第一篇：事故案例一金陵電廠(chǎng)“5.1”電氣誤操作人身傷亡事故情況通報(bào)

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金陵電廠(chǎng)“5.1”電氣誤操作人身傷亡事故情況通報(bào)

2011年5月1日，燃煤機(jī)組中班運(yùn)行人員在執(zhí)行“#1機(jī)6KV61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作過(guò)程中，發(fā)生一起人員違章操作導(dǎo)致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。

一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

5月1日白班，根據(jù)#1機(jī)組B級(jí)檢修工作安排，運(yùn)行準(zhǔn)備將#1機(jī)組6KV61C段母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用，以便于第二天61C母線(xiàn)停電清掃。從上午9:00開(kāi)始，當(dāng)班運(yùn)行乙值進(jìn)行負(fù)載轉(zhuǎn)移操作，至下班前完成了61C段母線(xiàn)上所有負(fù)載轉(zhuǎn)移。16:00運(yùn)行電氣專(zhuān)工交待中班值長(zhǎng)，當(dāng)班期間需完成6KV61C段母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交代61C段母線(xiàn)轉(zhuǎn)檢修操作由5月2日白班根據(jù)工作票要求完成。運(yùn)行中班接班后，值長(zhǎng)安排實(shí)習(xí)副值班員吳戀水擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員B李俊杰擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。兩人接受操作任務(wù)后，吳戀水填寫(xiě)了操作票，經(jīng)李俊杰簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，于19:05開(kāi)始進(jìn)行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠(yuǎn)方拉開(kāi)61C段備用電源61C02開(kāi)關(guān)，而后按照操作票逐項(xiàng)操作，將61C02開(kāi)關(guān)拉至試驗(yàn)位臵，取下二次插頭，61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查，61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開(kāi)柜門(mén)，于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開(kāi)柜門(mén)，隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開(kāi)始掛設(shè)接地線(xiàn)，發(fā)生了電弧短路。

19:26 集控室監(jiān)盤(pán)人員發(fā)現(xiàn)#02啟動(dòng)變跳閘，匯報(bào)值長(zhǎng)后，立即派兩名巡檢人員去#1機(jī)6KV開(kāi)關(guān)室檢查，兩人到達(dá)開(kāi)關(guān)室后，看到6KV開(kāi)關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現(xiàn)吳戀水受傷坐在6KV開(kāi)關(guān)室門(mén)口，兩人立即向值長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，值長(zhǎng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開(kāi)關(guān)室將仍在開(kāi)關(guān)室內(nèi)的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長(zhǎng)立即撥打120報(bào)警電話(huà)，并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10，120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與廠(chǎng)值班車(chē)一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于5月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢(shì)嚴(yán)重，于5月2日22:20經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故發(fā)生后的應(yīng)急處理情況

事故發(fā)生后，電廠(chǎng)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織進(jìn)行救援。電廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)布臵搶救傷員和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專(zhuān)人看守，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)證據(jù)，并按“三個(gè)渠道”上報(bào)的規(guī)定向分公司、股份公司匯報(bào)事故簡(jiǎn)況，同時(shí)成立了醫(yī)療救護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組和事故調(diào)查組，分別負(fù)責(zé)人員的救治及事故調(diào)查處理工作。事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)傷員救治和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，并組織對(duì)事故發(fā)生過(guò)程、原因進(jìn)行了初步分析。集團(tuán)公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于5月2日趕到電廠(chǎng)，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負(fù)面影響，電廠(chǎng)隨即向地方政府相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報(bào)告。

三、原因分析

事故發(fā)生后，通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)勘查、取證、詢(xún)問(wèn)和分析，初步分析認(rèn)定事故發(fā)生的原因是：

1、直接原因：

（1）操作票填寫(xiě)錯(cuò)誤，審核、批準(zhǔn)不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)的操作錯(cuò)誤項(xiàng)。

根據(jù)“#1機(jī)6KV61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作任務(wù)，不應(yīng)該填寫(xiě)掛接地線(xiàn)操作項(xiàng)，更不應(yīng)該填寫(xiě)“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”的內(nèi)容。

運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線(xiàn)的錯(cuò)誤。

操作票不是操作人填寫(xiě)，而為監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)，缺少了審核環(huán)節(jié)；值長(zhǎng)審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯(cuò)誤。

（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明#1機(jī)6KV61C段備用電源PT無(wú)電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”操作。操作人員在操作過(guò)程中，未攜帶驗(yàn)電器，對(duì)#1機(jī)組6KV61C段備用電源PT未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線(xiàn)，造成了6KV61C段母線(xiàn)備用電源側(cè)短路。

（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。

（4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運(yùn)行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。

2、間接原因：

（1）運(yùn)行人員過(guò)于依賴(lài)運(yùn)行專(zhuān)工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。

（2）操作人、監(jiān)護(hù)人、批準(zhǔn)人的安全意識(shí)淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。

（3）操作組織不力。此次6KV母線(xiàn)倒閘操作部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒(méi)有部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進(jìn)廠(chǎng)的巡檢員B，監(jiān)護(hù)人吳戀水為07年進(jìn)廠(chǎng)的實(shí)習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫(xiě)操作票到進(jìn)行倒閘操作都存在技術(shù)方面的問(wèn)題。

3、根本原因：

（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。

（2）工作作風(fēng)不實(shí)，各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不能得到有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理人員不能經(jīng)常深入生產(chǎn)一線(xiàn)檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（3）管理不細(xì)，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。

四、暴露問(wèn)題

1、生產(chǎn)人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、責(zé)任心欠缺。操作票應(yīng)由操作人填寫(xiě)，實(shí)際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)；操作人應(yīng)一次性帶齊所需操作工具和安全防護(hù)用具，實(shí)際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗(yàn)電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。

2、未能按照“四不放過(guò)”的原則深刻吸取公司系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的類(lèi)似事故教訓(xùn)，對(duì)于相似問(wèn)題，未能做到舉一反三，在工作中認(rèn)真落實(shí)好相關(guān)預(yù)防措施。雖然按要求相繼開(kāi)展了各種專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，近期也開(kāi)展了春季安全大檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實(shí)處。

3、運(yùn)行管理部門(mén)對(duì)非經(jīng)常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理不到位，典型操作票不夠完善。對(duì)于類(lèi)似6kV母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用的非經(jīng)常性操作應(yīng)事先制定措施，并填寫(xiě)好操作票，經(jīng)審查后在專(zhuān)業(yè)人員的全程跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。暴露出部門(mén)對(duì)重要操作不夠重視，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

4、“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應(yīng)急鑰匙管理規(guī)定，但運(yùn)行人員未能認(rèn)真執(zhí)行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。

5、人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，操作人員對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅性沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，工作中沒(méi)有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照”，暴露出人員安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，員工安全培訓(xùn)方面存在明顯不足。

6、人員技術(shù)培訓(xùn)工作不扎實(shí)。運(yùn)行人員在進(jìn)廠(chǎng)3－4年后，仍未能達(dá)到與其崗位相適應(yīng)的技能水平。反映出部門(mén)對(duì)運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)工作不夠重視，培訓(xùn)效果不理想，運(yùn)行人員上崗考核標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)。

7、危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施執(zhí)行不嚴(yán)、流于形式。操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，但操作人員在操作過(guò)程中未能按照預(yù)控措施中的要求認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，使操作風(fēng)險(xiǎn)失去了控制。

五、整改措施

1、將5月份確定為電廠(chǎng)安全生產(chǎn)月，制定好活動(dòng)計(jì)劃，組織在全廠(chǎng)范圍內(nèi)開(kāi)展一次“安全為誰(shuí)，安全依靠誰(shuí)”大討論，深刻反思此次事故發(fā)生的深層次原因；全面查找安全生產(chǎn)管理“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”方面存在的問(wèn)題；在全廠(chǎng)范圍內(nèi)對(duì)各生產(chǎn)崗位全面進(jìn)行隱患排查，查找自身及身邊存在的違章行為，對(duì)查出的問(wèn)題認(rèn)真制定整改計(jì)劃，限期整改。

2、加強(qiáng)＃1機(jī)組B修期間的安全管理。機(jī)組檢修期間實(shí)行廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)帶班制；對(duì)B修各檢修隊(duì)伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進(jìn)行深入的排查梳理，將所有檢修區(qū)域劃分到責(zé)任人，對(duì)檢修過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)點(diǎn)逐一分析并做好預(yù)控措施，確保機(jī)組檢修期間的安全。

3、立即在全廠(chǎng)開(kāi)展“兩票”專(zhuān)項(xiàng)檢查，深入查找“兩票”管理工作中存在的問(wèn)題。

（1）運(yùn)行部進(jìn)一步補(bǔ)充完善熱機(jī)、電氣典型操作票。（2）嚴(yán)格執(zhí)行工作票、操作票管理流程，制定清晰明確的“兩票”執(zhí)行流程在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行公布。

（3）安監(jiān)部、運(yùn)行管理部門(mén)加強(qiáng)“兩票三制”制度執(zhí)行情況的動(dòng)態(tài)檢查和考核，制定“兩票三制”執(zhí)行紅線(xiàn)規(guī)定，對(duì)跨越紅線(xiàn)人員安排下崗培訓(xùn)。

4、在5月份增加召開(kāi)一次安委會(huì)擴(kuò)大會(huì)議，針對(duì)“兩票”專(zhuān)項(xiàng)檢查中存在的問(wèn)題，落實(shí)解決措施，并對(duì)下一步安全生產(chǎn)工作進(jìn)行全面的部署。認(rèn)真落實(shí)“四大工程”建設(shè)工作要求和措施，特別是強(qiáng)化對(duì)電廠(chǎng)各部門(mén)、各級(jí)員工、承包商隊(duì)伍及員工的管理和要求。

5、強(qiáng)化運(yùn)行操作管理。

（1）完善運(yùn)行操作管理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確操作人、監(jiān)護(hù)人、值長(zhǎng)、專(zhuān)工及運(yùn)行部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)在運(yùn)行操作過(guò)程中的職責(zé)。

（2）完善重要操作時(shí)各級(jí)人員到位管理規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。（3）對(duì)重要操作和非經(jīng)常性操作，部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員到場(chǎng)，并合理安排人員，加強(qiáng)操作力量，確保操作安全。

6、進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理工作，對(duì)于部門(mén)、專(zhuān)業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專(zhuān)業(yè)通知、工作方案按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)后下發(fā)執(zhí)行。

7、按照崗位職責(zé)要求，加強(qiáng)員工安全技能、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。

（1）每周舉行專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座和技術(shù)講評(píng)會(huì)。（2）組織“兩票”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，做到人人過(guò)關(guān)。

8、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有運(yùn)行人員嚴(yán)格按照新的崗位標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行上崗資格認(rèn)證考試，對(duì)于考試不合格者降崗使用。

9、加強(qiáng)“五防”管理。

（1）在全廠(chǎng)范圍內(nèi)嚴(yán)格檢查解鎖鑰匙的擁有、使用情況，對(duì)違反規(guī)定私自藏有、使用解鎖鑰匙的人員嚴(yán)厲追究其責(zé)任。

（2）將重要設(shè)備的電磁鎖統(tǒng)一更換，并在所有電磁鎖位臵貼上相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)，提醒人員不能隨意解鎖。

10、結(jié)合本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng)建工作，深入開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控工作，不斷提高作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。對(duì)“兩票”中危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控的流程進(jìn)一步明確。

（1）運(yùn)行操作前，由值長(zhǎng)組織操作人、監(jiān)護(hù)人對(duì)操作中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，并制定相應(yīng)的控制措施；操作過(guò)程中，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)落實(shí)每一項(xiàng)預(yù)控措施。

（2）檢修作業(yè)前，由工作負(fù)責(zé)人組織工作班成員進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析，確定相應(yīng)的預(yù)控措施；作業(yè)過(guò)程中，由工作負(fù)責(zé)人檢查危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施落實(shí)情況。

第二篇：華能金陵電廠(chǎng)人身傷亡事故案例

會(huì)議紀(jì)要附件1

華能金陵電廠(chǎng)人身傷亡事故案例

案例一

2012年3月31日23點(diǎn)23分，華能金陵電廠(chǎng)發(fā)生了一起6KV開(kāi)關(guān)短路、人身傷亡、機(jī)組停運(yùn)事故。（具體情況詳見(jiàn)附件2）

【事故簡(jiǎn)況】

金陵電廠(chǎng)由上海檢修公司金陵項(xiàng)目部負(fù)責(zé)日常檢修維護(hù)工作。3月28日，上海檢修公司試驗(yàn)人員在進(jìn)行6KV 1#爐E磨煤機(jī)開(kāi)關(guān)61A20的斷口耐壓試驗(yàn)后，未拆除開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側(cè)的試驗(yàn)用三相短路線(xiàn)，即將帶短路線(xiàn)的61A20開(kāi)關(guān)推至間隔試驗(yàn)位臵。經(jīng)電廠(chǎng)工作聯(lián)系人、工作許可人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并于當(dāng)日將61A20開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備用狀態(tài)。

3月31日，電廠(chǎng)運(yùn)行人員進(jìn)行“1#爐E磨煤機(jī)開(kāi)關(guān)61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用”的操作，23:23，在將小車(chē)開(kāi)關(guān)推入工作位臵時(shí)，開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側(cè)發(fā)生了三相短路，造成在現(xiàn)場(chǎng)的三名電廠(chǎng)運(yùn)行人員電弧灼傷、1#機(jī)組停運(yùn)。其中一名人員經(jīng)醫(yī)治無(wú)效于4月2日死亡。

【事故原因】

試驗(yàn)人、試驗(yàn)負(fù)責(zé)人、工作負(fù)責(zé)人、工作聯(lián)系人、工作許可人均未檢查確認(rèn)設(shè)備狀況、有無(wú)遺留物件，致使遺留有試驗(yàn)短路線(xiàn)的開(kāi)關(guān)被錯(cuò)誤地推入“試驗(yàn)”位臵,進(jìn)而又錯(cuò)誤地推入工作位臵。

值長(zhǎng)未按照6KV開(kāi)關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對(duì)開(kāi)關(guān)本體進(jìn)行檢查、絕緣測(cè)量，使帶短路線(xiàn)的開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為 冷備用狀態(tài)。

【應(yīng)吸取的教訓(xùn)】

1、這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結(jié)工作，送電人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)”三個(gè)問(wèn)題，一定要從中吸取以下教訓(xùn)：

（1）檢修人員在完成開(kāi)關(guān)檢修試驗(yàn)工作后，應(yīng)嚴(yán)格自檢，拆除檢修自理措施，開(kāi)關(guān)本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。

（2）運(yùn)行工作許可人必須與工作負(fù)責(zé)人共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查、確認(rèn)檢修自理措施已經(jīng)拆除，無(wú)遺留物件，方可終結(jié)工作。

（3）要有自我保護(hù)意識(shí)，“誰(shuí)送電，誰(shuí)負(fù)責(zé)檢查送電條件”，送電前應(yīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行全面檢查、絕緣測(cè)試，特別是開(kāi)關(guān)經(jīng)檢修轉(zhuǎn)熱備用操作時(shí)，一定要全面檢查開(kāi)關(guān)狀態(tài)，測(cè)試開(kāi)關(guān)上下斷口及相間絕緣，確認(rèn)滿(mǎn)足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開(kāi)關(guān)推至間隔試驗(yàn)位臵的情況下，送電人員圖省事或者想當(dāng)然的認(rèn)為既然已經(jīng)在試驗(yàn)位臵就不必檢查開(kāi)關(guān)本體和絕緣測(cè)試。

2、各企業(yè)要結(jié)合安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，認(rèn)真分析研究這次事故各個(gè)環(huán)節(jié)上所暴露的問(wèn)題，對(duì)照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類(lèi)似的習(xí)慣性違章現(xiàn)象，積極在有關(guān)班組組織學(xué)習(xí)，新興能源公司將檢查落實(shí)情況。

案例二

該廠(chǎng)曾于2011年5月1日19點(diǎn)26分，在6KV廠(chǎng)用系統(tǒng)發(fā)生了一起運(yùn)行人員惡性誤操作事故，導(dǎo)致人身傷亡?！臼鹿屎?jiǎn)況】

5月1日，該廠(chǎng)計(jì)劃進(jìn)行“1#機(jī)組6KV 61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作。監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)了操作票，經(jīng)操作人簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，開(kāi)始進(jìn)行操作。

61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在1#機(jī)6KV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖，打不開(kāi)柜門(mén)，于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系上海檢修公司檢修人員用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開(kāi)了柜門(mén)。隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開(kāi)始掛設(shè)接地線(xiàn)，19:26發(fā)生了電弧短路，造成現(xiàn)場(chǎng)的兩名電廠(chǎng)運(yùn)行人員電弧燒傷，其中一人經(jīng)醫(yī)治無(wú)效于5月2日死亡。

【事故原因】

1、監(jiān)護(hù)人、操作人不熟悉進(jìn)線(xiàn)PT接線(xiàn)方式。未認(rèn)識(shí)到母線(xiàn)停電，并不等于進(jìn)線(xiàn)PT停電。

2、監(jiān)護(hù)人對(duì)“母線(xiàn)轉(zhuǎn)冷備用”的設(shè)備狀態(tài)不清晰，未核對(duì)一次系統(tǒng)圖，增加了掛地線(xiàn)的操作項(xiàng)，與操作任務(wù)“母線(xiàn)轉(zhuǎn)冷備用”嚴(yán)重不符。

3、監(jiān)護(hù)人代替操作人填寫(xiě)操作票，失去了監(jiān)護(hù)人的審核作用。值長(zhǎng)也未嚴(yán)格審核。

4、操作人員在執(zhí)行操作任務(wù)時(shí)，未攜帶驗(yàn)電器、絕緣手套等安全防護(hù)用品。

5、未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明1#機(jī)6KV 61C段備用電源PT無(wú)電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在1#機(jī)6KV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”操作，未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線(xiàn)。運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。

6、監(jiān)護(hù)人在操作中發(fā)生疑問(wèn)（6KV 61C段備用電源PT柜門(mén)打不開(kāi)）時(shí)未向值長(zhǎng)匯報(bào)。擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。

【應(yīng)吸取的教訓(xùn)】

1、必須由操作人填寫(xiě)操作票，并通過(guò)操作人自檢及監(jiān)護(hù)人、機(jī)長(zhǎng)（班長(zhǎng)）、值長(zhǎng)審查。

2、實(shí)際操作前必須進(jìn)行模擬操作。

3、操作人執(zhí)行操作任務(wù)時(shí)，應(yīng)攜帶驗(yàn)電器，使用絕緣手套等安全防護(hù)用品。

4、加強(qiáng)防誤閉鎖裝臵解鎖鑰匙等專(zhuān)用鑰匙管理，使用防誤閉鎖鑰匙，必須通過(guò)有關(guān)負(fù)責(zé)人審批。嚴(yán)禁非當(dāng)班值班人員和檢修人員使用解鎖鑰匙。

5、封（掛）接地線(xiàn)前，必須使用合格的驗(yàn)電器驗(yàn)明設(shè)備確實(shí)無(wú)電。

6、加強(qiáng)青年職工的崗位技能培訓(xùn)，明確運(yùn)行操作人上崗資格。

同一電廠(chǎng)、同一機(jī)組、同一配電系統(tǒng)、同一崗位人員，在短短的11個(gè)月時(shí)間里，連續(xù)發(fā)生兩起惡性人身事故。其中，“兩票三制”執(zhí)行不規(guī)范、安全責(zé)任落實(shí)不到位、人員安全技術(shù)水平低等問(wèn)題，層層設(shè)防了卻屢禁不止，亡羊補(bǔ)牢后仍漏洞百出，這些不能不引起我們深深的思考……

第三篇：電廠(chǎng)電氣事故案例

序

今年6月是全國(guó)第三個(gè)安全生產(chǎn)月，今年安全生產(chǎn)月的主題是“以人為本，安全第一”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院執(zhí)政為民的治國(guó)方針，體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)群眾生命和健康的關(guān)懷。要領(lǐng)會(huì)貫徹這一主題，要求我們必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高對(duì)各類(lèi)違章行為危害的認(rèn)識(shí)，采取針對(duì)性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。為配合全國(guó)安全生產(chǎn)月活動(dòng)的開(kāi)展，集團(tuán)公司安全生產(chǎn)部組織編寫(xiě)了《中國(guó)大唐集團(tuán)公司事故案例教材》，作為職工在安全月期間及今后時(shí)期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機(jī)系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等32個(gè)典型的人員責(zé)任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。

通過(guò)對(duì)這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時(shí)的疏忽大意或麻痹?xún)e幸都可能造成極其嚴(yán)重的后果。希望通過(guò)學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實(shí)施反違章行動(dòng)計(jì)劃，使全體一線(xiàn)員工及生產(chǎn)管理人員切實(shí)做到 “反違章從我做起”，形成“關(guān)愛(ài)生命，關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。

中國(guó)大唐集團(tuán)公司 2004年5月28日

目 錄

1.監(jiān)護(hù)制不落實(shí)，工作人員墜落

———————3 2.安全措施不全，電除塵內(nèi)觸電

———————5 3.檢修之前不對(duì)號(hào)，誤入間隔觸電亡 ———————6 4.安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷 ———————8 5.違章接電源，觸電把命喪

———————10 6.制粉系統(tǒng)爆燃，作業(yè)人員身亡

———————11 7.違章指揮卸鋼管，當(dāng)場(chǎng)砸死卸車(chē)人 ———————15 8.安全距離不遵守，檢修人員被灼傷 ———————17 9.焊接材料不符，吊環(huán)斷裂傷人

———————18 10.誤上帶電間隔，檢修人員燒傷

———————19 11.爐膛負(fù)壓反正，檢修人員摔傷

———————21 12.擅自進(jìn)煤斗，煤塔致人亡

———————22 13.高空不系安全帶，踏空墜落成重傷 ———————23 14.臨時(shí)措施不可靠，檢修人員把命喪 ———————24 15.起吊大件不放心，機(jī)上看護(hù)出悲劇 ———————26 16.操作中分神，帶接地刀合刀閘

———————28 17.操作順序顛倒，造成母線(xiàn)停電

———————32 18.值班紀(jì)律松散，誤操作機(jī)組跳閘

———————35 19.強(qiáng)行解除保護(hù)，造成爐膛爆炸

———————38 20.運(yùn)行強(qiáng)行操作，造成爐膛放炮

———————42 21.原因分析不清，鍋爐啟動(dòng)超壓

———————46 22.忘記軸封送汽，造成轉(zhuǎn)子彎曲

———————49 23.走錯(cuò)位置操作，低真空保護(hù)跳機(jī)

———————53 24.擅自解除閉鎖，帶電合接地刀閘

———————55 25.漏雨保護(hù)誤動(dòng)，造成全廠(chǎng)停電

———————58 26.更換設(shè)備不核對(duì)，電壓互感器爆炸 ———————60 27.對(duì)運(yùn)行異常麻痹，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)燒瓦 ———————62 28.保護(hù)試驗(yàn)無(wú)方案，機(jī)組異步啟動(dòng)

———————64 29.甩開(kāi)電纜不包扎，短路機(jī)組掉閘

———————66 30.停電措施不全，引發(fā)全廠(chǎng)停電

———————69 31.檢修無(wú)票作業(yè)，機(jī)組斷油燒瓦

———————71 32.管轄設(shè)備不清，越位檢修釀險(xiǎn)

———————75

監(jiān)護(hù)制不落實(shí) 工作人員墜落

【簡(jiǎn)述】1994年9月3日，某廠(chǎng)鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)不到位，一名檢修人員墜落死亡。【事故經(jīng)過(guò)】1994年9月3日11時(shí)40分，鍋爐檢修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)用電話(huà)通知鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長(zhǎng)：“＃l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風(fēng)，下午消除這一缺陷”。同時(shí)要求班長(zhǎng)：“上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴(yán)重，僅由 810mm×830mm的14號(hào)槽鋼網(wǎng)格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板?！?/p>

下午，鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長(zhǎng)就帶著技術(shù)員及焊工梁某到了現(xiàn)場(chǎng)，他們?nèi)讼雀盍艘粔K鋼板抬到＃l爐除塵器平臺(tái)（標(biāo)高15米）上（＃l爐正在預(yù)裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長(zhǎng)在下面問(wèn)：“上面鋪著板子沒(méi)有”。梁回答：“上面有板子踩著”，說(shuō)完后用繩子將鋼板提了上去。技術(shù)員向班長(zhǎng)打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術(shù)員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發(fā)現(xiàn)鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風(fēng)。這時(shí)二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去?。住⒁?、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時(shí)鋪的連通步道）。技術(shù)員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒(méi)有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過(guò)去，回來(lái)時(shí)仍?xún)赡_分別踩著槽鋼框架和保溫走過(guò)來(lái)。15時(shí)31分當(dāng)梁某走到孔洞南側(cè)一空時(shí)，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準(zhǔn)備堵縫時(shí)，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板在水膜筒內(nèi)負(fù)壓（350mmH20）的作用下，掉進(jìn)水膜筒內(nèi)部（水膜筒頂標(biāo)高 22.1米，水膜筒下錐部標(biāo)高1.5米，落差20.6米）。立即停爐救人。梁某16時(shí)58分經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！臼鹿试颉?/p>

1.作業(yè)人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，不認(rèn)真執(zhí)行安全措施。

2.事故發(fā)生的過(guò)程中工作負(fù)責(zé)人未到水膜除塵器頂部工作現(xiàn)場(chǎng)，失去了對(duì)工作成員的監(jiān)護(hù)，無(wú)法對(duì)違反安全措施的行為及時(shí)制止?！痉婪洞胧?1.扎實(shí)細(xì)致的進(jìn)行安全教育，提高職工自我保護(hù)意識(shí)。2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第75條明確規(guī)定了工作負(fù)責(zé)人的三項(xiàng)安全職責(zé)：“正確的和安全的組織工作”，“工作人員給予必要指導(dǎo)”，“隨時(shí)檢查工作人員在工作過(guò)程中是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施”。工作負(fù)責(zé)人除進(jìn)行安全交底外，還必須按照安規(guī)要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡(jiǎn)述】2003年5月31日，某電廠(chǎng)檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過(guò)】5月31日2時(shí)30分，某電廠(chǎng)電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

【事故原因】

1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話(huà)逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間?！痉婪洞胧?/p>

1.緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。2.對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。

3.對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。

檢修之前不對(duì)號(hào) 誤入間隔觸電亡

【簡(jiǎn)述】1996年10月9日，某熱電廠(chǎng)檢修人員誤登帶電開(kāi)關(guān)造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過(guò)】1996年10月9日，某熱電廠(chǎng)電氣變電班班長(zhǎng)安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對(duì)戶(hù)李開(kāi)關(guān)（35KV）進(jìn)行小修，戶(hù)李開(kāi)關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開(kāi)關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對(duì)沈說(shuō)：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)，班長(zhǎng)見(jiàn)他們未帶砂布即對(duì)他們說(shuō)：“帶上砂布，把輔助接點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫(kù)房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場(chǎng)追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶(hù)李開(kāi)關(guān)相臨正在運(yùn)行的戶(hù)城開(kāi)關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶(hù)城開(kāi)關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開(kāi)操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽(tīng)到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時(shí)其他同志在班里也聽(tīng)到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶(hù)城開(kāi)關(guān)西側(cè)，人已失去知覺(jué)，馬上開(kāi)始對(duì)王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于十月十七日晨五時(shí)死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶(hù)城開(kāi)關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。【事故原因】

當(dāng)工作負(fù)責(zé)人王某和沈某到達(dá)帶電的戶(hù)城開(kāi)關(guān)處時(shí)，既未看見(jiàn)臨時(shí)遮欄，也未看見(jiàn)“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開(kāi)關(guān)西側(cè)有接地線(xiàn)。根本未核對(duì)自己將要工作的開(kāi)關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開(kāi)關(guān)，就冒然開(kāi)始檢修工作，其安全意識(shí)淡薄?！痉婪洞胧?/p>

1.開(kāi)工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對(duì)”。2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠(chǎng)和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場(chǎng)安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)”，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠(chǎng)和變電所電氣部分）第51條對(duì)工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施”。每位參加工作的成員都要遵守。

安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡(jiǎn)述】2003年9月6日，某電廠(chǎng)由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故?！臼鹿式?jīng)過(guò)】2003年9月6日8時(shí)左右，某電廠(chǎng)運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐乙側(cè)撈渣機(jī)電機(jī)銷(xiāo)子斷裂，隨即通知檢修人員來(lái)廠(chǎng)處理，檢修人員來(lái)廠(chǎng)后將該撈渣機(jī)銷(xiāo)子更換，重新啟用撈渣后銷(xiāo)子又?jǐn)?，分析撈渣機(jī)內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機(jī)內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板(150某70某6mm)卡住螺旋撈渣機(jī)，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機(jī)正常運(yùn)行。打開(kāi)爐底弧門(mén)時(shí)，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)，灰斗內(nèi)積灰下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象，需檢修人員處理。14時(shí)45分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)工作，先用長(zhǎng)鐵棍(6-7米)通過(guò)灰斗南面人孔門(mén)(標(biāo)高約3米)進(jìn)行搗灰作業(yè)。上部積灰清完后，又開(kāi)啟爐底撈渣機(jī)人孔門(mén)(西側(cè))對(duì)撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理，15時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門(mén)，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。就在關(guān)門(mén)的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機(jī)處關(guān)閉人孔門(mén)的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫(yī)院救治?！臼鹿试颉?/p>

1.安全技術(shù)措施不到位。檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第214條：放灰時(shí)，除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無(wú)人工作或逗留之規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門(mén)前，應(yīng)先將爐底弧門(mén)關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門(mén)關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門(mén)，是造成此次事故的直接原因。

2.檢修人員對(duì)清灰作業(yè)的危害性估計(jì)不足，自我防范意識(shí)不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因?！痉婪洞胧?/p>

檢修人員放灰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第214條的規(guī)定，做好安全措施。

違章接電源 觸電把命喪

【簡(jiǎn)述】1999年8月15日15時(shí)30分，某廠(chǎng)電力實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)總公司建筑安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業(yè)發(fā)生一起人員觸電死亡事故。【事故經(jīng)過(guò)】8月15日15時(shí)30分，某廠(chǎng)電力實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)總公司建筑安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作業(yè)過(guò)程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內(nèi)水抽凈。16時(shí)50分左右唐某取來(lái)小型抽水泵，即與另一名在場(chǎng)的電工賁某開(kāi)始進(jìn)行電源接線(xiàn)工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內(nèi)接電線(xiàn)，唐某在地坑內(nèi)喊賁某投電源試轉(zhuǎn)，賁某確認(rèn)后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開(kāi)關(guān)把手，賁某從工具箱上面下到地面時(shí)，聽(tīng)到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”，賁某這時(shí)又立刻登上工具箱拉開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，這時(shí)唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場(chǎng)同志立即將其從坑內(nèi)救出地面，汽機(jī)分公司王某對(duì)唐某進(jìn)行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效,于17時(shí)45分死亡。【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業(yè)中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業(yè)中，電源進(jìn)口引線(xiàn)三相均未固定，用左手持電纜三相線(xiàn)頭搭接在空氣開(kāi)關(guān)進(jìn)口引線(xiàn)螺絲上（電源側(cè)）進(jìn)行抽水泵的試轉(zhuǎn)工作，在用右手向左手方向投空氣開(kāi)關(guān)時(shí)因用力過(guò)猛，電源線(xiàn)一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時(shí)，將電源線(xiàn)（三相）抱在身體心臟處導(dǎo)致觸電死亡?！痉婪洞胧?/p>

在潮濕環(huán)境下進(jìn)行電氣作業(yè)，必須按“安規(guī)”的要求做好安全措施，必須裝設(shè)漏電保安器，必須提高安全意識(shí)，加強(qiáng)自我防護(hù)能力。

制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡

【簡(jiǎn)述】1994年8月7日，某發(fā)電廠(chǎng)檢修人員(臨工)在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)票作業(yè)，在沒(méi)有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故?！臼鹿式?jīng)過(guò)】#4爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)（編號(hào)配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運(yùn)行方式：#13磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺(tái)磨運(yùn)行。20時(shí)55分，運(yùn)行中的#16風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運(yùn)行，讓司水員檢查#16磨鎖風(fēng)器無(wú)雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報(bào)班長(zhǎng)后，隨即聯(lián)系電氣運(yùn)行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開(kāi)關(guān)把手，聯(lián)系制粉車(chē)間值班人員處理。司水員在22時(shí)找到值班人員姜××（男，40歲，臨時(shí)工）和呂××（男，22歲，臨時(shí)工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時(shí)，#4爐#14.#15磨運(yùn)行，投一個(gè)油槍助燃，22時(shí)33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時(shí)，沒(méi)有插入分離器出口插板（此項(xiàng)工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒(méi)有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕，運(yùn)行人員沒(méi)有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜××于次日死亡。疏于對(duì)外雇工的安全管理，外雇工單獨(dú)從事危險(xiǎn)性作業(yè)，失去有效的監(jiān)護(hù)，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻?！驹蚍治觥?/p>

1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。檢修工作無(wú)票作業(yè)。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定1.1在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修、試驗(yàn)或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機(jī)械工作票：1.1.1需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用，由運(yùn)行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）》規(guī)定采取斷開(kāi)電源，隔斷與運(yùn)行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對(duì)檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作。1.1.2需要運(yùn)行值班人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運(yùn)行安全措施的工作。

2.嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第1.2條：“事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運(yùn)行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長(zhǎng)同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開(kāi)工。對(duì)上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運(yùn)行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開(kāi)始和終結(jié)時(shí)間記入值班記錄”。

3.違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》對(duì)工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定?！啊峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定”2.3.1條規(guī)定：“工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2一級(jí)工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。

4.運(yùn)行人員安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)無(wú)票工作沒(méi)有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對(duì)制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機(jī)理及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。既未在開(kāi)工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

5.檢修人員自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。開(kāi)工前未有采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采取安全措施。

6.危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運(yùn)行人員對(duì)檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來(lái)煤過(guò)潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒(méi)有采取保護(hù)檢修人身安全的意識(shí)。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨(dú)從事具有危險(xiǎn)作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒(méi)有正式職工帶領(lǐng)，單獨(dú)從事具有爆炸危險(xiǎn)性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對(duì)外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對(duì)待和要求”規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對(duì)于檢修工作最基本的安全事項(xiàng)都不掌握，根本不具備獨(dú)立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇?！痉婪洞胧?/p>

1.加強(qiáng)和完善“兩票三制”管理，制定切實(shí)可行的工作票制度，杜絕無(wú)票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中，對(duì)工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時(shí)，“檢修工作開(kāi)始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施”的規(guī)定，必須認(rèn)真執(zhí)行。

3.做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，運(yùn)行人員在運(yùn)行調(diào)整上、運(yùn)行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運(yùn)行的安全措施一定要認(rèn)真執(zhí)行。

4.加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的安全管理與教育，認(rèn)真執(zhí)行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對(duì)待和要求”規(guī)定。

違章指揮卸鋼管 當(dāng)場(chǎng)砸死卸車(chē)人

【簡(jiǎn)述】1991年6月12日，某發(fā)電廠(chǎng)因違章卸車(chē)致使一人死亡。

【事故經(jīng)過(guò)】1991年6月12日，某發(fā)電廠(chǎng)建安公司在灰場(chǎng)改造施工過(guò)程中，需由廠(chǎng)車(chē)隊(duì)將廠(chǎng)內(nèi)Ф273某9mm，90余米長(zhǎng)的11根鋼管運(yùn)至廠(chǎng)外周源灰場(chǎng)工地。

6月12日8點(diǎn)上班，將廠(chǎng)內(nèi)每根約長(zhǎng)9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風(fēng)50一06361號(hào)及50一D6365號(hào)車(chē)上，運(yùn)到周源灰場(chǎng)工地。建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他9人先后到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備卸車(chē)。50一D6365號(hào)車(chē)?yán)矛F(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)坡度和管子后滑的作用，松開(kāi)固定鋼絲繩后，車(chē)向前開(kāi)，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來(lái)。50一06361號(hào)車(chē)也想采用同樣的辦法卸車(chē)，由于該車(chē)所處位置路基較軟且有彎道，在倒車(chē)時(shí)車(chē)身向左側(cè)傾斜，車(chē)上6根鋼管整體向左側(cè)移動(dòng)了約40厘米，司機(jī)怕管子落下時(shí)撞壞車(chē)身或發(fā)生翻車(chē)，不同意再采取同樣辦法卸車(chē)。后由司機(jī)白某某和張某指揮將車(chē)倒至壩基上，車(chē)身恢復(fù)平穩(wěn)，司機(jī)邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒(méi)有實(shí)施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車(chē)，三人同時(shí)準(zhǔn)備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車(chē)中間，趙某在車(chē)尾部，車(chē)下有人用一根長(zhǎng)約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時(shí)用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時(shí)05分大家同時(shí)用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動(dòng)。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)，隨即翻身跳出車(chē)廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車(chē)下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車(chē)送往韓城市醫(yī)院（時(shí)間為12時(shí)15分）搶救，至15時(shí)30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無(wú)效死亡?！臼鹿试颉?/p>

1.沒(méi)有明確的卸車(chē)方案。本次卸車(chē)作業(yè)中，既沒(méi)有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的10人當(dāng)中，沒(méi)有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒(méi)有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識(shí)。

2.現(xiàn)場(chǎng)卸車(chē)中形成的實(shí)際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生?！痉婪洞胧?/p>

具有高、大、長(zhǎng)、重特點(diǎn)的物件裝卸前，應(yīng)編制專(zhuān)項(xiàng)《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項(xiàng)工作的起重工擔(dān)任起吊指揮，全權(quán)負(fù)責(zé)起吊工作。

安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡(jiǎn)述】2000年9月8日，某熱電廠(chǎng)變電班檢修人員檢查設(shè)備漏泄點(diǎn)過(guò)程中，登上帶電（110Kv）開(kāi)關(guān)檢查時(shí)，因小于安全距離造成感電。

【事故經(jīng)過(guò)】9月8日14時(shí)38分，某熱電廠(chǎng)變電班檢修人員某某等二人在檢查設(shè)備漏泄點(diǎn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)熱海乙線(xiàn)6314開(kāi)關(guān)（110Kv）C相外殼下部有油跡，懷疑該開(kāi)關(guān)C相滅弧室放油門(mén)漏油，某某在登上該開(kāi)關(guān)支架（2米左右）作進(jìn)一步檢查時(shí)，人身與帶電設(shè)備的距離小于安全距離造成感電。經(jīng)醫(yī)院及時(shí)搶救后，該人員右上臂上段施行截肢，構(gòu)成人身重傷?！臼鹿试颉?/p>

1.檢修人員進(jìn)入變電所，未經(jīng)運(yùn)行人員同意，且班長(zhǎng)在布置工作時(shí)未對(duì)工作人員交代安全注意事項(xiàng)和所存在的危險(xiǎn)，致使工作人員工作時(shí)產(chǎn)生麻痹思想，為事故的發(fā)生留下了思想隱患。2.監(jiān)護(hù)人未真正起到監(jiān)護(hù)作用，檢查設(shè)備前沒(méi)有進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析、工作人員登上開(kāi)關(guān)也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，當(dāng)聽(tīng)到叫聲時(shí)才發(fā)現(xiàn)有人感電。【防范措施】

檢修人員必須遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠(chǎng)和變電所電氣部分）的規(guī)定，工作人員工作中正常活動(dòng)范圍與高壓帶電設(shè)備的安全距離小于規(guī)定值時(shí)，必須將該設(shè)備停電。

焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人

【簡(jiǎn)述】1998年6月1日，某發(fā)電廠(chǎng)一檢修人員高處作業(yè)時(shí)墜落造成人身重傷。

【事故經(jīng)過(guò)】6月1日15時(shí)，某發(fā)電廠(chǎng)除灰分場(chǎng)檢修一班進(jìn)行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)（該濾網(wǎng)長(zhǎng)、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網(wǎng)從-6米吊至零米，17時(shí)10分左右，職工張某在油漆前置濾網(wǎng)內(nèi)部時(shí)，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂，張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到-3.5米處，當(dāng)即送市醫(yī)院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折。【事故原因】

1.濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（吊環(huán)應(yīng)為普通鋼材，因?yàn)闉V網(wǎng)是普通鋼材制做。），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導(dǎo)致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導(dǎo)致此次事故的原因之一。2.該項(xiàng)工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無(wú)具體的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），工作現(xiàn)場(chǎng)也未設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，所以未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。傷者張某在油漆前置濾網(wǎng)前，明知道此項(xiàng)工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無(wú)防墜落措施），沒(méi)有向有關(guān)人員提出，卻盲目進(jìn)行作業(yè)?！痉婪洞胧?/p>

1.提高對(duì)“三不傷害”的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

2.在布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實(shí)施工作時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護(hù)制度。

誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡(jiǎn)述】1999年6月1日，某發(fā)電廠(chǎng)由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的110KV開(kāi)關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開(kāi)關(guān)對(duì)人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時(shí)由于110KV母聯(lián)開(kāi)關(guān)拒動(dòng)，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠(chǎng)失壓的事故。

【事故經(jīng)過(guò)】事故前#1機(jī)組計(jì)劃小修，#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運(yùn)行，＃1100為母聯(lián)開(kāi)關(guān)，#0廠(chǎng)高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠC，其它廠(chǎng)用系統(tǒng)均為正常方式。6月1日11時(shí)，電氣分場(chǎng)在#1主變、#1廠(chǎng)高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開(kāi)關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃1101開(kāi)關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開(kāi)關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開(kāi)關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”處，開(kāi)關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開(kāi)關(guān)放電后，渭棗開(kāi)關(guān)、#1102開(kāi)關(guān)、渭董開(kāi)關(guān)跳閘，母差動(dòng)作，＃1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時(shí)#2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠(chǎng)高變帶6KVⅡ段母線(xiàn)運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠(chǎng)高變低壓側(cè)#620開(kāi)關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠(chǎng)高變無(wú)電），斷開(kāi)#622開(kāi)關(guān)，造成廠(chǎng)用電全停，#2機(jī)組廠(chǎng)用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。

11時(shí)26分，經(jīng)渭董線(xiàn)向110KV送電，恢復(fù)廠(chǎng)用電。11時(shí)38分至11時(shí)50分跳閘線(xiàn)路相繼加運(yùn)。13時(shí)53分，#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。【事故原因】

1.工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識(shí)太淡薄。

2.工作票執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)起到審核作用。在發(fā)工作票過(guò)程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。

3.1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠(chǎng)用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線(xiàn)上，造成了事故擴(kuò)大，全廠(chǎng)停電?！痉婪洞胧?/p>

1.嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

2.提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

3.對(duì)于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。

爐膛負(fù)壓反正 檢修人員摔傷

【簡(jiǎn)述】2003年6月17日，某發(fā)電廠(chǎng)鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經(jīng)過(guò)】6月17日，某發(fā)電廠(chǎng)鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護(hù)板堵漏缺陷時(shí)，工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù)，而且安全措施中也明確指出：爐內(nèi)保持負(fù)壓，保持運(yùn)行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。

【事故原因】

1.運(yùn)行人員安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)檢修工作所提出的安全措施沒(méi)有引起足夠的重視，特別是對(duì)于存在人身安全的問(wèn)題思想重視不夠，沒(méi)有對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題做好事故預(yù)想，致使運(yùn)行中爐膛正壓，是發(fā)生本次事故的重要原因。

2.在處理#7爐#2角火嘴護(hù)板堵漏缺陷工作過(guò)程中，檢修人員不認(rèn)真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險(xiǎn)，采取正面作業(yè)的錯(cuò)誤方法，在場(chǎng)的其他工作人員也沒(méi)有及時(shí)制止，反映出檢修人員在危險(xiǎn)點(diǎn)分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象?！痉婪洞胧?/p>

1.加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析制度執(zhí)行過(guò)程管理。工作前參加工作的人員對(duì)于作業(yè)方法、個(gè)人防護(hù)和環(huán)境要作相應(yīng)分析，采取控制措施，在實(shí)際工作中按防范措施嚴(yán)格執(zhí)行。

2.運(yùn)行人員在運(yùn)行設(shè)備有檢修項(xiàng)目時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題要做好事故預(yù)想。

擅自進(jìn)煤斗 煤塌致人亡

【簡(jiǎn)述】1985年10月25日，某發(fā)電廠(chǎng)一名燃料運(yùn)行工人違章進(jìn)入煤斗捅煤窒息死亡?！臼鹿式?jīng)過(guò)】10月25日，某發(fā)電廠(chǎng)燃料運(yùn)行工張某在上煤工作中，嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，在沒(méi)有得到批準(zhǔn)，無(wú)人監(jiān)護(hù)、沒(méi)有采取必要的安全措施情況下，私自進(jìn)入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡?！臼鹿试颉?/p>

燃料運(yùn)行工人張某某，工作中嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，在上煤過(guò)程中，沒(méi)有經(jīng)過(guò)班長(zhǎng)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；沒(méi)有人員監(jiān)護(hù)；沒(méi)有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤斗捅煤，實(shí)屬違章作業(yè)，是造成死亡事故的主要原因?！痉婪洞胧?/p>

安全生產(chǎn)管理要執(zhí)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控制度。在設(shè)備運(yùn)行情況下進(jìn)入原煤斗捅煤是非常危險(xiǎn)的，工作人員事先應(yīng)當(dāng)對(duì)下煤倉(cāng)捅煤工作的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉(cāng)上煤、要設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)、先處理掉倉(cāng)壁積煤、下煤倉(cāng)人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡(jiǎn)述】2000年6月1日，某水電廠(chǎng)一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶，發(fā)生高空墜落重傷事故。【事故經(jīng)過(guò)】 6月1日9時(shí)55分，某水電廠(chǎng)維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機(jī)層廠(chǎng)房頂燈，由谷某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。谷某開(kāi)具了一張電氣第二種工作票，在注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)只寫(xiě)上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫(xiě)明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼，沒(méi)有說(shuō)什么就簽了字。谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開(kāi)始處理頂燈。在處理第一盞燈時(shí)，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂?shù)氖喟迳稀Ｓ捎谑喟鍙?qiáng)度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發(fā)電機(jī)層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折?！臼鹿试颉?/p>

1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識(shí)淡薄，高空作業(yè)時(shí)不使用安全帶，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。2.工作負(fù)責(zé)人在工作票注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)僅填寫(xiě)了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫(xiě)明“必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核，就簽發(fā)了工作票。安全意識(shí)也不強(qiáng)?！痉婪洞胧?/p>

1.提高各級(jí)人員對(duì)習(xí)慣性違章危害性的認(rèn)識(shí)，對(duì)違章行為的查處力度要加大，管理要嚴(yán)。2.認(rèn)真執(zhí)行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對(duì)工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核，并切實(shí)執(zhí)行。

臨時(shí)措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡(jiǎn)述】1999年1月15日，某發(fā)電廠(chǎng)一作業(yè)人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡?！臼鹿式?jīng)過(guò)】1月15日，某發(fā)電廠(chǎng)由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車(chē)間在更換新皮帶時(shí)，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束，暫時(shí)用一條尼龍繩將起吊孔四周?chē)?，做為臨時(shí)防護(hù)安全措施。

1月17日8時(shí)30分燃貯車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)安排副班人員清理一期輸煤系統(tǒng)#7皮帶吊坨間處的積煤，同時(shí)疏通落煤管內(nèi)的堵煤。約9時(shí)，工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)7名臨時(shí)工到達(dá)#7皮帶吊坨間開(kāi)始作業(yè)，其中于某、楊某二人負(fù)責(zé)疏通落煤管，岳某等五人負(fù)責(zé)清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時(shí)，于某發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃貯車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)打電話(huà)請(qǐng)示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。于某回來(lái)接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時(shí)不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地面處（落差25米）。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市251醫(yī)院搶救，后搶救無(wú)效死亡?！臼鹿试颉?/p>

1.工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)安全措施沒(méi)有引起重視，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，沒(méi)有采取任何補(bǔ)充安全措施，不考慮作業(yè)過(guò)程的危險(xiǎn)因素，起不到工作負(fù)責(zé)人的監(jiān)護(hù)作用，是此次事故發(fā)生的主要原因。2.沒(méi)有及時(shí)恢復(fù)被拉壞的防護(hù)圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周?chē)?，?lái)代替防護(hù)圍欄，做為他們的臨時(shí)安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患?！痉婪洞胧?/p>

1.對(duì)現(xiàn)場(chǎng)固定的安全防護(hù)措施，因工作需要必須進(jìn)行改動(dòng)的，工作完成后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)。2.提高作業(yè)人員的安全意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，開(kāi)始工作前應(yīng)認(rèn)真檢查現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施是否符合要求。

起吊大件不放心 機(jī)上看護(hù)出悲劇

【簡(jiǎn)述】2003年3月9日，某水電廠(chǎng)設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在承包另一水電廠(chǎng)機(jī)組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車(chē)故障造成的人身死亡事故。

【事故經(jīng)過(guò)】2003年3月9日上午，按計(jì)劃進(jìn)行#1機(jī)轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。約8時(shí)項(xiàng)目經(jīng)理盤(pán)某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確了各崗位的職責(zé)，交待了起重作業(yè)的安全注意事項(xiàng)，并做了危險(xiǎn)點(diǎn)分析；隨后各工作人員進(jìn)入工作位置再次進(jìn)行起吊前的檢查工作，未見(jiàn)異常后，即開(kāi)始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。

約8時(shí)25分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見(jiàn)異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺(tái)吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺(tái)進(jìn)行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。約10時(shí)20分泄水錐組裝完成后，再次進(jìn)行“三起三落”起吊試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對(duì)起吊設(shè)備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機(jī)上看護(hù)。

約10時(shí)28分轉(zhuǎn)輪正式開(kāi)始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺(tái)起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約2米，然后將轉(zhuǎn)輪吊至機(jī)坑上部，并調(diào)整中心位置后，開(kāi)始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見(jiàn)異常，當(dāng)下放約3米時(shí),轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機(jī)聽(tīng)到停止的哨聲后，當(dāng)即將啟升機(jī)構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑，司機(jī)立即又按下事故開(kāi)關(guān)，然而此時(shí)橋機(jī)已失控，轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機(jī)上傳來(lái)了爆裂聲，廠(chǎng)房頂棚和橋機(jī)上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無(wú)效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠(chǎng)房橋機(jī)下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機(jī)械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機(jī)坑。【事故原因】

1.由于橋機(jī)下游側(cè)小車(chē)起升機(jī)構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過(guò)變速箱內(nèi)的齒輪帶動(dòng)副抱閘的制動(dòng)輪高速轉(zhuǎn)動(dòng)；橋機(jī)司機(jī)發(fā)現(xiàn)異常及聽(tīng)到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機(jī)構(gòu)的操作把手扳回零位，此時(shí)，主、副抱閘均正常投入制動(dòng)。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動(dòng)但不起制動(dòng)作用;副抱閘投入,但副抱閘的制動(dòng)輪與制動(dòng)片因高速摩擦而急劇升溫，而制動(dòng)輪又為鑄造件，因此制動(dòng)輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動(dòng)時(shí)的劇烈振動(dòng)對(duì)制動(dòng)輪的破壞作用加劇，制動(dòng)輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個(gè)抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。

2.檢修公司對(duì)特種設(shè)備的安全問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足。本次事故前（2月20日）橋機(jī)已出現(xiàn)過(guò)故障，僅作一般處理，沒(méi)有從根本上解決橋機(jī)故障問(wèn)題。

3.檢修過(guò)程中，對(duì)大件起吊不放心，不是徹底檢修設(shè)備，而是錯(cuò)誤地安排人員到機(jī)上看護(hù)，造成抱閘碎片飛出后傷人?！痉婪洞胧?/p>

1.外出承包工程時(shí)，在檢修工作開(kāi)始之前，對(duì)業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工器具等使用管理情況作細(xì)致的調(diào)查，按照國(guó)家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗(yàn)材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時(shí)，要特別明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使用、維護(hù)的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。

操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡(jiǎn)述】2004年4月6日，某發(fā)電廠(chǎng)進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線(xiàn)改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線(xiàn)操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開(kāi)完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書(shū)記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專(zhuān)工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。

6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電操作，為春二乙線(xiàn)保護(hù)改造用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線(xiàn)4004開(kāi)關(guān)測(cè)保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時(shí)00分，南母線(xiàn)停電完畢。在停電過(guò)程中，當(dāng)拉開(kāi)母聯(lián)開(kāi)關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長(zhǎng)后，運(yùn)行人員對(duì)母聯(lián)開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，由值長(zhǎng)向省調(diào)匯報(bào)并請(qǐng)示調(diào)度同意后，于12時(shí)52分，第二次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調(diào)再次詢(xún)問(wèn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況，值長(zhǎng)向調(diào)度匯報(bào)；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，第三次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開(kāi)關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常； 13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請(qǐng)示值長(zhǎng)繼續(xù)操作，經(jīng)值長(zhǎng)請(qǐng)示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照“母聯(lián)4000串帶春二乙線(xiàn)4004”操作票進(jìn)行操作，在拉開(kāi)春二乙線(xiàn)乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到春二乙線(xiàn)4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開(kāi)該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打“√”號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開(kāi)關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀(guān)察一段時(shí)間未見(jiàn)異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)向南母線(xiàn)充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€(xiàn)南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線(xiàn)4004開(kāi)關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線(xiàn)4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線(xiàn)4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線(xiàn)4001開(kāi)關(guān)、二東乙線(xiàn)4002開(kāi)關(guān)、春二甲線(xiàn)4003開(kāi)關(guān)、旁路4010開(kāi)關(guān)（帶春二乙線(xiàn)開(kāi)關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開(kāi)關(guān)、#1高備變4019開(kāi)關(guān)跳閘。運(yùn)行的#1機(jī)組由于主開(kāi)關(guān)跳閘，廠(chǎng)用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開(kāi)春二乙線(xiàn)J41接地刀閘及春二乙線(xiàn)4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線(xiàn)4001開(kāi)關(guān)向北母線(xiàn)充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開(kāi)關(guān)，恢復(fù)廠(chǎng)用電；14時(shí)50分，春二甲線(xiàn)送電；14時(shí)57分，二東乙線(xiàn)送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線(xiàn)恢復(fù)送電；15時(shí)46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式?！驹蚍治觥?/p>

1.監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條?每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無(wú)誤后做一個(gè)“√”記號(hào)?。和第24條 操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。

2.違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反措2.3規(guī)定“到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無(wú)誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’”。操作“漏項(xiàng)”直接造成事故。

3.大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員“三番五次”地中止操作來(lái)處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。

4.正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。5.管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問(wèn)題，尤其是監(jiān)督不到位。“兩票三制”、“操作監(jiān)護(hù)制”落實(shí)的不到位，流于形式。

6.運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒(méi)有落到實(shí)處。

7.危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒(méi)有引起足夠的重視。【防范措施】

1.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開(kāi)班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)

2.操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線(xiàn)合閘的“四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書(shū)面交代；查運(yùn)行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問(wèn)要問(wèn)清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清”、“六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線(xiàn)登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線(xiàn)懸掛處、核對(duì)接地線(xiàn)存放處、核對(duì)交接班記錄”之規(guī)定；

3.加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(zhǎng)鳴； 4.取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝置的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。

5.開(kāi)展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問(wèn)題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。6.加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對(duì)SW2—220W開(kāi)關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。7.貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開(kāi)展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。

8.加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過(guò)程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。

9.切實(shí)開(kāi)展好“大型操作評(píng)價(jià)”和“運(yùn)行操作無(wú)差錯(cuò)競(jìng)賽”活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

操作順序顛倒 造成母線(xiàn)停電

【簡(jiǎn)述】1985年10月11日，某發(fā)電廠(chǎng)發(fā)生一起由于多道關(guān)口把關(guān)不嚴(yán)，填制了錯(cuò)誤的操作票，運(yùn)行人員帶負(fù)荷拉刀閘，導(dǎo)致35kV系統(tǒng)停電、鍋爐運(yùn)行人員業(yè)務(wù)水平不高，事故處理錯(cuò)誤使鍋爐滅火放炮的事故?！臼鹿式?jīng)過(guò)】事故前35kV系統(tǒng)為雙母線(xiàn)帶旁路母線(xiàn)運(yùn)行。#1.#2母線(xiàn)經(jīng)母聯(lián)310聯(lián)絡(luò)運(yùn)行，站用變由322開(kāi)關(guān)送電，經(jīng)533開(kāi)關(guān)向生活區(qū)供電，并帶兩臺(tái)生水泵運(yùn)行；10kV母線(xiàn)有323.523開(kāi)關(guān)送電，并帶531.534開(kāi)關(guān)運(yùn)行。

10月11日8時(shí)20分，電運(yùn)申××和張××執(zhí)行站用變刀閘操作，在未停生活區(qū)的生水泵和沒(méi)有斷開(kāi)站用變高壓側(cè)322開(kāi)關(guān)以前，就拉開(kāi)了533-1刀閘。由于帶負(fù)荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過(guò)流保護(hù)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作，跳開(kāi)322開(kāi)關(guān)，322開(kāi)關(guān)掉閘時(shí)弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統(tǒng)過(guò)電壓，322開(kāi)關(guān)套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過(guò)電壓被擊穿炸壞，造成母線(xiàn)接地短路。母聯(lián)開(kāi)關(guān)310阻抗保護(hù)動(dòng)作掉閘，#4.#5主變方向過(guò)流保護(hù)動(dòng)作，掉開(kāi)314.315主變開(kāi)關(guān)，35kV母線(xiàn)及10kV母線(xiàn)停電。

當(dāng)35kV母線(xiàn)故障時(shí)，廠(chǎng)用電系統(tǒng)電壓降低，部分低壓動(dòng)力設(shè)備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機(jī)潤(rùn)滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒(méi)有按滅火程序處理，即啟動(dòng)磨煤機(jī)，致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時(shí)22分被迫停止運(yùn)行?！驹蚍治觥?/p>

1.操作人填寫(xiě)操作票嚴(yán)重錯(cuò)誤，操作順序顛倒，監(jiān)護(hù)人、班長(zhǎng)、值長(zhǎng)未認(rèn)真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行過(guò)程中的四道關(guān)均沒(méi)有把住，執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分第三節(jié)）關(guān)于“倒閘操作”的相關(guān)規(guī)定，操作票制度流于形式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2.模擬操作不認(rèn)真，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有發(fā)現(xiàn)操作人錯(cuò)誤的模擬操作過(guò)程，模擬操作應(yīng)由監(jiān)護(hù)人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯(cuò)誤，未按照監(jiān)護(hù)人下達(dá)操作命令后再進(jìn)行模擬操作的程序進(jìn)行。3.實(shí)際操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人按照錯(cuò)誤的操作票進(jìn)行操作，對(duì)于停電操作中應(yīng)當(dāng)遵循的先停負(fù)荷側(cè)、后停電源側(cè)的原則根本不熟悉，對(duì)于負(fù)荷的實(shí)際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設(shè)備的日常檢查維護(hù)不到位、檢修質(zhì)量不高。322開(kāi)關(guān)存在嚴(yán)重缺陷是掉閘時(shí)弧光重燃，是故障擴(kuò)大到35kV系統(tǒng)造成停電的主要原因。

5.習(xí)慣性違章、違規(guī)。當(dāng)35kV系統(tǒng)故障波及到#4.#5廠(chǎng)變，電壓降低造成#7爐磨煤機(jī)、燃油泵掉閘，#7爐滅火時(shí)，運(yùn)行值班員嚴(yán)重違反運(yùn)行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復(fù)，未按規(guī)定切斷燃料，并進(jìn)行爐膛通風(fēng)吹掃，即起動(dòng)磨煤機(jī)致使煤粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》中明確規(guī)定“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯(cuò)誤的開(kāi)啟磨煤機(jī)運(yùn)行。

6.人員培訓(xùn)不到位、沒(méi)有過(guò)硬的反事故能力，事故處理中慌亂無(wú)序，是引起誤操作、違章操作的主要原因?！痉婪洞胧?/p>

1.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開(kāi)班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)；設(shè)備檢修布置安全措施要正確完備不漏項(xiàng)，確保設(shè)備和人員的安全；操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制。

2.立即加強(qiáng)運(yùn)行人員的基本專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，真正做好職工上崗前的技術(shù)培訓(xùn)，以人為本落到實(shí)處，這樣才能保障安全生產(chǎn)。大力開(kāi)展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動(dòng)局面。3.加強(qiáng)安全教育，提高運(yùn)行人員的安全責(zé)任心。無(wú)論是監(jiān)盤(pán)還是進(jìn)行就地檢查，都要認(rèn)真，到位。

4.嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎(jiǎng)制度，嚴(yán)格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》和《電氣運(yùn)行反事故措施》，認(rèn)真開(kāi)展電氣倒閘千次操作無(wú)差錯(cuò)競(jìng)賽活動(dòng)，加大獎(jiǎng)懲考核力度。

5.布置操作任務(wù)的同時(shí)要交待操作中的安全措施和注意事項(xiàng)，開(kāi)展倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，將操作中可能出現(xiàn)或發(fā)生的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析并布置相應(yīng)的防范措施。

6.嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置管理制度，加強(qiáng)防誤閉鎖裝置的運(yùn)行、維護(hù)管理，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置正常運(yùn)行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運(yùn)行，停用防誤閉鎖裝置時(shí)，要經(jīng)總工程師批準(zhǔn)；短時(shí)間退出防誤閉鎖裝置時(shí)應(yīng)經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，并應(yīng)按程序盡快投入運(yùn)行。

7.提高日常檢查維護(hù)和檢修質(zhì)量，保障設(shè)備在異常工況下保護(hù)裝置能夠正確動(dòng)作，以確保完好設(shè)備繼續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，防止事故的擴(kuò)大。

8.大力開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，認(rèn)真切實(shí)的落實(shí)“二十五項(xiàng)反措”，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。

值班紀(jì)律松散 誤操作機(jī)組跳閘

【簡(jiǎn)述】1989年11月17日，某發(fā)電廠(chǎng)發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，造成運(yùn)行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。

【事故經(jīng)過(guò)】該廠(chǎng)#

1、#2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：“#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用”。20時(shí)40分，#1機(jī)斷路器切開(kāi)，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒(méi)有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開(kāi)#1機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒(méi)有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒(méi)有核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)，也沒(méi)有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開(kāi)發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。【原因剖析】

1.生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門(mén)未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝置對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。

2.執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤(pán)面上拉開(kāi)發(fā)電機(jī)斷路器后，沒(méi)有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開(kāi)發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。

3.勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在#1機(jī)解列后沒(méi)有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布置下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒(méi)有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。4.沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“四把關(guān)，四對(duì)照”制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒(méi)有執(zhí)行“四對(duì)照”規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒(méi)有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

5.人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒(méi)有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開(kāi)運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒(méi)有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開(kāi)，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘?！痉婪洞胧?/p>

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

2.加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝置的重要性。3.嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開(kāi)關(guān)的實(shí)際位置（開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行“三核對(duì)”既：設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開(kāi)關(guān)拉開(kāi)后，拉開(kāi)主閘刀，然后才能是拉開(kāi)電壓互感器閘刀。班長(zhǎng)安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠(chǎng)運(yùn)行人員沒(méi)有按上述順序操作，也沒(méi)有去拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，極度隨意：首先去拉開(kāi)電壓互感器閘刀。否則，若拉開(kāi)的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。

強(qiáng)行解除保護(hù) 造成爐膛爆炸

【簡(jiǎn)述】2001年4月1日，某熱電廠(chǎng)#1號(hào)爐運(yùn)行中滅火，運(yùn)行人員嚴(yán)重違章操作，強(qiáng)行退出滅火保護(hù)，用爆燃法點(diǎn)火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經(jīng)過(guò)】4月1日，1號(hào)機(jī)組運(yùn)行，對(duì)應(yīng)的1號(hào)爐（E-420-13.7-560KT）運(yùn)行，1號(hào)機(jī)負(fù)荷70MW、爐出力268噸/時(shí)，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號(hào)發(fā)電機(jī)變壓器組通過(guò)220kV熱源甲、乙線(xiàn)經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運(yùn)行。

00時(shí)47分29秒，鍋爐運(yùn)行主值班員何某某監(jiān)盤(pán)中發(fā)現(xiàn)爐膛負(fù)壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動(dòng)，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報(bào)告值長(zhǎng)袁××。隨之1號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作，1.2號(hào)排粉機(jī)和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉，1號(hào)爐滅火。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報(bào)告值長(zhǎng)、通知汽機(jī)和電氣專(zhuān)業(yè)值班員。值長(zhǎng)令抓緊恢復(fù)，準(zhǔn)備啟動(dòng)。何某某立即復(fù)歸跳閘設(shè)備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護(hù)。

00時(shí)47分36秒，何某某起動(dòng)排粉機(jī)，同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù)DCS系統(tǒng)事故追憶，確認(rèn)未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)。由于盤(pán)上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對(duì)鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次起動(dòng)排粉機(jī)，00時(shí)57分左右，巡檢員到爐前點(diǎn)燃4支油槍?zhuān)仩t點(diǎn)火。

01時(shí)01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過(guò)熱器1.2號(hào)安全門(mén)動(dòng)作，在開(kāi)啟點(diǎn)火排汽同時(shí)，令汽機(jī)加負(fù)荷。由于汽壓高，接連停止10臺(tái)給粉機(jī)，只保留2臺(tái)給粉機(jī)和4支油槍運(yùn)行。汽機(jī)副值班員到機(jī)頭處手動(dòng)調(diào)負(fù)荷時(shí)，發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機(jī)后，打開(kāi)機(jī)頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為“Φ70滑閥至快速關(guān)閉器油管”接頭大量噴油），立即報(bào)告值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令停機(jī)，01時(shí)07分1號(hào)爐熄火，01時(shí)08分1號(hào)機(jī)打閘停機(jī)。

事故后檢查設(shè)備損壞情況：

1.前墻20.7米標(biāo)高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。

2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標(biāo)高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標(biāo)高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標(biāo)高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過(guò)熱器左側(cè)第二個(gè)聯(lián)箱疏水管斷裂。5.4號(hào)噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開(kāi)。

6.側(cè)墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標(biāo)高處,為50mm。

7.前墻水冷壁和輻射過(guò)熱器聯(lián)箱密封板中間部位裂開(kāi),最大值約50mm?！臼鹿试颉?/p>

1.習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.4條“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第185條：“當(dāng)鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時(shí)，嚴(yán)禁采用關(guān)小風(fēng)門(mén)、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來(lái)引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過(guò)充分通風(fēng)后，始可重新點(diǎn)火”之規(guī)定。

2.運(yùn)行值班員嚴(yán)重違反運(yùn)行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點(diǎn)火啟動(dòng)，未按規(guī)程規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強(qiáng)行將滅火保護(hù)解除，起動(dòng)排粉機(jī)，致使一次風(fēng)管內(nèi)積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.6規(guī)定：“嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設(shè)備缺陷需退出時(shí),應(yīng)經(jīng)總工程師批準(zhǔn),并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護(hù)裝置，違反了重要保護(hù)投、退規(guī)定。

3.事故時(shí)存在僥幸心理、求快圖省事，習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)，是事故擴(kuò)大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機(jī)后，爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)，說(shuō)明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤(pán)上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強(qiáng)行用爆燃法點(diǎn)火。直到10分鐘后才點(diǎn)燃爐前4支油槍?zhuān)仩t點(diǎn)火。該值班員知錯(cuò)不改，一錯(cuò)再錯(cuò)，不斷使事故擴(kuò)大。

4.事故處理時(shí)崗位聯(lián)系、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。在第一次合上排粉機(jī)爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時(shí)證實(shí)爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時(shí)返回到主值班員。

5.給粉機(jī)分開(kāi)關(guān)未復(fù)位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進(jìn)一步擴(kuò)大的主要原因。01時(shí)01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過(guò)熱器1.2號(hào)安全門(mén)動(dòng)作，此時(shí)，已嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程，應(yīng)停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開(kāi)啟點(diǎn)火排汽，同時(shí)聯(lián)系汽機(jī)增加負(fù)荷的處理措施。直到汽機(jī)由于有缺陷加不上負(fù)荷，才被迫停爐。

6.運(yùn)行管理、安全管理、專(zhuān)業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制、安全責(zé)任制未得到認(rèn)真落實(shí)。值長(zhǎng)、班長(zhǎng)在事故處理時(shí)，對(duì)鍋爐值班員不妥當(dāng)?shù)奶幚矸椒](méi)有及時(shí)制止，指揮協(xié)調(diào)失當(dāng)。

7.運(yùn)行值班人員、管理人員安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)，在控制室內(nèi)的其他人也沒(méi)有制止這種違章行為，說(shuō)明用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)在該廠(chǎng)普遍存在，大家對(duì)身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。

8.安全管理、運(yùn)行管理極度混亂，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)有規(guī)不依、有章不循成風(fēng)。

9.“兩措”執(zhí)行不力，技術(shù)管理、設(shè)備缺陷管理不到位。當(dāng)投入給粉總電源時(shí)，12臺(tái)給粉機(jī)同時(shí)啟動(dòng)，對(duì)存在著設(shè)計(jì)不合理和不完善等問(wèn)題，給粉變頻器設(shè)計(jì)程序存在問(wèn)題未及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位予以消除?！痉婪洞胧?/p>

1.在全員范圍內(nèi)大力開(kāi)展安全教育，增強(qiáng)職工的安全責(zé)任感，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。從思想上充分認(rèn)識(shí)到安全工作的重要性，習(xí)慣性違章的危害性。2.在全員范圍內(nèi)大力開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經(jīng)驗(yàn)主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀(jì)不守。反習(xí)慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問(wèn)題，使之樹(shù)立牢固的安全第一觀(guān)念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源。3.認(rèn)真切實(shí)的落實(shí)“二十五項(xiàng)反措”，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)狻⒅品劾錃怙L(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。

4.制定切實(shí)可行的運(yùn)行管理制度，保護(hù)投、退制度，并在工作中嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格考核。5.各級(jí)管理人員要把安全工作落到實(shí)處、腳踏實(shí)地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。并嚴(yán)格考核。

6.制定完善可行的反事故技術(shù)措施和安全措施。加強(qiáng)設(shè)備管理和技術(shù)管理。對(duì)影響安全運(yùn)行的設(shè)計(jì)方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預(yù)想和相應(yīng)的安全措施。

7.將職工的培訓(xùn)工作落到實(shí)處，加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)。針對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié)，多做事故預(yù)想，多組織開(kāi)展反事故演習(xí)活動(dòng)。

8.值班中加強(qiáng)儀表分析、運(yùn)行分析，要從儀表各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判斷異常情況。

運(yùn)行強(qiáng)行操作 造成爐膛放炮

【簡(jiǎn)述】1996年1月6日，某發(fā)電廠(chǎng)#1機(jī)組由于汽動(dòng)給水泵故障導(dǎo)致鍋爐滅火，恢復(fù)過(guò)程中，由于運(yùn)行人員違章操作，發(fā)生了滅火放炮事故。

【事故經(jīng)過(guò)】1996年1月6日，#1機(jī)組負(fù)荷180MW，吸、送、一次風(fēng)機(jī)雙套運(yùn)行，#1-4制粉系統(tǒng)運(yùn)行，總給煤量90T/H,汽泵運(yùn)行，電泵因故障失去備用。

21時(shí)，汽泵低調(diào)門(mén)大幅擺動(dòng)，并迅速關(guān)至零位，汽泵轉(zhuǎn)速急劇下降，運(yùn)行人員手動(dòng)打閘，停止汽泵運(yùn)行，失去全部給水泵保護(hù)動(dòng)作，爐MFT。但此時(shí)#1一次風(fēng)機(jī)未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉，立即手動(dòng)切除制粉系統(tǒng)，并在盤(pán)上停#1一次風(fēng)機(jī)，但停不掉（沒(méi)有采取其它措施），然后進(jìn)行爐膛吹掃。21時(shí)05分，盤(pán)上復(fù)位MFT未成功，隨后在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、OFT，調(diào)整爐膛負(fù)壓，運(yùn)行人員在A(yíng)FS-1000系統(tǒng)畫(huà)面上看到MFT、OFT已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入A層四只油槍?zhuān)腃RT畫(huà)面上看有火焰信號(hào)顯示，工業(yè)電視看不到火焰。

21時(shí)06分，運(yùn)行人員啟動(dòng)#2一次風(fēng)機(jī)并調(diào)整一次風(fēng)壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機(jī)、給煤機(jī)。

21時(shí)10分，三臺(tái)給煤機(jī)的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時(shí)聽(tīng)到室外有爆鳴聲，發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭（表計(jì)量程±3200Pa），鍋爐正壓保護(hù)動(dòng)作，爐MFT。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。

經(jīng)處理#1機(jī)組于1月23日3時(shí)15分并網(wǎng)?！臼鹿试颉?/p>

1.管理不到位，管理制度不健全。沒(méi)有相應(yīng)的重要保護(hù)投、退規(guī)定。滅火保護(hù)投退、復(fù)位隨意性很大，是這次事故的前提?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.6規(guī)定：“嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設(shè)備缺陷需退出時(shí),應(yīng)經(jīng)總工程師批準(zhǔn),并事先做好安全措施”。值班人員在盤(pán)上復(fù)位MFT未成功，隨后在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、OFT，調(diào)整爐膛負(fù)壓，此事未向值長(zhǎng)匯報(bào)，也未做安全措施。MFT動(dòng)作后沒(méi)切掉制粉系統(tǒng)及一次風(fēng)機(jī)，也沒(méi)有讓熱工、電氣查原因。

2.行人員安全意識(shí)淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎(chǔ)。鍋爐MFT動(dòng)作后，#1一次風(fēng)機(jī)未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉，說(shuō)明滅火保護(hù)裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點(diǎn)火，在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、OFT，對(duì)強(qiáng)行復(fù)位啟動(dòng)可能造成的嚴(yán)重后果預(yù)計(jì)不足。盤(pán)上MFT復(fù)不了位，說(shuō)明復(fù)位條件不滿(mǎn)足，仍存在不安全因素，這個(gè)不安全因素不消除，對(duì)以后的安全啟動(dòng)是有很大威脅的。因一次風(fēng)機(jī)未掉，MFT不能復(fù)位，說(shuō)明滅火保護(hù)裝置起到了安全把關(guān)作用，但被運(yùn)行人員的強(qiáng)行復(fù)位給抹殺了。

3.運(yùn)行人員習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.4及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第185條，“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”的規(guī)定。鍋爐滅火后，手動(dòng)切除制粉系統(tǒng)，并在盤(pán)上停#1一次風(fēng)機(jī)，但停不掉，而沒(méi)有采取其他措施，然后進(jìn)行爐膛吹掃。雖然進(jìn)行了吹掃，但吹掃的時(shí)間不夠，不充分。因?yàn)闇缁鸷?，沒(méi)有自動(dòng)切斷燃料，且有一臺(tái)一次風(fēng)機(jī)沒(méi)有停掉。一次風(fēng)把制粉系統(tǒng)內(nèi)的煤粉全部吹入爐膛內(nèi)，爐膛內(nèi)將會(huì)存有大量煤粉,為爐膛爆燃創(chuàng)造了必備的條件。4.崗位聯(lián)系、崗位配合，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、指揮失當(dāng)。運(yùn)行人員在A(yíng)FS-1000系統(tǒng)畫(huà)面上看到MFT、OFT已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入A層四只油槍?zhuān)腃RT畫(huà)面上看有火焰信號(hào)顯示，工業(yè)電視看不到火焰。點(diǎn)火后，既沒(méi)在工業(yè)電視上看到火焰，又沒(méi)有派人到就地實(shí)際觀(guān)察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認(rèn)為火已點(diǎn)著，啟動(dòng)制粉系統(tǒng)進(jìn)行投粉。

5.違反規(guī)程，盲目操作。規(guī)程規(guī)定鍋爐點(diǎn)火后，必須有一個(gè)完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運(yùn)行。在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開(kāi)啟，燃油壓力是否正常，點(diǎn)火時(shí)僅遠(yuǎn)方投入A層四只油槍?zhuān)⑽吹骄偷貦z查確認(rèn)四只油槍著火穩(wěn)定、燃燒配風(fēng)良好。而盲目的在很短時(shí)間內(nèi)連續(xù)啟動(dòng)三套制粉系統(tǒng)，向爐內(nèi)投粉且煤量較多。6.運(yùn)行分析、儀表分析做的不夠。當(dāng)遠(yuǎn)方投入四只油槍后，未有從爐膛負(fù)壓、燃油壓力、油量變化及其他參數(shù)來(lái)分析判斷是否點(diǎn)著火，而僅從CRT畫(huà)面上有火焰信號(hào)顯示來(lái)判斷。7.專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不夠，缺乏相應(yīng)的熱工知識(shí)。對(duì)鍋爐放炮的機(jī)理了解不清。對(duì)熱工AFS系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏了解。

8.鍋爐滅火保護(hù)動(dòng)作后，#1一次風(fēng)機(jī)未掉，未采取其他措施，運(yùn)行中的#1一次風(fēng)機(jī)將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開(kāi)啟，油壓是否正常，便遠(yuǎn)方點(diǎn)四只油槍?zhuān)蜆屛幢稽c(diǎn)著；隨后啟動(dòng)#2一次風(fēng)機(jī)并調(diào)整一次風(fēng)壓至8000Pa左右，在較短時(shí)間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使?fàn)t膛內(nèi)積存大量的煤粉并達(dá)到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴(yán)，使煤粉發(fā)生爆燃。是這次滅火打炮的機(jī)理。9.設(shè)備缺陷管理不到位；重要保護(hù)定期傳動(dòng)試驗(yàn)制度執(zhí)行不力，不能保證重要保護(hù)正確動(dòng)作，存在嚴(yán)重的事故隱患。A：二十五項(xiàng)反措規(guī)定100MW及以上機(jī)組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護(hù)裝置。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍋爐滅火保護(hù)裝置的維護(hù)與管理。B：鍋爐MFT以后，“#1一次風(fēng)機(jī)未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉?！闭f(shuō)明機(jī)組雖然裝有滅火保護(hù)，但由于管理與維護(hù)不到位，沒(méi)有起到保護(hù)作用，沒(méi)有立即自動(dòng)切斷制粉系統(tǒng)。C：燃油速斷閥不嚴(yán)，關(guān)閉后有漏流，給運(yùn)行人員造成“點(diǎn)火成功”的錯(cuò)誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復(fù)位，只能在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位，且OFT復(fù)位后，燃油速斷閥沒(méi)有打開(kāi)，而運(yùn)行人員只相信畫(huà)面，而沒(méi)觀(guān)察油壓的變化，更沒(méi)有到就地進(jìn)行確認(rèn)，就投入油槍?zhuān)鞘鹿实挠忠辉颉：火檢信號(hào)指示有問(wèn)題，燃油速斷閥沒(méi)有打開(kāi)，從遠(yuǎn)方投入的油槍實(shí)際上沒(méi)點(diǎn)著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導(dǎo)了運(yùn)行人員?！痉婪洞胧?/p>

1.完善各種管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。認(rèn)真落實(shí)崗位安全責(zé)任制，使職工有法可以，有章可循。2.大力開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

3.加強(qiáng)職工的安全教育，從思想上消除習(xí)慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領(lǐng)，不習(xí)慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀(guān)事實(shí)。把偶然獲得的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)成必然規(guī)律。

4.嚴(yán)格遵守設(shè)備定期試驗(yàn)制度；主要保護(hù)定期傳動(dòng)試驗(yàn)制度，滅火保護(hù)按規(guī)程規(guī)定進(jìn)行試驗(yàn)，確保其動(dòng)作正確；試驗(yàn)過(guò)程、結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷立即聯(lián)系相關(guān)設(shè)備分場(chǎng)處理。5.開(kāi)展切實(shí)有效的、針對(duì)性的崗位培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，大力開(kāi)展反事故演習(xí)活動(dòng)，提高職工的反事故能力。

6.加大設(shè)備缺陷的管理力度，使設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、實(shí)用化。對(duì)影響安全運(yùn)行的設(shè)備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。

7.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《大型鍋爐燃燒管理的若干規(guī)定》、《火電廠(chǎng)煤粉鍋爐燃燒室防爆規(guī)程》、《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》以及其他有關(guān)規(guī)定。8.加強(qiáng)點(diǎn)火油系統(tǒng)的維護(hù)管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發(fā)生爆燃。對(duì)燃油速斷閥要定期試驗(yàn),確保動(dòng)作正確、關(guān)閉嚴(yán)密。

9.針對(duì)設(shè)備及方式方面的薄弱環(huán)節(jié)，完善并認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)措施和反事故技術(shù)措施。

異常情況分析不清 鍋爐啟動(dòng)中超壓

【簡(jiǎn)述】1993年7月3日6時(shí)30分，某熱電廠(chǎng)在鍋爐小修后的啟動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生一起因工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反專(zhuān)業(yè)管理、安全管理有關(guān)規(guī)定，致使鍋爐發(fā)生嚴(yán)重超壓事故?！臼鹿式?jīng)過(guò)】7月3日6時(shí)30分，#6爐小修后點(diǎn)爐升壓過(guò)程中，汽包#2安全門(mén)動(dòng)作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門(mén)重錘掉在爐頂平臺(tái)上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認(rèn)為安全門(mén)是誤動(dòng)，又加了一個(gè)8公斤的小重錘。重新點(diǎn)火升壓，汽包#2安全門(mén)再次動(dòng)作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤(pán)飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時(shí)鍋爐運(yùn)行人員懷疑操作盤(pán)壓力表指示不準(zhǔn)，聯(lián)系熱工值班人員處理，處理后操作盤(pán)飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對(duì)#6爐進(jìn)行了全面外觀(guān)檢查并做了水壓試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)異常。于7月4日18時(shí)20分并爐。事后通過(guò)估算汽包#2安全門(mén)第二次動(dòng)作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。【事故原因】

1.事故的根本原因是工作人員安全意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章、違規(guī)成風(fēng)。檢修人員、運(yùn)行人員、熱工人員、技術(shù)人員均未盡到自己的崗位責(zé)任，事故時(shí)存在僥幸心理。

2.事故的直接原因是，有關(guān)分析制度形同虛設(shè)，相關(guān)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，作業(yè)隨意性大。第一次安全門(mén)起跳后，檢修人員未與運(yùn)行人員一道分析起跳壓力及動(dòng)作的正確性，也未與有關(guān)職能部門(mén)、技術(shù)人員一道分析汽包#2安全門(mén)動(dòng)作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門(mén)重錘質(zhì)量，致使#2安全門(mén)整定壓力增加較多，超壓保護(hù)失去作用。3.《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定：“每臺(tái)鍋爐至少裝兩臺(tái)全啟式安全門(mén)；當(dāng)鍋爐所有安全閥全開(kāi)時(shí)，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設(shè)計(jì)壓力的6%，鍋爐安全門(mén)應(yīng)進(jìn)行定期放汽試驗(yàn)”。#2汽包安全門(mén)增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門(mén)在事故時(shí)是否起到保護(hù)作用了？ 4.設(shè)備檢修維護(hù)不力，檢修作業(yè)規(guī)范性差?！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.1.12條規(guī)定：“對(duì)于杠桿式安全閥應(yīng)有防止重錘自行移動(dòng)的裝置和限制杠桿越位的導(dǎo)架”。第一次#2安全門(mén)起跳時(shí)，重錘脫落到爐頂平臺(tái)上，說(shuō)明檢修是不規(guī)范的。5.執(zhí)行監(jiān)察規(guī)程不力?！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.1.13條規(guī)定：“安全閥經(jīng)檢修后，應(yīng)校驗(yàn)安全閥的起座壓力”。第一次安全門(mén)起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應(yīng)視為安全閥經(jīng)檢修一次，應(yīng)校驗(yàn)起座壓力。9.1.16條規(guī)定：“安全閥未經(jīng)校驗(yàn)的鍋爐在點(diǎn)火啟動(dòng)和在安全閥校驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)有嚴(yán)格的防止超壓的措施”。

6.違反了《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.2.7條規(guī)定：“鍋爐運(yùn)行時(shí)，禁止任意關(guān)閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞”。

7.設(shè)備技術(shù)管理不到位，＃6爐小修結(jié)束后，有關(guān)職能部門(mén)、熱工分場(chǎng)、運(yùn)行人員沒(méi)有按規(guī)定組織對(duì)熱工儀表、控制裝置進(jìn)行三級(jí)驗(yàn)收，點(diǎn)爐前又沒(méi)有認(rèn)真仔細(xì)地檢查設(shè)備，壓力表門(mén)未打開(kāi)，造成操作盤(pán)壓力表指示為虛假的。

8.“兩票三制”執(zhí)行不力，鍋爐點(diǎn)火前未按規(guī)定使用點(diǎn)火前檢查操作票，沒(méi)有對(duì)各系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查。

9.啟動(dòng)過(guò)程中定期工作執(zhí)行不到位，熱工值班人員沒(méi)有按規(guī)定在1.27MPa時(shí)沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時(shí)才沖洗壓力表。熱工人員工作過(guò)程中對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開(kāi)操作盤(pán)處壓力表門(mén)，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

10.運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，司爐監(jiān)盤(pán)不認(rèn)真。運(yùn)行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判斷鍋爐壓力。

11.專(zhuān)業(yè)聯(lián)系、崗位聯(lián)系做的不好。當(dāng)汽包#2安全門(mén)第一次動(dòng)作后，未與司水核對(duì)汽包處就地壓力，壓力表指示不準(zhǔn)的問(wèn)題沒(méi)有暴露出來(lái)。司水員在接到熱工人員聯(lián)系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報(bào)，也未到司水平臺(tái)監(jiān)視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門(mén)動(dòng)作原因的情況下，盲目壓下安全門(mén)又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導(dǎo)致了鍋爐超壓。

12.技術(shù)管理人員違章指揮，運(yùn)行技術(shù)人員在點(diǎn)爐7小時(shí)后安全門(mén)動(dòng)作，不及時(shí)查找設(shè)備原因，就決定進(jìn)行第2次升壓。

13.反事故措施沒(méi)有認(rèn)真落實(shí),工作人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門(mén)是鍋爐的重要表計(jì)和保護(hù)裝置，在鍋爐啟動(dòng)的不穩(wěn)定狀態(tài)下，壓力表指示的準(zhǔn)確性、安全門(mén)的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證?！痉婪洞胧?/p>

1.在全員范圍內(nèi)大力開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，杜絕工作中的隨意性和經(jīng)驗(yàn)主義。2.認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》，在運(yùn)行管理、設(shè)備管理、技術(shù)管理、運(yùn)行操作上，本著嚴(yán)、細(xì)、實(shí)工作準(zhǔn)則，嚴(yán)把安全關(guān)。3.認(rèn)真執(zhí)行《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防鍋爐超壓。4.大力開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員的反事故能力。5.認(rèn)真執(zhí)行“兩票三制”，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項(xiàng)操作事先做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析、預(yù)控，提高事故防范能力。加強(qiáng)巡回檢查，經(jīng)常檢查校對(duì)就地表計(jì)與控制室表盤(pán)表計(jì)指示是否一致。

6.認(rèn)真開(kāi)展運(yùn)行分析、儀表分析活動(dòng)，要從各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判斷有關(guān)參數(shù)。7.制定切實(shí)可行的檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，并在檢修工作中認(rèn)真執(zhí)行，做到檢修工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。防習(xí)慣性違章的可靠保證就是標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

忘記軸封送汽 造成轉(zhuǎn)子彎曲

【簡(jiǎn)述】2003年7月20日，某廠(chǎng)一臺(tái)300MW機(jī)組，在備用后熱態(tài)啟動(dòng)過(guò)程中，因人員違章操作，致使汽輪機(jī)高中壓轉(zhuǎn)子產(chǎn)生永久性彎曲，被迫停運(yùn)20余天，進(jìn)行直軸處理?！臼鹿式?jīng)過(guò)】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線(xiàn)24#桿塔移位工作結(jié)束，按中調(diào)命令，值長(zhǎng)申某通知各專(zhuān)業(yè)2#機(jī)組準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)。時(shí)#2機(jī)高中壓內(nèi)缸外上壁溫度363.5℃，外下壁溫度346.3℃，內(nèi)壁上下溫度測(cè)點(diǎn)已損壞；中壓第一級(jí)出口上壁溫356.21℃，下壁溫測(cè)點(diǎn)已損壞；高中壓脹差－1.78mm。機(jī)長(zhǎng)朱某于16：20通知主值宋某向#2機(jī)輔汽聯(lián)箱送汽。16：45鍋爐點(diǎn)火。17：40宋某開(kāi)高、中、低壓軸封進(jìn)汽門(mén)暖管。18：02宋某開(kāi)大軸封進(jìn)汽門(mén)向低壓軸封送汽，操作中因接機(jī)長(zhǎng)對(duì)講機(jī)通知“送完軸封后配合檢修人員處理右側(cè)循環(huán)水出水門(mén)并檢查真空泵組”，宋某即去汽機(jī)零米層調(diào)整循環(huán)水出水門(mén)，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機(jī)長(zhǎng)朱某啟動(dòng)真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時(shí)才想起高中壓軸封未送汽，馬上報(bào)告機(jī)長(zhǎng)朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時(shí)發(fā)電一部副主任黃某發(fā)現(xiàn)機(jī)組負(fù)脹差增大，即詢(xún)問(wèn)朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現(xiàn)場(chǎng)將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機(jī)組熱啟動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行沖轉(zhuǎn)條件確認(rèn)：高中壓內(nèi)缸外上壁溫度338.21℃，過(guò)熱汽壓力5.17MPa，爐側(cè)過(guò)熱汽溫度455℃，高中壓脹差－2.25mm，高中壓缸膨脹15.6／15.7mm，轉(zhuǎn)子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油溫36.5℃，并報(bào)告機(jī)長(zhǎng)、值長(zhǎng)。（事故后查看自動(dòng)記錄曲線(xiàn)：機(jī)前過(guò)熱器左側(cè)溫度307.43℃，右側(cè)溫度350.4℃；再熱器左側(cè)溫度204.45℃，右側(cè)溫度214.72℃；中壓第一級(jí)出口上壁溫度335.56℃。）21：13值長(zhǎng)申某命令沖轉(zhuǎn)，機(jī)長(zhǎng)朱某安排副機(jī)長(zhǎng)張某在集控室指揮，自己去機(jī)頭就地檢查。宋某進(jìn)行機(jī)組啟動(dòng)操作，并設(shè)定目標(biāo)轉(zhuǎn)速500rpm，升速率100rpm／min。轉(zhuǎn)速升至500rpm，朱某就地打閘一次，檢查機(jī)組無(wú)異常后告宋某。21：18宋某掛閘進(jìn)行第二次升速，設(shè)定目標(biāo)轉(zhuǎn)速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22轉(zhuǎn)速升至1138rpm，宋某發(fā)現(xiàn)#2軸振X方向達(dá)190μm，#2瓦振達(dá)70μm，檢查頂軸油泵已停。轉(zhuǎn)至振動(dòng)畫(huà)面時(shí)，#2軸振X方向達(dá)225μm。21：23轉(zhuǎn)速升至1308rpm時(shí)，振動(dòng)保護(hù)跳機(jī)，SOE首出為“瓦振大”，在降速過(guò)程中因振動(dòng)上升，立即破壞真空緊急停機(jī)。21：41機(jī)組轉(zhuǎn)速到零，投入盤(pán)車(chē)運(yùn)行。生產(chǎn)副總經(jīng)理及副總工程師等迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，與有關(guān)技術(shù)人員研究分析后認(rèn)為轉(zhuǎn)子存在熱彎曲，決定連續(xù)盤(pán)車(chē)4小時(shí)后再開(kāi)機(jī)。21日至23日，經(jīng)與廠(chǎng)家及湖南電力試驗(yàn)研究所有關(guān)專(zhuān)家討論后，試開(kāi)機(jī)4次并在中低壓轉(zhuǎn)子對(duì)輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉(zhuǎn)子永久性彎曲，決定開(kāi)缸檢查。8月3日開(kāi)缸檢查，發(fā)現(xiàn)高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉(zhuǎn)子彎曲250μm，#2瓦輕微研磨。經(jīng)直軸處理后。8月16日20：58，#2機(jī)組啟動(dòng)正常，17日2：00帶滿(mǎn)負(fù)荷300MW運(yùn)行正常?！臼鹿试颉?/p>

1.運(yùn)行人員違章操作。運(yùn)行人員在機(jī)組熱態(tài)開(kāi)機(jī)時(shí)，違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第10.1.3.6條中“機(jī)組熱態(tài)啟動(dòng)投軸封汽時(shí)，就確認(rèn)盤(pán)車(chē)裝置運(yùn)行正常，先由軸封送汽，后抽真空?！钡囊?guī)定，高中壓軸封送汽滯后于抽真空時(shí)間近30分鐘，致使冷氣沿高中壓轉(zhuǎn)子軸封處進(jìn)入汽輪機(jī)，轉(zhuǎn)子受到局部冷卻，是導(dǎo)致發(fā)生轉(zhuǎn)子彎曲的直接原因。2.機(jī)組沖轉(zhuǎn)參數(shù)選擇不合理。沖轉(zhuǎn)時(shí)主蒸汽溫度與熱態(tài)開(kāi)機(jī)要求不匹配，不僅未達(dá)到《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第10.1.2.4條中“主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過(guò)額定蒸汽溫度”的要求，沖轉(zhuǎn)時(shí)主蒸汽溫度左側(cè)307.43℃、右側(cè)350.4℃，而高中壓內(nèi)缸外上壁溫度為338.21℃，啟動(dòng)時(shí)出現(xiàn)了負(fù)溫差，是導(dǎo)致轉(zhuǎn)子彎曲增大的重要原因。3.振動(dòng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不果斷，存在僥幸心理。振動(dòng)測(cè)量、監(jiān)視不及時(shí)，未能?chē)?yán)格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》第10.1.4.1條“機(jī)組啟動(dòng)過(guò)程中，在中速暖機(jī)之前，軸承振動(dòng)超過(guò)0.03mm”。和第10.1.4.2條“機(jī)組啟動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)臨界轉(zhuǎn)速時(shí)，軸承振動(dòng)超過(guò)0.10mm或軸振動(dòng)超過(guò)0.26mm立即打閘停機(jī)，嚴(yán)禁強(qiáng)行通過(guò)臨界轉(zhuǎn)速或降速暖機(jī)?！钡南嚓P(guān)規(guī)定，機(jī)組在啟動(dòng)過(guò)程中已出現(xiàn)異常振動(dòng)，沒(méi)有及時(shí)采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保護(hù)動(dòng)作停機(jī)，惰走過(guò)程中沒(méi)有采取破壞真空縮短惰走時(shí)間的果斷措施。停機(jī)后在未查明原因采取措施的前提下多次開(kāi)機(jī)，致使高中壓轉(zhuǎn)子產(chǎn)生永久性彎曲。

4.管理不到位，未形成“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的管理作風(fēng)。管理不嚴(yán)，規(guī)章制度流于形式。管理人員對(duì)安全生產(chǎn)沒(méi)有樹(shù)立“關(guān)口前移，靠前把關(guān)”的思想，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)混亂，運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，當(dāng)主值宋某發(fā)現(xiàn)高中壓軸封未送汽時(shí)，馬上報(bào)告機(jī)長(zhǎng)朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒(méi)有緊迫感，更沒(méi)有意識(shí)到未及時(shí)送軸封的危害性，拖延了送軸封的時(shí)間。啟動(dòng)過(guò)程中，協(xié)調(diào)不力，操作隨意，習(xí)慣性違章。

5.參數(shù)測(cè)點(diǎn)布局不合理，消缺不及時(shí)。如主蒸汽溫度測(cè)點(diǎn)、轉(zhuǎn)子晃度表測(cè)量點(diǎn)布置不合理，高中壓缸內(nèi)壁上、下溫度測(cè)點(diǎn)損壞；中壓缸第一級(jí)出口下壁溫測(cè)點(diǎn)損壞。使運(yùn)行人員失去了有效的監(jiān)視手段。給事故的發(fā)生埋下了禍根?！痉婪洞胧?/p>

1.嚴(yán)格管理，養(yǎng)成“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的工作作風(fēng)。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責(zé)，“靠前把關(guān)”；堅(jiān)持四個(gè)“凡事”（凡事有人負(fù)責(zé)，凡事有人監(jiān)督，凡事有章可循，凡事有據(jù)可查），及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章違規(guī)行為。2.重視“非計(jì)劃停運(yùn)”。要從管理的高度重視非計(jì)劃停運(yùn)，深刻認(rèn)識(shí)到非計(jì)劃停運(yùn)不僅給集團(tuán)公司帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，還給集團(tuán)公司的聲譽(yù)帶來(lái)了不良影響。3.杜絕習(xí)慣性違章行為。按照《運(yùn)行規(guī)程》和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》進(jìn)行操作，規(guī)范“兩票”內(nèi)容，實(shí)施危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控，將規(guī)章制度落到實(shí)處。1.提高運(yùn)行人員的綜合素質(zhì)。特別是提高班組長(zhǎng)（機(jī)長(zhǎng)）、主值的遵章守紀(jì)意識(shí)、管理能力和操作技能，消除盲目樂(lè)觀(guān)思想，要嚴(yán)肅認(rèn)真對(duì)待每一項(xiàng)操作，使安全生產(chǎn)始終在控、可控。4.加強(qiáng)缺陷管理，積極消除缺陷。對(duì)設(shè)備缺陷要積極創(chuàng)造條件予以消除，保證設(shè)備能夠健康運(yùn)行。對(duì)暫時(shí)無(wú)法消除的缺陷，要制定針對(duì)性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的發(fā)生、擴(kuò)大。

走錯(cuò)位置操作 低真空保護(hù)跳機(jī)

【簡(jiǎn)述】2000年9月4日，某發(fā)電廠(chǎng)因運(yùn)行人員誤操作，造成#5機(jī)凝汽器嚴(yán)重落真空，導(dǎo)致#5機(jī)因低真空保護(hù)動(dòng)作而跳機(jī)?！臼鹿式?jīng)過(guò)】9月4日，#6機(jī)停備，#5機(jī)正常運(yùn)行。零米值班員在接到主值班員下達(dá)的“開(kāi)#6機(jī)凝汽器至室外放水門(mén)”的命令時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，將#5機(jī)的凝汽器汽側(cè)放水門(mén)誤當(dāng)成#6機(jī)凝汽器至室外放水門(mén)進(jìn)行操作，致使運(yùn)行中的#5機(jī)真空急劇下降，汽機(jī)“凝汽器真空低”保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)?！驹蚍治觥?/p>

1.無(wú)票操作，習(xí)慣性違章。零米值班員在接到主值“開(kāi)#6機(jī)凝汽器至室外放水門(mén)”的命令時(shí)，沒(méi)有填寫(xiě)操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)測(cè)卡，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，走錯(cuò)位置，誤將#5機(jī)的凝汽器汽側(cè)放水門(mén)當(dāng)成#6機(jī)設(shè)備進(jìn)行操作。是#5機(jī)低真空保護(hù)動(dòng)作跳閘的直接原因。

2.責(zé)任心不強(qiáng)。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》第8.16條：“運(yùn)行人員必須嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律、集中思想監(jiān)盤(pán)，經(jīng)常分析各運(yùn)行參數(shù)的變化，調(diào)整要及時(shí)、準(zhǔn)確判斷及處理事故?！钡囊?。運(yùn)行主值班員發(fā)出命令后，既沒(méi)有派監(jiān)護(hù)人對(duì)其操作進(jìn)行監(jiān)護(hù)，也沒(méi)有注意單元表計(jì)的參數(shù)變化，更沒(méi)有直接到就地去查看，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)人員誤操作。錯(cuò)失了異常處理的寶貴時(shí)間，最終使異常擴(kuò)大，保護(hù)動(dòng)作而停機(jī)。

3.設(shè)備管理粗放，設(shè)備標(biāo)示牌嚴(yán)重缺損。#5機(jī)與相鄰的#6機(jī)，許多設(shè)備、閥門(mén)都沒(méi)有明確的標(biāo)識(shí)，即使有標(biāo)識(shí)，部分也因設(shè)備陳舊字跡模糊不清，運(yùn)行人員多是憑經(jīng)驗(yàn)及對(duì)系統(tǒng)的熟悉程度進(jìn)行相關(guān)操作，操作時(shí)缺乏必要的提醒和確認(rèn)。為異常的發(fā)生埋下了隱患。

4.培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性和有效性，培訓(xùn)工作流于形式。運(yùn)行人員雖然每年都進(jìn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖考試，但平時(shí)運(yùn)行人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)流于形式，運(yùn)行值內(nèi)部的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)跟不上，不能充分利用學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行崗位培訓(xùn)，造成操作出錯(cuò)，事發(fā)后不能及時(shí)正確判斷處理，延誤了處理時(shí)間。

【防范措施】

1.加強(qiáng)管理。首先要加強(qiáng)設(shè)備管理。要落實(shí)“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的工作作風(fēng)，對(duì)設(shè)備標(biāo)示牌缺損等問(wèn)題，要“小題大做”，充分認(rèn)識(shí)其缺損和標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤的危害性，使設(shè)備標(biāo)識(shí)正確、清晰、明了，設(shè)備管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)“兩票三制”管理，杜絕習(xí)慣性違章。切實(shí)落實(shí)“操作票”和危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控制度，操作要執(zhí)行“五要領(lǐng)”，值班員要復(fù)述操作命令，監(jiān)護(hù)人要監(jiān)護(hù)到位，杜絕無(wú)票操作，打手勢(shì)傳達(dá)命令，傳達(dá)命令不報(bào)姓名等習(xí)慣性違章行為。

3.加強(qiáng)人員管理。要了解值班人員的精神狀態(tài)，提高工作責(zé)任心，真正做到精心監(jiān)護(hù)，精心操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，采取對(duì)策及時(shí)處理，防止因操作人員一時(shí)“糊涂”，釀成事故。4.加強(qiáng)培訓(xùn)。加強(qiáng)運(yùn)行人員的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和崗位操作技能培訓(xùn)，采取現(xiàn)場(chǎng)考問(wèn)、知識(shí)競(jìng)賽等多種形式的培訓(xùn)，使培訓(xùn)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高運(yùn)行人員學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)培訓(xùn)工作的針對(duì)性和有效性。

5.重視停機(jī)后的監(jiān)視和操作。時(shí)#6機(jī)停備，#5機(jī)組在運(yùn)行，因主值班員下達(dá)的是#6機(jī)組的操作，對(duì)停機(jī)后的操作掉以輕心，以至于忽略了要求操作員重復(fù)命令，對(duì)其監(jiān)護(hù)操作的重要步驟。終使操作員發(fā)生誤操作沒(méi)有及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)和糾正，鑄成一次#5機(jī)異常停機(jī)事故。

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡(jiǎn)述】2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠(chǎng)在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)和位置，走錯(cuò)位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開(kāi)關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線(xiàn)全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)和位置，錯(cuò)誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(zhǎng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故?！驹蚍治觥?/p>

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長(zhǎng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的名稱(chēng)、編號(hào)和位置，在執(zhí)行拉開(kāi)112-2-7接地刀閘的操作中，錯(cuò)誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯(cuò)誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的管理長(zhǎng)期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開(kāi)的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開(kāi)時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫(xiě)缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過(guò)場(chǎng)，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的運(yùn)行狀況無(wú)人檢查，對(duì)缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(zhǎng)期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長(zhǎng)批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長(zhǎng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運(yùn)行班長(zhǎng)沒(méi)有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，未填寫(xiě)“解除閉鎖申請(qǐng)單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。

5.操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯(cuò)位置，操作人執(zhí)行拉開(kāi)接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以致鑄成大錯(cuò)。6.值長(zhǎng)缺乏電網(wǎng)觀(guān)念，沒(méi)有站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠(chǎng)生產(chǎn)工作?！痉婪洞胧?/p>

1.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對(duì)25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度，關(guān)鍵要加大對(duì)管理者的考核，使安全的工作條件來(lái)保障運(yùn)行人員的生命安全，并以督促其對(duì)安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時(shí)要交代清運(yùn)行方式此項(xiàng)工作的安全注意事項(xiàng)。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行閉環(huán)管理，對(duì)電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時(shí)考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。

3.加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座。

4.值長(zhǎng)、班長(zhǎng)是值班現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹(shù)立全局觀(guān)念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。

5.加強(qiáng)運(yùn)行倒閘危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控管理工作，危險(xiǎn)點(diǎn)的分析要具體、有針對(duì)性，防范措施要具有可操作性。

6.值長(zhǎng)要有電網(wǎng)觀(guān)念，站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠(chǎng)生產(chǎn)工作。各級(jí)管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)向大家宣講上級(jí)部門(mén)有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報(bào)，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。

漏雨保護(hù)誤動(dòng) 導(dǎo)致全廠(chǎng)停電

【簡(jiǎn)述】2003年8月3日，某電廠(chǎng)因下大雨汽機(jī)車(chē)間漏水，導(dǎo)致保護(hù)誤動(dòng)，2臺(tái)機(jī)組相繼跳閘，全廠(chǎng)失電。

【事故經(jīng)過(guò)】8月3日13時(shí)40分，突降狂風(fēng)暴雨，13時(shí)43分，因暴雨太大，雨水從汽機(jī)房天窗側(cè)向卷吸落到瓦振保護(hù)測(cè)點(diǎn)上，導(dǎo)致2號(hào)機(jī)“#1-4瓦(2瓦)振動(dòng)大二值”保護(hù)誤動(dòng)作，機(jī)組跳閘停運(yùn)。13時(shí)50分，同樣因大雨導(dǎo)致1號(hào)機(jī)組“1號(hào)主變壓力釋放”保護(hù)觸點(diǎn)漏雨短路，保護(hù)誤動(dòng)作，4533出線(xiàn)主開(kāi)關(guān)跳閘，1號(hào)機(jī)組停運(yùn)解列。事故發(fā)生后，廠(chǎng)長(zhǎng)、副廠(chǎng)長(zhǎng)、總工及各生產(chǎn)部室負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展事故處理，采取相應(yīng)的防范措施，在確認(rèn)正常后，啟動(dòng)機(jī)組，2號(hào)機(jī)組于17時(shí)20分并列，1號(hào)機(jī)組于18時(shí)53分投運(yùn)正常?！驹蚍治觥?/p>

1.管理工作不到位，缺乏嚴(yán)、細(xì)、實(shí)的工作作風(fēng)。對(duì)防止“非計(jì)劃停運(yùn)”重視不夠，特別是在天氣異常的情況下，防范措施執(zhí)行不力。該廠(chǎng)六月份曾發(fā)生一起因大雨造成水位保護(hù)誤動(dòng)跳機(jī)事故；洛河電廠(chǎng)剛剛發(fā)生因大雨造成的主變跳閘事故，該廠(chǎng)雖然制定防范措施，但現(xiàn)場(chǎng)檢查不到位，措施落實(shí)不到位，整治工作不徹底。未能認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，致使機(jī)組因天氣原因再次發(fā)生“非計(jì)劃停運(yùn)”。

2.違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》第21.8條“各企業(yè)要充分研究本單位發(fā)供電設(shè)施可能出現(xiàn)的汛情和險(xiǎn)情，備足防汛搶險(xiǎn)物資和設(shè)備，建立臺(tái)帳，專(zhuān)項(xiàng)保管”和第21.9條“各單位要在全面做好防汛準(zhǔn)備工作的同時(shí)，明確本單位防汛的重點(diǎn)工程，重點(diǎn)部位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，做到全面部署，重點(diǎn)突出”的要求。隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使保護(hù)觸點(diǎn)漏雨短路，2號(hào)機(jī)、1號(hào)機(jī)組保護(hù)相繼誤動(dòng)作，機(jī)組跳閘停運(yùn)。3.人員責(zé)任心不強(qiáng)，異常天氣下未做好事故預(yù)想和防范措施。對(duì)存在的安全隱患檢查不細(xì)致，不到位。惡劣天氣下沒(méi)有事故預(yù)想，缺乏應(yīng)急事件的處理措施?！痉婪洞胧?/p>

1.加強(qiáng)管理，重視機(jī)組的“非計(jì)劃停運(yùn)”。加強(qiáng)組織措施和技術(shù)措施的制定和落實(shí)，提高人員防范事故責(zé)任心和處理事故的能力，進(jìn)一步落實(shí)防止“非?！惫ぷ髫?zé)任制，特別是加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的管理。立即開(kāi)展全廠(chǎng)性防雨措施普查，尤其是要認(rèn)真檢查保護(hù)設(shè)施及執(zhí)行機(jī)構(gòu)裝置防雨情況，針對(duì)查出的問(wèn)題，制定相應(yīng)的整改措施并盡快落實(shí)。

2.做好異常情況下的事故預(yù)想，制定應(yīng)急事件處理預(yù)案。按照《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》，提高重點(diǎn)部位暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災(zāi)害性氣侯的應(yīng)對(duì)能力，確保機(jī)組在惡劣天氣下的安全可靠運(yùn)行。3.嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，重點(diǎn)是抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核，規(guī)范運(yùn)行、檢修管理，確保人身和設(shè)備安全。

4.嚴(yán)格按“四不放過(guò)”的原則，進(jìn)行責(zé)任追究，尤其是對(duì)管理層和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的追究。

更換設(shè)備不核對(duì) 電壓互感器爆炸

【簡(jiǎn)述】2003年4月15日，某發(fā)電廠(chǎng)發(fā)生一起接在380V保安三段的負(fù)荷電源A相發(fā)生金屬性接地時(shí)，造成380V保安三段失電，導(dǎo)致機(jī)組給水泵斷油跳閘，機(jī)組最終汽包低水位跳閘停運(yùn)4小時(shí)19分鐘。

【事故經(jīng)過(guò)】4月15日20時(shí)0分，#3機(jī)組負(fù)荷271MW，機(jī)組380V五段及380V保安三段母線(xiàn)接地信號(hào)發(fā)，查380V保安三段A相金屬性接地，隨即保安三段失電，兩臺(tái)汽泵跳閘，電泵未自啟，柴油發(fā)電機(jī)自啟后，手動(dòng)開(kāi)啟電泵搶水，但汽包水位已低至跳閘值，20時(shí)03分，#3機(jī)組MFT動(dòng)作。就地檢查為#5聯(lián)變風(fēng)扇電源A相金屬性接地，且380V保安三段開(kāi)關(guān)室內(nèi)有輕微焦糊味，在380V保安三段母線(xiàn)電壓互感器間隔，發(fā)現(xiàn)該電壓互感器的B、C兩相線(xiàn)圈過(guò)熱，B、C兩相一次保險(xiǎn)熔斷，測(cè)絕緣發(fā)現(xiàn)B、C兩相匝間短路。【原因分析】

1.小于設(shè)計(jì)容量的電壓互感器更換到380V保安三段前沒(méi)有進(jìn)行容量核對(duì)，不同容量或不同型號(hào)的設(shè)備未經(jīng)核算不得代換。電壓互感器容量未經(jīng)核算就進(jìn)行代換，是事故發(fā)生的直接原因。

2.380V保安三段A相金屬性接地，該系統(tǒng)應(yīng)是中性點(diǎn)直接接地系統(tǒng)，“零序速斷”或“電流速斷”保護(hù)應(yīng)跳閘，而不是發(fā)展到電壓互感器線(xiàn)圈B、C兩相匝間短路，低電壓保護(hù)動(dòng)作。B、C兩相相電壓不應(yīng)升高，即便不跳閘也不會(huì)發(fā)生B、C兩相相電壓升高。說(shuō)明一次系統(tǒng)工作接地部分出現(xiàn)了問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

3.巡視和運(yùn)行檢查流于形式。變更的電壓互感器容量小于設(shè)計(jì)容量發(fā)熱不是瞬間的，設(shè)備溫度長(zhǎng)時(shí)間的高于其他電壓互感器溫度沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。說(shuō)明巡回檢查不認(rèn)真，不到位。4.備品備件管理不嚴(yán)謹(jǐn)，備品備件臺(tái)帳不齊全。設(shè)備的更換即便材料管理部門(mén)沒(méi)有臺(tái)賬可查，專(zhuān)業(yè)分場(chǎng)的專(zhuān)業(yè)工程師和專(zhuān)業(yè)班組應(yīng)有明細(xì)的設(shè)備替換數(shù)據(jù)。材料部門(mén)設(shè)備的采購(gòu)、進(jìn)貨驗(yàn)收應(yīng)以專(zhuān)業(yè)要求進(jìn)行，實(shí)行閉環(huán)管理?！痉婪洞胧?/p>

1.加強(qiáng)備品備件和專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理。設(shè)備選型、成套、采購(gòu)和安裝調(diào)試要標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化管理，堅(jiān)決杜絕“湊乎”的現(xiàn)象發(fā)生；依據(jù)備品備件的實(shí)際情況建立設(shè)備替（更）換對(duì)應(yīng)的臺(tái)賬。2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要真正擔(dān)負(fù)起專(zhuān)業(yè)職責(zé)，設(shè)備的替換要經(jīng)專(zhuān)業(yè)工程師計(jì)算。緊急情況下的設(shè)備替換也要進(jìn)行基本的核算，不符合要求的堅(jiān)決不得替換。3.加強(qiáng)設(shè)備的專(zhuān)業(yè)巡視和運(yùn)行檢查，利用非接觸紅外測(cè)溫儀或熱像儀對(duì)更換以后的設(shè)備跟蹤測(cè)量和檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4.對(duì)一次系統(tǒng)工作接地部分進(jìn)行檢查試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)范和反措要求者立即整改。

對(duì)異常情況麻痹 致使發(fā)電機(jī)燒瓦

【簡(jiǎn)述】2001年9月30日，某水電站#8機(jī)組，因設(shè)備缺陷處理不及時(shí)，運(yùn)行人員設(shè)備巡視檢查不到位，導(dǎo)致#8機(jī)組燒瓦。

【事故經(jīng)過(guò)】9月29日18時(shí)26分, 在#8機(jī)發(fā)PLC通訊失敗信號(hào)后，運(yùn)行人員只是檢查機(jī)械、電氣設(shè)備無(wú)明顯異?，F(xiàn)象，就草草了事，而未通知檢修人員對(duì)設(shè)備作進(jìn)一步詳細(xì)檢查，2001年9月30日零時(shí)45分#8機(jī)突然強(qiáng)烈振動(dòng)，并從發(fā)電機(jī)下方冒出一股煙霧和摩擦產(chǎn)生的焦臭味。手動(dòng)解列后檢查發(fā)現(xiàn)推力瓦、鏡板嚴(yán)重磨損，推力油跑漏盡?！驹蚍治觥?/p>

1.管理松懈。設(shè)備缺陷管理不到位，消缺不及時(shí)，該機(jī)自改為計(jì)算機(jī)監(jiān)控后，由于設(shè)計(jì)及設(shè)備不過(guò)關(guān)，時(shí)常誤發(fā)信號(hào)和死機(jī)，該站管理部門(mén)對(duì)此缺陷可能造成的后果估計(jì)不足；因該缺陷一直未能消除，致使#8機(jī)長(zhǎng)期帶著隱患運(yùn)行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。

2.“兩措”落實(shí)不到位。對(duì)長(zhǎng)期存在隱患運(yùn)行的機(jī)組，無(wú)明確的處理預(yù)案和措施，以致使運(yùn)行人員無(wú)應(yīng)急處理措施。

3.運(yùn)行人員責(zé)任心差。首先表現(xiàn)在思想麻痹，安全意識(shí)淡薄。長(zhǎng)期的非正常運(yùn)行現(xiàn)象導(dǎo)致運(yùn)行人員思想麻痹大意，對(duì)異?，F(xiàn)象習(xí)以為常，以至于#8機(jī)監(jiān)控計(jì)算機(jī)于9月29日18時(shí)30分至9月30日零時(shí)45分出事故止，死機(jī)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)之久，竟無(wú)人發(fā)現(xiàn)，充分說(shuō)明值班人員麻木不仁。其次表現(xiàn)在檢查不認(rèn)真。9月29日#8機(jī)發(fā)故障信號(hào)，運(yùn)行人員僅僅檢查機(jī)械、電氣設(shè)備無(wú)明顯異?，F(xiàn)象，未認(rèn)真查找真正原因，也未通知檢修人員對(duì)設(shè)備作進(jìn)一步詳細(xì)檢查，就草草了事。再者，現(xiàn)場(chǎng)巡回檢查不及時(shí)、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運(yùn)行，均沒(méi)能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明運(yùn)行人員未按規(guī)定要求巡視設(shè)備，工作不到位，錯(cuò)失了發(fā)現(xiàn)和處理異常的最佳時(shí)機(jī)，最終釀成軸瓦燒損事故。【防范措施】

1.加強(qiáng)設(shè)備管理，提高設(shè)備的健康水平。管理部門(mén)一定要高度重視對(duì)設(shè)備缺陷的管理，制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理考核辦法，并落實(shí)到位。對(duì)威脅機(jī)組安全運(yùn)行的隱患，要積極提供消缺機(jī)會(huì)，保證機(jī)組健康、安全運(yùn)行。2.制定和完善“兩措”。對(duì)安全技術(shù)措施和反事故措施要結(jié)合實(shí)際情況，如對(duì)控制系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)死機(jī)后的處理等，要制定切實(shí)可行的應(yīng)急措施和預(yù)案。1.嚴(yán)格管理，提高運(yùn)行人員責(zé)任心。要盡快安裝巡回檢查系統(tǒng)，從“硬件”上對(duì)巡檢系統(tǒng)進(jìn)行完善；落實(shí)巡回檢查制度，并將巡回檢查納入檢查和考核內(nèi)容，從“軟”件上加以管理。

保護(hù)試驗(yàn)無(wú)方案 機(jī)組異步啟動(dòng)

【簡(jiǎn)述】1995年11月10日，某發(fā)電廠(chǎng)#3機(jī)組小修后，做#3發(fā)電機(jī)勵(lì)磁變過(guò)流速斷保護(hù)做靜態(tài)試驗(yàn)時(shí)，因無(wú)試驗(yàn)方案，致使#3發(fā)電機(jī)異步啟動(dòng)，發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子及軸瓦燒損。

【事故經(jīng)過(guò)】11月10日上午8時(shí)30分，電氣繼電保護(hù)班電話(huà)聯(lián)系電氣運(yùn)行班長(zhǎng)，準(zhǔn)備對(duì)發(fā)電機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)做靜態(tài)試驗(yàn)，要求電氣運(yùn)行人員合上#3發(fā)電機(jī)7503主油開(kāi)關(guān)及MK滅磁開(kāi)關(guān)的操作動(dòng)力保險(xiǎn)器，9時(shí)50分合上#3發(fā)電機(jī)MK開(kāi)關(guān)，當(dāng)合上7503開(kāi)關(guān)后，造成#3發(fā)電機(jī)異步起動(dòng)，#3機(jī)主變控制屏后上部有弧光，3號(hào)主變220kV、110kV側(cè)電流表指示到頭。主盤(pán)警鈴響，喇叭叫，2203.1103.103.603開(kāi)關(guān)紅燈閃光，#3主變跳閘，#0電抗器聯(lián)動(dòng)成功。立即手動(dòng)拉開(kāi)7503開(kāi)關(guān)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#3發(fā)電機(jī)過(guò)流保護(hù)掉牌，#3發(fā)電機(jī)本體兩端冒煙且有焦糊味，#3發(fā)電機(jī)出口7503刀閘在合閘位置。10時(shí)10分#3主變投運(yùn)，發(fā)電機(jī)、軸瓦經(jīng)搶修后于12月1日2時(shí)10分并網(wǎng)?！驹蚍治觥?/p>

1.安全生產(chǎn)疏于管理，對(duì)#3發(fā)電機(jī)勵(lì)磁變過(guò)流速斷保護(hù)做靜態(tài)試驗(yàn)事前沒(méi)有周密的試驗(yàn)方案，運(yùn)行人員更沒(méi)有根據(jù)試驗(yàn)步驟進(jìn)行操作的操作票。

2.設(shè)備管理粗心大意。從前述的事故經(jīng)過(guò)可看出“#3發(fā)電機(jī)7503主油開(kāi)關(guān)”和“#3發(fā)電機(jī)出口7503刀閘”設(shè)備編號(hào)重疊，給事故留下隱患。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》中對(duì)高壓配電室的鑰匙管理做了明確規(guī)定，但執(zhí)行的不嚴(yán)格，檢修人員借鑰匙變更設(shè)備狀態(tài)沒(méi)有記錄；檢修人員私自改變?cè)O(shè)備狀態(tài)的是誰(shuí)、由誰(shuí)同意的、在什么時(shí)間合上了“#3發(fā)電機(jī)出口7503刀閘”，沒(méi)有記錄，事故報(bào)告內(nèi)也未涉及，如何追究事故引發(fā)原因？分析這次事故的根源。

4.安全意識(shí)淡薄。機(jī)組大小修后的相關(guān)試驗(yàn)方案、安全措施一直是口頭進(jìn)行聯(lián)系，無(wú)書(shū)面試驗(yàn)方案，安全措施無(wú)法把關(guān)。忽視了“安全第一、預(yù)防為主”的電力安全生產(chǎn)方針。【防范措施】

1.對(duì)設(shè)備的編號(hào)和名稱(chēng)出現(xiàn)錯(cuò)誤的進(jìn)行修正，從源頭上避免事故的發(fā)生。2.加強(qiáng)對(duì)對(duì)高壓配電室鑰匙的管理，任何時(shí)間出借鑰匙必須查明借鑰匙者的工作任務(wù)或目的并進(jìn)行登記。檢修人員不經(jīng)值班負(fù)責(zé)人許可不得變更設(shè)備狀態(tài)，設(shè)備狀態(tài)在檢修過(guò)程中確須變更設(shè)備狀態(tài)者，也必須由運(yùn)行人員來(lái)執(zhí)行。

3.機(jī)組大小修后的相關(guān)試驗(yàn)工作必須制定安全措施周密的方案，檢修工作要安照工作票安措分步填制試驗(yàn)票，并提前一天（或幾個(gè)工作班次）交到運(yùn)行值班現(xiàn)場(chǎng)，值班負(fù)責(zé)人依據(jù)方案填制操作票。按常規(guī)倒閘操作進(jìn)行。

4.檢修工作過(guò)程中確須擴(kuò)大工作范圍，必須履行新的工作許可手續(xù)，檢修工作負(fù)責(zé)人絕對(duì)不可擅自擴(kuò)大工作范圍。

5.加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)，提高責(zé)任心，安排工作要合理并保證其連續(xù)性。6.#3發(fā)電機(jī)出口開(kāi)關(guān)的主閘刀是誰(shuí)合的，通過(guò)此事要立即落實(shí)：“四個(gè)凡事”（凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查，凡事有人監(jiān)督），杜絕人為責(zé)任性事故的發(fā)生。

甩開(kāi)電纜不包扎 短路機(jī)組掉閘

【簡(jiǎn)述】2002年4月15日11時(shí)07分，某水電廠(chǎng)檢修人員在進(jìn)行巖沙線(xiàn)保護(hù)改造工作中，由于沒(méi)能做好安全措施，造成了#4機(jī)出口開(kāi)關(guān)04QF誤跳閘事故。

【事故經(jīng)過(guò)】4月15日11時(shí)07分，運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn)#4機(jī)出口開(kāi)關(guān)04QF跳閘，#4機(jī)負(fù)荷由260MW降至0，同時(shí)#

1、#3機(jī)由AGC調(diào)節(jié)將全廠(chǎng)總負(fù)荷帶回484MW。檢查監(jiān)控系統(tǒng)及#4機(jī)保護(hù)柜無(wú)任何保護(hù)動(dòng)作信號(hào)。當(dāng)時(shí)檢修人員正在保護(hù)室進(jìn)行巖沙線(xiàn)保護(hù)改造的甩線(xiàn)工作。經(jīng)全面檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，估計(jì)為檢修人員作業(yè)時(shí)造成。生產(chǎn)部組織有關(guān)人員再對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施進(jìn)行檢查無(wú)誤后，11時(shí)17分，重新將04QF準(zhǔn)同期并網(wǎng)，#4機(jī)帶負(fù)荷正常?！驹蚍治觥?/p>

1.工作負(fù)責(zé)人對(duì)改造方案不熟悉，對(duì)安全防范措施和危險(xiǎn)預(yù)控考慮不周，缺乏事故預(yù)想；在開(kāi)工前沒(méi)能根據(jù)工作任務(wù)及當(dāng)時(shí)的運(yùn)行方式，做好具體的工作計(jì)劃和安排，沒(méi)能全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項(xiàng)；工作人員在進(jìn)行巖沙線(xiàn)保護(hù)改造的過(guò)程中，在甩開(kāi)5042QF保護(hù)柜電纜后，沒(méi)有對(duì)已甩開(kāi)的有關(guān)電纜頭及時(shí)進(jìn)行包扎、隔離，造成在5042QF保護(hù)柜甩完線(xiàn)后整理電纜時(shí)，5042QF失靈保護(hù)跳#4機(jī)出口開(kāi)關(guān)04QF回路的兩線(xiàn)頭（105，133）短接，04QF跳閘，機(jī)組甩負(fù)荷。是造成此次事故的直接原因。

2.嚴(yán)重的管理混亂，工作票簽發(fā)人對(duì)改造方案不熟悉，也沒(méi)能要求工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真熟悉改造方案，制定出相應(yīng)的具體的工作計(jì)劃和施工方案；在簽發(fā)工作票時(shí)沒(méi)有跟工作負(fù)責(zé)人交待清楚所應(yīng)注意的安全注意事項(xiàng)，在此次事故中負(fù)有一定的責(zé)任。

3.工作班成員對(duì)改造方案不熟悉，在5042QF保護(hù)柜甩線(xiàn)、整理工作中，安全防范措施考慮不足，安全意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)能按規(guī)定要求進(jìn)行測(cè)量、包扎，造成線(xiàn)頭誤短接，04QF跳閘。【防范措施】

1.工作負(fù)責(zé)人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案，全面做好具體的工作計(jì)劃和安排，全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項(xiàng)；在臨時(shí)離開(kāi)工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，要明確指定人員負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

2.對(duì)照?qǐng)D紙資料，結(jié)合一次設(shè)備的運(yùn)行方式制定施工方案。在明確所做工作的具體內(nèi)容及所需運(yùn)行條件的基礎(chǔ)上，逐條列出保證安全的繼電保護(hù)措施票，其具體內(nèi)容應(yīng)含有以下部分： 退出相關(guān)保護(hù)裝置，標(biāo)明退出原因，并指出具體操作順序；退出保護(hù)開(kāi)關(guān)及壓板，應(yīng)寫(xiě)明正確的名稱(chēng)及編號(hào)，指明操作順序；斷開(kāi)跳閘回路，寫(xiě)明正確回路標(biāo)號(hào)及具體位置；在交流回路上工作，回路標(biāo)號(hào)應(yīng)事先核對(duì)，實(shí)際接線(xiàn)應(yīng)與圖紙相符，并寫(xiě)在措施票中，保證相關(guān)CT回路不能開(kāi)路和PT回路不能短路，電壓回路不能接地或觸及其它導(dǎo)體及其措施。帶有電壓的導(dǎo)體裸露部分一定要指定專(zhuān)人監(jiān)護(hù)下用絕緣材料包嚴(yán)。

3.在繼電保護(hù)安全措施票的技術(shù)審批上，要建立各級(jí)審批程序。由工作負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)，班長(zhǎng)初審，分場(chǎng)專(zhuān)工或生產(chǎn)部室專(zhuān)工審批，復(fù)雜保護(hù)安全措施票應(yīng)由總工程師或生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)批準(zhǔn)，形成一個(gè)逐級(jí)審批，層層把關(guān)的管理機(jī)制，如發(fā)現(xiàn)措施票中有不清楚或錯(cuò)誤的地方，在審核過(guò)程中就能加以更正，在繼電保護(hù)安全措施票的執(zhí)行與恢復(fù)上：在工作前做安全措施時(shí)，應(yīng)認(rèn)真對(duì)照已審批過(guò)的安全措施票逐條執(zhí)行，并在執(zhí)行欄簽名，工作結(jié)束后，恢復(fù)系統(tǒng)時(shí)，逐條在“恢復(fù)”欄簽名，如在執(zhí)行過(guò)程中有與實(shí)際不相符的，經(jīng)核實(shí)后，在措施票上進(jìn)行修改。

4.要認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度及反事故措施，開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全措施，防止繼電保護(hù)“誤碰、誤整定、誤接線(xiàn)”事故的發(fā)生。

5.加強(qiáng)繼電保護(hù)工作人員專(zhuān)業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高繼電保護(hù)隊(duì)伍水平；對(duì)繼電保護(hù)反措的落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查總結(jié)，及時(shí)排除隱患，確保設(shè)備的健康運(yùn)行；充分發(fā)揮繼電保護(hù)技術(shù)監(jiān)督手段，按照依法監(jiān)督、分級(jí)管理、行業(yè)歸口的原則，實(shí)行技術(shù)監(jiān)督、報(bào)告責(zé)任制和目標(biāo)考核制度。停電措施不全 引發(fā)全廠(chǎng)停電

【簡(jiǎn)述】2002年8月16日，某水電廠(chǎng)自動(dòng)保護(hù)班人員在進(jìn)行消缺作業(yè)時(shí)，由于工作人員對(duì)當(dāng)時(shí)運(yùn)行方式考慮不周，檢修工作票簽發(fā)人填寫(xiě)停電措施不完善，值班負(fù)責(zé)人和工作許可人把關(guān)不嚴(yán)，在遇有外部線(xiàn)路故障情況下，發(fā)生機(jī)組甩負(fù)荷過(guò)速落門(mén)停機(jī)，造成全廠(chǎng)停電事故。

【事故經(jīng)過(guò)】8月16日12時(shí)，電氣分場(chǎng)自動(dòng)保護(hù)班班長(zhǎng)文某某接到分場(chǎng)通知，前方監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)故障，上位機(jī)無(wú)法讀到現(xiàn)地?cái)?shù)據(jù)，需立即前往處理。12時(shí)27分自動(dòng)保護(hù)班班長(zhǎng)文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達(dá)前方中控室并辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發(fā)現(xiàn)監(jiān)控界面上的所有數(shù)據(jù)均錯(cuò)誤，而各就地單元工作正常，因此判斷網(wǎng)線(xiàn)存在問(wèn)題，需進(jìn)行消缺處理。于是又重新開(kāi)缺陷處理工作票交給值長(zhǎng)（工作票簽發(fā)人文某某、工作負(fù)責(zé)人沈某、工作班成員張某）。13時(shí),運(yùn)行值班人員按工作票所列措施將1# 機(jī)、2#機(jī)調(diào)速器切手動(dòng)完畢，并在1F、3F微機(jī)調(diào)速器旁安排監(jiān)機(jī)人員后辦理了工作許可手續(xù)。檢修人員從LCU1開(kāi)始順序檢查網(wǎng)線(xiàn)與設(shè)備的連接部分，因該廠(chǎng)微機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)為50歐同軸電纜通過(guò)T型頭連接的總線(xiàn)結(jié)構(gòu)，帶電插拔T型頭連接部分極易損壞設(shè)備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控制器接口，檢修人員先將現(xiàn)地單元電源切掉后進(jìn)行檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)在LCU1處T型接頭所接的終端電阻開(kāi)路，經(jīng)更換新終端電阻并將網(wǎng)線(xiàn)恢復(fù)后，監(jiān)控通訊正常。電話(huà)咨詢(xún)中控室運(yùn)行值班人員，回答監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)已經(jīng)能夠讀到，于是立即通知１Ｆ電調(diào)旁運(yùn)行監(jiān)盤(pán)人員可以將電調(diào)切到自動(dòng)。運(yùn)行人員請(qǐng)示值長(zhǎng)同意后剛要將電調(diào)切自動(dòng)就聽(tīng)到開(kāi)關(guān)跳閘聲音。隨后，1F、3F相繼出現(xiàn)轉(zhuǎn)速上升，機(jī)組甩負(fù)荷過(guò)速落門(mén)停機(jī)，造成全廠(chǎng)停電事故?！驹蚍治觥?/p>

1.不具備多臺(tái)設(shè)備同時(shí)檢修條件的情況下，什么設(shè)備檢修就在什么設(shè)備處布置安全措施，不檢修的設(shè)備即便有故障，也應(yīng)暫時(shí)擱置，一臺(tái)設(shè)備檢修結(jié)束恢復(fù)后，再進(jìn)行下一臺(tái)設(shè)備的檢修工作。

2.插拔T型頭連接部分沒(méi)有采取短時(shí)停電的方法進(jìn)行。監(jiān)控系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停電給安全帶來(lái)隱患。

3.檢修工作人員總計(jì)3人，只能在一處作業(yè)，所以在LCU1處T型接頭所接的終端電阻更換時(shí)，沒(méi)有及時(shí)投入LCU2—LCU5的網(wǎng)絡(luò)接線(xiàn)。

4.該廠(chǎng)與系統(tǒng)連接方式薄弱，可靠性、穩(wěn)定性自然不高。運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人和檢修工作負(fù)責(zé)人對(duì)運(yùn)行方式的特殊性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)?！痉婪洞胧?/p>

1.制定防止全廠(chǎng)停電的技術(shù)保證措施，因故改為非正常運(yùn)行方式時(shí)，應(yīng)事先制定安全措施，要求運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人和檢修工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握。

2.類(lèi)似此項(xiàng)工作、插拔T型頭連接部分應(yīng)采取短時(shí)停電的方法進(jìn)行。需要檢修的部分解除與監(jiān)控系統(tǒng)連接后，即刻恢復(fù)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行。

3.創(chuàng)造條件增加主系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)線(xiàn)，以提高系統(tǒng)運(yùn)行的可靠性。4.結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)行切實(shí)有效的危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。

5.工作牽扯面較大的繼電保護(hù)工作，要制定繼電保護(hù)措施票，嚴(yán)格按照逐級(jí)審查會(huì)簽的原則實(shí)行層層把關(guān)。

檢修無(wú)票作業(yè) 機(jī)組斷油燒瓦

【簡(jiǎn)述】2003年5月31日，某發(fā)電廠(chǎng)因檢修人員無(wú)票作業(yè)，導(dǎo)致了2號(hào)300MW機(jī)組斷油燒瓦。

【事故經(jīng)過(guò)】5月30日17時(shí)10分，運(yùn)行人員巡檢發(fā)現(xiàn)“#2機(jī)主機(jī)冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴(yán)重”，記缺陷，要求檢修消缺。5月31日7時(shí)52分，檢修處理后申請(qǐng)驗(yàn)收該缺陷。5月31日15時(shí)09分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒(méi)有同意驗(yàn)收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。5月31日15時(shí)10分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。15時(shí)42分38秒，＃2汽輪機(jī)突然跳閘，首出信號(hào)“潤(rùn)滑油壓低”，主機(jī)交、直流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟，潤(rùn)滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門(mén)、調(diào)門(mén)、高排逆止門(mén)聯(lián)關(guān)。爐MFT動(dòng)作，A、B一次風(fēng)機(jī)、A、B、C、D磨煤機(jī)跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門(mén)動(dòng)作?！俺烫婀β省?、“逆功率保護(hù)”未動(dòng)作。5月31日15時(shí)43分左右，檢修人員打電話(huà)通知運(yùn)行人員“快停＃2機(jī)”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運(yùn)行人員，同時(shí)通知消防隊(duì)。15時(shí)43分32秒，手啟空側(cè)直流油泵。15時(shí)43分06秒，手動(dòng)將6KV廠(chǎng)用電切至＃1啟備變帶。15時(shí)43分44秒，手動(dòng)斷開(kāi)崤222開(kāi)關(guān)，解列＃2發(fā)電機(jī)。15時(shí)44分18秒，手動(dòng)啟電泵。15時(shí)45分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線(xiàn)查，15時(shí)42分41秒，油位-89mm；15時(shí)43分13秒，油位-340mm（熱工測(cè)量最低限）。15時(shí)44分13秒，主機(jī)潤(rùn)滑油壓開(kāi)始下降，15時(shí)45分37秒，油壓到0MPa。15時(shí)45分32秒，轉(zhuǎn)速2500rpm，瓦溫由60℃開(kāi)始上升。15時(shí)46分02秒，轉(zhuǎn)速2350rpm，瓦溫上升至160℃（滿(mǎn)檔）。15時(shí)45分50秒，主機(jī)軸承振動(dòng)至滿(mǎn)檔(150um滿(mǎn)檔)，軸承冒煙，立即進(jìn)行事故排氫滅火，同時(shí)充CO2。15時(shí)46分24秒，手動(dòng)開(kāi)啟真空破壞門(mén)，停B真空泵運(yùn)行，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)速2256rpm，當(dāng)時(shí)真空88.35KPa（DAS畫(huà)面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機(jī)真空下降緩慢，退主機(jī)汽封。15時(shí)46分，值長(zhǎng)令拉開(kāi)崤222甲刀閘，解備廠(chǎng)62A、廠(chǎng)62B開(kāi)關(guān)。15時(shí)48分11秒，氫壓（0.28MPa）開(kāi)始下降，15時(shí)53分05秒，氫壓到零。15時(shí)48分35秒，A空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)50分10秒，關(guān)閉電動(dòng)主閘門(mén)。15時(shí)50分14秒，A氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)51分42秒，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到零。15時(shí)54分11秒，空側(cè)密封油壓到零。15時(shí)56分，停止直流潤(rùn)滑油泵、交流潤(rùn)滑油泵運(yùn)行。15時(shí)58分48秒，停止空側(cè)直流密封油泵、A、B氫側(cè)密封油泵、A、B空側(cè)密封油泵運(yùn)行。16時(shí)36分，停A凝泵運(yùn)行。16時(shí)42分，停A凝升泵。17時(shí)30分，切換閥處理完。18時(shí)40分，油位補(bǔ)至0位。20時(shí)30分，回油窗處理完。20時(shí)42分，啟直流潤(rùn)滑油泵。向系統(tǒng)充油，油箱油位降至-337毫米，同時(shí)發(fā)現(xiàn)#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補(bǔ)油，處理#9瓦管道泄漏。20時(shí)56分處理好。油位補(bǔ)至-50mm，啟直流潤(rùn)滑油泵。21時(shí)03分，啟主機(jī)交流潤(rùn)滑油泵，停直流潤(rùn)滑油泵。21時(shí)12分，啟B頂軸油泵，開(kāi)始手動(dòng)盤(pán)車(chē)。6月1日5時(shí)34分，轉(zhuǎn)子盤(pán)轉(zhuǎn)180度。截至6月2日11時(shí)35分,轉(zhuǎn)子已盤(pán)轉(zhuǎn)3圈?！驹蚍治觥?/p>

1.“兩票三制”管理松懈,致使出現(xiàn)無(wú)票作業(yè)，“打招呼”工作等習(xí)慣性違章現(xiàn)象。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第二章“熱力機(jī)械工作票制度”第70條“在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修或安裝工作時(shí)，為了能保證有安全的工作條件和設(shè)備的安全運(yùn)行，防止發(fā)生事故，發(fā)電廠(chǎng)各分場(chǎng)以及有關(guān)的施工基建單位必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度”的要求。對(duì)同一項(xiàng)檢修工作兩次無(wú)票進(jìn)行工作，可見(jiàn)“兩票三制”的管理流于形式。

2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節(jié)上分類(lèi)不明確，責(zé)任未落實(shí)。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗(yàn)收工作流于形式。

3.技術(shù)管理存在盲點(diǎn)，消缺工作不及時(shí)。對(duì)重要設(shè)備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。事故發(fā)生時(shí)，逆功率保護(hù)裝置拒動(dòng)。雖然成套逆功率保護(hù)、逆功率保護(hù)由于原理性缺陷，從機(jī)組投產(chǎn)基本沒(méi)有正確動(dòng)作過(guò)。對(duì)于保護(hù)裝置不能正確動(dòng)作，有關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導(dǎo)都十分清楚，但對(duì)于保護(hù)拒動(dòng)后不能及時(shí)解列機(jī)組所產(chǎn)生的危害，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行分析。更沒(méi)有制定技術(shù)措施和培訓(xùn)運(yùn)行人員。以至于在低油壓保護(hù)動(dòng)作后，因逆功率保護(hù)拒動(dòng)，擴(kuò)大了事故。4.人員責(zé)任心差，習(xí)慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗(yàn)工作。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第10.2.2條“油系統(tǒng)進(jìn)行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等)時(shí)，應(yīng)在班長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下按操作票順序緩慢進(jìn)行操作，操作中嚴(yán)密監(jiān)視潤(rùn)滑油壓的變化，嚴(yán)防切換操作過(guò)程中斷油”的要求。運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán),對(duì)無(wú)票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止,反而給予默認(rèn),無(wú)形中慫恿了檢修無(wú)票工作。

5.設(shè)備特性不熟，無(wú)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施。在工作開(kāi)始前，檢修維護(hù)人員只是將切換閥的圖紙找出來(lái)看了看，沒(méi)有進(jìn)行細(xì)致地研究和分析，無(wú)《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》，更沒(méi)有制定針對(duì)性的危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施，致使異常擴(kuò)大，軸瓦燒損。

6.《運(yùn)行規(guī)程》修改不及時(shí)。機(jī)組運(yùn)行后，集控運(yùn)行規(guī)程還沒(méi)有頒布，運(yùn)行人員仍使用原專(zhuān)業(yè)規(guī)程。且汽機(jī)專(zhuān)業(yè)與電氣專(zhuān)業(yè)規(guī)程的某些相關(guān)部分互相沖突，致使事故處理時(shí)，專(zhuān)業(yè)之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時(shí)間。

7.培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性、有效性。運(yùn)行人員對(duì)機(jī)組“低油壓保護(hù)”的原理不熟悉，在低油壓保護(hù)動(dòng)作，汽輪機(jī)跳閘，逆功率保護(hù)拒動(dòng)的情況下，運(yùn)行人員仍按照習(xí)慣倒廠(chǎng)用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機(jī)被電網(wǎng)拖動(dòng)運(yùn)行了66秒，才切開(kāi)主開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大?！痉婪洞胧?/p>

1.加強(qiáng)管理，提高人員責(zé)任心。對(duì)設(shè)備管理、“兩票三制”管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，及時(shí)予以消除或者制定相應(yīng)的防范措施，真正做到防微杜漸。實(shí)施“一級(jí)對(duì)一級(jí)管理，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)”的管理，使安全生產(chǎn)責(zé)任制真正落實(shí)到位。

2.嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，杜絕習(xí)慣性違章。嚴(yán)格按照運(yùn)行規(guī)程和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》規(guī)定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習(xí)慣性違章行為。開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng),規(guī)范《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》和危險(xiǎn)點(diǎn)分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。

3.加強(qiáng)培訓(xùn)工作，注重培訓(xùn)工作的針對(duì)性、有效性。開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)考問(wèn)、事故預(yù)想、反事故演習(xí)等多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，使檢修人員熟悉設(shè)備構(gòu)造、原理、特性，運(yùn)行人員熟悉設(shè)備運(yùn)行特性，加強(qiáng)自身的防范意識(shí)，提高把關(guān)能力和事故處理能力。

4.及時(shí)制定、修改規(guī)程。要定期進(jìn)行規(guī)程的修改工作，設(shè)備更新或技術(shù)改造后，要及時(shí)修訂運(yùn)行規(guī)程，使運(yùn)行人員有章可循，按章辦事。

管轄設(shè)備不清 越位檢修釀險(xiǎn)

【簡(jiǎn)述】2003年7月25日,某熱電廠(chǎng)在#9爐乙啟動(dòng)燃燒器電磁閥檢修工作中，由于鍋爐檢修人員違章作業(yè)，造成工作越位，拆裝了熱工所管轄的電磁部分，由于不了解設(shè)備結(jié)構(gòu)，致使閥芯開(kāi)關(guān)位置裝反。此問(wèn)題也暴露出設(shè)備消缺管理存在漏洞，檢查、監(jiān)督、考核不嚴(yán)，檢修工作存在隨意性，是安全生產(chǎn)的一大隱患。

【事故經(jīng)過(guò)】7月25日22時(shí)20分，#9爐點(diǎn)火油槍消缺檢修完工。22時(shí)36分運(yùn)行人員恢復(fù)系統(tǒng)，吹掃油槍后，并開(kāi)啟來(lái)油門(mén)，22時(shí)39分，就地檢查發(fā)現(xiàn)油槍油管漏油，關(guān)閉來(lái)油門(mén)，并繼續(xù)由檢修人員處理。26日1時(shí)漏油缺陷處理完畢后，再次準(zhǔn)備投油槍?zhuān)㈤_(kāi)啟來(lái)油速關(guān)閥，盤(pán)前微機(jī)畫(huà)面顯示有1500kg/h油量，就地檢查發(fā)現(xiàn)乙啟動(dòng)燃燒器電磁閥內(nèi)漏，并通知熱工人員查原因。2時(shí)35分#9爐乙啟動(dòng)燃燒器電磁閥由熱工人員處理好，投運(yùn)正常?！驹蚍治觥?/p>

1.設(shè)備缺陷管理制度不完善；檢修規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格。在設(shè)備消缺管理中，對(duì)于兩個(gè)專(zhuān)業(yè)共同負(fù)責(zé)的設(shè)備，沒(méi)有明確的工作界限分工和責(zé)任范圍。2.檢修工作中習(xí)慣性違章嚴(yán)重，隨意性很大。支配習(xí)慣性違章的思想因素就是：自以為是、求快圖省事。為了盡快消除設(shè)備缺陷，鍋爐檢修人員拆裝了屬于熱工的乙啟動(dòng)燃燒器電磁閥的電磁部分設(shè)備，就是習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)。

3.專(zhuān)業(yè)協(xié)調(diào)、配合不好，同時(shí)檢修工作中未嚴(yán)格的執(zhí)行安全措施。鍋爐檢修人員在進(jìn)行燃燒器啟動(dòng)電磁閥門(mén)體更換時(shí)沒(méi)有要求電磁閥停電，也未聯(lián)系熱工人員配合拆除有關(guān)口線(xiàn)及電磁部分。

4.設(shè)備檢修技術(shù)管理不認(rèn)真，檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力。違反了檢修工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的要求。鍋爐檢修人員在對(duì)燃燒器啟動(dòng)電磁閥檢修時(shí)，檢修人員未有按照檢修工藝要求，按順序拆裝，做好標(biāo)記，按順序擺放零部件，以便能夠正確回裝。檢修工藝要求不嚴(yán)，技術(shù)管理不認(rèn)真，存在隨意性，是產(chǎn)生電磁閥回裝錯(cuò)誤的主要原因。

5.在檢修工作中缺乏有效的檢查、監(jiān)督、考核機(jī)制。致使各種規(guī)章制度在工作中不能真正得到落實(shí)?！痉婪洞胧?/p>

1.制定完善的設(shè)備缺陷管理制度和檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，并在工作中認(rèn)認(rèn)真真的落實(shí)執(zhí)行。只有設(shè)備缺陷制度完備，才有明確的設(shè)備分工，才不會(huì)造成越位檢修。只有嚴(yán)格執(zhí)行檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，才能保證標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。防習(xí)慣性違章的可靠保證就是標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

2.大力開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，杜絕檢修工作中的“自以為是、求快圖省事”的做法。抓好職工的安全教育，只有抓好職工的安全教育，解決職工的思想問(wèn)題，使之樹(shù)立牢固的安全第一觀(guān)念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源，起到超前預(yù)防的作用。

3.在安全生產(chǎn)管理中真正做到“凡事有人監(jiān)督、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循”。嚴(yán)格考核，實(shí)行安全生產(chǎn)的全過(guò)程管理。

4.結(jié)合實(shí)際情況，針對(duì)性的搞好職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。杜絕工作中的經(jīng)驗(yàn)主義，如果僅憑經(jīng)驗(yàn)，自恃“有一套”，很容易產(chǎn)生麻痹大意的問(wèn)題，干慣了，看管了，習(xí)慣了，而忽視了安全。有些經(jīng)驗(yàn)，多屬停留在感性認(rèn)識(shí)階段，有片面性和局限性。

5.嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，安措中有需熱工人員采取停電、拆口線(xiàn)及有關(guān)熱工部分設(shè)備的，一定要聯(lián)系熱工執(zhí)行。

第四篇：永定縣供電有限公司“2.4”電氣誤操作事故通報(bào)資料

事 故 通 報(bào)

2010年第2期

福建省電力有限公司安全監(jiān)察部 二O一0年三月十日

永定縣供電公司35kV城關(guān)變“2.4”電氣誤操作

事故通報(bào)

2010年2月4日，永定供電公司變電部巡維中心值班人員在10kV水廠(chǎng)線(xiàn)915線(xiàn)路送電過(guò)程中，發(fā)生一起帶接地線(xiàn)誤合刀閘事故。事故造成9151刀閘觸頭燒毀、915開(kāi)關(guān)（柱上SF6開(kāi)關(guān)）靠母線(xiàn)側(cè)接線(xiàn)柱相間擊穿損壞。35kV城關(guān)變#

1、#2主變復(fù)合電壓方向過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳閘，#

1、#2主變及10kV I、Ⅱ段母線(xiàn)失壓，造成永定縣城部分用戶(hù)停電。（損失負(fù)荷約6.5 MW，事故前永定縣電網(wǎng)負(fù)荷約140 MW）。

一、事故經(jīng)過(guò)：

由于永定縣城春節(jié)期間負(fù)荷變動(dòng)較大，35kV城關(guān)#

1、#2主變可能過(guò)載。永定供電公司計(jì)劃將主要供居民用電的水廠(chǎng)線(xiàn)915線(xiàn)路通過(guò)臨時(shí)電纜改接至#3主變運(yùn)行（原接至

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10kV I段母線(xiàn)運(yùn)行），并將9151刀閘拆除。由于臨近春節(jié)，10kV I段母線(xiàn)無(wú)法停電，9151刀閘無(wú)法拆除，所以臨時(shí)電纜只能T接在10kV I段母線(xiàn)與915開(kāi)關(guān)之間。（從2007年春節(jié)開(kāi)始，每年春節(jié)，永定供電公司就采取這種運(yùn)行方式轉(zhuǎn)移負(fù)荷）

2月4日，按計(jì)劃，永定供電公司檢修部在35kV城關(guān)變進(jìn)行10kV水廠(chǎng)線(xiàn)915線(xiàn)路改接線(xiàn)工作。當(dāng)日，根據(jù)到崗到位要求，變電部派主任助理盧××、安全員賴(lài)××及鳳城巡維中心副主任阮××到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督。11:05，檢修班林××持201000303031號(hào)工作票進(jìn)行改接線(xiàn)工作，13:05，工作結(jié)束。14 :42，水廠(chǎng)線(xiàn)恢復(fù)送電后進(jìn)行相序核對(duì)，此時(shí)發(fā)現(xiàn)水廠(chǎng)線(xiàn)915線(xiàn)路相序不對(duì)，需要停電重新改接線(xiàn)。16：58，巡維中心值班人員在城關(guān)變交接班，吳××和翁××負(fù)責(zé)接班工作。交接班時(shí)，上一班操作人員操作到 #3主變?cè)诔潆娺\(yùn)行狀態(tài)，915線(xiàn)路在冷備用狀態(tài)。交接班完成后，縣調(diào)熊××下令將城關(guān)變#3主變和10kV水廠(chǎng)線(xiàn)915開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路轉(zhuǎn)至檢修狀態(tài)，吳××負(fù)責(zé)操作，翁××負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。18：07，檢修部林××持201000303033號(hào)工作票進(jìn)行工作；18：35，工作結(jié)束。

18：20，縣調(diào)熊××下達(dá)預(yù)令“城關(guān)變10kV水廠(chǎng)線(xiàn)915開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路由檢修轉(zhuǎn)冷備用”。操作人吳××沒(méi)有按規(guī)定開(kāi)票，而是利用典型操作票直接復(fù)制粘貼有關(guān)內(nèi)容，結(jié)果錯(cuò)誤粘貼了“城關(guān)變10kV水廠(chǎng)線(xiàn)915開(kāi)關(guān)及

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線(xiàn)路由檢修轉(zhuǎn)熱備用”項(xiàng)目?jī)?nèi)容，填寫(xiě)出錯(cuò)誤的操作票。值班長(zhǎng)翁××審票時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，兩人也未進(jìn)行模擬預(yù)演。18：41，縣調(diào)熊××正式下令“城關(guān)變10kV水廠(chǎng)線(xiàn)915開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路由檢修轉(zhuǎn)冷備用”，翁××、吳××兩人前往操作。吳××負(fù)責(zé)操作，翁××負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。當(dāng)操作到第五項(xiàng)“合上水廠(chǎng)線(xiàn)9151刀閘”時(shí)（帶電的10kV I段母線(xiàn)經(jīng)9151刀閘通過(guò)T接電纜至#3主變構(gòu)成電氣回路），由于#3主變35kV側(cè)地線(xiàn)未拆除，帶接地線(xiàn)合刀閘造成弧光短路，導(dǎo)致9151刀閘觸頭燒毀、915開(kāi)關(guān)靠母線(xiàn)側(cè)接線(xiàn)柱相間擊穿損壞。由#

1、#2主變復(fù)合電壓方向過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳#

1、#2主變兩側(cè)開(kāi)關(guān)，切除故障點(diǎn)，永定縣城區(qū)部分停電，損失負(fù)荷約6.5 MW（事故前永定縣電網(wǎng)負(fù)荷約140 MW）。事故發(fā)生后，運(yùn)行人員立即將故障點(diǎn)進(jìn)行隔離。19：34，#

1、#2主變恢復(fù)運(yùn)行，19：50，恢復(fù)了10kV各用戶(hù)供電。2月5日，915開(kāi)關(guān)更換后，于17：00恢復(fù)水廠(chǎng)線(xiàn)送電。

事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)職立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并立即成立以賴(lài)?yán)っ骺偨?jīng)理為組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)和安全總監(jiān)為副組長(zhǎng)以及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的調(diào)查小組，對(duì)該事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、原因進(jìn)行了調(diào)查。2月8日，永定供電公司以總經(jīng)理辦公會(huì)議紀(jì)要（紀(jì)要〔2010〕3號(hào)）對(duì)事故責(zé)任人提出考核意見(jiàn)。2月11日，永定供電公司以永供安監(jiān)〔2010〕35號(hào)文對(duì)事故進(jìn)行了正式通報(bào)，對(duì)有關(guān)責(zé)任人提出了處理決定。2月11日，永定供電公司安監(jiān)

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部下發(fā)《關(guān)于認(rèn)真組織學(xué)習(xí)35kV城關(guān)變電站惡性誤操作事故的通知》（安監(jiān)〔2010〕3號(hào)），組織學(xué)習(xí)事故通報(bào)。春節(jié)過(guò)后，安全生產(chǎn)周活動(dòng)中，永定供電公司安監(jiān)部也組織了事故通報(bào)學(xué)習(xí)。但永定公司并未將事故情況和有關(guān)文件上報(bào)龍巖電業(yè)局。3月2日，龍巖電業(yè)局收到舉報(bào)信，立即對(duì)永定供電公司進(jìn)行質(zhì)詢(xún)，永定供電公司即通過(guò)OA郵件回復(fù)了《關(guān)于城關(guān)變“2.4”帶接地合刀閘誤操作事故通報(bào)及處理決定》（永供安監(jiān)〔2010〕35號(hào)）。3月4日，龍巖電業(yè)局黃永忠生產(chǎn)副局長(zhǎng)帶領(lǐng)局安全總監(jiān)、安監(jiān)副主任前往永定供電公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并召開(kāi)了永定供電公司有關(guān)部門(mén)班組長(zhǎng)以上人員會(huì)議，對(duì)事故調(diào)查情況進(jìn)行了通報(bào)，提出了整改要求。3月6日至7日，省公司組織對(duì)事故進(jìn)行再次調(diào)查。3月7日晚，龍巖電業(yè)局召開(kāi)局黨政聯(lián)席會(huì)，研究提出對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員的處理意見(jiàn)。結(jié)合“三個(gè)不發(fā)生”百日安全活動(dòng)在龍巖供電系統(tǒng)開(kāi)展“2.4”事故案例研討，舉一反三落實(shí)整改措施。

二、事故原因分析：

1．操作人吳××開(kāi)出錯(cuò)誤的操作票，把本應(yīng)轉(zhuǎn)為冷備用的操作開(kāi)成915開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路由檢修轉(zhuǎn)熱備用。填寫(xiě)操作票后，未根據(jù)模擬圖或現(xiàn)場(chǎng)接線(xiàn)方式，認(rèn)真核對(duì)所填寫(xiě)的操作項(xiàng)目，未進(jìn)行模擬預(yù)演，就進(jìn)行操作，導(dǎo)致9151刀閘誤合，違反“安規(guī)”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。

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2.監(jiān)護(hù)人翁××未根據(jù)模擬圖或現(xiàn)場(chǎng)接線(xiàn)方式，未認(rèn)真審查操作票所列項(xiàng)目是否正確，未進(jìn)行模擬預(yù)演，導(dǎo)致9151刀閘誤合，違反“安規(guī)”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。

3．變電部安全管理工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)禁止合閘的9151刀閘沒(méi)有作為主要危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督；員工安全意識(shí)薄弱，對(duì)特殊接線(xiàn)方式下的危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，是事故發(fā)生的間接原因。

三、事故暴露問(wèn)題

1.運(yùn)行操作人員安全素質(zhì)低，安全意識(shí)淡薄，不按規(guī)定開(kāi)票、審票。一是操作人未根據(jù)調(diào)度指令認(rèn)真填寫(xiě)操作票;填票時(shí)，不按規(guī)定開(kāi)票，而是利用典型操作票直接復(fù)制粘貼有關(guān)內(nèi)容；開(kāi)票后，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)認(rèn)真核對(duì)填寫(xiě)項(xiàng)目;二是監(jiān)護(hù)人審票不認(rèn)真，未核對(duì)操作任務(wù)與操作項(xiàng)目是否一致，未審核出操作票中的錯(cuò)誤；三是操作前，操作人和監(jiān)護(hù)人未進(jìn)行核對(duì)性模擬預(yù)演，就進(jìn)行操作。

2.現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位。當(dāng)班人員對(duì)運(yùn)行方式變化后可能造成誤操作的現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，沒(méi)有采取必要的措施防止誤操作。

3.到崗到位履職不到位。有關(guān)人員雖按要求到崗到位，但未盡到職責(zé)，沒(méi)有監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)工作人員嚴(yán)格遵守“安規(guī)”，及時(shí)查糾違章行為。

4.設(shè)備管理工作不細(xì)致。臨時(shí)電纜從2007年春節(jié)開(kāi)始就固定在支架上，每年都有使用，但沒(méi)有標(biāo)明A、B、C

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三相，間接造成重復(fù)停送電，加大了誤操作的風(fēng)險(xiǎn)。

四、事故防范措施

1．各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，組織全體員工，集中學(xué)習(xí)事故通報(bào)，引導(dǎo)員工分析事故直接原因、間接原因、主要責(zé)任、次要責(zé)任和暴露問(wèn)題，研討應(yīng)吸取的教訓(xùn)和防范對(duì)策。各單位領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)責(zé)要下到基層班組，與一線(xiàn)員工共同學(xué)習(xí)事故通報(bào)，對(duì)照事故暴露問(wèn)題，分析探討本單位、本車(chē)間、本班組、本崗位在思想上、管理上、作風(fēng)上、業(yè)務(wù)技能上應(yīng)吸取什么教訓(xùn)，今后應(yīng)如何改進(jìn)提高。

2.各單位要強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，切實(shí)做到警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)決防止發(fā)生類(lèi)似事故。永定公司要迅速開(kāi)展安全整頓月活動(dòng)，深入開(kāi)展安全整頓和安全隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的防范措施和整改計(jì)劃，以穩(wěn)定公司安全生產(chǎn)局面。

3．全員動(dòng)員，全面組織開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)。分專(zhuān)業(yè)開(kāi)展隱患排查，制定消除和控制隱患的措施，做到定措施、定人、定時(shí)間，加以落實(shí)。重點(diǎn)開(kāi)展非常規(guī)電氣一次接線(xiàn)排查，對(duì)存在的危險(xiǎn)點(diǎn)要做好組織措施和技術(shù)措施，同時(shí)要將其列入紅線(xiàn)設(shè)備進(jìn)管理。

4．抓好各級(jí)人員的安全學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。重點(diǎn)組織學(xué)習(xí)《安規(guī)》、《兩票實(shí)施細(xì)則》、《安全工作守則》。開(kāi)展技能培訓(xùn)活動(dòng)。充分發(fā)揮地市局各類(lèi)技術(shù)技能人才“傳、幫、帶”作用，切實(shí)提高生產(chǎn)技能人員

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的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平。

5.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)準(zhǔn)軍事化管理，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。嚴(yán)格規(guī)范班前、班后會(huì)制度。落實(shí)安全管理“一工種一手冊(cè)”，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化施工。

6.嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督到崗到位管理標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照《重要工作流程安全管控表》和《重要作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員到崗到位安全檢查表》落實(shí)到崗到位，明確到崗到位人員應(yīng)督查的重點(diǎn)內(nèi)容，確保人到崗思想到位。

五、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn) 為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅紀(jì)律，督促各級(jí)人員履行各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，按《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任人處理如下：

1．按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》4.6.1條規(guī)定，中斷全司安全生產(chǎn)記錄，停發(fā)全司半個(gè)月績(jī)效工資安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)。

2.操作人吳曉琴安全意識(shí)淡薄，未能履行電氣安規(guī)2.3.6.2規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.1條規(guī)定，給予內(nèi)部待崗6個(gè)月及記大過(guò)處分。

3.監(jiān)護(hù)人翁洪良責(zé)任意識(shí)淡薄，未能履行《安規(guī)》第2.3.4.2條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.1條規(guī)定，給予內(nèi)部待崗6個(gè)月及記大過(guò)處分。

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4.變電部鳳城巡維中心主任張?zhí)砻鲗?duì)班組管理不力，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.3條規(guī)定，給予試崗1個(gè)月及行政警告處分。

5.變電部鳳城巡維中心副主任阮福蓮對(duì)班組管理不力，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.3條規(guī)定，給予試崗1個(gè)月及行政警告處分。

6.變電部安全員賴(lài)龍生對(duì)本部門(mén)安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.5條規(guī)定，給予賴(lài)龍生處罰500元。

7.變電部主任助理盧鳳光對(duì)本部門(mén)安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.5條規(guī)定，給予盧鳳光處罰500元。

8.變電部副主任翁育權(quán)對(duì)本部門(mén)安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。

9.變電部主任鄭憲三對(duì)本部門(mén)安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。

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10.變電部黨支部書(shū)記張萬(wàn)溪負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。

11．安監(jiān)部主任賴(lài)文榮負(fù)變電安全監(jiān)督管理責(zé)任，按照《永

安供電公司安全獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰800元。

12．安監(jiān)部副主任廖志星負(fù)變電安全監(jiān)督管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

13．生技部主任熊順?lè)钾?fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰800元。

14．生技部副主任賴(lài)林喜負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

15．生技部一次專(zhuān)責(zé)黃蘭芳負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

16．人資部主任黃春華負(fù)培訓(xùn)管理責(zé)任，按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。

17．鑒于該公司未能按規(guī)定將事故及時(shí)上報(bào)，對(duì)公司主要領(lǐng)導(dǎo)比照隱瞞事故進(jìn)行處理。按照福建省電力有限公司

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《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則》第5.20.2條規(guī)定，免去賴(lài)?yán)っ魍究偨?jīng)理職務(wù)。

分管安全、生產(chǎn)副總經(jīng)理蘇慶茂負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照福建省電力有限公司《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則》第5.7.4條規(guī)定，給予蘇慶茂記過(guò)處分，處罰1500元，并給予誡勉一年的組織處理，誡勉期間經(jīng)濟(jì)待遇按永定縣供電公司中層正職標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

按照福建省電力有限公司《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則》第5.7.4條規(guī)定對(duì)永定縣供電公司安全總監(jiān)熊太文、總會(huì)計(jì)師黃偉權(quán)、工會(huì)主席黃立群、副總經(jīng)理盧永平、副總經(jīng)理游大新、黨總支書(shū)記范小平，各扣罰1500元，給予通報(bào)批評(píng)。

18．按照《永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第 4.6.3.1條規(guī)定，扣罰變電部人均200元。

附：永定縣供電公司35kV城關(guān)變一次接線(xiàn)圖

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永定縣供電公司35kV城關(guān)變一次接線(xiàn)圖

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