第一篇：社區(qū)慢病隨訪制度

*社區(qū)衛(wèi)生服務中心 社區(qū)慢病隨訪制度

一、隨訪原則：

（一）個體化:根據(jù)患者病情,確定分類管理水平?同時考慮患者個人需求?心理及家庭因素,制定個體化的隨訪計劃?

（二）綜合性:干預和管理應包括：非藥物治療,藥物治療,相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測,健康教育,患者自我管理及其支持等綜合性措施?

（三）參與性:開發(fā)患者主動參與的意愿,提高患者主動參與的能力,為患者提供咨詢等健康指導?

（四）及時性:定期為患者進行病情?并發(fā)癥和相關危險因素的評估,及時發(fā)現(xiàn)問題,并采取適當?shù)母深A措施?

（五）連續(xù)性:以社區(qū)衛(wèi)生服務中心常規(guī)隨訪?綜合醫(yī)院階段性診療,結合患者日常自我管理,組成對慢病患者的連續(xù)?動態(tài)管理?

二、隨訪管理

（1）對各類慢病患者，每年要提供至少2 次面對面的隨訪，每半年至少隨訪一次。

（2）已經(jīng)開展慢病規(guī)范管理的單位和有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），應按照國家相關要求確定隨訪時間和隨訪次數(shù)。

（3）隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011 年版）》執(zhí)行。

（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

*社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2016年1月5日

第二篇：基本公共衛(wèi)生慢病隨訪規(guī)范測試題

基本公共衛(wèi)生服務測試題

張某,男,現(xiàn)年66歲, 2017年3月1 日接鄉(xiāng)村醫(yī)生李某通知到村衛(wèi)生室進行健康體檢, 經(jīng)醫(yī)生檢査和張某自述情況如下：身高172cm,體重83.5腰圍96Cm,體溫36.7℃,脈率62次/分鐘，呼吸18次/分，血壓148/82mmHg,有高血壓和2型糖尿病史,目前有視力模糊、左右眼視力都只有4.4,體重下降情況,足背動脈搏動正常。張某平時吃飯以青菜、清淡為主,每天主食400g,沒有參加任何體育活動, 23歲開始抽煙, 目前每天大約抽5支煙, 從不喝酒,無職業(yè)病接觸史,其他各項體格檢查均未出現(xiàn)異常。此次體檢空腹血糖17.2mmo1/L, 自述2016年5月13日至21日因高血壓在東港區(qū)人民醫(yī)院住院治療,病案號2016050028,自住院起一直服用吲達帕胺緩釋片,每日1次,每次2.5mg,自6月10日起開始服用鹽酸二甲雙胍,每天2次,每次0.5g,無藥物不良和低血糖反應,近一年來未接種過疫苗。

請根據(jù)以上情況填寫張某本的健康體檢表以及高血壓和2型糖尿病隨訪表。

第三篇：社區(qū)醫(yī)護人員慢病培訓制度

越秀區(qū)登峰街社區(qū)衛(wèi)生服務中心

社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員培訓制度

1、制定在職人員培訓規(guī)劃和計劃，把人員培訓納入繼續(xù)教育管理，并認真組織實施。

2、中心醫(yī)務科負責組織社區(qū)衛(wèi)生服務人員參加經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門認可的崗位培訓或規(guī)劃化培訓，建立以全科醫(yī)生、社區(qū)護士為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍。

3、中心醫(yī)務科負責分批組織所有衛(wèi)技人員參加縣級以上衛(wèi)生行部門認可的社區(qū)衛(wèi)生服務人員崗前培訓且考核合格，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎知識。

4、實施醫(yī)務人員輪訓計劃，每年負責選派部分衛(wèi)技人員到上級醫(yī)院參加三個月進修學習。

5、負責組織人員參加各級衛(wèi)生行政部門舉辦或認可的政策管理、法律法規(guī)、醫(yī)德教育、診療護理規(guī)范和專業(yè)知識技能的培訓。

6、所有中級以上專業(yè)技術人員的培訓應達到每年繼續(xù)醫(yī)學教育要求的學分。

7、建立社區(qū)衛(wèi)生服務人員進修培訓檔案，進修培訓情況作為晉升的重要依據(jù)。

第四篇：社區(qū)慢病管理辦法

社區(qū)護理：社區(qū)慢性病管理

一、選擇適宜的慢病管理規(guī)范 選擇原則：

1、符合三級預防原則；

2、符合社區(qū)衛(wèi)生服務能力現(xiàn)狀；

3、工作流程簡便易行。

2006年中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務分會制定的《社區(qū)高血壓及Ⅱ型糖尿病病例管理規(guī)范 》 特點：

1、專門為社區(qū)衛(wèi)生服務機構制定的管理規(guī)范，符合社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力現(xiàn)狀；

2、流程清晰，隨訪、轉(zhuǎn)診標準明確，易于操作；

3、兼顧了健康人群、高危人群和現(xiàn)患管理；

4、計算機軟件管理系統(tǒng)便于管理、統(tǒng)計工作量和進行效果評價。

二、合理安排慢病管理經(jīng)費預算 預算需要考慮的因素：

1、本地當年公共衛(wèi)生服務經(jīng)費總額；

2、慢病管理對象數(shù)量(包括慢病篩查對象和病例管理對象）；

3、社區(qū)免費慢病管理項目及項目執(zhí)行標準；

如何測算慢病管理對象？

1、篩查對象：60歲以上居民篩查人數(shù)=60歲以上人口構成比×總?cè)丝跀?shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務人口覆蓋率×篩查率

2、病例管理對象：60歲以上居民慢病管理人數(shù)= 60歲以上人口構成比×總?cè)丝跀?shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務人口覆蓋率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55歲以上居民高血壓患病率為56.7%，糖尿病患病率為13%）

如何確定社區(qū)免費慢病管理項目？

1、遵循三級預防原則

健康人群---健康教育（一級預防）

高危人群---慢病篩查（二級預防）

疾病人群---病例管理（三級預防）

2、可行性原則

根據(jù)財力和社區(qū)衛(wèi)生服務機構現(xiàn)有服務能力，量力而行。

3、效益最大化原則

三、建立慢病管理質(zhì)量控制體系

(一）前饋控制

明確慢病管理工作規(guī)范；

制定慢病管理績效考核標準；

廣泛開展慢病管理技能培訓；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（組建團隊，劃片負責，責任到戶)(二）現(xiàn)場控制 抓住關鍵點：建檔、篩查、隨訪、轉(zhuǎn)診

(三）后饋控制

定期考核與不定期抽查相結合；及時總結教訓、推廣經(jīng)驗。

四、營造良好的慢病管理環(huán)境

1、以政府名義通告慢病管理項目對象及內(nèi)容；

2、通過新聞媒體對社區(qū)慢病管理項目及實施情況進行連續(xù)報道。

3、在社區(qū)居民中廣泛開展慢病防治知識宣教。

一、社區(qū)慢性病管理措施：

全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務的思想，為居民提供生活照料和康復護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。

1.建立健康檔案冊 轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，建立健康檔案冊，一年一次定期檢查，篩選重點人群另冊管理。2.開展咨詢服務，指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。3.建立慢性病管理手冊，定期進行家庭訪視。4.開展居家護理 5.轉(zhuǎn)診服務 6.開展健康教育，提高自我保健能力

7.社區(qū)慢性病網(wǎng)絡化管理：U1000社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)是一款基于社區(qū)衛(wèi)生服務中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統(tǒng)，為輝瑞公司中國第一個社區(qū)疾病管理項目的指定疾病管理軟件。

二、社區(qū)慢性病管理模式：

三、社區(qū)慢性病管理實施指導

（一）社區(qū)慢性病管理操作指導探討

1.臨床資料的收集

收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步,就如同臨床醫(yī)生采集患者病史一樣。臨床醫(yī)生足以病人疾病為中心,一切圍繞疾病的診斷和治療。而慢性病的管理應采用全科醫(yī)學思維,從生物一心理一社會醫(yī)學模式出發(fā),全面評估病人存在的問題,除了對慢性病患者疾病進行明確診斷,更重要的是要發(fā)現(xiàn)影響病人健康的危險因素。例如:長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素,長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬變,高血壓、高血脂是冠心病的危險因素,緊張或過多食鹽易發(fā)生高血壓,高血壓是腦卒中的危險因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發(fā)疾病或使慢性病發(fā)作和加重。因此,應對慢性病患者全面采集存在的問題,具體格式如下: ①一般項目:姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業(yè)、住址和聯(lián)系方式。②疾病診斷依據(jù);通過入戶調(diào)查,建立家庭健康檔案,掌握慢性病的發(fā)生發(fā)展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果,如:何時何院診斷何疾病,記錄診斷依據(jù),包括重要的輔助檢查診斷依據(jù)、治療結果、上級醫(yī)院醫(yī)生指導意見。③引發(fā)健康疾病的危險因素:包括不良生活習慣,如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環(huán)境和性格等。

2.健康評估

根據(jù)個體情況,首先確認疾病所處階段和病人的需求,再評估影響健康的危險因素和兼癥與疾病的關系,具體要求:①診斷疾病、分級、分型和并發(fā)癥;②健康風險因素評估是借客觀數(shù)據(jù)來警示患者,激勵其改變不良生活方式和行為。

慢性病的發(fā)生發(fā)展過程緩慢(需要10年或更長時間),是機體在遺傳和環(huán)境多因素的作用下,生物指標逐步改變的結果。在早期無明顯癥狀時,醫(yī)生常難以確定病情,個人也不會主動去預防,就不能阻止疾病的發(fā)展。因此,采取相關管理措施,觀察生物醫(yī)學指標的變化,預防慢性病發(fā)生和發(fā)展,是維護健康最重要的事情。

開展健康評估工作 首先作個體化健康體檢和基本疾病危險因素的評估,再根據(jù)測得的數(shù)據(jù)由醫(yī)生進行個體指導,并追蹤效果。

評估程序全科醫(yī)生評估,然后集體研究慢性病防治措施,最后專家簽訂評估意見,制定健康干預和分類指導實施計劃。根據(jù)個體健康體檢情況,依據(jù)評估結果,實行“交通信號燈式”的分類管理。例如,將慢性病人分為病情穩(wěn)定、急性發(fā)作或病情加重和嚴重并發(fā)癥,以綠燈、黃燈和紅燈區(qū)域表示,與健康教育有機結合,進行臨床分級預防管理。

一級預防又稱病因預防,即無病防病,是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發(fā)生,此階段預防措施將消除致病因素,使身體狀況逆轉(zhuǎn),恢復健康。具體措施:免疫接種、健康教育、婚姻咨詢、生長發(fā)育評估、高危人群保護、職業(yè)病預防及立法、改善環(huán)境衛(wèi)生等。

二級預防 即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,患者已有病理變化,但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行預防性治療,為取得較好的預后創(chuàng)造條件。具體措施:從人群中篩選疾病、病例發(fā)現(xiàn)、體檢和個體自我檢查等。

三級預防又稱為臨床預防,即既病防殘,是疾病的“臨床期”實施的措施。此期患者已有明顯的臨床癥狀和體征,經(jīng)過積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生,對已發(fā)病患者應給予康復治療。具體措施:采用有效的治療干預和功能訓練。如腦卒中的搶救和肢體功能訓練,智能低下兒童的干預等。3.階段評估

根據(jù)病情分類進行定時隨訪和健康指導,定期評估,及時修訂健康指導計劃和效果評估;設立預警機制,指導檢測,保證健康指導效果。一般病人,每季度隨訪1 次,半年小結,年終評估;高危病人(重點人群),根據(jù)個體病情,定期或不定時隨訪,最少每月隨訪1次,季度階段小結,半年進行總結,根據(jù)存在的問題重新制定干預計劃。

4.社區(qū)參與

社區(qū)家庭是開展慢病管理工作點,社區(qū)參與是慢病管理正常進行的重要之一。街道辦事處的領導及社區(qū)居委會組織協(xié)調(diào)為居民接受慢病管理提供組織保障,利于加強醫(yī)患間的聯(lián)系,社區(qū)居民在逐步提高對慢病管理的認可、認同度的情況下,會更為積極地參與和接受慢病管理。

（二）社區(qū)護理慢性病管理模式探討

社區(qū)衛(wèi)生服務作為一項由政府主導、社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施、社區(qū)居民共同參與的一項巨大的工程，政府的指導與社區(qū)的配合對衛(wèi)生服務工作是否能順利開展緊密相連。首先需要與各社區(qū)協(xié)調(diào)配合好工作。目前，本社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管轄的居民區(qū)人口數(shù)量眾多，人員居住分散，而慢性病以老年居民占多數(shù)，他們的文化程度又普遍較低，因此家庭隨訪相對費時，收集家庭檔案資料難度大，社區(qū)醫(yī)師護士人員配備相對不足。但是也存在優(yōu)勢，如居住在過渡房或農(nóng)民公寓內(nèi)的老年居民，相互之間關系較為融洽，而每個社區(qū)均有為居民（尤其是老年居民）提供休閑娛樂的老年茶室、老年活動中心等，也為我們的社區(qū)工作提供場所。

全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務的思想，為居民提供生活照料和康復護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。

我們在前二年的社區(qū)護理工作取得了一定的成績，總結經(jīng)驗，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社區(qū)服務對象慢性病資料，分析需求與需要；全科護理相關知識的培訓，提高人員素質(zhì)，有計劃有步驟地全面落實社區(qū)護理措施

1.1

搜集信息資料

根據(jù)我中心處于城鄉(xiāng)結合地帶、所屬社區(qū)居民人口數(shù)量較大、居住地域分散的特點，社區(qū)護士首先要對各社區(qū)進行調(diào)查摸底，掌握居民活動集聚地（如老年活動中心、菜場、小店、過渡房等）所在位臵，每個站點尋找1～2個居民活動的集聚點作為義診點。

1.2制訂社區(qū)護士工作職責、社區(qū)護理工作計劃

（1）醫(yī)院每月在此安排醫(yī)護人員義診半天，具體時間以通知的形式貼在義診點，因為既要安排好中心的工作，又要考慮天氣的原因，一般提前2～3天出通知，同一地點每月義診時間前后不超過1周。（2）中心護士每月確定一天安排社區(qū)護士去站點檢查護理工作落實情況，包括規(guī)范護理操作、協(xié)助做好院感工作、檢查各類登記記錄本，定期提供分管社區(qū)的重點人群管理情況的信息。中心護士長在安排好中心護理的前提下，對全院護理人員進行統(tǒng)一安排，與社區(qū)醫(yī)生配合、協(xié)調(diào)，到社區(qū)各點進行義診活動，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者每月進行包括服藥、生活方式、飲食習慣、運動、心理等方面的干預和指導。按要求對常年病臥在床、癱瘓、行動不便的殘疾人、孤寡老人進行家庭隨訪。

（3）在具體工作中，要求護理人員搜集各種信息資料，配合醫(yī)生全面摸底調(diào)查，核實各社區(qū)對應的服務人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群（60歲以上老年人、殘疾人、低保戶）數(shù)量并將統(tǒng)計結果提交中心，要求每月如實提供工作量報表并匯報工作進展情況。

1.3社區(qū)護理相關知識培訓

（1）中心要求每個執(zhí)業(yè)護士報名參加全科護士培訓，限期獲得全科護士證書。（2）每月安排一次社區(qū)護理相關知識培訓學習，要求社區(qū)護士將在具體工作中遇到的問題書寫書面材料提交護理部，每月組織進行討論，集思廣益，提出有效的建議和意見進行實施落實，不斷地改進工作方法，提高社區(qū)護理服務質(zhì)量。

2社區(qū)護理慢性病管理質(zhì)量標準

2.1社區(qū)慢性病預防控制

逐步開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促進慢性病檢出率、管理率、控制率的明顯提高，管理率>95%，規(guī)范管理率>85%, 治療控制率>55%, 隨訪次數(shù)至少按下列要求進行，且每次隨訪必須有時間，地點，血壓或血糖測量及病人一般情況及社區(qū)團隊成員的健康宣教、對疾病干預或用藥簡要指導用書面記錄并錄入電腦管理。

2.1.1高血壓病患者根據(jù)嚴重程度分三級進行管理

一級管理：每3個月隨訪1次；二級管理：每2個月隨訪1次；三級管理：每1個月隨訪1次。

2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免費檢測血糖1次并進行服藥指導。

2.1.3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者：每月隨訪1次。

2.1.4腦卒中患者：每月隨訪1次, 中風偏癱康復保健指導率達到85%以上。

2.1.5老年慢性支氣管炎患者：每季度隨訪1次。

2.1.6

惡性腫瘤患者：每季度隨訪1次。

2.2

重點人群管理

包括60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體管理。

（1）社區(qū)60歲以上老年人實行專案管理, 60歲以上老年人按要求及時上門訪視保健指導達到90%以上。60歲以上老年人每年隨訪1次；70歲以上老年人每半年隨訪1次；80歲以上老年人每3個月隨訪1次；90歲以上老年人每隨訪1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少訪視1次，訪視率要求達到30%以上。

（3）特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體落實社區(qū)責任醫(yī)生，定期隨訪，跟蹤服務，動態(tài)管理，開設家庭病床及送醫(yī)送藥上門服務，每季度隨訪1次, 殘疾人訪視指導率按殘聯(lián)要求達到100%，體檢建檔率達到80%以上。

（4）社區(qū)護士要對社區(qū)內(nèi)老弱病逝的居民及家庭成員實施臨終關懷，尤其是易受傷者如配偶提供廣泛的服務，死因訪視100%。

（5）建立良好的護患關系，取得居民的信任，可在門診醫(yī)療實踐中根據(jù)個別病人的實際情況而采取特殊的健康教育措施，與病人進行進一步的溝通，了解病人的需要，增加病人對醫(yī)囑的依從性，改變不良生活飲食習慣。

（6）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民與未成年人醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，協(xié)助做好政策宣傳、費用報銷等便民服務。

（7）上門服務紀錄、家庭病床病歷資料、轉(zhuǎn)診會診紀錄以及門診日志、健康教育等各類臺帳規(guī)范、完整、有序，方便查核。

2.3積極配合協(xié)助完成二年一度的全民體檢任務，按要求反饋體檢信息及電腦管理。

2.4社區(qū)站點護理規(guī)范操作及做好院感控制的指導工作，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報提出整改措施。

3社區(qū)護理慢性病管理持續(xù)質(zhì)量改進與績效考核

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務中心制訂責任醫(yī)師團隊考核、評估和激勵機制，建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度為主要內(nèi)容的科學、規(guī)范、量化的綜合評價體系

根據(jù)團隊聯(lián)合站點醫(yī)護人員所承擔的職責任務、其所對應的服務人口、慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群等管理數(shù)量、服務半徑及家庭病床數(shù)等因素核定工作當量，中心根據(jù)實際完成的工作量分配績效工資，要體現(xiàn)公平、公正的原則，這關系到工作質(zhì)量與群眾的滿意度。在保證服務質(zhì)量的基礎上，中心要制訂相應的獎勵政策，以激勵先進，影響、帶動全體成員做好社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

3.2建立績效掛鉤的分配制度，健全考評體系

社區(qū)護理質(zhì)量管理體系是開展社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理的前提與必要保證。實行以下三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡：

3.2.1社區(qū)護理服務質(zhì)量的自我控制與管理

根據(jù)中心對社區(qū)護士的考核要求，由中心護理部擬訂以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度以及相關的獎懲措施為主要內(nèi)容的內(nèi)部考核細則及績效分配方案（內(nèi)部的考核要盡量體現(xiàn)公平、公正、合理，要注意各成員間的平衡，否則會適得其反，不利于團隊的團結和凝聚）。由全體護理人員簽名通過提交中心備案。對于弄虛作假、服務態(tài)度惡劣等違反制度的護理人員必須要予以加強處罰力度，造成不良影響的還要給予警告處分，甚至辭退。

3.2.2社區(qū)護理服務中心級的質(zhì)量管理小組

社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部成立社區(qū)護理工作考核小組對社區(qū)護士實行考核、評估和激勵機制。小組主要負責人擬訂考核制度，主要職責是建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度為主要內(nèi)容的科學、規(guī)范、量化的綜合評價體系。根據(jù)團隊醫(yī)護人員所承擔的職責任務、其所對應的服務人口、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點管理人群（60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體）管理情況、服務半徑及家庭病床數(shù)等因素核定工作當量，中心根據(jù)核定工作當量分配績效工資?？己私Y果作為中心撥款補助經(jīng)費和考核績效工資的主要依據(jù)。在考核中，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務團隊有弄虛作假的，視情節(jié)輕重，將給予警告處分并扣除當月績效工資。

3.2.3中心主要負責人對考核小組的工作制訂相應的制度

每次考核均應在院周會上匯報考核結果，這樣既能接受大家的監(jiān)督，也能使考核過程中發(fā)現(xiàn)的問題得到及時的反饋?？己说哪康氖前l(fā)現(xiàn)問題及時整改落實措施，使社區(qū)衛(wèi)生工作做得更好，對于沒有真正按照要求行使考核職責的小組成員或負責人，中心也應該有相應的處罰措施，以保證考核工作的客觀、公平、公正、公開以及時效性。

本中心認真落實以上各項措施，得到轄區(qū)居民的普遍認可，服務對象能較為主動配合我們的護理工作，居民對慢性病的知曉率，治療率及對服藥的依從性均有了較大的提高，使得中心在社區(qū)慢性病護理管理工作中取得良好的成效。

1.社區(qū)慢性疾病的管理內(nèi)容：慢病社區(qū)綜合防治的目標、健康管理、疾病管理、慢性病的社區(qū)綜合管理

2.慢性疾病的特點：患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務利用需求高；病因、病情復雜，具有個性化特點 3.WHO慢性病防治策略：健康促進；以人群為基礎的一、二、三級預防相結合；社區(qū)綜合防治。

4.慢病社區(qū)綜合防治目標：通過以健康促進為主要策略的干預活動，減少人群中慢病的危險因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趨勢；通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理和規(guī)范化治療與干預，穩(wěn)定病情、預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。5.慢病管理科學基礎：健康-----疾??；健康管理：處于低危險狀態(tài)、進入疾病危險狀態(tài)、發(fā)生早期改變；疾病管理：出現(xiàn)臨床癥狀、疾病、不同的預后。

第五篇：社區(qū)慢病綜合防治計劃

社區(qū)慢病綜合防治計劃

1.建立和完善以村為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃的開展慢性病共同危險因素的干預活動。

2.建立和推行內(nèi)科門診35歲以上首診病人和高血壓病人免費測血壓制度。

3.在居民健康檔案的基礎上，做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤等疾病的新發(fā)病例和現(xiàn)患病例的監(jiān)測登記歸檔工作，歸檔率達到80%。

4.高危人群定期開展高血壓、糖尿病和腫瘤等慢性病的篩查活動。

5.建立慢性病病人隨訪和規(guī)范化管理制度，高血壓病人的隨訪管理率達到80%，糖尿病病人的隨訪管理率達到80%

6.根據(jù)職責范圍開展周期性健康體檢工作。將預防性干預和臨床性干預相結合，針對不同的人群提供個性化的健康管理服務。

7.對慢性病病人、高危人群和健康人群有計劃開展專項健康教育，每年至少6次，教育覆蓋率達到70%。

8.通過健康促進使村民生活方式和行為有所改變，人群吸煙率平均每年下降0．5%；居民食鹽攝入量人均不超過6克；居民膳食脂肪攝入量不超過膳食總熱量的30%；參加體育鍛煉的人數(shù)達