第一篇：羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)全省 醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付 按病種分值付費(fèi)

原標(biāo)題：羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)全省推廣 醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付 按病種分值付費(fèi)

[摘要]要推廣羅湖醫(yī)院集團(tuán)以“強(qiáng)基層、促健康”為醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)營核心目標(biāo)，以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付為主要利益導(dǎo)向機(jī)制，以家庭醫(yī)生為居民健康“守門人”的經(jīng)驗(yàn)。

作者：時代周報記者 程洋 發(fā)自廣州

10月14日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（簡稱《通知》），明確了近期50項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。

其中，在醫(yī)保支付改革方面，《通知》要求，全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)，各地級以上市實(shí)施按病種分值付費(fèi)病種數(shù)不少于1000個，有條件的地區(qū)可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍。

《通知》還明確，要推廣羅湖醫(yī)院集團(tuán)以“強(qiáng)基層、促健康”為醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)營核心目標(biāo)，以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付為主要利益導(dǎo)向機(jī)制，以家庭醫(yī)生為居民健康“守門人”的經(jīng)驗(yàn)。2018年底前，每個地級以上市至少選擇一個縣（市、區(qū)）作為試點(diǎn)。

“醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部整合，在我國碰到的最大問題是不同級別的醫(yī)院，隸屬于不同的政府機(jī)構(gòu)，它們的財(cái)政來源不同，所以很難做到實(shí)質(zhì)性的整合?！敝袣W國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南向時代周報記者指出。

深圳市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)改辦處長李創(chuàng)向時代周報記者表示，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的做法正是以保障健康為宗旨，整合區(qū)內(nèi)各自獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體。

總額管理和分值付費(fèi)

在深圳羅湖區(qū)東門商業(yè)步行街的入口，行人如織，行道樹向街道中央伸展著枝丫。車流和人流交匯間，有人步履匆忙，走進(jìn)街道入口處的羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門社康中心。在這棟7層樓高的建筑里，配置有30多個醫(yī)生，設(shè)有13個醫(yī)生工作室，這些醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不僅僅來自羅湖醫(yī)院集團(tuán)，還有的來自轄區(qū)的市屬醫(yī)院。

“我們把羅湖區(qū)原來的5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合成一個羅湖醫(yī)院集團(tuán)，以集團(tuán)化實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，同時能夠集中力量強(qiáng)基層?！鄙钲谛l(wèi)計(jì)委醫(yī)改辦處長李創(chuàng)告訴時代周報記者。

在羅湖醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)營中，以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付為主要利益導(dǎo)向機(jī)制，“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，推動集團(tuán)主動控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)藥費(fèi)用。這也是此次《通知》要求全省推廣的經(jīng)驗(yàn)。

“原來醫(yī)?；鹨戳瞬〔胖Ц叮F(xiàn)在不看病，做好參保人的健康保障，就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。這改變了醫(yī)保基金的支付方式，可以減少過度醫(yī)療，讓老百姓活得更健康?！崩顒?chuàng)告訴時代周報記者。

李創(chuàng)舉例說，比如羅湖區(qū)有50萬的參保人，去年花了醫(yī)保費(fèi)用1億元，今年50萬的參保人按照去年的支付水平，再加上本年度全市醫(yī)?；鹬С龅脑龇?，大約會給到1.1億元的總額管理目標(biāo)。

在醫(yī)?？傤~管理制度下，實(shí)施按病種分值付費(fèi)的方式。相對于原來的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這是一種打包付費(fèi)的模式?！懊總€病種值多少分值，事先都有一個標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)方所得要根據(jù)工作量來計(jì)算。你做的工作量越多，每個分值的錢就越少，因?yàn)榭傤~是既定的，這樣就實(shí)現(xiàn)了總額控制?！辈探媳硎荆霸瓉硎轻t(yī)療方做一個項(xiàng)目收一次費(fèi)，就會激勵醫(yī)療方多做項(xiàng)目。如今打包支付，住一次院，付一筆錢，醫(yī)療方就會有動力把成本控制下來。”

在按病種分值付費(fèi)的機(jī)制下，每個病種被預(yù)先設(shè)置一定的報銷金額，節(jié)省下來的是醫(yī)院自己的，費(fèi)用超了醫(yī)院則需要承擔(dān)部分。而醫(yī)生在診療過程中為患者省錢了，反而是在為醫(yī)院賺錢。在這種績效考核及利益?zhèn)鲗?dǎo)機(jī)制下，以往常見的過度診療變成了合理診療。

“這樣的話，可能總額度下只需要花費(fèi)9000萬元，剩下的2000萬元就獎勵給基層醫(yī)療集團(tuán)?！崩顒?chuàng)強(qiáng)調(diào)說。他認(rèn)為，這樣一種基層醫(yī)療集團(tuán)構(gòu)建居民健康和醫(yī)保費(fèi)用雙“守門人”的制度，推動了衛(wèi)生健康發(fā)展方式從以“治病為中心”向以“健康為中心”的轉(zhuǎn)變、從以“醫(yī)院為中心”向“以基層為重點(diǎn)”的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)聯(lián)體和分級診療

2015年8月，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，啟動基層醫(yī)療集團(tuán)改革試點(diǎn)。截至目前，全市組建了12家基層醫(yī)療集團(tuán)。這些基層醫(yī)療集團(tuán)由三級綜合醫(yī)院牽頭組建，若干家社康中心、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為成員單位，實(shí)行醫(yī)院和社康中心之間的上下聯(lián)動，一體化運(yùn)作。

通過改革醫(yī)保支付方式，羅湖模式建立起了利益導(dǎo)向機(jī)制，引導(dǎo)基層醫(yī)療集團(tuán)形成“強(qiáng)基層、促健康”的機(jī)制。同時通過財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)生薪酬等改革措施，也在推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，加快形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療服務(wù)體系。

其實(shí)，早在2009年，江蘇省鎮(zhèn)江市就嘗試過與羅湖模式類似的改革，最終以失敗告終。李創(chuàng)分析認(rèn)為，其失敗的原因在于沒有改變核心的醫(yī)保支付問題，沒有解決醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的問題。

“最重要的是醫(yī)保怎么購買服務(wù)？我們買的是健康，不是看了多少病，這是最核心的問題，和其他任何地方都不一樣?！崩顒?chuàng)強(qiáng)調(diào)說。在他看來，基層醫(yī)療集團(tuán)以“強(qiáng)基層、促健康”為目標(biāo)，解決80%以上的醫(yī)療衛(wèi)生問題，而市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院專注做疑難雜癥、人才培養(yǎng)和科技研究，都有著各自清晰的功能定位。

“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院?！崩顒?chuàng)說，這是羅湖醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)目標(biāo)，亦是我國推動分級診療制度建設(shè)的目標(biāo)。為此，深圳采取的措施是，鼓勵門診服務(wù)到社康中心，每次看病補(bǔ)貼40元給社康中心。而醫(yī)保病人在社康中心看病，個人醫(yī)保賬戶出70%的費(fèi)用，另外30%由財(cái)政統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。

病人到社康中心看病，遇上疑難雜癥或是需要緊急住院，大醫(yī)院的?？圃\療號和床位優(yōu)先供應(yīng)給社康中心。社康中心根據(jù)病人的情況進(jìn)行預(yù)約轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)社康中心與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，這也使得大醫(yī)院的?？铺栙Y源更加匹配病人需求。

醫(yī)改專家、廣東省衛(wèi)計(jì)委原巡視員廖新波向時代周報記者分析，推進(jìn)分級診療制度的建設(shè)，要注重醫(yī)生的價值，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，無論是在大醫(yī)院，還是社康中心，他們所獲得的薪酬待遇都是一致的，這樣才能吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層?！斑€要改變患者的觀念，不是所有病都需要去大醫(yī)院?！彼a(bǔ)充說，“讓患者跟著醫(yī)生走，而不是跟著醫(yī)院走，要避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源被不斷虹吸到大醫(yī)院?！?/p>

除此之外，不再根據(jù)醫(yī)院級別來制定醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入門檻，將部分醫(yī)療技術(shù)下放到基層，也是當(dāng)務(wù)之急。廖新波認(rèn)為，只有醫(yī)生“動起來”，推動多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)一步下沉，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。

“放眼世界各國，基層醫(yī)療靠的正是醫(yī)生的私人診所，靠系統(tǒng)、完善的醫(yī)生培養(yǎng)制度?！辈探险J(rèn)為，如果沒有解決基層醫(yī)生的能力和動力問題，形式上的醫(yī)聯(lián)體，并不能夠保證實(shí)現(xiàn)分級診療的效果。

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第二篇：總額控制下的按病種分值付費(fèi)評價

總額控制下的按病種分值付費(fèi)評價——基于銀川市的實(shí)踐

2016-07-20 09:5 | 金柚網(wǎng)

金柚網(wǎng)醫(yī)療保險早報：從2015年1月起，銀川市按照寧夏回族自治區(qū)的統(tǒng)一部署，先行試點(diǎn)總額控制下的按病種分值付費(fèi)，為全區(qū)各地級市實(shí)施按病種分值付費(fèi)探索路子。

主要做法

1基準(zhǔn)病種及其分值的確定

篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。確定銀川市按病種分值結(jié)算的基準(zhǔn)病種為“急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為J03.901，次均住院費(fèi)用3015元，確定其病種分值為1000分。

2確定病種及分值

以銀川市醫(yī)院2013、2014年出院病人按主要診斷國際疾病分類ICD-10編碼，篩選發(fā)生20例以上的病種（占病種總數(shù)的95%），每個病種的醫(yī)療費(fèi)用去掉高低兩頭，測算出每個病種的平均費(fèi)用，除以基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用，計(jì)算出各病種分值。2015年共確定了細(xì)菌性痢疾等1340個病種，2016年調(diào)整了45個病種分值，增加了301個病種及分值。各病種分值﹦各病種的平均住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。

3費(fèi)用異常病例的病種分值確定

當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用為該病種在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值達(dá)到1.5倍以上或80%以下時為費(fèi)用異常病例。1.5倍以上的分值確定為：（該病例的住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用-1.5+1）×基準(zhǔn)病種分值。80%以下的分值確定為：該病例的住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。未列入《病種分值表》的病種為無病種分值病種。無病種分值對照的病種分值﹦（該病種合理住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的住院費(fèi)用）×基準(zhǔn)病種分值×90%。

4醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)確定

各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)由銀川市人力資源和社會保障部門組織相關(guān)專家評定，作為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需次均住院費(fèi)用的比例關(guān)系。2016年等級系數(shù)按三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、其他三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.9、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.8、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）0.6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0.45分別確定。

5預(yù)算管理

根據(jù)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取10%的風(fēng)險儲備金后，再提取按床日付費(fèi)（精神病院）、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（腎透析按人頭包干）、中心現(xiàn)金報銷、門診大病付費(fèi)、門診統(tǒng)籌付費(fèi)、藥品零差率補(bǔ)貼、異地聯(lián)網(wǎng)即時付費(fèi)等特定項(xiàng)目，剩余作為定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額。住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額為本預(yù)結(jié)算總額。

6月預(yù)結(jié)算

依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額及各醫(yī)院每月出院參保病人病種分值之和(按相應(yīng)等級系數(shù)折算后的分值)，計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價格。按各醫(yī)院出院病人的分值分別結(jié)算費(fèi)用。

7年終決算

末，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行決算。定點(diǎn)醫(yī)院住院服務(wù)不足病種分值的80%，醫(yī)保據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用；服務(wù)達(dá)到80%-100%的，均按100%計(jì)算分值，支付費(fèi)用；超過病種分值100%-150%之間的由定點(diǎn)醫(yī)院自負(fù)；達(dá)到150%以上的，經(jīng)審核屬于重大、疑難疾病的因病施治費(fèi)用的，醫(yī)保予以結(jié)算。

8考核系數(shù)

反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實(shí)保障參保人員權(quán)益等方面實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核系數(shù)為所有考核指標(biāo)的均值。考核系數(shù)影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算分值，決算分值=發(fā)生分值×考核系數(shù)?？己酥笜?biāo)項(xiàng)目為重復(fù)住院率、人均住院費(fèi)用增長率、實(shí)際報銷比例。

成效分析

1遏制目錄外費(fèi)用，參保人員實(shí)際報銷比例提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕

對參保人員在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)際報銷比例作出明確設(shè)定。職工醫(yī)保：三級≥70%、二級≥80%、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三甲≥40%、其他三級≥65%、二級≥75%、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥80%。參保患者住院實(shí)際報銷比例未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本決算總額中扣除。2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際報銷比例較上年增長7.28個百分點(diǎn)，其中三級醫(yī)院增長最高為11.31個百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際報銷比例較上年增長4.3個百分點(diǎn)，其中一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長最高為11.56個百分點(diǎn)（職工和城鄉(xiāng)居民在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報銷比例見表1）。參保人員實(shí)際報銷比例的提高，主要因素是遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目。2015年，基本醫(yī)療保險目錄外藥品和診療項(xiàng)目共發(fā)生費(fèi)用22798萬元，占總住院醫(yī)療費(fèi)用208886萬元的10.91%，較2014年的11.97%，下降1.06個百分點(diǎn)。

2遏制過度醫(yī)療，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)主動性，參保人員利益得到保障

2015年，銀川市基本醫(yī)保按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生10.5698億元，按病種分值決算額10.5194億元，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者未達(dá)實(shí)際報銷比例標(biāo)準(zhǔn)扣款總額5306萬元，占全年統(tǒng)籌基金支出預(yù)算的3.47%。對年終決算額度與醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用出現(xiàn)異常的，用扣除的各醫(yī)院未達(dá)報銷比例的資金與財(cái)政對特困人員補(bǔ)助資金總計(jì)5782萬元對醫(yī)院進(jìn)行調(diào)劑：職工醫(yī)保承擔(dān)39.49%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔(dān)41.27%，醫(yī)院承擔(dān)19.24%。目的在于確保改革穩(wěn)步、深入推進(jìn)。

2.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生5.8806億元，按病種分值決算6.2728億元，其中包括調(diào)劑金額2764.24萬元（見表2）。

2.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生4.6892億元，按病種分值決算額4.6135億元，其中包括調(diào)劑金額3016.92萬元（見表3）。

3遏制次均住院費(fèi)用增長，三級醫(yī)院次均費(fèi)用增長率大幅下降

在54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)住院次均費(fèi)用下降，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。2015年，職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用11633元，較2014年同期增長7.10%，增長率下降1.75個百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用9371元，較2014年同期增長6.78%，增長率下降2.67個百分點(diǎn)（見表4）。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金和住院人次流向趨向三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀川市職工醫(yī)保參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)院住院的為57851人次，占各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次77.53%，產(chǎn)生統(tǒng)籌費(fèi)用4.8327億元，占實(shí)際總發(fā)生額的82.18%；按病種分值付費(fèi)總額為5.2698億元，占按病種分值結(jié)算額84.14%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)院住院的為49041人次，占各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次的66.08%，住院產(chǎn)生統(tǒng)籌費(fèi)用2.7806億元，占實(shí)際總發(fā)生額的59.3%；按病種分值付費(fèi)總額為2.6270億元，占按病種分值結(jié)算額的61.03%，統(tǒng)籌基金和住院人次流向三級醫(yī)院趨勢明顯。（詳見《中國醫(yī)療保險》2016年第7期）

第三篇：【藥師之友】總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐與思考

【藥師之友】總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐與思考

本文綜述:了解我國部分地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)施情況，為進(jìn)一步完善付費(fèi)方式提供參考。以總額控制下按病種分值付費(fèi)的操作流程為基礎(chǔ)，比較我國臺灣地區(qū)、淮安市、南昌市、中山市4 個地區(qū)對其的具體實(shí)踐。按病種分值付費(fèi)在總額的控制與分配、病種分值的建立、調(diào)整系數(shù)的設(shè)定、結(jié)算方法的制訂、配套機(jī)制與監(jiān)督考核方式的設(shè)置等方面存在差異。總額控制下按病種分值付費(fèi)是否應(yīng)按診療方式進(jìn)行病種細(xì)分、如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)、如何進(jìn)行病種分段補(bǔ)償以及如何強(qiáng)化監(jiān)督管理等問題仍需進(jìn)一步思考和探索。

醫(yī)保支付制度改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)之一。如何因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險支付制度方式的科學(xué)性、提高基金績效和管理效率，已成為當(dāng)前醫(yī)保支付制度改革的難題?？傤~控制下按病種分值付費(fèi)，創(chuàng)造性地將總額控制與按病種分值付費(fèi)有機(jī)結(jié)合，是一種較具地方特色的醫(yī)保付費(fèi)方式。本文以我國淮安市、南昌市、中山市、臺灣地區(qū)為例，比較不同地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐差異，剖析這一付費(fèi)方式在制度設(shè)計(jì)中值得注意和探討的問題，為付費(fèi)方式的進(jìn)一步完善提供思路。1 總額控制下按病種分值付費(fèi)的操作流程與實(shí)踐總額控制下按病種分值付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)，通過對不同病種（病種分組）賦予不同的分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。歸納各地政策可知，其操作流程主要包括控制與分配總額、建立病種分值、設(shè)定調(diào)整系數(shù)、制訂結(jié)算方法、設(shè)置配套機(jī)制與監(jiān)督考核方式等，詳見圖1。1.1 各地區(qū)總額的控制與分配①

從各地區(qū)總額控制與分配來看，淮安市、南昌市和中山市均從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中專門劃分出可用于按病種分值付費(fèi)的額度；而我國臺灣地區(qū)將醫(yī)療給付費(fèi)用總額按照部門進(jìn)行總額劃分并分配到下劃地區(qū)分局，未專門劃分用于按病種分值付費(fèi)的額度。各地區(qū)的控制與分配情況見表1[表1 中的①為資料來源（淮安市人力資源與社會保障局、江蘇省支付制度改革調(diào)研評估暨專題研討會會議資料等）]。1.2 各地區(qū)病種分值的建立病種分值的建立分為篩選病種和確定分值兩部分。首先，各地區(qū)根據(jù)國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）對本地區(qū)實(shí)際發(fā)生病例進(jìn)行病種分類統(tǒng)計(jì)，篩選出本地區(qū)按病種分值結(jié)算管理的病種。進(jìn)而，依據(jù)各病種間的費(fèi)用比例關(guān)系、專家和醫(yī)院的反饋等確定病種分值。各地區(qū)病種分值的建立情況見表2[表2 中的②為選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。2013 年的基準(zhǔn)病種為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”；③為每個病種按治療方式劃分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和介入治療4 種方式，分別統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)用；④為標(biāo)準(zhǔn)給付額（SPR），表示當(dāng)相對權(quán)重＝1 的給付點(diǎn)數(shù)，由健保局依前一年醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)計(jì)算之結(jié)果，于每年年底公告，并于次年適用（標(biāo)準(zhǔn)給付額＝全臺灣地區(qū)合計(jì)點(diǎn)/全臺灣地區(qū)總權(quán)重）；⑤為相對權(quán)重（RW），表示某DRG次均費(fèi)用占總次均費(fèi)用的相對比重，其越高表示該DRG復(fù)雜度越高，給付額也越高（某DRG相對權(quán)重＝某DRG平均每人次點(diǎn)數(shù)/全臺灣地區(qū)平均每人次點(diǎn)數(shù)）；⑥為加成項(xiàng)目是為了校正不同等級醫(yī)院所負(fù)擔(dān)的診療任務(wù)差異、疾病嚴(yán)重程度差異等而設(shè)置的。加層項(xiàng)目包括：基本診療加成、兒童加成、病例組合指數(shù)（CMI）加成、山地離島地區(qū)醫(yī)院加成，后文將詳細(xì)介紹]。

1.3 各地區(qū)調(diào)整系數(shù)的設(shè)定如上文所述，病種分值付費(fèi)按照國際疾病分類對不同病種確定了不同的分值。而對于同一個病種，由于病情復(fù)雜程度、物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素的影響，在費(fèi)用上仍有所差異。因此，各地區(qū)醫(yī)保部門采用了設(shè)定調(diào)整系數(shù)的方式來調(diào)整病種分值，詳見表3｛表3 中的⑦為病例組合指數(shù)（CMI）表示科室或醫(yī)院所治療疾病的復(fù)雜程度。病例組合指數(shù)（CMI）＝[Σ（各DRG病例數(shù)×各DRG相對權(quán)重）]/DRG總病例數(shù)｝。1.4 各地區(qū)結(jié)算方法的制訂各地區(qū)按病種分值付費(fèi)結(jié)算方法的制訂主要包括分值計(jì)算和費(fèi)用結(jié)算。對于分值計(jì)算，臺灣地區(qū)、淮安市和南昌市是根據(jù)已有的病種分值表（或病種支付點(diǎn)數(shù)）進(jìn)行分值計(jì)算，而中山市則采取費(fèi)用分段計(jì)算病種分值的方式。對于費(fèi)用結(jié)算，淮安市、南昌市和中山市均采用按月結(jié)算、年終決算的方式，而臺灣地區(qū)則依據(jù)實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)所在范圍進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，詳見表4。

1.5 配套機(jī)制和監(jiān)督考核方式的設(shè)置付費(fèi)方式作用的發(fā)揮離不開相應(yīng)的配套機(jī)制與監(jiān)督考核方式。在配套機(jī)制的設(shè)置方面，淮安市通過特殊情況補(bǔ)償機(jī)制解決部分特殊病例的補(bǔ)償問題；臺灣地區(qū)通過明確設(shè)定診療項(xiàng)目來規(guī)范診療服務(wù)，而南昌市和中山市分別借助醫(yī)保費(fèi)用智能審核信息管理系統(tǒng)、編碼操作系統(tǒng)來用來保證疾病診斷和編碼的準(zhǔn)確性。在監(jiān)督考核方式方面，不同地區(qū)監(jiān)督考核方式不同：淮安市采用設(shè)置考核指標(biāo)、分值對照誠信機(jī)制和駐院代表制度等方式；南昌市采用考核系數(shù)方式；中山市采用核審查機(jī)制；臺灣地區(qū)采用多形式費(fèi)用審核方式，詳見表5?？傤~控制下按病種分值付費(fèi)的思考各地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)施在探索中前行，為付費(fèi)方式制度的設(shè)計(jì)和優(yōu)化提出進(jìn)一步思考。2.1 對病種細(xì)分程度的思考病種細(xì)分程度對醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)暮侠硇耘c醫(yī)保經(jīng)辦部門的日常管理均產(chǎn)生影響。病種細(xì)分程度低意味著同病種包含的病例情況比較復(fù)雜，無論采用何種治療方式均按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，最終可能導(dǎo)致病種分值補(bǔ)償與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)差異。而按診療方式進(jìn)一步進(jìn)行病種細(xì)分的做法，使得病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)能夠更好地代表疾病的實(shí)際成本，減少與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的差異。然而，這種做法卻會導(dǎo)致病種分類數(shù)量和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過多，可能不利于按病種分值的動態(tài)調(diào)整，從而增加醫(yī)保經(jīng)辦部門的管理難度。那么，病種分類究竟應(yīng)當(dāng)細(xì)分到什么程度，仍需各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)行思考。2.2 對調(diào)整系數(shù)設(shè)定的思考設(shè)定調(diào)整系數(shù)是為了校正因疾病嚴(yán)重程度、物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等不同而導(dǎo)致的費(fèi)用差異，直接影響各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所得分值和資金分配情況。從不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)來看，調(diào)整系數(shù)相差大意味著對不同等級醫(yī)院的補(bǔ)償差別大，有利于鼓勵分級診療制度的實(shí)施；調(diào)整系數(shù)差別小意味著同病同價，有利于鼓勵醫(yī)院間的公平競爭。調(diào)整系數(shù)相差過大或過小都可能導(dǎo)致不同等級醫(yī)院之間的費(fèi)用分配不公，不利于按病種分值付費(fèi)制度的有效落實(shí)。目前，各地區(qū)調(diào)整系數(shù)差異仍然較大，如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)仍需不斷探索。2.3 對病種分段補(bǔ)償?shù)乃伎疾》N分值是根據(jù)同病種的平均費(fèi)用而設(shè)定的，因此如何對高于平均費(fèi)用段和低于平均費(fèi)用段的特殊病例進(jìn)行分值計(jì)算也是按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵。臺灣地區(qū)、南昌市和中山市在病種分段補(bǔ)償方面，對同一病種劃分上下限費(fèi)用范圍標(biāo)準(zhǔn)，在范圍內(nèi)的給予本病種分值，低于或高于費(fèi)用范圍的核實(shí)后計(jì)算折合分值。病種分段補(bǔ)償?shù)膬?yōu)勢是劃分標(biāo)準(zhǔn)明確，但不足之處在于并未審核其診斷治療的合理性?；窗彩胁⑽床捎貌》N分段補(bǔ)償方式，而是通過專家評議的方式對特殊病例給予合理分值，然而專家評議卻存在工作量繁復(fù)、難以廣泛開展的不足。因此，哪種補(bǔ)償方式更優(yōu)，仍未有定論。2.4 對強(qiáng)化監(jiān)督管理的思考付費(fèi)方式的落實(shí)離不開相應(yīng)的配套機(jī)制和監(jiān)督管理方式。臺灣地區(qū)設(shè)置了臨床診療規(guī)范，即結(jié)合各病種的臨床路徑，明確了基本診療項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，有利于引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，值得借鑒?；窗彩械姆种祵φ照\信機(jī)制和駐院代表制度也具備地方特色。此外，強(qiáng)化付費(fèi)方式的監(jiān)督管理還應(yīng)進(jìn)一步完善考核指標(biāo)的設(shè)置，重點(diǎn)防范按病種分值可能出現(xiàn)的診斷升級、分解住院等問題。綜上所述，我國各地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)施各具特色，醫(yī)保支付制度改革仍在探索中前行。然而，本付費(fèi)方式在制度設(shè)計(jì)中仍存在值得注意和探討的問題，對于是否應(yīng)當(dāng)按診療方式進(jìn)行病種細(xì)分、如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)、如何進(jìn)行病種分段補(bǔ)償以及如何強(qiáng)化監(jiān)督管理等具體問題仍需地方醫(yī)保部門在實(shí)踐中進(jìn)一步思考和探索。

第四篇：推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕461號

甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)

意見》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 :

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步完善新農(nóng)合住院患者按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度，省衛(wèi)生廳制定了《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

二0一一年十一月二日

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合支付方式改革，進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制過度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)提高群眾受益水平，就全省推行新農(nóng)合住院患者按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度提出以下指導(dǎo)意見，各地衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施方案，穩(wěn)步推進(jìn)。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，全面落實(shí)中共中央、國務(wù)院、省委和省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的決策部署，探索建立新農(nóng)合基金的合理補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)一步科學(xué)合理地調(diào)節(jié)參合農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合基金監(jiān)管三方利益關(guān)系，推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革和管理創(chuàng)新，完善運(yùn)行機(jī)制，簡化補(bǔ)償程序，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合患者得到更多實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運(yùn)行。

二、基本原則

（一）新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)基本原則

新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)（以下簡稱單病種付費(fèi)）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。實(shí)施單病種付費(fèi)要貫徹以下原則：

1.分級定額原則。對市、縣、鄉(xiāng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用實(shí)行分級測算，分級定額。各市（州）、縣（區(qū)）應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，適當(dāng)調(diào)整市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)。在各市、縣區(qū)測算定額的基礎(chǔ)上，逐步形成全省統(tǒng)一的分級定額標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種最高限價。

2.定額包干原則。單病種付費(fèi)管理的患者住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按單病種臨床路徑或診療規(guī)范完成診療，患者按病種定額支付自付比例費(fèi)用，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用。

3.變異控制原則。凡入院患者第一診斷符合單病種管理的病種者一律納入單病種付費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種而因各種原因未納入或未完成單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的總例數(shù)的比值）,省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內(nèi)。

4.分級監(jiān)管原則。縣級衛(wèi)生行政部門是本縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種付費(fèi)的監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)督促縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費(fèi)管理。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并按單病種付費(fèi)管理的參合患者醫(yī)療費(fèi)用的核算、審核和支付；市（州）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管；省衛(wèi)生廳對全省單病種付費(fèi)管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評估，對省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。

（二）門診統(tǒng)籌?芏鈐じ噸蘋駒?

1、現(xiàn)階段，門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制在鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，鼓勵向參合人員提供適宜診療技術(shù)、基本藥物、中醫(yī)中藥等門診診斷、治療服務(wù)。

2、對鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的門診服務(wù)費(fèi)用實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的管理原則，嚴(yán)格控制門診費(fèi)用的不合理增長。預(yù)付比例控制在預(yù)付總額的50%，應(yīng)按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

3、對病人實(shí)行“按比例直補(bǔ)、統(tǒng)籌補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，補(bǔ)償封頂”的原則，方便參合人員就醫(yī)結(jié)算和及時獲得補(bǔ)償，有效利用基本醫(yī)療服務(wù)。

4、縣級衛(wèi)生行政部門是本縣域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施門診總額預(yù)付制的監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物目錄、新農(nóng)合藥品目錄、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的審核和支付。

三、總體目標(biāo)與步驟

（一）在實(shí)施新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用“即時結(jié)算”的基礎(chǔ)上，用三年左右的時間（2011-2013），對全省鄉(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步采取按病種定額付費(fèi)的方式支付其墊付的住院補(bǔ)償費(fèi)用。通過建立經(jīng)濟(jì)約束機(jī)制，提高新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動性，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，縮短住院天數(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，避免不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，以減輕參合農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使參合患者得到更多的實(shí)惠。同時，通過支付方式改革，進(jìn)一步提高新農(nóng)合基金支出的可預(yù)見性和可調(diào)控性，保證新農(nóng)合基金的有效利用和安全運(yùn)行。

（二）2011年，各市（州）以縣為單位在縣、鄉(xiāng)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行住院統(tǒng)籌基金的單病種付費(fèi)制和鄉(xiāng)、村兩級門診統(tǒng)籌的總額預(yù)付制；2012年，各市（州）在所有的市、縣、鄉(xiāng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種付費(fèi)制；2013年在全省范圍內(nèi)省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施住院統(tǒng)籌基金單病種付費(fèi)制，并實(shí)現(xiàn)異地即時結(jié)算。

（三）實(shí)施住院統(tǒng)籌基金單病種付費(fèi)制和門診總額預(yù)付制的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)均應(yīng)接入新農(nóng)合省級平臺，形成統(tǒng)一的身份識別、機(jī)構(gòu)識別、病種識別、費(fèi)用核算、即時結(jié)算和報表生成等功能，有利于各級基金監(jiān)管部門的評估和監(jiān)督。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)院信息管理系統(tǒng)接口程序，設(shè)置相應(yīng)人員身份信息、診療信息、收費(fèi)清單和結(jié)算信息等查證查詢功能，如實(shí)反映就診患者相關(guān)信息。

四、病種的選擇

單病種付費(fèi)制病種的確定須在發(fā)病原因明確、發(fā)病機(jī)理清楚、診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確、愈后良好、少有嚴(yán)重并發(fā)癥的常見病、多發(fā)病中選擇。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)實(shí)際情況，對實(shí)施新農(nóng)合以來的住院病例進(jìn)行疾病排序，在次均住院費(fèi)用測算的基礎(chǔ)上，選擇50種疾病納入單病種付費(fèi)制管理。

2011年各地納入單病種付費(fèi)管理的病種應(yīng)達(dá)到30個，2012年逐漸擴(kuò)大到50個以上。各地選擇的病種中應(yīng)包括以下推薦病種（12個）：正常分娩、剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液、白內(nèi)障、小兒支氣管肺炎、嬰幼兒腹瀉和單純性甲狀腺瘤。

五、病種費(fèi)用和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

單病種付費(fèi)制是根據(jù)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)和治愈標(biāo)準(zhǔn)，在一定時間段內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生結(jié)果，通過系統(tǒng)分析，科學(xué)合理地確定出這個病種的單次發(fā)生費(fèi)用，以此為依據(jù)，由新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額支付醫(yī)療費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余不退的一種醫(yī)療費(fèi)用綜合管理模式。

各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行單病種定額測算，并組織專家審定，剔除不合理費(fèi)用、增加漏項(xiàng)費(fèi)用、綜合考慮物價因素，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)。

單病種付費(fèi)管理病種的新農(nóng)合基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和患者自付標(biāo)準(zhǔn)，由各市、縣（區(qū)）按照各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策規(guī)定的起付線、補(bǔ)償比例、封頂線，以及中醫(yī)藥費(fèi)用所占比例、基本藥物費(fèi)用所占比例等參數(shù)測算后確定。

市級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)市域內(nèi)各縣單病種付費(fèi)制的病種、定額標(biāo)準(zhǔn)、管理流程等達(dá)到相對統(tǒng)一，便于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)異地及時結(jié)算。

六、費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

納入單病種付費(fèi)制管理的患者出院時，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時結(jié)算”，患者只繳納自付部分，定額補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月依據(jù)補(bǔ)償政策、病種例數(shù)和定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付所墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額撥付，結(jié)余部分留醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為（單病種）平衡備用金。

七、監(jiān)督管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種的臨床路徑或診療規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理。實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，因病施治，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。杜絕升級診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費(fèi)用和減少必要的診療服務(wù)等行為。同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院者，其再次住院的費(fèi)用由首診醫(yī)院承擔(dān)。

（二）實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理，嚴(yán)格責(zé)任追究。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費(fèi)管理協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書面承諾。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；患者入院前在該院發(fā)生的門診檢查費(fèi)用應(yīng)納入住院費(fèi)用一并核算；嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院；嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)實(shí)施情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。對不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，變異率超標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予撥付補(bǔ)償資金，或降低預(yù)付比例15%，并責(zé)成限期整改，直至?xí)和；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰。

（三）堅(jiān)持患者知情同意，接受社會監(jiān)督。凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費(fèi)管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價格和患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會監(jiān)督。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)制和門診總額預(yù)付制執(zhí)行情況及相關(guān)指標(biāo)向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

（四）改革醫(yī)院內(nèi)部考核標(biāo)準(zhǔn)，建立激勵機(jī)制。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)。通過分配制度改革，建立對醫(yī)務(wù)人員的正向激勵機(jī)制，調(diào)動科室、醫(yī)護(hù)人員的積極性，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

單病種定額付費(fèi)制的考核，重點(diǎn)是控制各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率，省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內(nèi)。對于縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加考核轉(zhuǎn)診率，單病種患者轉(zhuǎn)診（率）和年轉(zhuǎn)診病例（率）較高時，提示該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供有效服務(wù)或能力不足，應(yīng)限制或取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

門診總額預(yù)付制的考核主要是評估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)質(zhì)量和新農(nóng)合門診補(bǔ)償政策的執(zhí)行情況，應(yīng)按月考核，作為基金審核、撥付的依據(jù)。指標(biāo)應(yīng)包括以下三類九項(xiàng)內(nèi)容，具體為

1、門診登記類：門診日志登記、門診費(fèi)用補(bǔ)償月匯總、按比例報銷記錄；

2、服務(wù)質(zhì)量類：抗生素使用率、激素使用率、輸液治療率；

3、補(bǔ)償情況類:門診次均費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比、自費(fèi)（目錄外）藥品使用率。

具體考核方案由市、縣級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定并實(shí)施。

（五）逐步建立和完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)對單病種付費(fèi)病種的次均住院費(fèi)用、次均住院天數(shù)、自費(fèi)率、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)，對門診統(tǒng)籌的門診人次、門診次均費(fèi)用、平均單處方費(fèi)用、自費(fèi)率等指標(biāo)，以及醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量、農(nóng)民滿意度等定期進(jìn)行監(jiān)測分析，適時調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提高患者受益水平。各市（州）衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決問題，不斷促進(jìn)完善新農(nóng)合付費(fèi)制度。

八、加強(qiáng)對支付方式改革的組織領(lǐng)導(dǎo)

支付方式改革是完善新農(nóng)合制度、深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、保護(hù)參合患者利益的重要措施，對于提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高認(rèn)識，完善領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)制和責(zé)任制，制定實(shí)施方案，組織技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和實(shí)施效果評估，確保新農(nóng)合支付方式改革工作順利推進(jìn)。

第五篇：【時政熱點(diǎn)】打響2018年醫(yī)改“第一槍”醫(yī)保按病種收費(fèi)

【時政熱點(diǎn)】是備考2018年黑龍江省公務(wù)員考試的考生需要實(shí)時關(guān)注積累的重要內(nèi)容，請看下文：

作為醫(yī)改重頭戲之一，醫(yī)?？刭M(fèi)開始打響2018年醫(yī)改“第一槍”。近日廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知。據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收費(fèi)。業(yè)內(nèi)人士表示，這一變化意味著我國醫(yī)改正邁出實(shí)質(zhì)性一步。

按病種收費(fèi)，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用，都一次性打包收費(fèi)。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙匆?guī)定比例付費(fèi)。

2017年以來，支持按病種付費(fèi)利好政策不斷出臺。2017年初國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》。2017年年中，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017年底，安徽、山西等多個省份陸續(xù)出臺政策，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍擴(kuò)展明顯提速，進(jìn)入2018年，各省推進(jìn)速度更是大大加快。

從各省目前落實(shí)情況來看，推出的看病“打包”套餐均覆蓋百余病種，且多為常見病?！鞍床》N收費(fèi)有利于患者，可降低患者看病負(fù)擔(dān)，同時對治療費(fèi)用也能提前預(yù)知?！鄙綎|已試行按病種收費(fèi)的某公立醫(yī)院醫(yī)生對《經(jīng)濟(jì)參考報》記者表示，以急性單純性闌尾炎為例，此前濟(jì)南公立三甲醫(yī)院的治療費(fèi)多在12000元以下浮動，而按病種收費(fèi)則降到了一萬元。

國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保管理部門通過改革支付方式，實(shí)施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費(fèi)方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬認(rèn)為，當(dāng)前的問題是，在提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和降低藥品費(fèi)用之間陷入死結(jié)從而難以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展：在醫(yī)療服務(wù)價格沒有提高之前，無法有效地降低醫(yī)院的藥品費(fèi)用和檢查收費(fèi)，否則醫(yī)院將無法生存。但是在醫(yī)院藥品費(fèi)用沒有切實(shí)下降之前，政府部門又不敢提高醫(yī)療服務(wù)價格，擔(dān)心導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲。

隨著深度老齡社會的步步逼近，收少支多將成為醫(yī)?；鸬男鲁B(tài)。事實(shí)上，目前對于醫(yī)保部門而言，開源空間并不大，費(fèi)用控制也就成了醫(yī)改一條必經(jīng)之路。

朱恒鵬表示，在全民醫(yī)保條件下，相當(dāng)比例的看病費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，為避免醫(yī)患雙方的過度醫(yī)療傾向，應(yīng)該盡可能避免按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付的付費(fèi)方式，而采取其他一系列更為科學(xué)的付費(fèi)模式。國內(nèi)部分地區(qū)的試點(diǎn)也取得了顯著的成效。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費(fèi)可以嘗試采取按人頭付費(fèi)的制度，住院付費(fèi)可以采取總額預(yù)付和按病種付費(fèi)相結(jié)合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用藥和過度檢查現(xiàn)象。