第一篇：1例小兒乳糜胸術(shù)后胸腔積液心包積液的個案護理

1例小兒乳糜胸術(shù)后胸腔積液、心包積液的個案護理

摘要：由于各種原因流經(jīng)胸導管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)稱為乳糜胸。乳糜胸的發(fā)生與胸導管損傷或閉塞有關(guān)。小兒胸腔積液易并發(fā)休克、肺氣腫、肺炎等疾病，患兒家長需認真對待，發(fā)現(xiàn)病情需及時治療，切記不可耽誤病情。胸腔積液易復發(fā)，家長需注意術(shù)后恢復情況，可選擇飲食輔助治療。乳糜胸術(shù)后的護理對患兒的康復起著極為重要的作用。對患兒采用禁食、胸腔引流及胃腸外營養(yǎng)等護理方法，在對小兒乳糜胸的治療過程中，加強對患兒的胸腔閉式引流及飲食護理，對乳糜胸患兒康復有很大的幫助作用。

關(guān)鍵詞：小兒；乳糜胸；胸腔積液；護理

1臨床資料

患兒，余俊緯，男，7歲，因“反復心累，氣促”入院。

1.1現(xiàn)病史 15d前患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒輕微活動后出現(xiàn)心累氣促不適，無發(fā)熱，無口唇發(fā)紺，伴咳嗽咳痰，有時為白色泡沫痰，有時為黃色粘液痰。未予特殊治療。7 d前于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院例行檢查，胸部超聲提示：雙側(cè)胸腔積液。4 d前于華西門診超聲提示：心包微量積液，雙側(cè)胸腔積液。

1.2既往病史 3+年患兒因雙側(cè)乳糜胸于重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院性“右側(cè)胸膜腔粘連手術(shù)”，治愈出院。4+月前患兒再次因“胸腔積液、心包積液、乳糜胸術(shù)后、胰腺腫大”于重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院行“心包部分切除引流術(shù)+左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，術(shù)后輸入同型紅細胞1U，治愈出院。

1.3入院查體 T36.8℃ P90次/min，R20次/min，神清，全身皮膚及粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心率90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。

1.4?？撇轶w 雙側(cè)胸廓不對稱，胸骨中下段向外突出明顯。左側(cè)心前區(qū)可見長約3 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合可，右肩胛下部可見一長約6 cm手術(shù)瘢痕，愈合可。右側(cè)腋中線見一直徑2 cm瘢痕。雙肺呼吸運動正常，右側(cè)胸廓肋間隙變窄，雙肺下野叩診濁音，左肺呼吸音清晰，右肺下葉可聞及少許濕羅音，雙肺下葉未聞及胸膜摩擦音。

1.5輔助檢查 B超、血常規(guī)、DIC、肝腎功等

2主要護理問題

活動無耐力，清理呼吸道無效，氣體交換受損，營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。

3護理措施

3.1一般護理

3.1.1基礎護理 將患兒安置于重癥監(jiān)護室，執(zhí)行兒科護理常規(guī)，特級護理。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度，防止醫(yī)源性感染，做好口腔護理。

3.1.2合理用氧 根據(jù)患兒呼吸困難、紫紺程度及動脈血氣檢測結(jié)果，調(diào)節(jié)流量及濃度，以持續(xù)面罩吸氧為宜，呼吸困難改善、紫紺小時候可改為間斷吸氧，并減少氧流量；如血氧飽和>95%可停止吸氧，以防氧中毒。

3.2心理護理 患兒年齡小，對疾病缺乏認知，疾病帶來的痛苦易使患兒產(chǎn)生恐懼焦慮等情緒，因此護士應當做好患兒的心理輔導，通過語言、神情、撫摸等動作使患兒感受到安全，同時對患兒家長做好健康教育，告知其相關(guān)的疾病知識，為患兒提供可靠地家庭支持和精神支持。

3.3飲食護理

3.3.1保證營養(yǎng)及水分供給 大量乳糜液丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持治療非常重要?；純喝朐汉蠹唇o予靜脈營養(yǎng)治療（如20%脂肪乳及6.74%小兒氨基酸），同時輸注血漿、白蛋白及球蛋白；應用微量泵控制輸液速度，防止過快誘發(fā)高血糖、高質(zhì)血癥、心力衰竭及肝損害等并發(fā)癥；加強巡視，防止液體外滲引起局部組織壞死。

3.3.2術(shù)后 遵醫(yī)囑禁飲禁食（術(shù)后6 h），早期靜脈高營養(yǎng)（氨基酸、脂肪乳、維生素）。術(shù)后第2 d予以流質(zhì)飲食，如脫脂牛奶、米湯等。少量多餐，防止嗆咳、嘔吐。

3.4體位 為減輕患兒因胸腔積液導致的呼吸困難，應使患兒頭胸部抬高30°以減輕胸水壓迫，減輕呼吸困難。采取半臥位或患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，鼓勵患兒排痰。督導患兒進行緩慢的腹式呼吸，增加肺活量（吹氣球）。

3.5病情觀察 乳糜液含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細胞以及相當數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。大量的乳糜液滲入胸膜腔內(nèi)，會導致兩個嚴重的后果：①必然引起機體的嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙和機體抵抗力降低；②肺組織受壓，大量液體積聚引起縱膈移位，心肺功能受損、衰竭。因此，要密切觀察患兒生命體征變化，有無缺氧、呼吸困難、心衰表現(xiàn)，觀察胸腔引流是否通暢、引流液的量及性質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)異常應立即告知醫(yī)生及時處理。

3.6手術(shù)護理

3.6.1術(shù)前護理 遵醫(yī)囑術(shù)前禁食禁飲8 h，以5%的葡萄糖氯化鈉建立靜脈通道，清潔皮膚，做好手術(shù)備皮。同時，做好術(shù)前患兒及家屬的心理指導。

3.6.2術(shù)后護理 嚴密監(jiān)測生命體征：安置心電監(jiān)護，測1次/30 min血壓、脈搏、呼吸，連續(xù)測量值各項指標平穩(wěn)，測體溫1次/2 h。

保持呼吸道通暢：麻醉清醒前頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，低流量給氧。氧濃度宜30%～40%，6 h后不吐不嗆可少量給予溫開水等。

胸腔閉式引流的術(shù)后護理：①置管后24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征變化。②患者血壓穩(wěn)定后取半坐臥位。③保持引流裝置的通暢、密閉和無菌。④妥善固定引流管并做好標識，防止松動及管道脫落。⑤保留引流管在位，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，避免引流管扭曲、折疊、受壓，維持胸腔負壓狀態(tài)。⑥保持引流通暢，定時擠壓引流管，觀察胸腔引流管水柱波動，防止堵塞。觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。

4結(jié)論

小兒臟腑嬌嫩，護理上要特別關(guān)注病情變化。小兒胸腔積液易并發(fā)休克、肺氣腫、肺炎等疾病，患兒家長需認真對待，發(fā)現(xiàn)病情需及時治療，切記不可耽誤病情。胸腔積液易復發(fā)，家長需注意術(shù)后恢復情況，可選擇飲食輔助治療，如蘿卜蜂蜜湯、二楂煎等。加強患兒及家長的心理護理，以確保治療及胸穿順利進行；注意支持療法及飲食護理，提高機體抗病能力。在護理工作中加強患者安全意識，將理論與實踐結(jié)合起來，提高危重癥患者的護理水平。

參考文獻：

[1]胡秀梅，裴愛琴.小兒術(shù)前術(shù)后的護理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2007，4（8）.[2]楚陽，陳永梅，李丹瑩，等.新生兒乳糜胸的護理[J].護理學報，2010，17（9B）.編輯/張燕

第二篇：胸腔積液護理要點

胸腔積液是指胸膜的壁層和臟層之間積有較多的液體，液體可分為滲出液。滲出液最常見于結(jié)核病，也可因惡性腫瘤或其他原因產(chǎn)生。漏出液多因心功能不全、腎病綜合征、門靜脈高壓或粘液性水腫所致，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、患側(cè)飽滿且胸壁運動受限、有氣短及胸悶感，甚至呈端坐呼吸，高熱，氣管、縱隔移位等。主要治療原則是對因治療，抽胸水以及抗炎、抗癆治療。常見護理問題有：①舒適的改變：胸痛；②氣體交換受損；③焦慮。

一、舒適的改變：胸痛

[相關(guān)因素]

胸膜炎所致。

胸腔積液壓迫致胸膜產(chǎn)生摩擦，刺激胸膜感覺神經(jīng)末梢。

體查：患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，心界叩不出，氣管、縱隔向健側(cè)移位，；叩診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失。

[護理目標]

胸痛減輕或消除。

病人能識別胸痛的誘因并能避免。

[護理措施]

觀察胸痛的程度，了解病人產(chǎn)生胸痛的原因及疼痛的性質(zhì)。

了解病人對胸部疼痛的控制能力，疲勞程度和應激水平。

鼓勵病人說出疼痛的部位、范圍以及疼痛的程度。

與病人共同尋找減輕疼痛的方法：

給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位。

避免劇烈咳嗽。

有意識地控制呼吸。

保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息。

指導病人避免劇烈活動或突然改變體位。

分散病人的注意力，如聽音樂、收音機、看書、讀報，并指導病人交替使用減輕疼痛的方法。

必要時協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀察用藥后反應及療效。

[重點評價]

胸痛的部位、時間、性質(zhì)以及胖隨癥狀。

胸痛的程度。

二、氣體交換受損

[相關(guān)困素]

胸水過多壓迫組織，橫隔運動受限。

腫瘤、胸水壓迫使胸膜淋巴回流受阻。

過多胸水及胸膜炎致肺組織彈性功能下降。

[主要表現(xiàn)]

呼吸困難、心悸、氣短，胸壁運動受限，呈端坐呼吸。

胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。

氣管、縱隔移位。

[護理目標]

病人能保持最佳活動水平，學會保存肺功能。

血氣分析正常，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好。

[護理措施]

給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。

遵醫(yī)囑給氧2-4L/min，氧濃度35%-40%，并保持輸氧裝置通暢。

鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。

指導病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導病人于餐前及睡前進行有效的咳嗽運動，每次15-30min。

鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。

協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術(shù)前、術(shù)后護理。

監(jiān)測動脈血氣分析值的改變。

[重點評價]

病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺狀態(tài)及脈搏和血壓的改變情況。

三、焦慮

[相關(guān)因素]

胸痛、呼吸困難、心悸、氣短所致。

對疾病知識缺乏，擔心胸穿手術(shù)及治療效果。

活動耐力逐漸下降。主要表現(xiàn)

坐立不安。

病人自訴有無助感，缺乏自信，神經(jīng)過敏，不能放松，預感不幸，并且容易激動，沒有耐心。

注意力不集中，健忘，思維易中斷。

[護理目標]

病人焦慮程度減輕或消失表現(xiàn)為：

病人能描述焦慮的癥狀，應對措施及減輕、控制焦慮的正確方法。

病人焦慮控制后，能促進學習和解決問題的能力，精精神狀況好。

[護理措施]

主動向病人及家屬介紹負責醫(yī)生、護士及其住院環(huán)境，建立信任感。

加強與病例人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。

了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：

提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。

談話時語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。

尊重病人，允許他保留自己的意見。

耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。

當病人進行診斷和手術(shù)、栓查及各種治療護理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。

指導病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。

必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細觀察其藥物療效和不良反應。

[重點評價]

病人的焦慮程度。

胸腔積液一般都是結(jié)核性的，在治療上也要用抗結(jié)核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結(jié)核不同。因為結(jié)核病是呼吸道傳染如病;肺結(jié)核特別是空洞型和浸潤型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結(jié)核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長速度快，是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，肺癌是其產(chǎn)生的主要原因之一。肺癌初診時大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現(xiàn)胸水，胸水的出現(xiàn)意味著病情進展到晚期和預后較差，有效地控制惡性胸腔積液對緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量和挽救、延長其生命有重要意義。

胸腔的解剖結(jié)構(gòu)

胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含少量漿液，起到潤滑作用。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。胸腔積液的癥狀

少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困難,胸壁運動受限，呈端坐呼吸。胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。

胸腔積液種類

3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。

3.2 變更漏出液 由于肺扭轉(zhuǎn)、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細胞、間皮細胞和紅細胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。

3.3 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔，使細菌、真菌、病毒、生蟲等進入胸腔引起;非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉(zhuǎn)和新生瘤等。

3.4 腫瘤性積液 見于胸腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉(zhuǎn)移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。

3.5 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導管異常、胸導管腫瘤和栓塞。心肌病或長期胸積液，由于細胞破碎，可引起假乳糜胸。

3.6 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。

護理

4.1 護理評估(1)評估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質(zhì)。(2)評估有無胸痛，疼痛的部位和性質(zhì)。(3)評估生命體征和動脈血氣指標。(4)評估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(5)評估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。(6)評估病人的心理狀態(tài)。

4.2 護理目標(1)病人能保持最佳活動水平，學會保存肺功能。(2)血氣分析正常，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好

4.3 護理措施(1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。(2)遵醫(yī)囑給氧2～4L/min，氧濃度35%～40%，并保持輸氧裝置通暢。(3)鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。(4)指導病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導病人于餐前及睡前進行有效地咳嗽運動，每次15～30min。(5)鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。(6)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術(shù)前、術(shù)后護理。(7)監(jiān)測動脈血氣分析值的改變。

4.4 心理護理(1)主動向病人及家屬介紹負責醫(yī)生、護士及其住院環(huán)境，建立信任感。(2)加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。(3)了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：(4)提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。(5)談話時語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。(6)尊重病人，允許他保留自己的意見。(7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。(8)當病人進行診斷、手術(shù)、檢查及各種治療護理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。(9)指導病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。(10)必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細觀察其藥物療效和不良反應。

4.5 護理(1)密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測體溫的變化。(2)給予半臥位，胸悶氣急時給予吸氧。(3)胸痛劇烈時給予止痛劑。(4)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。(5)胸腔閉式引流的護理:①加強病房巡視，經(jīng)常觀察導管周圍有無紅腫、滲出，及時更換敷貼。②保持導管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時特別注意關(guān)閉導管，防止空氣逸入胸腔。③在進行注藥時要嚴格無菌操作，準確將藥液注入胸腔內(nèi)。在注藥時注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并及時對癥處理，注藥后用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。④指導患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動，促使肺部早日復張。⑤積液中含有大量纖維蛋白原，易引起導管阻塞，定時用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液5～10ml沖管。⑥應嚴密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴格無菌操作，避免逆行感染。

(6)鼓勵患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，放液又導致大量蛋白丟失，故應加強營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養(yǎng)液保證治療順利進行。(7)做好心理護理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對治療缺乏信心，對新療法了解少，顧慮較多，留置導管前應向患者解釋清楚置管的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強對治療的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。

4.6 健康指導(1)注意飲食,避免勞累.保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，安排好生活起居，適當進行戶外活動;(2)避免受涼預防呼吸道感染,戒煙。(3)注意多食富含粗纖維,高熱量,高蛋白飲食。(4)遵醫(yī)囑按時服藥,定期門診復查,每2個月復查胸水1次。(5)一旦出現(xiàn)胸痛,呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

4.7 預防措施(1)積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預防本病的關(guān)鍵。(2)增強體質(zhì)，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。(3)注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。

第三篇：胸腔積液的護理查房

胸腔積液的護理查房

病例簡介：43床 向金貴，男性，23歲，因咳嗽，乏力一年，加重伴活動后氣促，發(fā)熱10天，于2012年6月19日10點30步行入院，體查：T38.2 P98次/分 BP110/90mmhg R20次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神清合作，自動體位，氣管稍向右偏，左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，左肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。

相關(guān)檢查：血常規(guī):中性粒細胞百分比81.4% ；結(jié)核抗體陽性；血沉78mm/h；心電圖示竇性心動過速；胸片示1左胸腔包裹性積液可能性大？2雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核3支氣管疾患并感染；胸腔B超示左側(cè)胸腔積液；大小便常規(guī)，肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，乙肝七項均正常。

入院診斷：1.繼發(fā)型肺結(jié)核雙上肺涂（未）初治

2.左側(cè)胸腔積液查因：

（1）結(jié)核性

（2）炎性

（3）惡性

3.肺部感染

入院處理：予呼吸道隔離，予頭孢替唑 左氧氟沙星 阿米卡星抗感染,予異煙肼 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 利福平抗結(jié)核，予復方甘草片止咳，予護肝片護肝，胸腔穿刺抽液（穿刺失?。ΠY及支持治療。目前情況:患者有陣發(fā)性咳嗽，活動后稍氣促，夜間盜汗乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，無胸痛及咯血，一般情況較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音基本對稱。概念：在正常情況下胸腔內(nèi)僅有微量的液體，約13~15mI，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔內(nèi)液體的形成與吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。

病因和發(fā)病機制：（1）胸膜毛細血管通透性增加

（2）胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高

（3）胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低

（4）壁層胸膜淋巴引流障礙

（5）胸膜損傷 如主動脈瘤破裂，食道破裂，胸導管破裂等，發(fā)生血胸，膿胸和乳糜胸。

結(jié)合該病例，患者系青年男性，單側(cè)胸腔積液，胸片提示有雙上肺結(jié)核，該患者考慮結(jié)核感染引起的胸腔積液可能性大。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，盜汗，胸痛，咳嗽，活動后氣促，胸悶，嚴重時可引起端坐呼吸，發(fā)紺。體征:少量積液時，體征不明顯或可聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時，患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙飽滿;語顫減弱或消失，可伴有氣管及縱膈向健側(cè)移位；局部叩診呈濁音；積液區(qū)呼吸音減弱或者消失。肺外疾病引起的胸腔積液可有原發(fā)病的體征。

護理診斷及措施：

1.氣促：主要與胸腔積液量有關(guān)，胸液量越多，氣促癥狀越明顯

措施：注意臥床休息，癥狀改善后可下床活動，必要時給氧，保持舒適體位，即患側(cè)臥位，胸水多時予胸腔穿刺抽液，抽液后應注意保持穿刺部位敷料干潔，避免感染。2.咳嗽 胸痛：主要與胸膜刺激反應有關(guān)

措施：避免劇烈咳嗽，咳時盡量用手或枕頭護住胸部，咳嗽劇烈時遵醫(yī)囑予止咳藥物時對癥治療，盡量予腹式呼吸，以減少胸膜粘連發(fā)生，提高通氣量。

3.發(fā)熱，乏力，納差，盜汗：主要與結(jié)核感染引起全身中毒癥狀有關(guān)。

措施：臥床休息，多飲水，必要時予物理降溫或者藥物降溫；予高維生素，高熱量，高蛋白飲食；注意室內(nèi)通風，汗多時及時抹洗，避免受涼。

4.焦慮：與患者青年，對該疾病相關(guān)知識缺乏，擔心預后有關(guān)

措施：主動與患者進行交談，給予心理安慰，講解結(jié)核病與胸腔積液相關(guān)知識及預后，解除思想顧慮，以取得配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

健康指導：出院后注意休息，避免勞累，注意予高熱量高蛋白飲食，遵醫(yī)囑予按時服藥，定期復查。

第四篇：甘露聚糖肽聯(lián)合高滲糖胸腔注藥治療惡性胸腔積液的護理體會概要

甘露聚糖肽聯(lián)合高滲糖胸腔注藥治療惡性胸腔積液的護理體會

王曉鳳 朱鳳英262700山東壽光市人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】惡性胸腔積液 護理

惡性胸腔積液絕大多數(shù)是轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤所致，并發(fā)胸水者約占整個成人胸腔積液發(fā)生率的38%～52%。引起胸水最常見的腫瘤是乳癌、肺癌、卵巢癌和淋巴瘤。據(jù)統(tǒng)計，大約有一半的女性乳癌患者可因腫瘤轉(zhuǎn)移而致胸水，在肺癌中，胸水的發(fā)生率34.8%，組織類型以腺癌的發(fā)生率為最高(70%)。大量的惡性胸水可導致限制性通氣障礙，壓迫性肺不張并導致通氣血流比例失調(diào)，且易并發(fā)肺部感染。治療不及時或治療方法不當，會使病人生存時間縮短，生存質(zhì)量降低。惡性胸腔積液增長迅速，反復胸腔穿刺抽液不僅增加患者的痛苦，而且增加了醫(yī)務人員的工作量。特別是年老體衰不能耐受化療的腫瘤病人，經(jīng)此方法治療，可以迅速緩解癥狀，延長生存時限，提高患者生存質(zhì)量。2007年9月～2009年12月采取單腔靜脈導管留置引流并胸腔內(nèi)注射甘露聚糖肽聯(lián)合高滲糖，在惡性胸腔積液的治療中，療效肯定，現(xiàn)體會如下。

資料與方法

選擇年老體衰不能耐受化療的入院患者60例，男35例，女25例，年齡37～78歲，平均年齡62歲，均經(jīng)過病理組織學和(或)細胞學檢查確診。其中肺癌35例，肺轉(zhuǎn)移癌25例(腺癌31例，轉(zhuǎn)移腺癌17例，鱗癌9例，小細胞癌3例)。

胸水評價標準：采取前肋計算法，所有患者均經(jīng)過X線、B超檢查，積液在第四前肋以下者為少量，超過第二為大量，介入兩者之間為中量。其中中量積液24例，大量積液36例。草黃色胸腔積液31例，血性胸腔積液29例。

材料：一次性使用單腔靜脈導管，一次性輸血器，一次性敷貼。一次性引流袋。

方法：病人取坐位，B超定位后，以液性暗區(qū)最大處為穿刺點，常規(guī)消毒麻醉后使用導管針穿刺緩慢進入胸膜腔，抽吸有胸水后令病人吸氣屏氣，快速將導絲循導管針置入胸膜腔20cm后退出導管針，將導管沿導絲置入胸腔內(nèi)15cm，退出導絲將導管與輸血器及引流袋相連，然后用一次性敷貼固定。于2～3天內(nèi)緩慢放出胸腔積液，此期間注意避免引流管堵塞，需經(jīng)常檢查，如有纖維組織堵塞情況，要及時給予生理鹽水沖洗或生理鹽水加肝素沖洗。胸水引流量減少后給予B超或X線檢查予以確定，用生理鹽水10ml稀釋甘露聚糖肽45mg，再抽取高滲糖60～100ml一并注入胸腔內(nèi)，夾管。囑其半小時更換體位1次，以利于藥物均勻涂布于胸膜表面。夾管觀察72小時，給予再次引流，至胸水每日引流量少于50～100ml后拔管。

藥物：生理鹽水10ml，甘露聚糖肽45mg，50%葡萄糖60～100ml。

結(jié) 果

胸水控制到每日引流量少于50～100ml。治療時間：少于7天18例，7～14天29例，14天以上13例。1次注藥胸水完全控制20例，少于7天每日引流量少于50ml，2次注藥胸水控制每日引流量少于50ml，2周內(nèi)控制的31例，不能控制需改用其他方法或長期引流病人9例。

并發(fā)癥：胸痛30例，需應用藥物治療7例，輕度發(fā)熱15例(不超過38℃未處理)，無劇烈胸痛及高熱病人。

護 理

穿刺前的心理護理：進行胸腔穿刺的患者均存在不同程度的恐懼心理，護士應向患者講解該引流方法的優(yōu)點以及該技術(shù)的安全性和必要性，關(guān)心體貼病人，消除患者的顧慮。做好患者的心理護理，取得患者的合作。告訴患者置管對治療胸水的重要性及置管的優(yōu)越性，向病人介紹該引流方法的優(yōu)點：①中心靜脈管引流只行一次穿刺即可，且導管頭部柔軟光滑，組織相容性好，對局部刺激小，引流形成密閉系統(tǒng)，不易損傷肺組織?？砷L期引流不易引起感染。②中心靜脈導管留置引流便于控制引流速度，動態(tài)觀察胸腔積液情況，隨時留取標本送檢，利于調(diào)整治療用藥，并且可連續(xù)注入抗生素、激素及化療等藥物，增強治療效果。③中心靜脈管柔軟有彈性，用敷料固定，不容易脫落，病人改變體位或離床活動時不引起疼痛，引流管無側(cè)孔不易引起皮下氣腫。④置管可縫針固定或用敷貼固定，患者床上活動不受限制。

置管時護理及穿刺時的配合：協(xié)助醫(yī)生準備物品，協(xié)助病人取體位，冬天注意保暖，注意觀察患者面色、口唇、呼吸、肢端情況。囑病人配合醫(yī)生，在穿刺過程中身體不可亂動，應避免咳嗽，以防針頭移動而刺傷肺組織，穿刺過程給予氧氣吸入，囑患者放松，均勻呼吸，認真傾聽患者主訴不適反應，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，觀察病人面色、脈搏、呼吸的變化，如病人出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、冷汗、血壓下降或嚴重胸膜反應需要暫?；蛉∠僮鳎瑧⒓赐Ｖ共僮?，讓患者休息或作對應處理，一般經(jīng)上述處理即可緩解。本組病例未出現(xiàn)。穿刺置管成功后，觀察引流胸液的顏色、性狀和引流量，留取標本靜置2～4小時后除去上清液，取沉淀液送細胞學和細菌學檢查。大量胸積液1次引流600～800ml后夾管，保持引流裝置各連接處連接牢固，處于密閉狀態(tài)，預防醫(yī)源性氣胸發(fā)生。橡膠接管連接處以滅菌紗布包裹，3M膠布固定。

引流期間的護理：①術(shù)后置患者于半臥位或平臥位，注意觀察患者的脈搏、呼吸及一般情況，尤其注意呼吸的變化，必要時可給低流量吸氧。保持引流管的通暢，擠壓引流管每4～6小時1次，防止引流管堵塞。②加強巡視病房，保持導管流暢，患者翻身或活動時勿使引流管牽拉、扭曲、受壓及脫落。③嚴格無菌操作，每天更換引流袋，傾倒引流液時，特別注意關(guān)閉管道，防止空氣逸入胸腔。④加強局部皮膚護理，引流期間禁洗淋浴，擦身時保持導管周圍皮膚清潔干燥，引流期間隔天更換3M敷貼。⑤指導病人經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。⑥注意觀察并記錄引流液的色、量，積液量1次緩慢排出，一般速度不超過50ml/分。⑦由于引流管腔及開口端孔徑較小，容易堵塞可予每天用生理鹽水沖管，無效時可用生理鹽水加肝素鈉50u注入導管內(nèi)，沖洗時壓力不宜過大，并注意觀察和詢問病人反應，發(fā)現(xiàn)異常應立即停止操作，及時處理。⑧胸腔積液患者引流管無液體流出，B超證實無胸水后拔管。

引流管護理：①保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必須低于胸膜腔60cm。預防引流管移位、扭曲、受壓。囑患者更換體位時動作緩慢，幅度不宜過大，預防過度牽拉引流管。加強巡視，檢查導管是否受壓、打折，穿刺口有無滲出，選用透明、易觀察、透氣性良好的敷帖。如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、污染，穿刺口局部紅腫等應及時用2%碘伏消毒穿刺口，更換敷帖及滅菌紗布，保持局部干燥，每周換藥2～3次，當導管滑脫外移時不可重新插入外移的導管。②引流完畢應用肝素鹽水封管，滅菌紗布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。再次引流時，戴滅菌手套將肝素帽取下，連接無菌橡膠接管及引流袋。留取標本、胸腔內(nèi)注射等操作要嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，注射化療藥物前先注入10ml生理鹽水，回抽確認導管在胸膜腔方可注藥。③導管堵塞的處理：微創(chuàng)胸腔置管閉式引流引流管堵塞、引流中斷時，試將導管退出少許后仍沒有胸水排出，接10ml注射器連接導管回抽無胸水確認堵塞，應予拔管。④其他護理措施：穿刺處疼痛可給止痛劑，保證休息，鼓勵患者咳嗽和深呼吸，當患者生命體征平穩(wěn)時，可允許患者適當活動，以利液體排除。保持穿刺部位清潔，預防感染。

討 論

此方法適用于中等量以上惡性胸水的患者，特別是對年齡大，體質(zhì)較差，不適合化療的病人更為適合。以往胸腔積液治療方法為反復胸穿注藥，缺點為胸腔積液不易1次排凈，胸腔內(nèi)藥物濃度不高及易出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。本組病例應用細導管持續(xù)引流排進胸腔積液，操作簡便，避免了多次反復穿刺及創(chuàng)傷和感染的機會，且胸內(nèi)藥物濃度高，療效確切，并發(fā)癥少。本組病例未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。目前控制癌性胸腔積液常用胸腔內(nèi)注射化療藥物，其有效率為45%～70%，但因其不良反應較大，晚期腫瘤患者往往難以接受。甘露聚糖肽是一種免疫增強劑，能增強巨噬細胞功能;同時能誘生干擾素和白介素，提高NK細胞數(shù)量;本品還可以直接使腫瘤細胞染色體斷裂，誘導瘤細胞凋亡。高滲糖作為胸膜粘連劑能使臟壁層胸膜粘連，消除胸膜腔以控制胸水。

注意事項：①在穿刺及引流中嚴格無菌操作，避免胸腔感染的發(fā)生。②接引流袋引流或注射藥物時，要避免進入空氣，防止發(fā)生氣胸。引流袋位置以不高于腰部以上為宜，以免逆行感染。③每次引流量要根據(jù)病人的情況而定，首次引流量不超過1000ml為宜，以免引起不適，引流時病人有心悸等不良反應時應立即停止引流。④隨時檢查引流管是否通暢，并盡快處理，避免堵塞。

我們認為單腔靜脈導管置管持續(xù)引流并甘露聚糖肽聯(lián)合高滲糖胸腔注藥治療惡性胸腔積液，具有簡便、方便、快捷、安全的特點，避免多次穿刺給患者帶來的痛苦，減少感染機會，避免由于胸水丟失導致體質(zhì)下降等。對中等量以上惡性胸水患者的治療，特別是對年齡大體質(zhì)較差、不適合化療的病人不失為一種好的治療方法。