第一篇：PDCA循環(huán)管理模式對氣管插管非計劃性拔管及患者家屬滿意度的影響

PDCA循環(huán)管理模式對氣管插管非計劃性拔管和患者家屬滿

意度的影響

[摘要]目的：探討PDCA循環(huán)模式對氣管插管患者非計劃性拔管和患者家屬滿意度的應(yīng)用與效果。方法：運用PDCA循環(huán)模式對氣管插管患者的意外拔管風險及其家屬滿意度進行管理。結(jié)果：實施PDCA循環(huán)管理法使氣管插管患者的非計劃性拔管發(fā)生率由4.31%下降至1.78%，使得患者家屬的滿意度由67.26%提升至90.94%。結(jié)論：運用PDCA循環(huán)管理模式可以有效降低氣管插管患者非計劃性拔管的風險，同時對提高患者家屬的滿意度有積極作用。

[關(guān)鍵詞]非計劃性拔管；PDCA循環(huán)管理模式；患者安全；家屬滿意度

PDCA循環(huán)是一種根據(jù)信息反饋原理提出的質(zhì)量管理的循環(huán)模式，是依照計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)和處理(action)的科學(xué)程序進行質(zhì)量管理的方法系統(tǒng)。此方法最先是被應(yīng)用于企業(yè)管理中的，目前在醫(yī)院管理、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制等臨床護理研究和實踐工作中也逐漸被廣泛應(yīng)用[1]。非計劃性拔管指的是尚未達到氣管拔管指征，未經(jīng)醫(yī)護人員的同意，患者及其家屬自行將人工氣道拔除或意外脫落，也包括醫(yī)護操作不當而致的拔管[2]。非計劃性拔管是機械通氣常見的護理不良事件，這可能會對患者造地進一步的損傷，增加患者的住院時間和治療負擔，亦或?qū)е乱馔馑劳觯煌瑫r也會引起患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的的不滿，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛[3]。研究表明，非計劃性拔管占據(jù)護理不良事件發(fā)生的很大比例。為了防止非計劃性拔管事件的發(fā)生，減少護理中的不良事件，提高患者的安全，我院在管道安全護理中采用PDCA 循環(huán)管理法對氣管插管患者進行管理，取得了良好的效果，特報道如下： 1 資料與方法 1.1 一般資料

按照時間順序?qū)⑽以篒CU行氣管插管且時間大于24小時的645例患者及其家屬分為對照組和觀察組。具體如下：

對照組：選用我院2011年5月至2012年5月住院患者309例。男167例、女142例，年齡范圍20-81歲，平均（52.1±12.4）歲，GCS評分4-12分，平均（7.7±3.3）分；機械通氣25-87小時，平均（34.5±4.5）小時。疾病種類：重癥肺炎73例，各類手術(shù)后17例，呼吸衰竭97例，重度膿毒癥休克83例，腦血管意外35例，其他診斷4例。實驗組：2012年6月至2013年6月住院患者336例。男184例、女152例；年齡范圍17-80歲，平均（53.4±13.5）歲；GCS評分5-11分，平均（8.5±2.5）分；機械通氣24-90小時，平均（35.5±2.4）小時。疾病類型：重癥肺炎81例，各類手術(shù)后26例，呼吸衰 竭97例，重度膿毒癥休克85例，腦血管意外42例，其他診斷5例。兩組患者在年齡、性別、GCS評分、機械通氣時間和疾病類型等方面比較，差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。1.2方法

對照組采用常規(guī)的護理工作程序；實驗組運用PDCA循環(huán)模式對氣管插管患者及其家屬進行規(guī)范管理。

1.3 觀察指標： ①觀察患者的非計劃性拔管事件的發(fā)生率，分為發(fā)生與未發(fā)生兩個維度。②采用患者家屬滿意度情況問卷調(diào)查表，對患者家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度進行評估，滿意度主要分為滿意和不滿意兩個維度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用χ2.PDCA 2.1 計劃階段： 主要包括收集資料、查找問題的原因和高危因素、針對原因制定改善措施等內(nèi)容。2.1.1收集資料：

追溯2011年6月至2012年5月我院氣管插管患者，總結(jié)發(fā)現(xiàn)在人工管道的護理過程中存在很多例如管道移位、阻塞、意外拔管等不合理和不安全的情況。也存在因治療和護理過程的不如意和不順利，使得醫(yī)護直接相互埋怨指責，矛盾突出，同時醫(yī)患關(guān)系也是很棘手的問題，患者及家屬對醫(yī)護工作滿意度不高。

對2012年6月至2013年6月我院認知障礙、意識不清、高齡老人、不配合等氣管插管患者在置管后進行初次的評估，其中評估內(nèi)容包括認知能力、神志狀態(tài)、年齡情況、身體狀況、合作態(tài)度、生活需求及日?；顒右?guī)律、病情用藥情況、既往有無管道滑脫史等資料。

2.1.2查找原因：

（1）患者因素：患者通常采取的是被動體位，氣管插管作為異物長時間的壓迫和刺激咽喉壁黏膜，通常會導(dǎo)致患者疼痛、舒適度的改變,并且活動受限無法說話；部分患者會存在躁動不安或者恐懼緊張等負性情緒；患者對氣管插管的不舒適的程度、目的、作用等信息的不了解使得患者缺乏自我保護插管的意識，進而由于難以忍受人工氣道或者意外的脫落發(fā)生非計劃性拔管等不良事件[4]。

（2）護理因素：有的醫(yī)護人員可能由于受到的培訓(xùn)不足，使得自身專業(yè)素養(yǎng)和責任感相對缺乏，未能達到該有的高度；部分異常煩躁的患者會因醫(yī)護人員進行的上肢約束不當而擺脫約束后意外自行拔管；部分醫(yī)護人員未能有效地進行評估意識不清或躁動的患者的危險因素，未能及時地使用鎮(zhèn)靜類藥物；有的護士進行護理操作時候動作過于粗魯、活動幅度過大使得人工管道受到牽拉而意外脫落；有的護士不重視不良事件的報警或處理不當；護士未能對患者及家屬開展心理護理和教育教育工作[5]，使得患者及家屬過于

2檢驗。焦慮和對醫(yī)療工作的不滿；人工插管固定的方式和程度的松緊也會對舒適度和牢固程度造成影響。由于以上的因素患者可能會因頭部和軀體大幅度擺動致使氣管插管脫落，出現(xiàn)意外事件。

（3）客觀因素：ICU患者身上通常會有多條人工管道，因多次被動翻身護理而致管道移位、脫落、阻塞等[6]；同時，醫(yī)院現(xiàn)通常用普通的膠帶固定管道會因患者的體液、汗液、嘔吐污染物會使得粘性降低使導(dǎo)管滑脫；ICU病房的護理工作人員配置不到位，護理人員對氣管插管患者的夜間和中午班次主動巡視不足使得超負荷的護理工作量難以達到預(yù)期效果。

2.1.2制定計劃（plan）：

計劃指的是在行動和工作之前預(yù)先擬定一個實施方案，具體包括：工作的預(yù)期目標、方法、內(nèi)容等方面。具體如下：

（1）患者因素的干預(yù)。①為他們提供舒適的護理服務(wù)。盡量為患者及家屬創(chuàng)造一個安全而舒適的治療環(huán)境，例如減輕病室內(nèi)外的噪聲刺激，溫度、光線和濕度怡人等，為他們提供環(huán)境方面的支持；醫(yī)護人員應(yīng)當正確評估患者的舒適度, 以期提供舒適的護理服務(wù)，如護理服務(wù)操作輕柔耐心，協(xié)助患者及家屬采取舒適的體位，合理固定氣管導(dǎo)管和牙墊等器械，以減輕器械對局部的損傷與壓迫等。②實施心理護理。給予患者和家屬有效的心理支持，增加他們的安全感；加強護患溝通，做好心理健康知識和護理教育的宣傳；在護理工作中對患者要耐心、細心，經(jīng)常與患者及家屬說話、肢體接觸等，加強無聲的交流，以滿足患者的需求；向患者家屬講解氣管插管的必要性和注意事項，以取得他們的支持與理解，從而配合治療，提高治療依從性和滿意度；對部分病情穩(wěn)定、清醒的患者可以播放他們喜歡的音樂曲目，這可明顯改善氣管插管患者的身心狀態(tài)，降低疼痛，減輕焦慮和煩躁等負性情緒，降低意外拔管的機率。

（2）護理因素的干預(yù)。①采取多種方式完善醫(yī)院的管理體系，規(guī)范服務(wù)的操作流程，進而加強規(guī)范醫(yī)護人員的管理[7]。定期召開護士會議和論壇，大家一起討論不良事件發(fā)生的原因并共同商討對策，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強護理工作的指控管理，提高護士的責任心，教授護患之間的溝通技巧、合理使用鎮(zhèn)靜劑的方法、發(fā)生意外拔管事件后的正確評估和緊急常規(guī)處理等內(nèi)容，以提高服務(wù)的質(zhì)量。②在固定人工管道之前，醫(yī)護人員要保持患者面部的清潔和干爽，正確固定氣管切開導(dǎo)管和氣管插管，多次檢查并及時更換固定帶和固定膠布；護士每次交接班的時候都要仔細檢查氣管插管的深度和導(dǎo)管的固定狀況，及時清除患者的分泌物，若發(fā)現(xiàn)膠布和或固定帶潮濕或松脫應(yīng)當及時更換，并著力協(xié)助患者進行被動活動，使他們身體經(jīng)常處于舒適的體位。③針對患者的意識狀況和心理情緒狀態(tài)采用適當?shù)闹w約束，要注意向患者及家屬解釋約束的目的、意義及作用，確保松緊適宜。

3（3）客觀因素的干預(yù):①根據(jù)實際需要增加護理人員的數(shù)目以確保護理工作安全并對低資質(zhì)的護士進行護理技能培訓(xùn)、評估技巧培訓(xùn)、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、認知培訓(xùn)、鎮(zhèn)靜效果評估培訓(xùn)等，以保證護理質(zhì)量[8]。②加強高危時間段的巡視工作，主要為增加巡視次數(shù)，觀察人工管道的深度和固定情況，發(fā)現(xiàn)問題及時阻止并上報；發(fā)現(xiàn)意外事件高危個體應(yīng)在其床頭卡處加以備注以引起護理人員的格外關(guān)注和檢查。③采取妥善的固定氣管插管的方法。雙條膠布應(yīng)采用“8”字交叉固定方式，對于部分意識清清晰、活動范圍較大的患者，應(yīng)使用扁帶繞頸式的固定方法，這種固定方法可以大致解決因膠布潮濕脫落的問題，同時也可以為醫(yī)護人員節(jié)省操作的時間。2.2 實施階段（do）：

護理管理部門的導(dǎo)向作用在計劃實施過程中十分重要，尤其是護士長更需要熟悉各項護理服務(wù)的標準及流程，這樣能使實施者明白需要做什么和應(yīng)該怎樣去做。護理管理領(lǐng)導(dǎo)者們要把相應(yīng)的工作計劃、注意事項和評估標準等資料打印好，確保分發(fā)到各個護士手上，并且組織全體護理人員對展開學(xué)習(xí)。護士長對護理工作進行宏觀的調(diào)控，調(diào)動每位護理人員的工作積極性，經(jīng)管路滑脫評估后確認為高風險的患者嚴格落實崗位職責，實行責任到人，要嚴格落實床頭交班等各項防范措施，密切觀察病情，及時準確記錄，班班交接，從而增強每個人的護理質(zhì)量意識；若發(fā)現(xiàn)意外拔管事件，責任護士要及時與患者及家屬簽訂《人工管路意外脫落風險告知書》，并且立即對她他們進行健康教育，以阻止和杜絕此類事件再次發(fā)生；在護理過程中實行綜合的護理方式，加強心理護理，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者及家屬對護理服務(wù)的滿意度[9]。2.3 檢查階段（check）：

建立氣管插管患者護理質(zhì)量管理小組，由責任組長、護士長、責任護士等人員組成，并由責任護士們?nèi)尕撠煂嵤┓怯媱澬砸馔獍喂茱L險患者的評估和防范措施；責任組長們負責對患者護理過程出現(xiàn)的各種問題及時提出防范措施和進行指導(dǎo)合理應(yīng)對；護長組織對護理質(zhì)量、態(tài)度和防范措施實施情況進行定期、不定期的檢查，并將檢查的結(jié)果做好記錄以用于例會和培訓(xùn)期間點評分析。2.4 處理階段（action）：

質(zhì)量管理小組定期召開評估分析座談會，就非計劃拔管事件的防范情況和患者及家屬滿意度的結(jié)果展開分析、探討和總結(jié)，對成功的經(jīng)驗進行表揚和肯定，對存在的問題及時總結(jié)出解決措施，并繼續(xù)追蹤改進措施的實效情況，盡量做到質(zhì)量的標準化[10]，以確保防止類似意外的再次發(fā)生，將討論結(jié)果匯總后上報上級護理部，同時，把相關(guān)措施和建議反饋給具體的個人，形成一個自下而上，繼而自上而下的負反饋系統(tǒng)，如此反復(fù)，使得PDCA循環(huán)模式可以持續(xù)不斷地運行。3結(jié)果

3.1 PDCA實施前后兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率

對照組2011年5月至2012年5月我院氣管插管患者309例次，共記錄非計劃性氣管插管拔管14例次，非計劃拔管率為4.31%，其中女性6例次，男性8例次；運用PDCA循環(huán)管路模式的實驗組2012年6月至2013年6月期間我院氣管插管患者336例，共記錄非計劃性氣管插管拔管6例次，非計劃拔管率為1.78%，其中女性2例次，男性4例次。結(jié)果顯示，采用PDCA后非計劃性拔管發(fā)生率下降明顯，χ2 =3.85，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表2 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率

組別 對照組 實驗組

注：*表示P<0.05 總數(shù) 309 336

非計劃性拔管 例數(shù) 14 6

百分率 4.31% 1.78%

χ2

3.85* 2.2 PDCA實施前后兩組患者家屬滿意度

對照組患者家屬的滿意率為67.26%；實驗組實行PDCA循環(huán)管理模式后家屬的滿意率為90.94%，實驗組滿意度提高明顯，χ2 =6.42，P<0.05,具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組患者家屬滿意度情況

組別 對照組 實驗組

注：*P<0.05 總數(shù) 309 336

滿意度

例數(shù) 281 226

百分率 90.94% 67.26%

χ2

6.42* 4.討論

PDCA循環(huán)管理模式是對評估結(jié)果進行處理后，對成功的經(jīng)驗給予肯定、推廣和加以標準化，對面失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)加以分析總結(jié)，把未能解決的問題投入到下一個循環(huán)管理當中，目前已成為實現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高的有效的方法。本研究中我們將PDCA循環(huán)管理運用在氣管插管患者的護理管理工作中，結(jié)果顯示有效地預(yù)防和降低了非計劃性拔管的發(fā)生概率，并且有效地提高了患者及其家屬對醫(yī)護工作的滿意度。由此可見，運用PDCA循環(huán)管理模式，對提高護理工作的質(zhì)量，降低非計劃性拔管不良事件的發(fā)生幾率，同時對提高護理服務(wù)的滿意度有著積極的作用，適合廣大醫(yī)護人員加以推廣并運用于各項護理實踐中。

參考文獻 [1]張欣.應(yīng)用 PDCA 循環(huán)管理方法在持續(xù)提高醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量的效果[J].齊魯護理雜志, 2011, 17(30).[2]鄧海波.非計劃性拔管的原因分析及對策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011, 15(27): 866-866.[3]何曉丹.ICU 氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及對策研究進展[J].當代護士, 2011, 12(1): 29-29.[4]張海燕, 魏華麗, 歐陽丹.QC 質(zhì)量管理降低氣管插管非計劃性拔管的實踐[J].中國當代醫(yī)藥, 2009, 16(11): 142-143.[5]姬長芹.PDCA 循環(huán)法在提高兒科病房護理滿意度的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療, 2012, 31(35): 136-137.[6]袁蘭.ICU氣管插管非計劃性拔管的原因分析及對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 31(20): 55-56.[7]龍燁, 紀考云,劉小燕.8例ICU經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 33(1): 112-113.[8]金旭華.ICU經(jīng)口氣管插管患者 16 例非計劃性拔管的原因及對策[J].護理與康復(fù), 2012, 11(5): 453-454.[9]袁志敏.應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式進行護理質(zhì)量管理[J].護理實踐與研究, 2010, 7(2): 75-77.[10]黃璐, 龔洪玲.PDCA 循環(huán)管理模式在護理管理中的運用[J].武警醫(yī)學(xué), 2013, 24(1).

第二篇：ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析與護理對策

ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析與護理對策

劉翠華

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

天津

300162

【摘要】目的：探索ICU患者氣管插管非計劃性的拔管的原因及護理措施。方法：對我科12例非計劃性拔管患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：非計劃性的拔管主要與患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢體約束及護理治療中操作不當?shù)扔嘘P(guān)。結(jié)論：加強有效的護理干預(yù)措施可以降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管率?！娟P(guān)鍵詞】氣管插管 非計劃性的拔管 護理

氣管插管非計劃性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機械通氣中較為常見的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此研究氣管插管的原因及護理對策有非常重要的臨床意義。本文對我科ICU非計劃性拔管患者的臨床資料進行了總結(jié)分析,并提出預(yù)防對策,報道如下。

1、臨床資料

2006年12月至2011年12月我科共有12例經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生UEX,其中男10例,女2例。年齡23～90歲,平均62歲。意識清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用無創(chuàng)呼吸機2例,其余2例給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,無須機械通氣。由于發(fā)現(xiàn)及時,經(jīng)嚴密觀察治療,無一例死亡。

2、原因分析

2.1 患者因素：

1、使用有創(chuàng)呼吸機的患者都是危重癥病人，他們的意識常常處于淺昏迷、模糊狀態(tài)或者是手術(shù)麻醉期，常常會出現(xiàn)不同程度的躁動，對異常的刺激敏感性增強，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。

2、ICU是特殊的醫(yī)療環(huán)境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動等情緒而導(dǎo)致不予配合治療和護理，造成非計劃性拔管的發(fā)生。

3、意識清醒的患者，由于長期插管，一時不能脫機而對治療失去信心或是經(jīng)濟困難擔心經(jīng)濟負擔過重等造成非計劃性拔管的發(fā)生。

2.2操作因素 護士在搬運患者、為患者吸痰、翻身、整理床單位、整理心電監(jiān)護導(dǎo)線、為患者做口護等都有可能將導(dǎo)管牽拉出來。本文有2例發(fā)生。其中1例是護士為患者做口腔護[2]

[3]

[1]理時刮胡須將氣囊刮破。另1例是為患者翻身時導(dǎo)管滑出。同時UEX夜間的發(fā)生率比日間高，有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%的發(fā)生在護士不在床旁的時間。2.3導(dǎo)管因素

2.3.1氣管插管的方式分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。

2.3.2導(dǎo)管固定方式欠妥:目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時間過長，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動時在較強外力作用下脫出。氣管插管患者機械通氣時，常由于呼吸機螺紋管缺乏緩沖長度，過于固定易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道脫出。

2.3.3導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂

3、護理對策

3.1當發(fā)生了UEX護士在通知醫(yī)生的同時應(yīng)立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時給予簡易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察心電監(jiān)護上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫(yī)生再次插管，根據(jù)病情應(yīng)用藥物，認真書寫護理記錄，半小時后采集血氣分析，繼續(xù)密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時后采集血氣分析，繼續(xù)密切觀察病情變化。事后當班人員主動向護士長、主任匯報，認真分析發(fā)生UEX的原因，做好妥善的護理對策，避免再次脫管的發(fā)生。

[4]3.2心理護理 分析患者插管的感受，關(guān)注他們的情感和體驗，對于經(jīng)口插管、聽力障礙的患者，護士通過點頭、寫字等肢體語言進行溝通。還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢等與患者交流情感，允許患者表達內(nèi)心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關(guān)注和分析患者對置管的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最佳的護理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。

3.3規(guī)范護理操作 嚴格遵守醫(yī)療及護理操作規(guī)程，制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強氣道管理。為氣管插管患者進行翻身、擦浴、吸痰、口腔護理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動性一致，更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。機械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機管道支架到適當位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴防UEX的發(fā)生。

3.4 嚴格交接班,加強管道護理 做好班班交接，各班護士交接班時均要評估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護理記錄單上。尤其要加強高齡病人、神志模糊病人的評估。氣管插管更換膠布時應(yīng)兩人協(xié)作,注意導(dǎo)管外露刻度,防止插管插入過深或脫出。

3.5 妥善固定導(dǎo)管 采取氣囊、膠布、寸帶的三點固定法。氣囊應(yīng)每兩小時監(jiān)測一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責任護士做口腔護理重新更換膠布。更換的方法：首先選擇黏性和韌性較好的兩條40cm長、2cm寬的膠布將插管與牙墊作交叉固定，下唇與插管接觸處墊小紗布，然后取一條60cm左右長的寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結(jié)，兩端繞在外露的插管與牙墊上，寸帶松緊度以一橫指為宜，寸帶兩側(cè)墊紗布以防勒傷。

3.6合理使用鎮(zhèn)靜劑 對需長時間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)有高度活動性，使患者感覺不適;而經(jīng)鼻氣管插管管徑細，對咽喉部的刺激小，患者易于接受。

3.7 準確適當?shù)闹w約束

評估患者的耐受程度，對有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實施保護性約束，約束時要注意與家屬溝通，既要達到約束的目的又要保護好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時加強與患者的心理護理，取得理解和配合。

總結(jié) 對于ICU患者，有效的干預(yù)機械通氣患者UEX的發(fā)生可以降低重置管率、治療天數(shù)和死亡率。為防止UEX的發(fā)生，護士在護理工作操作中應(yīng)加強責任心，切實做好氣管插管患者的護理和監(jiān)護工作，充分認識到UEX的危險性，并能預(yù)見性的采取預(yù)防措施，確保患者的生命安全，減少醫(yī)療護理糾紛提高護理質(zhì)量。

【參考文獻】：

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第三篇：重癥監(jiān)護室氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理對策

重癥監(jiān)護室氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策

（姓名 醫(yī)院自己寫）

摘要：通過對氣管插管患者非計劃性拔管原因及護理對策的分析，提高醫(yī)護人員的安全意識，及時有效的發(fā)現(xiàn)、評估各種潛在的危險因素，及時采取有效的護理措施，防患未然。從而更好地確保病人的安全，減少及杜絕此類安全事故的發(fā)生。

關(guān)鍵字：非計劃性拔管；護理；重癥監(jiān)護室

Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU.In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks.To assure the safety of patience and reduce UEX accidents.Key words: unplanned excubation;nursing;intensive care unit 非計劃性拔管（UEX）指的是未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將氣管插管拔出或氣管插管意外

[1]脫落的情況，其中也包括醫(yī)護人員操作不當而導(dǎo)致拔管。本文針對長海醫(yī)院重癥監(jiān)護室非計劃性拔管患者的臨床資料，對發(fā)生非計劃性氣管拔管的原因及護理對策進行了總結(jié)。臨床資料

2009年7月-2009年12月，我院共接治氣管插管患者214例，有20例發(fā)生UEX。其 中男128例，女86例。年齡21-86歲，平均61歲。針對以上情況，我院對ICU非計劃性拔管進行臨床總結(jié)，并提出相應(yīng)的改進措施。UEX發(fā)生的原因

2.1 醫(yī)護人員因素

2.1.1溝通不夠 ：氣管插管會導(dǎo)致患者暫時性失語，使得患者的意愿難以表達。醫(yī)護人員在忙于護理、治療、搶救時，往往會忽視了跟患者的溝通。當患者的要求無法得到滿足導(dǎo)致躁動不安時，易導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

2.1.2 患者軀體約束不當：對于一些煩躁不安但又無法脫離氣管插管的患者，可適當?shù)募s束其活動，使其盡可能避免UEX的發(fā)生。

2.1.3 拔管指征掌握不當：醫(yī)護人員缺乏呼吸機撤機的知識及經(jīng)驗也是造成UEX的因素。2.1.4 插管方式：許多資料顯示，ICU患者經(jīng)口氣管插管拔管UEX發(fā)生的概率要比經(jīng)鼻氣管

[2]插管多，原因主要是經(jīng)口氣管插管會壓迫舌根從而導(dǎo)致不適，鎮(zhèn)定藥物的效果減輕后，同意導(dǎo)致患者煩躁而將氣管插管拔出。

2.1.5 氣管導(dǎo)管固定不當：患者因煩躁口腔不停的做咬合動作并帶有頭部擺動，從而導(dǎo)致固定好的邊帶松動及脫落。醫(yī)護人員對患者進行口腔護理，松邊帶時患者躁動均可造成意外拔管。此外，患者一些來自患者自身的分泌物等也會讓膠布失去粘性，導(dǎo)致無法固定牢固。2.1.6 操作中誤拔管：搬運患者、整理導(dǎo)線、吸痰時不慎將導(dǎo)管拉開、拔除，或在患者翻身、變換體位時發(fā)生UEX。2.2 患者因素

2.2.1 躁動：患者出現(xiàn)躁動是發(fā)生UEX的原因之一。氣管插管易導(dǎo)致患者感到強烈的生理不適，從而出現(xiàn)暴動的情況。

2.2.2 疼痛：疼痛是UEX不可忽視的原因之一。氣管插管通常在患者昏迷或意識朦朧狀態(tài)下實施的，伴隨患者意識恢復(fù)，有時會因疼痛難忍而出現(xiàn)拔管。[4]

[3]3 UEX預(yù)防措施

3.1 提高患者舒適度：吸痰動作需輕柔，為患者做好口腔護理，保持口腔濕潤，采取舒適度體位，盡量降低病房被噪音，提供人性化護理。

3.2 加強患者心理護理：對清醒的患者進行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管時會出現(xiàn)暫時失語，給患者介紹非語言的溝通方式。在提供各項操作時均進行解釋說明，使患者盡量放松，緩解緊張情緒。此外，做好患者的生活護理，給予患者有效的心理支持，增強患者的安全感。

3.3 妥善的固定導(dǎo)管：正確固定氣管插管及氣管切開導(dǎo)管，每天及時檢查并更換固定膠帶。有研究顯示，采用口導(dǎo)管保護套固定效果最好，UEX發(fā)生率明顯降低.氣管切開導(dǎo)管固定帶應(yīng)該系緊，跟頸部的間隙控制在一橫指左右。因患者的頸部腫脹程度不斷變化，護士應(yīng)該注意檢查并做相應(yīng)的調(diào)整。

3.4 有效的肢體約束：有效的肢體約束可以很大程度上降低UEX的發(fā)生，約束前醫(yī)護人員需跟患者及其親屬介紹約束的目的。采用適當?shù)募s束方法，及不影響患者的舒適度，又能較好的對患者的肢體進行約束，從而減少UEX的發(fā)生。

3.5 規(guī)范護理操作程序：醫(yī)護人員需嚴格按照相關(guān)操作步驟和注意事項來操作，并切實做好相互監(jiān)督。護士必須掌握機械通氣的知識，了解患者通氣支撐的狀況。為使用呼吸機的患者

[5]定期拍背，兩人合作進行吸痰工作，保證頭部與氣管導(dǎo)管活動保持一致。

3.6 專業(yè)的培訓(xùn)和管理：有調(diào)查顯示，對ICU進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)后，UEX發(fā)生率明顯下降。培訓(xùn)的內(nèi)容包括護士對UEX的認知，評估患者情況的技巧，相關(guān)護理對策，提高護士的責任心。將UEX的發(fā)生作為護理缺陷，納入醫(yī)護質(zhì)量控制范圍。針對發(fā)生過UEX的患者進行一對一監(jiān)護。定期召開專項會議討論UEX發(fā)生的原因及改進措施，從而促進質(zhì)量的提高。3.7 做好患者的心理護理及健康教育：音樂療法具有良好的心理治療作用。給病情穩(wěn)定的病人聽曲調(diào)舒緩的音樂，幫助病人減輕焦慮、恐懼的心理。醫(yī)護過程中對患者要耐心地與患者溝通，盡可能的滿足患者的需求。此外，向患者全面解釋插管護理的作用、目的及自行拔管的危險性。不斷取得患者的配合，以降低UEX的發(fā)生。

通過采取以上預(yù)防措施，2010年1月至3月，我院共接治氣管插管患者131例，發(fā)生UEX的僅4例。

對采取預(yù)防措施前后的UEX發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)比較：

措施實施前 措施實施后

χ2 P

例數(shù) 214 131

UEX發(fā)生率 4

UEX發(fā)生比例(%)

9.35 3.05 4.97 <0.05

[6]可見UEX預(yù)防措施的采用對減少UEX的發(fā)生有明顯效果?？偨Y(jié)

UEX的發(fā)生原因存在于醫(yī)、護、患三方面，其中主觀因素很多。及時的對已發(fā)生的UEX進行分析、總結(jié)，從中找到減少甚至避免UEX發(fā)生的方法。醫(yī)護人員必須充分認識到UEX的危險性，全面提升自身素質(zhì)，盡心盡職，采取必要的護理干預(yù)措施，這樣才有可能將UEX發(fā)生的概率降到最低。從而保證患者安全，減少醫(yī)療糾紛，提高ICU的質(zhì)量和信譽。

參考文獻

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第四篇：氣管導(dǎo)管患者非計劃性拔管發(fā)生率算錯了您知道嗎？

氣管導(dǎo)管患者非計劃性拔管發(fā)生率算錯了，您知道嗎？

氣管導(dǎo)管患者非計劃性拔管發(fā)生率

一、非計劃性拔管的定義

非計劃性拔管（UEX）又稱意外拔管（AE）是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內(nèi)的拔管。非計劃性拔管通常包括以下情況：①未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；②各種原因?qū)е碌墓苈坊?；③因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。

非計劃性拔管通常以“非計劃拔管發(fā)生率”來 描述，即計算統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者發(fā)生的某導(dǎo)管UEX例數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留置日數(shù)的比例，或者是占該周期內(nèi)導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。

患者帶管的類別眾多，氣管導(dǎo)管發(fā)生UEX后會導(dǎo)致患者生命危險或病情加重，監(jiān)測氣管導(dǎo)管UEX是護理質(zhì)量監(jiān)測的重中之重，絕大部分ICU都在監(jiān)測，您算對了嗎？

二、測量方法

1、計算方法1：

UEX發(fā)生率=(同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù))×1000‰

2、計算方法2：

UEX發(fā)生率=(同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總例數(shù))×100%

3、說明：①如果同一患者氣管導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計算拔管例數(shù)；②計算方法1中，統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)為該周期內(nèi)氣管導(dǎo)管每天帶管病例之和，例如：記錄9月1日-9月30日每日某ICU帶氣管導(dǎo)管的患者數(shù)，然后將這30天內(nèi)每天的帶氣管導(dǎo)管患者數(shù)進行求和，便得到9月份該ICU的氣管導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)；③計算方法2中，統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)，包括周期內(nèi)原有置管例數(shù)和新增置管例數(shù)。拔管后重新置管以及常規(guī)更換的導(dǎo)管均納入新增置管例數(shù)中。

第一種計算方法是目前國內(nèi)外比較普遍的計算方法，主要特點是考慮了住院日對UEX發(fā)生率和特征有差別，通過進一步分析可以得出UEX的高發(fā)時期，從而進行針對性干預(yù)。第二種計算方法比較簡單，但是不足之處在于未考慮置管日數(shù)對其影響，且結(jié)果數(shù)值波動范圍較大。

（二）經(jīng)驗交流

計算UEX發(fā)生率涉及信息包括統(tǒng)計周期內(nèi)各類導(dǎo)管的患者數(shù)量、患者帶管的日數(shù)，以及發(fā)生UEX的例數(shù)。

1、本ICU采集信息使用類似表1的表單，每月一張表單。表單設(shè)計包括胃管、尿管、氣管插管和深靜脈置管等管路的記錄。用此表單記錄1個月，則可以累積出這個月不同管路的“置管總?cè)諗?shù)”和“置管總例數(shù)”以及不同管路UEX例數(shù)進而便可以計算出這個月各種導(dǎo)管的UEX的發(fā)生率。表1 置管天數(shù)和氣管導(dǎo)管UEX發(fā)生登記表日期 病人數(shù)新增氣道管路數(shù)原有氣道管路新置氣道管路UEX

第五篇：持續(xù)質(zhì)量改進在降低氣管插管非計劃性拔管率中的應(yīng)用

持續(xù)質(zhì)量改進在降低氣管插管非計劃性拔管率中的應(yīng)

用

摘要：目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進在降低非計劃性拔管率中的作用。

方法：圍繞ICU氣管插管病人非計劃性拔管發(fā)生率高存在的問題，分析查找原因，成立CQI小組，制定改進措施，實施效果評價。

結(jié)果：持續(xù)質(zhì)量改進后患者非計劃性拔管較改進前顯著降低（P<0.05）。

結(jié)論：CQI的應(yīng)用明顯降低了非計劃性拔管的發(fā)生率，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，從而保證了護理安全。

關(guān)鍵詞：氣管插管非計劃性拔管持續(xù)質(zhì)量改進

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.180

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）05-0116-02

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指不符合拔管指征或未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可患者將氣管插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當所致拔管[1]。發(fā)生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）是質(zhì)量管理體系中得一個重要原則，它強調(diào)在提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時，更注重過程管理和環(huán)節(jié)管理的控制。我科針對2012年6～12月UEX發(fā)生率13.3%較高，存在很大安全隱患。自2013年3～10月用持續(xù)質(zhì)量改進的方法對氣管插管病人進行管理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1一般資料

某二甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年6-12月及2013年3-10月所有機械通氣患者171例為研究對象，其中2012年6-12月的患者作為對照組（90例）、2013年3-10月的患者作為實驗組（81例）。

2方法

2.1成立CQI小組。CQI小組由本科護士長任組長，本科全體護理人員為組員。圍繞ICU氣管插管病人非計劃性拔管發(fā)生率高存在的問題，分析查找原因，制定改進措施，實施效果評價統(tǒng)計學(xué)處理

2.2實驗所得數(shù)據(jù)即實施CQI前、后非計劃性拔管數(shù)，采用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件對進行分析，組間比較采用X2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

實施CQI前非計劃性拔管率為13.3%，實施CQI后為 3.7%，0.01

4討論

4.1集體開會討論實施CQI前12例患者非計劃性拔管的原因。

4.1.1患者方面：①氣管插管患者如鎮(zhèn)靜中斷或者不足，氣管插管對咽喉壁黏膜的刺激及局部的壓迫、失音、無法吞咽等，造成患者不能耐受、煩躁而自行拔管。②患者對治療失去信心，放棄治療而設(shè)法自行拔除氣管插管。

4.1.2導(dǎo)管因素：①導(dǎo)管氣囊充氣不足和氣囊破裂是導(dǎo)管脫落的主要因素。②缺乏有效的導(dǎo)管固定。

4.1.3醫(yī)療護理不當意外拔管：①翻身、整理導(dǎo)管或搬運患者時，過度牽拉導(dǎo)致氣管插管意外脫落。②進行口腔護理、吸痰等操作時，患者難以耐受，出現(xiàn)煩躁而自行拔管。③有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%發(fā)生在護士不在床旁時[2]，與護理人員疲勞、責任心不強，出現(xiàn)意外拔管有關(guān)。

4.2改進措施。

4.2.1氣管插管患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、敵對等情緒，護士應(yīng)開展心理護理和疾病相關(guān)知識宣教。對于意識清醒者，護士必須主動耐心、仔細地向患者解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管，同時講解插管后的不適表現(xiàn)，教會患者減少刺激及不適的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。對于清醒且有表達需求的患者，采用圖片寫字等交流方式，并將手語引入到護理工作中。必要時采用音樂療法，聽廣播及聽音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者緊張情緒。

4.2.2適時的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，減輕患者的不適，減少人機對抗，有利于提高通氣治療的效果，同時減輕患者焦慮、躁動甚至譫妄、改善睡眠。護士要準確及時用藥，保證鎮(zhèn)靜效果而又不過量。

4.2.3合理有效的肢體約束 凡行機械通氣的患者，無論是否使用鎮(zhèn)靜劑，都應(yīng)適當采取保護性肢體約束。

4.2.4選擇良好的固定方法和有效的氣囊管理。氣管插管由原來的交叉固定改為“一”字型繞頸固定。護理人員應(yīng)每班檢測并記錄氣囊的壓力，氣管插管的深度。

4.2.5醫(yī)護人員加強學(xué)習(xí)有關(guān)導(dǎo)管護理操作的流程及注意事項。在搬運患者、翻身扣背、口腔護理、醫(yī)生治療及床邊拍片時妥善固定氣管插管，應(yīng)2人甚至多人配合，指定1人負責氣管插管，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，注意適當調(diào)節(jié)呼吸機管道，防止牽拉插管，損傷患者氣道黏膜，牽拉嚴重者可致氣管插管的脫出。

4.2.6加強責任心。護理人員加強巡視，氣管插管采用高危導(dǎo)管紅色標簽，標簽上注明名稱，日期，刻度，以防護理人員粗心或者疲勞時操作不當剪斷氣囊連線而導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

4.2.7加強有效的氣道管理。進行氣道溫濕化，及時評估患者的通氣效果，按需吸痰，做好肺部物理治療，保持呼吸道通暢，防止痰痂堵管而致UEX。

4.2.8及時評估，掌握拔管時機。護理人員密切觀察患者的生命體征、意識、自主呼吸是否有力、氧飽和度、血氣分析結(jié)果，做好記錄，及時反映病情，配合醫(yī)生做好程序化脫機實驗，符合拔管指征的及早拔管。

4.2.9合理安排人力資源。依照患者數(shù)量、患者病情，適時調(diào)整值班人數(shù)，加強對特殊時間、特殊患者的護理人員的投入，對有可能發(fā)生UEX的高危患者必要時增加看護人員，防止UEX的發(fā)生。

5小結(jié)

加強氣管插管患者的管道安全是醫(yī)院護理質(zhì)量管理的重點，也是衛(wèi)生部提出的患者十大安全目標的其中之一，氣管插管患者發(fā)生UEX直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，一旦發(fā)生將延長住院天數(shù)、增加住院費用甚至危及生命，給患者及家屬帶來極大的身心痛苦，在患者法律觀念和維權(quán)意識增強的今天，還有帶來醫(yī)療糾紛的隱患[3]，所以在平時的護理工作中必須嚴防非計劃性拔管。而用持續(xù)質(zhì)量改進的方法對氣管插管病人進行管理，可以降低氣管插管病人的非計劃性拔管率，使醫(yī)療護理質(zhì)量得到提高，保證患者安全第一位的同時也保證了自己的人身安全。

參考文獻

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