第一篇：《美國(guó)ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》

《美國(guó)ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》 臨床考慮和建議

哪些人適合陰道試產(chǎn)？

占優(yōu)勢(shì)的證據(jù)表明，曾行低位子宮橫切剖宮產(chǎn)并且無陰道分娩禁忌證者大多適合陰道試產(chǎn)。下列選擇標(biāo)準(zhǔn)有助于確定適合行ＶＢＡＣ者：

● 曾行１次低位橫切剖宮產(chǎn)；

● 臨床顯示骨盆橫徑足夠大；

● 無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；

● 在整個(gè)自然分娩期間，醫(yī)師可隨時(shí)到場(chǎng)監(jiān)護(hù)分娩和進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)；

● 能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時(shí)到場(chǎng)。

根據(jù)多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果，有下列其他產(chǎn)科特殊情況的婦女也可以行陰道試產(chǎn)。

曾行１次以上剖宮產(chǎn)者

過去一直認(rèn)為，曾行２次低位橫切剖宮產(chǎn)者適合行陰道試產(chǎn)。但是，有關(guān)此問題的少數(shù)幾項(xiàng)研究報(bào)告，子宮破裂的危險(xiǎn)為１％～３．７％。只有一項(xiàng)研究對(duì)其他混淆因素進(jìn)行了控制，曾行２次剖宮產(chǎn)者與只有１次剖宮產(chǎn)史者相比，前者在陰道分娩期間發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)是后者的５倍。在１次剖宮產(chǎn)后又有過１次陰道分娩的婦女，陰道試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)只有四分之一。因此，在曾行２次剖宮產(chǎn)的婦女中，只有曾行１次陰道分娩者才考慮行陰道試產(chǎn)。

巨胎者

雖然巨胎（無論孕齡多少，出生體重超過４ ｋｇ或４．５ ｋｇ）與成功ＶＢＡＣ概率下降相關(guān)，但６０％～９０％試產(chǎn)巨嬰的婦女獲得成功。子宮破裂的發(fā)生率似乎只在無陰道分娩史者才出現(xiàn)升高。

妊娠超過４０周者

等待自然分娩超過妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宮破裂的危險(xiǎn)沒有升高。一項(xiàng)對(duì)１２００多例妊娠４０周后行陰道試產(chǎn)者的研究顯示，只有引產(chǎn)與子宮破裂危險(xiǎn)升高相關(guān)。

曾行子宮低位縱切者

曾行低位子宮縱切者行ＶＢＡＣ的成功率與曾行低位子宮橫切者相同。另外，母親和圍產(chǎn)期并發(fā)癥沒有增加。子宮瘢痕類型不明者

２項(xiàng)在大型三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的病例系列研究報(bào)告，子宮瘢痕類型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宮破裂發(fā)生率與其他曾行低位子宮橫切者的同時(shí)期研究報(bào)告的發(fā)生率相同。曾行１次剖宮產(chǎn)而瘢痕類型不明者，行催產(chǎn)時(shí)有瘢痕破裂的病例，不催產(chǎn)時(shí)無瘢痕破裂的病例。

雙胎妊娠者

雙胎妊娠婦女與單胎妊娠婦女行ＶＢＡＣ時(shí)，ＶＢＡＣ成功率和子宮破裂發(fā)生率沒有顯著差異。

陰道試產(chǎn)成功率是多少？

曾有１次剖宮產(chǎn)者行陰道試產(chǎn)時(shí)，陰道分娩的成功率是６０％～８０％。尚無一種完全可靠的方法來預(yù)測(cè)哪些病人可能試產(chǎn)成功。至少１次陰道分娩者的試產(chǎn)成功率是未曾陰道分娩者的９～２８倍。在最近成功進(jìn)行ＶＢＡＣ者中，ＶＢＡＣ失敗的可能性下降３０％～９０％。對(duì)ＶＢＡＣ成功率有不良影響的因素有：催產(chǎn)和引產(chǎn)、母親肥胖、孕齡超過４０周、出生體重超過４ ｋｇ和２次分娩間隔少于１９個(gè)月。

與ＶＢＡＣ相關(guān)的危險(xiǎn)和益處有哪些？

無論是擇期再次剖宮產(chǎn)還是ＶＢＡＣ都有危險(xiǎn)?？傮w上，成功ＶＢＡＣ與剖宮產(chǎn)相比，前者與下列情況相關(guān)：母親住院時(shí)間較短、失血較少和輸血較少、感染較少和血栓栓塞事件較少。但是，陰道試產(chǎn)失敗與母親嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)，如子宮破裂、子宮切除、手術(shù)損傷、母親感染和輸血需要增加。如果陰道試產(chǎn)失敗，則新生兒并發(fā)癥率也升高，表現(xiàn)為臍動(dòng)脈血?dú)猓穑人降陀冢贰ⅲ捣昼姡粒穑纾幔蛟u(píng)分小于７和感染的發(fā)生率升高。但是，多次剖宮產(chǎn)對(duì)母親也有危險(xiǎn)，包括胎盤前置和胎盤植入的危險(xiǎn)升高。根據(jù)這些危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)決策模型分析發(fā)現(xiàn)，如果成功幾率≥５０％，而希望在剖宮產(chǎn)后再次妊娠可能達(dá)１０％～２０％以上者，則可以考慮行陰道試產(chǎn)。

ＶＢＡＣ時(shí)的母親死亡率極低。雖然圍產(chǎn)期死亡率（＜１％）很低，但陰道試產(chǎn)時(shí)的死亡率高于擇期再次剖宮術(shù)。子宮破裂與胎兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)。曾行剖宮產(chǎn)者于陰道試產(chǎn)期間發(fā)生的子宮破裂是一種可危及生命的并發(fā)癥。子宮破裂的危險(xiǎn)主要取決于以前切口的類型和部位。曾行常規(guī)切口和Ｔ形切口手術(shù)者的子宮破裂發(fā)生率為４％～９％。

子宮破裂的危險(xiǎn)還受產(chǎn)科史的影響。陰道分娩史可顯著降低子宮破裂危險(xiǎn)。兩次分娩間隔時(shí)間越長(zhǎng)，子宮破裂危險(xiǎn)越低。最近一次分娩時(shí)間距今相隔小于２４個(gè)月的婦女行ＶＢＡＣ時(shí)發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)比相隔２４個(gè)月以上者高２～３倍。在直接剖宮產(chǎn)的子宮切開術(shù)中采用單層縫合者與采用雙層縫合者相比，前者在以后陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)比后者高４倍。

曾行剖宮產(chǎn)在陰道試產(chǎn)時(shí)是否接受引產(chǎn)或催產(chǎn)？

自然分娩比引產(chǎn)或催產(chǎn)更可能獲得ＶＢＡＣ成功。已有大量證據(jù)表明，用前列腺素制劑進(jìn)行擴(kuò)頸可以增加子宮破裂概率。在大多數(shù)曾行剖宮產(chǎn)的病人中，不鼓勵(lì)使用前列腺素進(jìn)行引產(chǎn)。

ＶＢＡＣ的禁忌證有哪些﹖

子宮破裂危險(xiǎn)高的病人不建議試產(chǎn)。不能行陰道試產(chǎn)的情況有：

● 曾行常規(guī)或Ｔ形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；

● 曾有子宮破裂史；

● 妨礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；

● 由于不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量工作人員或設(shè)施而不能施行急診剖宮產(chǎn)；

● 已有２次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。

另外，一些因素在單純存在時(shí)可以不考慮行直接剖宮產(chǎn)，但同時(shí)存在時(shí)，要考慮選擇再次剖宮產(chǎn)而不是ＶＢＡＣ。

行ＶＢＡＣ者如何處理？

鎮(zhèn)痛

ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的禁忌證，充分緩解疼痛可以鼓勵(lì)更多妊娠婦女選擇陰道試產(chǎn)。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他緩解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉極少掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。

產(chǎn)中處理

一旦開始自然分娩，必須對(duì)試行ＶＢＡＣ者進(jìn)行評(píng)估。大多數(shù)專家都建議連續(xù)電子監(jiān)測(cè)。必須有熟悉ＶＢＡＣ潛在并發(fā)癥的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)觀察胎兒心率模式是否不好，自然分娩進(jìn)程是否不完全。

有子宮破裂史者以后妊娠時(shí)如何處理？

如果破裂部位限于子宮下部，則自然分娩中再次子宮破裂或裂開的發(fā)生率為６％。如果瘢痕累及子宮上部，則再次破裂的發(fā)生率為３２％。因此，有過子宮破裂史者必須在發(fā)生自然分娩前再次行剖宮產(chǎn)。

建議與總結(jié)

下列建議基于一致良好的學(xué)術(shù)證據(jù)（Ａ級(jí)??

● 大多數(shù)曾行１次低位橫切剖宮產(chǎn)者都適合ＶＢＡＣ，應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)ＶＢＡＣ的咨詢，并行陰道試產(chǎn)。

● 在ＶＢＡＣ時(shí)可采用硬膜外麻醉。

下列建議基于有限的不一致的學(xué)術(shù)證據(jù)（Ｂ級(jí)??

● 縱行切口位于子宮下部并且不延及子宮底的婦女適合行ＶＢＡＣ。

● 對(duì)于曾行剖宮產(chǎn)的大多數(shù)婦女，不鼓勵(lì)使用前列腺素促進(jìn)子宮頸成熟或引產(chǎn)。

下列建議主要基于共識(shí)意見和專家觀點(diǎn)（Ｃ級(jí)）：

● 由于子宮破裂可能是災(zāi)難性的，因此只有那些具備應(yīng)急措施，醫(yī)師能立即進(jìn)行緊急救治的醫(yī)院才試行ＶＢＡＣ。

● 病人和醫(yī)師只有在進(jìn)行過全面咨詢，權(quán)衡每例病人接受ＶＢＡＣ的益處和危險(xiǎn)后，才能最終做出試行ＶＢＡＣ或接受再次剖宮產(chǎn)的決定。討論結(jié)果必須記錄在案。

● 曾行常規(guī)子宮切口或廣泛經(jīng)宮底手術(shù)的病人禁忌行ＶＢＡＣ。

第二篇：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）

原創(chuàng) 2016-08-29 婦產(chǎn)科空間 婦產(chǎn)科空間

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016 年8月第51卷第8期第561-564頁

作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

近年來，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)存在瘢痕子宮妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種。TOLAC的成功率各國(guó)報(bào)道不一，從60%～80%不等[1-4]；且子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于ERCS，但整體風(fēng)險(xiǎn)率不足1%[5-6]，一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評(píng)估、具備陰道分娩適應(yīng)證、規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理、具備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案的前提下實(shí)施TOLAC。為規(guī)范TOLAC的適應(yīng)證、產(chǎn)時(shí)管理及應(yīng)急預(yù)案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)以及美國(guó)、加拿大、英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家的相關(guān)指南[1-5]，結(jié)合我國(guó)目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的專家共識(shí)”。由于很多方面尚缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是缺乏我國(guó)的循證數(shù)據(jù)，需要在將來的臨床實(shí)踐中不斷完善本共識(shí)。

一、TOLAC的適應(yīng)證

1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件[1-3,7]。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕[1-3]。4.胎兒為頭位。

5.不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。6.2次分娩間隔≥18個(gè)月[5,8]。

7.B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)[9-11]。8.估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4 000 g[12]。

二、TOLAC的禁忌證

1.醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。2.已有2次及以上子宮手術(shù)史。

3.前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口[1,10,13]。

4.存在前次剖宮產(chǎn)指征。

5.既往有子宮破裂史[14-15]；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史[16-17]。

6.前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。7.超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處[18]。8.估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4 000 g或以上。

9.不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

三、提高VABC成功率的因素

1.有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的陰道分娩史。2.妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)。

3.子宮頸管消失75%～90%、宮口擴(kuò)張。4.本次分娩距前次剖宮產(chǎn)>18個(gè)月。5.孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）<30 kg/m2。6.孕婦年齡<35歲。

四、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前宣教

1.孕婦及家屬應(yīng)了解VBAC的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。

2.適宜的孕期營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)，合理控制孕期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率。

五、分娩前的評(píng)估

TOLAC前應(yīng)充分評(píng)估，可提高TOLAC的成功概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕36～37周由高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計(jì)劃的分娩日期、是否引產(chǎn)等。

1.嚴(yán)格掌握并充分分析TOLAC的適應(yīng)證及禁忌證。2.評(píng)估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計(jì)體質(zhì)量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。

3.建議妊娠滿36周開始超聲評(píng)估子宮切口處肌層的連續(xù)性[19-21]。

4.建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評(píng)估表及規(guī)范的VBAC知情同意書。

六、分娩期的監(jiān)護(hù)及管理

為TOLAC孕婦提供嚴(yán)密的母兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的產(chǎn)程管理、迅速的應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇，以保障母兒安全。

（一）自然臨產(chǎn)者

1.備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.建議行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。

3.注意產(chǎn)婦主訴，監(jiān)測(cè)生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。

4.產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需要縮宮素靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮時(shí)，盡量使用小劑量。

5.當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時(shí)，可放寬剖宮產(chǎn)指征。6.第二產(chǎn)程時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。

7.發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時(shí)應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，手術(shù)中請(qǐng)新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助搶救新生兒。

（二）TOLAC的引產(chǎn)

TOLAC孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，但引產(chǎn)方式的選擇及引產(chǎn)過程的監(jiān)測(cè)與圍產(chǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過評(píng)估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再?zèng)Q定引產(chǎn)。1.引產(chǎn)前的準(zhǔn)備：

（1）評(píng)估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應(yīng)證。

4（2）引產(chǎn)前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)、子宮破裂對(duì)母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書。

（3）備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備。

2.引產(chǎn)方法的選擇：

（1）有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。

（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

3.引產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)和觀察。

（2）建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心率異常。（3）有條件者應(yīng)對(duì)孕婦持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。

（4）密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)≥8 h仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評(píng)估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

（三）分娩鎮(zhèn)痛

建議對(duì)于計(jì)劃TOLAC的孕婦應(yīng)早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術(shù)產(chǎn)的麻醉需求[24]。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)由麻醉科醫(yī)師制定相應(yīng)的用藥方案，盡量通過最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。使用分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦陰道分娩的信心，且不會(huì)增加TOLAC產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

七、并發(fā)癥及處理VBAC的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導(dǎo)致母兒不良預(yù)后的主要原因。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時(shí)處理。因此，盡早發(fā)現(xiàn)及識(shí)別子宮破裂征象十分重要。

（一）子宮破裂的征象[1,26-28] 1.胎心監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過緩、變異減速或晚期減速等。

2.嚴(yán)重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛。3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4.孕婦心動(dòng)過速、低血壓、昏厥或休克。5.產(chǎn)程中胎先露位置升高。6.先前存在的有效宮縮突然停止。7.血尿。

8.產(chǎn)前或產(chǎn)后陰道異常出血。

9.腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。

胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%～75%，但超過一半的孕婦會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)以上的癥狀，最多見為胎心 6 監(jiān)護(hù)異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時(shí)做出。

（二）處理

疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時(shí)，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)輸血治療，并積極預(yù)防感染。

（三）應(yīng)急預(yù)案

TOLAC應(yīng)在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成熟的醫(yī)院開展。制定TOLAC緊急事件的應(yīng)急預(yù)案與急救綠色通道。在TOLAC過程中，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)分娩過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案。

八、產(chǎn)后管理

產(chǎn)后管理是保障VBAC成功的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。

1.生命體征：VBAC后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征2 h，若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、心率增快、血壓下降等情況，應(yīng)除外子宮破裂的可能。2.子宮收縮及陰道流血情況：密切觀察宮縮及出血情況，直至產(chǎn)后2 h。若出現(xiàn)子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，應(yīng)警惕子宮破裂，必要時(shí)進(jìn)行陰道檢查或盆腔超聲檢查。3.血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積：產(chǎn)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化情況，判斷有無活動(dòng)性出血。

第三篇：選校指南丨U.S.News2018年美國(guó)最佳高中排名發(fā)布!

選校指南丨U.S.News2018年美國(guó)最佳高中排名發(fā)布！

隨著留學(xué)年紀(jì)越來越低齡化的發(fā)展趨勢(shì)，美國(guó)高中的質(zhì)量漸漸變成家長(zhǎng)們關(guān)注的焦點(diǎn)，遠(yuǎn)播君也經(jīng)常收到來自同學(xué)及家長(zhǎng)關(guān)于美國(guó)高中的咨詢。

☆ 美國(guó)高中

不同于國(guó)內(nèi)的3年制高中，美國(guó)的高中有4年。在美國(guó)，中學(xué)的學(xué)制和大學(xué)很相似，這就是為什么美國(guó)的本地學(xué)生對(duì)大學(xué)的這套學(xué)制適應(yīng)的很快，因?yàn)樗麄円呀?jīng)在這套學(xué)制下生活了四年。

學(xué)分制度：學(xué)分修滿后才允許畢業(yè)。學(xué)生期末考試成績(jī)往往由考試、作業(yè)、小測(cè)試、老師評(píng)價(jià)四部分組成，有時(shí)也包括課堂練習(xí)和出勤等因素，各部分占總成績(jī)的比重由任課老師決定。

選課制度：學(xué)校往往開設(shè)兩三百門課程，學(xué)生根據(jù)自己的喜好、特長(zhǎng)、學(xué)習(xí)水平，選擇不同種類、不同難度的課程，這與中國(guó)的全國(guó)統(tǒng)一教材、大綱教育制度不同，是考慮到了不同學(xué)生的興趣愛好和個(gè)人特點(diǎn)，因材施教。

U.S.News官網(wǎng)發(fā)布了2018年美國(guó)最佳高中排名。這份排名數(shù)據(jù)建立在美國(guó)50個(gè)州以及哥倫比亞特區(qū)21000多所公立高中。并根據(jù)這些學(xué)校在評(píng)估、畢業(yè)率、以及升學(xué)率等方面的表現(xiàn)評(píng)出了金牌、銀牌以及銅牌的資質(zhì)，非常具有參考價(jià)值。

為了制作這份最佳高中排名，U.S.News與北卡羅來納州的國(guó)際非營(yíng)利性社會(huì)科學(xué)研究公司RTI International合作，以升學(xué)率、學(xué)術(shù)成果、學(xué)校硬件設(shè)施、學(xué)生身心健康狀況為指標(biāo)，對(duì)全國(guó)的高中進(jìn)行了測(cè)評(píng)。

下面我們就跟著遠(yuǎn)播留學(xué)美國(guó)留學(xué)部總監(jiān)一起來看一下這份權(quán)威的榜單吧~

官網(wǎng)：www.vpea.ca 總部地址：上海市徐匯區(qū)宜山路333號(hào)匯鑫國(guó)際大廈1905 深圳地址：深圳市南山區(qū)粵海街道科技南十二路先健科技大廈 402 北京地址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村大街19號(hào)新中關(guān)大廈B座南翼18層1810

U.S.News美國(guó)最佳高中排名

TOP30

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以上就是遠(yuǎn)播留學(xué)美國(guó)留學(xué)部總監(jiān)為大家整理的美國(guó)最佳高中排名，希望對(duì)大家有所幫助。若想咨詢信息或了解更多資訊，歡迎致電遠(yuǎn)播，我們將為您提供詳盡的解答。

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第四篇：FDA發(fā)布可以通過年報(bào)報(bào)告的批準(zhǔn)后生產(chǎn)變更指南

CMC Postapproval Manufacturing Changes To Be Documented in Annual Reports

可以通過年報(bào)報(bào)告的批準(zhǔn)后生產(chǎn)變更

源網(wǎng)址：http://004km.cnplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM217043.pdf

日期：2014.3

類型：生效

摘要：本指南的目的旨在為NDA和ANDA申請(qǐng)者提供一些建議，關(guān)于哪些類型的變更可以通過年報(bào)來報(bào)告，需要注意的是，本指南中所提到的關(guān)于化學(xué)，生產(chǎn)和控制(CMC)的批準(zhǔn)后變更是指已經(jīng)明確了對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量本身幾乎不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)的變更，因此，可以通過年報(bào)報(bào)告。

內(nèi)容簡(jiǎn)報(bào)：該指南的主要內(nèi)容如下：

申請(qǐng)者需根據(jù)法規(guī)要求將產(chǎn)品批準(zhǔn)后的變更告知FDA。根據(jù)21CFR314.70，對(duì)于NDA和ANDA，所有的CMC批準(zhǔn)后的變更分為三類：大變更(major)，中等變更(moderate)和小變更（minor）。對(duì)于大變更，NDA和ANDA申請(qǐng)者必須向FDA遞交補(bǔ)充申請(qǐng)（也稱為PAS）并要求在得到批準(zhǔn)后方能實(shí)施變更。若變更被認(rèn)為是中等變更，申請(qǐng)者必須在產(chǎn)品分銷前至少30天提交補(bǔ)充申請(qǐng)（CBE-30 supplement），在某些情況下可以在分銷時(shí)遞交補(bǔ)充申請(qǐng)（CBE-0 supplement）。如果某個(gè)變更認(rèn)為是小變更，申請(qǐng)者可以自行執(zhí)行此變更，但需要通過年報(bào)告知FDA。對(duì)于任何一種變更，申請(qǐng)都需要評(píng)估其對(duì)于產(chǎn)品質(zhì)量的影響。

近年來NDA和ANDA遞交的CMC生產(chǎn)補(bǔ)充申請(qǐng)?jiān)絹碓蕉唷DA在評(píng)估了很多批準(zhǔn)后變更申請(qǐng)后認(rèn)為許多報(bào)告的變更對(duì)產(chǎn)品本身的質(zhì)量影響的風(fēng)險(xiǎn)很低，認(rèn)為這些變更不需要以批準(zhǔn)后變更（PAS）的方式遞交。

基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)，F(xiàn)DA提供了一個(gè)清單（見附件A），其中列舉了一些對(duì)于產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低的例子，對(duì)于此類變更不需要遞交補(bǔ)充申請(qǐng)（PAS），可以執(zhí)行后在下一年的年報(bào)中體現(xiàn)。

列在附件A中的變更是根據(jù)生產(chǎn)變更的種類來分類的。這些變更是對(duì)SUPAC指南或其他相關(guān)指南中提到的需在年報(bào)中報(bào)告的變更的修訂或補(bǔ)充。因此在基于此前的指南來遞交補(bǔ)充申請(qǐng)前有必要參考一下本指南附件A中提到建議。

我們希望NDA或者ANDA申請(qǐng)者在提交申請(qǐng)前能以書面的形式來評(píng)估變更對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量是否存在不良反應(yīng)。若評(píng)估結(jié)果表明此變更對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量影響很小，那么變更可以在下一年的年報(bào)中體現(xiàn)。當(dāng)然，NDA或者ANDA申請(qǐng)者也可以根據(jù)產(chǎn)品實(shí)際的情況來決定，附件A或B中列舉的變更可能通過補(bǔ)充申請(qǐng)（PAS）的途徑來報(bào)告更合適。在這種情況下，應(yīng)該根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果和21CFR 314.70的要求來報(bào)告變更給當(dāng)藥政當(dāng)局。因此，本指南的目的是對(duì)能在年報(bào)中報(bào)告的變更提出一些建議，而非強(qiáng)制此類變更必須按照21CFR 314.70以年報(bào)形式報(bào)告。

對(duì)于在本指南中沒有提到的變更，或者其他多個(gè)同時(shí)執(zhí)行的相關(guān)的變更，申請(qǐng)者可以參考其他CDER指南（見第四部分）或附件B來決定合適的報(bào)告種類（e.g.PAS, CBE-30, CBE-0或者年報(bào)）。

需要注意的是，對(duì)于活性成分的生產(chǎn)請(qǐng)參考Q7A。成品的CGMP法規(guī)中包含的一些與變更種類有關(guān)的特定要求都在本指南中有提到。無論是以哪種形式來報(bào)告的變更都必須要符合CGMP。CGMP法規(guī)包括建立并符合相應(yīng)的書面文件，并且該文件需要經(jīng)過質(zhì)量控制部分的審核和批準(zhǔn)，設(shè)備是合格可用的，方法需要經(jīng)過驗(yàn)證，商業(yè)生產(chǎn)工藝是建立在科學(xué)基礎(chǔ)上，確保生產(chǎn)工藝過程可控（根據(jù)變更的情況可能需要進(jìn)行額外的工藝驗(yàn)證和穩(wěn)定性研究。）。

對(duì)于以年報(bào)形式報(bào)告的變更,申請(qǐng)者需對(duì)CMC變更進(jìn)行詳細(xì)的闡述來表明此變更不需要以補(bǔ)充申請(qǐng)（PAS）的形式遞交，闡述的內(nèi)容包括：

? 以清單的形式列舉每個(gè)變更和相應(yīng)的執(zhí)行日期，以及

? 評(píng)估產(chǎn)品質(zhì)量影響的研究數(shù)據(jù)匯總表，如變更控制的交叉索引清單和變更驗(yàn)證方案，以及用于評(píng)估變更影響的SOP 還應(yīng)包括：

? 在變更中受到影響的一個(gè)或多個(gè)產(chǎn)品名（不同規(guī)格和產(chǎn)品）或者，? 如果變更影響到多個(gè)產(chǎn)品，索引到任何之前已經(jīng)批準(zhǔn)的“grouped supplements”(指變更影響到多個(gè)產(chǎn)品，其中的某些產(chǎn)品已經(jīng)遞交過變更)

批記錄，SOP和用于評(píng)估每種變更的研究數(shù)據(jù)以及檢測(cè)都應(yīng)該存檔以便官方查看（如現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)）。申請(qǐng)者應(yīng)該在年報(bào)中盡可能詳細(xì)的描述每種變更，這樣有利于官方判斷變更的分類是否正確。如果遞交的變更不適合在年報(bào)中報(bào)告，申請(qǐng)者將會(huì)被通知以正確的分類來遞交或者補(bǔ)充額外信息。附件A 通過年報(bào)報(bào)告的對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較小的CMC變更實(shí)例

1.組成和成分

除去或減少制劑產(chǎn)品生產(chǎn)中處方中的過量投料，該過量本來的目的是為了補(bǔ)償生產(chǎn)過程中的損失。

固體速釋制劑的包衣成分的改變，前提是該包衣材料的用量已經(jīng)被其他相似的已獲批產(chǎn)品使用過，并且該變更不會(huì)改變藥物的釋放或者質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如檢測(cè)項(xiàng)，分析方法或可接受標(biāo)準(zhǔn)），或者穩(wěn)定性。

非活性成分供應(yīng)商變更（如，從一個(gè)DMF holder更換成另一個(gè)DMF holder，或者換成新的合格的供應(yīng)商），這種變更的前提是非活性物質(zhì)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不發(fā)生改變。

2.生產(chǎn)地址

已經(jīng)被批準(zhǔn)的無菌制劑廠進(jìn)行微小結(jié)構(gòu)改造，前提是該變更不會(huì)影響產(chǎn)品生產(chǎn)區(qū)或無菌保障，也不會(huì)改變產(chǎn)品的質(zhì)量或者質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

在生產(chǎn)無菌產(chǎn)品時(shí)，在傳統(tǒng)填充區(qū)增加屏障，以防止IPC人員干擾經(jīng)過驗(yàn)證的合格的填充區(qū)。

3.生產(chǎn)工藝，批量和設(shè)備：

以下工藝發(fā)生改變：

在非無菌條件下增加過篩的步驟用以除掉團(tuán)塊。

變更速釋口服固體制劑或液體制劑的混合時(shí)間（用于混合粉末或顆粒）

變更速釋固體口服制劑的干燥時(shí)間

生產(chǎn)批量的改變，這個(gè)改變是由將幾個(gè)單獨(dú)亞批的中間物料混合后引起的。前提是所有混合后的批次都滿足已批準(zhǔn)的IPC標(biāo)準(zhǔn)，并且混合后的下一工序不會(huì)受到影響，生產(chǎn)過程可追溯。

無菌生產(chǎn)工藝中的設(shè)備發(fā)生改變（如新灌裝線，新凍干機(jī)），當(dāng)不改變已批準(zhǔn)的工藝和IPC標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，新設(shè)備的設(shè)計(jì)和操作原理必須與之前的設(shè)備一樣。

增加相同的工藝線，以便于原料藥和制劑生產(chǎn)工藝過程中可以平行操作，必須保證對(duì)IPC限度或產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無影響。

對(duì)于無菌產(chǎn)品，可以增加，減少或者改變?cè)龠^濾的再加工的方案，以解決由于濾膜完整性測(cè)試失敗而引起的生物負(fù)載的問題

可以減少開放性處理步驟的次數(shù)或者人工操作步驟來降低產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)，但不能改變其他工藝（如采用無菌連接設(shè)備來取代火焰保護(hù)程序）

對(duì)于無菌產(chǎn)品，在已經(jīng)驗(yàn)證的參數(shù)范圍內(nèi)變更過濾工藝參數(shù)的范圍（如流速，壓力，時(shí)間或者體積，但不改變孔徑），不需要對(duì)新范圍再進(jìn)行驗(yàn)證。

在生產(chǎn)無菌產(chǎn)品時(shí)，將某一合格的消毒室（環(huán)氧乙烷，高壓滅菌器）變更為另一相同設(shè)計(jì)和操作原理的無菌室用于制備包裝系統(tǒng)，工藝設(shè)備的“變更的零件”的滅菌和產(chǎn)品的終端滅菌，前提是新的操作室和裝載配置是經(jīng)過驗(yàn)證并在之前的驗(yàn)證參數(shù)內(nèi)。變更驗(yàn)證參數(shù)不屬于此情況。

4.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

在輔料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中增加新的檢測(cè)項(xiàng) 變更原料藥，制劑產(chǎn)品或藥典輔料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使其符合藥典標(biāo)準(zhǔn)。前提是該變更不會(huì)放寬可接受標(biāo)準(zhǔn)或者刪除某一檢測(cè)項(xiàng)。

不適合在年報(bào)中體現(xiàn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的變更包括已批準(zhǔn)NDAs或ANDAs中含量，雜質(zhì)，降解產(chǎn)物，成品有關(guān)物質(zhì)或者生物活性檢測(cè)方法的變更。此類變更需要遞交補(bǔ)充申請(qǐng)（PAS）。

改變已批準(zhǔn)的分析方法，前提是修改的方法維持原有的方法學(xué)原理并對(duì)原料藥或制劑提供等價(jià)或更嚴(yán)格的保障。產(chǎn)品鑒別，規(guī)格，質(zhì)量，純度或效能等特性如其所要求不會(huì)發(fā)生改變，可接受標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)改變（如改變HPLC方法中流速或者樣品制備方法）

取代某一非專屬性的鑒別方法，使其更具區(qū)分能力（新方法的可接受標(biāo)準(zhǔn)以范圍的形式表示）。

增加中控檢測(cè)

用其他更為合適的方法來取代混合均勻度或中間過程的均一性檢測(cè)來保證混合的充分性。

修訂片劑的硬度（如檢測(cè)結(jié)果的可接受標(biāo)準(zhǔn)，或者改變不同的分析方法及相應(yīng)的可接受標(biāo)準(zhǔn)），前提是對(duì)已獲批的溶出分析方法，可接受標(biāo)準(zhǔn)或溶出曲線沒有影響。

增加包裝材料的檢測(cè)以提高產(chǎn)品質(zhì)量保障。

收窄已經(jīng)獲批的原料藥，制劑產(chǎn)品，制劑處方組成或中控物質(zhì)的可接受標(biāo)準(zhǔn)

5.容器/密閉系統(tǒng)

變更非無菌原料藥（固體，半固體或液體）的包裝系統(tǒng)，前提是新的包裝系統(tǒng)在不會(huì)增加可萃取物質(zhì)（半固體或液體）的風(fēng)險(xiǎn)，并能提供與之前的包裝材料等價(jià)的保護(hù)特性。

使用或者改變合同加工商（CMO）來清洗，干燥或者硅化產(chǎn)品的塞子或者包裝系統(tǒng)的某一部分，前提是申請(qǐng)者能證明CMO的工藝是經(jīng)過驗(yàn)證的或者CMO工廠通過了申請(qǐng)者（或者其他申請(qǐng)者贊助的團(tuán)體）的審計(jì)且符合CGMP的要求

對(duì)于固體口服制劑，改變某種一級(jí)包裝材料，該成分已被其他CDER已批準(zhǔn)的產(chǎn)品用過：

改變干燥劑的型號(hào)，該干燥劑已被其他獲批的產(chǎn)品使用且更適合本產(chǎn)品。

減少裝瓶的填充空間，如纖維材料（合適種類的棉花，人造纖維，聚酯等）可用于減少產(chǎn)品包裝中的空隙空間。

對(duì)于透皮制劑，變更玻璃供應(yīng)商但不改變玻璃的種類，涂層，也不改變包裝的尺寸。

變更螺旋蓋（套圈或翻蓋/頂封），前提是顏色不改變，并用驗(yàn)證過的方法來證明其包裝完整性。需要注意的是，如果翻蓋或者頂封顏色發(fā)生了改變需要確保其與已經(jīng)建立的顏色條形碼系統(tǒng)相符，產(chǎn)品級(jí)別需要在年報(bào)中闡明。

改變或去掉公司商標(biāo)或其他螺旋密封蓋上的標(biāo)記來符合藥典要求

6.標(biāo)簽變更

修訂產(chǎn)品標(biāo)簽來反應(yīng)包衣組成中非活性成分的定性變化，如以上1.2中所述。應(yīng)該在執(zhí)行此變更時(shí)把的變更的最終的產(chǎn)品標(biāo)簽（SPL）提交給藥政當(dāng)局。以便于在eLIST中更新現(xiàn)行的產(chǎn)品信息，這有助于確保產(chǎn)品使用的安全性和有效性。

通過變更產(chǎn)品標(biāo)簽來修訂CMC相關(guān)的變更信息在本指南中有討論。如果變更包含產(chǎn)品標(biāo)簽的修訂，6.1中提到內(nèi)容都將適用。

7.其他變更

根據(jù)已批準(zhǔn)的穩(wěn)定性方案，基于注冊(cè)批或者商業(yè)批的穩(wěn)定系數(shù)據(jù)來延長(zhǎng)原料藥的復(fù)驗(yàn)期或制劑產(chǎn)品的有效期。

對(duì)于速釋固體制劑，如果進(jìn)行了溶出測(cè)試，可以從已批準(zhǔn)的穩(wěn)定性方案中去掉鑒別和硬度檢測(cè)。

根據(jù)一個(gè)已經(jīng)獲批的“grouped supplement”變更來對(duì)其他的相似產(chǎn)品進(jìn)行同樣的變更。附件B：FDA SUPAC-IR,SUPAC-MR,SUPAC-SS和已經(jīng)批準(zhǔn)的NDA和ANDA變更指南中提到的需要在年報(bào)中報(bào)告的變更實(shí)例

1.組成和組分

為了符合藥典的要求而做的任何變更，除了放寬可接受標(biāo)準(zhǔn)或者去掉某一檢測(cè)項(xiàng)（見21CFR 314.70(c)(2)(iii)）

完全或部分去掉影響產(chǎn)品顏色，氣味或者香味的成分而不改變產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是去掉或改變顏色，氣味或香味可能影響產(chǎn)品的外觀或制劑的其他顯著的感官特性（可見外觀，味道，香味，氣味或者香氣）。這些變更可能會(huì)影響標(biāo)簽中“How the Drug Product is Supplied”的部分。在這種情況下，附件A中第6部分標(biāo)簽變更可適用。

變更非控釋輔料在處方中的用量，以占總處方組成百分比（w/w）的形式表示，與最初的申請(qǐng)相比變化不超過以下范圍：填充劑±5%，崩解劑（淀粉±3%，其他±1%），粘合劑±0.5%，潤(rùn)滑劑（硬脂酸鈣或硬脂酸鎂±0.25%，其他±1%），助流劑（滑石粉±1%，其他±0.1%），包衣粉±1%。

變更輔料的供應(yīng)商，需要保證輔料的級(jí)別和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不改變

在控釋制劑中，任何一種控釋材料占總控制材料比例的改變,以百分比（w/w）的形式來表現(xiàn), 應(yīng)該小于或等于5%。變更后，制劑總片重和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該保持不變。

2.生產(chǎn)地址

如果新的生產(chǎn)地址通過CGMP的檢查，以下變更可以在年報(bào)中體現(xiàn)：

變更固體制劑二級(jí)包裝，貼標(biāo)簽，油墨印字的地點(diǎn)或者原料藥中間體而非最后一步中間體的生產(chǎn)和加工地點(diǎn)

在同一個(gè)工廠內(nèi)變更生產(chǎn)地點(diǎn)（包括產(chǎn)品的終端滅菌），不管是單獨(dú)生產(chǎn)還是合作生產(chǎn)的工廠，不包括放大變更，生產(chǎn)工藝及設(shè)備的變更，產(chǎn)品組成和組分的變更。SOP，具備生產(chǎn)工藝經(jīng)驗(yàn)的操作人員，環(huán)境條件和控制，生產(chǎn)批記錄都保持不變，只有行政信息和同一個(gè)工廠的生產(chǎn)地點(diǎn)發(fā)生改變。3.生產(chǎn)工藝

對(duì)于藥品而言，可以變更具有相同設(shè)計(jì)和操作原理，容量，批量的設(shè)備（增加或減少），除天然蛋白質(zhì)原料藥和蛋白質(zhì)制劑以外。

可以變更液體制劑中組分的添加順序（除活性成分外）或者配制某單元操作中的溶液（如制粒液）時(shí)，改變其組分添加順序

4.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

4.1.對(duì)于原料藥或者制劑成品，增加或者修訂某一可替換的分析方法，前提是要保證該分析方法與已經(jīng)獲批的分析方法相比，具有等效的或者更優(yōu)的鑒定，規(guī)格，質(zhì)量，純度，效能檢測(cè)方法?；蛘邉h掉一個(gè)可替換的分析方法。

4.2 可以變更以下物質(zhì)的檢測(cè)方法，如原料藥合成中用到的原材料，在最終原料藥中間體之前引入的起始物料，最終中間體前的中控物料或原料藥中間體（不包括最終中間體），其前提是該分析方法與之前獲批的分析方法相比具有相同的或更優(yōu)的檢測(cè)能力。

第五篇：創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)發(fā)布創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐治療指南美國(guó)東部創(chuàng)傷 ...

創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)發(fā)布創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐治療指南

美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)發(fā)布創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐治療指南

在嚴(yán)重受傷病人的治療中，營(yíng)養(yǎng)支持雖然經(jīng)常被忽視，但仍然是一個(gè)不可缺少的部分。在過去２０～３０年中，對(duì)與饑餓、應(yīng)激和膿毒癥相關(guān)的代謝改變的了解已經(jīng)不斷深入，與此同時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷病人使用營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間、構(gòu)成和途徑的重要性進(jìn)行了大量評(píng)價(jià)。雖然現(xiàn)有一些證據(jù)支持當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但創(chuàng)傷外科醫(yī)師不能因此推論，成功應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物甚至是非創(chuàng)傷性危重病人的干預(yù)措施也可在創(chuàng)傷性危重病人中取得相同效果。

以美國(guó)卡羅來納醫(yī)學(xué)中心外科Ｊａｃｏｂｓ為首的東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（ＥＡＳＴ）實(shí)踐指南委員會(huì)，在檢索了從１９７３年至２００１年有關(guān)創(chuàng)傷和燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的文獻(xiàn)后，在２００１年制定了本指南。該指南的全文發(fā)表在２００４年９月出版的Ｊ Ｔｒａｕｍａ（２００４，５７∶６６０）上。

本指南依次闡述了創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的下列特殊問題：

Ａ．營(yíng)養(yǎng)支持途徑（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）；

Ｂ．營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間（早期或晚期）；

Ｃ．營(yíng)養(yǎng)支持部位（胃或空腸）；

Ｄ．主要營(yíng)養(yǎng)素配方（多少熱量？蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的比例是多少？）；

Ｅ．營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)（采用什么檢查方法？監(jiān)測(cè)頻率是多少？）；

Ｆ．營(yíng)養(yǎng)支持類型（標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持或強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持）。

指南建議根據(jù)參考文獻(xiàn)的質(zhì)量分為３類：

Ⅰ類：前瞻性、隨機(jī)分組臨床研究；

Ⅱ類：前瞻性、非比較性臨床研究或根據(jù)可靠數(shù)據(jù)進(jìn)行的回顧性分析；

Ⅲ類：回顧性病例分析或數(shù)據(jù)庫評(píng)價(jià)。

指南委員會(huì)廣泛、全面和真實(shí)地評(píng)價(jià)了相關(guān)文獻(xiàn)。但由于大量數(shù)據(jù)不完整或相互矛盾，Ⅰ類證據(jù)數(shù)量很少，因此很多指南不能做出強(qiáng)有力的Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)建議。臨床醫(yī)師在給受傷病人提供營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，在很大程度上還需要依賴自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳判斷。

為了集成指南的主要建議，使之成為一套有關(guān)創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的分步處理方法，指南委員會(huì)總結(jié)了一個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持治療的流程圖（圖１）。該流程圖并未納入所有建議，也不能區(qū)分建議的級(jí)別水平（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)），但的確提供了一個(gè)安全、合理和得到文獻(xiàn)支持的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

一、營(yíng)養(yǎng)支持途徑

建議 Ａ．Ⅰ級(jí)

腹部鈍器傷或穿透?jìng)牟∪?，如果可行，必須?jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)樵摖I(yíng)養(yǎng)支持方式的膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率低于腸道外營(yíng)養(yǎng)支持者。

Ｂ．Ⅱ級(jí)

嚴(yán)重頭部受傷的病人必須首選早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)樵摖I(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)歸與腸道外營(yíng)養(yǎng)支持者相似，而與其相關(guān)的費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率低于腸道外營(yíng)養(yǎng)支持者。如果早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不可行或不能被耐受，則必須實(shí)行腸道外營(yíng)養(yǎng)支持。

Ｃ．Ⅲ級(jí)

１．在嚴(yán)重受傷的病人中，如果在第７天不能成功進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，則必須開始行腸道外營(yíng)養(yǎng)（ＴＰＮ）。

２．在受傷后第７天不能耐受其腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)比率５０％以上的病人，必須給予實(shí)行ＴＰＮ，但在病人能耐受５０％以上腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，則必須停止ＴＰＮ。

小結(jié)

雖然證據(jù)不夠豐富，但學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)支持，腹部鈍器傷和穿透?jìng)牟∪嗽诓捎媚c道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，膿毒癥性并發(fā)癥的發(fā)生率將低于胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)。外科醫(yī)師必須了解這些嚴(yán)重受傷病人采用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處。治療頭部創(chuàng)傷病人的外科醫(yī)師必須權(quán)衡采用不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑的益處與危險(xiǎn)，因?yàn)閲?yán)重頭部損傷的病人無論是采用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還是腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，其轉(zhuǎn)歸都相似。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良和饑餓研究確定的結(jié)果，嚴(yán)重?fù)p傷病人的高代謝狀態(tài)要求病人在創(chuàng)傷后第７天達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的攝入目標(biāo)。此時(shí)尚不能耐受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)比率５０％以上的病人必須實(shí)行ＴＰＮ。

二、早期或延期使用

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

建議

Ａ．Ⅰ級(jí)

在嚴(yán)重鈍器傷／穿透?jìng)膭?chuàng)傷病人中，在住院后２４小時(shí)內(nèi)開始腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與住院后７２小時(shí)內(nèi)開始腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比，前者的病人轉(zhuǎn)歸并不優(yōu)于后者。

Ｂ．Ⅱ級(jí)

１．在燒傷病人中，在住院后要盡可能早地開始胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)檠悠谀c道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（＞１８小時(shí)）可使胃輕癱發(fā)生率升高和需要靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

２．在受傷后４８小時(shí)內(nèi)不能耐受胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷病人必須改為幽門后營(yíng)養(yǎng)支持，如果可行并對(duì)病人安全，則最好為Ｔｒｅｉｔｚ韌帶后營(yíng)養(yǎng)支持。

Ｃ．Ⅲ級(jí)

１．不完全復(fù)蘇的病人不能實(shí)行直接小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)椴∪司哂形改c道不耐受和可能發(fā)生腸道壞死的危險(xiǎn)。

２．在因腹部鈍器傷和穿透?jìng)邮芷矢剐g(shù)的嚴(yán)重受傷病人中，應(yīng)該建立直接小腸通道（通過鼻空腸飼管、胃空腸飼管或喂養(yǎng)用空腸造口術(shù)），并在休克復(fù)蘇后盡可能早地開始腸道喂養(yǎng)。

小結(jié)

對(duì)于發(fā)生了軀體和腹部嚴(yán)重鈍器傷和穿透?jìng)约皣?yán)重頭部受傷而接受胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持的病人，直接小腸通道是獲得成功營(yíng)養(yǎng)支持的必要條件。大多數(shù)頭部損傷病人由于胃輕癱的關(guān)系，其胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能最早要在傷后大約３天或４天獲得成功。這部分有小腸通道的病人能耐受小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于有腹部穿透?jìng)外g器傷及建立了小腸通道的病人，大多數(shù)病人在完成復(fù)蘇并取得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可以實(shí)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ＡＴＩ）評(píng)分較高的病人，特別是ＡＴＩ＞４０分者，達(dá)到腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)比率的增加速度要減慢一些。另外，胃腸道損傷部位低于通道所在部位者可能要減慢管飼的增加速度，但不是直接小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證。嚴(yán)重?zé)齻∪嗽趶?fù)蘇期間要盡可能早地實(shí)行胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以預(yù)防或盡量減輕胃輕癱，如果推遲胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，特別是如果推遲到１８小時(shí)以后，則胃輕癱的發(fā)生率可能升高。所有病人在受傷后不久，最好在獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和完成復(fù)蘇后，實(shí)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

三、腸道營(yíng)養(yǎng)支持的部位：

胃還是空腸

建議

Ａ．Ⅰ級(jí)

沒有建議。

Ｂ．Ⅱ級(jí)

對(duì)于病情危重的受傷病人，腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不因缺乏幽門后通道而被推遲。由于早期胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種可行的方法，其臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)支持的病人相同，并且胃通道可以比十二指腸通道更迅速和容易建立，因此胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持似乎是值得最初首先嘗試的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

Ｃ．Ⅲ級(jí)

由于胃潴留或胃食管反流而發(fā)生誤吸危險(xiǎn)高的病人必須接受進(jìn)入空腸的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

小結(jié)

嚴(yán)重受傷的病人顯然需要營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是那些在受傷后數(shù)天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)的病人。

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比腸道外營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理狀態(tài)并且更便宜。目前尚不清楚是胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還是空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更為可取，但必須對(duì)所有病人都保持謹(jǐn)慎，以確保營(yíng)養(yǎng)支持都能被耐受，并避免發(fā)生誤吸。中度至重度腦外傷的病人顯示有胃排空延遲和下食道括約肌功能障礙。這些異?？赡芟拗屏藫p傷后最初２周對(duì)病人進(jìn)行熱量和蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持與胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比，前者可以較早成功實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，后者因大量胃內(nèi)殘留而受限。

四、創(chuàng)傷病人能量和

代謝底物需要的評(píng)估

建議

Ａ．Ⅰ級(jí)

沒有建議。

Ｂ．Ⅱ級(jí)

１．中度至重度受傷

的病人必須接受根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程計(jì)算為每天每公斤體重２５～３０ ｋｃａｌ或１２０％～１４０％預(yù)計(jì)基礎(chǔ)能量消耗（ＢＥＥ）的總熱量。

２．在嚴(yán)重頭部受傷

的病人中，非藥理性癱瘓者必須接受大約為每天每公斤體重３０

體重２５ ｋｃａｌ（大約ＭＲＥＥ的１００％）的總熱量。

３．在脊髓損傷后的最初２周內(nèi)，四肢癱瘓者必須接受每天每公斤體重２０～２２ ｋｃａｌ總熱量的營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)ＢＥＥ的５５％～９０％），截癱者必須接受每天每公斤體重２２～２４ ｋｃａｌ總熱量的營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)ＢＥＥ 的８０％～９０％）。

４．燒傷面積超過全身體表面積（ＴＢＳＡ）５０％的病人，不能接受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持之外的ＴＰＮ補(bǔ)充來達(dá)到根據(jù)Ｃｕｒｒｅｒｉ公式計(jì)算的熱量需要，因?yàn)檫@種情況與死亡率較高和Ｔ細(xì)胞功能畸變相關(guān)。

５．每周１次或２次采用熱量計(jì)進(jìn)行能量消耗測(cè)定，可能有助于避免嚴(yán)重?zé)齻∪说臓I(yíng)養(yǎng)支持過度或不足。

６．需要對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行頻繁清創(chuàng)的燒傷病人必須在術(shù)中持續(xù)實(shí)行腸道營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)檫@種營(yíng)養(yǎng)支持方式很安全，并可以更成功地達(dá)到有關(guān)熱量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)。

７．大多數(shù)受傷病人需要大約每天每公斤體重１．２５ ｇ的蛋白質(zhì)，而嚴(yán)重?zé)齻∪诵枰刻烀抗矬w重２ ｇ的蛋白質(zhì)。

８．對(duì)于燒傷病人，碳水化合物的攝入量不能超過每公斤體重５ ｍｇ／ｍｉｎ（大約為每天每公斤體重２５ ｋｃａｌ），非燒傷性創(chuàng)傷病人可能需要更少。超過這個(gè)范圍可能使病人容易發(fā)生與過度營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。

９．必須認(rèn)真監(jiān)測(cè)靜脈滴注脂質(zhì)或脂肪的攝入量，并將其維持在總熱量的３０％以下。燒傷病人或創(chuàng)傷病人在受傷急性期零攝入脂肪或盡量減少攝入脂肪，可以最大程度降低對(duì)感染的易感性，并縮短住院時(shí)間。

Ｃ．Ⅲ級(jí)

燒傷面積小于ＴＢＳＡ２０％～３０％的病人需要補(bǔ)充的熱卡量不超過非燒傷病人需要的熱卡量。

小結(jié)

有許多公式可以計(jì)算每例病人的能量需要。其中許多公式可以準(zhǔn)確計(jì)算，但許多公式并不能準(zhǔn)確計(jì)算，并可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持過度及隨之發(fā)生并發(fā)癥。最好記住，這些公式只最適合計(jì)算病人最初的能量需要，病人的能量需要在整個(gè)病程中以及康復(fù)過程中都不斷變化。連續(xù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持是否合適對(duì)避免營(yíng)養(yǎng)支持過度或不足至關(guān)重要。

五、創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)

這部分內(nèi)容闡述的是下列幾個(gè)問題：

１．哪些營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檢查最能反映創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持是否合適？

２．創(chuàng)傷病人應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)？

３．是否有證據(jù)支持，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的結(jié)果對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行調(diào)整能改善病人的轉(zhuǎn)歸？

建議

Ａ．Ⅰ級(jí)

無建議。

Ｂ．Ⅱ級(jí)

１．在頭部受傷的病人中，以及有多發(fā)傷的創(chuàng)傷病人中，血清前白蛋白是營(yíng)養(yǎng)支持是否足夠的最可靠血清學(xué)指標(biāo)。尚無充分研究證據(jù)可資提出測(cè)定該營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的頻率。

２．白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性很差，不能被用來確定營(yíng)養(yǎng)支持是否充分。

Ｃ．Ⅲ級(jí)

連續(xù)測(cè)定急性期反應(yīng)物（如Ｃ反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、α１糖蛋白）以及成分蛋白（例如前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的血清學(xué)水平，可能提高后者作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工具的價(jià)值。

總結(jié)

可以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療效的連續(xù)監(jiān)測(cè)，雖然尚無證據(jù)表明這種做法可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。氮平衡測(cè)定，如果正確進(jìn)行的話，可能是當(dāng)前能獲得的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他監(jiān)測(cè)方法都要與之進(jìn)行比較的標(biāo)準(zhǔn)手段。但是，標(biāo)本收集和數(shù)學(xué)計(jì)算的難度可能引起顯著高估氮平衡，對(duì)燒傷病人尤其如此。在創(chuàng)傷和燒傷病人中，血清前白蛋白水平的連續(xù)測(cè)定似乎與氮平衡測(cè)定的相關(guān)性非常好，雖然目前尚無證據(jù)可資建議多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)（表１）。

六、標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持或

強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持

建議

Ａ．Ⅰ級(jí)

無建議。

Ｂ．Ⅱ級(jí)

無建議。

Ｃ．Ⅲ級(jí)

在嚴(yán)重受傷（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）的創(chuàng)傷病人中，采用經(jīng)過“足夠”劑量精氨酸和谷氨酰胺強(qiáng)化的腸道營(yíng)養(yǎng)配方似乎可縮短住院時(shí)間和減少膿毒癥并發(fā)癥。獲得這種效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精確劑量和治療持續(xù)時(shí)間尚未確定。目前尚不清楚進(jìn)一步補(bǔ)充ω－３脂肪酸、核苷和微量元素是否能獲得額外益處。

小結(jié)

當(dāng)前存在的有關(guān)嚴(yán)重受傷病人中增強(qiáng)腸道內(nèi)配方的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，都存在病人定義不一致、例數(shù)少、接受無可比性的營(yíng)養(yǎng)配方和使用時(shí)間不相同的問題。臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)也都沒有確切定義。在沒有完成方法學(xué)改進(jìn)的更大規(guī)模研究之前，只能做出一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重受傷病人（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）使用經(jīng)過增加精氨酸和／或谷氨酰胺增強(qiáng)的腸道營(yíng)養(yǎng)配方的相對(duì)較弱建議。根據(jù)當(dāng)前的文獻(xiàn)，尚不能提出有關(guān)嚴(yán)重?zé)齻∪耸褂脧?qiáng)化腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的建議。

表１ ６種血清蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)合適性的比較

半衰期 體池大小 水平升高因素 水平下降因素

白蛋白 ２０天 大 脫水、胰島素、感染、充血性心力衰竭、水腫、肝硬化、合成代謝性類固醇 腎功能衰竭、燒傷、水中毒

前白蛋白 ２天 小 腎功能衰竭（輕微影響）肝硬化、肝炎、炎癥、應(yīng)激

轉(zhuǎn)鐵蛋白 ８～１０天 中 鐵缺乏、慢性失血、妊娠、腎功能衰竭、肝硬化、癌癥、雌激素、肝炎 氨基糖甙類，四環(huán)素

視黃醇結(jié)合蛋白 １２～２４小時(shí) 非常小 腎功能衰竭 肝硬化、應(yīng)激、維生素Ａ和

鋅缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素Ｃ ２～４小時(shí) 微小 生長(zhǎng)激素，再次喂飼 蛋白質(zhì)缺乏

纖維連接蛋白 １５小時(shí) 小 — 休克、燒傷、感染