第一篇：微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MIS TLIF介紹

微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MIS TLIF介紹

經(jīng)腰椎后路的椎間融合術(shù)（PLIF）誕生于上個(gè)時(shí)間50年代，由于椎間融合具有充分的植骨融合床、豐富的血液供應(yīng)以及良好的生物力學(xué)環(huán)境，因而融合率明顯提高，臨床療效也隨之改善。但是PLIF手術(shù)術(shù)中需要腰椎兩側(cè)廣泛的椎旁肌剝離，導(dǎo)致椎旁肌術(shù)后一定程度的失神經(jīng)改變；需要切除兩側(cè)更多的后方結(jié)構(gòu)，如椎板，椎間小關(guān)節(jié)等；技術(shù)上需要對雙側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行一定的牽拉，增加了神經(jīng)根損傷的幾率。1982年Harms等提出經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合技術(shù)（TLIF），術(shù)中一般不必牽拉神經(jīng)根，這些技術(shù)上的優(yōu)勢使得TLIF技術(shù)獲得迅速推廣。但是手術(shù)的肌肉入路并沒有改變，開放腰椎后路TLIF手術(shù)對肌肉的損傷的缺點(diǎn)仍然影響著TLIF手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

與腰椎融合技術(shù)同步發(fā)展的是微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)MIS。1997年，F(xiàn)oley和Smith提出管狀牽開器技術(shù)，解決了脊柱后路的微創(chuàng)入路問題，減少了腰椎后路常規(guī)手術(shù)對椎旁肌的牽拉和剝離。2001年，F(xiàn)oley提出經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。2002年，Koo首先報(bào)道微創(chuàng)經(jīng)腰椎后路椎間融合技術(shù)（MIS-PLIF），2003年，F(xiàn)oley首先報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合（MIS-TLIF）技術(shù)。經(jīng)過近10年的發(fā)展，MIS-TLIF在手術(shù)技術(shù)、適用指征等方面得到不斷充實(shí)和完善，并為越來越多的脊柱外科醫(yī)生所接受。手術(shù)適應(yīng)征 1.腰椎滑脫癥；

2.復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥； 3.腰椎管狹窄癥； 4.腰椎退變性側(cè)、后凸。

經(jīng)過在國內(nèi)外脊柱中心的學(xué)習(xí)和參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議和研究了相關(guān)資料，作者 在全面掌握了微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MIS TLIF技術(shù)的基礎(chǔ)上，對微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)的器械和技術(shù)作出改良，使得學(xué)習(xí)曲線大大降低，在保留原有技術(shù)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，減低了手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用，一方面使得更多的醫(yī)生可以掌握該項(xiàng)技術(shù)，另一方面能夠使得更多的患者受益。麻醉：全麻。

體位：俯臥于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺。

手術(shù)技術(shù) 1.減壓

在C臂透視輔助下決定手術(shù)切口。標(biāo)記兩側(cè)的椎間小關(guān)節(jié)，在正位相，標(biāo)記出手術(shù)椎間隙上下的椎弓根位置。最后標(biāo)記上下椎弓根外側(cè)的連線。在此連線上做手術(shù)切口。切口長2-3cm，一般位于正中線旁開2指處。切開深筋膜后，在椎旁肌外側(cè)沿Wiltse入 路分離間隙。放置逐級牽開管道，完成擴(kuò)張后，工作通道底部置于椎間小關(guān)節(jié)復(fù)合體，旋緊固定臂。對于單側(cè)神經(jīng)根致壓者，切口選在癥狀側(cè)。切除下關(guān)節(jié)突及部分 上關(guān)節(jié)突，完全顯露椎間孔，解除神經(jīng)壓迫。如病人存在中央椎管狹窄或?qū)?cè)側(cè)方椎管狹窄，可將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜，并將工作通道向內(nèi)傾斜，可清晰顯露增厚的黃 韌帶及增生的骨贅，以椎板咬骨鉗或帶弧度高速磨鉆實(shí)現(xiàn)充分減壓。2.椎間隙準(zhǔn)備和椎間融合

在工作通道下，逐級放置椎間撐開器，切除軟骨終板及大部纖維環(huán)和髓核，顯露骨性終板在操作過程中注意保護(hù)上位神經(jīng)根，避免損傷。完成椎間隙準(zhǔn)備后，進(jìn)行椎間植骨融合操作。自體三面皮質(zhì)髂骨是理想的植骨材料，但同時(shí)又帶來附加的手術(shù)創(chuàng)傷，造成取骨區(qū)并發(fā)癥。作為替代手段，目前常用的選擇是應(yīng)用內(nèi)置自體 松質(zhì)骨的椎間融合器（Cage），可獲得較高的融合率和臨床療效。國外學(xué)者應(yīng)用椎間融合器結(jié)合重組骨形態(tài)蛋白-2（rBMP2）等，臨床隨訪也獲得良好療效。融合器的材料也出現(xiàn)一些改進(jìn)和革新。從最初的鈦金屬，彈性模量更接近骨組織的聚醚醚酮，到可降解的多聚體材料PL-DLA等。在椎間融合的基礎(chǔ)上，也可結(jié)合后外側(cè)植骨融合，實(shí)現(xiàn)360度融合。3.經(jīng)皮椎弓根螺釘器械固定

在C臂透視輔助下，選擇椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。通常進(jìn)針點(diǎn)位于橫突根部和上關(guān)節(jié)突基底的連線交點(diǎn)。和開放腰椎后路手術(shù)相比，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)可更偏外，以獲得更大的向內(nèi)角度，增加螺釘?shù)目拱纬隽?。決定了進(jìn)針點(diǎn)后，以Jamshidi針進(jìn)行椎弓根穿刺，以正側(cè)位透視糾正進(jìn)針方向，理想的進(jìn)針方向和深度是，在正位相上，Jamishdi針 的針尖接近椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位相上針尖正進(jìn)入椎體。確認(rèn)以上方向和深度后，放入椎弓根導(dǎo)針，以空心絲攻進(jìn)行椎弓根的攻絲，應(yīng)注意導(dǎo)針的位置，既要 防止操作中導(dǎo)針退出，更要注意攻絲的過程中帶入導(dǎo)針，如果穿透椎體前方，可能造成內(nèi)臟和大血管的損傷。完成攻絲后擰入合適長度的椎弓根螺釘。重復(fù)以上步驟 放置其余椎弓根螺釘，放入固定棒，進(jìn)行節(jié)段壓縮，恢復(fù)腰椎前凸，最后完成固定。

術(shù)后處理

術(shù)后第一天可以下地活動(dòng)，三天內(nèi)出院。臨床療效

一般而言，MIS-TLIF的療效與常規(guī)TLIF手術(shù)相當(dāng)，但在手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、住院時(shí)間以及康復(fù)時(shí)間等方面有明顯的優(yōu)勢。

有多項(xiàng)研究比較MIS-TLIF和open-TLIF手術(shù)的兩年隨訪結(jié)果，臨床療效相似，但MIS-TLIF術(shù)后早期疼痛較輕，住院時(shí)間短，早期康復(fù)，并發(fā)癥較少。MIS-TLIF的臨床療效不低于開放TLIF手術(shù)；但在術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥和手術(shù)和治療的相對費(fèi)用來說，MIS-TLIF具有明顯的優(yōu)勢。

第二篇：微創(chuàng)后路腰椎融合術(shù)的軟組織解剖基礎(chǔ)與評估

微創(chuàng)后路腰椎融合術(shù)的軟組織解剖基礎(chǔ)與評估

傳統(tǒng)后路腰椎融合術(shù)，由于大范圍解剖椎旁軟組織，導(dǎo)致脊旁肌的失神經(jīng)和疤痕形成，不可避免會引起患者術(shù)后的腰背疼痛，而影響手術(shù)療效，有時(shí)這種疼痛甚至?xí)窒诤媳旧響?yīng)有的臨床效果，有學(xué)者稱之為“融合病”。自1968年Yasargil等首次將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤切除術(shù)以來，之后幾十年，脊柱微創(chuàng)手術(shù)得到了迅猛發(fā)展。尤其是近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)腰椎融合技術(shù)，在達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)同樣目的的前提下，可最大限度地減小醫(yī)源性組織損傷，改善病人的預(yù)后。雖然這些微創(chuàng)技術(shù)遠(yuǎn)期效果還處于臨床評估階段，但其近期優(yōu)勢已逐漸顯現(xiàn)。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，將微創(chuàng)后路腰椎融合技術(shù)的相關(guān)解剖特點(diǎn)和優(yōu)勢作一綜述。

一、相關(guān)解剖特點(diǎn)：

多裂肌是軀干肌中的重要肌群，主要起到穩(wěn)定脊柱的作用[1]。它起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層纖維和深層纖維。表層肌束可跨越多個(gè)椎體，具方向特異性，負(fù)責(zé)脊柱的定向；深層肌束只分布于兩個(gè)相鄰椎體間，控制節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力[2]。普遍認(rèn)為，多裂肌由唯一的腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，并且每個(gè)肌束僅有單一分支支配，分支間并無交通[3]。L1-L4內(nèi)側(cè)支從后支的內(nèi)側(cè)索發(fā)出，向背側(cè)尾側(cè)穿過橫突間隙，走在橫突底部和上關(guān)節(jié)突連接處的溝內(nèi)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的尾側(cè)邊緣對面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，通過骨纖維管道，進(jìn)而向內(nèi)側(cè)尾側(cè)橫過椎板，進(jìn)入多裂肌深面，分支支配多裂肌，L5內(nèi)側(cè)支在腰骶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的尾側(cè)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)進(jìn)入多裂肌深面。因此傳統(tǒng)手術(shù)中雙側(cè)多裂肌的剝離 和牽拉勢必會導(dǎo)致肌肉的損傷和失神經(jīng)支配。而多裂肌與臨近肌肉之間的間隙和

肌束間本身存在的諸個(gè)分裂面（可將其分為五個(gè)肌束）[4]，通過這些間隔鈍性分離肌束，可減小對多裂肌的損傷。

Watkins等于1959年首次提出經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙的脊柱后外側(cè)手術(shù)入路，并將其成功應(yīng)用于腰骶椎的后外側(cè)融合術(shù)。Wiltse等于1968年對Watkins的手術(shù)入路進(jìn)行修正，提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路的方法[5]。此后，不斷有學(xué)者對Wiltse的手術(shù)路徑進(jìn)行解剖和臨床的相關(guān)研究。Vialle R等[6]對50具尸體標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，多裂肌與最長肌之間的間隙在腰4到骶1之間位置固定，容易定位，切開骶棘肌筋膜后可以觀察到距后正中線約4cm處有小動(dòng)脈和靜脈從深部穿出，這些脈管結(jié)構(gòu)所在矢狀位平面即為多裂肌和最長肌的間隙，此間隙在L4橫突水平以上逐漸消失。他們認(rèn)為，深部穿出的小動(dòng)靜脈可作為肌間隙定位的解剖學(xué)標(biāo)志，但在手術(shù)中要注意處理這些血管，以免增加不必要的出血。這種經(jīng)肌間隙的方法比較簡單，容易到達(dá)關(guān)節(jié)面和橫突，可作為不需要椎管減壓時(shí)椎根置釘和單個(gè)或多個(gè)脊柱節(jié)段后外側(cè)融合的手術(shù)進(jìn)路。

二、微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

傳統(tǒng)開放腰椎融合術(shù)采用后正中切口，需要?jiǎng)冸x雙側(cè)椎旁軟組織，破壞了多裂肌深面的神經(jīng)支配，使椎旁肌發(fā)生去神經(jīng)化改變，同時(shí)切除棘突及其韌帶，后柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致腰椎屈曲力量的減弱和遲發(fā)的脊柱不穩(wěn)；剝離的骶棘肌術(shù)后通過疤痕相互愈合，損害了其正常的生理特性，影響了軀干肌肉的強(qiáng)度，導(dǎo)致部分患者術(shù)后殘留頑固性腰背部疼痛。同時(shí)，軟組織的廣泛剝離也影響植骨融合區(qū)域的血液供應(yīng)，降低了融合率。再之，對于脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞使融合區(qū)域鄰近椎體遭受異常的載荷，增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[7]。微創(chuàng)后路腰椎融合術(shù)分為微創(chuàng)PLIF,微創(chuàng)TLIF，微創(chuàng)后外側(cè)腰椎融合術(shù)，經(jīng)皮腰椎固定術(shù)[8]。在手術(shù)入路上，文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)PLIF和微創(chuàng)TLIF主要是通過鈍性分離多裂肌束插入擴(kuò)張通道管，微創(chuàng)后外側(cè)腰椎融合術(shù)則可通過肌肉間隙進(jìn)入[9]。我們報(bào)道微創(chuàng)TLIF通過多裂肌和最長肌間隙進(jìn)入[10]。微創(chuàng)后路腰椎融合術(shù)利用軟組織的膨脹技術(shù)，通過管道牽開器獲取視野，避免剝離椎旁軟組織。在擴(kuò)張管由小到大撐開肌肉間隙或肌束間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，手術(shù)以后肌纖維之間基本不形成疤痕組織，保留了椎旁軟組織的生理功能，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[11]。同時(shí)，對肌肉的牽拉均勻分布在擴(kuò)張器四周，降低了傳統(tǒng)牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷導(dǎo)致肌內(nèi)壓增加而引起肌肉變性、壞死的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎手術(shù)時(shí)，牽拉導(dǎo)致肌內(nèi)壓增加是引起術(shù)后椎旁肌肉萎縮變性的最常見原因之一。Kawaguchi等[12]對豬進(jìn)行模擬人體腰椎后路手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)切口用牽開器牽拉后，距牽開板5mm處肌內(nèi)壓超過了100mmHg，明顯高于正常水平，并且肌肉局部血流急劇下降，在3個(gè)小時(shí)的手術(shù)后進(jìn)行組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)有壞死和即將壞死的不透明的肌纖維。術(shù)后48小時(shí)，因巨噬細(xì)胞的滲入，引起了肌肉的凝固性壞死。Stevens等[13]對微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)做了牽開后肌內(nèi)壓比較。微創(chuàng)方法牽開平均最大肌內(nèi)壓（1.4±0.8 kPa）明顯低于開放手術(shù)（4.7±2.5 kPa），并且微創(chuàng)方法最大肌內(nèi)壓在取走擴(kuò)張器后1－3秒內(nèi)降低50％，而開放術(shù)式牽開器松開后仍持續(xù)存在60秒。多裂肌由唯一的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支支配，缺乏節(jié)間神經(jīng)支配，開放手術(shù)剝離骶棘肌過程中，容易破壞此神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)改變。微創(chuàng)手術(shù)不剝離骶棘肌，因此對脊神經(jīng)后支的保護(hù)顯而易見。此外，與傳統(tǒng)PLIF術(shù)通過全椎板切除減壓不同，微創(chuàng)融合術(shù)保留了大部分后柱結(jié)構(gòu)，因此最大程度保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性，為術(shù)后早期活動(dòng)創(chuàng)造條件。

三、微創(chuàng)技術(shù)評估

1、手術(shù)評估

微創(chuàng)手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)來說，手術(shù)切口小，術(shù)中出血少。Schwender等[14]用微創(chuàng)TLIF術(shù)式對49例腰椎間盤退變性疾病病人治療中，手術(shù)切口僅為2.5cm，皮內(nèi)縫合，增加了美容效果；平均手術(shù)時(shí)間240分鐘（110－330分鐘），術(shù)中估計(jì)平均失血量140ml（50－450ml）；術(shù)后平均住院時(shí)間1.9天（1－4天）。ISAACS等[15]對METLIF和傳統(tǒng)PLIF術(shù)式作了比較，手術(shù)時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，而術(shù)中出血METLIF平均226ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于PLIF的1147ml，并且METLIF無需輸血，避免了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后住院時(shí)間METLIF平均3.1天，而PLIF為5.1天，術(shù)后止痛藥的服用METLIF也明顯少于PLIF。我們報(bào)道的一組微創(chuàng)TLIF病例[10]，切口2.5cm,手術(shù)時(shí)間125～200分鐘，平均154分鐘；術(shù)中出血250～620ml，平均367ml。

2、影像學(xué)評估

術(shù)后椎旁軟組織的影像學(xué)變化包括早期的創(chuàng)傷性水腫、肌纖維壞死、失神經(jīng)和缺血性改變，以及遠(yuǎn)期肌肉組織的退變（主要表現(xiàn)為肌肉橫截面積的減小和脂肪沉著體的增多），這些都可通過MRI或CT觀察到[13, 16, 17]。在下腰痛患者中，椎旁肌的退變明顯于健康人群，并且主要發(fā)生在多裂肌[16]。后路腰椎融合術(shù)，也主要對多裂肌造成了創(chuàng)傷，因此不同程度地加速了多裂肌的萎縮，進(jìn)而影響了多裂肌在腰椎中的穩(wěn)定功能，也增加了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。

Stevens等[13]在術(shù)后4－10個(gè)月通過MRI隨訪，微創(chuàng)方法的T2釋放時(shí)間和ADC值明顯低于開放手術(shù)，可直觀地看出兩者整群肌肉水腫信號的差別。T2釋放時(shí)間的延長曾在肌肉去神經(jīng)化后48小時(shí)被觀察到[18],這種高信號改變跟去神經(jīng)化后，肌纖維再生延緩，肌細(xì)胞間隙增寬相關(guān)[19],因此反映著肌肉的去神經(jīng)化改變；而ADC值則反映了軟組織的缺血性改變[20]，更多地與肌肉水腫程度相關(guān)。

腰椎手術(shù)后，腰部肌肉的水腫可一直持續(xù)到手術(shù)10個(gè)月以后，才開始消退。因此影像學(xué)評估術(shù)后肌肉萎縮情況，需在術(shù)后10個(gè)月以后才有意義。Hideyuki SUWA等[21]研究了多種腰椎手術(shù)術(shù)后肌肉的萎縮情況，發(fā)現(xiàn)后外側(cè)融合術(shù)式術(shù)后多裂肌厚度平均減小了12.9％,他們認(rèn)為，手術(shù)對椎旁肌肉造成的創(chuàng)傷可能是肌肉萎縮最重要的原因之一。

Dong-Yun Kim等[22]對經(jīng)皮椎弓根螺釘固定（PPF）和開放椎弓根螺釘固定(OPF)做了MRI比較研究，發(fā)現(xiàn)PPF組，術(shù)前和術(shù)后隨訪手術(shù)節(jié)段多裂肌橫截面積并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（術(shù)前：1321.9±366.0 mm2，平均20.6個(gè)月后隨訪：1273.3±302.1mm2）；而OPF組術(shù)后隨訪多裂肌橫截面積明顯減?。ㄐg(shù)前：1137.2 ± 240.7 mm2，平均21.5 個(gè)月后隨訪：792.1±261.9 mm2），說明在開放手術(shù)中，多裂肌明顯發(fā)生了萎縮。

3、血生化評估

肌磷酸激酶同工酶CPK-MM主要存取于骨骼肌組織，當(dāng)骨骼肌損傷時(shí)，CPK-MM顯著增高，因此可作為骨骼肌損傷的標(biāo)志性物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)表明[23]，CPK-MM主要與肌肉的退變過程相關(guān)，腰椎手術(shù)后3小時(shí)腰背肌開始發(fā)生退變，一周后肌肉開始再生，因此其升高主要發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，時(shí)間曲線表現(xiàn)為術(shù)后第一天達(dá)高峰，以后逐漸下降，7天后基本恢復(fù)正常。Kawaguchi Y等比較腰椎后路和前路手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，CPK-MM的曲線明顯高于前路手術(shù)[24]，他們認(rèn)為，后路手術(shù)大范圍剝離脊柱旁肌肉是引起這個(gè)變化的原因。Ki-Tack等[25]在對腰椎微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)進(jìn)行的比較研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)中磷酸激酶水平在術(shù)后第一天和第三天明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)；另一種反映肌肉損傷的醛縮酶則在術(shù)后第一天明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。我們在一組病例中也觀察到同樣的現(xiàn)象[10]。

脊柱手術(shù)對于機(jī)體來說是一種創(chuàng)傷，會引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，引起機(jī)體體溫升高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，甚至可能引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心功能不全和多器官功能障礙[14]。損傷早期，首先引發(fā)機(jī)體促炎癥反應(yīng)（SIRS），分泌促炎因子IL-1β，TNFα, IL-6, IL-8,激活機(jī)體的補(bǔ)償性抗炎反應(yīng)（CARS），分泌抗炎因子IL-4, IL-10,IL-13和TGF-β1，以及細(xì)胞因子抑制因子IL-1ra, sTNF-R I和II；促炎因子的升高與組織損傷的程度直接相關(guān)，而補(bǔ)償性抗炎反應(yīng)則被認(rèn)為是致炎反應(yīng)的延伸[26, 27]。這種術(shù)后的炎癥反應(yīng)，抑制了機(jī)體免疫力，增加了術(shù)后感染率，特別對于那些年老和合并慢性系統(tǒng)性疾病的高危性病人則加大了醫(yī)療性的發(fā)病率和死亡率。在Ki-Tack[25]等所測量出的IL-6, IL-8，IL-1ra, IL-10指標(biāo)中，微創(chuàng)手術(shù)均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，表明微創(chuàng)手術(shù)在減小術(shù)后的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后的發(fā)病率和死亡率中會發(fā)揮重要的作用。

4、預(yù)后評估

Burton等[28]報(bào)道，術(shù)后手術(shù)區(qū)域組織的纖維化，在導(dǎo)致術(shù)后腰背痛綜合征各因素中占到了大約24％。而Touliatos等[29]在對傳統(tǒng)和微創(chuàng)術(shù)式的比較中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中對后縱韌帶的切開會引起有限的神經(jīng)周圍纖維化，當(dāng)同時(shí)有術(shù)后血腫存在時(shí)，則引起了廣泛的神經(jīng)周圍纖維化。微創(chuàng)后路腰椎融合技術(shù)，減少了術(shù)后出血，能有效地減少這種神經(jīng)周纖維化。Stevens等[13]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，肌肉神經(jīng)支配的破壞和肌肉功能受損是術(shù)后腰背痛發(fā)生的重要原因。微創(chuàng)擴(kuò)張通道技術(shù)，不需剝離椎旁肌肉，保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)走行，同時(shí)很好地保護(hù)了肌內(nèi)神經(jīng)支配，保持了椎旁肌肉組織的正常支持功能，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[11]。

Schwender等[14]對微創(chuàng)TLIF進(jìn)行了平均22.6個(gè)月的隨訪，顯示所有病人術(shù)前的神經(jīng)根病性癥狀均消退，機(jī)械性的下腰痛得到了明顯的改善，并在術(shù)后3個(gè)月時(shí)活動(dòng)得到了完全恢復(fù)；在術(shù)后1年時(shí)隨訪，VAS評分從術(shù)前的7.2cm下降到2.2cm, Oswestry Disability Index分值從術(shù)前的46%下降到18%，在最后隨訪期，則分別下降到2.1cm和14%，說明癥狀的改善主要發(fā)生術(shù)后一年內(nèi)。所有病例在術(shù)后18月達(dá)到牢固的影像學(xué)融合。Park Y等[30]對微創(chuàng)PLIF和開放PLIF做了前瞻性隊(duì)列研究，在至少一年的隨訪中，微創(chuàng)方法和開放方法在臨床結(jié)果和影像學(xué)椎間盤間隙的牽開、椎間高度保持上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但是對術(shù)后腰痛VAS評分比較，術(shù)后1、3、5天，2周，6月，12月，微創(chuàng)方法均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。并且微創(chuàng)方法術(shù)后恢復(fù)快，可早期行走活動(dòng)。

Bawa等[31]證實(shí)了椎旁肌肉提供了植骨融合區(qū)域重要的血管長入，微創(chuàng)后路腰椎融合技術(shù)很好地保護(hù)了椎旁肌肉，促進(jìn)了血管長入和植骨塊的融合。而傳統(tǒng)方法大范圍剝離椎旁肌肉，從椎板剝離的骶棘肌術(shù)后通過疤痕與椎板愈合，破壞了其正常的生理特性[14]，而且影響植骨融合區(qū)域的血液供應(yīng)和融合區(qū)域鄰近節(jié)段的正常生理功能，增加假關(guān)節(jié)[32]和鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[33, 34]。Park P等[34]認(rèn)為腰椎融合手術(shù)對脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的過多破壞和椎旁組織的損害是發(fā)生鄰近節(jié)段退變的重要原因。雖然微創(chuàng)技術(shù)缺少遠(yuǎn)期隨訪評估，但從理論上來說，微創(chuàng)融合技術(shù)通過對椎旁組織的保護(hù)，減少了對脊柱穩(wěn)定性的干擾，能有效地降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。

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第三篇：椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)記錄

2015－12－05

8：00 操作記錄 操作記錄名稱：椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù) 操作起止時(shí)間：09：40-12：30 操作過程：患者右側(cè)臥位于手術(shù)床上，右下腹墊枕8CM,沿脊突標(biāo)記正中線為A線，標(biāo)記髂嵴最高點(diǎn)為A點(diǎn)，然后左旁開11CM畫一條與脊柱平行的水平線B線，當(dāng)DSA側(cè)位時(shí)。用一個(gè)導(dǎo)針幫助確定進(jìn)針路線，從髂嵴最高點(diǎn)A點(diǎn)到突出的髓核畫一條進(jìn)針路線C線，B線與C線交叉點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，貼無菌貼膜，局麻穿刺點(diǎn)，插入一個(gè)18G的穿刺針經(jīng)L4/5安全三角，到達(dá)突出髓核后外側(cè)，在18G穿刺針中放入一22G空心針，到達(dá)突出髓核。推出22G針，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推出18G穿刺針，保留導(dǎo)絲，用手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)切開一8mm小切口，沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿逐級放置外套管擴(kuò)張軟組織，在紅綠套管間插入22G穿刺針給予0.5%局麻藥。沿套管逐級放入環(huán)鋸，沿順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，通過環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大L4/5椎間孔遠(yuǎn)端，側(cè)位影像顯示環(huán)鋸的前端正好處于終板的后角，正位顯示前端正好在棘突的中線，不超過中線，取出環(huán)鋸，沿著紅色導(dǎo)桿放置工作套管，然后取出導(dǎo)絲和紅色導(dǎo)桿，DSA下確定工作套管放置在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。接椎間孔鏡，在屏幕上清楚顯示纖維環(huán)及突出的髓核，用髓核鉗反復(fù)夾取出退變突出髓核，探查，松解左L5神經(jīng)根松弛，顏色基本恢復(fù)正常，硬膜囊搏動(dòng)良好。接雙極射頻消融止血，封閉纖維環(huán)，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，出血約20ml，術(shù)中所取髓核標(biāo)本請病人家屬過目后送病檢，術(shù)后安全返回病房，予消炎，營養(yǎng)神經(jīng)藥物靜滴。

第四篇：椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性

椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性

Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)原理

Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力，消除由于對神經(jīng)壓迫造成的疼痛。其手術(shù)方法是通過特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)、以及雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對椎間盤進(jìn)行手術(shù)而不觸及健康組織。由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好。

Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)代表一種全新的記住微創(chuàng)手術(shù)概念。可以開展從頸椎到腰5骶1所有節(jié)段的椎間盤突出、椎間孔成型和纖維環(huán)修復(fù)。手術(shù)的滿意療效可以達(dá)到75%-90%。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國際脊柱外科領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)椎間孔鏡髓核切除術(shù)在將來會和發(fā)展完善的關(guān)節(jié)鏡一樣成為該領(lǐng)域的主導(dǎo)地位。Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性

Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是一套完善和成熟的技術(shù)，由著名的德國脊柱外科醫(yī)生Thomas Hoogland（湯姆.胡蘭德）等人在實(shí)施超過千例成功的手術(shù)后才開始向全世界推廣。它主要具有以下一些主要優(yōu)越性：

? 病人僅需局部麻醉，不需要全麻。在病人完全清醒狀態(tài)下做手術(shù)。手術(shù)中可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的反應(yīng)。? 通過很小的經(jīng)皮切口到達(dá)手術(shù)部位，最大程度地降低手術(shù)中和手術(shù)后感染的危險(xiǎn)性。

? 和顯微手術(shù)技術(shù)不同，為了確定位置和清除突出或脫垂的髓核，椎間孔入路的方法不需要部分切除椎間韌帶（黃韌帶）、錐體或椎間關(guān)節(jié)（錐體板切除術(shù)）。也不需要切斷軀干肌，增加術(shù)后穩(wěn)定性，減少傷口愈合疼痛。

? 較少的骨組織受到傷害，減少血液滲出和神經(jīng)根區(qū)域的疤痕形成。手術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后一天病人就可離開醫(yī)院。大多數(shù)病例可以進(jìn)行門診手術(shù)。病人可以盡快回到工作崗位和保證高質(zhì)量的生活。

? 獨(dú)特的套管和手術(shù)器械設(shè)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)和保護(hù)神經(jīng)根，保護(hù)硬膜外及神經(jīng)周圍靜脈系統(tǒng)、防止靜脈淤滯和慢性神經(jīng)水腫。此外，可以減少神經(jīng)周圍和硬膜外瘢痕形成。

? 不會損傷好的硬膜、神經(jīng)韌帶結(jié)構(gòu)，減少神經(jīng)根拴系的發(fā)生。運(yùn)用工作套管可以減少椎旁肌肉的損傷及失神經(jīng)支配。而開放手術(shù)中對椎旁肌肉的剝離和牽拉往往會損傷椎旁肌肉和使肌肉失神經(jīng)支配。此外，還可以防止術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)定和滑脫的發(fā)生。

? 對包容型椎間盤突出，椎間盤內(nèi)手術(shù)減壓手術(shù)保護(hù)后纖維環(huán)及后縱韌帶的完整性，從而減少術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)的幾率。Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)的手術(shù)方法

為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的臨床和神經(jīng)-骨科檢查。影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。最后通過椎間盤造影來確診。合適的病人體位和從皮膚到達(dá)疝出的椎間盤入路的精確設(shè)計(jì)是獲得良好的手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵?？梢愿鶕?jù)突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位。

THESSYS將方法和技術(shù)結(jié)合在一起，可以做從頸椎到腰5骶1所有的椎間盤髓核摘除，纖維環(huán)成型，切除骨質(zhì)增生等手術(shù)。任何隔離椎間盤片段或突出都可以通過這個(gè)系統(tǒng)立即摘除。使用這個(gè)方法到達(dá)疝出的椎間盤的特殊途徑是通過椎間孔安全三角區(qū)，在椎間盤脫出時(shí)，椎間孔通常很窄。受影響的神經(jīng)根從頭側(cè)發(fā)出，通常被纖維組織和/或骨性錐體包繞。為了不刺激任何接近椎間孔的神經(jīng)，并保證安全到達(dá)椎管，椎間孔的尾部（安全區(qū)）有特殊設(shè)計(jì)的鉆孔器1毫米1毫米的擴(kuò)大。在放射線控制下使用階梯式的導(dǎo)絲和3節(jié)段穿刺套管，從THESSYS手動(dòng)器械盤插入椎間孔，器械盤內(nèi)裝有多種導(dǎo)桿，導(dǎo)管，工作管腔和先前提到的冠狀做鉆孔器。通過鉆開骨性物質(zhì)，使椎間孔逐漸加寬。這個(gè)過程使得可以安全的到達(dá)脊柱腔。使用脊柱針可以獲證實(shí)纖維環(huán)撕裂，椎間盤物質(zhì)的的脫出和/或隔離的精確位置。通過這個(gè)通道和特殊開發(fā)的脊柱椎間孔鏡，使用特殊研制的鉗子，抓緊器和打孔器摘除引起嚴(yán)重放射癥狀的脫垂的物質(zhì)。

THESSYS可以用于任何突出的椎間盤微創(chuàng)傷手術(shù)。所有隔離的椎間盤物質(zhì)和腰部脊柱的脫出（包括第5腰椎和第1骶椎間隙）都可以使用整個(gè)系統(tǒng)在局麻下經(jīng)側(cè)方的椎間孔摘除。整個(gè)系統(tǒng)的使用適用于任何由疝出的椎間盤或較大的突出引起的神經(jīng)根癥狀或長期疼痛，保守治療不能獲得足夠的改善。馬尾綜合癥代表了要立即手術(shù)的指征。對于任何疝出的椎間盤的手術(shù)，THESSYS手術(shù)也需要術(shù)前徹底的磁共振，計(jì)算機(jī)斷層和常規(guī)的放射線影像檢查。椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)代表一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念?？梢蚤_展從頸椎到腰5骶1所有節(jié)段的椎間盤突出、椎間孔成型和纖維環(huán)修復(fù)。手術(shù)的滿意療效可以達(dá)到85%-90%。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國際脊柱外科領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)椎間孔鏡髓核切除術(shù)將占據(jù)這一領(lǐng)域的主導(dǎo)地位。

其手術(shù)方法是通過特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)、以及雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對椎間盤進(jìn)行手術(shù)而不觸及健康組織。因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好。

已經(jīng)發(fā)表的國際文獻(xiàn)報(bào)告了在術(shù)后1年和2年的隨訪中，應(yīng)用了THESSYS方法獲得的成功率超過90%，早期復(fù)發(fā)率低于5%。在復(fù)發(fā)的病人當(dāng)中，成功率超過84%。在復(fù)發(fā)性椎間盤突出的病例中，成功率超過85%。

第五篇：椎間孔鏡微創(chuàng)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的體會

椎間孔鏡微創(chuàng)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的體會

【摘要】 目的 ?u價(jià)椎間孔鏡微創(chuàng)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的可行性和有效性。方法 對18例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療，通過視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果 18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～60 min，平均手術(shù)時(shí)間（50.0±3.3）min；術(shù)中出血5～20 ml，平均術(shù)中出血（10.0±3.3）ml；未出現(xiàn)術(shù)后感染、術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)短期“日光燒灼現(xiàn)象”，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水對癥治療1周內(nèi)癥狀消失。所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，平均隨訪（5.4±3.2）個(gè)月。手術(shù)前VAS評分為（8.3±0.3）分，術(shù)后3 d為（2.5±0.2）分，術(shù)后3個(gè)月為（1.2±0.1）分；術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月VAS評分低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=68.2484、95.2565，P

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；極外側(cè)型；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc.Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment.Their curative effects were evaluated by visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）score.Results All 18 patients received successful operation，with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as（50.0±3.3）ml.They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml，with mean intraoperative bleeding volume as（10.0±3.3）ml.There were no severe complications of postoperative infection，postoperative neural root trauma，dural sac avulsion，and cerebrospinal fluid leakage.There were 2 cases with short-term “sun burning”，which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week.All patients received follow-up for 3～15 months，with mean follow-up time as（5.4±3.2）months.Their VAS score was（8.3±0.3）points before operation，（2.5±0.2）points in postoperative 3 d and（1.2±0.1）points in postoperative 3 months.Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation，and the difference had statistical significance（t=68.2484，95.2565，P

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是腰椎間盤突出癥中一種少見的類型，其臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的下肢神經(jīng)根性疼痛，保守治療常不能緩解癥狀。本科從2013年11月起采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對18例FLLDH患者進(jìn)行微創(chuàng)治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作為研究對象，均采用經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療。其中男13例，女5例，年齡22～67歲，平均年齡（38.2±10.6）歲；L3～4突出2例，L4～5突出9例，L5～S1突出7例。椎間孔內(nèi)型8例，椎間孔外型10例。體格檢查：患者表現(xiàn)為一側(cè)下肢劇烈的神經(jīng)根性疼痛，行走困難，伴受累區(qū)域感覺減退，腰背部疼痛不明顯。L4神經(jīng)根支配區(qū)域6例，L5神經(jīng)根支配區(qū)域10例，S1神經(jīng)根支配區(qū)域2例。4例伴肌肉萎縮或肌力下降。輔助檢查：腰椎正側(cè)位、雙斜位及過伸過屈位X線片，明確脊柱序列及穩(wěn)定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT檢查，明確突出節(jié)段、部位及受壓神經(jīng)根。

1.2 方法 將患者置于可透視的手術(shù)床上，患者取健側(cè)臥位，在患者腰下墊一軟墊，使患側(cè)椎間隙張開。C型臂X光機(jī)透視確定病變椎間隙，定位穿刺點(diǎn)。首先使用18G穿刺針靶向穿刺至突出的間盤處，碘海醇與亞甲藍(lán)混合液（5∶1，2～3 ml）行椎間盤造影并復(fù)制癥狀，之后放入導(dǎo)絲，逐級套管擴(kuò)張后置入工作套管（椎間孔內(nèi)型適當(dāng)使用環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大通道，椎間孔外型不使用環(huán)鋸），在椎間孔鏡直視下摘除突出的染色髓核，徹底減壓神經(jīng)根?；颊咝g(shù)后予以預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、適當(dāng)脫水及對癥治療。囑其臥床72 h，可在床上變換體位，但避免坐、立等腰部承重姿勢及動(dòng)作，3 d后帶腰圍保護(hù)下地負(fù)重行走，1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、持重等腰背部過度承重姿勢及動(dòng)作。根據(jù)患者情況于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎MRI，觀察神經(jīng)受壓解除情況。

1.3 觀察指標(biāo) 采用VAS評分對患者手術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月疼痛緩解程度進(jìn)行評價(jià)；采用ODI評分對患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月功能障礙恢復(fù)情況進(jìn)行量化評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P

3.3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療FLLDH FLLDH因其癥狀嚴(yán)重，一經(jīng)確診，需積極手術(shù)治療。因突出髓核組織不在椎管內(nèi)，傳統(tǒng)手術(shù)需切開椎旁肌，去除部分椎板、關(guān)節(jié)突，以達(dá)到充分顯露椎間孔內(nèi)外，摘除突出間盤組織，徹底解除神經(jīng)根壓迫。這些術(shù)式對患者脊柱穩(wěn)定性及后方軟組織破壞較大，因此，常需進(jìn)行椎間融合和椎弓根螺釘內(nèi)固定，增加患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，可達(dá)到靶向治療的目的。該技術(shù)從患者腰部側(cè)后方進(jìn)入，通過C型臂透視定位，將直徑7.5 mm的工作套管直接送達(dá)靶點(diǎn)，即突出間盤的位置，結(jié)合椎間孔鏡的顯像系統(tǒng)清晰觀察突出間盤、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，直視下摘除突出間盤組織，徹底解除神經(jīng)根受壓，緩解患者癥狀。該技術(shù)對腰椎骨性結(jié)構(gòu)不做任何破壞，對腰部椎旁肌肉和韌帶的創(chuàng)傷極小，能夠在最大程度減少正常組織的損傷，保持脊柱的穩(wěn)定性，且無需任何內(nèi)固定材料的置入[8]。此外，因突出位置在椎管外，椎間孔鏡及其器械無需進(jìn)入椎管內(nèi)，避免了對硬膜囊及椎管內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的干擾和刺激。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者處于清醒狀態(tài)，能與術(shù)者隨時(shí)交流互動(dòng)，將不適的信息反饋于術(shù)者，減少損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者在術(shù)前需仔細(xì)閱片，判斷突出間盤位置及與神經(jīng)根的關(guān)系，術(shù)中自穿刺步驟起即需準(zhǔn)確定位于靶點(diǎn)（即突出間盤所在）。因FLLDH受壓的神經(jīng)根已基本無活動(dòng)度，因此術(shù)者需輕柔地逐級放入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽g盤時(shí)也需謹(jǐn)慎操作，避免對神經(jīng)根過度擠壓或牽拉，引起患者疼痛加重。雖然如此，作者在操作中仍有患者對神經(jīng)根刺激反應(yīng)較重，術(shù)后短期內(nèi)下肢疼痛麻木癥狀殘留，術(shù)者需與患者充分溝通，醫(yī)患共同努力才能更好地為患者解除FLLDH引起的病痛。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療FLLDH的安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式，正確選擇患者、良好的醫(yī)患配合和準(zhǔn)確的靶點(diǎn)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

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