第一篇：21.)臨床藥師參與化療致患者反復(fù)嚴(yán)重腹瀉救治的案例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

臨床藥師參與化療致患者反復(fù)嚴(yán)重腹瀉

救治的案例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

耿曉寧 舒東 叢紹強(qiáng)

（山東省泰安市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 泰安 271000）

[摘 要]多年以來，一批批經(jīng)過衛(wèi)生部認(rèn)證的臨床藥師逐步走向了臨床工作崗位。在實(shí)踐工作當(dāng)中，臨床藥師如何更好的融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，更好的參與臨床用藥，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，是很多臨床藥師關(guān)心的問題。筆者在實(shí)踐工作中曾參與1例化療致患者反復(fù)嚴(yán)重腹瀉的救治，將其中的經(jīng)驗(yàn)與感觸與大家分享。

[ 關(guān)鍵詞 ] 臨床藥師；不良反應(yīng)；遲發(fā)性腹瀉；洛哌丁胺；奧曲肽

衛(wèi)生部2002年1月提出要逐步建立臨床藥師制，2005年和2007年先后啟動(dòng)了“臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)”和“臨床藥師制試點(diǎn)”工作，并在2009年和2010年進(jìn)行了兩項(xiàng)試點(diǎn)工作的總結(jié)，提出了新的要求。自2005年以來衛(wèi)生部共批準(zhǔn)50所臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地開展臨床藥師培訓(xùn)工作并于2006年正式啟動(dòng)了臨床藥師培訓(xùn)工作。多年以來，一批批經(jīng)過衛(wèi)生部認(rèn)證的臨床藥師逐步走向了臨床工作崗位。在實(shí)踐工作當(dāng)中，臨床藥師如何更好的融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，更好的參與臨床用藥，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，是很多臨床藥師關(guān)心的問題。筆者在實(shí)踐工作中曾參與1例化療致患者反復(fù)嚴(yán)重腹瀉的救治，將其中的經(jīng)驗(yàn)與感觸與大家分享。病例資料

患者，男，66歲，身高170cm，KPS 80分，體重56kg，既往無重大病史。2010.8.16患者行直腸癌局部根治術(shù)（T4N1M1），15日后身體恢復(fù)正常，大小便正常。患者因伴有肝臟不可切除性轉(zhuǎn)移灶，且KRAS基因檢測(cè)為野生型，于2010.9.27始接受西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案化療，具體為西妥昔單抗（德國默克，106791）500mg/m2靜脈滴注 d1 +伊立替康（澳大利亞輝瑞制藥，EK78A）180mg/m2靜脈滴注d1+亞葉酸鈣（江蘇恒瑞醫(yī)藥，10080132）400mg/m2靜脈滴注d1+氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，100508）400mg/m2靜脈推注d1+氟尿嘧啶2400mg/m2 d1 維持46小時(shí)靜脈泵入，每14日重復(fù)。

2治療過程

第一周期治療期間患者出現(xiàn)Ⅱ度嘔吐；第7天大便次數(shù)增多（4次/d），未出現(xiàn)水樣便，未特殊處理，2日后大便恢復(fù)正常；第9天面部、軀干出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，無瘙癢。

臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：

1.嘔吐是大多數(shù)化療方案所共有的不良反應(yīng)，患者首次出現(xiàn)Ⅱ度嘔吐，可檢視止吐措施是否完善，如完善可暫不做調(diào)整，繼續(xù)觀察病情變化，如有加重可考慮換用其他5-HT3受體阻滯劑或加用皮質(zhì)類固醇激素[2-3]。

2.患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，但未出現(xiàn)水樣便，無需特殊處理，但應(yīng)警示患者，如一旦出現(xiàn)異常腸蠕動(dòng)或水樣稀便應(yīng)立即服用洛哌丁胺，用法為：首次4mg，后每2h服用2mg，每日不宜超過16mg，連續(xù)使用不超過48小時(shí)。

[1]

3.患者面部、軀干出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，無瘙癢，是西妥昔單抗的不良反應(yīng)，可視其嚴(yán)重程度，輕者無需特殊處理，嚴(yán)重者可以硼酸粉濕敷及維A酸軟膏外用對(duì)癥處理。

4.患者第一次化療，骨髓抑制尚不明顯，但仍應(yīng)密切關(guān)注，囑咐患者出院后按時(shí)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)使用rhG—CSF對(duì)癥治療。

第二周期化療24h后，患者大便次數(shù)增多（3次/d），未出現(xiàn)水樣便，未特殊處理。5日后患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉，為水樣便，考慮為伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)性腹瀉，囑其服用洛哌丁胺（西安楊森制藥，101014999），首次4mg，后每2h服用2mg，每日16mg。但2日后患者腹瀉癥狀未改善，開始靜脈滴注左氧氟沙星注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥，101125）0.6g qd，預(yù)防感染；泮托拉唑注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，10092732）40mg ivdrip qd、奧曲肽（北京諾華制藥，50090A）0.1mg ih q8h抑制消化道腺體分泌，同時(shí)給予患者靜脈補(bǔ)液等營養(yǎng)支持治療；但3日后患者仍Ⅲ度腹瀉，且大便隱血陽性；囑患者禁飲食，行全靜脈營養(yǎng)，奧曲肽改為0.6mg維持24h靜脈滴注；12h后患者未再出現(xiàn)腹瀉；2日后患者大便隱血陰性，停用上述抑制腺體分泌、抗感染及其他注射用藥物，且開始進(jìn)食。期間患者還出現(xiàn)Ⅱ度白細(xì)胞降低、Ⅱ度低血鉀，接受升白、補(bǔ)鉀治療后恢復(fù)。因患者身體狀況差，原治療計(jì)劃推遲7日。

臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：

患者化療5日后出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉，為水樣便，考慮為伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)性腹瀉，服用洛哌丁胺2日后腹瀉癥狀未改善。此時(shí)臨床藥師與醫(yī)師溝通，如繼續(xù)使用洛哌丁胺，可能會(huì)致患者腸梗阻，應(yīng)換用其他止瀉藥物。醫(yī)師綜合考慮后采納臨床藥師意見，換用抑制消化道腺體分泌藥物奧曲肽，用法為0.1mg ih q8h，同時(shí)給予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。3日后患者仍Ⅲ度腹瀉，臨床藥師重新檢視用藥情況，考慮有文獻(xiàn)記載奧曲肽的用法影響腹瀉的緩解時(shí)間，對(duì)Ⅱ級(jí)以上化療相關(guān)性腹瀉患者更適合奧曲肽靜脈持續(xù)滴注的給藥途徑。再次與醫(yī)師溝通后，奧曲肽改為0.6mg維持24h靜脈滴注；同時(shí)禁飲食，行全靜脈營養(yǎng)，12h后患者未再出現(xiàn)腹瀉。期間患者還應(yīng)用rhG—CSF對(duì)癥治療Ⅱ度白細(xì)胞降低，臨床藥師告知患者可能會(huì)出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力、發(fā)熱、頭疼等不良反應(yīng)，一般不需特殊處理。

患者第三周期應(yīng)用伊立替康、氟尿嘧啶的劑量調(diào)整為原劑量的75%，其他藥物劑量未變?；颊呋煹?日夜間大便2次，為水樣便，次日清晨開始服用洛哌丁胺，首次4mg，后每2h服用2mg，每日最大劑量16mg；谷氨酰胺（江蘇神華藥業(yè)，20100923）0.5 tid。2日后患者腹瀉癥狀未改善，且腹脹明顯，又服用雙八面體蒙脫石散[博福-益普生（天津）制藥，101002 ] 3g tid（與其他口服藥物間隔1h），但患者仍Ⅲ度腹瀉，且大便隱血陽性。次日在靜脈補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用奧曲肽0.6mg維持24h滴注。但患者腹瀉癥狀改善不明顯，囑其禁飲食，給予全靜脈營養(yǎng)治療。12h后患者腹瀉癥狀改善。2日后患者大便隱血陰性，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均Ⅱ度降低，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（山東齊魯制藥，20100755）100μg ih qd×3天治療。3日后患者腹瀉停止；復(fù)查血常規(guī)、血生化，患者存在Ⅰ度貧血，其余未見明顯異常；遂停用奧曲肽及其他注射用藥物。

臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：

臨床藥師提醒醫(yī)師,患者上一療程出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉，下一療程應(yīng)用伊立替康、氟尿嘧啶的劑量應(yīng)調(diào)整為原劑量的75%，其他藥物劑量不變?；颊呤褂盟幬飫┝繙p量后仍出現(xiàn)遲發(fā)性腹

[4]

瀉，常規(guī)洛哌丁胺治療及使用谷氨酰胺保護(hù)腸粘膜，同時(shí)使用雙八面體蒙脫石散吸附伊立替康的代謝產(chǎn)物SN-38，患者仍Ⅲ度腹瀉，且大便隱血陽性。在靜脈補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用奧曲肽0.6mg維持24h滴注。但患者腹瀉癥狀改善不明顯，囑其禁飲食，給予全靜脈營養(yǎng)治療。臨床藥師檢視用藥情況，無不合理用藥，決定支持醫(yī)師治療方案繼續(xù)治療，12h后患者腹瀉癥狀改善。治療期間臨床藥師每日看望患者，幫助患者排解不良情緒，堅(jiān)定繼續(xù)治療的信心，增強(qiáng)患者依從性。

患者第四周期應(yīng)用伊立替康、氟尿嘧啶劑量調(diào)整為第三周期劑量的75%，其他藥物劑量未變，患者僅出現(xiàn)Ⅱ度嘔吐，未出現(xiàn)腹瀉?；颊咚闹芷谥委熃Y(jié)束，影像學(xué)結(jié)果表明，病灶明顯縮小。此后，患者又應(yīng)用第四周期伊立替康、氟尿嘧啶劑量，順利完成西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療4次，僅出現(xiàn)Ⅱ度嘔吐、Ⅱ度骨髓抑制，未出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉。3經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在患者前三周期的治療過程中，臨床藥師除進(jìn)行常規(guī)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃制訂、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、用藥教育、出院教育等工作外，還不斷重新審視用藥方案，針對(duì)用藥過程中可能出現(xiàn)的誤區(qū)向臨床醫(yī)師提出警示，并對(duì)療效不明顯的用藥方案提出了自己的意見。當(dāng)出現(xiàn)用藥不當(dāng)?shù)那闆r時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，向醫(yī)師提出建議；當(dāng)認(rèn)為用藥方案無誤時(shí)，堅(jiān)決支持醫(yī)師的方案，并協(xié)助醫(yī)師開展患者工作，增強(qiáng)患者依從性。最終，在與醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，將患者的不良反應(yīng)降至最低，確保了化療用藥的安全性。回顧此次治療的始末，可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)如下：

1.盡職盡責(zé)的完成本職工作。臨床藥師因?qū)I(yè)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗(yàn)不同，其工作能力有高低之分，但經(jīng)過衛(wèi)生部培訓(xùn)的臨床藥師都應(yīng)具備基本的工作能力，如制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和出院教育等。只有盡職盡責(zé)的完成本職工作，才能不斷完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高自己的工作水平，為更好的干預(yù)臨床用藥打下基礎(chǔ)。在該例患者的救治過程中，臨床藥師從一開始就制訂了完整的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，也因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些不良反應(yīng)的苗頭，提前預(yù)防，使不良反應(yīng)對(duì)患者的危害降至最低。

2.與臨床醫(yī)護(hù)人員建立良好的合作伙伴關(guān)系。醫(yī)師、護(hù)師、藥師有各自不同的專業(yè)特長，在患者的救治過程中扮演不同的角色，發(fā)揮各自不同的作用，共同構(gòu)成完整的醫(yī)療體系。只有相互信任，相互合作，通力配合，才能在救治過程中發(fā)揮1+1+1>3的作用。反之，如果各自為政，互相拆臺(tái)，只會(huì)讓治療的手段事倍功半。在平時(shí)的工作中也當(dāng)亦師亦友，互相學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)各自的不足，只有這樣，當(dāng)發(fā)生分歧時(shí)才能虛心采納對(duì)方的意見，更好的服務(wù)臨床。在該例患者的救治過程中，當(dāng)出現(xiàn)用藥不當(dāng)?shù)那闆r時(shí)，臨床藥師及時(shí)與醫(yī)師溝通，向醫(yī)師提出了合理的建議；當(dāng)臨床藥師認(rèn)為用藥方案無誤時(shí)，堅(jiān)決支持醫(yī)師的方案，并協(xié)助醫(yī)師開展患者工作，增強(qiáng)了患者依從性。

3.不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)?？陀^的講，目前任然有部分醫(yī)師存在片面思想，認(rèn)為臨床藥師所起的作用有限，排斥臨床藥師制度。這一方面是由于部分醫(yī)師的思想轉(zhuǎn)變落后，另外很重要的一方面還是臨床藥師的水平不夠，不具備足夠的解決臨床問題的能力，不能在臨床工作中發(fā)揮更積極的作用。只有不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，才能贏得醫(yī)師、護(hù)師、患者及家屬的尊重和認(rèn)可，樹立自己的形象，為公眾所接受。在該例患者的救治過程中，之所以在出現(xiàn)問題時(shí)臨床

藥師能夠提出合理的建議，與平時(shí)的學(xué)習(xí)和積累是密不可分的。及時(shí)不能立即提出解決問題的辦法，也應(yīng)隨后迅速查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，向有關(guān)的專家咨詢請(qǐng)教，最終一定能夠?qū)鉀Q問題提供幫助。

4.樹立鮮明的社會(huì)責(zé)任感，確立良好的工作積極性。

臨床藥師是一個(gè)關(guān)鍵的社會(huì)角色，臨床藥師往往要作為醫(yī)患糾紛的第三方，對(duì)醫(yī)患糾紛的裁決提供最為可信的資料，這要求臨床藥師要有十分良好的人品道德。有些臨床醫(yī)師開出來的藥雖然大多數(shù)情況可以把患者治好，卻不合理，不能達(dá)到最優(yōu)化，這種態(tài)度對(duì)患者是極其不負(fù)責(zé)任的。臨床藥師要清楚認(rèn)識(shí)自己在社會(huì)中的角色，以優(yōu)秀的臨床能力贏得臨床醫(yī)師及患者的信任。此外，臨床藥師還應(yīng)有正確的工作態(tài)度，積極地給患者解釋藥物作用、服藥方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)措施，還要堅(jiān)持跟蹤患者用藥情況，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。臨床藥師應(yīng)積極收集整理有關(guān)藥物治療方面的信息資料，為臨床醫(yī)師和患者提供合理用藥信息，為衛(wèi)生工作人員提供各種藥學(xué)情報(bào)咨詢，充分發(fā)揮自身深厚的理論基礎(chǔ)，顯示出臨床藥師存在的價(jià)值。在該例患者的救治過程中，對(duì)奧曲肽用藥途徑的改變影響腹瀉緩解時(shí)間這一意見的提出，便是臨床藥師翻閱文獻(xiàn)并多方咨詢求證所得，是藥師積極工作態(tài)度的最好體現(xiàn)。

綜上所述，醫(yī)院的藥師要深入到臨床一線去，敢于參與臨床用藥，用自己豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)幫助臨床醫(yī)師解決臨床實(shí)際用藥問題，為患者的治療服務(wù)。要通過不斷地完善自己，使自己能夠被醫(yī)師、患者及社會(huì)所接受，以過硬的技術(shù)及綜合素質(zhì)為患者和醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可。以自己的實(shí)際行動(dòng)完善的臨床藥師制度，讓臨床藥師的形象出現(xiàn)在公眾的場(chǎng)合，為公眾所接受。

[參考文獻(xiàn)] [1] 朱梁軍，潘良熹，李晟，等.西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療晚期大腸癌的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（10）:919-922.[2] Severini C, Improta G, Falconieri-Erspamer G, et al.The tachykinin peptide family [J].Pharmacol Rev,2002,54(2):285-322.[3] Quartara L, Maggi CA.The tachykinin NK1 receptor.Part II: Distribution and pathophysiological roles [J].Neuropeptides, 1998,32(1):1-49.[4] 吳培,許銀芳,顧曉怡，等.奧曲肽治療腫瘤化療相關(guān)性腹瀉的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2008,13（11）：1034-1035.作者簡介：

第一作者：耿曉寧，男，大學(xué)本科，抗腫瘤藥物臨床藥師，現(xiàn)在泰安市中心醫(yī)院從事臨床藥學(xué)工作。Email：gxn905@163.com。

第二篇：臨床藥師參與臨床的技巧及典型案例分析

臨床藥師參與臨床的技巧及典型案例分析

張士紅 大連市中心醫(yī)院

內(nèi)容提要

目的：介紹心血管臨床藥師參與臨床的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與溝通技巧。方法：從樹立自身形象；選擇適當(dāng)場(chǎng)合；用藥宣教等不同方面以實(shí)際典型案例闡述心血管臨床藥師參與臨床的服務(wù)技巧。結(jié)果：受到臨床歡迎，減少醫(yī)患矛盾，提升藥師地位。結(jié)論：臨床藥師在參與臨床用藥全過程當(dāng)中，有很多經(jīng)驗(yàn)可循，可以通過自身不同特點(diǎn)找到開展工作的切入點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：臨床藥師 臨床藥學(xué) 心血管 溝通

目前，隨著醫(yī)療改革的深入進(jìn)行，安全合理用藥得到了全社會(huì)的關(guān)注。藥師在臨床實(shí)踐中積極配合醫(yī)生、護(hù)士、患者的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)并干預(yù)了許多不安全、不合理的用藥問題。在一份關(guān)于臨床藥師的隨機(jī)問卷調(diào)查中，患者認(rèn)為臨床藥師最重要的是專業(yè)知識(shí)（52.89%）、職業(yè)道德（22.11%）、服務(wù)態(tài)度（7.73%），有12.63%的患者認(rèn)為前三者都重要；92.3%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床藥師與醫(yī)師的緊密合作和積極交流最為重要[1]。作為心血管臨床藥師，臨床藥學(xué)工作以合理用藥為中心從多方面、多環(huán)節(jié)展開，如何深入徹底解決問題，需要藥師多聯(lián)系多溝通，并靈活運(yùn)用語言等交流技術(shù)。

1.樹立莊重形象，始終保持積極主動(dòng)、虛心謙遜的態(tài)勢(shì)。

在臨床實(shí)踐環(huán)境中著裝得體非常重要。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免使用香水和留長指甲。保持樂觀向上的態(tài)度，在遇到挫折時(shí)采取積極的行為，靈活的方式將有助于提升職業(yè)形象，要始終保持投入的、專業(yè)的、負(fù)責(zé)的和富有同情心的態(tài)度。例如：某患者，女，59歲，因“活動(dòng)后胸悶”入院，經(jīng)進(jìn)一步檢查診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓3級(jí)極高危。靜脈輸注單硝酸異山梨酯時(shí)訴頭痛不能耐受，醫(yī)生將醫(yī)囑改為口服片劑，仍不耐受，予停用此藥。可護(hù)士已經(jīng)把藥和其他并用藥發(fā)給患者，其中單硝酸異山梨酯片與厄貝沙坦片顏色大小形狀極其相似，護(hù)士也不太肯定。臨床藥師主動(dòng)提出解決辦法和解決時(shí)間，去擺藥藥房，將從包裝鋁箔新拆分出的兩種藥裸片拍回照片作為認(rèn)定。半徑稍小一點(diǎn)的是單硝酸異山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博學(xué)沉穩(wěn)、謙遜隨和的特性會(huì)讓臨床認(rèn)為誠信可靠，藥師地位得以鞏固。

2.藥師對(duì)問題的提出與回應(yīng)需選擇適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合環(huán)境。2.1對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)查房的時(shí)機(jī)的選擇

一般的患者或家屬希望得到更多醫(yī)生和藥師的解釋和建議，有些患者更傾向于醫(yī)生的想法。因?yàn)榛颊叩闹R(shí)文化背景各不相同，所有的患者不可能一開始就理解醫(yī)生和藥師的想法?；颊咭坏?duì)藥師與醫(yī)生的一致性提出質(zhì)疑，需要誠實(shí)的行為：立即與醫(yī)生討論核實(shí)，并把達(dá)成一致的結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確反饋給患者。從疾病的特點(diǎn)、藥物的特點(diǎn)及影響藥物相互作用的各個(gè)方面全面考慮，并根據(jù)最新理論及研究成果說服患者。同時(shí)也要明確患者當(dāng)時(shí)的生理、病理和精神狀況是否適合接受查房。為了減少這種情況的出現(xiàn)，藥師首先應(yīng)該確定患者是否能夠接受查房意見。例如，選擇醫(yī)療查房后或檢查完成后較安靜的環(huán)境，或與患者約定時(shí)間做交流與反饋。這樣藥師與患者都會(huì)有充分的準(zhǔn)備。對(duì)于要求積極的患者可以在與醫(yī)生的查房中適時(shí)地要求患者給予反饋來加強(qiáng)交流與理解，因?yàn)檫@樣對(duì)可能暴露出的誤解能夠及時(shí)給予解釋與說明。

2.2對(duì)不適當(dāng)?shù)尼t(yī)囑提出異議的時(shí)機(jī)選擇

藥師應(yīng)隨時(shí)關(guān)注醫(yī)囑，不能簡單的認(rèn)為患者所接受的醫(yī)療行為都是正確的。對(duì)醫(yī)囑的審核包括給藥劑量，用藥頻次，給藥途徑，溶媒選擇，藥物相互作用，給藥時(shí)間等方面。例如：輸液配置中心的建立并投入使用的過程中，臨床藥師雙重審核把關(guān)，規(guī)范了不少曾在臨床長期使用的不合格醫(yī)囑。以補(bǔ)鉀為例，從前的很多醫(yī)囑補(bǔ)鉀以0.9%氯化鈉注射液為溶媒，現(xiàn)規(guī)范為1克氯化鉀用5%葡萄糖500ml為溶媒。說服方式需趁熱打鐵：①在交班早會(huì)上強(qiáng)調(diào)；② 查閱充足的證據(jù)并形成書面文件：機(jī)體內(nèi)總鉀量不足的時(shí)候，從絕對(duì)量上，細(xì)胞內(nèi)失鉀量明顯大于細(xì)胞外液失鉀量。葡萄糖有利于鉀離子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。高濃度糖用于治療高血鉀，所以只能選用等滲糖——5%葡萄糖注射液。不宜選用氯化鈉作為溶媒的原因：細(xì)胞外液容積由鈉平衡來調(diào)節(jié)，細(xì)胞內(nèi)液容積由游離水平衡來調(diào)節(jié)。通常體液的滲透壓范圍在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖提供等滲透壓（278mOsm/kg），從生理學(xué)上考慮，等同于給予純水或游離水。而生理鹽水（滲透壓為308mOsm/kg）不含游離水，靜脈輸液后，0.9%氯化鈉注射液以其鈉鹽，全部留在細(xì)胞外液里，并按比例在血漿和間隙液之間進(jìn)行分布。根據(jù)調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的泵-漏機(jī)制，靜脈補(bǔ)鉀的同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖會(huì)降低鉀的作用[2]，故需糾正低鉀血癥時(shí)應(yīng)以5％葡萄糖溶液稀釋。將形成的文件給醫(yī)生看，與其討論。醫(yī)生反問：有些糖尿病患者和手術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)（血糖偏高）的患者不能用葡萄糖如何處理？藥師事先早已經(jīng)與內(nèi)分泌醫(yī)生探討25g糖（5%葡萄糖500ml）對(duì)血糖的影響。相當(dāng)于2個(gè)中等蘋果的含糖量緩慢（大約為1.3小時(shí)）靜脈給藥。而且機(jī)體一些重要器官組織（如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞等）必須葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，遠(yuǎn)大于靜脈給糖量。葡萄糖的利用與補(bǔ)鉀速度有關(guān)。一般補(bǔ)鉀速度不超過0.75g/h(10mmol/h)，而機(jī)體利用葡萄糖的能力一般為5mg/kg.min，只要輸注葡萄糖的速度不超過機(jī)體利用葡萄糖的能力，對(duì)患者的血糖就不會(huì)產(chǎn)生較大影響。說明書中未特殊提及手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)的補(bǔ)鉀方式會(huì)與普通補(bǔ)鉀有實(shí)質(zhì)差別，若醫(yī)生執(zhí)意不放心糖尿病病人的血糖問題，可以配合使用正規(guī)胰島素（中性胰島素），比例為每2-4g葡萄糖對(duì)沖1單位胰島素。另外對(duì)于心功能低下需限制液體量的補(bǔ)鉀患者，可以允許1g鉀溶解在5%葡萄糖250ml（說明書中規(guī)定500ml）中，但應(yīng)控制滴速。③一視同仁的強(qiáng)制性規(guī)定：與終端住院藥局或輸液配置中心藥師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)者拒絕發(fā)藥。

3.對(duì)患者出院帶藥等用藥宣教的藥學(xué)服務(wù)技巧

患者出院帶藥時(shí)，醫(yī)生常常是藥品使用的主要交代者。而其交代的內(nèi)容往往只局限于藥物作用類別、用法用量、注意事項(xiàng)、多長時(shí)間來復(fù)查若干檢驗(yàn)指標(biāo)等。有些醫(yī)生干脆把此項(xiàng)任務(wù)完全交給藥師。藥師的用藥教育內(nèi)容除了包含上述醫(yī)生所說內(nèi)容外，顯得更寬泛細(xì)致且目標(biāo)傾向于個(gè)體化治療。例如：某心內(nèi)科患者，男，67歲，BIM:28.7,因“發(fā)作性胸悶心悸6年加重伴頭暈1個(gè)月”入院，出院診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓3級(jí)極高危。出院注意事項(xiàng)：避免感冒、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和飲食過飽，低鹽低脂飲食，堅(jiān)持服藥。監(jiān)測(cè)血壓出院帶藥：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，單硝酸異山梨酯片（欣康）40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷（波立維）25mg*20#*2 75mg qd po，奧美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀鈣（立普妥）20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平緩釋片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利（雅施達(dá)）4mg*10# 4mg qd po，氫氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片（萬爽力）20mg*60# 20mg tid po，美托洛爾（倍他樂克）25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。藥師在明確該患者出院日期的前一天，將各藥的用法用量、相互作用、注意事項(xiàng)、服藥時(shí)間形成表格，適當(dāng)分類，查閱相關(guān)資料，第二天與出院小結(jié)一起交到患者手中。用藥教育需一位與患者有長期聯(lián)絡(luò)的家屬在場(chǎng)，盡量在10分鐘以內(nèi)，包括商品名通用名交代；阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、培垛普利、美托洛爾屬于治療作用（治本）、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油緩解癥狀（治標(biāo)）；降壓藥、保護(hù)心肌藥需堅(jiān)持服用作用平穩(wěn)時(shí)間1-3個(gè)月；非洛地平為緩釋片不能掰開服用；氯吡格雷可與食物同服；非洛地平、拜阿司匹林、培垛普利、單硝酸異山梨酯及奧美拉唑晨飯前服用。潛在的藥物-藥物、藥物-食物、以及藥物-疾病相互作用：拜阿司匹林與氯吡格雷合用會(huì)增加出血的危險(xiǎn)；拜阿司匹林片、氫氯噻嗪作用于腎小管，會(huì)加速鉀離子排泄；葡萄柚汁可延緩降壓藥的排泄，加強(qiáng)降壓作用；藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的影響：奧美拉唑可使13C-尿素呼吸實(shí)驗(yàn)（UBT）結(jié)果出現(xiàn)假陰性。藥物的正確保存方法：硝酸甘油片需要儲(chǔ)存在室溫15-30℃下，密閉、避光、防潮、避免受熱，保質(zhì)期內(nèi)服用。

4.對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)運(yùn)用不同的語言

一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張的調(diào)查表明，48%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的原因在于溝通太少，50%的患者認(rèn)為缺少溝通。因此，增進(jìn)溝通是消除或緩解醫(yī)療糾紛的有效途徑[3]。①對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的語言需運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語，簡潔明了，說服力強(qiáng)，做陳述時(shí)要有充分準(zhǔn)備。②對(duì)于患者避免使用醫(yī)療術(shù)語和復(fù)雜句子與詞匯，且要求語言精練、含義清晰、語速適中、語調(diào)平和。對(duì)患者有指導(dǎo)性的語句要含義清楚，例如，“用250ml溫水送服”不要說成“用足量的水送服”③如何應(yīng)對(duì)藥物咨詢。藥物咨詢是臨床藥師工作的重要內(nèi)容。咨詢者可以是患者、護(hù)士、醫(yī)生、其他藥師、親戚朋友等人群。需要根據(jù)咨詢者的需求進(jìn)行回答。護(hù)士可能需要一個(gè)簡潔、明確的答案；醫(yī)生則可能需要對(duì)藥物信息有較詳細(xì)的解釋，這可能包括信息來源；患者需要用通俗的語言來獲取信息，并可能需要解釋用藥知識(shí)之外的常識(shí)。

5.如何避免醫(yī)生讓你做的善意的勞動(dòng)

是醫(yī)生的合作伙伴而不僅僅是幫手。當(dāng)有些醫(yī)生不清楚臨床藥師具體職責(zé)時(shí)，常常把藥師當(dāng)做下級(jí)實(shí)習(xí)生看待?；蛴捎诿β得摬婚_身，自己該做的事要求藥師幫忙完成。這時(shí)藥師應(yīng)分清事物的性質(zhì)（與臨床技能相關(guān)還是送文件簽字等），有些事情可以適當(dāng)幫忙，但態(tài)度不可過于積極，不需做時(shí)可以說“我先忙完手頭這點(diǎn)活兒再去好嗎”？

6.對(duì)醫(yī)生查房內(nèi)容做補(bǔ)充說明，以防后患

在心血管科醫(yī)生不可能對(duì)他所管理的每一位患者化驗(yàn)、檢查結(jié)果做逐一詳盡解釋，還有關(guān)于造影及PCI術(shù)的機(jī)理及藥物使用方面的問題等。即使患者非常想得到這些方面的詳細(xì)講解。藥師可以應(yīng)患者的不同要求適時(shí)的補(bǔ)充講解?？梢员苊庖恍┎槐匾拿艿漠a(chǎn)生。

以上內(nèi)容是本人在心血管科3年來的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，通過這些經(jīng)驗(yàn)確實(shí)得到醫(yī)生護(hù)士患者的歡迎，并減少醫(yī)療矛盾發(fā)生，提升了藥師的臨床地位。臨床藥師在參與臨床用藥全過程當(dāng)中，可以通過自身不同特點(diǎn)找到開展工作的切入點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)患之間的溝通與聯(lián)系，本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)暮侠碛盟幠繕?biāo)，向進(jìn)一步提高藥學(xué)服務(wù)水平方向努力。

參考文獻(xiàn)：

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張士紅，女，碩士。1995年畢業(yè)于沈陽藥科大學(xué)，2006年參加首批臨床藥師試點(diǎn)培訓(xùn)，現(xiàn)在大連市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科從事臨床藥學(xué)。Email：zhangshihong_5@hotmail.com