第一篇：注冊(cè)安全工程師案例分析14

案例66 特大吊裝事故

一、事故經(jīng)過(guò)

某年某月某日8:00左右，在某市造船廠船塢工地，由某工程公司、某中心等單位共同承擔(dān)安裝載重量600t、跨度為170m的巨型龍門(mén)起重機(jī)的工程，在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1．起重機(jī)吊裝過(guò)程

事故前3個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)人造船廠開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個(gè)月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60％～100％負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

事故前4日，該中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升。至事故前1日19時(shí)00分，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)安排好工作，明確次日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為8時(shí)00分正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故當(dāng)日7時(shí)00分，公司施工人員按現(xiàn)場(chǎng)指揮的布置，通過(guò)陸側(cè)（遠(yuǎn)離江河一側(cè)）和江側(cè)（靠近江河一側(cè)）卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志（調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm），并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)，被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)。約7:55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜。不久，剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人），造船廠23人。

事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。

二、事故原因分析 事故發(fā)生后，黨中央和國(guó)務(wù)院十分重視。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。

1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

事故調(diào)查組在聽(tīng)取工程情況介紹、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖樣、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡問(wèn)題進(jìn)行了深入分析。經(jīng)過(guò)有關(guān)專家對(duì)吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處力學(xué)機(jī)理的分析及受力計(jì)算，提出了特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因 該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整，必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定，未按程序編制修改局面作業(yè)指令，未逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的2根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因 該公司編制、其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)造船廠600t龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710min后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)編制后，雖按規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

4．施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

（1）施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙3方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門(mén)起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施，甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方，導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

（2）安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前一個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議上，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對(duì)吊裝施工的具體情況進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。

綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任劃分及處理

這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場(chǎng)由該公司職工擔(dān)任副指揮和施工現(xiàn)場(chǎng)指揮，在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。

（1）該公司某職工，600t龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場(chǎng)指揮，不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，對(duì)于主梁受阻問(wèn)題，自行決定，在沒(méi)采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這起事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開(kāi)除公職處分，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（2）公司副經(jīng)理，作為600t龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場(chǎng)管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場(chǎng)安全措施，明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開(kāi)除公職、開(kāi)除黨籍處分，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（3）對(duì)其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別給予開(kāi)除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處分和開(kāi)除公職、行政撤職、行政降級(jí)、行政記過(guò)、行政警告處分等行政處罰；對(duì)涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

責(zé)成該3個(gè)單位的行政主管部門(mén)依據(jù)調(diào)查結(jié)論，對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。

四、事故教訓(xùn)與整改措施

（1）工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。

此次事故的主要原因是現(xiàn)場(chǎng)施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都未對(duì)600t龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大起重量門(mén)吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的經(jīng)驗(yàn)處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來(lái)的。在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠?jī)e幸，是安全生產(chǎn)的大敵。

今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無(wú)關(guān)的交叉作業(yè)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，以確保施工安全。

（2）必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來(lái)施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。

這起事故的最大教訓(xùn)是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場(chǎng)的準(zhǔn)入制度，對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任作出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際工作中得到落實(shí)。

同時(shí)，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢(shì)。特別是在建設(shè)工程中大量使用外來(lái)勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序，必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、。發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)備案，各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

（3）要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合，走上健康發(fā)展的軌道。

在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過(guò)程中，高等院校以多種形式參加工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢、服務(wù)，或直接承接工程的現(xiàn)象越來(lái)越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)看，高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現(xiàn)場(chǎng)施工管理經(jīng)驗(yàn)不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差等問(wèn)題。而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)。高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。

案例67 鑄造混砂機(jī)致人死亡事故

一、事故經(jīng)過(guò)

某工廠鑄造車間配砂組老工人張某，經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙，以保證上班時(shí)間正常運(yùn)行。某年某月某日7時(shí)20分，張某來(lái)到車間打開(kāi)混砂機(jī)艙門(mén)，沒(méi)有在混砂機(jī)的電源開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙門(mén)開(kāi)大了影響他人行走，便將艙門(mén)帶到僅留有150mm縫隙。7時(shí)50分左右，該組配砂工人李某上班后，沒(méi)有預(yù)先檢查一下機(jī)內(nèi)是否有人工作，便隨意將艙門(mén)推上，順手開(kāi)動(dòng)混砂機(jī)試車。當(dāng)聽(tīng)到機(jī)內(nèi)有人喊叫時(shí)，李某大驚失色，立即停機(jī)，但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)?；焐皺C(jī)停穩(wěn)后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。事故發(fā)生后車間領(lǐng)導(dǎo)立即上報(bào)。7時(shí)55分工廠衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫(yī)院救治。但由于張某頭部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效于8時(shí)40分死亡。

二、事故原因分析

直接原因：配砂工人李某試車前，沒(méi)有預(yù)先檢查機(jī)內(nèi)是否有人就推上艙門(mén)，致使混砂機(jī)的艙門(mén)聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動(dòng)混砂機(jī)。

間接原因：車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)配砂工人的安全教育不夠，執(zhí)行“掛警告牌，并有人監(jiān)護(hù)，不準(zhǔn)一人獨(dú)自作業(yè)”的制度不嚴(yán)格，職工安全意識(shí)淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

三、事故責(zé)任劃分和處理

（1）張某在檢修混砂機(jī)內(nèi)艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒(méi)有找人監(jiān)護(hù)，就獨(dú)自進(jìn)入機(jī)艙內(nèi)檢修，嚴(yán)重違反了《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條“檢修混砂機(jī)內(nèi)艙時(shí)，必須關(guān)閉電源、打開(kāi)艙門(mén)、在電源開(kāi)關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監(jiān)護(hù)。不準(zhǔn)一人獨(dú)自操作”的規(guī)定，屬于嚴(yán)重違章操作，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對(duì)其免予處罰。

（2）配砂工人李某安全意識(shí)淡薄，上班進(jìn)入工作崗位后，看到混砂機(jī)艙門(mén)未關(guān)嚴(yán)，理應(yīng)想到艙內(nèi)有人，他非但未進(jìn)行預(yù)先檢查，反而順手將艙門(mén)推上，導(dǎo)致艙門(mén)聯(lián)鎖安全裝置失效，隨后又開(kāi)啟混砂機(jī)，造成事故發(fā)生，是事故的直接責(zé)任者。根據(jù)當(dāng)?shù)亍栋踩a(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》、工廠《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》，對(duì)李某給予開(kāi)除廠籍、留廠察看1年處分，罰款300元，停發(fā)工資，每月只發(fā)給生活費(fèi)500元。

（3）車間主任劉某，對(duì)于車間安全管理不嚴(yán)，職工安全意識(shí)差，有章不循，違章作業(yè)導(dǎo)致事故，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款300元，扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。

（4）混砂組長(zhǎng)郭某對(duì)老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任，對(duì)其扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

（5）車間安全技術(shù)員葉某，負(fù)責(zé)車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，這起事故反映出其安全監(jiān)督管理有所失職，也負(fù)有一定的管理責(zé)任，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

四、整改措施 1．組織措施

（1）召開(kāi)全廠中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，舉一反三，吸取教訓(xùn)。開(kāi)展全廠性“杜絕三違”活動(dòng)，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。

（2）建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。

（3）充實(shí)《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容，規(guī)定在進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)工作時(shí)，除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請(qǐng)電工取下保險(xiǎn)絲由進(jìn)入機(jī)內(nèi)的檢修人員隨身保管，并派人在機(jī)外監(jiān)護(hù)，防止事故發(fā)生。

2．技術(shù)措施

（1）車間技術(shù)股組織人員對(duì)所有混砂機(jī)的門(mén)機(jī)聯(lián)鎖安全控制裝置進(jìn)行檢查，保證其靈敏可靠。

（2）對(duì)混砂機(jī)艙門(mén)進(jìn)行改造，加裝限制關(guān)門(mén)機(jī)構(gòu)，由進(jìn)入機(jī)艙維修者控制，否則不能將艙門(mén)關(guān)閉，保證聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)的有效|生。

案例68 鋼水外泄爆炸事故

一、事故經(jīng)過(guò)

某年某月某日0時(shí)20分，某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間1號(hào)轉(zhuǎn)爐出第一爐鋼。該車間清渣班長(zhǎng)（兼指吊工）陳某到崗準(zhǔn)備把1號(hào)鋼包車開(kāi)到吹氬處吹氬。0時(shí)30分，陳某把鋼包車開(kāi)到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號(hào)80t天車落鉤（雙鉤）掛包準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(cè)（正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處）指揮掛包。陳某看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽(tīng)到起吊哨聲后開(kāi)始起吊。開(kāi)車后由1號(hào)爐向4號(hào)車方向行駛約8m后，陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒(méi)有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)，陳某立即吹哨示意落包。在2號(hào)烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽(tīng)到陳某的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒(méi)掛好，便與陳某一同追著天車喊停車，并對(duì)在天車下滑板作業(yè)場(chǎng)地1號(hào)包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號(hào)包坑（每坑相距5m）作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒(méi)掛上!”。當(dāng)天車行駛到3號(hào)包坑上方時(shí)，天車工劉某聽(tīng)到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包（鋼包自重30t，鋼水40t）嚴(yán)重傾斜掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水（鋼水溫度1640℃）灑地后因溫差而爆炸。在1號(hào)坑包作業(yè)的3名工人中先是趙某聽(tīng)到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲，側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門(mén)逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時(shí)被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個(gè)工人中2人當(dāng)即死亡，1人被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救人員，恢復(fù)生產(chǎn)。

這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬(wàn)元。

二、事故原因分析 1．直接原因

（1）3號(hào)天車起吊鋼包時(shí)，西側(cè)掛鉤沒(méi)有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸，而沒(méi)有到西側(cè)檢查確定西側(cè)掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜，而后因剎車慣性力使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，鋼包掙彎東側(cè)耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

（2）天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)指揮掛包的陳某站位不對(duì)但沒(méi)有告知，起吊時(shí)沒(méi)有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，在中途急剎車慣性力作用下鋼包墜地傾翻。這是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

2．間接原因

（1）生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制和安全操作規(guī)程實(shí)施不到位?！稛掍摴煞莨敬_認(rèn)制》第一條第三款規(guī)定，“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)，確認(rèn)安全無(wú)誤再進(jìn)行作業(yè)”?！吨傅豕ぐ踩僮饕?guī)程》規(guī)定，“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無(wú)誤方可指吊”。陳某在沒(méi)有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠是否到位就明示起吊；天車工在明知陳某在一指揮，沒(méi)有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。

該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但規(guī)章制度形同虛設(shè)，落不到實(shí)處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

（2）立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。雖然廠房做了擴(kuò)充改造，生產(chǎn)場(chǎng)地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，成為安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對(duì)此重大隱患缺少相應(yīng)的安全措施，沒(méi)有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來(lái)車時(shí)躲閃。但在實(shí)際作業(yè)中，作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。

（3）生產(chǎn)車間噪聲較強(qiáng)，天車行駛時(shí)預(yù)警鈴聲較弱，工人很難聽(tīng)到，在發(fā)生事故時(shí)躲閃不及。另外，天車行駛時(shí)頻率較大，工人來(lái)回躲閃影響作業(yè)。

（4）作業(yè)場(chǎng)地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無(wú)法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。

三、事故責(zé)任劃分及處理

（1）煉鋼車間清渣班長(zhǎng)（兼指吊工）陳某，在沒(méi)有去鋼包另一側(cè)檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無(wú)誤方可指吊”和“指揮吊物時(shí)，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由于陳某違章指揮直接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，應(yīng)對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（2）運(yùn)檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對(duì)，不能確認(rèn)另一側(cè)吊鉤是否掛靠到位的情況下，盲目聽(tīng)從指揮起吊。起吊鋼包時(shí)沒(méi)有進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)、試閘即起吊行車。接到危險(xiǎn)信號(hào)后，操作不當(dāng)，違反了嚴(yán)禁快速定點(diǎn)停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認(rèn)制》的有關(guān)規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，對(duì)該事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（3）煉鋼車間清渣工段工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動(dòng)，對(duì)工段職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。該工段班長(zhǎng)，日常作業(yè)中對(duì)指吊金屬液體作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實(shí)處。工段長(zhǎng)對(duì)該事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，給予行政撤職處分。

（4）運(yùn)檢車間天車工段副段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實(shí)，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長(zhǎng)對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

（5）運(yùn)檢車間天車工段段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)天車工段的全面工作，負(fù)責(zé)組織本工段的安全活動(dòng)和對(duì)職工進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)安全職責(zé)的要求和規(guī)定，工段長(zhǎng)應(yīng)對(duì)該事故負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

（6）精煉車間滑板工段段長(zhǎng)，事故發(fā)生時(shí)雖然已調(diào)離本崗位，但在崗期間對(duì)本工段職工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取積極有效的防范措施，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。

（7）煉鋼車間副主任，負(fù)責(zé)煉鋼車間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對(duì)本車間職工安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況檢查督促不力，對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

（8）煉鋼車間主任，對(duì)煉鋼車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對(duì)該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。

（9）運(yùn)檢車間副主任，負(fù)責(zé)運(yùn)檢車間的安全生產(chǎn)工作，在日常的安全管理中不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

（10）運(yùn)檢車間主任，對(duì)車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對(duì)本事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。

（11）精煉車間主任，是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，其車間滑板工人在作業(yè)時(shí)受到非他們本人違章作業(yè)導(dǎo)致的傷害，他在對(duì)職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實(shí)上負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

（12）股份公司安全部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不力，未對(duì)交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有力措施，對(duì)事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予行政警告處分。

（13）股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指吊工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認(rèn)制度沒(méi)有得到徹底的落實(shí)，對(duì)立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)沒(méi)有制定切實(shí)可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應(yīng)對(duì)該事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

（14）股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，負(fù)責(zé)貫徹各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，負(fù)責(zé)組織建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實(shí)實(shí)現(xiàn)安全工作目標(biāo)的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責(zé)。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應(yīng)對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

（15）集團(tuán)安全處副處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)安全生產(chǎn)管理工作，雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位，給予行政警告處分。

（16）集團(tuán)副總經(jīng)理，作為集團(tuán)公司的主要安全技術(shù)的主管，應(yīng)對(duì)煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責(zé)任事故，給國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來(lái)很多負(fù)面影響。為了吸取教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，實(shí)現(xiàn)全市安全生產(chǎn)，責(zé)令集團(tuán)公司向市政府針對(duì)此次事故作出書(shū)面檢查。事故處理結(jié)果通報(bào)全市。另外根據(jù)省《勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察暫行規(guī)定》、《職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)煉鋼股份公司給予經(jīng)濟(jì)處罰3萬(wàn)元人民幣。

四、整改措施

（1）總公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹(shù)立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來(lái)抓，要嚴(yán)格要求自己，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，以求真務(wù)實(shí)的精神高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理水平，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來(lái)，使安全工作上臺(tái)階、上水平。

（2）對(duì)新、改、擴(kuò)建的廠房必須申請(qǐng)“三同時(shí)”檢查驗(yàn)收，沒(méi)有申請(qǐng)驗(yàn)收的要補(bǔ)辦驗(yàn)收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全的工作環(huán)境。

（3）在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強(qiáng)安全防范措施，如預(yù)警設(shè)施必須改進(jìn)。

（4）徹底改進(jìn)天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)，否則天車行駛過(guò)來(lái)時(shí)工人來(lái)不及躲閃，事故重演的可能性仍然存在。

（5）對(duì)安全教育工作明確分工、落實(shí)責(zé)任。要不定期地逐級(jí)抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)，把安全第一的意識(shí)落實(shí)到整個(gè)生產(chǎn)的全過(guò)程中，吸取教訓(xùn)，杜絕事故。

第二篇：注冊(cè)安全工程師案例分析筆記

事故案例分析筆記

一、參照事故類別進(jìn)行分類 按《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441－86）根據(jù)導(dǎo)致事故的原因、致傷物和傷害方式等將危險(xiǎn)因素分為20類：

物體打擊坍塌車輛傷害容器爆炸機(jī)械傷害瓦斯爆炸 其他爆炸觸電火藥爆炸 中毒和窒息火災(zāi)冒頂片幫 淹溺其他傷害透水

鍋爐爆炸起重傷害放炮（爆破）高處墜落灼燙

（藍(lán)字）（紅字）（黑字）（先寫(xiě)紅字，在寫(xiě)藍(lán)字，黑字不寫(xiě)）

危險(xiǎn)危害因素控制

二、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求：

１、預(yù)防生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素； ２、排除工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)和危害因素；

３、處置危險(xiǎn)和危害物并降低到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的限值內(nèi)；

４、預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素；

５、發(fā)生意外事故時(shí)，為遇險(xiǎn)人員提供自救和施救條件。

三、選擇預(yù)防對(duì)策原則：針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性。

四、事故預(yù)防優(yōu)先原則：消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告。

五、控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策：

１、改進(jìn)工藝過(guò)程、機(jī)械化、自動(dòng)化； ２、設(shè)置安全裝置；

３、預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)； ４、電氣安全對(duì)策；

５、機(jī)械設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修； ６、工作地點(diǎn)的布置與整治； ７、個(gè)人防護(hù)用品。

六、報(bào)告事故的內(nèi)容： １、事故發(fā)生單位概況；

２、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況； ３、事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；

４、事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失； ５、已經(jīng)采取的措施； ６、其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。

七、事故調(diào)查的程序： １、成立事故調(diào)查組； ２、事故現(xiàn)場(chǎng)搶救、處理； ３、事故有關(guān)物證的搜集； ４、事故事實(shí)材料搜集； ５、事故人證材料的搜集； ６、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、錄像； ７、事故現(xiàn)場(chǎng)圖的繪制； ８、事故原因分析；

９、編寫(xiě)事故調(diào)查處理報(bào)告； １０、事故調(diào)查處理結(jié)案歸檔。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全狀態(tài)

１、防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或缺陷； ２、設(shè)備、設(shè)施工具附件有缺陷；

３、個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷； ４、生產(chǎn)施工場(chǎng)地環(huán)境不良； 人的不安全行為：

１、操作錯(cuò)誤、忽視安全忽視警告； ２、造成安全裝置失效； ３、使用不安全設(shè)備； ４、手代替工具操作； ５、物體存放不當(dāng)； ６、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作業(yè)停留；

９、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃； １０、有分散注意力的行為； １１、未使用個(gè)人防護(hù)用品； １２、不安全裝束； １３、對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)品處理錯(cuò)誤。間接原因：

１、技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷； ２、教育培訓(xùn)不夠； ３、勞動(dòng)組織不合理；

４、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查和指導(dǎo)錯(cuò)誤； ５、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；

６、沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力； ７、其它。

九、事故教訓(xùn)：

1、是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技術(shù)措施；

4、安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位；

5、安全培訓(xùn)教育是滯到位，職工安全意識(shí)是否到位；

6、有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查是否到位；

7、企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作；

8、是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；

9、是否落實(shí)了有關(guān)三同時(shí)的要求；

10、是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施。

經(jīng)典答案

問(wèn)題一事故原因（事故性質(zhì)的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落實(shí)整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理； ２、違章指揮、違章操作； ３、人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)； ４、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂；

５、有關(guān)部門(mén)未督促企業(yè)落實(shí)整改措施； ６、設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)。問(wèn)題二事故責(zé)任

１、主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、違章指揮；

２、操作人員無(wú)證上崗（或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或違章作業(yè)）；

３、安全負(fù)責(zé)人未制止違章行為（發(fā)現(xiàn)違章行為者未制止違章行為）；

４、法定代表人沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故隱患沒(méi)有認(rèn)真整改。

問(wèn)題三整改防范措施（教訓(xùn)）

１、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任； ２、杜絕違章指揮、違章操作； ３、加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育； ４、有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管；

５、采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施加大投入（換成經(jīng)典答案五）；

６、制定并落實(shí)應(yīng)急預(yù)案。

問(wèn)題四參照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪個(gè)作業(yè)中？ 九大類（紅字＋藍(lán)字）

其他傷害：滑倒、摔傷、摔傷等。問(wèn)題五為杜絕或減少事故的發(fā)生，應(yīng)該采取哪些有效的安全對(duì)策措施：？

１、應(yīng)選用本質(zhì)安全性能好的相關(guān)裝備； ２、在設(shè)備上安裝安全防護(hù)裝置； ３、工人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行XX操作規(guī)程；

４、配備防止XX事故傷害的必要的防護(hù)用品； ５、加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的檢查、維護(hù)、保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備有問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行維修；

６、加強(qiáng)員工的安全教育，提高員工的安全意識(shí)； ７、制定針對(duì)XX事故的應(yīng)急預(yù)案。問(wèn)題六應(yīng)配備的救援設(shè)備

1、通訊設(shè)備２、報(bào)警設(shè)備３、個(gè)體防護(hù)設(shè)備４、相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)資料５、各種急救和救援設(shè)備

問(wèn)題七應(yīng)急程序應(yīng)用包括哪些內(nèi)容 １、可能出現(xiàn)的災(zāi)害各類； ２、明確可能發(fā)生災(zāi)害的裝置；、設(shè)備或場(chǎng)所及災(zāi)害的后果； ３、重點(diǎn)預(yù)防部位的防災(zāi)器材配備相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)資料；

４、災(zāi)害應(yīng)急機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的職責(zé)； ５、災(zāi)害初起時(shí)立即采取的措施； ６、對(duì)內(nèi)警報(bào)、對(duì)外通報(bào)和聯(lián)絡(luò)； ７、疏散組織不同風(fēng)向時(shí)的疏散路線；

８、重要記錄和設(shè)備的保護(hù)及危險(xiǎn)物品的處理； ９、救災(zāi)過(guò)程中應(yīng)急人員應(yīng)佩戴的防護(hù)用品； １０、應(yīng)急期間的必要信息、裝置布置圖、危險(xiǎn)物質(zhì)數(shù)據(jù)、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、聯(lián)絡(luò)電話號(hào)碼等。問(wèn)題八應(yīng)急準(zhǔn)備的不足

１、員工應(yīng)急教育不夠或培訓(xùn)不足； ２、預(yù)案應(yīng)急演練不足；

３、應(yīng)急救援器材不足或防毒面具不夠或防護(hù)面具不足；

４、未確保應(yīng)急救援器材有效或應(yīng)急救援器材不好使、陳舊不好用；

５、應(yīng)急組織權(quán)限不明確或沒(méi)有統(tǒng)一指揮或部門(mén)職責(zé)分工不明確。

問(wèn)題九事故中人員緊急疏散、撤離應(yīng)包括的內(nèi)容１、撤離的方式、方法；

２、搶救人員在撤離前、撤離后的報(bào)告；

３、周邊區(qū)域的單位社區(qū)人員疏散的方式、方法或事故現(xiàn)場(chǎng)人員清點(diǎn)或非事故現(xiàn)場(chǎng)人員緊急疏散的方式、方法；

問(wèn)題十事故調(diào)查取證中主要資料和證據(jù) １、發(fā)生事故單位名稱和發(fā)生時(shí)間；

２、肇事者和受傷害者的自然情況（如姓名、性別、年齡、健康狀態(tài)、身份證），技術(shù)背景資料、安全教育及考核記錄；

３、事故發(fā)生當(dāng)天肇事者和受傷害者工作情況； ４、事故發(fā)生地點(diǎn)內(nèi)設(shè)備、物料位置圖；

５、設(shè)備損壞情況，現(xiàn)場(chǎng)殘留物，破損部件描述； ６、肇事者和受傷害者受傷情況描述，現(xiàn)場(chǎng)采取的救護(hù)（或應(yīng)急）措施；

７、肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規(guī)程（或作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程），相關(guān)安全管理制度。問(wèn)題十一技術(shù)上的問(wèn)題和措施

1、摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；

2、將上述羅列條目取反。

問(wèn)題十二事故報(bào)告內(nèi)容

問(wèn)題十三該廠應(yīng)針對(duì)哪些重大事故風(fēng)險(xiǎn)編制應(yīng)急救援預(yù)案

答案：九＋六（紅字＋藍(lán)字）

問(wèn)題十四指出該廠在編制和預(yù)案管理上存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。

五個(gè)答題技巧

１、審清題目，明確考點(diǎn)；明確問(wèn)的是什么，關(guān)鍵詞：并、性質(zhì)、與

注意隱蔽的含義：有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。２、2、涵蓋要點(diǎn)，有的放失關(guān)鍵詞：故意、責(zé)任、之內(nèi)。

３、避重就輕，合理用時(shí)；先看問(wèn)題，再看題干。４、寧濫勿缺，查遺補(bǔ)漏；５、字跡工整，卷面整潔。

單項(xiàng)選擇題的答題技巧

本技巧只適用于不會(huì)答或不明確的情況：

１、如果四個(gè)條案中有三個(gè)與安全無(wú)關(guān)，只有一個(gè)有關(guān)，那么答案就是這個(gè)有關(guān)的；

２、數(shù)字題：一般不是最大什和最小值；

３、四個(gè)答案中三個(gè)長(zhǎng)，一個(gè)短取短的；三個(gè)短，一個(gè)長(zhǎng)，取長(zhǎng)的；

４、選項(xiàng)中有三個(gè)很熟悉，一個(gè)不熟悉，又無(wú)法確定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、選項(xiàng)中有三個(gè)不很熟悉，一個(gè)很熟悉，又無(wú)法斷定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、選項(xiàng)中有三個(gè)是通用術(shù)語(yǔ)，一個(gè)是安全術(shù)語(yǔ)，取安全術(shù)語(yǔ)；

７、四個(gè)答案都很長(zhǎng)，通常在前兩個(gè)里；

８、大多數(shù)題目都完成以后，個(gè)別實(shí)在不會(huì)，可以考慮觀察項(xiàng)的大致分布，曲線分布；

最后的辦法：猜切記：不要空著不答。

總結(jié)考題 第1題

有害因素辨識(shí)

最可能的直接原因是（）。

應(yīng)采取的安全技術(shù)措施包括（）。第2題

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，此次事故屬于（）。A．特別重大事故 B．重大事故 C．較大事故 D．一般事故 E．輕微事故

存在問(wèn)題和措施 09年 第3題

根據(jù)以上情景，回答下列問(wèn)題（共22分）：

1． 此次應(yīng)急救援演練為哪種類型的演

練？

2． 說(shuō)明此次應(yīng)急救援演練現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)采取

哪些應(yīng)急措施。

3． 說(shuō)明此類事故的應(yīng)急恢復(fù)階段應(yīng)做的主要工作。

4． 指出此次應(yīng)急救援演練存在的主要

不足之處。

第4題

根據(jù)以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題（共22分）：

1． 根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》

（GB6441—1986），指出該廠燃煤卸車輸送系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)和有害因素

及其存在的環(huán)節(jié)或場(chǎng)所。

2． 指出上述場(chǎng)景中包括哪些特種設(shè)備。3． 提出上述油罐焊接作業(yè)的安全技術(shù)

措施。

4． 簡(jiǎn)述防止此類火災(zāi)爆炸事故發(fā)生的安全管理措施。第5題

根據(jù)以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題（共26分）： 1． 計(jì)算此次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間

接經(jīng)濟(jì)損失。

2． 指出甲、乙、丙3人在操作過(guò)程中和

事故處置過(guò)程中的不當(dāng)之處。

3． 指出本案中E鋼鐵公司棒材廠在安

全生產(chǎn)方面存在的不足。

4． 為防止此類事故再次發(fā)生，E鋼鐵公

司棒材廠應(yīng)采取哪些安全措施？

08年

第3 題

根據(jù)以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題（共22 分）： 1．本案中，當(dāng)?shù)卣踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)在監(jiān)督檢查時(shí)行使了《安全生產(chǎn)法》賦予的哪

些職權(quán)？

2．根據(jù)《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）的規(guī)定，指出該車間存

在的危險(xiǎn)和有害因素。

3．根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB64411986），指出該車間可能發(fā)生的事

故類別并 說(shuō)明依據(jù)。

4．針對(duì)該企業(yè)現(xiàn)狀，提出防范生產(chǎn)安全事故的建議。

第4題

根據(jù)以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題（共22 分）： 1．指出應(yīng)急救援預(yù)案評(píng)審時(shí)，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)中的不妥之處，說(shuō)明正確的做法。

2．指出本案的應(yīng)急救援演練中存在的問(wèn)題。3．結(jié)合本案，簡(jiǎn)述事故應(yīng)急救援的基本任務(wù)。

第5題

根據(jù)以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題（共26 分）： 1．根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》，指出該企業(yè)現(xiàn)有設(shè)備中哪些屬于特種設(shè)備。

2．該企業(yè)是否應(yīng)申領(lǐng)安全生產(chǎn)許可證如是，說(shuō)明該企業(yè)申領(lǐng)安全生產(chǎn)許可證應(yīng)具備的安全

生產(chǎn)條件：如否，說(shuō)明理由。

3．說(shuō)明此次事故調(diào)查組的成員構(gòu)成。4．寫(xiě)出此次事故的事故調(diào)查報(bào)告概要。

06年 第3題

問(wèn)：

1、該起事故應(yīng)急準(zhǔn)備程序方面有哪些不足。

2、該廠在應(yīng)急預(yù)案編制和管理方面存在哪些不足，提出改進(jìn)建議。

3、該廠應(yīng)急預(yù)案在編制疏散、撤離方面需考慮哪些內(nèi)容。

第4題

問(wèn)：

1、根據(jù)重大危險(xiǎn)源申報(bào)指導(dǎo)意見(jiàn)，該企業(yè)是否有重大危源源申報(bào)，理由。

2、該灌裝站根據(jù)（BG6441-1986），指出存在事故類別，引發(fā)事故的理由。

3、該灌裝站從安全技術(shù)和安全管理角度，應(yīng)采取哪些安全預(yù)防措施。

第5 題

問(wèn)：

1、該廠存在爆炸危險(xiǎn)的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所有哪些，說(shuō)明爆炸的性質(zhì)。

2、該起事故調(diào)查組成員構(gòu)成。

3、根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，請(qǐng)回答特種設(shè)備使用安全管理規(guī)定。

4、編寫(xiě)該起事故調(diào)查報(bào)告。

第三篇：注冊(cè)安全工程師案例分析復(fù)習(xí)資料

案例分析復(fù)習(xí)資料

（一）危害因素分類

一、物理性風(fēng)險(xiǎn)有害因素

電危害、噪聲危害、震動(dòng)危害、電磁輻射、明火、粉塵與氣溶膠、信號(hào)、標(biāo)志缺陷

二、化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)有害因素

易燃易爆物質(zhì)、有毒有害物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)

三、生物性風(fēng)險(xiǎn)有害因素

致病微生物、致害動(dòng)物、植物

四、生理、心理性風(fēng)險(xiǎn)有害因素

負(fù)荷超限、健康狀況異常、從事禁忌作業(yè)、心理異常

五、行為性風(fēng)險(xiǎn)有害因素

指揮失誤、操作失誤、監(jiān)護(hù)失誤

六、管理因素

管理混亂

七、環(huán)境因素

環(huán)境不安全

危害辨識(shí)應(yīng)從正常、非正常兩種狀態(tài)辨識(shí)。

（二）危害因素

按照《企業(yè)職工傷亡分類》（GB6441-86），根據(jù)導(dǎo)致事故的原因、至傷物和傷害方式等，將危害因素分為20類。

發(fā)生幾率在60%左右的物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、觸電、火災(zāi)、其他傷害、起重傷害、高處墜落、灼燙

發(fā)生幾率在40%左右的坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其他爆炸、鍋爐爆炸

發(fā)生幾率微乎其微的淹溺、瓦斯爆炸、火藥爆炸、冒頂穿幫、透水、放炮

（三）臨界量（爆炸）：？？

（四）危險(xiǎn)源定義：？？

（五）事故預(yù)防優(yōu)先原則

1、消除；

2、預(yù)防；

3、減弱；

4、隔離；

5、連鎖；

6、警告。

（六）控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策

1、改進(jìn)工藝過(guò)程，機(jī)械化、自動(dòng)化；

2、設(shè)置安全裝置；

3、預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)；

4、電氣安全對(duì)策；

5、機(jī)械設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、檢修；

6、工作點(diǎn)的布置與整潔；

7、個(gè)人防護(hù)用品。

（七）事故發(fā)生后因立即向上級(jí)報(bào)告的內(nèi)容及正式的事故調(diào)查報(bào)告 事故發(fā)生后因立即向上級(jí)報(bào)告的內(nèi)容

1、事故發(fā)生單位概況；

2、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；

3、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；

4、事故已經(jīng)造成或者可能造成的人數(shù)傷亡（包含下落不明者）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；

5、已采取的措施；

6、其他。

正式的事故調(diào)查報(bào)告

1、事故發(fā)生單位概況；

2、事故發(fā)生進(jìn)過(guò)和事故救援情況；

3、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；

4、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

5、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建

議；

6、事故防范和整改措施；

7、事故調(diào)查人員簽字。

危險(xiǎn)分析---事故類型---事故責(zé)任人---事故

（八）事故調(diào)查處理原則

1、堅(jiān)持逐級(jí)上報(bào)，分級(jí)調(diào)查處理原則；

2、堅(jiān)持實(shí)事求是，尊重科學(xué)的原則；

3、堅(jiān)持公正、公開(kāi)、及時(shí)通報(bào)的原則；

4、堅(jiān)持“四不放過(guò)”原則（四不放過(guò)（1）事故原因未查清不放過(guò)；（2）責(zé)任人員未受到處理不放過(guò)；（3）事故責(zé)任人和周圍群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)；（4）事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過(guò)。）。

（九）事故分類調(diào)查的程序

1、成立事故調(diào)查組；

2、事故現(xiàn)場(chǎng)搶救處理（同第一條同時(shí)進(jìn)行）：

3、事故有關(guān)物證搜集；

4、事故事實(shí)材料搜集；

5、事故人證材料搜集；

6、事故現(xiàn)場(chǎng)攝像、錄像；

7、事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制；

8、事故原因分析；

9、編寫(xiě)事故調(diào)查報(bào)告；

10、事故調(diào)查結(jié)案歸檔。

（十）會(huì)計(jì)算球體、圓柱體體積，罐的填充系數(shù)、填充密度、原油不是重大危險(xiǎn)源，汽油是0.7.（十一）事故調(diào)查中，未造成人員傷亡、損失不足1000萬(wàn)的一般事故，可由企業(yè)自行調(diào)查。

（十二）所有事故調(diào)查組必須要有工會(huì)和專家，事故調(diào)查組由：人民政府、安全監(jiān)察部門(mén)、法院組成。

（十三）事故調(diào)查五大原則

1、組長(zhǎng)由人民政府指定；

2、調(diào)查組職責(zé)：（1）查明事故發(fā)生原因、人員傷亡、及財(cái)產(chǎn)損失情況；（2）認(rèn)定事故性、和事故責(zé)任；（3）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（5）上交報(bào)告。

（十四）事故分析

1、事故原因分析步驟

（1）整理閱讀調(diào)查材料；（2）分析傷害方式，七項(xiàng)內(nèi)容：受傷部位。

2、事故直接原因分析

（1）物的不安全狀態(tài)：1.防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或缺陷；2.設(shè)備設(shè)施工具附件缺陷；3.個(gè)人防護(hù)用品缺乏有缺陷；4.生產(chǎn)施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不良。

（2）人的不安全行為：1.操作失誤，忽視安全、忽視警告；2.造成安全裝置失效；3.使用不安全設(shè)備；4.手代替工具操作；5.物體存放不當(dāng)；6.冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所；7.乘坐不安全位置；8.在起吊物下作業(yè)停留；9.機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油修理，檢查、調(diào)查、焊接、清理；10.有分散注意力的行為；11.未使用個(gè)人防護(hù)用品；12.不安全裝置；13.對(duì)易燃易爆物品的處理不當(dāng)。

3、事故間接原因分析

（1）技術(shù)設(shè)計(jì)上有缺陷；（2）教育培訓(xùn)不夠；（3）勞動(dòng)組織不合理；（4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查和指導(dǎo)錯(cuò)誤；（5）沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；（6）沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；（7）其他。

（十五）事故責(zé)任（分直接責(zé)任、主要責(zé)任）

違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的，與操作者、直接領(lǐng)導(dǎo)人、及命令發(fā)出者，事故調(diào)查的人民政府接到報(bào)告15日內(nèi)作出批復(fù)，特別重大事故30日內(nèi)作出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，延長(zhǎng)不能超過(guò)30天。（責(zé)任追究：《安全生產(chǎn)法》、國(guó)家安監(jiān)總局591號(hào)令、國(guó)務(wù)院493號(hào)令法律責(zé)任第一節(jié)）

（十六）事故十大教訓(xùn)

（1）是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）是否制定了完善的安全管理制度；（3）是否制定了合理的安全技術(shù)措施；（4）安全管理制度和技術(shù)防范措施是否到位；（5）安全培訓(xùn)教育是否到位，職工安全意識(shí)是否到位；（6）有關(guān)部分的監(jiān)督檢查是否到位；（7）企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作；（8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；（9）是否存在落實(shí)了有關(guān)“三同時(shí)”的要求；（10）是否有合理有效的應(yīng)急預(yù)案和措施。

（十七）經(jīng)典答案

問(wèn)題一事故原因（性質(zhì)的原因）

1、有令不行，有禁不止，不落實(shí)整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理（直接）；

2、違章指揮，違規(guī)作業(yè)（直接）；

3、人員未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不足（間接）；

4、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂，或組織不合理（間接）；

5、有關(guān)部門(mén)未督促企業(yè)落實(shí)整改措施（間接）；

6、技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷（間接）；

7、安全操作規(guī)程不健全（間接）。

問(wèn)題二事故責(zé)任

1、主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人違章指揮；

2、操作人員違章作業(yè)（無(wú)證上崗或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)）；

3、發(fā)現(xiàn)違章行為者未制止違章行為；

4、法定代表人

問(wèn)題三整改防范措施（教訓(xùn)）

1、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任；

2、杜絕違章指揮，違章作業(yè)；

3、加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育；

4、有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)安全監(jiān)管；

5、采取有針對(duì)性的技術(shù)措施，加大安全投入（或問(wèn)題四中的答案）；

6、其他傷害：滑倒、摔傷、擠傷。

問(wèn)題四為杜絕或減少XX事故的發(fā)生，應(yīng)采取哪些有效的安全對(duì)策、措施？

1、應(yīng)選擇本質(zhì)安全性能更好的設(shè)備；

2、在設(shè)備上安裝安全防護(hù)裝置；

3、XX工人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行XX操作規(guī)程；

4、配備防止XX事故傷害的必要防護(hù)用品；

5、加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的檢查、維護(hù)、保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備有問(wèn)題，及時(shí)維修；

6、加強(qiáng)員工的安全教育，提高員工安全意識(shí)；

7、制定針對(duì)XX事故的應(yīng)急預(yù)案。

問(wèn)題五使用特種設(shè)備時(shí)應(yīng)遵守的安全規(guī)定

1、保證特種設(shè)備的安全使用；

2、使用符合安全技術(shù)規(guī)范要求的特種設(shè)備；

3、按規(guī)定在使用前或使用后登記；

4、建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案；

5、按規(guī)定做好特種設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)；

6、檢測(cè)；

7、按規(guī)定進(jìn)行特種設(shè)備的報(bào)廢注銷；

8、編制特種設(shè)備的應(yīng)急預(yù)案；

9、設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或者配備專職、兼職的安全管理人員；

10、做好使用前的試運(yùn)行及例行檢查；

11、做到特種作業(yè)人員的持有效證件上崗；

12、做好特種作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)；

13、技術(shù)上的問(wèn)題如措施，摘取題干，去雜，羅列條目，將羅列取反。

問(wèn)題六應(yīng)急配備的救援設(shè)備

1、通訊設(shè)備

2、報(bào)警設(shè)備

3、個(gè)體防護(hù)裝備

4、相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)資料

5、急救、救助設(shè)備

問(wèn)題七應(yīng)急程序

1、可能出現(xiàn)的災(zāi)害種類；

2、明確可能發(fā)生災(zāi)害的裝置，設(shè)備或場(chǎng)所及災(zāi)害后果；

3、重點(diǎn)預(yù)防部位的防災(zāi)器材，配備相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)材料；

4、災(zāi)害應(yīng)急機(jī)構(gòu)及采取措施。

問(wèn)題八應(yīng)急準(zhǔn)備的不足

1、員工應(yīng)急教育不夠，或培訓(xùn)不足；

2、預(yù)案應(yīng)急演習(xí)不足；

3、應(yīng)急救援器材不足或防毒面具不夠或防護(hù)面具不足；

4、未確保應(yīng)急救援器材有效，或應(yīng)急救援器材不好用，陳舊；

5、應(yīng)急組織權(quán)限不明確，或沒(méi)有統(tǒng)一的指揮或部門(mén)職責(zé)分工不明確；

6、對(duì)內(nèi)警報(bào)、對(duì)外通報(bào)和聯(lián)絡(luò)不足；

7、疏散組織不同風(fēng)向時(shí)的疏散路線；

8、重要記錄設(shè)備的保護(hù)及危險(xiǎn)品的處理；

9、救災(zāi)過(guò)程中應(yīng)急人員應(yīng)佩戴的防護(hù)用品；

10、應(yīng)急期間的必要信息：裝置布置圖、危險(xiǎn)物質(zhì)數(shù)據(jù)、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、聯(lián)絡(luò)電話號(hào)碼等。問(wèn)題九事故中人員緊急疏散、車?yán)锛鞍ǖ膬?nèi)容

1、撤離的方式或方法；

2、搶救人員在撤離前、撤離后的報(bào)告；

3、周邊區(qū)域單位、社區(qū)人員疏散的方式、方法，或現(xiàn)場(chǎng)事故人員清點(diǎn)。

（十八）單選題答題技巧

1、充分復(fù)習(xí)；

2、不會(huì)答的；

3、有了個(gè)無(wú)關(guān)的，一個(gè)有關(guān)的，選它；

4、有3個(gè)長(zhǎng)的，一個(gè)短的，選短的；3個(gè)短的，1個(gè)長(zhǎng)的，選長(zhǎng)的；

5、數(shù)字值：一般不是最大，最小，是中間；

6、有3個(gè)很熟悉，1個(gè)不熟悉，選不熟悉的；

7、3個(gè)不熟悉，1個(gè)熟悉，選3個(gè)不熟悉中的某一個(gè)；

8、有3個(gè)通用術(shù)語(yǔ)，1個(gè)是安全術(shù)語(yǔ)，選安全術(shù)語(yǔ)；

9、4個(gè)答案都很長(zhǎng)，取前2個(gè)里面的某一個(gè)；

10、個(gè)別不會(huì)，看曲線分布。

（十九）一個(gè)內(nèi)容五要素(5WH)

When:發(fā)生時(shí)間Who:肇事者、受害者Which:那幾個(gè)？涉及的人員、責(zé)任者Where:發(fā)生地點(diǎn)，發(fā)生了什么？結(jié)果

何人？何事？何時(shí)？何因？何果？

（二十）五個(gè)答題技巧

1、審清問(wèn)題，明確考點(diǎn)；

2、明確問(wèn)的是什么，關(guān)鍵詞：故意、責(zé)任之內(nèi)、及時(shí)如實(shí)、故意遲報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)、拖延不報(bào)；

3、涵蓋要點(diǎn)，有的放矢；

4、避重就輕，合理用時(shí)，先看問(wèn)題，再答題，全部完了，再看題干；

5、寧濫勿缺（勿改動(dòng)），查遺補(bǔ)漏；

6、字跡工整，卷面整潔；

7、不會(huì)寫(xiě)的詞可以用拼音代替。

第四篇：注冊(cè)安全工程師案例分析筆記

事故案例分析筆記

一、參照事故類別進(jìn)行分類

按《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441－86）根據(jù)導(dǎo)致事故的原因、致傷物和傷害方式等將危險(xiǎn)因素分為20類：

物體打擊

坍塌

車輛傷害

容器爆炸

機(jī)械傷害

瓦斯爆炸 其他爆炸

觸電

火藥爆炸 中毒和窒息

火災(zāi)

冒頂片幫 淹溺

其他傷害

透水 鍋爐爆炸

起重傷害

放炮（爆破）

高處墜落

灼燙

（藍(lán)字）

（紅字）

（黑字）（先寫(xiě)紅字，在寫(xiě)藍(lán)字，黑字不寫(xiě)）

危險(xiǎn)危害因素控制

二、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求：

１、預(yù)防生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素； ２、排除工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)和危害因素；

３、處置危險(xiǎn)和危害物并降低到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的限值內(nèi)； ４、預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素； ５、發(fā)生意外事故時(shí)，為遇險(xiǎn)人員提供自救和施救條件。

三、選擇預(yù)防對(duì)策原則：針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性。

四、事故預(yù)防優(yōu)先原則：消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告。

五、控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策： １、改進(jìn)工藝過(guò)程、機(jī)械化、自動(dòng)化； ２、設(shè)置安全裝置； ３、預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)； ４、電氣安全對(duì)策；

５、機(jī)械設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修； ６、工作地點(diǎn)的布置與整治； ７、個(gè)人防護(hù)用品。

六、報(bào)告事故的內(nèi)容： １、事故發(fā)生單位概況；

２、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況； ３、事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；

４、事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失； ５、已經(jīng)采取的措施； ６、其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。

七、事故調(diào)查的程序： １、成立事故調(diào)查組； ２、事故現(xiàn)場(chǎng)搶救、處理； ３、事故有關(guān)物證的搜集； ４、事故事實(shí)材料搜集； ５、事故人證材料的搜集； ６、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、錄像； ７、事故現(xiàn)場(chǎng)圖的繪制； ８、事故原因分析； ９、編寫(xiě)事故調(diào)查處理報(bào)告； １０、事故調(diào)查處理結(jié)案歸檔。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全狀態(tài)

１、防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或缺陷； ２、設(shè)備、設(shè)施工具附件有缺陷； ３、個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷； ４、生產(chǎn)施工場(chǎng)地環(huán)境不良； 人的不安全行為：

１、操作錯(cuò)誤、忽視安全忽視警告； ２、造成安全裝置失效； ３、使用不安全設(shè)備； ４、手代替工具操作； ５、物體存放不當(dāng)； ６、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作業(yè)停留； ９、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃； １０、有分散注意力的行為； １１、未使用個(gè)人防護(hù)用品； １２、不安全裝束；

１３、對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)品處理錯(cuò)誤。間接原因：

１、技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷； ２、教育培訓(xùn)不夠； ３、勞動(dòng)組織不合理；

４、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查和指導(dǎo)錯(cuò)誤； ５、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；

６、沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力； ７、其它。

九、事故教訓(xùn)：

1、是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技術(shù)措施；

4、安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位；

5、安全培訓(xùn)教育是滯到位，職工安全意識(shí)是否到位；

6、有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查是否到位；

7、企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作；

8、是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；

9、是否落實(shí)了有關(guān)三同時(shí)的要求；

10、是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施。

經(jīng)典答案

問(wèn)題一 事故原因（事故性質(zhì)的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落實(shí)整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理； ２、違章指揮、違章操作； ３、人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)； ４、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂；

５、有關(guān)部門(mén)未督促企業(yè)落實(shí)整改措施； ６、設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)。問(wèn)題二 事故責(zé)任

１、主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、違章指揮；

２、操作人員無(wú)證上崗（或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或違章作業(yè)）；

３、安全負(fù)責(zé)人未制止違章行為（發(fā)現(xiàn)違章行為者未制止違章行為）； ４、法定代表人沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故隱患沒(méi)有認(rèn)真整改。問(wèn)題三 整改防范措施（教訓(xùn)）

１、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任； ２、杜絕違章指揮、違章操作； ３、加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育； ４、有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管；

５、采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施加大投入（換成經(jīng)典答案五）； ６、制定并落實(shí)應(yīng)急預(yù)案。

問(wèn)題四 參照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪個(gè)作業(yè)中？ 九大類（紅字＋藍(lán)字）

其他傷害：滑倒、摔傷、摔傷等。

問(wèn)題五

為杜絕或減少事故的發(fā)生，應(yīng)該采取哪些有效的安全對(duì)策措施：？ １、應(yīng)選用本質(zhì)安全性能好的相關(guān)裝備； ２、在設(shè)備上安裝安全防護(hù)裝置； ３、工人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行XX操作規(guī)程；

４、配備防止XX事故傷害的必要的防護(hù)用品；

５、加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的檢查、維護(hù)、保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備有問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行維修； ６、加強(qiáng)員工的安全教育，提高員工的安全意識(shí)； ７、制定針對(duì)XX事故的應(yīng)急預(yù)案。問(wèn)題六

應(yīng)配備的救援設(shè)備

1、通訊設(shè)備

２、報(bào)警設(shè)備

３、個(gè)體防護(hù)設(shè)備

４、相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)資料

５、各種急救和救援設(shè)備 問(wèn)題七

應(yīng)急程序應(yīng)用包括哪些內(nèi)容 １、可能出現(xiàn)的災(zāi)害各類；

２、明確可能發(fā)生災(zāi)害的裝置；、設(shè)備或場(chǎng)所及災(zāi)害的后果； ３、重點(diǎn)預(yù)防部位的防災(zāi)器材配備相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)資料； ４、災(zāi)害應(yīng)急機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的職責(zé)； ５、災(zāi)害初起時(shí)立即采取的措施； ６、對(duì)內(nèi)警報(bào)、對(duì)外通報(bào)和聯(lián)絡(luò)； ７、疏散組織不同風(fēng)向時(shí)的疏散路線； ８、重要記錄和設(shè)備的保護(hù)及危險(xiǎn)物品的處理； ９、救災(zāi)過(guò)程中應(yīng)急人員應(yīng)佩戴的防護(hù)用品；

１０、應(yīng)急期間的必要信息、裝置布置圖、危險(xiǎn)物質(zhì)數(shù)據(jù)、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、聯(lián)絡(luò)電話號(hào)碼等。

問(wèn)題八

應(yīng)急準(zhǔn)備的不足

１、員工應(yīng)急教育不夠或培訓(xùn)不足； ２、預(yù)案應(yīng)急演練不足；

３、應(yīng)急救援器材不足或防毒面具不夠或防護(hù)面具不足；

４、未確保應(yīng)急救援器材有效或應(yīng)急救援器材不好使、陳舊不好用； ５、應(yīng)急組織權(quán)限不明確或沒(méi)有統(tǒng)一指揮或部門(mén)職責(zé)分工不明確。問(wèn)題九

事故中人員緊急疏散、撤離應(yīng)包括的內(nèi)容 １、撤離的方式、方法；

２、搶救人員在撤離前、撤離后的報(bào)告；

３、周邊區(qū)域的單位社區(qū)人員疏散的方式、方法或事故現(xiàn)場(chǎng)人員清點(diǎn)或非事故現(xiàn)場(chǎng)人員緊急疏散的方式、方法； 問(wèn)題十

事故調(diào)查取證中主要資料和證據(jù) １、發(fā)生事故單位名稱和發(fā)生時(shí)間；

２、肇事者和受傷害者的自然情況（如姓名、性別、年齡、健康狀態(tài)、身份證），技術(shù)背景資料、安全教育及考核記錄； ３、事故發(fā)生當(dāng)天肇事者和受傷害者工作情況； ４、事故發(fā)生地點(diǎn)內(nèi)設(shè)備、物料位置圖； ５、設(shè)備損壞情況，現(xiàn)場(chǎng)殘留物，破損部件描述；

６、肇事者和受傷害者受傷情況描述，現(xiàn)場(chǎng)采取的救護(hù)（或應(yīng)急）措施； ７、肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規(guī)程（或作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程），相關(guān)安全管理制度。

問(wèn)題十一

技術(shù)上的問(wèn)題和措施

1、摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；

2、將上述羅列條目取反。問(wèn)題十二

事故報(bào)告內(nèi)容

問(wèn)題十三

該廠應(yīng)針對(duì)哪些重大事故風(fēng)險(xiǎn)編制應(yīng)急救援預(yù)案

答案：九（事故中人員緊急疏散、撤離）＋六（應(yīng)配備的救援設(shè)備）（紅字＋藍(lán)字）

問(wèn)題十四

指出該廠在編制和預(yù)案管理上存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。

五個(gè)答題技巧 １、審清題目，明確考點(diǎn)；明確問(wèn)的是什么，關(guān)鍵詞：并、性質(zhì)、與

注意隱蔽的含義：有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。

2、涵蓋要點(diǎn)，有的放失

關(guān)鍵詞：故意、責(zé)任、之內(nèi)。３、避重就輕，合理用時(shí)；

先看問(wèn)題，再看題干。４、寧濫勿缺，查遺補(bǔ)漏；

５、字跡工整，卷面整潔。

單項(xiàng)選擇題的答題技巧 本技巧只適用于不會(huì)答或不明確的情況： １、如果四個(gè)條案中有三個(gè)與安全無(wú)關(guān)，只有一個(gè)有關(guān)，那么答案就是這個(gè)有關(guān)的； ２、數(shù)字題：一般不是最大什和最小值；

３、四個(gè)答案中三個(gè)長(zhǎng)，一個(gè)短取短的；三個(gè)短，一個(gè)長(zhǎng)，取長(zhǎng)的；

４、選項(xiàng)中有三個(gè)很熟悉，一個(gè)不熟悉，又無(wú)法確定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、選項(xiàng)中有三個(gè)不很熟悉，一個(gè)很熟悉，又無(wú)法斷定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、選項(xiàng)中有三個(gè)是通用術(shù)語(yǔ)，一個(gè)是安全術(shù)語(yǔ)，取安全術(shù)語(yǔ)； ７、四個(gè)答案都很長(zhǎng)，通常在前兩個(gè)里；

８、大多數(shù)題目都完成以后，個(gè)別實(shí)在不會(huì)，可以考慮觀察項(xiàng)的大致分布，曲線分布；

最后的辦法：猜

切記：不要空著不答。

第五篇：注冊(cè)安全工程師案例分析10

（第三章）案例46 某酒店火災(zāi)事故

乙市某酒店于1983年6月動(dòng)工建設(shè)，1986年4月投入使用，樓高9層共31m，建筑面2積7130m，1層是大堂、商場(chǎng)，2層是餐廳，3～9層是客房。起火當(dāng)晚，該酒店入住旅客243人。

1996年7月16日下午5時(shí)，2層餐廳劉某打開(kāi)電風(fēng)扇，至17日凌晨1時(shí)許鎖門(mén)外出時(shí)，沒(méi)有把電風(fēng)扇電源關(guān)閉。電風(fēng)扇在運(yùn)轉(zhuǎn)中，異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正常轉(zhuǎn)動(dòng)，加大負(fù)荷，引起電機(jī)電流增大，使電風(fēng)扇電源線過(guò)熱燃燒，引燃周圍的可燃物，導(dǎo)致火災(zāi)。7月17日凌晨1時(shí)50分有人發(fā)現(xiàn)起火，即告知在1層大堂值班的保安員。保安員上2層發(fā)現(xiàn)一房間著火，見(jiàn)房門(mén)上了鎖，就回1層打電話找酒店值班經(jīng)理，未找到人。然后再上2層擬用滅火器滅火，但不會(huì)使用；打開(kāi)消火栓開(kāi)關(guān)又無(wú)水。此時(shí)火勢(shì)已蔓延，該保安員再跑回1層大堂給各樓層服務(wù)員打電話，最后才想起打“119”電話報(bào)警。市公安消防局指揮中心于2時(shí)16分接到報(bào)警，先后調(diào)動(dòng)5個(gè)消防中隊(duì)，共13臺(tái)消防車120名消防員趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火救人，由于采取措施得力，僅用10min就將火撲滅。在滅火過(guò)程中，一部分消防人員利用4臺(tái)云梯車在酒店的東西兩側(cè)升高救人，一部分消防員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入各樓層，采取背、抬、扶等方法救人，共搶救和疏散出222人。

這起火災(zāi)造成30人死亡，13人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失13.84萬(wàn)元。問(wèn)題：

1．簡(jiǎn)述鹵代烷和二氧化碳滅火的基本原理和適用范圍。

答：鹵代烷滅火機(jī)理主要是通過(guò)溴和氟等鹵素氫化物的化學(xué)催化作用和化學(xué)凈化作用，大量捕捉、消耗火焰中的自由基，抑制燃燒的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，迅速將火焰撲滅。二氧化碳滅火劑主要是通過(guò)稀釋氧濃度、窒息燃燒和冷卻等物理機(jī)理滅火。

適用范圍：鹵代烷和二氧化碳都適用于撲救A類火災(zāi)中一般固體物質(zhì)的表面火災(zāi)。二氧化碳滅火系統(tǒng)還適用于撲救棉、毛織物及紙張等部分固體的深位火災(zāi)。

2．簡(jiǎn)述撲救高層建筑火災(zāi)及人員逃生的基本方法。答：撲救高層建筑火災(zāi)的措施有：（1）利用內(nèi)部固定消防設(shè)施，立足自救。（2）適應(yīng)立體作戰(zhàn)需要，部署消防力量。（3）火場(chǎng)偵察。（4）撲救路線的選擇。（5）供水措施。（6）高層建筑的滅火戰(zhàn)術(shù)。（7）防排煙措施。

高層建筑人員的逃生可以采取以下措施：（1）利用避難層或疏散樓梯逃生。（2）利用樓房的陽(yáng)臺(tái)、落水管和避雷管線進(jìn)行逃生。（3）封閉房間門(mén)窗的縫隙，阻止煙霧和有毒氣體的進(jìn)入。（4）用繩子或床單撕成布條連接起來(lái)，把一端捆扎在牢固的固定物件上，順另一端落到地面。

（第三章）案例47 某歌舞廳特大火災(zāi)事故

1996年11月20日，丙市發(fā)生特大火災(zāi)傷亡事故。

事故經(jīng)過(guò)：丙市某歌舞廳由王某個(gè)人承包，經(jīng)丙市某區(qū)公安分局核準(zhǔn)定員140人。歌舞廳在1996年6月重新裝修時(shí)，使用了大量的易燃裝飾材料，裝修完畢后沒(méi)有向文化、消防部門(mén)申請(qǐng)驗(yàn)收便開(kāi)始營(yíng)業(yè)。此后雖經(jīng)文化、公安部門(mén)檢查督促，經(jīng)營(yíng)者仍未整改，消除隱患。1996年11月20日13時(shí)20分左右，該歌舞廳3號(hào)雅間內(nèi)，吳某（市化工技校學(xué)生）給李某（市玻璃制品廠工人）等人散發(fā)香煙，李某坐在轉(zhuǎn)角沙發(fā)頂部，用卷著的報(bào)紙燃火點(diǎn)煙，隨手將未熄滅的報(bào)紙扔進(jìn)所坐沙發(fā)的破損洞里，致使沙發(fā)起火。李某和陳某（待業(yè)青年）把起火沙發(fā)兩側(cè)的沙發(fā)拉出，又跑到吧臺(tái)拿來(lái)汽水滅火，用腳踩火，未能撲滅。進(jìn)而火勢(shì)蔓延，火焰躥出了3號(hào)雅間，將歌舞廳墻壁懸掛的裝飾布點(diǎn)燃，火勢(shì)迅速擴(kuò)大。當(dāng)火焰躥出3號(hào)雅間，迅速蔓延時(shí)，人們一起擁至北門(mén)（只有0.8m寬）逃生，由于門(mén)窄擁擠且有5級(jí)臺(tái)階，有的人又返到南安全門(mén)（安全門(mén)平時(shí)上栓掛鎖，很少有人知道）。在舞廳的304人中（包括工作人員5名），只有71人逃生成功，其余233人不同程度一氧化碳中毒，無(wú)力逃離火場(chǎng)，有的被燒死，有的窒息而亡。造成死亡233人（其中男133人，女100人）．重傷4人，輕傷16人，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬(wàn)元的特大火災(zāi)傷亡事故。

問(wèn)題：

1．請(qǐng)根據(jù)本案例的描述分析該事故發(fā)生的原因。

答：造成這起火災(zāi)事故的直接原因：李某在3號(hào)雅間點(diǎn)煙時(shí)，將沙發(fā)引燃，并未能及時(shí)將火撲滅。

造成火災(zāi)事故的間接原因：（1）該歌舞廳嚴(yán)重違章經(jīng)營(yíng)。歌舞廳由王某個(gè)人承包，經(jīng)丙市某區(qū)公安分局核準(zhǔn)定員140人，而火災(zāi)發(fā)生時(shí)，場(chǎng)內(nèi)人員達(dá)299人（不包括工作人員5名），嚴(yán)重超員。（2）歌舞廳使用大量可燃物裝修。歌舞廳在1996年6月重新裝修時(shí)，使用了大量的易燃裝飾材料。裝修完畢后沒(méi)有向文化、消防部門(mén)申請(qǐng)驗(yàn)收便開(kāi)始營(yíng)業(yè)。此后雖經(jīng)文化、公安部門(mén)檢查督促，經(jīng)營(yíng)者仍未整改，消除隱患。（3）歌舞廳起火后，經(jīng)營(yíng)者沒(méi)有及時(shí)打開(kāi)安全門(mén)進(jìn)行疏導(dǎo)，造成人群混亂，擁至狹窄的北門(mén)，擠倒成堆，加之室內(nèi)裝飾材料在燃燒過(guò)程中產(chǎn)生大量一氧化碳，使大量人員一氧化碳中毒，無(wú)力逃離火場(chǎng)，造成人員死亡。

2．通過(guò)該事故，請(qǐng)分析在火災(zāi)初期階段，應(yīng)采取哪些有效的疏散措施可以減少人員密集場(chǎng)所火災(zāi)中的傷亡。

答：（1）有組織地疏散人員。在人員集中的場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)，必須有組織地進(jìn)行疏散。（2）正確通報(bào)，防止混亂。在人員多、疏散條件差、火勢(shì)發(fā)展比較緩慢的情況下，首先通知出口附近或最不利區(qū)域內(nèi)的人員先疏散出去，然后視情況公開(kāi)通報(bào)其他人員疏散。在火勢(shì)猛烈、疏散條件較好時(shí)，可公開(kāi)通報(bào)，讓全部人員疏散。

（3）疏散引導(dǎo)。工作人員要設(shè)法引導(dǎo)疏散，為人們指明各種疏散通道。如果火勢(shì)較大，直接威脅人員安全，影響疏散時(shí)，工作人員可利用各種滅火器材，全力堵截火勢(shì)，掩護(hù)被困人員疏散。安全疏散時(shí)一定要維持好秩序，注意不要互相擁擠，要幫助行動(dòng)不便的老弱病殘者撤離火場(chǎng)。

（4）制止脫險(xiǎn)者重返火場(chǎng)。對(duì)疏散出來(lái)的人員，要加強(qiáng)脫險(xiǎn)后的管理。

（第三章）案例48 某花炮廠爆炸事故

某花炮廠屬私營(yíng)企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花。在全省煙花爆竹企業(yè)專項(xiàng)整治期間，該廠從2000年12月開(kāi)始停產(chǎn)整頓，至2001年4月整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)批復(fù)同意該廠恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣炗喠税踩a(chǎn)責(zé)任書(shū)。

2002年4月，該廠修建用來(lái)搬運(yùn)原料的卷?yè)P(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)，卷?yè)P(yáng)機(jī)提升斜長(zhǎng)約60m，垂直高度30多米。上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場(chǎng)，操作平臺(tái)設(shè)在上工區(qū)。卷?yè)P(yáng)機(jī)于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)明確指出自制的卷?yè)P(yáng)機(jī)不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門(mén)檢驗(yàn)鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)在2002年11月1日對(duì)該廠核查中，特別指出卷?yè)P(yáng)機(jī)不得用于運(yùn)輸藥料，并提出書(shū)面整改意見(jiàn)。法人代表A當(dāng)場(chǎng)表示，不采用機(jī)械方式搬運(yùn)黑火藥，卷?yè)P(yáng)機(jī)只是用來(lái)搬運(yùn)輔助材料，絕不運(yùn)載帶藥原料和人，廠里也制定了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書(shū)面形式向公安部門(mén)作出保證，絕不會(huì)用卷?yè)P(yáng)機(jī)來(lái)搬運(yùn)黑火藥和人。但事實(shí)上，自2002年10月份以來(lái)，該廠曾多次利用卷?yè)P(yáng)機(jī)搬運(yùn)過(guò)黑火藥，A對(duì)此視而不見(jiàn)。

2003年2月22日，廠安全負(fù)責(zé)人B前往某市購(gòu)買(mǎi)黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了兩輛5t解放牌貨車。23日上午，一輛車裝載4t黑火藥、1t高氯酸鉀，另一輛車裝載約7t的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運(yùn)。車抵達(dá)廠后，根據(jù)副廠長(zhǎng)c的指示，B指揮司機(jī)將第一輛車先行開(kāi)至卷?yè)P(yáng)機(jī)下工區(qū)。副廠長(zhǎng)c指派三名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下，裝人卷?yè)P(yáng)機(jī)的吊籃提升到上工區(qū)，為加快搬運(yùn)速度，C又去找?guī)纵v手推車來(lái)運(yùn)送，當(dāng)天值班管理人員D也聽(tīng)命指派9名工人到卷?yè)P(yáng)機(jī)上工區(qū)去搬運(yùn)。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，兩名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨，其余7名工人用兩輛手推車將貨物搬運(yùn)入庫(kù)。卷?yè)P(yáng)機(jī)前兩次提升上來(lái)的是高氯酸鉀，在提升期間，卷?yè)P(yáng)機(jī)曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時(shí)，因提升過(guò)卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。

問(wèn)題：

1．請(qǐng)確定這起事故的性質(zhì)，并說(shuō)明理由。答：責(zé)任事故。理由是：

（1）違規(guī)使用卷?yè)P(yáng)機(jī)和手推車運(yùn)送黑火藥。

（2）在發(fā)現(xiàn)卷?yè)P(yáng)機(jī)發(fā)生故障后，未采取果斷措施，停止違規(guī)操作。（3）操作人員無(wú)證操作卷?yè)P(yáng)機(jī)。

2．請(qǐng)分析這起事故的原因。答：（1）有令不行、有禁不止，不落實(shí)整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理。（2）卷?yè)P(yáng)機(jī)在操作過(guò)程中鋼絲繩崩斷，造成裝載黑火藥的吊籃墜地產(chǎn)生碰撞導(dǎo)致吊籃內(nèi)黑火藥爆炸。

（3）違章指揮、違章操作，采用卷?yè)P(yáng)機(jī)運(yùn)送黑火藥。（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

（5）用于貨物運(yùn)輸?shù)木頁(yè)P(yáng)機(jī)未經(jīng)檢驗(yàn)。（6）卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員無(wú)證操作。

（7）政府有關(guān)部門(mén)未督促企業(yè)落實(shí)整改措施。

3．寫(xiě)出有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。答：（1）副廠長(zhǎng)C違章指揮。（2）值班人員D無(wú)證上崗。

（3）安全負(fù)責(zé)人B的行為雖然是昕命于副廠長(zhǎng)c的命令，但作為廠安全負(fù)責(zé)人未制止用卷?yè)P(yáng)機(jī)與手推車運(yùn)送黑火藥。

（4）企業(yè)法定代表人A，沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故隱患沒(méi)有認(rèn)真整改。

4．請(qǐng)根據(jù)這起事故的特點(diǎn)，提出整改（防范）措施。答：（1）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。（2）杜絕違章指揮、違章操作。（3）加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育。（4）有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管。（5）采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施。（6）加大安全投入。

（第一章）案例49 某公司沖焊聯(lián)合車間危險(xiǎn)、危害因素分析 某公司擬建年產(chǎn)6萬(wàn)輛轎車生產(chǎn)流水線，利用原有的沖焊聯(lián)合廠房和涂裝聯(lián)合廠房設(shè)置了沖壓車間、焊裝車間、涂裝車間和總裝車間。該項(xiàng)目的原材料為鋼板，主要輔助材料為涂料（主要成分為苯系物、溶劑汽油）、焊絲等。

沖壓車間的生產(chǎn)工藝流程為：備料（開(kāi)卷落料絲）→沖壓成型（各沖壓線）→檢驗(yàn)（專用檢具）→入庫(kù)。焊裝車間的主要生產(chǎn)工藝流程為：組合→焊接→補(bǔ)焊→檢查→涂密封膠→車身調(diào)整。

問(wèn)題：

1．簡(jiǎn)述該公司擬建的沖壓車間和焊裝車間的主要職業(yè)病危害因素 答：（1）沖壓車間主要職業(yè)病危害因素 ①備料：噪聲、振動(dòng)、勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大等。

②沖壓成型：噪聲、振動(dòng)、有毒物質(zhì)（潤(rùn)滑油霧）等。③入庫(kù)：噪聲。

（2）焊裝車間主要職業(yè)病危害因素 ①組合：噪聲。

②焊接、補(bǔ)焊：非電離輻射、電焊煙塵（氧化鐵、氧化錳等）、臭氧、氮氧化物、一氧化碳、局部振動(dòng)、高溫等。

③涂密封膠：有毒物質(zhì)（苯、甲苯、二甲苯等）。④車身調(diào)整：噪聲、振動(dòng)。

2．簡(jiǎn)述防止涂裝作業(yè)過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)、爆炸或中毒事故的主要安全技術(shù)措施。答：（1）噴涂間應(yīng)設(shè)置配套通風(fēng)凈化系統(tǒng)。

（2）噴涂間室體及與其相連接的送風(fēng)、排風(fēng)管道應(yīng)采用不燃材料制備，地面應(yīng)采用不產(chǎn)生火花的材料制備，或鋪蓋不產(chǎn)生火花的材料。

（3）噴涂間應(yīng)按相應(yīng)的防爆等級(jí)選用防爆型電氣設(shè)備、設(shè)施、儀器、儀表。

（4）噴涂間內(nèi)所有金屬制件，如排風(fēng)管道、送風(fēng)管道和輸送可燃液體的管道，必須具有可靠的電氣接地。

（5）對(duì)處理油漆、稀料等的設(shè)備和管道均設(shè)有靜電接地，通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)有導(dǎo)除靜電的接地裝置。

（6）在有可能泄漏可燃?xì)怏w的地方設(shè)置可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警裝置，以便及時(shí)報(bào)警。（7）與噴涂設(shè)備配套的風(fēng)機(jī)、泵、電動(dòng)機(jī)、過(guò)濾器等部件易發(fā)生故障處，宜配套有響聲的或聲光組合的報(bào)警裝置，并與噴漆操作動(dòng)力源聯(lián)鎖。

（8）噴漆間設(shè)禁火標(biāo)志，并配備足夠的消防滅火器材。（9）噴漆操作中使用的物料不得與皮膚接觸，宜采用防護(hù)服、防護(hù)眼鏡或長(zhǎng)管面具與人體隔離（作業(yè)人員應(yīng)該正確佩戴個(gè)體防護(hù)用品）。

（10）噴漆間應(yīng)每年至少進(jìn)行一次通風(fēng)系統(tǒng)效能技術(shù)測(cè)定和電氣安全技術(shù)測(cè)定，并將測(cè)定結(jié)果記入檔案。

（11）噴漆作業(yè)人員必須接受噴漆作業(yè)專業(yè)及安全技術(shù)培訓(xùn)后方可上崗。無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入噴漆間，進(jìn)入人員要嚴(yán)格進(jìn)行防火防爆教育。

（第一章）案例50 危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸泄漏事故分析

某年1月24日10:00左右，在某路段發(fā)生特大汽車追尾事故，造成5人死亡、5人受傷，其中一輛運(yùn)輸車上裝載的有毒化工原料泄漏。事故發(fā)生在某高速公路自北向南方向路段距某市14km處，4輛汽車相撞。其中一輛面包車上3人當(dāng)場(chǎng)死亡；一輛運(yùn)輸車被撞壞，車上2人死亡、1人受傷，車上裝載的15t四氯化鈦開(kāi)始部分泄漏。四氯化鈦是一種有毒化工原料，有刺激，揮發(fā)快，對(duì)皮膚、眼睛會(huì)造成損傷，大量吸入可致人死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)恰逢小雨，此物質(zhì)遇水后起化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量有毒氣體。某市、某縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑罅⒓蹿s赴現(xiàn)場(chǎng)，組織公安、消防人員及附近群眾200余人，對(duì)泄漏物質(zhì)緊急采取以土掩埋等處置措施。

問(wèn)題：

1．簡(jiǎn)述對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛的安全要求。答：（1）用于危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸?shù)能囕v應(yīng)符合要求，禁止使用電瓶車、翻斗車、鏟車、自行車等運(yùn)輸爆炸物品，禁止用叉車、鏟車、翻斗車等運(yùn)輸易燃、易爆液化氣體等危險(xiǎn)化學(xué)品。

（2）根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品特性，在車輛上配置相應(yīng)的安全防護(hù)器材、消防器材等。（3）運(yùn)輸易燃、易爆物品的車輛，其排氣管應(yīng)裝阻火器。（4）車廂應(yīng)有防止摩擦打火的措施。

（5）槽、罐應(yīng)具有足夠的強(qiáng)度和齊全的安全設(shè)施及附件。（6）運(yùn)輸車輛應(yīng)有防止電火花和導(dǎo)除靜電設(shè)施。（7）運(yùn)輸車輛應(yīng)按規(guī)定設(shè)置危險(xiǎn)物品標(biāo)志。（8）車輛的技術(shù)狀況必須處于良好狀態(tài)。

2．簡(jiǎn)述危險(xiǎn)化學(xué)品公路運(yùn)輸?shù)陌踩?。答：?）危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸單位應(yīng)有相應(yīng)的資質(zhì)。

（2）運(yùn)輸工具、車輛必須符合要求，并設(shè)置明顯的標(biāo)志。

（3）托運(yùn)劇毒化學(xué)品應(yīng)向公安部門(mén)申辦劇毒化學(xué)品公路運(yùn)輸通行證。（4）駕駛員、裝卸員、押運(yùn)員等應(yīng)經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，持證上崗。（5）必須配備押運(yùn)人員，運(yùn)輸車輛隨時(shí)處于押運(yùn)人員的監(jiān)管下。（6）不得超裝、超載。

（7）必須配備必要的應(yīng)急處理器材和防護(hù)用品，有關(guān)人員須了解所承運(yùn)的危險(xiǎn)化學(xué)品的特性及應(yīng)急措施。

（8）按規(guī)定時(shí)間、路線行駛。

（9）嚴(yán)禁超速行使，與其他車輛保持足夠的安全距離。

（10）中途停車住宿或無(wú)法正常運(yùn)輸，應(yīng)向當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)報(bào)告。劇毒化學(xué)品運(yùn)輸途中出現(xiàn)意外，應(yīng)立即向公安部門(mén)報(bào)告，并采取一切可能的警示措施。