第一篇：雙腔帶帶滌綸套長期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察和治療研究

雙腔帶帶滌綸套長期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察和治療研究.txt用快樂去奔跑，用心去傾聽，用思維去發(fā)展，用努力去奮斗，用目標(biāo)去衡量，用愛去生活。錢多錢少，常有就好！人老人少，健康就好！家貧家富，和睦就好。血管通路是血液凈化治療的必備條件,被喻為尿毒癥患者的生命線。自體動

靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路[1]。臨床上有很多患者由于自身血管條件差或經(jīng)過多次動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗而無法再行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管被用作血透通路，在大多數(shù)透析治療中正發(fā)揮越來越重要的作用。我科在2005年5月～2009年3月共為126例患者進(jìn)行了雙腔帶帶滌綸套長期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察和治療研究,現(xiàn)將我們應(yīng)用情況報道如下。資料與方法

1.1 對象 我科血液凈化中心共行雙腔帶滌綸套長期留置管置入術(shù)126例,其中男67例,女59例;年齡18～76歲,平均56 ±17歲。原發(fā)病為慢性腎炎69例,糖尿病腎病36例,高血壓腎病16例，多囊腎4例，急進(jìn)性腎炎1例。這些患者大部分因表淺靜脈栓塞、動脈硬化、內(nèi)瘺管阻塞、自體血管過細(xì)、內(nèi)瘺狹窄，無法再建立內(nèi)瘺術(shù)而改用雙腔帶滌綸套長期留置管。

1.2 材料 采用美國Quinton公司Permcath 型號為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管, 由柔軟硅橡膠材料制成；長36cm ,滌綸套至尖端19cm,動靜脈端口相差2.5cm；外接管上印有動靜脈管腔容量。

1.3 置管方法 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈[2],患者平臥位,肩后墊枕,頭后仰15°～30°并轉(zhuǎn)向左側(cè),于胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點, 應(yīng)用seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲后,在體表標(biāo)記確定皮下隧道位置及隧道開口處,用手術(shù)刀切一0.5cm切口,鈍性分離,用隧道牽引針牽引導(dǎo)管由該切口進(jìn)入皮下隧道達(dá)穿刺點, 并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈,導(dǎo)管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。皮下遂道約9～10cm , 滌綸套距皮膚出口2～3cm ,隧道內(nèi)導(dǎo)管必須要保持良好的弧度, 以免導(dǎo)管打折。將導(dǎo)管送入上腔靜脈根部反復(fù)抽試血流良好, 再分別在動靜脈管腔內(nèi)充滿1∶1肝素鹽水, 最后縫合切口, 固定導(dǎo)管位置于右側(cè)胸部, 動靜導(dǎo)管外口蓋上肝素帽, 以備透析使用。

1.4 導(dǎo)管的使用和維護(hù) 一般在置管后第2天開始透析。如需急診透析，亦可立即使用,但易發(fā)生局部滲血及皮下血腫。每次血液透析時用碘酒、酒精消毒隧道出口及導(dǎo)管的動靜脈接頭,用無菌注射器將導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水抽出,然后連接上動靜脈透析管路,開始透析。透析期間動靜脈接頭處用無菌敷料覆蓋,透析結(jié)束后每側(cè)導(dǎo)管內(nèi)分別注入1∶1肝素生理鹽水1.5ml,無菌肝素帽封口,無菌紗布包扎。每2～3個月預(yù)防性應(yīng)用尿激酶封管一次。具體方法:5～10萬U尿激酶加0.9%氯化鈉注射液3～5ml分別注入導(dǎo)管的動、靜脈腔內(nèi),保留15～20min后抽出, 再用肝素生理鹽水封管。

1.5 并發(fā)癥及處理 堵管、血流不暢、留置管感染為長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管的主要并發(fā)癥。①堵管及血流不暢。若留置導(dǎo)管不久即出現(xiàn)血流量不足則很可能為導(dǎo)管位置不佳緊貼血管壁或?qū)Ч苻D(zhuǎn)彎處角度過小引起,經(jīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置后可好轉(zhuǎn),可切開滌綸套位置皮膚游離滌綸套后適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管,直至動靜脈兩端均血流通暢為止,用線將滌綸套固定于皮下,縫合切開并包扎。若置管很長時間后出現(xiàn)血栓及血流不暢,可能與管腔內(nèi)纖維蛋白鞘的形成有關(guān)。濃肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治療?？扇?0萬U尿激酶一支, 5萬U稀釋于生理鹽水3-5ml中,注入導(dǎo)管動靜脈端并保留20min后抽出,再將剩余的5萬U尿激酶混入肝素生理鹽水封管。亦不排除長期留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄有關(guān)，可行右側(cè)頸內(nèi)靜脈血管彩超檢查，如與頸內(nèi)靜脈狹窄有關(guān)，則拔除導(dǎo)管。②導(dǎo)管感染。透析開始1-2h出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒, 血培養(yǎng)陽性, 在排除其他原因后可考慮導(dǎo)管感染。每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素運用,可有效控制導(dǎo)管的相關(guān)感染?？股鼐植糠夤軕?yīng)連續(xù)使用3～5次；抗生素全身應(yīng)用連續(xù)3～7d。若經(jīng)過上述處理仍然未能得到控制,應(yīng)該拔除或更換導(dǎo)管。結(jié)果

共行雙腔帶滌綸套長期管留置術(shù)126例。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管118例次,其中5例為超聲引導(dǎo)下穿刺置管；超聲檢查提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或堵塞8例,經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。所有患者手術(shù)經(jīng)過均順利, 無出現(xiàn)局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥。76例患者置管結(jié)束后即開始血透治療, 治療過程中無明顯局部出血、血腫等。血流量能保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例, 行腎移植6例, 改腹透治療4例, 血流下降或堵管無法行透析拔管5例，管路自行脫落2例，感染16例,因感染經(jīng)處理后無效拔管10例?，F(xiàn)有88例在正常運用, 雙腔帶滌綸套長期管留置時間最短1個月, 最長留置時間至今已達(dá)37個月仍在應(yīng)用。討論與體會

帶滌綸套長期留置導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管開口在頂端,不易發(fā)生附壁現(xiàn)象；動靜脈開口位置相距較遠(yuǎn),血液再循環(huán)量少；留置位置較深,近心房,保證血流量；帶滌綸套、有皮下段,減少感染的機(jī)會和導(dǎo)管脫落的情況；不需成熟時間、不需反復(fù)靜脈穿刺；頸部可自由活動，不影響美觀，患者順應(yīng)性好；非透析時不增加心臟額外負(fù)擔(dān)，無心肺再循環(huán)等[3]。文獻(xiàn)報道長期深靜脈留置導(dǎo)管的透析效果及導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率均與內(nèi)瘺無明顯差異[4，5]。對于需在長期血透患者、老年患者、糖尿病腎病患者等因自體血管條件差,無法建立有效血管通路的患者, 頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管留置不失為一種安全、有效、快速建立血管通路方法。長期導(dǎo)管穿點以選擇胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點,皮下隧道開口在鎖骨中線外側(cè)為宜，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺點位置過高易引起導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處角度過小, 影響血液流量。盡量將導(dǎo)管插深一些，穿刺成功后再將導(dǎo)管向外拔除一些，可有效避免導(dǎo)管打折。右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置方便、安全, 但因各種原因右側(cè)無法留置時可考慮左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置。對曾經(jīng)行頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管穿刺的以及留置臨時導(dǎo)管時間過長(大于2個月)改長期導(dǎo)管留置的，需要進(jìn)行頸內(nèi)靜脈血管彩超檢查, 以觀察是否存在因臨時導(dǎo)管留置引起的頸內(nèi)靜脈堵塞、狹窄、損傷等病變, 以避免頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管留置失敗，必要時超聲引導(dǎo)下行長期導(dǎo)管留置更為安全。由于導(dǎo)管本身消毒及無菌操作要求較高；患者自身抵抗力低下；長期留置管局部有分泌物等原因，感染仍是其常見并發(fā)癥。血管通路相關(guān)的感染占透析病人所有菌血癥的48%～73%[6]。以導(dǎo)管內(nèi)感染為長期置管最常見并發(fā)癥,多表現(xiàn)為透析開始后1-2h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、繼之發(fā)熱,發(fā)熱持續(xù)至透析后第2天。行血液細(xì)菌培養(yǎng)多為為金葡菌、銅綠假單胞菌，其次為大腸桿菌和霉菌?？上刃懈嗡芈?lián)合廣譜類抗生素封管, 以及靜脈注射抗生素，待血培養(yǎng)結(jié)果回報后再做調(diào)整，一般經(jīng)過5～7天治療，最長2周，可以完全控制感染。如反復(fù)感染者，藥物治療效差，最好拔管。另外肝素聯(lián)合慶大霉素封管可有效預(yù)防深靜脈臨時導(dǎo)管相關(guān)感染, 每2～3個月可給予一次。若已發(fā)現(xiàn)栓塞、血流不暢，可用尿激酶溶栓治療，90%以上可恢復(fù)通暢。導(dǎo)管脫落，主要原因是導(dǎo)管留置時間長，患者營養(yǎng)狀況差，皮下脂肪少, 其導(dǎo)管內(nèi)滌綸套滑出隧道[7]。護(hù)士對深靜脈置管患者進(jìn)行護(hù)理時，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管, 每次換藥時必須觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開或脫落，如有應(yīng)立即予縫線固定?？傊L期深靜脈留置帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管是一個很好的動靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充形式。導(dǎo)管內(nèi)感染是其主要并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)操作中的無菌觀念，是減少感染，延長導(dǎo)管使用時間最重要方法。但長期導(dǎo)管并發(fā)癥較多，如栓塞、感染、出血、脫管等，如有條件的血液透析患者最好不要選用，比如可以改做腹膜透析，以及行自體血管移植或人造血管移植等等。