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創(chuàng)傷外科學會發(fā)布創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的實踐治療指南

美國東部創(chuàng)傷外科學會發(fā)布創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的實踐治療指南

在嚴重受傷病人的治療中，營養(yǎng)支持雖然經(jīng)常被忽視，但仍然是一個不可缺少的部分。在過去２０～３０年中，對與饑餓、應激和膿毒癥相關(guān)的代謝改變的了解已經(jīng)不斷深入，與此同時，對創(chuàng)傷病人使用營養(yǎng)支持的時間、構(gòu)成和途徑的重要性進行了大量評價。雖然現(xiàn)有一些證據(jù)支持當前的營養(yǎng)支持方式，但創(chuàng)傷外科醫(yī)師不能因此推論，成功應用于實驗動物甚至是非創(chuàng)傷性危重病人的干預措施也可在創(chuàng)傷性危重病人中取得相同效果。

以美國卡羅來納醫(yī)學中心外科Ｊａｃｏｂｓ為首的東部創(chuàng)傷外科學會（ＥＡＳＴ）實踐指南委員會，在檢索了從１９７３年至２００１年有關(guān)創(chuàng)傷和燒傷病人營養(yǎng)支持的文獻后，在２００１年制定了本指南。該指南的全文發(fā)表在２００４年９月出版的Ｊ Ｔｒａｕｍａ（２００４，５７∶６６０）上。

本指南依次闡述了創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的下列特殊問題：

Ａ．營養(yǎng)支持途徑（全胃腸外營養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營養(yǎng)）；

Ｂ．營養(yǎng)支持時間（早期或晚期）；

Ｃ．營養(yǎng)支持部位（胃或空腸）；

Ｄ．主要營養(yǎng)素配方（多少熱量？蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的比例是多少？）；

Ｅ．營養(yǎng)支持的監(jiān)測（采用什么檢查方法？監(jiān)測頻率是多少？）；

Ｆ．營養(yǎng)支持類型（標準營養(yǎng)支持或強化營養(yǎng)支持）。

指南建議根據(jù)參考文獻的質(zhì)量分為３類：

Ⅰ類：前瞻性、隨機分組臨床研究；

Ⅱ類：前瞻性、非比較性臨床研究或根據(jù)可靠數(shù)據(jù)進行的回顧性分析；

Ⅲ類：回顧性病例分析或數(shù)據(jù)庫評價。

指南委員會廣泛、全面和真實地評價了相關(guān)文獻。但由于大量數(shù)據(jù)不完整或相互矛盾，Ⅰ類證據(jù)數(shù)量很少，因此很多指南不能做出強有力的Ⅰ級或Ⅱ級建議。臨床醫(yī)師在給受傷病人提供營養(yǎng)支持時，在很大程度上還需要依賴自己的臨床經(jīng)驗和最佳判斷。

為了集成指南的主要建議，使之成為一套有關(guān)創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的分步處理方法，指南委員會總結(jié)了一個營養(yǎng)支持治療的流程圖（圖１）。該流程圖并未納入所有建議，也不能區(qū)分建議的級別水平（Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級），但的確提供了一個安全、合理和得到文獻支持的營養(yǎng)支持方法。

一、營養(yǎng)支持途徑

建議 Ａ．Ⅰ級

腹部鈍器傷或穿透傷的病人，如果可行，必須經(jīng)腸道給予營養(yǎng)支持，因為該營養(yǎng)支持方式的膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率低于腸道外營養(yǎng)支持者。

Ｂ．Ⅱ級

嚴重頭部受傷的病人必須首選早期腸道內(nèi)營養(yǎng)支持，因為該營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)歸與腸道外營養(yǎng)支持者相似，而與其相關(guān)的費用和并發(fā)癥發(fā)生率低于腸道外營養(yǎng)支持者。如果早期腸道內(nèi)營養(yǎng)支持不可行或不能被耐受，則必須實行腸道外營養(yǎng)支持。

Ｃ．Ⅲ級

１．在嚴重受傷的病人中，如果在第７天不能成功進行腸道內(nèi)營養(yǎng)支持，則必須開始行腸道外營養(yǎng)（ＴＰＮ）。

２．在受傷后第７天不能耐受其腸道內(nèi)營養(yǎng)支持目標比率５０％以上的病人，必須給予實行ＴＰＮ，但在病人能耐受５０％以上腸道內(nèi)營養(yǎng)支持時，則必須停止ＴＰＮ。

小結(jié)

雖然證據(jù)不夠豐富，但學術(shù)數(shù)據(jù)支持，腹部鈍器傷和穿透傷的病人在采用腸道內(nèi)營養(yǎng)支持時，膿毒癥性并發(fā)癥的發(fā)生率將低于胃腸外營養(yǎng)支持時。外科醫(yī)師必須了解這些嚴重受傷病人采用腸道內(nèi)營養(yǎng)支持的益處。治療頭部創(chuàng)傷病人的外科醫(yī)師必須權(quán)衡采用不同營養(yǎng)支持途徑的益處與危險，因為嚴重頭部損傷的病人無論是采用腸道內(nèi)營養(yǎng)支持還是腸道外營養(yǎng)支持，其轉(zhuǎn)歸都相似。根據(jù)營養(yǎng)不良和饑餓研究確定的結(jié)果，嚴重損傷病人的高代謝狀態(tài)要求病人在創(chuàng)傷后第７天達到熱量和蛋白質(zhì)的攝入目標。此時尚不能耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)支持目標比率５０％以上的病人必須實行ＴＰＮ。

二、早期或延期使用

腸道內(nèi)營養(yǎng)支持

建議

Ａ．Ⅰ級

在嚴重鈍器傷／穿透傷的創(chuàng)傷病人中，在住院后２４小時內(nèi)開始腸道內(nèi)營養(yǎng)支持與住院后７２小時內(nèi)開始腸道內(nèi)營養(yǎng)支持相比，前者的病人轉(zhuǎn)歸并不優(yōu)于后者。

Ｂ．Ⅱ級

１．在燒傷病人中，在住院后要盡可能早地開始胃內(nèi)營養(yǎng)支持，因為延期腸道內(nèi)營養(yǎng)支持（＞１８小時）可使胃輕癱發(fā)生率升高和需要靜脈內(nèi)營養(yǎng)。

２．在受傷后４８小時內(nèi)不能耐受胃內(nèi)營養(yǎng)支持的嚴重頭部創(chuàng)傷病人必須改為幽門后營養(yǎng)支持，如果可行并對病人安全，則最好為Ｔｒｅｉｔｚ韌帶后營養(yǎng)支持。

Ｃ．Ⅲ級

１．不完全復蘇的病人不能實行直接小腸內(nèi)營養(yǎng)支持，因為病人具有胃腸道不耐受和可能發(fā)生腸道壞死的危險。

２．在因腹部鈍器傷和穿透傷而接受剖腹術(shù)的嚴重受傷病人中，應該建立直接小腸通道（通過鼻空腸飼管、胃空腸飼管或喂養(yǎng)用空腸造口術(shù)），并在休克復蘇后盡可能早地開始腸道喂養(yǎng)。

小結(jié)

對于發(fā)生了軀體和腹部嚴重鈍器傷和穿透傷以及嚴重頭部受傷而接受胃腸道營養(yǎng)支持的病人，直接小腸通道是獲得成功營養(yǎng)支持的必要條件。大多數(shù)頭部損傷病人由于胃輕癱的關(guān)系，其胃內(nèi)營養(yǎng)支持可能最早要在傷后大約３天或４天獲得成功。這部分有小腸通道的病人能耐受小腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于有腹部穿透傷和鈍器傷及建立了小腸通道的病人，大多數(shù)病人在完成復蘇并取得血流動力學穩(wěn)定后可以實行腸道內(nèi)營養(yǎng)支持。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ＡＴＩ）評分較高的病人，特別是ＡＴＩ＞４０分者，達到腸道內(nèi)營養(yǎng)支持目標比率的增加速度要減慢一些。另外，胃腸道損傷部位低于通道所在部位者可能要減慢管飼的增加速度，但不是直接小腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證。嚴重燒傷病人在復蘇期間要盡可能早地實行胃內(nèi)營養(yǎng)支持，以預防或盡量減輕胃輕癱，如果推遲胃內(nèi)營養(yǎng)支持時間，特別是如果推遲到１８小時以后，則胃輕癱的發(fā)生率可能升高。所有病人在受傷后不久，最好在獲得血流動力學穩(wěn)定和完成復蘇后，實行全胃腸外營養(yǎng)。

三、腸道營養(yǎng)支持的部位：

胃還是空腸

建議

Ａ．Ⅰ級

沒有建議。

Ｂ．Ⅱ級

對于病情危重的受傷病人，腸道內(nèi)營養(yǎng)支持不因缺乏幽門后通道而被推遲。由于早期胃內(nèi)營養(yǎng)支持是一種可行的方法，其臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營養(yǎng)支持的病人相同，并且胃通道可以比十二指腸通道更迅速和容易建立，因此胃內(nèi)營養(yǎng)支持似乎是值得最初首先嘗試的營養(yǎng)支持方式。

Ｃ．Ⅲ級

由于胃潴留或胃食管反流而發(fā)生誤吸危險高的病人必須接受進入空腸的腸道內(nèi)營養(yǎng)支持。

小結(jié)

嚴重受傷的病人顯然需要營養(yǎng)支持，尤其是那些在受傷后數(shù)天內(nèi)不能恢復經(jīng)口攝入營養(yǎng)的病人。

腸道內(nèi)營養(yǎng)支持比腸道外營養(yǎng)支持更符合生理狀態(tài)并且更便宜。目前尚不清楚是胃內(nèi)營養(yǎng)支持還是空腸內(nèi)營養(yǎng)支持更為可取，但必須對所有病人都保持謹慎，以確保營養(yǎng)支持都能被耐受，并避免發(fā)生誤吸。中度至重度腦外傷的病人顯示有胃排空延遲和下食道括約肌功能障礙。這些異常可能限制了損傷后最初２周對病人進行熱量和蛋白質(zhì)的營養(yǎng)補充。鼻空腸營養(yǎng)支持與胃內(nèi)營養(yǎng)支持相比，前者可以較早成功實現(xiàn)營養(yǎng)目標，后者因大量胃內(nèi)殘留而受限。

四、創(chuàng)傷病人能量和

代謝底物需要的評估

建議

Ａ．Ⅰ級

沒有建議。

Ｂ．Ⅱ級

１．中度至重度受傷

的病人必須接受根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程計算為每天每公斤體重２５～３０ ｋｃａｌ或１２０％～１４０％預計基礎(chǔ)能量消耗（ＢＥＥ）的總熱量。

２．在嚴重頭部受傷

的病人中，非藥理性癱瘓者必須接受大約為每天每公斤體重３０

體重２５ ｋｃａｌ（大約ＭＲＥＥ的１００％）的總熱量。

３．在脊髓損傷后的最初２周內(nèi)，四肢癱瘓者必須接受每天每公斤體重２０～２２ ｋｃａｌ總熱量的營養(yǎng)支持（根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程計算的結(jié)果，為預計ＢＥＥ的５５％～９０％），截癱者必須接受每天每公斤體重２２～２４ ｋｃａｌ總熱量的營養(yǎng)支持（根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程計算的結(jié)果，為預計ＢＥＥ 的８０％～９０％）。

４．燒傷面積超過全身體表面積（ＴＢＳＡ）５０％的病人，不能接受腸道內(nèi)營養(yǎng)支持之外的ＴＰＮ補充來達到根據(jù)Ｃｕｒｒｅｒｉ公式計算的熱量需要，因為這種情況與死亡率較高和Ｔ細胞功能畸變相關(guān)。

５．每周１次或２次采用熱量計進行能量消耗測定，可能有助于避免嚴重燒傷病人的營養(yǎng)支持過度或不足。

６．需要對燒傷創(chuàng)面進行頻繁清創(chuàng)的燒傷病人必須在術(shù)中持續(xù)實行腸道營養(yǎng)支持，因為這種營養(yǎng)支持方式很安全，并可以更成功地達到有關(guān)熱量和蛋白質(zhì)的目標。

７．大多數(shù)受傷病人需要大約每天每公斤體重１．２５ ｇ的蛋白質(zhì)，而嚴重燒傷病人需要每天每公斤體重２ ｇ的蛋白質(zhì)。

８．對于燒傷病人，碳水化合物的攝入量不能超過每公斤體重５ ｍｇ／ｍｉｎ（大約為每天每公斤體重２５ ｋｃａｌ），非燒傷性創(chuàng)傷病人可能需要更少。超過這個范圍可能使病人容易發(fā)生與過度營養(yǎng)支持相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。

９．必須認真監(jiān)測靜脈滴注脂質(zhì)或脂肪的攝入量，并將其維持在總熱量的３０％以下。燒傷病人或創(chuàng)傷病人在受傷急性期零攝入脂肪或盡量減少攝入脂肪，可以最大程度降低對感染的易感性，并縮短住院時間。

Ｃ．Ⅲ級

燒傷面積小于ＴＢＳＡ２０％～３０％的病人需要補充的熱卡量不超過非燒傷病人需要的熱卡量。

小結(jié)

有許多公式可以計算每例病人的能量需要。其中許多公式可以準確計算，但許多公式并不能準確計算，并可能導致營養(yǎng)支持過度及隨之發(fā)生并發(fā)癥。最好記住，這些公式只最適合計算病人最初的能量需要，病人的能量需要在整個病程中以及康復過程中都不斷變化。連續(xù)評估營養(yǎng)支持是否合適對避免營養(yǎng)支持過度或不足至關(guān)重要。

五、創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持監(jiān)測

這部分內(nèi)容闡述的是下列幾個問題：

１．哪些營養(yǎng)監(jiān)測檢查最能反映創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持是否合適？

２．創(chuàng)傷病人應該多長時間進行一次營養(yǎng)監(jiān)測？

３．是否有證據(jù)支持，根據(jù)營養(yǎng)監(jiān)測的結(jié)果對營養(yǎng)支持進行調(diào)整能改善病人的轉(zhuǎn)歸？

建議

Ａ．Ⅰ級

無建議。

Ｂ．Ⅱ級

１．在頭部受傷的病人中，以及有多發(fā)傷的創(chuàng)傷病人中，血清前白蛋白是營養(yǎng)支持是否足夠的最可靠血清學指標。尚無充分研究證據(jù)可資提出測定該營養(yǎng)指標的頻率。

２．白蛋白水平與營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性很差，不能被用來確定營養(yǎng)支持是否充分。

Ｃ．Ⅲ級

連續(xù)測定急性期反應物（如Ｃ反應蛋白、纖維蛋白原、α１糖蛋白）以及成分蛋白（例如前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的血清學水平，可能提高后者作為營養(yǎng)監(jiān)測工具的價值。

總結(jié)

可以進行營養(yǎng)支持療效的連續(xù)監(jiān)測，雖然尚無證據(jù)表明這種做法可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。氮平衡測定，如果正確進行的話，可能是當前能獲得的評估營養(yǎng)支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他監(jiān)測方法都要與之進行比較的標準手段。但是，標本收集和數(shù)學計算的難度可能引起顯著高估氮平衡，對燒傷病人尤其如此。在創(chuàng)傷和燒傷病人中，血清前白蛋白水平的連續(xù)測定似乎與氮平衡測定的相關(guān)性非常好，雖然目前尚無證據(jù)可資建議多長時間進行一次監(jiān)測（表１）。

六、標準營養(yǎng)支持或

強化營養(yǎng)支持

建議

Ａ．Ⅰ級

無建議。

Ｂ．Ⅱ級

無建議。

Ｃ．Ⅲ級

在嚴重受傷（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）的創(chuàng)傷病人中，采用經(jīng)過“足夠”劑量精氨酸和谷氨酰胺強化的腸道營養(yǎng)配方似乎可縮短住院時間和減少膿毒癥并發(fā)癥。獲得這種效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精確劑量和治療持續(xù)時間尚未確定。目前尚不清楚進一步補充ω－３脂肪酸、核苷和微量元素是否能獲得額外益處。

小結(jié)

當前存在的有關(guān)嚴重受傷病人中增強腸道內(nèi)配方的醫(yī)學文獻，都存在病人定義不一致、例數(shù)少、接受無可比性的營養(yǎng)配方和使用時間不相同的問題。臨床轉(zhuǎn)歸指標也都沒有確切定義。在沒有完成方法學改進的更大規(guī)模研究之前，只能做出一個有關(guān)嚴重受傷病人（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）使用經(jīng)過增加精氨酸和／或谷氨酰胺增強的腸道營養(yǎng)配方的相對較弱建議。根據(jù)當前的文獻，尚不能提出有關(guān)嚴重燒傷病人使用強化腸道內(nèi)營養(yǎng)配方的建議。

表１ ６種血清蛋白對營養(yǎng)監(jiān)測合適性的比較

半衰期 體池大小 水平升高因素 水平下降因素

白蛋白 ２０天 大 脫水、胰島素、感染、充血性心力衰竭、水腫、肝硬化、合成代謝性類固醇 腎功能衰竭、燒傷、水中毒

前白蛋白 ２天 小 腎功能衰竭（輕微影響）肝硬化、肝炎、炎癥、應激

轉(zhuǎn)鐵蛋白 ８～１０天 中 鐵缺乏、慢性失血、妊娠、腎功能衰竭、肝硬化、癌癥、雌激素、肝炎 氨基糖甙類，四環(huán)素

視黃醇結(jié)合蛋白 １２～２４小時 非常小 腎功能衰竭 肝硬化、應激、維生素Ａ和

鋅缺乏、甲狀腺功能亢進癥

生長調(diào)節(jié)素Ｃ ２～４小時 微小 生長激素，再次喂飼 蛋白質(zhì)缺乏

纖維連接蛋白 １５小時 小 — 休克、燒傷、感染