第一篇：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合,系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)

全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)

河源市中醫(yī)院

陳志平

摘要 目的 控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將 全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)的理論有針對性地應(yīng)用在輸液不良反應(yīng)發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，采取不同的處理對策。結(jié)果：全面分析發(fā)生輸液不良反應(yīng)的各種原因，提出了相應(yīng)的處理方法，并對藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面作出了有益的探索。結(jié)論：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)在系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)方面具有重要意義。

關(guān)鍵詞 輸液不良反應(yīng) 全面質(zhì)量控制 藥學(xué)服務(wù)

“輸液不良反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個部分。輸液不良反應(yīng)的發(fā)生與許多因素密切相關(guān)，為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質(zhì)量控制與藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，以系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理分類 最常見的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)，其他尚有熱原樣反應(yīng)，菌(細(xì)菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)，過敏反應(yīng)等。一般急性不良反應(yīng)易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應(yīng)，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。

1.1癥狀 常見癥熱有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥狀并進(jìn)行分析，有助于正確判斷和進(jìn)行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應(yīng)；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.2臨床處理 對輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。通常熱原反應(yīng)預(yù)后良好。

現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理歸納如下： 不良反應(yīng) 可能癥狀 處理選項

熱原反應(yīng) A 發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn) ABCD 停止輸液、給氧(重癥)熱原樣反應(yīng) B 惡心、發(fā)冷、嘔吐 對癥治療 菌污染反應(yīng) C 休克、－－ 抗休克 過敏反應(yīng) d 血壓下降 －－ 升壓藥 譫 妄 －－ 鎮(zhèn)靜劑

肺水腫 E 敗血癥 C －－ 抗生素

水中毒 F 蕁麻疹支氣管痙攣 D －－ 抗過敏劑

氣血栓 G 心衰、呼吸困難 E －－ 糾正心衰、結(jié)扎四肢 肺栓塞 H 不安、驚厥、昏迷 F －－ 脫水劑、利尿劑 動脈炎 I 肉芽腫、癌變 H 靜脈炎 J 血管栓塞 G I J 血管疼痛 I J －－ 減慢滴速

2.輸液不良反應(yīng)的直接誘因

2.1 內(nèi)毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點。一般在細(xì)菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱[1]。與微生物污染密切相關(guān)。

2.2 微粒 多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50m m以下時，肉眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等[2]。大量微?？梢l(fā)熱原樣反應(yīng)[3]。直徑在7～12m m的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應(yīng)[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

2.3 理化性質(zhì) 包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細(xì)胞腫大。

2.4 活菌污染 活菌包括各種細(xì)菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。

2.5 低溫輸液 王興權(quán)[5]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認(rèn)為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

2.6 致過敏原 致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡 萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7～12m m的微粒等。過敏反應(yīng)與個體有關(guān)，較少見。但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。

2.7 輸液操作不當(dāng) 極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)與誘因的關(guān)系歸納如下： 誘 因 不良反應(yīng)

內(nèi)毒素 A 熱原反應(yīng) A D 微 粒 B 熱原樣反應(yīng) B C D E 理化性質(zhì) C 菌污染反應(yīng) D 活菌污染 D 過敏反應(yīng) B F 低溫輸液 E 肺水腫、氣血栓 G 致過敏原 F 水中毒 C 技術(shù)失誤 G 肺栓塞、動脈炎 B 靜脈炎 B C E 3.輸液不良反應(yīng)的人為因素

3.1 輸液質(zhì)量 系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等，有關(guān)文獻(xiàn)[6]對此有詳細(xì)分析。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)的重要因素之一，帶入致病因素包括內(nèi)毒素，致敏原、微粒、活菌等。

3.2 貯存運(yùn)輸 系大輸液在貯存和運(yùn)輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放臵、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起活菌污染。

3.3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。

3.4 輸液過程

3.4.1關(guān)于一次性輸液器具 一次性輸液器的應(yīng)用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，《健康報》曾有過一個不太樂觀的統(tǒng)計。因此，把握進(jìn)貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)仍然十分重要。3.4.2輸液準(zhǔn)備 有報道，輸液準(zhǔn)備時給輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針號及次數(shù)有關(guān)[7]，小號針頭進(jìn)針2次，膠塞落屑達(dá)42.3%。另外，因醫(yī)護(hù)人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放臵時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。

3.5 環(huán)境條件 環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放臵時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放臵冰箱，或冬季在無空調(diào)設(shè)施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰(zhàn)等。

3.6 個人病況 輸液一般用于血容量不佳，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應(yīng)相似。臨床上要注意兩者的區(qū)別，如混淆，有可能因繼續(xù)輸液而加重不良反應(yīng)，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質(zhì)量指標(biāo)是一個限量[8]，內(nèi)毒素、微粒數(shù)量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

4.引入藥學(xué)服務(wù)觀念，控制輸液不良反應(yīng)

藥學(xué)服務(wù)是提供直接和有責(zé)任的、以達(dá)到提高病人生命質(zhì)量這一結(jié)果為目的的與藥物有關(guān)的服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十分明顯。在藥學(xué)各領(lǐng)域的滲透力和生命力極強(qiáng)。通俗地說，質(zhì)量控制解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而引入藥學(xué)服務(wù)則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。引入藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面尚屬探索階段，我們認(rèn)為首先應(yīng)考慮到以下一些問題。

4.1 用藥必須嗎？是否一定要輸液？原則上能用口服藥達(dá)到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必要？臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種方法？

4.2 加藥合理嗎？有無配伍禁忌？臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數(shù)。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯(lián)用那么多針劑？

4.3 所選輸液合適嗎？如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)。

4.4 所選輸液劑量如何？一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液 既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。

4.5 輸液不良反應(yīng)發(fā)生后，尋找原因時對醫(yī)、藥、護(hù)、患各環(huán)節(jié)具體情況是否有全面了解，平時聯(lián)系是否密切？因為輸液反應(yīng)的發(fā)生誘因很多，關(guān)起門來查原因不利于系統(tǒng)控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫(yī)、藥人員間加強(qiáng)聯(lián)系是十分重要的。

4.6 藥師宣傳工作如何？藥師有無將新型輸液(如腸道外營養(yǎng)劑等)的功能、注意事項及時準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員介紹。

4.7 是否建立了輸液不良反應(yīng)反饋制度？藥師對反饋信息是否全面了解？ 4.8有無建立藥歷表、病人用藥記錄?？杀苊膺^敏體質(zhì)再次發(fā)生輸液不良反應(yīng)。

4.9 輸液中是否對特殊病號保持警覺？特別是體質(zhì)虛弱、心臟病、高敏體質(zhì)、老年患者等。

總之，臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，要降低其發(fā)生率，有賴于醫(yī)、藥、護(hù)的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，并在做好醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)之外，重視藥學(xué)服務(wù)的作用，使輸液的應(yīng)用真正能提高病人的生命質(zhì)量，而不是帶來新的痛苦——輸液不良反應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

1.查仲玲.藥物利用研究.藥物流行病學(xué)雜志，1996，2：112.2.魏樹禮, 注射劑, 見: 奚念珠主編, 藥劑學(xué), 第3版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社 1996: 202 3.王青等, 人民軍醫(yī), 護(hù)理增刊 1985(1, 2)合刊: 57 4.杜志德, 微粒異物的臨床危害及空氣凈化技術(shù)在制藥生產(chǎn)中的應(yīng)用.大輸液研究進(jìn)展.成都: “全國大輸液技術(shù)研討會”審稿委員會 1990: 220 5.王興權(quán).冰箱內(nèi)保存的輸液不得直接給患者靜滴.大輸液研究進(jìn)展, 成都:“全國大輸液技術(shù)研討會”審稿委員會 1990: 386 6.劉國杰主編, 藥劑學(xué), 第二版, 北京: 北京人民衛(wèi)生出版社1985 7.詹久生.醫(yī)院藥學(xué)雜志 1981, 1(3);44 8.中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會編, 中華人民共和國藥典二部一九九五年版, 北京: 化學(xué)工業(yè)出版社, 1995: 附錄

第二篇：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合,系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)

全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng) 發(fā)布時間： 2003-6-5 作者：湯韌 張宜 胡沁

摘要 目的 控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)的理論有針對性地應(yīng)用在輸液不良反應(yīng)發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，采取不同的處理對策。結(jié)果：全面分析發(fā)生輸液不良反應(yīng)的各種原因，提出了相應(yīng)的處理方法，并對藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面作出了有益的探索。結(jié)論：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)在系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)方面具有重要意義。關(guān)鍵詞 輸液不良反應(yīng) 全面質(zhì)量控制 藥學(xué)服務(wù)

“輸液不良反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個部分。輸液不良反應(yīng)的發(fā)生與許多因素密切相關(guān)，為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質(zhì)量控制(total quality control, tqc)與藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care, pc)相結(jié)合，以系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。1.輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理

1.1 分類 最常見的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)，其他尚有熱原樣反應(yīng)，菌(細(xì)菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)，過敏反應(yīng)等。一般急性不良反應(yīng)易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應(yīng)，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。

1.2 癥狀 常見癥熱有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥狀并進(jìn)行分析，有助于正確判斷和進(jìn)行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應(yīng)；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.3 臨床處理 對輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。通常熱原反應(yīng)預(yù)后良好。現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理歸納如下：

不良反應(yīng) 可能癥狀 處理選項

熱原反應(yīng) a 發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn) abcd 停止輸液、給氧(重癥)* 熱原樣反應(yīng) b 惡心、發(fā)冷、嘔吐 對癥治療* 菌污染反應(yīng) c 休克、－－ 抗休克

過敏反應(yīng) d 血壓下降 －－ 升壓藥

譫

妄 －－ 鎮(zhèn)靜劑

肺水腫 e 敗血癥 c －－ 抗生素

水中毒 f 蕁麻疹支氣管痙攣 d －－ 抗過敏劑

氣血栓 g 心衰、呼吸困難 e －－ 糾正心衰、結(jié)扎四肢

肺栓塞 h 不安、驚厥、昏迷 f －－ 脫水劑、利尿劑

動脈炎 i 肉芽腫、癌變 h

靜脈炎 j 血管栓塞 g i j

血管疼痛

i j －－ 減慢滴速 * 一般處理方法。

2.輸液不良反應(yīng)的直接誘因

2.1 內(nèi)毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點。一般在細(xì)菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱[1]。與微生物污染密切相關(guān)。

2.2 微粒 多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50m m以下時，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等[2]。大量微?？梢l(fā)熱原樣反應(yīng)[3]。直徑在7~12m m的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應(yīng)[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

2.3 理化性質(zhì) 包括ph、滲透壓等。注射劑的ph及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細(xì)胞腫大。

2.4 活菌污染 活菌包括各種細(xì)菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。

2.5 低溫輸液 王興權(quán)[6]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認(rèn)為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。2.6 致過敏原 致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12m m的微粒等。過敏反應(yīng)與個體有關(guān)，較少見。但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。

2.7 輸液操作不當(dāng) 極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)與誘因的關(guān)系歸納如下： 誘 因

不良反應(yīng)

內(nèi)毒素 a 熱原反應(yīng) a d 微 粒 b 熱原樣反應(yīng) b c d e 理化性質(zhì) c 菌污染反應(yīng) d 活菌污染 d 過敏反應(yīng) b f 低溫輸液 e 肺水腫、氣血栓 g 致過敏原 f 水中毒 c 技術(shù)失誤 g 肺栓塞、動脈炎 b

靜脈炎 b c e 3.輸液不良反應(yīng)的人為因素

3.1 輸液質(zhì)量 系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等，有關(guān)文獻(xiàn)[7]對此有詳細(xì)分析。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)的重要因素之一，帶入致病因素包括內(nèi)毒素，致敏原、微粒、活菌等。

3.2 貯存運(yùn)輸 系大輸液在貯存和運(yùn)輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起活菌污染。3.3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)，④ph變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。3.4 輸液過程

3.4.1關(guān)于一次性輸液器具 一次性輸液器的應(yīng)用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，《健康報》曾有過一個不太樂觀的統(tǒng)計。因此，把握進(jìn)貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)仍然十分重要。

第三篇：淺談全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)

淺談全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合系統(tǒng)控制輸液不良反

應(yīng)

摘要：目的：控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)的理論有針對性地應(yīng)用在輸液不良反應(yīng)發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，采取不同的處理對策。結(jié)果：全面分析發(fā)生輸液不良反應(yīng)的各種原因，提出了相應(yīng)的處理方法，并對藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面作出了有益的探索。結(jié)論：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)在系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)方面具有重要意義。

關(guān)鍵詞：輸液不良反應(yīng);全面質(zhì)量控制;藥學(xué)服務(wù)

1、輸液不良反應(yīng)的癥狀及臨床處理：

(1)癥狀。常見癥狀有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥狀并進(jìn)行分析，有助于正確判斷和進(jìn)行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應(yīng);不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

(2)臨床處理。對輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。通常熱原反應(yīng)預(yù)后良好。

2、輸液不良反應(yīng)的直接誘因：

(1)內(nèi)毒素。又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點。一般在細(xì)菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱。與微生物污染密切相關(guān)。

(2)微粒。多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50mm以下時，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等[1]。大量微?？梢l(fā)熱原樣反應(yīng)[2]。直徑在7～12mm的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應(yīng)[3]。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

(3)活菌污染。活菌包括各種細(xì)菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。

(4)低溫輸液。王興權(quán)[4]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認(rèn)為，較大量輸入低溫輸液(<7℃，300ml以上)時，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

3、輸液不良反應(yīng)的人為因素：

(1)輸液質(zhì)量。系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等，有關(guān)文獻(xiàn)[5]對此有詳細(xì)分析。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)的重要因素之一，帶入致病因素包括內(nèi)毒素，致敏原、微粒、活菌等。

(2)貯存運(yùn)輸。系大輸液在貯存和運(yùn)輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起活菌污染。

(3)處方配伍。藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。

(4)輸液過程。①輸液準(zhǔn)備：有報道，輸液準(zhǔn)備時給輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針號及次數(shù)有關(guān)[6]，小號針頭進(jìn)針2次，膠塞落屑達(dá)42.3%。另外，因醫(yī)護(hù)人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。②輸液方法：與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進(jìn)入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細(xì)菌。有人[7]對此專門實驗并證實了其危害。③棄液問題：為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應(yīng)在處方時考慮到棄液問題。

4、實施全面質(zhì)量管理(TQC)、控制輸液不良反應(yīng)：我們認(rèn)為，就醫(yī)院而言，要保證用到病人身上的輸液是合格的，應(yīng)將全面質(zhì)量控制的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到臨床。具體可歸納為4個部分：

(1)人員管理。醫(yī)生、護(hù)士均需具備相應(yīng)資格，具有相應(yīng)技術(shù)要求，對輸液相關(guān)知識及輸液不良反應(yīng)原因、癥狀、處理方法熟悉了解。

(2)衛(wèi)生管理。包括病房的環(huán)境衛(wèi)生，工作區(qū)域的衛(wèi)生，對設(shè)備、容器用具的洗消，工作服及個人衛(wèi)生的管理。

(3)質(zhì)量管理。質(zhì)量管理范圍包括質(zhì)量監(jiān)督、檢驗、監(jiān)控、藥檢室管理等，臨床指輸液不良反應(yīng)報告制度的實施，以及對臨床科室訪問工作的合作。

(4)文件管理。對相關(guān)法規(guī)、規(guī)程、記錄、報告要專人負(fù)責(zé)，定期檢查。臨床輸液相關(guān)文件包括病歷記錄，輸液不良反應(yīng)報告等。

5、引入藥學(xué)服務(wù)觀念，控制輸液不良反應(yīng)：藥學(xué)服務(wù)是提供直接和有責(zé)任的、以達(dá)到提高病人生命質(zhì)量這一結(jié)果為目的的與藥物有關(guān)的服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面尚屬探索階段，我們認(rèn)為首先應(yīng)考慮到以下一些問題。

(1)用藥必須嗎?是否一定要輸液?原則上能用口服藥達(dá)到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必要?臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種方法?

(2)加藥合理嗎?有無配伍禁忌?臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數(shù)。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯(lián)用那么多針劑?

(3)所選輸液合適嗎?如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)。

(4)所選輸液劑量如何?一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。

(5)輸液不良反應(yīng)發(fā)生后，尋找原因時對醫(yī)、藥、護(hù)、患各環(huán)節(jié)具體情況是否有全面了解，平時聯(lián)系是否密切?因為輸液反應(yīng)的發(fā)生誘因很多，關(guān)起門來查原因不利于系統(tǒng)控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫(yī)、藥人員間加強(qiáng)聯(lián)系是十分重要的。

(6)藥師宣傳工作如何?藥師有無將新型輸液(如腸道外營養(yǎng)劑等)的功能、注意事項及時準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員介紹。

(7)是否建立了輸液不良反應(yīng)反饋制度?藥師對反饋信息是否全面了解?

(8)是否建立了日常制劑質(zhì)量臨床調(diào)查制度?即臨床向本院制劑室常規(guī)性質(zhì)量調(diào)查的反饋。

(9)有無建立黃卡?即藥歷表、病人用藥記錄?？杀苊膺^敏體質(zhì)再次發(fā)生輸液不良反應(yīng)。黃卡制度從80年代就有專家呼吁推廣，但至今尚未完善。

(10)輸液中是否對特殊病號保持警覺?特別是體質(zhì)虛弱、心臟病、高敏體質(zhì)、老年患者等。

總之，臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，要降低其發(fā)生率，有賴于醫(yī)、藥、護(hù)的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，并在做好醫(yī)療服務(wù)(medicalcare)、護(hù)理服務(wù)(nursingcare)之外，重視藥學(xué)服務(wù)的作用，使輸液的應(yīng)用真正能提高病人的生命質(zhì)量，而不是帶來新的痛苦--輸液不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]魏樹禮.注射劑，見：奚念珠主編.藥劑學(xué)[M].第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社1996.202.[2]王青等.人民軍醫(yī).護(hù)理增刊，1985(1，2)合刊：57.[3]杜志德.微粒異物的臨床危害及空氣凈化技術(shù)在制藥生產(chǎn)中的應(yīng)用.[4]王興權(quán).冰箱內(nèi)保存的輸液不得直接給患者靜滴.大輸液研究進(jìn)展，成都：“全國大輸液技術(shù)研討會”審稿委員會.1990，386.[5]劉國杰主編.藥劑學(xué)[M].第二版，北京：北京人民衛(wèi)生出版社1985.[6]詹久生.醫(yī)院藥學(xué)雜志[J]，1981，1(3);44.[7]徐可振.全軍藥劑臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)會議資料匯編，1987，129.

第四篇：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合,系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)(精)

全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)(1)

目的 控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)的理論有針對性地應(yīng)用在輸液不良反應(yīng)發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，采取不同的處理對策。結(jié)果：全面分析發(fā)生輸液不良反應(yīng)的各種原因，提出了相應(yīng)的處理方法，并對藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面作出了有益的探索。結(jié)論：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)在系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)方面具有重意義。

關(guān)鍵詞 輸液不良反應(yīng) 全面質(zhì)量控制 藥學(xué)服務(wù)

“輸液不良反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個部分。輸液不良反應(yīng)的發(fā)生與許多因素密切相關(guān)，為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質(zhì)量控制(Total Quality Control, TQC)與藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care, PC)相結(jié)合，以系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理

1.1 分類 最常見的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)，其他尚有熱原樣反應(yīng)，菌(細(xì)菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)，過敏反應(yīng)等。一般急性不良反應(yīng)易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應(yīng)，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。

1.2 癥狀 常見癥熱有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥狀并進(jìn)行分析，有助于正確判斷和進(jìn)行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應(yīng)；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.3 臨床處理 對輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。通常熱原反應(yīng)預(yù)后良好。

現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理歸納如下： 不良反應(yīng)

可能癥狀

處理選項 熱原反應(yīng)

A

發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn) ABCD 停止輸液、給氧(重癥)* 熱原樣反應(yīng) B

惡心、發(fā)冷、嘔吐

對癥治療* 菌污染反應(yīng) C

休克、－－ 抗休克 過敏反應(yīng)

d

血壓下降

－－ 升壓藥

譫 妄

－－ 鎮(zhèn)靜劑 肺水腫

E

敗血癥

C

－－ 抗生素 水中毒

F 蕁麻疹支氣管痙攣

D

－－ 抗過敏劑 氣血栓 G

心衰、呼吸困難

E

－－ 糾正心衰、結(jié)扎四肢 肺栓塞 H

不安、驚厥、昏迷

F

－－ 脫水劑、利尿劑 動脈炎 I

肉芽腫、癌變

H 靜脈炎 J

血管栓塞

G I J

血管疼痛 I J

－－ 減慢滴速

* 一般處理方法。

2.輸液不良反應(yīng)的直接誘因

2.1 內(nèi)毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點。一般在細(xì)菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱[1]。與微生物污染密切相關(guān)。

2.2 微粒 多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50m m以下時，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等[2]。大量微?？梢l(fā)熱原樣反應(yīng)[3]。直徑在7~12m m的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應(yīng)[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重原因。

2.3 理化性質(zhì) 包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細(xì)胞腫大。

2.4 活菌污染 活菌包括各種細(xì)菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。

2.5 低溫輸液 王興權(quán)[6]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認(rèn)為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

2.6 致過敏原 致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12m m的微粒等。過敏反應(yīng)與個體有關(guān)，較少見。但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。

2.7 輸液操作不當(dāng) 極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)與誘因的關(guān)系歸納如下：

誘 因

不良反應(yīng)

內(nèi)毒素 A 熱原反應(yīng) A D 微 粒 B 熱原樣反應(yīng) B C D E 理化性質(zhì) C 菌污染反應(yīng) D 活菌污染 D 過敏反應(yīng) B F 低溫輸液 E 肺水腫、氣血栓 G 致過敏原 F 水中毒 C 技術(shù)失誤 G 肺栓塞、動脈炎 B

靜脈炎 B C E

3.輸液不良反應(yīng)的人為因素

3.1 輸液質(zhì)量 系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等，有關(guān)文獻(xiàn)[7]對此有詳細(xì)分析。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)的重因素之一，帶入致病因素包括內(nèi)毒素，致敏原、微粒、活菌等。

3.2 貯存運(yùn)輸 系大輸液在貯存和運(yùn)輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起活菌污染。

3.3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。

摘 目的 控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質(zhì)量控制和藥

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3.4 輸液過程

3.4.1關(guān)于一次性輸液器具 一次性輸液器的應(yīng)用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，《健康報》曾有過一個不太樂觀的統(tǒng)計。因此，把握進(jìn)貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)仍然十分重。

3.4.2輸液準(zhǔn)備 有報道，輸液準(zhǔn)備時給輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針號及次數(shù)有關(guān)[8]，小號針頭進(jìn)針2次，膠塞落屑達(dá)42.3%。另外，因醫(yī)護(hù)人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。

3.4.3輸液方法 與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進(jìn)入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細(xì)菌。有人[9]對此專門實驗并證實了其危害。

3.4.4棄液問題 為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應(yīng)在處方時考慮到棄液問題。

3.5 環(huán)境條件 環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調(diào)設(shè)施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰(zhàn)等。

3.6 個人病況 輸液一般用于血容量不佳，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應(yīng)相似。臨床上注意兩者的區(qū)別，如混淆，有可能因繼續(xù)輸液而加重不良反應(yīng)，或因停止輸液而加重病情。另一點需注意的是：輸液質(zhì)量指標(biāo)是一個限量[10]，內(nèi)毒素、微粒數(shù)量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

現(xiàn)將發(fā)生輸液不良反應(yīng)的人為因素與直接原因之間的的關(guān)系歸納如下：

人為因素

直接原因

輸液質(zhì)量 A 內(nèi)毒素 A B D E F 貯存運(yùn)輸 B 微 粒 A C D E F 處方配伍 C 理化性質(zhì) A C F 輸液過程 D 活菌污染 A B D E 環(huán)境條件 E 低溫輸液 D E F 個人病況 F 致過敏原 A C D E F

操作不當(dāng) D

4.實施全面質(zhì)量管理（TQC）、控制輸液不良反應(yīng)

八十年代起，全面質(zhì)量管理的實施使醫(yī)院制劑質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)從單純的生產(chǎn)過程擴(kuò)展到與生產(chǎn)相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，為確保發(fā)出合格的輸液作出了重貢獻(xiàn)。我們認(rèn)為，就醫(yī)院而言，保證用到病人身上的輸液是合格的，應(yīng)將全面質(zhì)量控制的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到臨床。具體可用下表歸納，分八個部分：

4.1 人員管理 制劑人員、醫(yī)生、護(hù)士均需具備相應(yīng)資格，具有相應(yīng)技術(shù)求，對輸液相關(guān)知識及輸液不良反應(yīng)原因、癥狀、處理方法熟悉了解。

4.2 房屋與設(shè)施 制劑室布局合理，室內(nèi)裝修符合求，有凈化設(shè)施等，臨床應(yīng)單設(shè)輸液貯存柜和配液間，病房裝修符合衛(wèi)生無塵求。

4.3 設(shè)備管理 制劑室對制劑、藥檢、傳輸管線的選擇、安裝和使用、維護(hù)等進(jìn)行管理。臨床配液間等應(yīng)配有滅菌設(shè)施(如紫外燈)，器械科保證臨床輸液相關(guān)器具進(jìn)貨質(zhì)量。

4.4 衛(wèi)生管理 包括制劑室和病房的環(huán)境衛(wèi)生，工作區(qū)域的衛(wèi)生，對設(shè)備、容器用具的洗消，工作服及個人衛(wèi)生的管理。

4.5 倉儲管理 制劑室對原輔料、內(nèi)包裝、成品的倉儲管理及臨床對輸液保存、發(fā)舊存新及輸液器具的保管規(guī)范化。

4.6 生產(chǎn)管理(輸液管理)生產(chǎn)管理指制劑室對生產(chǎn)工藝、原輔料、制劑用水、清場、批號、標(biāo)簽、不合格品進(jìn)行管理。輸液管理指對醫(yī)囑審核、處方配伍、輸液過程等進(jìn)行管理。

4.7 質(zhì)量管理 制劑室質(zhì)量管理范圍包括質(zhì)量監(jiān)督、檢驗、監(jiān)控、藥檢室管理等，臨床指輸液不良反應(yīng)報告制度的實施，以及對制劑室常規(guī)下臨床科室訪問工作的合作。

4.8 文件管理 制劑室對大輸液生產(chǎn)全套法規(guī)、規(guī)程、記錄、報告專人負(fù)責(zé)，定期檢查。臨床輸液相關(guān)文件包括病歷記錄，輸液不良反應(yīng)報告等。也可將輸液不良反應(yīng)上報專門機(jī)構(gòu)登記備查。

5.引入藥學(xué)服務(wù)(PC)觀念，控制輸液不良反應(yīng)

藥學(xué)服務(wù)是提供直接和有責(zé)任的、以達(dá)到提高病人生命質(zhì)量這一結(jié)果為目的的與藥物有關(guān)的服務(wù)[11]。藥學(xué)服務(wù)是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十分明顯。在藥學(xué)各領(lǐng)域的滲透力和生命力極強(qiáng)。通俗地說，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC則解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面尚屬探索階段，我們認(rèn)為首先應(yīng)考慮到以下一些問題。

5.1 用藥必須嗎？是否一定輸液？原則上能用口服藥達(dá)到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必？臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定采用這種方法？

5.2 加藥合理嗎？有無配伍禁忌？臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數(shù)。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需聯(lián)用那么多針劑？

5.3 所選輸液合適嗎？如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)。

5.4 所選輸液劑量如何？一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。

5.5 輸液不良反應(yīng)發(fā)生后，尋找原因時對醫(yī)、藥、護(hù)、患各環(huán)節(jié)具體情況是否有全面了解，平時聯(lián)系是否密切？因為輸液反應(yīng)的發(fā)生誘因很多，關(guān)起門來查原因不利于系統(tǒng)控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫(yī)、藥人員間加強(qiáng)聯(lián)系是十分重的。

5.6 藥師宣傳工作如何？藥師有無將新型輸液(如腸道外營養(yǎng)劑等)的功能、注意事項及時準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員介紹。

5.7 是否建立了輸液不良反應(yīng)反饋制度？藥師對反饋信息是否全面了解？

5.8 是否建立了日常制劑質(zhì)量臨床調(diào)查制度？即臨床向本院制劑室常規(guī)性質(zhì)量調(diào)查的反饋。

5.9 有無建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄?？杀苊膺^敏體質(zhì)再次發(fā)生輸液不良反應(yīng)。黃卡制度從８０年代就有專家呼吁推廣，但至今尚未完善。

摘 目的 控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質(zhì)量控制和藥

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5.10 輸液中是否對特殊病號保持警覺？特別是體質(zhì)虛弱、心臟病、高敏體質(zhì)、老年患者等。

總之，臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，降低其發(fā)生率，有賴于醫(yī)、藥、護(hù)的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，并在做好醫(yī)療服務(wù)(medical care)、護(hù)理服務(wù)(nursing care)之外，重視藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)的作用，使輸液的應(yīng)用真正能提高病人的生命質(zhì)量，而不是帶來新的痛苦——輸液不良反應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977;554 2.魏樹禮, 注射劑, 見: 奚念珠主編, 藥劑學(xué), 第3版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社 1996: 202 3.王青等, 人民軍醫(yī), 護(hù)理增刊 1985(1, 2)合刊: 57 4.杜志德, 微粒異物的臨床危害及空氣凈化技術(shù)在制藥生產(chǎn)中的應(yīng)用.大輸液研究進(jìn)展.成都: “全國大輸液技術(shù)研討會”審稿委員會 1990: 220 5.Meers PD, et al.Lancet, 1973;11: 1189 6.王興權(quán).冰箱內(nèi)保存的輸液不得直接給患者靜滴.大輸液研究進(jìn)展, 成都:“全國大輸液技術(shù)研討會”審稿委員會 1990: 386 7.劉國杰主編, 藥劑學(xué), 第二版, 北京: 北京人民衛(wèi)生出版社1985 8.詹久生.醫(yī)院藥學(xué)雜志 1981, 1(3);44 9.徐可振, 全軍藥劑臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)會議資料匯編 1987;129 10.中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會編, 中華人民共和國藥典二部一九九五年版, 北京: 化學(xué)工業(yè)出版社, 1995: 附錄

11.Hepler CD and Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care.Am JHosp Pharm, 1990, 47: 533

第五篇：全面提升金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)質(zhì)量和水平

全面提升金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)質(zhì)量和水平

【摘要】改革開放之后，我國的金融行業(yè)發(fā)展迅猛，全社會的融資總量增長的也很快，融?Y的結(jié)構(gòu)也日趨完善；我國對于金融行業(yè)的宏觀調(diào)控體系也在不斷的完善中，金融行業(yè)的發(fā)展對于資源的配給平衡有著重要作用。當(dāng)今金融市場的穩(wěn)定、規(guī)范化也使得金融行業(yè)的整體實力和抗風(fēng)險的能力不斷增強(qiáng)，成功抵御了國際金融危機(jī)并且推動我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展態(tài)勢。

雖然當(dāng)前金融業(yè)對實體經(jīng)濟(jì)良好發(fā)展起到了推動作用，但當(dāng)前金融對于實體經(jīng)濟(jì)服務(wù)的質(zhì)量與水平仍有著很多不足，特別是小型、微型企業(yè)，以及“三農(nóng)”等實體經(jīng)濟(jì)的基層群體、薄弱群體的針對扶助不足，導(dǎo)致木桶效應(yīng)的出現(xiàn)，短板才是決定整體能力、價值的標(biāo)桿，只有重視、加強(qiáng)發(fā)展力度，才能夠完善當(dāng)前的金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)的質(zhì)量與水平。

【關(guān)鍵詞】金融服務(wù) 實體經(jīng)濟(jì) 股份

一、金融功能的理解

金融的功能主要是體現(xiàn)在以下六方面：一是供交易支付所用的結(jié)算方式，便于交易；二是匯集供給資源并將投入資金分化的幾只；三是創(chuàng)造能夠跨時間、空間（國界）、產(chǎn)業(yè)之間資源轉(zhuǎn)移的方式；四是提供風(fēng)險管理的方法；五是提供資源、產(chǎn)品價格等相關(guān)信息來輔助并協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)相關(guān)部門間的分散性決策；六是對于金融交流、交易時所產(chǎn)生的不對等問題，及時糾正并提供問題引導(dǎo)解決的辦法。

二、我國當(dāng)前金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)的問題

（一）金融服務(wù)的不全面性

1.金融服務(wù)的覆蓋面不足。正規(guī)金融和實體經(jīng)濟(jì)的融資需求出現(xiàn)的偏差，從當(dāng)前的體制來看，我國實體經(jīng)濟(jì)“融資難，融資貴”的問題根源在于金融系統(tǒng)以及銀行的結(jié)構(gòu)上存在問題，金融資源不能夠供給急需資金的企業(yè)。金融系統(tǒng)與企業(yè)間的錯位導(dǎo)致了小型金融機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)相應(yīng)的融資功能，從而將其轉(zhuǎn)給大中型銀行來供給。我國的大中型企業(yè)僅占到了企業(yè)總體的1%，上大下小的金字塔型結(jié)構(gòu)使得逾六成的國有控股及股份制的商業(yè)銀行掌控了當(dāng)前的金融資源。金融系統(tǒng)的層次間存在嚴(yán)重缺陷，金融資源的配置無法對應(yīng)配給導(dǎo)致了金融體系無法滿足實體經(jīng)濟(jì)的融資需求。所謂的“體制內(nèi)”正規(guī)融資又缺乏服務(wù)于小型、微型企業(yè)，這類實體經(jīng)濟(jì)水平相對薄弱群體的機(jī)構(gòu)。當(dāng)前非專營性質(zhì)的金融組織都堅持以“成文-收益”來考量投資標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對實體經(jīng)濟(jì)的分散性支持，銀行緊縮時期甚至將其排出正規(guī)金融之列。

2.貨幣空轉(zhuǎn)。我國自2008年至2012年社會融資量達(dá)63.5萬億元，新增人民幣的貸款額達(dá)到了38.1萬億元，這些數(shù)據(jù)已經(jīng)是1998年至2002年的10倍左右，并且反觀最近五年間的融資成本也有明顯降低。金融市場的不斷擴(kuò)大導(dǎo)致了當(dāng)前房價的飛升，并將其轉(zhuǎn)變成了投資炒作的虛擬經(jīng)濟(jì)市場。成本因此難以高效的投入實體經(jīng)濟(jì)，隨著投資潮流涌入了房地產(chǎn)市場，恒大等金融巨鱷紛紛加入房地產(chǎn)投資隊伍，最終導(dǎo)致實體經(jīng)濟(jì)難以降低成本，農(nóng)業(yè)等領(lǐng)域也收到波及。

3.民間的資本缺乏管理與引導(dǎo)。當(dāng)前我國的民間資本存在多方監(jiān)管、監(jiān)管真空等漏洞，小額信貸公司受地方政府的管控，而典當(dāng)行、拍賣行則是在地方工商局管控之下運(yùn)作。大型的融資擔(dān)保企業(yè)則是銀監(jiān)會以及下屬機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)管控，多方監(jiān)控導(dǎo)致了工作效率的低下，運(yùn)行的效能也難以滿足市場需求。缺乏引導(dǎo)的民間資金無法幫助經(jīng)濟(jì)薄弱領(lǐng)域更好的加入融資市場，使得經(jīng)濟(jì)薄弱環(huán)節(jié)的融資成本增加。

（二）金融企業(yè)與實體企業(yè)間的矛盾

2014年前海人壽保險股份有限公司多次出現(xiàn)在A股市場，并融資入股了很多上市公司。這些上市公司中包含了萬科企業(yè)股份有限公司（以下簡稱萬科）、中國南玻集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱南玻公司）、廣東韶能集團(tuán)股份有限公司、中炬高新（600872）技術(shù)實業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司，并且前海人壽已成為了各企業(yè)的第一大股東。然而前海人壽與各企業(yè)間的合作出現(xiàn)了很多摩擦，以萬科最具代表性。

去年7月起，前海人壽多次舉牌萬科，并占據(jù)萬科第一大股東的位置。隨后前海人壽遭到了包括王石、郁亮等萬科管理層核心人物的公開反對，均公開表明不歡迎前海人壽成為新的第一大股東。在去年，萬科方已公開質(zhì)疑前海人壽寶能系的舉牌資金及舉牌行為的合法性，前海人壽寶能系也曾提請罷免王石和郁亮在內(nèi)的所有現(xiàn)任董事會成員，雙方關(guān)系勢同水火。

但這所有事件都沒能夠阻攔前海人壽持續(xù)增持萬科股份的腳步。目前，前海人壽仍為萬科第一大股東。

南玻公司是與前海人壽產(chǎn)生沖突的另一家上市企業(yè)。與萬科同年遭受前海人壽股份爭奪戰(zhàn)，然而，伴隨著前海人壽寶能系的增持，南玻公司高管陸續(xù)離職，前海人壽與南玻公司的矛盾也就此在董事會會議上爆發(fā)。南玻公司方面原高管通過媒體發(fā)聲稱，此次管理層集體辭職的具體原因是寶能步步緊逼，故意拖延、刁難公司股權(quán)激勵計劃，大幅提高業(yè)績承諾，公司管理層對公司的未來喪失信心。而前海公司則表示從未干預(yù)南玻公司的運(yùn)營，至目前，兩企業(yè)間的矛盾至今仍未解除。

當(dāng)前金融企業(yè)對于大型企業(yè)的干預(yù)過多，而忽視金融經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中弱勢企業(yè)的融資項目，無法達(dá)到金融業(yè)的生態(tài)平衡，不僅如此，與各大型企業(yè)間進(jìn)行的融資也導(dǎo)致了很多矛盾產(chǎn)生。

三、我國當(dāng)前金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)對策

強(qiáng)化體制以及規(guī)范各方監(jiān)管是解決上述問題的根本，金融監(jiān)管需要借鑒有著豐富經(jīng)驗的金融大國，盡快完善金融監(jiān)管體系，將金融監(jiān)管的范圍不斷擴(kuò)大，做到細(xì)致入微。因為我國的金融行業(yè)當(dāng)前仍是國有企業(yè)或國有金融機(jī)構(gòu)所控制，建立健全高效的金融監(jiān)管控制體系能夠解決關(guān)鍵金融機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險問題。從2008年的金融風(fēng)暴可見，系統(tǒng)性的金融風(fēng)險檢測、預(yù)警的重要性，對于金融風(fēng)險的監(jiān)控也尤為重要。積極的借鑒國際通行預(yù)警辦法，建立能夠滿足我國當(dāng)前特性的金融危機(jī)預(yù)警系統(tǒng)，才能夠做到對風(fēng)險的即使發(fā)現(xiàn)，即使應(yīng)對。

而就“險資舉牌”這類問題則需要積極參與股份分配的協(xié)調(diào)中，因為保險公司的資金相對豐富，雖然能夠活躍的舉牌吸收企業(yè)股份，但不宜過多的干預(yù)企業(yè)內(nèi)部運(yùn)營，這種非理性的干預(yù)往往會導(dǎo)致企業(yè)間的矛盾頻發(fā)，公司必須表明立場，不能夠放任企業(yè)大股東個體干預(yù)上市企業(yè)的管理層正常運(yùn)營受控企業(yè)。

四、總結(jié)

金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)的質(zhì)量和水平，對于我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展整體態(tài)勢都有著主導(dǎo)性的影響，具有活性且服務(wù)范圍廣泛的金融服務(wù)能夠幫助被服務(wù)企業(yè)低成本便捷的融資，從而全面的發(fā)展我國金融以及各行各業(yè)。而金融業(yè)對于各行業(yè)間的關(guān)系也應(yīng)當(dāng)以和諧發(fā)展為目的，不能夠?qū)⒇攧?wù)投資企業(yè)的決策強(qiáng)加在實體經(jīng)濟(jì)企業(yè)身上。一旦出現(xiàn)矛盾導(dǎo)致實體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展困境，必要時要以合法手段及時終結(jié)持股，減少雙方的損失。

參考文獻(xiàn)

[1]胡海峰，金允景.全面提升金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)質(zhì)量和水平[J].河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)學(xué)報，2014，05：101-105.[2]曹廣偉.新世紀(jì)以來中國參與國際經(jīng)濟(jì)體系變革進(jìn)程的平臺運(yùn)用研究[D].華中師范大學(xué)，2014.[3]高飛.監(jiān)管引領(lǐng)銀行業(yè)著力提升服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)質(zhì)量和水平[J].吉林金融研究，2012，03：1-4.[4]省人大常委會黨組成員趙斌.提升金融服務(wù)實體經(jīng)濟(jì)水平[N].湖北日報，2012-12-31014.