第一篇：2014年護(hù)理不良事件年度分析報告

辦公室：

6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.3、6.2.3.1、6.2.4.1、6.3.2.1、6.3.3.1、6.3.3.2、6.6.1.1、6.8.4.2、6.11.1.1、6.11.1.2、6.11.2.1、6.11.3.1、6.12.1.1、6.12.2.1、6.12.3.1

人力資源部

6.4.1.1、6.4.1.2、6.4.1.3、6.4.3.1、6.4.3.2 財務(wù)部

6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.2.2、經(jīng)管科

6.2.5.1、6.7.2.1、6.7.6.1、成本管理部

6.7.3.1、6.7.4.1、6.7.4.2、醫(yī)務(wù)科

6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、病友服務(wù)部：6.11.1.3

6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.1、6.7.4.3、6.4.4.1、6.4.1.5、6.7.7.2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.2、醫(yī)療安全辦 6.1.2.2 宣傳科

6.1.4.1、6.3.1.1、6.8.4.1、6.11.1.4

紀(jì)檢監(jiān)察室

6.8.1.1、6.8.1.2、6.8.1.3、6.8.2.1、6.8.3.1、6.13.1.1、6.13.2.1、6.13.3.1、6.13.4.1 后勤

6.9.1.1、6.9.2.1、6.9.2.2、6.9.4.1、6.9.4.3、6.9.8.1、6.9.9.1 膳食科

6.9.3.1、6.9.3.2、6.9.3.3 設(shè)備科

6.9.7.2、6.10.1.1、6.10.2.1、6.10.2.2、6.10.3.1、6.10.3.2、6.10.4.1、6.10.4.2、6.10.4.3、6.10.4.4、6.10.5.1、6.10.6.1、6.10.6.2、6.10.6.3、6.10.7.1、6.10.8.1、6.10.8.2、病案科

4.22.1.1、4.22.1.2、4.22.2.1、4.22.2.3、4.22.2.6、4.22.3.1、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1 IT中心

6.5.1.1、6.5.1.2、6.5.1.3、6.5.2、6.5.3、6.5.4、6.5.5.1、6.5.5.2 質(zhì)管部

4.22.2.1、4.22.2.2、4.22.2.4、4.22.2.5、4.22.4.1、4.22.4.2、4.22.5.3 保衛(wèi)科

6.9.5.1、6.9.5.2、6.9.6.1、6.9.6.2、6.9.7.1、6.9.7.3、6.9.10.1 院感

6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.4、5.5.2.4、5.5.3.4（協(xié)管手術(shù)室、供應(yīng)中心、新生兒科）

護(hù)理部

5.1.1.1、5.1.1.2、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.3.1、5.1.4.1、5.1.4.2、5.1.4.3、5.1.4.4、5.1.4.5、5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.1.5、5.2.2.1、5.2.2.2、5.2.3.1、5.2.3.2、5.2.4.1、5.2.5.1、5.2.5.2、5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1、5.3.7.1、5.3.8.1、5.3.9.1、5.3.10.1、5.3.12.1、5.3.13.1、5.4.1.1、5.4.2.1、5.4.3.1、5.4.5.1、5.4.6.1 護(hù)理部協(xié)管(手術(shù)室、供應(yīng)中心、新生兒科)：5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4、5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4、5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

新生兒科

5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4 手術(shù)室

5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供應(yīng)中心

5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會。會上各科室護(hù)士長針對各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時參加。會上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：護(hù)理不良事件定期分析報告

xxx年護(hù)理不良事件成因分析報告 xxxx年護(hù)理不良事件匯總 表1護(hù)理不良事件成因匯總 事件類型

例數(shù)

比率

跌倒/墜床

34.38%

用藥錯誤

21.88%

導(dǎo)管脫出

3.13%

輸液反應(yīng)

12.5%

標(biāo)本采集錯誤 3.13%

針刺傷

6.25%

Xx xx xx

xx xx xx

合計

100%

表

2、護(hù)理不良事件分級構(gòu)成

護(hù)理不良事件級別所占例數(shù)構(gòu)成比（%）

Ⅰ級事件（警告事件）

Ⅱ級事件（不良后果事件）

Ⅲ級事件（未造成后果事件）

Ⅳ級事件（隱患事件）

合計

6.7% 26.7% 46.6%

20%

100%

表3 發(fā)生護(hù)理不良事件科室分配構(gòu)成比 責(zé)任部門所占例數(shù)構(gòu)成比（%）

心血管內(nèi)科

6.7% 腦系科

13.3% 老年病科

13.3% 兒科

26.6% 肝膽外科

13.3% 產(chǎn)科

6.7% 關(guān)節(jié)外科

6.7% 供應(yīng)室

6.7% 傳染科

6.7%

合計

100%

二、發(fā)生不良事件的主要原因

1、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。如：不按時巡視病房，護(hù)理措施不到位等。

3、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查七對”，核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。醫(yī)囑班班查對不認(rèn)真，沒有及時發(fā)現(xiàn)問題，存在安全隱患。

4、據(jù)工作年限分布情況看，工作2-5的護(hù)士發(fā)生不良事件占73%，比較高于高年資護(hù)士。由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，對風(fēng)險認(rèn)識不足，隨意性較大，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

5、在一般工作時段發(fā)生的不良事件多余夜班時段，說明護(hù)士長及責(zé)任組長現(xiàn)場督查力度不大，對一些常犯的小錯誤重視度不夠，部分護(hù)士自律性不強，依賴家屬完成護(hù)理工作，比如：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、鼻飼等。

5、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，患者對服務(wù)要求高，加之近幾年醫(yī)鬧糾紛、暴力頻頻發(fā)生，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

6、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，入院評估是否準(zhǔn)確，病情變化時是否及時評估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

7、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群缺乏有效監(jiān)督?？剖覍π律蠉徸o(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未牢固掌握的情況下基于安排單獨值班，對實習(xí)生帶教不嚴(yán)，違反規(guī)定放手放眼，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

三、護(hù)理不良事件防范對策及整改計劃

1、護(hù)理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

2、嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：對制定的制度進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實情況，嚴(yán)格落實查對制度和患者身份識別制度、腕帶使用制度。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護(hù)士查對意識。

3、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察病情變化，對患者的自理能力進(jìn)行認(rèn)真評估，并采取有效的防范措施。對老、幼、昏迷病人需加防護(hù)欄，對躁動病人酌情使用約束帶或床檔防止墜床，加強巡視，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。各種警示標(biāo)識醒目、防墜床、防誤吸、放跌倒、防自殺等安全護(hù)理措施到位。

4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。

5、護(hù)士長科學(xué)合理排班，與護(hù)士進(jìn)行有效的心理溝通，減輕緊張和焦慮，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作，6、護(hù)士長加強監(jiān)管，加強環(huán)節(jié)控制，每日5查房制度落實到實處，不斷提高安全風(fēng)險預(yù)警管理能力。對高危藥品一定要標(biāo)示醒目，嚴(yán)格按照高危藥品管理制度執(zhí)行。對一些特殊的藥，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

7、修訂非懲罰性護(hù)理不良事件激勵機制和責(zé)任認(rèn)證制度，獎懲分明。

8、護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良 事件進(jìn)行全員共享，及時反饋到臨床，防微杜漸，警示未來。

9、與醫(yī)療人員及時溝通，避免醫(yī)囑的執(zhí)行錯誤。

10、醫(yī)院核心制度，不僅是護(hù)理核心制度，與安全防范管理的學(xué)習(xí)貫徹落實、監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實。

第四篇：護(hù)理不良事件分析簡報

簡 報 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日

青海省****醫(yī)院

召開護(hù)理不良事件分析會

為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會，會議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長均參加了會議。

會上，****主任詳細(xì)通報了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長們針對發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。最后****主任進(jìn)行了全面總結(jié)、點評，并就如何保障患者安全、全面落實患者安全目標(biāo)提出了具體要求。要求各項護(hù)理措施實施到位，防止不良事件的發(fā)生。

這次護(hù)理不良事件分析會總結(jié)了經(jīng)驗，吸取了教訓(xùn)，增強了護(hù)士長們的護(hù)理安全防范意識，為確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量打下了更加堅實的基礎(chǔ)。

第五篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，查對制度落實不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，工作時思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據(jù)。科室組織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強管理。

3、科室加強對新來科人員的培訓(xùn)教育，重點加強對本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項目

觀察巡視不及時、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護(hù)士長，另外新來院的護(hù)士工作經(jīng)驗少，且對化療藥物知識缺乏，認(rèn)識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強觀察。

2、加強對新來科護(hù)士加強培訓(xùn)和監(jiān)管，加強科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實理論基礎(chǔ)。

3、各項護(hù)理健康教育落實到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實操作前、中、后查對。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。