第一篇：早期帶管攝食管理對(duì)老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)癥的影響

早期帶管攝食管理對(duì)老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)

癥的影響

[摘要] 目的 探討早期帶管攝食管理對(duì)老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)癥的影響。方法 選取本科2013年2月～2014年8月收治的老年患者，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院吞咽障礙老年患者80例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各40例。對(duì)照組采用常規(guī)的鼻飼護(hù)理和吞咽功能訓(xùn)練方法。治療組進(jìn)行為期4周的早期帶管攝食管理和4周的拔管攝食管理，包吞咽障礙動(dòng)態(tài)評(píng)估、每餐進(jìn)食前吞水試驗(yàn)、經(jīng)口進(jìn)水輔導(dǎo)、經(jīng)口進(jìn)食輔導(dǎo)、進(jìn)食監(jiān)測(cè)、誤咽的預(yù)防、嗆咳的處理、對(duì)照護(hù)者技能的培訓(xùn)。統(tǒng)計(jì)兩組患者拔除胃管的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 2個(gè)月后，治療組的拔管成功率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 早期帶管攝食管理能有效提高老年吞咽障礙患者拔除胃管成功率，降低拔管后發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而大大減少因并發(fā)癥增加的住院費(fèi)用，并減輕因置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而帶來(lái)的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 早期帶管攝食；老年患者；吞咽障礙

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（c）-0180-04

Influence of early stage tubefeeding management on extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder

WU Yuan CHEN Shu-di LIANG La-mei

Department of Neurology，the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510700，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of early stage tube feeding management on the extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder.Methods The elderly patients admitted into our department from February 2013 to August 2014 were selected，among them，80 hospitalized elderly patients swallowing disorder meeting the inclusion standard were randomly divided into control group and treatment group，and there were 40 patients in each group.Control group was given conventional nasal feeding nursing and swallowing function training method.Treatment group was given 4 weeks of early tube feeding management and 4 weeks of extubation feeding management including dynamic evaluation of dysphagia，water ingestion test before feeding at each meal，transoral water guidance，transoral feeding coaching，feeding monitoring，prevention of abnormal swallowing，bucking treatment and skills training for caregivers.The success rate and incidence rate of complication for stomach tube extubation of two groups was calculated respectively.Results After 2 months，the treatment group was higher than the control group in the extubation success rate（P

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后2個(gè)月吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率，以評(píng)價(jià)帶管攝食管理的效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

2個(gè)月后，治療組各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，拔管成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及拔管成功率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

討論

老齡化逐步成為全球性的問(wèn)題，我國(guó)人口老齡化更是日益加劇。經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，老年人的生活質(zhì)量已被越來(lái)越多地重視。老年患者的吞咽障礙在康復(fù)治療過(guò)程中由于長(zhǎng)期留置鼻飼管而導(dǎo)致多器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、生活意愿低下等問(wèn)題很難解決。對(duì)該類患者進(jìn)行正確評(píng)估和拔管前后攝食護(hù)理對(duì)降低其拔管后并發(fā)癥發(fā)生率、維持其正常生命活動(dòng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，提升其生活質(zhì)量極為重要。

老年患者由于多種疾病引發(fā)的認(rèn)知等各方面功能障礙，其并發(fā)癥發(fā)生率較其他年齡段患者多見(jiàn)，在住院的阿爾茨海默病患者中，有45%存在吞咽功能障礙[15]。吞咽功能障礙容易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、體重減少、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[16]。因?yàn)檎`吸而引發(fā)的感染，常表現(xiàn)為無(wú)癥狀的發(fā)熱，其隱蔽性更強(qiáng)，危害更大，輕者加劇機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的消耗和腦氧的消耗，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況不斷惡化，同時(shí)不利于其他神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至繼發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重危及患者的生命?；颊甙踩珌?lái)自于護(hù)理細(xì)節(jié)的管理，為了降低吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率，提高老年患者的生存質(zhì)量，對(duì)進(jìn)食中可能出現(xiàn)的誤吸、誤咽，甚至是嗆咳、咳嗽的關(guān)注和處理顯得尤為重要，同時(shí)還應(yīng)讓患者及照護(hù)者清楚地認(rèn)識(shí)到攝食有關(guān)的細(xì)節(jié)都是關(guān)鍵?；颊呓?jīng)口進(jìn)食就是一種直接的吞咽訓(xùn)練，可促進(jìn)其吞咽能力的恢復(fù)，而帶管進(jìn)行吞咽訓(xùn)練更有利于降低拔管后各種并發(fā)癥發(fā)生率，避免二次插管，大大降低二次鼻飼置管率。兩組經(jīng)口進(jìn)食患者吞咽能力都有不同程度提高，治療組通過(guò)早期帶管攝食管理和拔管攝食管理，進(jìn)食變得更安全、容易，患者的依從性和配合程度大大提高，更重要的是增加了患者對(duì)拔管后自主進(jìn)食的信心，故治療組患者吞咽能力恢復(fù)較好，拔管成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。

由表1可以看到，通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行不同的輔導(dǎo)治療，2個(gè)月以后，治療組患者在拔管后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、泌尿性感染、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明通過(guò)對(duì)治療組患者加強(qiáng)攝食細(xì)節(jié)的管理，關(guān)注個(gè)體差異性，有針對(duì)性地制訂個(gè)性化攝食細(xì)節(jié)管理計(jì)劃，在拔管前采取帶管進(jìn)食的方法，既保證了營(yíng)養(yǎng)的供給，又達(dá)到訓(xùn)練吞咽功能的目的，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了拔管成功率，進(jìn)而改善了患者的生存質(zhì)量。

本研究中除了做好攝食管理外，還在照顧過(guò)程中進(jìn)行了心理干預(yù)，主動(dòng)引導(dǎo)照護(hù)者，通過(guò)一對(duì)一培訓(xùn)指導(dǎo)，使其掌握規(guī)范的技巧，Lee等[17]的研究表明，許多腦卒中患者需要從他們的家屬那里獲得更多的支持，如果在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上心理干預(yù)，消除或減輕患者的情感障礙，將有助于其病情康復(fù)[18]，使患者在出院后能繼續(xù)得到良好的家庭照顧，更體現(xiàn)了護(hù)理的延續(xù)性。

[參考文獻(xiàn)]

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第二篇：神經(jīng)外科術(shù)后早期拔尿管并發(fā)癥及拔管方式的研究進(jìn)展

神經(jīng)外科術(shù)后早期拔尿管并發(fā)癥及拔管方式的研究進(jìn)

展

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2014）03-0554-01

留置氣囊導(dǎo)尿管因其具有操作簡(jiǎn)便，減少漏尿和不易脫落的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛用于臨床[1]。無(wú)論是術(shù)前意識(shí)改變出現(xiàn)排尿功能障礙的患者，還是全麻行開(kāi)顱手術(shù)的患者，均需留置導(dǎo)尿管。張玉英等人的研究表明[2]：術(shù)后早期拔尿管可以減輕患者的疼痛，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有促進(jìn)作用。此外研究表明，尿管在留置后的第3天感染率達(dá)30.2%[3]，5天以上感染率達(dá)74%[4]，留置尿管大于2天的患者尿路感染的發(fā)生率是小于2天患者的2倍[5]。也就是說(shuō)，盡早拔除尿管不僅減輕神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)患者的疼痛，還可以減少感染的發(fā)生率。但是，拔管后的出現(xiàn)并發(fā)癥，如尿潴留、尿失禁，也不能忽視。尋求最佳的拔管方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，已引起越來(lái)越多的護(hù)理人員的關(guān)注。本文對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后早期拔除尿管出現(xiàn)的并發(fā)癥及拔管方式的研究進(jìn)行綜述，為我國(guó)開(kāi)展相關(guān)研究及進(jìn)行臨床實(shí)踐提供依據(jù)。神經(jīng)外科術(shù)后早期拔管的并發(fā)癥

1.1 尿潴留：尿潴留是拔管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率在20%-42%之間。一旦發(fā)生尿潴留經(jīng)誘導(dǎo)排尿后仍不能排尿者則需重新留置尿管，增加了尿道損傷、尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的痛苦、心理壓力和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。尿潴留的發(fā)生與以下因素有關(guān)。

1.1.1 疼痛：術(shù)后切口疼痛等不適增加了患者不良情緒及對(duì)不良刺激的敏感性，加重膀胱括約肌痙攣從而導(dǎo)致尿潘留[6-8]。

1.1.2 排尿方式的改變：神經(jīng)外科全麻下行開(kāi)顱手術(shù)的患者，術(shù)后早期拔除尿管，因疾病需要絕對(duì)臥床，患者需要

適應(yīng)床上排尿。術(shù)后排尿方式和習(xí)慣發(fā)生了改變，患者往往不能適應(yīng)?；颊哌€常擔(dān)心影響傷口、被服被尿液溢濕等問(wèn)題，顧慮越多越容易引起尿潴留[9-10]。

1.1.3 心理及精神因素：病人緊張、害羞等不良心理情緒，加重膀骯括約肌疫攣而致尿潴留[11]。

1.1.4 尿道粘膜的損傷和水腫：各種原因造成的尿道黏膜損傷，引起尿道的炎性反應(yīng)與水腫，排尿時(shí)尿道口疼痛，病人害怕排尿。越害怕排尿越不能及時(shí)排尿，容易導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，導(dǎo)致尿浦留[12]。

1.2 尿失禁：尿失禁是以為膀胱括約肌損傷或者是神經(jīng)功能障礙從而引起排尿控制能力喪失，使得尿液無(wú)法自主流出[13]。神經(jīng)外科患者產(chǎn)生尿失禁可能有以下機(jī)制[14]。

1.2.1 排尿初級(jí)中樞與大腦皮質(zhì)聯(lián)系通路遭受一定程度損害，支配膀胱外括約肌收縮的陰部神經(jīng)失去意識(shí)控制。

1.2.2 排尿高位中樞，可能是額葉前部結(jié)構(gòu)遭受破壞、功能受到損害。

1.2.3 腦組織缺血缺氧，影響患者正常的覺(jué)醒及神經(jīng)調(diào)節(jié)。拔尿管方式的研究進(jìn)展

2.1 傳統(tǒng)的拔尿管方式是先將尿管夾畢，待患者膀胱充盈時(shí)，由護(hù)理人員直接將尿管拔除。

2.2 黃建民等人改良的拔管方式[15]，拔管時(shí)用注射器抽出球囊內(nèi)生理鹽水后，再回注入生理鹽水0.3-0.4 ml，使導(dǎo)尿管前端在膀胱內(nèi)形成一小球囊，囑患者張口深呼吸配合，再把尿管拔出。

2.3 魏瑛琪等人的研究[16]：將拔管前排空膀胱，以1B5000 呋喃西林溶液500ml沖洗膀胱，滴速15-20ml/min，溫度為30～32e，沖洗畢夾管保留沖洗液20～30min（視患者耐受情況），待患者有尿意時(shí)，用20ml無(wú)菌注射器抽凈尿管氣囊內(nèi)的液體，備接尿器，拔出尿管。

2.4 楊帥使用的拔管方法是[17]：拔除尿管前用注射器抽取20ml 開(kāi)塞露注入到膀胱內(nèi)，暫不 拔管，當(dāng)觸及膀胱區(qū)充盈時(shí)，抽盡氣囊內(nèi)的液體后再回注0.4ml 液體使氣囊稍充盈，避免皺褶，轉(zhuǎn)動(dòng)尿管后邊按摩膀胱區(qū)邊緩慢拔除尿管。

趙雪金在綜合治療科[18]和劉開(kāi)宏在產(chǎn)科[19]采用了拔管前將氣囊導(dǎo)尿管夾閉，待患者膀胱充盈有尿意后，將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體抽凈，囑患者自行排尿，尿管即可隨尿液一起排出體外的方法拔除尿管。

綜上所述，早期拔尿管在促進(jìn)患者恢復(fù)，預(yù)防尿路感染的同時(shí)，仍然存在尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥，護(hù)理人員進(jìn)行了不懈的探索，以尋找出最佳的早期拔管方法，幫助患者提高生活質(zhì)量。

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第三篇：ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理

ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理

摘要：目的：探討ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理。方法：回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月—2014年12月期間住院患者非計(jì)劃性導(dǎo)管拔除的發(fā)生率，分析可能存在的原因。結(jié)果：ICU內(nèi)非計(jì)劃性拔除各種導(dǎo)管的比例為2%，其中氧氣鼻導(dǎo)管、尿管、胃管的比例最高，分別為27%、27%、16%，其次為氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，均為10%。結(jié)論：ICU內(nèi)非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視，采取針對(duì)性措施如加強(qiáng)固定，有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)觀察與巡視，加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)格遵照護(hù)理操作規(guī)范，注重護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力等，降低非計(jì)劃拔管事故的發(fā)生。

關(guān)鍵詞

非計(jì)劃性拔管

危險(xiǎn)因素

風(fēng)險(xiǎn)管理

非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脫落,又稱意外拔管,是ICU病房的常見(jiàn)問(wèn)題之一。[1]實(shí)際上，UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除。在ICU有著很高的發(fā)生率，涉及到的導(dǎo)管有：胃管、氣管插管、氣管切開(kāi)套管、頭部引流管、氧氣鼻導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、外周靜脈導(dǎo)管、鼻空腸管少見(jiàn)。非計(jì)劃性拔管容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，可造成病情加重,如果處理不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果,甚至威脅患者的生命。使病死率增加。1.臨床資料

回顧2014年1月—2014年12月，我院ICU共收治留置管路患者453例，男 性387例，女性66例，平均年齡51.5歲，留置尿管453例，胃管55例，氣管插管26例，氣管切開(kāi)34例，中心靜脈置管18例，氧氣鼻導(dǎo)管453例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，氣管插管1例，氣管切開(kāi)1例，中心靜脈導(dǎo)管1例，氧氣鼻導(dǎo)管5例。具體發(fā)生非計(jì)劃性拔管管道類型及數(shù)量見(jiàn)下表。

ICU患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管管道類型 管道類型

置管數(shù)

發(fā)生非計(jì)劃性拔管例次

發(fā)生率（%）

[鍵入文字]

留置尿管

453

胃管

27 氣管插管 26

氣管切開(kāi) 34

中心靜脈置管氧氣鼻導(dǎo)管

453 合計(jì)

453

2.危險(xiǎn)因素 2.1導(dǎo)管方面

2.1.1作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對(duì)組織的化學(xué)刺激性等。

2.1.2導(dǎo)管的置入位置 有些導(dǎo)管置入是可以選擇不同位置的，其UEX發(fā)生率也不同，相關(guān)研究顯示深靜脈導(dǎo)管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入U(xiǎn)EX的發(fā)生率要低。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。這與不同位置導(dǎo)管與患者機(jī)體的互相影響程度不同有關(guān)[2]。

2.1.3 導(dǎo)管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積，氣管插管氣囊壓力過(guò)大會(huì)加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過(guò)小則固定的可靠性差，縫合固定的縫線老化時(shí)間及自然脫落時(shí)間也是在置管時(shí)應(yīng)該考慮到的，過(guò)淺縫合的縫線會(huì)過(guò)早脫落。縫線針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線脫落，日常消毒時(shí)用碘酒等對(duì)縫線腐蝕性強(qiáng)的消毒液會(huì)加速縫線的老化，固定方法也會(huì)不同程度影響患者的活動(dòng)并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時(shí)間標(biāo)記和導(dǎo)管類別標(biāo)記不明確也可導(dǎo)致醫(yī)源性意外拔管事件的發(fā)生[3]。2.2患者方面

2.2.1 意識(shí)狀態(tài) 因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至心肺復(fù)蘇后腦組織缺血缺氧損傷以及ICU環(huán)境應(yīng)激均可引起患者出現(xiàn)不同程度的精神或意識(shí)障礙，如躁狂、胡言亂語(yǔ)、攻擊行為和癡呆等，不能配合治療與護(hù)理，極易發(fā)生拔管事件。本組中有1例患者在意識(shí)恍惚中將胃管拔除。

2.2.2 患者舒適度的改變

外傷、手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛，留置管路的增加，必然會(huì)限制患者的活動(dòng)度，例如經(jīng)口氣管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒適程度，迫使患者長(zhǎng)時(shí)間采取被動(dòng)體位，不同程度地增加了患者的痛苦。本組2例為留置導(dǎo)尿的患者，患者不能忍受尿管對(duì)尿道的刺激引起疼痛煩躁而拔除尿管。

[鍵入文字]

2.2.3 神經(jīng)支配因素

夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定，高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生一過(guò)性的認(rèn)識(shí)混亂，有些患者由此原因自行拔管，此類患者往往不是故意拔管，但對(duì)自己的拔管行為說(shuō)不清楚[4]。本組有1例患者夜間睡眠時(shí)不自主將胃管拔除。2.3 醫(yī)護(hù)人員方面

2.3.1 臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)拔管高危人群評(píng)估不足，缺乏足夠的警惕性，工作流程不夠熟悉，缺乏對(duì)患者非計(jì)劃性拔管的警惕性，所以在對(duì)患者的口腔清理、整理導(dǎo)線或者翻身以及搬運(yùn)患者的時(shí)候未能妥善的安置導(dǎo)管，使得導(dǎo)管受到過(guò)度的牽拉而發(fā)生意外脫管。意外拔管常常發(fā)生在護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)，主要因值班護(hù)士執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。由于護(hù)士沒(méi)有及時(shí)意識(shí)到發(fā)生意外的可能性，因而未采取預(yù)防措施。本組有2例鼻導(dǎo)管脫落。

2.3.2 管道固定不當(dāng)，主要是因?yàn)楣潭ǚ椒ú煌桩?dāng)，不牢靠。例如固定胃管的膠布是紙膠膏，加上患者面部有汗?jié)n，油性分泌物多，膠布松散，未及時(shí)更換，而導(dǎo)致脫落。頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管脫管是因?yàn)楣潭▽?dǎo)管的縫線松開(kāi)、脫落，護(hù)士在更換敷料時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，再加上頸部活動(dòng)度大，固定導(dǎo)管的敷貼松散，而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。ICU經(jīng)口氣管插管的患者躁動(dòng)掙扎，如果固定不牢，患者用牙齒將牙墊向外推，氣囊漏氣，固定帶固定不牢固，使導(dǎo)管向外脫出。本組有1例鼻導(dǎo)管及1例胃管由于固定不妥而拔除。

2.3.3 缺乏有效肢體約束和鎮(zhèn)靜，對(duì)于意識(shí)不清的患者如果沒(méi)有進(jìn)行有效的約束和鎮(zhèn)靜的話就很容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。躁動(dòng)患者常因肢體約束不當(dāng)掙脫約束帶拔除插管、引流管等。對(duì)于清醒的患者我們往往存在僥幸的心理，未及時(shí)予以肢體約束或者鎮(zhèn)靜而出現(xiàn)拔管現(xiàn)象。本組有1例中心靜脈導(dǎo)管是由此原因。

2.3.4 違反醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，藥液滴注完畢后未按要求沖管造成深靜脈置管血栓形成而堵塞；留置胃管和鼻腸管的患者，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后未及時(shí)沖管等原因造成管道堵塞；如果患者呼吸道分泌物增加，未及時(shí)予以吸痰等處理，造成氣切套管或氣管插管由于痰痂形成而堵管等，致使不得不拔除或更換導(dǎo)管，屬于醫(yī)源性非計(jì)劃性拔管。

2.3.5 臨床護(hù)理人員編制不足，缺乏護(hù)理人員，按照標(biāo)準(zhǔn)，ICU的床護(hù)比應(yīng)該要達(dá)到1:3，但是由于護(hù)理人員的缺乏，大多數(shù)醫(yī)院未能達(dá)到這個(gè)要求，使得ICU護(hù)理人員的工作量加大，壓力大，負(fù)荷重導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的大幅度下降，而增加了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。3.風(fēng)險(xiǎn)管理

[鍵入文字]

3.1 科學(xué)選擇和適當(dāng)固定導(dǎo)管

3.1.1在滿足臨床工作需要的情況下，多于院方供應(yīng)科溝通，及時(shí)反映各種導(dǎo)管的臨床使用情況，盡量采購(gòu)對(duì)患者傷害最小的導(dǎo)管材質(zhì)。

3.1.2 滿足臨床治療的情況下，和醫(yī)生溝通，根據(jù)病情合理選擇導(dǎo)管位置，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3.1.3 科學(xué)有效的固定導(dǎo)管，在防范UEX的環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員須熟練掌握不同管道、敷料及固定方式并對(duì)其加強(qiáng)管理。有文獻(xiàn)結(jié)果顯示，即使是同一種導(dǎo)管，在選擇敷料時(shí)也要綜合考慮到置管種類、置管部位及患者本身的出汗程度、配合程度等，個(gè)體化的科學(xué)固定。

3.2 加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，做好心理護(hù)理 向患者及其家屬講解各種管路的目的、方法和作用，說(shuō)明插管后可能產(chǎn)生的不適，告知患者拔管的時(shí)機(jī)，以消除其緊張恐懼心理。護(hù)士可采用非語(yǔ)言性交流，通過(guò)手勢(shì)、圖片、文字、點(diǎn)頭、眨眼等方式與患者交流，充分了解患者所需，并滿足其合理需求，并將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在重癥護(hù)理記錄單中，嚴(yán)格交接班。多與家屬交流，了解患者的生活習(xí)慣，做好全方位的護(hù)理。

3.3 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 有些患者需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，可根據(jù)病情及醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜（如芬太尼、咪達(dá)唑侖）以減少患者不適，提高耐受力，使患者安靜，減少脫管發(fā)生。

3.4 適當(dāng)有效的肢體約束 護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、耐受程度及配合程度，對(duì)有拔管傾向的患者給予有效的肢體約束，清醒患者使用約束帶之前應(yīng)向患者說(shuō)明目的，取得配合，防止在患者不適的基礎(chǔ)上更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理。有效的肢體約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少２０ｃｍ，但肢體約束往往會(huì)帶來(lái)患者的不適，增加患者的抵抗情緒，要在充分的解釋和評(píng)估后使用，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜[5]。對(duì)使用約束帶的病人要每２ｈ放松約束帶１５分鐘，并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)肢體，使病人身體處于舒適位置，并做好約束觀察記錄。因此，采用藥物鎮(zhèn)靜后配合應(yīng)用肢體約束才能真正起到防止意外拔管的目的[6]。3.5 適時(shí)的拔管。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚、無(wú)心肺等重要臟器并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情與醫(yī)生溝通，對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管，可有效的降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

3.6 認(rèn)真交接班及各項(xiàng)護(hù)理操作，護(hù)士要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)定操作，不可忽視操作前認(rèn)真評(píng)估患者病情，操作后及時(shí)有效地妥善固定，并采取相應(yīng)的安全護(hù)理措施。加強(qiáng)巡視，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，分級(jí)護(hù)理進(jìn)行巡視，嚴(yán)密觀察患者的情況，并在巡視過(guò)程中，認(rèn)真檢查導(dǎo)管情況與各種安全措施落實(shí)情況及有無(wú)異常，及時(shí)處理。

3.7 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)是有效降低UEX方法之[鍵入文字]

一。ICU工作的護(hù)士都應(yīng)進(jìn)行專科技術(shù)培訓(xùn)，參加質(zhì)控中心舉辦的ICU資質(zhì)認(rèn)證，持證上崗。無(wú)論是低年資護(hù)士，進(jìn)修老師還是高年資主管護(hù)師，都要進(jìn)行一對(duì)一的帶教，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范操作，掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧。工作經(jīng)驗(yàn)低于3年的護(hù)士負(fù)責(zé)的患者發(fā)生UEX的比例占66.6%[7]。在對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)時(shí)要強(qiáng)調(diào)遵守流程的重要性，提高護(hù)理人員對(duì)UEX的防范意識(shí)和能力，在排班時(shí)應(yīng)注意新老護(hù)士搭配。組織全體護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管意外拔除相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以有效降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[8]。3.8 管理問(wèn)題的改善

3.8.1 合理安排護(hù)理人員，每班安排一位護(hù)理組長(zhǎng)或高年資護(hù)師負(fù)責(zé)管理，尤其是夜班的安排，應(yīng)保證護(hù)理人員相對(duì)充足，爭(zhēng)取床護(hù)比例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，在每個(gè)班內(nèi)要求護(hù)理組長(zhǎng)正確評(píng)估患者拔管高危因素，合理安排分組，以保證患者的安全和護(hù)理工作質(zhì)量。

3.8.2 制定相關(guān)操作流程 制定ICU相關(guān)操作流程及注意事項(xiàng)，在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。并且制定具體的防止UEX的應(yīng)急預(yù)案以及差錯(cuò)事故上報(bào)制度。同時(shí)通過(guò)與績(jī)效考核掛鉤，獎(jiǎng)罰分明，可有效地規(guī)范護(hù)士的行為，督促其自覺(jué)履行崗位職責(zé)與核心制度。

3.8.3提高護(hù)士防范及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力 ICU的護(hù)士應(yīng)掌握非計(jì)劃性拔管的概念、常見(jiàn)因素、危害性，使其在思想上加以重視。對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃性拔管事件，應(yīng)及時(shí)分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施，減少類似事件的發(fā)生[9]。4.小結(jié)

ICU患者病情危重，各種管道在治療中起著重要的作用，維護(hù)各種管道的有效直接影響到患者的生命安全。所以非計(jì)劃性拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的問(wèn)題，直接關(guān)系到患者的安全和有效治療。因此，要求護(hù)理人員必須規(guī)范操作，充分認(rèn)識(shí)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，采取有效的護(hù)理對(duì)策和風(fēng)險(xiǎn)管理，以降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，保證患者的安全。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提高重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提高重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的效果

及對(duì)并發(fā)癥的影響

[摘要] 目的評(píng)價(jià)早期場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提高重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響。方法選取2011年5月～2014年4月我院收治的重型顱腦損傷患者共計(jì)88例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組44例，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)照組44例，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察并比較兩組患者治療前后血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、平均顱內(nèi)壓、隨機(jī)血糖及GCS評(píng)分差異，并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，所有數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析比較。結(jié)果兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，對(duì)照組血清總蛋白、血紅蛋白、隨機(jī)血糖、顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分的值與同組治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。觀察組治療后血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、隨機(jī)血糖、顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分與同組治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），觀察組應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率與對(duì)照組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.423，P=0.036）。結(jié)論對(duì)于重型顱腦損傷的患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上予以推廣。

[關(guān)鍵詞] 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；重型顱腦損傷；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）11-186-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of early nutrition on the floor to improve the nutritional status of patients with severe craniocerebral injury and the influence on complications.Methods 88 cases of severe craniocerebral injury patients in our hospital，were randomly divided into observation group and control group，sugar and GCS score between the two groups，and record the occurrence of complications.Results The group after treatment，serum total protein，serum albumin，hemoglobin，random blood glucose，intracranial pressure and GCS score before treatment compared with the same group differences were statistically significant（P<0.05），and the control group after treatment，the difference had statistical significance（P<0.05）；observation group diarrhea and electrolyte disorders，pulmonary infection and stress ulcer incidence rate is lower than the control group，there are differences statistically significant（P<0.05）.Conclusion Enteral nutritional support can effectively improve the clinical symptom of patients in early and severe craniocerebral injury patients，reduce the incidence of complications.[Key words] Early enteral nutrition；Parenteral nutrition；Severe craniocerebral injury；Complication

顱腦損傷是由各種暴力直接或間接作用于顱腦引起，而重型顱腦損傷是指由格拉斯哥評(píng)分法確定的受傷后昏迷>6h或再次昏迷的顱腦損傷。發(fā)生重型顱腦損傷后，機(jī)體免疫功能受到抑制，機(jī)體處于極易受感染狀態(tài)，再加上機(jī)體出現(xiàn)高代謝、高分解狀態(tài)，導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸功能障礙，更加重了機(jī)體免疫功能的抑制[1-3]。因此，及時(shí)采取合適的措施促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)對(duì)改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。

資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2014年4月我院收治的重型顱腦損傷患者共計(jì)88例重型顱腦損傷患者，均通過(guò)頭顱CT確診，入組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分均12h。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組44例，男28例，女16例；平均年齡（45.1±13.3）歲；損傷類型分類：廣泛腦挫傷8例，腦干損傷9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜外血腫20例。對(duì)照組44例，男27例，女17例；平均年齡（44.8±12.0）歲；損傷類型分類：廣泛腦挫傷7例，腦干損傷10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，硬膜外血腫22例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、損傷類型等一般資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組觀察組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，在患者受傷后24h內(nèi)插入胃管，將患者頭部抬高30°后，觀察患者是否存在胃潴留，若無(wú)，則立即通過(guò)胃管注入流質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食，48h后給予能全力（紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，H20010284]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液持續(xù)泵入。劑量：起始劑量設(shè)置為300～500mL/d，2～3d后加至750～1000mL/d，4～6d后加至15500～2000mL/d。所有患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)胃潴留情況，如患者胃液量高于100mL，應(yīng)立即減慢營(yíng)養(yǎng)液注入速度，如胃液>200mL，表面胃潴留明顯，此時(shí)應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液注入。

1.2.2 對(duì)照組對(duì)照組采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療前利用Harris-Benedict公式計(jì)算患者靜息時(shí)能量消耗，按照所計(jì)算出的值乘以1.3供給能量。能量由葡萄糖和脂肪乳組成，比例為1～1.2∶1，能量中的蛋白質(zhì)依賴于輸注8.5%復(fù)方氨基酸（天津天安藥業(yè)股份有限公司，H10970149）補(bǔ)充，用法0.2～0.25g/（kg?d）。補(bǔ)充上述營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)常規(guī)補(bǔ)充維生素、微量元素等，電解質(zhì)和水的補(bǔ)充量參照患者每日出入量，將上述物質(zhì)配成營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)靜脈通路輸注。兩組患者均常規(guī)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入院時(shí)及治療后檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血糖的水平，以此作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況；入院時(shí)及治療后評(píng)估患者GCS評(píng)分，以此作為患者癥狀體征轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)；治療后記錄患者腹瀉、電解質(zhì)紊亂、肺部感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，所有數(shù)據(jù)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組治療前后癥狀轉(zhuǎn)歸情況。GCS評(píng)分：即格拉斯哥昏迷指數(shù)，具體包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，（1）睜眼：4分為自發(fā)睜眼，3分為吩咐睜眼，2分為疼痛刺激睜眼，1分為五睜眼；（2）語(yǔ)言：5分為正常交談，4分為言語(yǔ)混亂，3分為只能說(shuō)出單詞，2分為只能發(fā)音，1分為無(wú)發(fā)音；（3）運(yùn)動(dòng)：6分為按吩咐動(dòng)作，5分為對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)，4分為對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)，3分為異常屈曲，2分為異常伸展，1分為無(wú)反應(yīng)。三者之和為昏迷指數(shù)，滿分為15分[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血糖、顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分比較

觀察組治療后血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、隨機(jī)血糖、顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分與同組治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對(duì)照組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組治療過(guò)程中的并發(fā)癥主要包括腹瀉、電解質(zhì)紊亂、肺部感染及應(yīng)激性潰瘍，具體發(fā)生情況見(jiàn)表2，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，觀察組腹瀉、電解質(zhì)紊亂、肺部感染發(fā)生率與對(duì)照組相比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率與對(duì)照組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.423，P<0.05）。

討論

重型顱腦損傷是顱腦損傷的一種，顱腦損傷是由各種暴力直接或間接作用于顱腦引起，而重型顱腦損傷是指受傷后昏迷>6h或再次昏迷的顱腦損傷[5]。重型顱腦損傷發(fā)生后，機(jī)體免疫功能受到嚴(yán)重抑制，臨床研究表明，細(xì)胞免疫功能受抑制的程度與患者顱腦損傷程度呈正相關(guān)[6-7]。由于重型顱腦損傷患者多合并多處腦組織損傷，一直處于昏迷狀態(tài)，自主進(jìn)食能力基本喪失，因此，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)對(duì)提高患者免疫功能、改善預(yù)后至關(guān)重要，而關(guān)于重型顱腦損傷的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式一直以來(lái)都是臨床研究的熱點(diǎn)[8-9]。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，對(duì)照組血清總蛋白、血紅蛋白、隨機(jī)血糖、顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分的值與同組治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。觀察組治療后血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、隨機(jī)血糖、顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分與同組治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），觀察組應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.423，P=0.036）。本研究說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。另外，本研究對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要由于重型顱腦損傷患者多合并應(yīng)激性血糖升高，血糖升高越多，表明患者腦損傷程度越重，預(yù)后就越差。因此，對(duì)患者治療過(guò)程中血糖水平變化的監(jiān)測(cè)是至關(guān)重要的[11-14]。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦損傷的患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上予以推廣。

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