第一篇：12 抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(2017)

抗凝或抗血小板藥物治療患者

接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2017）

王秀麗 王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國 江偉 李軍 張?zhí)m 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執(zhí)筆人）郭向陽（共同負(fù)責(zé)人）

止血機(jī)制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。

近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會應(yīng)用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時(shí)，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時(shí)機(jī)的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點(diǎn)，選擇合適的時(shí)機(jī)，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點(diǎn)并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。

本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。

一、常用抗血栓藥的基本藥理

臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。

（一）抗凝血酶藥

1.間接凝血酶抑制劑

①肝素（UFH）：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強(qiáng)后者對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時(shí)即可抑制Ⅸa。監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時(shí)間使用時(shí)需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達(dá)峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長出血時(shí)間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時(shí)無需常規(guī)監(jiān)測aPTT；如需監(jiān)測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_(dá)肝癸鈉皮下注射后2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。其抗凝效果可預(yù)測。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達(dá)13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。

2.維生素K拮抗劑（VKAs）

常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續(xù)服藥4d~5d后達(dá)到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失?？赏ㄟ^PT和 INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測INR可評估其抗凝狀態(tài)。根據(jù)PT和INR的結(jié)果，以2~10mg/d維持。手術(shù)麻醉前需停藥4d~5d，大多數(shù)手術(shù)可在INR≤1.4時(shí)進(jìn)行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

①重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（desirudin）、來匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。其半衰期為0.5~3h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監(jiān)測aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復(fù)正常。

③達(dá)比加群（dabigatran）：是強(qiáng)效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群單次劑量后達(dá)峰時(shí)間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達(dá)比加群可延長凝血酶時(shí)間(TT)和aPTT。

（二）抗血小板藥

1.環(huán)氧合酶（COX）抑制劑

常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（7~10d）時(shí)，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng)用十分廣泛。

2.ADP受體抑制劑

如氯吡格雷（clopidogrel，波立維）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時(shí)間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療6~12個(gè)月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復(fù)正常，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復(fù)正常。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復(fù)正常。

3．GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替羅非班（tirofiban）

常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板藥 雙嘧達(dá)莫（潘生?。┮种蒲“寰奂?，高濃度時(shí)可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。

（三）纖維蛋白溶解藥

纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉諾替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.鏈激酶

鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發(fā)揮溶栓作用。

（四）中草藥

草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加出血。目前尚無研究表明草本藥物會增加手術(shù)出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)警惕合用這些藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁藥

SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西汀（百憂解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復(fù)）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業(yè)已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

二、臨床常用止血功能檢測指標(biāo)

患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時(shí)，應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來評估患者止血狀態(tài)。止血功能檢測應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，常用檢查指標(biāo)如下：

（一）凝血酶原時(shí)間（PT）

PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的國際化比值（INR）

INR是凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。

（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）

活化部分凝血活酶時(shí)間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，aPTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。

（四）血小板計(jì)數(shù)（PLT）

血小板計(jì)數(shù)，正常值為100~300×109/L。血小板的功能為保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量，血小板的功能也會影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進(jìn)行血小板功能檢測。

通過監(jiān)測止血指標(biāo)，可以評估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性（表1），但是對于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結(jié)合患者病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)一步評估。表1 實(shí)驗(yàn)室檢查與區(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)

*以各醫(yī)院正常值為準(zhǔn)，僅供參考

三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評估及建議

使用抗血栓藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關(guān)。

椎管內(nèi)血腫等會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：阻滯前抗血栓藥停藥時(shí)間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時(shí)間（表2）。由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿刺時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，所以拔管前停藥時(shí)間及拔管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇。

表2 常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間

藥物

阻滯前/拔管前需停藥時(shí)間 椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復(fù)用藥時(shí)間 抗凝血酶藥

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 預(yù)防/治療4-5d且INR≤1.4

謹(jǐn)慎

4h LMWH 皮下 預(yù)防36-42h

謹(jǐn)慎

4h LMWH 靜脈 治療避免

不推薦

4h 維生素K拮抗劑

華法林 口服

不推薦

立即恢復(fù) 選擇性因子Ⅹa抑制劑

磺達(dá)肝癸鈉 預(yù)防

不推薦

6-12h 磺達(dá)肝癸鈉 治療18h

不推薦

12h 利伐沙班 口服 預(yù)防

謹(jǐn)慎置管

不推薦

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治療

不推薦

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 預(yù)防 10h且aPTT正常

不推薦

比伐盧定

4h且aPTT正常

不推薦

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

阿加曲班

不推薦

達(dá)比加群 口服 預(yù)防/治療

（CrCl>80ml/min）

不推薦

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推薦

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推薦

抗血小板藥物

環(huán)氧合酶（COX）抑制劑

阿司匹林（無聯(lián)合用藥）無需停藥

無禁忌

ADP受體抑制劑

氯吡格雷（波立維）7d

不推薦

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

無禁忌

6h

普拉格雷7d

不推薦

6h 替卡格雷5d

不推薦

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推薦 GP IIb/IIIa抑制劑

替羅非班8h且PLT功能正常

不推薦

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推薦

6h 阿昔單抗48h且PLT聚集正常

不推薦

6h 雙嘧達(dá)莫 纖溶藥物

不推薦

10d

無禁忌 無禁忌 無需停藥

無禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參

無需停藥

注意事項(xiàng)：

1.阿司匹林 大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能。謹(jǐn)慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時(shí)，患者接受區(qū)域麻醉時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個(gè)月）。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診選擇優(yōu)化治療策略。

2.普通肝素 如果患者應(yīng)用低于5000U的預(yù)防劑量的普通肝素，該類患者行區(qū)域阻滯的出血風(fēng)險(xiǎn)較低。大于15000U的普通肝素會導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療劑量，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測aPTT正常。在血管外科手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用小劑量普通肝素較為常見。此時(shí)應(yīng)當(dāng)在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，應(yīng)保持高度警惕。使用肝素時(shí)有可能出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計(jì)數(shù)。

3.低分子肝素（LMWH）行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內(nèi)，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后24h內(nèi)，只給予單次預(yù)防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前4~5d停用，術(shù)前評估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術(shù)時(shí)，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。擇期手術(shù)可應(yīng)用維生素K拮抗華法林作用；對于INR明顯延長的患者，若需急診手術(shù)，首選凝血酶原復(fù)合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟機(jī)械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用LMWH或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)測INR和aPTT。術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間，若需使用預(yù)防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。INR≤1.4時(shí)可移除導(dǎo)管，INR 在1.5~3時(shí)撤管需謹(jǐn)慎，INR >3時(shí)暫緩撤管并將華法林減量。

5.ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h）。

7.應(yīng)用新型口服抗凝藥時(shí)的區(qū)域阻滯，有待進(jìn)一步的循證依據(jù)。但應(yīng)充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議停藥2個(gè)消除半衰期后進(jìn)行有創(chuàng)操作；出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議等待5個(gè)消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h~26h（腎功能正?；颊撸瑢?dǎo)管留置期間不宜應(yīng)用利伐沙班。

8.溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。

不同的阻滯部位，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)不同，以椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預(yù)防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風(fēng)險(xiǎn)相對較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)、眼內(nèi)等，一旦血腫形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時(shí)，穿破血管形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大，反之風(fēng)險(xiǎn)較小。

區(qū)域麻醉時(shí)，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)由高到低的順序?yàn)椋毫糁脤?dǎo)管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）、淺表血管周圍神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯、髂腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導(dǎo)管技術(shù)較單次阻滯風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)要重視移除導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。

在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應(yīng)用史，術(shù)前也可能因?yàn)楹喜⒓膊〈嬖谀δ苷系K。這類患者擬行區(qū)域麻醉時(shí)，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組織的可能。尤其是術(shù)后留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛時(shí)，要充分考慮在留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：

創(chuàng)傷：當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時(shí)，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類患者擬行區(qū)域麻醉時(shí)應(yīng)對凝血功能障礙進(jìn)行評估。擬行留置導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，要考慮留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導(dǎo)管拔除時(shí)間。

膿毒癥：在膿毒癥的不同時(shí)間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。對這類患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)根據(jù)阻滯部位和當(dāng)時(shí)的凝血功能評估風(fēng)險(xiǎn)。

尿毒癥：尿毒癥患者常伴發(fā)貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時(shí)常使用肝素。該類患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時(shí)應(yīng)對肝素進(jìn)行拮抗。對尿毒癥患者謹(jǐn)慎使用留置導(dǎo)管的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進(jìn)可能造成血小板減少和血小板功能異常。對肝功能障礙的患者，擬行區(qū)域麻醉前需評估肝功能狀態(tài)和凝血功能。

大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導(dǎo)致凝血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評估凝血功能。術(shù)中發(fā)生大量輸血時(shí)，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，避免在凝血功能異常時(shí)拔除導(dǎo)管。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：發(fā)生DIC時(shí)，機(jī)體伴有消耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經(jīng)阻滯。如必須行外周神經(jīng)阻滯，最好行單次神經(jīng)阻滯并在可壓迫的位置進(jìn)行。不宜留置導(dǎo)管。

當(dāng)患者并存的疾病需要圍術(shù)期進(jìn)行抗凝和（或）抗血小板治療時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影響，并結(jié)合患者的個(gè)體情況，權(quán)衡出血/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與區(qū)域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時(shí)機(jī)。