第一篇：門急診醫(yī)院感染管理制度

門急診醫(yī)院感染管理制度（四川大學華西第四醫(yī)院）

為了加強門急診醫(yī)院感染預防與控制，做好醫(yī)院感染預防宣教和培訓、監(jiān)測與報告、預檢分診、預防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預防措施、醫(yī)療廢物處置等工作，特制定門急診醫(yī)院感染管理制度。

1.1 呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀: 呼吸道感染患者佩戴外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛(wèi)生，并與其他人保持1米以上的距離的一組措施。1.2 安全注射（血源性病原體職業(yè)接觸防護）

注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產生的廢物不對社會造成危害，因此要確保提供安全注射所需要的條件，并堅持遵守安全操作規(guī)程。從事注射、穿刺、治療、換藥等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。1.3 門急診應配備合格、充足的感染預防與控制工作相關的設施和物品，包括體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用品、個人防護用品、消毒藥械及設備等。2 宣教和培訓 門急診工作人員的培訓: 門急診醫(yī)院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并依據工作人員的崗位特點開展有針對性培訓。培訓內容為

a）門急診醫(yī)源性感染預防與控制工作的特點，醫(yī)院感染管理相關制度，基本的感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生、標準預防措施、血源性病原體職業(yè)防護、個人防護用品的正確選擇和使用、清潔消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理、多重耐藥菌管理等，有疫情發(fā)生時，培訓內容應包括相應的預防與控制知識及技能。

b）對門急診從事醫(yī)院感染管理的兼職人員，培訓內容還應包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)源性感染病例監(jiān)測等。

培訓要求

a)所有人員均應參加崗前培訓。

b)在崗人員應定期接受培訓，每年至少一次，并做好記錄。c)根據傳染病疫情發(fā)生情況，及時接受針對性培訓。

培訓效果評估：每次培訓后，宜對培訓的效果進行考核或考查，形式包括現(xiàn)場抽問、填寫考卷、現(xiàn)場操作等。

患者和家屬、陪同人員的宣教

宜對進入門急診的人員開展多種形式的宣教，可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等。宣傳內容宜包括手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物分類等。

對確診或疑似經空氣或飛沫傳播疾病的患者，宜進行口罩使用方法和手衛(wèi)生方法的培訓。對確診或疑似經接觸傳播疾病的患者，宜對患者和家屬宣教相應的隔離措施。宜對留置透析導管、PICC導管、導尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應的感染預防和控制措施。3 監(jiān)測與報告 3.1 監(jiān)測內容與頻率 3.1.1開展醫(yī)源性感染病例的綜合監(jiān)測和目標監(jiān)測，如手術監(jiān)測、導管相關血流感染、血透事件等。監(jiān)測開始前應制定詳細的監(jiān)測計劃、措施，每季度對監(jiān)測過程和效果進行評估和總結。監(jiān)測過程應包括確定感染或其他不良事件的危險因素、實施降低該危險因素的干預措施以及監(jiān)測干預措施的效果。3.1.2開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，至少每季度一次。3.1.3開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

3.2 醫(yī)源性感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學調查

門急診短時間內出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)源性感染病例時，按要求及時上報并開展醫(yī)源性感染流行病學調查，并采取針對性的控制措施。4 預檢分診

4.1 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》的規(guī)定，建立相應的預檢分診制度。

4.2 門急診應做好預檢分診工作，設置預檢分診點（處），發(fā)現(xiàn)傳染病患者，及時采取針對其傳播途徑的相應隔離措施。

4.3 發(fā)熱腹瀉門診應分區(qū)掛號、候診。

4.4 設置醒目標識、告示、指引牌等，指引確診或疑似傳染病患者至發(fā)熱腹瀉門診就診。4.5 對無條件收治的傳染病，指引患者至有條件收治的醫(yī)療機構診療。4.6 人員管理

醫(yī)務人員掌握標準預防和基于傳播途徑的防控措施，有疫情發(fā)生時，應接受針對性的培訓和考核。

接診患者時，應采取標準預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應及時穿戴適宜的防護用品，并正確指導患者穿戴適宜的防護用品。疫情發(fā)生期間，應在標準預防的基礎上，根據疾病傳播途徑穿戴相應的個人防護用品。5 門急診預防和控制感染的基本措施 5.1手衛(wèi)生

5.1.1.1 門急診每間診室均應設置手衛(wèi)生設施，包括流動水洗手設施或速干手消毒液。

5.1.1.2 可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診室如換藥室、皮膚科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、發(fā)熱腹瀉門診等應設置流動水洗手設施。

5.1.1.3 新建門急診每間診室均應設置流動水洗手設施。手衛(wèi)生的指征應遵循的要求：

a）直接接觸就診者前，如查體。

b）清潔、無菌操作前，如穿刺、注射、配置藥物等操作前。c）接觸就診者的血液、體液、分泌物、排泄物后。d）直接接觸就診者后。

e）進行上述操作時，如需使用手套，在戴手套前和脫手套后也應執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生的方法

5.1.1.4 手衛(wèi)生方法包括用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒或用皂液和流動水洗手。

5.1.1.5 當手上有血液、體液等可見污物時，接觸確診或疑似患艱難梭菌等感染性腹瀉的患者，應使用皂液和流動水洗手。5.2 標準預防時個人防護用品的選用

5.2.1手套：

a)直接接觸血液、體液、分泌物、排泄物等或被其污染的物品時。b)接觸黏膜、不完整的皮膚或其他有潛在傳染性物質時。

c)直接接觸患有經接觸傳播的疾病如多重耐藥菌感染、呼吸道合胞病毒感染等患者時。d)當工作人員皮膚感染或破損時。

e)常規(guī)皮下、皮內和肌肉注射可不戴手套。5.2.2 外科口罩：

a)對患者進行可能產生氣溶膠的診療、護理操作（如吸痰、氣管插管）時。b)可能發(fā)生血液、體液、分泌物及排泄物噴濺時。

d)手術及麻醉等相關操作，護理免疫功能低下患者，進行體腔穿刺、留置導管、鞘內注射化療藥物等操作時應戴外科口罩。

e)近距離（＜1米）接觸確診或疑似患有經飛沫傳播疾病的患者時，應戴外科口罩。f)門急診從事預檢分診工作的人員工作期間。g)候診的呼吸道疾病患者病情允許時。5.2.3 醫(yī)用防護口罩

a）接觸經空氣傳播疾病患者或對經飛沫傳播疾病患者進行可產生氣溶膠的診療、護理操作時，應佩戴醫(yī)用防護口罩。

b）在使用醫(yī)用防護口罩前應進行密合性測試。5.2.4護目鏡或防護面屏

a)對患者進行吸痰、氣管插管等診療、護理操作，可能發(fā)生血液、體液、分泌物及排泄物噴濺時，應戴護目鏡或防護面屏。

b)接觸患有經飛沫傳播疾病患者時，應戴護目鏡或防護面屏。c)使用護目鏡時應佩戴口罩。5.2.5隔離衣

a）工作服或皮膚可能有血液、體液、分泌物、排泄物暴露風險時，應穿隔離衣，如直接接觸大小便失禁患者。b）對免疫抑制患者或需要實行保護性隔離的患者實施操作時，如大面積燒傷、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。c）即使重復接觸同一患者，不宜重復使用隔離衣。

d）離開接受隔離患者環(huán)境前、操作完畢后應盡快脫隔離衣，并執(zhí)行手衛(wèi)生。5.2.6防護服

a）接觸疑似或確診為埃博拉病毒病、急性傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病時。b）接觸新發(fā)傳染病或突發(fā)不明原因傳染病患者時。c）若隔離患者可能發(fā)生大面積噴濺時，如霍亂患者。5.2.7使用個人防護用品的注意事項

a）工作人員應掌握個人防護用品（PPE）使用方法和注意事項。

b）在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液或感染性物質暴露的風險，根據評估結果選擇適宜的個人防護措施。注意使用適合個體型號的個人防護用品。c）摘除PPE時應避免污染工作服和皮膚。

5.3 安全注射

醫(yī)務人員應掌握治療和用藥的指證，減少不必要的注射。注射應使用滅菌的、一次性使用的注射裝置。

對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。

不應將同一個注射器、輸液或給藥裝置用于多個患者，包括更換針頭或通過中間管路給藥，不應重復使用同一注射器抽取藥物或稀釋液。

使用后的注射針頭等銳器應直接放入耐刺、密閉、防滲漏的銳器盒內。

5.4 醫(yī)用物品的管理

診療過程使用的醫(yī)療用品應符合國家有關規(guī)定，購入前應查驗經營者資質和產品合格證明文件，并按照產品說明書和標簽標示要求運輸、儲存、使用。

進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具、物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具、物品應進行消毒。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。

按照規(guī)定可以重復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產品說明書、技術規(guī)范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌。

應使用通過衛(wèi)生安全評價的消毒劑和消毒器械，并按照使用說明書在有效期內規(guī)范使用。

5.5環(huán)境及物體表面清潔消毒：對不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環(huán)境污染程度可分為以下三區(qū)。

a)輕度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房內部、掛號室內部等區(qū)域。

b)中度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區(qū)域。

c)高度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)熱門急診、門急診手術室、口腔科、血透室、內鏡室、化驗室、病理科等區(qū)域。衛(wèi)生間的環(huán)境及物體表面的清潔和消毒

a)工作人員開始清潔和/或消毒前，應穿戴好必要的個人防護設備。

b)應至少每日清潔或消毒一次馬桶及其周邊區(qū)、盥洗池、水龍頭等，如果墻壁上有可見污物也應進行清潔和消毒。

c)對疑似或確診有感染性腹瀉的患者，宜在其使用后立即對衛(wèi)生間進行清潔和消毒?？諝鈨艋胧┑囊?/p>

a）普通診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調通風系統(tǒng)、循環(huán)風紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器或其他經審核合格空氣消毒器。應根據產品特性、使用區(qū)域空間大小配置適宜的消毒器。b）診治患經空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設備。有條件的醫(yī)療機構，可使用負壓隔離診室。

5.5 呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀

進入門急診區(qū)域的所有人員應遵循呼吸道衛(wèi)生與咳嗽禮儀 宜對患者開展呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀教育。

宜在就診和等候就診區(qū)域宜張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫、發(fā)放或播放宣傳資料。對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。應避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（<1米）接觸。有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間應戴外科口罩。有條件的醫(yī)療機構宜將有呼吸道癥狀的患者集中安排就診。6 基于傳播途徑的預防措施

6.1 應執(zhí)行預檢分診制度，盡可能早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。

6.2 應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播途徑，采取相應的隔離與防護措施。6.3 接觸傳播的隔離與預防

接觸傳播的疾病及存在大小便失禁、傷口引流、未控制的分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采取接觸傳播的隔離與預防措施。宜將上述患者安置至單獨的診室。患者離開后宜盡快對房間進行清潔和消毒。應指導感染性腹瀉的患者使用專用的衛(wèi)生間。6.4 飛沫傳播的隔離與預防

飛沫傳播的疾病及A群鏈球菌感染治療的最初24小時內，應采取飛沫傳播的隔離與預防措施。

宜將患者安置于房門可關閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；或在候診時要求患者佩戴外科口罩，并與其他患者分開，同時執(zhí)行呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀?；颊唠x開后宜立即對診室進行清潔和消毒。6.5 空氣傳播的隔離和預防

空氣傳播的疾病及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷患者感染的局部帶狀皰疹，應做好空氣傳播的隔離和預防措施。宜與普通門診分開。

有條件的醫(yī)療機構，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室。

對確診患者，病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀。

如果沒有負壓隔離診室，應將患者安置于房門可關閉的單間；要求患者在院期間佩戴外科口罩，口罩濕潤時應更換。無條件收治時，應盡快將患者轉診至有條件接收此類患者的醫(yī)療機構?；颊唠x開后，該隔離間宜靜置一小時以上，但也可根據實際通風次數縮短時間；并對診室進行清潔和消毒，如果醫(yī)務人員必須進入房間，應佩戴醫(yī)用防護口罩。廢物處置

7.1 醫(yī)療廢物應遵照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》進行分類、密閉運送，相關登記保存3年。與集中處置單位的交接聯(lián)單需保存5年。

7.2 門診公共區(qū)域應放置生活垃圾桶，內裝黑色垃圾袋。但特殊科室如：檢驗科抽血室、注射室等周邊患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應放置醫(yī)療廢物桶，內裝黃色醫(yī)療廢物袋。

7.3 門診換藥室、抽血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室等可能進行診療操作的房間應放置醫(yī)療廢物桶，內裝黃色醫(yī)療廢物袋,其余診室宜放置生活垃圾桶。

7.4 盛放醫(yī)療廢物的包裝物和醫(yī)療廢物桶應符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》的要求。

8、門急診應完善以下醫(yī)院感染管理相關制度

c)d)e)f)g)h)i)j)k)l)

門急診醫(yī)院感染管理小組及其職責 門急診醫(yī)院感染管理制度

門急診醫(yī)源性感染病例報告制度 門急診醫(yī)務人員培訓制度 醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度 門急診清潔和消毒制度 門急診預檢分診制度 門急診隔離制度 門急診個人防護制度 門急診醫(yī)療廢物管理制度

第二篇：門急診的醫(yī)院感染控制制度

門急診的醫(yī)院感染控制制度

(一)門診的醫(yī)院感染控制制度、根據醫(yī)院的特點制定本院門診醫(yī)院感染控制制度。2、醫(yī)務人員每次診療操作前后均應認真洗手。、所有診室均須有流動水洗手設施 , 必要的科室應配備手消毒設施。、門診應定期對消毒藥械的消毒效果進行監(jiān)測。

(1)各診室應定時通風 , 診桌、診椅、診床、等應每日清潔 , 被血液、體液污染后及時消毒處理。

(2)與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)應一人一用一清潔或消毒。昕診器應每天由醫(yī)生進行消毒、血壓計袖帶應每周由護士進行清潔或消毒。

(二)急診的醫(yī)院感染控制制度急診室在門診醫(yī)院感染控制制度的基礎上還應做到 :、急診科(室)必須與普通門診、兒科門診分開 , 自成體系 , 設單獨出入口和隔離室。、在實施標準預防的基礎上根據疾病不同的傳播途徑采取相應的隔離措施。、須建立預檢制度 , 發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者 , 到指定隔離室診治 , 做好必要的隔離與消毒。、須建全醫(yī)院感染控制、日常清潔與消毒制度。、各診室應有非手觸式流動水洗手和手消毒設施。、各診室應注意通風 , 診桌、診椅、診床、平車、輪椅等應每日定時清潔(不少于兩次), 被血液、體液污染時應及時消毒處理。7、所有急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用。一人一用一消毒或滅菌 , 清潔干燥保存。、各種急診監(jiān)護器械的臺面也應定時進行清潔消毒 , 遇污染后及時清潔和消毒。

(三)治療室、注射室的醫(yī)院感染控制制度、布局合理 , 清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 , 標志清楚。并設有流動水洗手設施(非手觸式)或手消毒設備。、無菌柜應每日進行清沽 , 無菌物品按滅菌日期依次放入柜內 , 不應有過期物品。一次性無菌用品應去除中包裝 , 分類碼放在防塵良好的柜內。、醫(yī)、護人員進入室內 , 應衣帽整潔 , 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。、抽出的藥液 , 啟開的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間 , 超過 2 小時不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使用 , 提倡采用小包裝。、腆酒、酒精應密閉存放 , 每星期換 2 次 , 容器每周滅菌 2 次 , 開啟的無菌敷料罐等使用后每日更換。、治療車上物品應排放有序 , 上層為清潔區(qū) , 下層為污染區(qū) , 進入病房的治療車應配有快速手消毒劑。、持物鉗或持物鑲與容器的尺寸應配套 , 手持部分應在罐外 , 使用中污染及時更換。、每日清潔治療室 , 地面濕式清掃 , 保持空氣清潔。做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

(四)輸液室的醫(yī)院感染控制制度輸液室在注射室的基礎上還應達到以下要求 :、布局合理 , 感染病人與非感染病人應分室進行輸液治療 , 每床、每椅之間保持一定距離。、每日更換床單或椅墊(罩)并有星期一一一星期日的明顯標記便于患者監(jiān)督 , 傳染病一人一用一更換。、生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類回收。、室內通風 , 保持空氣清潔。地面濕式清掃。

五)取血室的醫(yī)院感染控制制度、工作人員取血前后需用肥皂、流動水洗手。、取血時須一人一針一巾一帶。、血污染的臺面及時用消毒劑消毒。

(六)換藥室的醫(yī)院感染控制制度換藥室(處置室)在治療室的基礎上還應達以下要求 :、無菌傷口與污染傷口必須分室(區(qū))換藥。、換藥室的器械應采用壓力蒸汽滅菌。、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行 , 特殊感染傷口如 :炭瘟、氣性壞瘟、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離 , 處置后進行嚴格終末消毒 , 不得進入換藥室 : 感染性敷料應放在xx防滲漏的污物袋內 , 及時焚燒處理。

第三篇：醫(yī)療機構門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范

醫(yī)療機構門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、范圍

本標準規(guī)定了醫(yī)療機構門診和急診科（部、室）（以下簡稱門急診）醫(yī)院感染管理要求、宣教和培訓、監(jiān)測與報告、預檢分診、預防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預防措施、醫(yī)療廢物處置等。本標準適用于提供門急診服務的各級各類醫(yī)療機構。

2、規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB 15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 WS/T 311 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 WS/T 367 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范 WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T 511—2016 經空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范 WS/T 512 醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范 WS/T 524 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 醫(yī)療廢物管理條例 原衛(wèi)生部 2003年

醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 原衛(wèi)生部 2003年 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 原衛(wèi)生部 2009年 醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法 原衛(wèi)生部 2005年

3、術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1醫(yī)療保健相關感染 healthcare-associated infection

患者或就診者在診斷、治療和預防等醫(yī)療保健活動中所獲得的感染。3.2呼吸道衛(wèi)生 respiratory hygiene

呼吸道感染患者佩戴醫(yī)用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛(wèi)生，并與其他人保持1m以上距離的一組措施。3.3安全注射 safe injection

對接受注射者無害，使實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可避免的危險，注射后的廢棄物不對環(huán)境和他人造成危害。3.4安全注射裝置 safety-engineered devices

用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內在的設計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業(yè)暴露的風險。

4、管理要求

4.1醫(yī)院感染管理制度

4.1.1 醫(yī)療機構的門急診應成立醫(yī)院感染管理小組，全面負責門急診的醫(yī)院感染管理工作，明確小組及其人員的職責并落實。小組由門急診負責人擔任組長，人員應包括醫(yī)師和護士，小組成員為本區(qū)域內相對固定人員，應至少配備醫(yī)院感染管理兼職人員一名。4.1.2 門急診醫(yī)院感染管理小組應依據醫(yī)療保健相關感染特點和門急診醫(yī)療工作實際，制定門急診醫(yī)院感染管理相關制度（其要求見附錄 A）、計劃、措施和流程，開展醫(yī)院感染管理工作。

4.1.3 門急診醫(yī)院感染管理小組負責組織工作人員開展醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓，宜對患者及陪同人員開展相應的宣傳教育。

4.1.4 門急診醫(yī)院感染管理小組應接受醫(yī)療機構對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。4.2工作人員

4.2.1 應參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。

4.2.2 應掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關制度及流程，特別是落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應符合 WS/T 367 的要求。

4.2.3 注射、穿刺、治療、換藥、手術、清創(chuàng)等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。4.3設備設施

醫(yī)療機構的門急診應配備合格、充足的感染預防與控制工作相關的設施和物品，包括體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用品、個人防護用品、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產品和設施等。

5、宣教和培訓

5.1 門急診工作人員的培訓 5.1.1門急診醫(yī)院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并依據工作人員崗位特點開展有針對性培訓。5.1.2培訓應包括以下內容：

a）門急診醫(yī)療保健相關感染預防與控制工作的特點；

b）醫(yī)院感染管理相關制度；

c）基本的感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護、個人防護用品的正確選擇和使用等標準預防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并依據國家及地方頒布的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范等及時更新；

d）有疫情發(fā)生時，培訓內容應包括相應的預防與控制知識及技能；

e）對兼職人員培訓還應包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健相關感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌管理等。5.1.3培訓應符合以下要求：

a）新到門急診工作的人員均應參加崗前培訓；

b）在崗人員應定期接受培訓，每年至少一次，并做好記錄；

c）根據傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應及時接受針對性培訓。5.1.4培訓效果評估應符合以下要求：

a）宜每次培訓后進行考核或考查；

b）形式包括現(xiàn)場抽問、填寫考卷、現(xiàn)場操作等。5.2患者和家屬、陪同人員的宣教

5.2.1 可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。5.2.2 宣教內容宜包括手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物的范圍等。5.2.3 對確診或疑似經空氣或飛沫傳播疾病的患者，應進行正確使用口罩的培訓；對確診或疑似經接觸傳播疾病的患者，應宣教相應的隔離措施。5.2.4 宜對留置透析導管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應的感染預防和控制措施。

6、監(jiān)測與報告 6.1監(jiān)測內容與頻率

6.1.1 可根據 WS/T 312 的要求，結合本機構實際情況，設計并開展醫(yī)療保健相關感染病例的綜合監(jiān)測和目標監(jiān)測，如導管相關血流感染、手術部位感染等。

6.1.2 宜定期開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測方法宜參照世界衛(wèi)生組織《手衛(wèi)生技術參考手冊》執(zhí)行。

6.1.3 應按照 GB 15982、WS/T 367、WS/T 368 和 WS/T 512 等開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

6.2醫(yī)療保健相關感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學調查

醫(yī)療機構門急診短時間內出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)療保健相關感染病例時，應參照WS/T 524的要求及時開展醫(yī)療保健相關感染病例的流行病學調查，并采取針對性的控制措施。6.3醫(yī)療保健相關感染病例報告

6.3.1 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健相關感染病例應遵照本機構門急診醫(yī)療保健相關感染病例報告制度進行報告。

6.3.2 工作人員工作期間出現(xiàn)感染癥狀，應遵照本機構門急診醫(yī)療保健相關感染病例報告制度及時報告。6.3.3 應按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和 WS/T 524 的要求及時報告醫(yī)療保健相關感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)病例。

7、預檢分診

7.1 醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》的規(guī)定，根據本機構的服務特性建立相應的預檢分診制度。

7.2 醫(yī)療機構應根據傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和衛(wèi)生行政部門發(fā)布的特定傳染病預警信息，或者按照當地衛(wèi)生行政部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。

7.3 二級以上綜合醫(yī)院應設立感染性疾病科，沒有設立感染性疾病科的醫(yī)療機構應當設立傳染病分診點。

7.4 醫(yī)療機構在門急診可通過掛號時詢問、咨詢臺咨詢和醫(yī)師接診時詢問等多種方式對患者開展傳染病的預檢；在必要時，可建立臨時預檢點（處）進行預檢。

7.5 預檢、分診點（處）應配備體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用品、個人防護用品和消毒產品等，以便隨時取用。

7.6 醫(yī)療機構各科室的醫(yī)師在接診過程中，應注意詢問患者有關的流行病學史、職業(yè)史，結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。

7.7 經預檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應將患者分診至感染性疾病科或分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。7.8 醫(yī)療機構應設置醒目標識、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至感染性疾病科門診或分診點就診。醫(yī)療機構不具備傳染病救治能力時，應及時將患者轉診到具備救治能力的醫(yī)療機構診療。

7.9 從事預檢、分診的工作人員接診患者時，應采取標準預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應依據其傳播途徑選擇并使用適宜的防護用品，并正確指導患者使用適宜的防護用品。防護用品應符合國家相關標準要求。

8、預防和控制感染的基本措施 8.1手衛(wèi)生

8.1.1 手衛(wèi)生設施應符合以下要求：

a)門急診每間診室均應設置手衛(wèi)生設施，包括流動水洗手設施、洗手液、干手設施或速干手消毒劑；

b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應設置流動水洗手設施和干手設施。新建、改建的門急診每間診室均應設置流動水洗手設施和干手設施。

8.1.2 手衛(wèi)生指征、方法和注意事項應符合 WS/T 313 的要求。8.2個人防護用品的選用

8.2.1 根據標準預防的原則選用個人防護用品（手套、外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、隔離衣和防護服等），見附錄 B，并符合 WS/T 311 的要求。

8.2.2 使用個人防護用品的注意事項如下：

a)工作人員應掌握個人防護用品使用方法和注意事項，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執(zhí)行；

b)在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質暴露的風險，根據評估結果選擇適宜的個人防護用品，注意使用適合個體型號的個人防護用品；

c)摘除個人防護用品時應避免污染工作服和皮膚；

d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應更換手套和隔離衣；

e)使用醫(yī)用防護口罩前應進行密合性測試。8.3安全注射

8.3.1 醫(yī)務人員應掌握治療和用藥的指征。8.3.2 注射應使用一次性的滅菌注射裝置。

8.3.3 對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。8.3.4 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，不應使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。8.3.5 使用后的注射針頭等銳器應及時放入符合規(guī)范的銳器盒內。8.4醫(yī)用物品的管理

8.4.1 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

8.4.2 一次性使用醫(yī)療用品用后應及時按醫(yī)療廢物處理。8.4.3 按照規(guī)定可以重復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產品說明書、技術規(guī)范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌，并符合 WS/T 367 要求。

8.5環(huán)境及物體表面清潔消毒

8.5.1應遵循 WS/T 512 對不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為以下三區(qū)：

a)輕度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房內部、掛號室內部等區(qū)域；

b)中度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區(qū)域；

c)高度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)熱門（急）診、門急診手術室、口腔科、血透室、內鏡室等區(qū)域。

8.5.2 衛(wèi)生間環(huán)境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應穿戴好必要的個人防護用品。保持衛(wèi)生間的環(huán)境衛(wèi)生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。

8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法對環(huán)境清潔、消毒的依從性進行評估。環(huán)境微生物評估方法按 GB 15982 執(zhí)行。8.6空氣凈化

8.6.1 空氣凈化措施應符合 WS/T 368 的要求。8.6.2 普通診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調通風系統(tǒng)、循環(huán)風紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應根據產品特性、使用區(qū)域空間大小配置適宜的消毒器。

8.6.3 診治經空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設備。有條件的醫(yī)療機構，可使用負壓隔離診室。8.7呼吸道衛(wèi)生

8.7.1 宜在就診和等候就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放宣傳資料。

8.7.2 對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。8.7.3 應避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（＜1m）接觸。8.7.4 有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。

9、基于傳播途徑的預防措施

9.1 宜早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。

9.2 應在標準預防的基礎上，遵循 WS/T 311 的規(guī)定，根據疾病的傳播途徑，采取以下相應的隔離與防護措施：

a)接觸傳播的隔離與預防：對經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采取接觸傳播的隔離與預防措施。

b)飛沫傳播的隔離與預防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24h 內，應采取飛沫傳播的隔離與預防措施。宜將患者安置于房門可關閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。

c)空氣傳播的隔離和預防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應做好空氣傳播的隔離和預防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關閉的單間。有條件的醫(yī)療機構，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室。患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。

10、醫(yī)療廢物處置

10.1 應符合《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、密閉運送，相關登記保存 3 年。

10.2 門急診公共區(qū)域應放置生活垃圾桶，內裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應放置醫(yī)療廢物桶，內裝黃色醫(yī)療廢物袋。

10.3 門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進行診療操作的房間應放置醫(yī)療廢物桶，內裝黃色醫(yī)療廢物袋。10.4 普通診室宜放置生活垃圾桶。

10.5 放置生活垃圾桶或醫(yī)療廢物桶的區(qū)域應有醒目、清晰的標識。

附錄A（規(guī)范性附錄）

門急診醫(yī)院感染管理相關制度

門急診醫(yī)院感染管理相關制度包括以下內容：

a）門急診醫(yī)院感染管理小組及其職責；

b）門急診醫(yī)院感染管理制度；

c）門急診醫(yī)療保健相關感染病例報告制度；

d）門急診醫(yī)務人員培訓制度；

e）醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度；

f）門急診清潔和消毒制度；

g）門急診預檢分診制度；

h）門急診隔離制度；

i）門急診個人防護制度；

j）門急診醫(yī)療廢物管理制度；

k）門急診職業(yè)暴露報告處置制度。

附錄B（規(guī)范性附錄）

接觸不同傳播途徑感染時醫(yī)務人員個人防護用品的選擇

接觸不同傳播途徑感染時醫(yī)務人員個人防護用品的選擇要求見表B.1。

第四篇：醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度

(一)醫(yī)院感染概述

1.醫(yī)院感染的概念

醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內獲得性感染或醫(yī)療保健相關感染，是指住院病例在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

2.醫(yī)院感染的種類

醫(yī)院感染的分類方法有很多種。如果根據醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關節(jié)、生殖道、中樞神經系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

根據醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。

其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例,占全部醫(yī)院感染病人的半數以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性,在醫(yī)療過程中要注意加強對這些部位保護,做好預防和消毒工作,減少引起該部位感染的操作。

可采取的措施有：保持病室內空氣潔凈新鮮,提高機體防御能力,保護和隔離易感者;加強空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理,及時隔離感染患者,隔離傳染病患者;減少病室內人員流動。

尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫(yī)院的泌尿道感染與導尿有關，無菌操作不嚴格,導致導尿管污染或將尿道外口周圍細菌植入膀胱;長期留置導尿管,留置時間越長,感染率越高。

因此,消毒和無菌操作應達到規(guī)范化、標準化。根據感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務人員感染等;根據引起醫(yī)院感染病原體來源的不同進行分類,將醫(yī)院感染分為外源性感染和內源性感染。

內源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染,是指在醫(yī)院內由于各種原因,病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染,是指病人遭受醫(yī)院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。

3.醫(yī)院感染的發(fā)生原因

主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制劑;②消毒、隔離和滅菌不嚴格;③院內交叉感染;④臨床診療方式的改變;⑤人口老齡化;⑥領導缺乏重視。

4.醫(yī)院感染的判斷標準

下列情況屬于醫(yī)院感染：

①無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;

②本次感染直接與上次住院有關;

③在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;

④新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染;

⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染;

⑥醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn);

②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn);

③新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;

④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。

5.醫(yī)院感染的特點

(1)醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。

(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方;加強環(huán)境衛(wèi)生控制;監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。

(3)污染環(huán)節(jié)多，控制難度大：醫(yī)院作為一個特殊的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預防、保健等工作過程中，會產生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。

(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數的延長，醫(yī)院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數延長及感染機會增加有關。

6.醫(yī)院感染的危害性

①延長住院期限，增加費用;②加重病情，增加病死率;③擴大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;④醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據相關統(tǒng)計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%～50%。

(二)我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標

1.我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展

醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運用有關的理論和方法對醫(yī)院感染現(xiàn)象進行計劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質量管理的重要內容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。

我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后，但是隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非常快，醫(yī)院感染管理學逐步形成，并形成其自身的特點，包括明確的醫(yī)院感染管理學概念、范疇、研究內容、基本理論和應用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預防和控制的客觀規(guī)律。

我國制定了很多有關醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件,如2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。

“十一五”;期間先后頒布了數十部相關文件,如《醫(yī)院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等。

標志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經逐步向規(guī)范化和標準化發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護理質量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。

衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中對醫(yī)院感染管理制度作了詳細的規(guī)定：

(1)醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分;

(2)定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

(3)醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數在100

張以上的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。

(4)醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

(5)將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。

(6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

(7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

(8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

(9)應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫(yī)院感染管理制度范本

一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。

病房感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

門診、急診感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。

2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

3、病人用的所有用物都要進行相應的處理。

4、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應室回收。

5、建立日常清潔制度。

6、各診室要有流動水洗手設備。

7、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

8、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

9、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

10、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

11、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

12、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

13、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應分開設置。

使用的口腔診療器械必須符合以下要求：

1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一清洗一消毒或者滅菌”;的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科手機及其它耐濕熱需要滅菌的口腔診療器械，采用壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌。

二、醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行標準預防的原則，進行口腔診療操作時，必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡或防護面罩，每次操作前及操作后必須嚴格洗手或手消毒。

三、醫(yī)務人員戴手套操作時，每診療一個病人應當更換一副手套并洗手或手消毒。

四、在拍小牙片時，醫(yī)務人員應認真洗手，戴一次性手套進行操作，要求患者在拍片前認真洗手或戴一次性手套將牙片放入指定位置。

五、每次治療前和結束后，應及時踩腳閘沖洗管腔30s，有條件時使用防回吸牙科手機或配備管腔防回吸裝置。

六、口腔診療過程中產生的感染性廢物，裝入黃色醫(yī)療廢物袋中，扎緊袋口，標簽注明。

一次性無菌口腔治療盒中的鑷子、探針等銳器物用后放入專用的利器盒內。

七、口腔診療區(qū)域內環(huán)境應當保持整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔消毒;

每日定時通風或進行空氣凈化;有污染時及時進行清潔、消毒處理，每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。

八、對選用化學方法進行浸泡消毒或滅菌的器械在使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。

第五篇：醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負 責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經治醫(yī)師、護 士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制 第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。

二、經調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當地衛(wèi)生行政部門；全國 醫(yī)院感染監(jiān)控網單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

三、當地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內上報國務 院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。

二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯 著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員 等進行病原學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必 要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施 的效果綜合做出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與 控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：

1、組織當地疾病控制部門協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調查與控制。

2、組織當地醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

3、根據需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

五、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行 調查并采取相應控制措施。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。