第一篇：醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)
前言
為適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新形勢和新需要，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理和運(yùn)營秩序，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)以及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，我們對《湖北省中山醫(yī)院制度與職責(zé)》（2007版）進(jìn)行了持續(xù)修改、調(diào)整、補(bǔ)充，修訂后的匯編日趨完善，較全面地反映了近年來我院管理理念的發(fā)展成果。
本匯編共分上、下兩篇，上篇為“制度篇”，合計19章（4冊）；下篇為“職責(zé)篇”，合計4章。匯編包括行政后勤、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)等部門管理制度和各級各類人員崗位職責(zé)，凝聚了編者的心血，是全院職工在各自崗位上必須遵守的行為準(zhǔn)則，對推動公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院人文管理、制度管理水平，促進(jìn)醫(yī)院管理系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。
目錄
第一章
醫(yī)院感染管理制度...........................................................................................................1
一、醫(yī)院感染管理制度...........................................................................................................1
二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度.......................................................................................2
三、醫(yī)院感染管理考核制度...................................................................................................2
四、醫(yī)院感染管理科管理制度...............................................................................................3
五、醫(yī)院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3 第二章
醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度...................................................................................................4
一、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度...................................................................................................4
二、醫(yī)院感染知識專職人員培訓(xùn)制度...................................................................................4
三、醫(yī)院感染知識行政管理人員培訓(xùn)制度...........................................................................5
四、醫(yī)院感染知識醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度...................................................................................5
五、醫(yī)院感染知識新職工崗前培訓(xùn)制度...............................................................................6
六、醫(yī)院感染知識工勤人員培訓(xùn)制度...................................................................................7
七、醫(yī)院感染知識保潔員培訓(xùn)制度.......................................................................................7
八、多重耐藥菌感染防控知識培訓(xùn)制度...............................................................................7 第三章
醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度...................................................................................................9
一、醫(yī)院感染監(jiān)測制度...........................................................................................................9
二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測上報制度...........................................................................................9
三、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度.........................................................................................10
四、醫(yī)院感染監(jiān)測信息發(fā)布制度.........................................................................................10 第四章
醫(yī)院感染控制制度.........................................................................................................11
一、醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度.........................................................................................11
二、醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查制度.................................................................................11
三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度.........................................................................................12
四、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)制度.................................................................................................13
五、抗菌藥物管理制度.........................................................................................................14
六、抗菌藥物分級管理制度.................................................................................................15
七、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度.........................................................................................15
八、抗菌藥物使用微生物送檢制度.....................................................................................16
九、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度.....................................................................16
十、消毒滅菌管理制度.........................................................................................................17 十一、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度.....................................................................17
十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度（附：實施規(guī)范）.........................................................18
十三、多重耐藥菌管理制度.................................................................................................21
十四、多重耐藥菌感染預(yù)防控制制度.................................................................................22
十五、多重耐藥菌感染病人的隔離制度.............................................................................23
十六、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度.................................................................................24
十七、多重耐藥菌管理多部門協(xié)作制度.............................................................................24
十八、多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實方案.....................................................................24
十九、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制制度.................................................................................25
二十、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度.............................................................................26 二
十一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度.....................................................................27 二
十二、外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度.........................................................................29 二
十三、皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度.............................................................................30 二
十四、醫(yī)療廢物管理制度.................................................................................................30 二
十五、醫(yī)院污水管理制度.................................................................................................31 二
十六、醫(yī)療廢物分類收集制度.........................................................................................31 二
十七、醫(yī)療廢物儲存制度.................................................................................................32 二
十八、醫(yī)療廢物因故臨時在院內(nèi)暫存的應(yīng)急管理制度.................................................33 二
十九、醫(yī)療廢物交接登記制度.........................................................................................33 三
十、醫(yī)療廢物包裝運(yùn)送制度.............................................................................................33 三
十一、醫(yī)療廢物暫存處管理制度.....................................................................................34 三
十二、醫(yī)療廢物處置職業(yè)安全防護(hù)制度.........................................................................35 三
十三、非結(jié)核分支桿菌感染控制措施.............................................................................35 三
十四、氣性壞疽院內(nèi)感染的預(yù)防措施措施.....................................................................36 三
十五、朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病的病原體污染物品和環(huán)境的消毒.37 三
十六、埃博拉出血熱的個人防護(hù)用品使用規(guī)范.............................................................39 三
十七、埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則.....................................................40 三
十八、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度.........................................................................41 三
十九、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................42 四
十、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度.................................................................................43 四
十一、新生兒科醫(yī)院感染管理制度.................................................................................43 四
十二、血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度.........................................................................44 四
十三、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................44 四
十四、介入室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................45 四
十五、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................46 四
十六、口腔科醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................46 四
十七、檢驗科醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................47 四
十八、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度.....................................................................47 四
十九、靜脈配置中心醫(yī)院感染管理制度.........................................................................48 第五章
醫(yī)院消毒隔離制度.........................................................................................................49
一、醫(yī)院消毒隔離制度.........................................................................................................49
二、消毒隔離多部門與科室協(xié)作管理制度.........................................................................49
三、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度.........................................................................................51
四、手術(shù)室消毒隔離制度.....................................................................................................51
五、手術(shù)室外來器械管理制度.............................................................................................52
六、手術(shù)室人員管理制度.....................................................................................................52
七、麻醉科消毒隔離制度.....................................................................................................53
八、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度.............................................................................................53
九、新生兒科消毒隔離制度.................................................................................................54
十、血液凈化中心消毒隔離制度.........................................................................................54
十一、內(nèi)鏡室消毒隔離制度.................................................................................................55
十二、介入室消毒隔離制度.................................................................................................55
十三、產(chǎn)房消毒隔離制度.....................................................................................................56
十四、母嬰同室消毒隔離制度.............................................................................................57
十五、嬰兒沐浴室消毒隔離制度.........................................................................................57
十六、口腔科消毒隔離制度.................................................................................................58
十七、檢驗科消毒隔離制度.................................................................................................58
十八、實驗室污染事故及其處理制度.................................................................................59
十九、輸血科消毒隔離制度.................................................................................................60
二十、感染性疾病門診消毒隔離制度.................................................................................60 二
十一、病房消毒隔離制度.................................................................................................61 二
十二、治療室消毒隔離制度.............................................................................................61 二
十三、外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................62 二
十四、放射科消毒隔離制度.............................................................................................62 二
十五、腫瘤放療科消毒隔離制度.....................................................................................63 二
十六、超聲影像科消毒隔離制度.....................................................................................63 二
十七、病理科消毒隔離制度.............................................................................................64 二
十八、層流儀器及設(shè)備管理與維護(hù)制度.........................................................................65 二
十九、門診、急診消毒隔離制度.....................................................................................65 三
十、注射室消毒隔離制度.................................................................................................66 三
十一、內(nèi)科門診消毒隔離制度.........................................................................................66 三
十二、外科門診消毒隔離制度.........................................................................................67 三
十三、兒科門診消毒隔離制度.........................................................................................68 三
十四、兒童腦病康復(fù)中心消毒隔離制度.........................................................................68 三
十五、婦產(chǎn)科門診消毒隔離制度.....................................................................................68 三
十六、眼科門診消毒隔離制度.........................................................................................69 三
十七、皮膚科門診消毒隔離制度.....................................................................................69 三
十八、耳鼻喉科門診消毒隔離制度.................................................................................70 三
十九、激光治療消毒隔離制度.........................................................................................70 四
十、救護(hù)車消毒隔離制度.................................................................................................71 四
十一、保潔工作及消毒管理制度.....................................................................................71 四
十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔離制度.............................................................73 四
十三、營養(yǎng)食堂消毒隔離制度.........................................................................................73 第六章
醫(yī)院感染管理職責(zé).........................................................................................................75
一、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé).............................................................................................75
二、醫(yī)院感染管理科職責(zé).....................................................................................................75
三、醫(yī)院感染管理科主任職責(zé).............................................................................................76
四、醫(yī)院感染管理科醫(yī)生職責(zé).............................................................................................76
五、醫(yī)院感染管理科護(hù)士職責(zé).............................................................................................77
六、醫(yī)院感染管理科兼職技術(shù)員職責(zé).................................................................................77
七、醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).........................................................................78
八、門診辦公室在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).................................................................78
九、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).........................................................................78
十、后勤服務(wù)中心在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).............................................................79
十一、藥學(xué)部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).....................................................................79
十二、檢驗科在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).....................................................................79
十三、多重耐藥菌管理各部門職責(zé).....................................................................................80
十四、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé).............................................................................81
十五、重點(diǎn)部門及臨床科室醫(yī)院感染控制兼職醫(yī)生職責(zé).................................................81
十六、重點(diǎn)部門及臨床科室醫(yī)院感染控制兼職護(hù)士職責(zé).................................................81
十七、臨床醫(yī)生職責(zé).............................................................................................................82
十八、臨床護(hù)士職責(zé).............................................................................................................82
十九、醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé).............................................................................83
二十、醫(yī)療廢物管理各部門工作職責(zé).................................................................................83 二
十一、醫(yī)療廢物處理人員職責(zé).........................................................................................83 二
十二、污水處理人員職責(zé).................................................................................................84 第七章
醫(yī)院感染管理流程.........................................................................................................85
一、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程.................................................................................................85
二、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處置流程.................................................................................86
三、多重耐藥菌感染控制流程.............................................................................................87
四、手術(shù)病人血源性傳染病篩查流程.................................................................................88
五、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程.........................................................................................89
六、醫(yī)療廢物回收流程.........................................................................................................90
七、急診手術(shù)外來器械管理流程.........................................................................................91
八、擇期手術(shù)外來器械管理流程.........................................................................................92 第八章
預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................................................................................93
一、多重耐藥菌（MDROs）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...................................................93
二、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................................................................94
三、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.............................................................96
四、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................................................97
五、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.....................................................................99
六、手術(shù)部位感染標(biāo)本采集及運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...........................................................100
第一章
醫(yī)院感染管理制度
醫(yī)院感染管理制度
一、為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。
二、各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。
三、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級管理組織人員要認(rèn)真履行職責(zé)。各主要職能業(yè)務(wù)科室須按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。
四、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
五、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。
六、制定和實施醫(yī)院感染控制規(guī)劃和醫(yī)院感染病例報告等制度，開展必要的監(jiān)測項目，并由醫(yī)院感染管理科具體組織實施、監(jiān)督和評價，定期進(jìn)行核查。
七、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
八、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。
九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，主管院長審批后方可采購。
十、加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液凈化中心、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
十一、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。
十二、按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效監(jiān)管，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
十三、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。
十四、后勤服務(wù)中心負(fù)責(zé)污水污物管理，并達(dá)到國家有關(guān)規(guī)定。
醫(yī)院感染管理委員會會議制度
一、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。
二、每年至少召開兩次會議，討論研究醫(yī)院感染管理上存在的問題，并著重落實解決重點(diǎn)或難點(diǎn)問題，遇到緊急情況隨時組織召開。
三、會議由感染管理委員會主任主持。
四、每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任或秘書請假；
五、出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。
六、應(yīng)做好會議記錄，會后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫會議紀(jì)要，并向有關(guān)部門通報。
醫(yī)院感染管理考核制度
一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，依照湖北省醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)院感染管理科定期檢查及評估。
三、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見下列各表
（一）《湖北省第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細(xì)則》
（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化防控措施落實核查表
（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化防控措施落實核查表
（四）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染集束化防控措施落實核查表
（五）手術(shù)部位感染集束化防控措施落實核查表
（六）多重耐藥菌集束化防控措施落實情況核查表
醫(yī)院感染管理科管理制度
一、規(guī)范著裝，掛牌服務(wù)。
二、上班不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，嚴(yán)禁在辦公室內(nèi)閑談及大聲喧嘩，不做與工作無關(guān)的事情。
三、認(rèn)真完成本職工作，按時報告調(diào)查結(jié)果。
四、互通工作信息，提高工作透明度。
五、主動巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)面指出，及時報告，并于2日內(nèi)回訪該部門，檢查工作落實情況。
六、到病房檢查工作時，儀表端莊，舉止文明，提倡說普通話，不談與工作無關(guān)的話題。
七、傳接電話使用禮貌用語。
八、積極參加科室組織的各項活動，不得無故缺席。
九、工作時間處理私事超過半小時者，按時間扣除存休。若需補(bǔ)休，應(yīng)提前通知科主任，以便安排工作。
十、注意科室安全，隨時管好門窗水電。
醫(yī)院感染管理科消防安全制度
一、加強(qiáng)職工的消防安全意識，人人掌握消防基本知識，做到會報火警、會使用滅火器、會疏散逃生。
二、配合醫(yī)院主管消防部門維護(hù)好設(shè)置在本部門的消防設(shè)施或配備的各種消防器材，做好保管和檢查工作，如發(fā)現(xiàn)問題及時報告，保證各項消防設(shè)施和器材的安全、有效。
三、保障本部門范圍內(nèi)各條疏散通道、消防安全出口暢通，不堵塞消防通道，做到上通平臺、下通開闊地帶。
四、每天下班關(guān)好門窗水電，拔掉電水壺等插頭。
五、安全使用電水壺，及時添加水，以防意外事故發(fā)生。
六、定期進(jìn)行消防檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱患，及時解決，防事故于未然。
七、本科室職工必須遵守此制度，如違反本制度，造成不良后果者，必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二章
醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度
一、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)承擔(dān)全院職工醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)工作。
二、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)擬定培訓(xùn)計劃，并有步驟地組織實施。
三、醫(yī)院感染管理科專職人員每年應(yīng)參加上級組織醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，時間不少于15學(xué)時，學(xué)分不少于5分?；卦汉髴?yīng)將所學(xué)知識向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)大會上介紹有關(guān)醫(yī)院感染的新知識、新動態(tài)。
四、醫(yī)院管理人員與臨床醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)時間不少于6學(xué)時。凡新上崗人員、進(jìn)修實習(xí)人員均應(yīng)參加醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，考核合格方可上崗。工勤人員亦應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時。
五、醫(yī)院感染管理科每年負(fù)責(zé)組織一次對各級各類人員的年終書面考試。
醫(yī)院感染知識專職人員培訓(xùn)制度
一、培訓(xùn)要求：
（一）上崗前需參加崗前培訓(xùn)班并通過考核。
（二）每年至少參加15學(xué)時的醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)會議。
二、培訓(xùn)內(nèi)容：
（一）相關(guān)法律法規(guī)文件
（二）專業(yè)知識：
1、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)
2、醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識
3、微生物藥敏試驗及如何正確判讀
4、臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運(yùn)送
5、醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀
6、抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理
7、不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病與預(yù)防
8、導(dǎo)管相關(guān)感染：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染
9、手術(shù)部位醫(yī)院感染與控制
10、消毒技術(shù)的正確選擇、應(yīng)用與質(zhì)量控制
11、醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用
12、醫(yī)療廢物管理
13、醫(yī)院感染個案資料的收集、整理及報表制作
14、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置步驟
15、手衛(wèi)生與感染控制
16、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理
醫(yī)院感染知識行政管理人員培訓(xùn)制度
一、培訓(xùn)要求：
醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。
二、培訓(xùn)內(nèi)容：
感染管理工作及其理論的進(jìn)展，本院醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知識、管理辦法。
醫(yī)院感染知識醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度
一、醫(yī)生（包括微生物檢驗等技術(shù)人員）：
（一）培訓(xùn)范圍：全院臨床醫(yī)生，包括醫(yī)技人員、進(jìn)修生、實習(xí)生。
（二）培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等。
（三）培訓(xùn)時間：每年不少于6學(xué)時。
（四）培訓(xùn)內(nèi)容：
1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)
2、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)
3、抗菌藥物合理應(yīng)用（包括圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用）
4、手衛(wèi)生與感染控制
5、臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送
6、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與個人防護(hù)
7、導(dǎo)管相關(guān)感染的控制
8、醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟
9、重要感染性疾病的臨床診治與預(yù)防（包括SARS、禽流感等重要傳染?。?/p>
二、護(hù)士：
（一）培訓(xùn)范圍：全院護(hù)士包括進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士。
（二）培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等。
（三）培訓(xùn)時間：每年不少于6學(xué)時
（四）培訓(xùn)內(nèi)容：
1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)
2、醫(yī)院感染監(jiān)測
3、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)
4、醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟
5、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施
6、手衛(wèi)生與感染控制
7、臨床與環(huán)境微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送
8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與個人防護(hù)
9、導(dǎo)管相關(guān)感染的控制
10、消毒滅菌技術(shù)的正確選擇與治療保障機(jī)制
11、醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用
12、醫(yī)療廢物管理
醫(yī)院感染知識新職工崗前培訓(xùn)制度
一、培訓(xùn)要求：上崗前需接受培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)的考核。
二、培訓(xùn)內(nèi)容
（一）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)
（二）消毒隔離基本概念
（三）醫(yī)院感染常見病原體與耐藥現(xiàn)狀
（四）重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染控制
（五）醫(yī)院感染暴發(fā)與處置
（六）抗菌藥物的應(yīng)用管理
醫(yī)院感染知識工勤人員培訓(xùn)制度
一、各部門人員應(yīng)掌握的共性問題：
（一）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用及手衛(wèi)生。
（二）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存與處理。
二、各部門人員應(yīng)掌握的知識
（一）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)員：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。
（二）被服配送中心工作人員：《醫(yī)院感染管理辦法》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定。
（三）醫(yī)學(xué)裝備部工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。
醫(yī)院感染知識保潔員培訓(xùn)制度
一、消毒隔離基本知識。
二、相關(guān)消毒藥械的正確使用。
三、清潔程序及清潔方法。
多重耐藥菌感染防控知識培訓(xùn)制度
一、培訓(xùn)范圍、內(nèi)容及方式
1、感染管理專職人員參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動。
2、微生物室工作人員參加繼續(xù)教育項目學(xué)習(xí)、座談等，培訓(xùn)時間每年不少于4學(xué)時。
3、醫(yī)護(hù)人員參加繼續(xù)教育項目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于4學(xué)時。
4、工勤人員院內(nèi)培訓(xùn)、現(xiàn)場面對面指導(dǎo)等，每年不少于1次，新上崗保潔人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)。
二、培訓(xùn)要求
醫(yī)院感染管理科制定培訓(xùn)計劃，按要求開展相關(guān)知識培訓(xùn)。感染管理專職人員通過外出培訓(xùn)、科內(nèi)組織學(xué)習(xí)、自學(xué)等方式及時掌握最新的多重耐藥菌防控知識。感染管理科每年至少開展1次全院性的多重耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)，培訓(xùn)資料妥善保存。相關(guān)科室與部門負(fù)責(zé)本科室工作人員的培訓(xùn)工作，要求人人知曉相關(guān)的隔離預(yù)防措施，培訓(xùn)資料妥善保存。
三、考核
建立培訓(xùn)考核機(jī)制，將考核成績與科室績效及個人業(yè)務(wù)考核掛鉤。第三章
醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度
醫(yī)院感染監(jiān)測制度
一、醫(yī)院感染監(jiān)測
（一）醫(yī)院感染管理科配備外網(wǎng)電腦，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，（二）參加省質(zhì)控中心組織開展的各項目標(biāo)監(jiān)測，每年進(jìn)行一次現(xiàn)患率調(diào)查，及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。
（三）開展“Ⅰ”類切口感染率、ICU導(dǎo)管相關(guān)感染、多重耐藥菌以及職業(yè)暴露的監(jiān)測。
（四）各類監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行分析、評價，并向臨床各科反饋，向主管院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報。
（五）醫(yī)院感染管理委員會要定期對醫(yī)院感染控制效果進(jìn)行評價并提出改進(jìn)措施。
二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測
（一）醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，消毒滅菌物品合格率達(dá)到100%。
（二）壓力蒸汽滅菌鍋、環(huán)氧乙烷滅菌器和等離子滅菌器應(yīng)每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌鍋每周進(jìn)行生物監(jiān)測，環(huán)氧乙烷滅菌器和等離子滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。
（三）紫外線燈常規(guī)進(jìn)行日常監(jiān)測，每半年進(jìn)行一次輻照強(qiáng)度監(jiān)測。
（四）血液凈化系統(tǒng)每月對透析用反滲水、透析器物表、工作人員的手等進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
（五）每月對手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。
（六）當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。
醫(yī)院感染病例監(jiān)測上報制度
一、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)入“醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)”上報。確診為傳染病，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和處理。
二、臨床科室每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時，應(yīng)對易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。
三、各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室的醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。
四、醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進(jìn)行核實，每月進(jìn)行統(tǒng)計、分析。
五、專職人員通過前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，到科室查閱住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促報告。
醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度
一、醫(yī)院感染管理科配備醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。
二、所有監(jiān)測信息具有可追溯性。
三、監(jiān)測信息上報前要進(jìn)行分析，審核。
四、專人負(fù)責(zé)信息的錄入。
五、保持與信息接收單位的聯(lián)系，及時溝通，保證信息質(zhì)量。
六、根據(jù)信息庫資料，改進(jìn)工作流程，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。
醫(yī)院感染監(jiān)測信息發(fā)布制度
一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)所有院感相關(guān)信息的發(fā)布。
二、醫(yī)院感染管理科對所有信息必須經(jīng)過核查后發(fā)布并對所發(fā)布信息負(fù)責(zé)。
三、信息發(fā)布渠道為湖北省第三人民（中山）醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“院感質(zhì)控”專欄和科室負(fù)責(zé)人郵箱。
四、發(fā)布內(nèi)容包括質(zhì)控信息、各類監(jiān)測信息、上級主管部門檢查問題反饋、外出培訓(xùn)信息以及醫(yī)院感染新動向等。
第四章
醫(yī)院感染控制制度
醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度
一、各科發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，查找感染原因，并采取有效控制措施。
二、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。
三、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。
四、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
五、制定和組織落實有效的控制措施，包括對患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離患者。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定報告。
醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查制度
一、首先確認(rèn)是否為感染，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合臨床醫(yī)生的診斷來綜合考慮是否為感染。如患者不存在感染，而確實培養(yǎng)出同一病原體，則應(yīng)查清該病原體是污染還是定植。
二、如患者確實為感染，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病時間、癥狀和體征出現(xiàn)時間及疾病的潛伏期來判定是否為醫(yī)院感染，如為醫(yī)院感染，則需調(diào)查醫(yī)院感染可能的感染源和感染途徑，并通過其病例出現(xiàn)的規(guī)律來判斷是人傳人(不同病例間隔時間約為該疾病的潛伏期）還是同一暴露源所引起(短時間內(nèi)大量病例出現(xiàn)）。
三、如確實存在醫(yī)院感染，應(yīng)統(tǒng)計醫(yī)院感染病例數(shù)是否達(dá)到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義。
（一）醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例以上，條件允許情況下可用脈沖場凝膠電泳(PFGE）檢測其同源性（我院沒有同源性分析儀，只能看細(xì)菌耐藥譜是否相同），如3例或以上的病原體具有同源性則可確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報。
（二）醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為5例及以上，即可定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報。
醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度
一、血源傳播性疾病職業(yè)暴露后處理程序：立即進(jìn)行局部處理→報告科室醫(yī)院感染管理小組→報告醫(yī)院感染管理科→到門診肝病科就診、隨訪、咨詢→填寫報告卡。
二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：
（一）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。
（三）手上部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)填寫報告卡報醫(yī)院感染管理科。由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)調(diào)查處理，填寫“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡（由暴露者填寫）、醫(yī)務(wù)人員針刺傷登記表/醫(yī)務(wù)人員血液體液暴露登記表”，并采取必要的預(yù)防措施，以防類似事件再次發(fā)生。如需要檢查及預(yù)防性用藥費(fèi)用，由醫(yī)院職業(yè)暴露后檢查、治療費(fèi)預(yù)算中支出。
四、追蹤記錄
（一）首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未進(jìn)行檢測應(yīng)向患者進(jìn)行檢查。
（二）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露后應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序。預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。
（三）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露后，如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，并同時接種乙型肝炎疫苗。
（四）病人梅毒病毒陽性者，給予職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗生素預(yù)防治療，推薦長效青霉素240萬單位，每周一次，每側(cè)臀部注射120萬單位/次，連續(xù)注射兩周。對青霉素過敏者可選用紅霉素等。
（五）醫(yī)院感染管理科應(yīng)督促當(dāng)事人按照血源性疾病職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測時間表進(jìn)行監(jiān)測隨訪，并追蹤確認(rèn)化驗結(jié)果。
（六）醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)當(dāng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情況。
五、報告：醫(yī)院每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級上報至省級疾病預(yù)防控制中心。并且醫(yī)院應(yīng)將其作為醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容每月向湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心報告。
醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)制度
一、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的原則
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時接觸疑似傳染病病人或臨床確診傳染病病人和導(dǎo)致感染的危險性程度采取分級防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。
（一）醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容包括：
1、所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。
2、要防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非經(jīng)血傳播性疾病的傳播。
3、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人。
（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施包括：
1、接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套；
2、脫去手套后立即洗手；
3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手，并行手消毒。
4、醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；
5、處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；
6、對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。
二、醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)
（一）一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。
1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。
2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。
3、工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時戴乳膠手套。
4、嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。
5、下班時進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。
（二）二級防護(hù)：適用于進(jìn)入傳染病留觀室、傳染病病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。
1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。
2、根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。
3、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。
4、進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)。
（三）三級防護(hù)：適用于為病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員。
除二級防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。
隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷。
抗菌藥物管理制度
一、醫(yī)院定期對抗菌藥物的使用狀況進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計并定期公布。
二、醫(yī)院感染管理委員會指定抗菌藥物專家組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。
三、檢驗科每半年向全院報告臨床標(biāo)本分離的致病菌及藥敏試驗結(jié)果。
四、藥學(xué)部根據(jù)抗菌藥物管理的規(guī)定，定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。
五、治療用抗菌藥物使用前送檢率：非限制使用類不低于30%，限制使用類不低于50%，特殊使用類不低于80%，臨床留取標(biāo)本應(yīng)盡量在抗感染藥應(yīng)用之前。
六、科主任及上級醫(yī)師查房要有應(yīng)用抗菌藥物的記錄；嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
七、掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，并密切觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時報告。
抗菌藥物分級管理制度
一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級（一級）、限制使用級（二級）與特殊使用級（三級），具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
非限制使用（一級）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物。
限制使用（二級）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。
特殊使用（三級）：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。
二、分級管理原則：醫(yī)師和藥師須進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。醫(yī)師經(jīng)考核后具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，一般可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；
住院醫(yī)師處方權(quán)限為一級藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二級藥物，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三級藥物。
三、醫(yī)師在選擇和使用抗菌藥物時，要遵循“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”。四、三級醫(yī)師查房時，應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容，對抗菌藥物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。
抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度
為規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，特制訂我院細(xì)菌耐藥抗菌藥物臨床應(yīng)用管理預(yù)警制度。
一、抗菌藥物的合理應(yīng)用管理由抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院藥事管理委員會總體負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)。藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科、檢驗科配合檢查督導(dǎo)制度落實情況和不良事件原因分析，并進(jìn)行效果評估和提出整改意見；各臨床醫(yī)技科室加強(qiáng)自查督導(dǎo)，保證制度落實到位。
二、醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格執(zhí)行我院抗菌藥物分級管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管；藥學(xué)部每個月抽查住院病歷，進(jìn)行處方點(diǎn)評；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)反饋不合理使用的抗菌藥物的病歷和處方。
三、醫(yī)院感染管理科每季度根據(jù)檢驗科微生物室提供的全院常見細(xì)菌的耐藥率，在內(nèi)網(wǎng)發(fā)布預(yù)警信息。
四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取以下相應(yīng)干預(yù)措施：
（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報相關(guān)臨床科室醫(yī)務(wù)人員。
（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗性用藥。
（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果用藥。
（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。
抗菌藥物使用微生物送檢制度
一、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者感染病情，按照細(xì)菌藥敏報告結(jié)果選用抗菌藥物。
二、要求使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采。
三、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。
四、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
五、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。
六、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)院感染管理科與檢驗科對細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果定期進(jìn)行分析，每年≥2次，供臨床醫(yī)師用藥時參考。
圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度
一、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)臍帶結(jié)扎后給藥）。
二、抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。
三、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。
四、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
消毒滅菌管理制度
一、進(jìn)入人體組織、無菌器官、破損皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。
二、接觸完整皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。
三、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。
四、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
五、實行全院可重復(fù)醫(yī)療器械集中處置制度，使用后的醫(yī)療器械和物品，在去除可見污漬后放入器械回收箱密閉暫存，交消毒供應(yīng)中心處理。
六、根據(jù)物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。
七、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。
八、更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、新生兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。
一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度 一、一次性醫(yī)療用品管理
（一）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用、回收情況進(jìn)行監(jiān)督。并制定相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查并與獎懲掛鉤。
（二）醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的采購、管理與調(diào)撥，臨床科室不得自行購入和使用。
（三）所有購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品應(yīng)有《生產(chǎn)許可證》、《產(chǎn)品注冊證》和《經(jīng)營許可證》。
（四）醫(yī)學(xué)裝備部有一次性醫(yī)療用品的管理制度，專人負(fù)責(zé)采購、保管，職責(zé)明確。
（五）醫(yī)學(xué)裝備部有專人負(fù)責(zé)對所購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行登記，記錄每次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、滅菌日期、有效期或失效日期及內(nèi)外包裝上的衛(wèi)生許可證號、供需經(jīng)辦人簽名。
（六）倉庫保管員對庫內(nèi)物品規(guī)范存放，規(guī)范發(fā)放。產(chǎn)品的最小包裝應(yīng)有生產(chǎn)日期、有效期等，按不同批號存放，批號在前者先發(fā)，不得將包裝破損、失效、過期的產(chǎn)品發(fā)送到使用科室。
（七）使用科室應(yīng)按需領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品并分類按規(guī)定存放，定期進(jìn)行清理。
（八）使用一次性醫(yī)療用品時應(yīng)檢查包裝有無破損、生產(chǎn)日期及失效期等，發(fā)現(xiàn)不合格嚴(yán)禁使用，并封存，交醫(yī)學(xué)裝備部處理。
（九）所有一次性醫(yī)療用品使用后均按照感染性廢物處理，并有登記及雙方簽字。
二、消毒藥械管理
（一）醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
（二）醫(yī)院感染管理科按國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。
（三）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，并查驗省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”、“衛(wèi)生許可證”。
（四）購置科室要建立登記賬冊，記錄每次到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品批號、消毒日期，衛(wèi)生許可證、有效期及供需雙方經(jīng)辦人簽名等。
（五）各專科需要使用的特殊消毒藥械，須由科主任提交書面申請，主管部門審核后統(tǒng)一進(jìn)貨。
（六）使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械、設(shè)備的使用范圍、使用方法、保養(yǎng)及注意事項。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度（附：實施規(guī)范）
一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及手衛(wèi)生管理制度。
二、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握洗手指征，洗手方法及正確的干手方法，保證洗手與手消毒的效果。
三、各科按要求配備完整的洗手設(shè)施，包括水龍頭、水池、洗手液及干手設(shè)施。
四、各科按要求配足領(lǐng)用速干手消毒劑，掌握速干手消毒劑的正確使用目的與方法，并督促執(zhí)行。
五、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生達(dá)到相應(yīng)要求。
六、醫(yī)院手術(shù)室、ICU、血液凈化室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗科、口腔科、新生兒病房等重點(diǎn)部門，采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動水洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。
七、進(jìn)行外科手消毒時，指甲清剪干凈，禁止戴假指甲、戒指等飾物。
八、懷疑醫(yī)院感染流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。
附：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
第一條醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：
（一）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；
（二）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；
（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；
（六）處理藥物或配餐前。第二條醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：
（一）采用流動水洗手，使雙手充分淋濕；
（二）取適量的洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
（三）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體步驟為：
1、掌心相對，手指并攏，互相揉搓；
2、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；
3、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；
5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；
6、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；
7、必要時要增加對手腕的清洗。
（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。
第三條醫(yī)務(wù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位等。
第四條醫(yī)務(wù)人員洗手使用洗手液，在更換洗手液時，應(yīng)當(dāng)在清潔消毒儲液器后，重新更換洗手液或者最好使用一次性包裝的洗手液。禁止將洗手液直接添加到未使用完的儲液器中。
第五條醫(yī)務(wù)人員手無可見污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；
（二）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；
（三）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。
第六條醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；
（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；
（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性病源微生物污染的物品后；
（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；
（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
第七條醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。
第八條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。
外科手消毒方法
第一條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒應(yīng)達(dá)到以下目的：
（一）消除指甲、手前臂的污物和暫居菌；
（二）將常居菌減少到最低程度；
（三）抑制微生物的快速再生。
第二條外科手消毒劑的選擇應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；
（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；
（三）作用快速；
（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。
第三條醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：
1、先洗手，后消毒。
2、不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。第四條洗手方法與要求：
（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：
1、洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖；
2、取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；
3、流動水沖洗雙手、前臂及上臂下1/3；
4、使用無菌小毛巾擦干雙手、前臂及上臂下1/3。
（二）取適量的免沖洗手消毒劑抹至雙手的每個部位、前臂及上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒劑干燥。
第五條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。
多重耐藥菌管理制度
一、監(jiān)測范圍
包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應(yīng)加強(qiáng)對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。
二、報告及流行病學(xué)調(diào)查
臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體步驟如下：
（一）微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即電話通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科，并在檢驗單上蓋上“耐藥菌株，請隔離”字樣的印章后發(fā)放報告單；待lis系統(tǒng)上線后，系統(tǒng)自動提示“以下病人發(fā)生多重耐藥請?zhí)幚怼保R床科室打印報告單上可顯示“多重耐藥菌”的字樣。
（二）醫(yī)院感染管理科在接到報告后，對病例進(jìn)行調(diào)查，并監(jiān)督消毒隔離及防護(hù)措施的執(zhí)行情況。
（三）主管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長報告，由科主任及護(hù)士長通知全體醫(yī)護(hù)人員，做到人人知曉。
（四）對患者實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。
（五）多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒。
（六）做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。
三、其它耐藥菌管理：根據(jù)我院細(xì)菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，其它耐藥菌可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
多重耐藥菌感染預(yù)防控制制度
一、臨床醫(yī)生在接診感染疾病患者后，及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果。
二、微生物實驗室對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科，并及時發(fā)出書面報告。三、一旦檢出多重耐藥菌，所在病區(qū)及時對患者進(jìn)行接觸隔離，并嚴(yán)格做好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥感染的患者嚴(yán)格實施單間隔離，對其他多重耐藥菌感染者實行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)實施床邊隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。
四、設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，并通報全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>
五、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。在接觸病人感染和定植部位時必須戴手套，接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即洗手及衛(wèi)生手消毒。
六、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染時應(yīng)立即消毒。
七、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。
八、患者標(biāo)本連續(xù)2次（間隔應(yīng)大于24h）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈無標(biāo)本可送，方可解除隔離。
九、在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時，對環(huán)境如物品表面、公用設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。
十、如果采取以下控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評估。多重耐藥菌感染病人的隔離制度
一、我院納入管理的多重耐藥菌
（一）MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；
（二）VRE—耐萬古霉素腸球菌科；
（三）多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR，PDR）（只有替加環(huán)素敏感或全耐）；
（四）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR）；
（五）耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌（CRECO）；
（六）耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。
三、多重耐藥菌患者的主要防控措施
（一）病房主要防控措施
1、患者安置：單間或床邊隔離。
2、隔離標(biāo)識：護(hù)士站記事欄，病歷夾、床頭MDRO，手腕帶藍(lán)色圓點(diǎn)。
3、手衛(wèi)生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒劑）。
4、個人防護(hù)用品：手套，隔離衣（放置床旁，隔離衣固定使用每天更換）。
5、常用診療用品：專用體溫表、血壓計、聽診器等（放置床旁）。
6、醫(yī)療廢物、生活垃圾：帶蓋黃色醫(yī)療廢物桶套雙層黃色醫(yī)療廢物袋（放置床旁），盛裝醫(yī)療廢物和生活垃圾，密閉運(yùn)送。
7、共用物品：每次用后必須消毒或滅菌（如輪椅、心電圖機(jī)等500mg/L含氯消毒劑擦拭；換藥碗、穿刺包等送消毒供應(yīng)中心滅菌）。
8、儀器和環(huán)境：儀器表面：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次：地面、床單元每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次。
9、病人標(biāo)本用密閉容器運(yùn)送
10、連續(xù)2個標(biāo)本（每次間隔＞24h）均未培養(yǎng)出同種細(xì)菌，或者臨床癥狀消失，方可解除隔離
（二）醫(yī)技科室主要防控措施
1、患者外出檢查時，各環(huán)節(jié)做好交接班，查看患者手腕帶多重耐藥菌標(biāo)識。
2、手衛(wèi)生：洗手或使用手消毒（配備手消毒劑）。
3、個人防護(hù)用品：手套，隔離衣（配備在檢查室）。
4、醫(yī)療廢物、生活垃圾：帶蓋黃色醫(yī)療廢物桶套黃色醫(yī)療廢物袋（雙層），密閉運(yùn)送。
5、共用物品：每次用后必須消毒或滅菌。
6、儀器和環(huán)境：每個患者檢查完后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭或消毒濕紙巾擦拭；更換床單或治療巾。
多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度
一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議。
二、醫(yī)務(wù)部、微生物實驗室、護(hù)理部、藥學(xué)部等部門接到通知后必須按時參加會議。
三、各部門負(fù)責(zé)匯報本部門多重耐藥菌管理工作情況，有疑難問題提出共同討論。
四、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)做好會議記錄，相關(guān)信息根據(jù)情況及時反饋分管院長和相關(guān)部門。
多重耐藥菌管理多部門協(xié)作制度
一、醫(yī)院感染管理科、微生物實驗室、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與，針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，定期召開會議，研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策，采取有效措施，預(yù)防控制多重耐藥菌的傳播。
二、微生物實驗室應(yīng)加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，并在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報。
三、醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)等的指導(dǎo)、檢查與考核，并在聯(lián)席會議上對存在的問題進(jìn)行通報。
四、藥學(xué)部參加臨床科室多重耐藥菌患者臨床會診并對其用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報。
五、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范，及時總結(jié)工作中存在的問題，在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決。
多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實方案
監(jiān)測、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)部、檢驗科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：
1、在醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)立多重耐藥菌管理小組。
2、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度，上報醫(yī)院感染管理委員會討論，通過以后編入《醫(yī)院制度匯編》，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。
3、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗科、藥學(xué)部及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。
4、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上標(biāo)記“多重耐藥菌”的字樣，并同時告知送檢的臨床科室和醫(yī)院感染管理科。
5、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師必須下“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，并嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。
6、護(hù)理部主要督促護(hù)理人員落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。
7、藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物的管理，定期公布各臨床科室抗菌藥物的使用情況。
8、臨床科室必須嚴(yán)格落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。
9、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實相應(yīng)預(yù)防和控制措施并給予指導(dǎo)。對不執(zhí)行或者未嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施的科室，醫(yī)院感染管理科將給予嚴(yán)格的質(zhì)量考核。
10、檢驗科微生物室、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況以及預(yù)警信息。
多部門的協(xié)作機(jī)制將加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗科、藥學(xué)部及臨床科室的聯(lián)系，避免醫(yī)院感染管理科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，增強(qiáng)合作意識，同時通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對細(xì)菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，取得成效。
呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制制度
一、對VAP高危因素的患者，做好口腔護(hù)理。
二、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高約30°。
三、手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動。
四、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
五、積極使用胰島素控制血糖在80-110mg/dl
六、常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防VAP。
七、使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：
（一）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。
（二）如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。
（三）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上。
（四）吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。
（五）呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。
（六）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。
八、醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)。
導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度
一、置管時
（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。
（二）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。
（三）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。
（四）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。
（五）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。
（六）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。
二、置管后
（一）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。
（二）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。
（三）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
（四）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。
（五）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。
（六）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。
（七）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。
（八）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。
（九）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。
（十）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。
（十一）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。
導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度
一、置管前
（一）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。
（二）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。
（三）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。
（四）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。
（五）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項。
二、置管時
（一）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。
（二）嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。
（三）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。
（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則消毒外陰。
（五）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。
（六）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。
三、置管后
（一）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。
（二）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。
（三）應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。
（四）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)對引流袋的針孔處消毒后無菌采集標(biāo)本，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。
（五）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。
（六）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。
（七）患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。
（八）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。（建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。
（九）患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。
（十）每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。
（十一）對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。
（十二）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度
一、手術(shù)前
（一）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。
（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（三）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。
（四）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。
（五）如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘-1小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。
（六）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。
〔七）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。
（八）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。
二、手術(shù)中
（一）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，最大限度減少人員數(shù)量和流動。
（二）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平
（三）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。
（四）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。
（五）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。
（六）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。
（七）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。
（八）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。
三、手術(shù)后
（一）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。
（二）為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。
（三）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。
（四）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。
皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度
一、保護(hù)皮膚的屏障功能
對皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的創(chuàng)傷、檢查和治療：護(hù)理時避免推拉動作；擦洗后外用保濕潤膚劑；積極治療原發(fā)皮膚病，防止長期應(yīng)用超強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素。
二、提高機(jī)體的抵抗力
積極治療基礎(chǔ)疾病，如糖尿病應(yīng)及早控制；.對反復(fù)發(fā)生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。
三、合理選用抗生素
無菌手術(shù)或皮膚功能障礙的患者，不主張常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防，如手術(shù)創(chuàng)面大，或發(fā)生皮膚感染的機(jī)會增加時，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應(yīng)用，防止耐藥性發(fā)生。
醫(yī)療廢物管理制度
一、各科人員掌握醫(yī)療廢物的分類方法，嚴(yán)格分類收集，不得混放。
二、醫(yī)療廢物包裝物與容器應(yīng)符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。
三、醫(yī)療廢物分類收集并做好登記，與后勤服務(wù)中心回收人員雙方簽字，內(nèi)容完善，登記資料保存三年。
四、配備好必備的防護(hù)用品，如：手套、膠鞋、口罩、帽子、防滲漏圍裙等，處理醫(yī)療廢物時，做好個人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。
五、使用后的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具及時清潔、消毒。
六、不得買賣醫(yī)療廢物，不得將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，不得露天堆放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，貯存場所防漏、防鼠、防蠅、防盜。
七、發(fā)生因醫(yī)療廢物處理不當(dāng)導(dǎo)致環(huán)境污染，應(yīng)及時采取必要的控制措施，上報衛(wèi)生行政主管部門。
八、發(fā)生職業(yè)暴露時，應(yīng)按職業(yè)暴露后的處理流程進(jìn)行處理。
醫(yī)院污水管理制度
一、醫(yī)院污水必須達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》方可排放。
二、保持污水排放系統(tǒng)通暢，定期做好系統(tǒng)維修。
三、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時戴手套，操作后洗手。
四、做好日常監(jiān)測工作，每日監(jiān)測污水總余氯至少2次，每日測定水質(zhì)、水量并作好記錄。
五、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L。
六、污水處理原料妥善保管，合理配備。
七、保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔。
醫(yī)療廢物分類收集制度
一、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將醫(yī)療廢物分類收集。
二、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。
四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，由藥學(xué)部、放射科等相關(guān)科室依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
五、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部交由專門機(jī)構(gòu)處置。
六、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)裝備部交由專門機(jī)構(gòu)處置。
七、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，由產(chǎn)生單位首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；
八、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。
九、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層醫(yī)療廢物袋包裝，并及時密封。
十、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面有警示標(biāo)識，放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫(yī)療廢物儲存制度
一、建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。
二、必須與生活垃圾存放地分開，有防雨淋的裝置，地基高度確保設(shè)施內(nèi)不受雨洪沖擊或浸泡。
三、必須與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動密集區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物的裝卸、裝卸人員及運(yùn)送車輛的出入。
四、應(yīng)有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專人管理，避免非工作人員進(jìn)出，以及防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
五、暫存間地面和1米高的墻裙須進(jìn)行防滲處理，地面有良好的排水性能，易于清潔和消毒，產(chǎn)生的廢水應(yīng)采用管道直接排入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的污水處理系統(tǒng)，禁止將產(chǎn)生的廢水直接排入外環(huán)境。
六、暫存間外宜設(shè)有供水龍頭，以供對暫存間貯存轉(zhuǎn)運(yùn)用物清潔。
七、避免陽光直射室內(nèi)，應(yīng)有良好的照射設(shè)備和通風(fēng)條件。
八、在室外明顯處應(yīng)張貼標(biāo)識有“禁止吸煙、飲食、危險廢物”的警示標(biāo)識；在室內(nèi)分別張貼“感染性廢物”、“損傷性廢物”、“病理性廢物”、“藥物性廢物”、“化學(xué)性廢物”標(biāo)識，各類廢物在相應(yīng)標(biāo)識下的醫(yī)療廢物暫存箱中暫存，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)保持密閉。
九、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對暫時貯存地點(diǎn)、設(shè)施及時進(jìn)行清潔和消毒處理。
十、暫時貯存病理性廢物，應(yīng)當(dāng)具備低溫貯存或防腐條件。
醫(yī)療廢物因故臨時在院內(nèi)暫存的應(yīng)急管理制度
一、保潔公司
1、每日從各臨床科室收集醫(yī)療廢物后，送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間，放入醫(yī)療廢物桶的必須加蓋密閉；
2、未放入醫(yī)療廢物桶的密閉包裝后直接放在暫存間地面，鎖好暫存間門，防止外流外泄；
3、每日對醫(yī)療廢物暫存地及醫(yī)療廢物使用2000mg/L有效氯噴灑消毒。
二、臨床科室
積極配合醫(yī)療廢物的處理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛裝于雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)密閉，用扎帶吊牌封口運(yùn)送。
三、醫(yī)院感染管理科
每日對醫(yī)療廢物暫存地消毒及處理流程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，并有工作記錄。
四、后勤服務(wù)中心 負(fù)責(zé)保潔公司的管理督導(dǎo)。
醫(yī)療廢物交接登記制度
一、各科室在醫(yī)療廢物產(chǎn)生時即按醫(yī)療廢物種類進(jìn)行分類收集，盛裝達(dá)容積的四分之三后必須將包裝袋扎口、貼標(biāo)簽，置入專用黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)。
二、運(yùn)送員必須與科室做好醫(yī)療廢物交接登記工作，填寫“醫(yī)療廢物交接登記本”，科室和回收人員核對并雙簽字。
三、醫(yī)療廢物運(yùn)送員按醫(yī)院“醫(yī)療廢物管理制度”的要求，用專用的車輛，按指定的路線，將各科室醫(yī)療廢物運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，并分類放入暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物放在地面上。
四、后勤服務(wù)中心人員督導(dǎo)醫(yī)療廢物收集員做好與武漢市漢氏公司的交接登記工作，按要求填寫“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單”。
五、醫(yī)療廢物交接登記的所有資料至少保存三年。
醫(yī)療廢物包裝運(yùn)送制度
一、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。
二、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。
三、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別、重量及需要的特別說明等。
四、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r貯存地點(diǎn)。
五、醫(yī)療廢物運(yùn)送員使用專用醫(yī)療廢物運(yùn)送車，到各科污物間內(nèi)收集醫(yī)療廢物，密閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，并與科室做好交接登記工作。
六、工人在處理、運(yùn)送醫(yī)療廢物時必須做好個人防護(hù)工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡膠手套，存放站工作人員還應(yīng)穿水鞋。注意嚴(yán)禁戴著手套直接按電梯按鍵，工作完畢用洗手液及流動水認(rèn)真清洗雙手。
七、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。
八、運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角，易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具。
九、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對運(yùn)送工具及時進(jìn)行清潔和消毒。
醫(yī)療廢物暫存處管理制度
一、醫(yī)療廢物暫存處要有嚴(yán)密的封閉措施，應(yīng)防盜、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，避免陽光直射。
二、醫(yī)療廢物貯存處要有明顯的“醫(yī)療廢物”警示標(biāo)識和“禁止吸煙、禁止飲食”等警示標(biāo)識。
三、不得在非暫時貯存場所堆放或存放醫(yī)療廢物；不得將醫(yī)療廢物自行運(yùn)出本院，不得接受非本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。
四、貯存的醫(yī)療廢物要及時清運(yùn)，貯存時間最長不得超過48小時。由專人管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。貯存時間超過時限集中處置單位仍未前來收集的，應(yīng)當(dāng)及時向后勤服務(wù)中心及醫(yī)院感染管理科報告。
五、收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物的人員要有嚴(yán)格的防護(hù)措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡膠防水鞋等。
六、醫(yī)療廢物每次清運(yùn)后應(yīng)當(dāng)對暫時貯存場所和設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒，污水應(yīng)當(dāng)排入污水處理系統(tǒng)。
七、每天用紫外線燈管空氣消毒1次，每次消毒時間為1小時。
八、紫外線燈管表面要保持干凈，每周用含有95%的酒精的紗布擦拭一次。
九、掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損害的措施及發(fā)生后的處理措施。
十、在收集、運(yùn)送、暫存醫(yī)療廢物的過程中，要防止醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故情況的發(fā)生；一旦出現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄露和擴(kuò)散的意外事故，按我院《醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事件的應(yīng)急預(yù)案》處理。
十一、嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。
醫(yī)療廢物處置職業(yè)安全防護(hù)制度
一、醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員應(yīng)掌握有關(guān)醫(yī)療廢物管理的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等的規(guī)定。
二、對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、暫時貯存，掌握正確操作方法和操作程序，減少或杜絕意外事故發(fā)生。
三、行醫(yī)療廢物處理工作時應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，穿工作服、戴橡膠手套、穿長筒膠靴、戴口罩、帽子。醫(yī)療廢物處理完成后立即按六步洗手法清洗雙手。
四、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲存過程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)防造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦泄露應(yīng)及時更換盛放容器，并對污染區(qū)域徹底消毒處理。
五、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲存及處置過程中應(yīng)注意預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷，如不慎發(fā)生刺傷、擦傷等須立即采取緊急處理措施。
六、職業(yè)暴露后，向醫(yī)院感染管理科報告?zhèn)浒?，醫(yī)院感染管理科應(yīng)進(jìn)行登記，感染科負(fù)責(zé)咨詢和處置。
七、醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員須每年進(jìn)行一次健康檢查。
非結(jié)核分支桿菌感染控制措施
一、耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。
二、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。三、一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。
四、進(jìn)入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，防止二次污染。
六、濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。
七、抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。
八、使用液體化學(xué)消毒劑時，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關(guān)規(guī)定。同時加強(qiáng)對使用中的液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測。
九、執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染。
十、聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床及時應(yīng)用抗菌藥物，有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染。
十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染的暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
氣性壞疽院內(nèi)感染的預(yù)防措施措施
氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌屬細(xì)菌（產(chǎn)氣莢膜桿菌是其代表）引起的急性特異性感染。是感染性疾病，而不是傳染病，在皮膚健康的一般人群中，氣性壞疽不會傳播流行。在特定的條件下（開放的傷口被病原體污染）有很強(qiáng)的傳染性，即在外傷病人之間或手術(shù)病人之間，容易造成“交叉感染”。因此應(yīng)重視這類細(xì)菌導(dǎo)致的院內(nèi)感染。
氣性壞疽院內(nèi)感染預(yù)防措施如下：
一、醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好自我防護(hù)。
二、病人應(yīng)單間隔離，聽診器等醫(yī)療器械和用品單獨(dú)使用。
三、診療器械應(yīng)遵循先消毒，后清洗，再滅菌的原則。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明顯污染時應(yīng)采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min，然后按規(guī)定清洗，滅菌。
四、物表和環(huán)境的消毒：手術(shù)室或換藥室，每例患者之間應(yīng)及時進(jìn)行物體表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。終末消毒處理時采用3%過氧化氫20ml/m3噴霧或過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸（濕度70%-90%）或5%過氧乙酸2.5ml/m3噴霧（濕度20%-40%）。
五、清創(chuàng)或手術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)徹底消毒后再使用。
六、患者用過的床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，需重復(fù)使用時應(yīng)專包密封，標(biāo)識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、紗墊等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，標(biāo)簽注明“氣性壞疽感染性廢物”，按醫(yī)療廢物處理。
朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病的病原體污染物品和環(huán)
境的消毒
一、朊病毒
（一）消毒方法
1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。
2、可重復(fù)使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危險組織（大腦、硬腦膜、垂體、眼、脊髓等組織）污染的中度和高度危險性物品，使用后的物品浸泡于1mol∕L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min，然后按WS310.2中的方法進(jìn)行清洗、消毒與滅菌，壓力蒸汽滅菌應(yīng)采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；
3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的低度危險物品和一般物體表面應(yīng)用清潔劑清洗，根據(jù)待消毒物品的材質(zhì)采用10000mg/L的含氯消毒劑或1mol/L氫氧化鈉溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并確保所有污染表面均接觸到消毒劑。
4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的環(huán)境表面應(yīng)用清潔劑清洗，采用10000mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15min。為防止環(huán)境和一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺，操作完成后按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理。
5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危險組織（腦脊液、腎、肝、脾、肺、淋巴結(jié)、胎盤等組織）污染的中度和高度危險物品，傳播朊病毒的風(fēng)險還不清楚，可參照上述措施處理。
6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危險組織污染的低度危險物品、一般物體表面和環(huán)境表面可只采取相應(yīng)常規(guī)消毒方法處理。
7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他無危險組織污染的中度和高度危險物品，采取以下措施處理：
（1）清洗并按常規(guī)高水平消毒和滅菌程序處理；（2）除接觸中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)外科內(nèi)鏡外，其他內(nèi)鏡按照國家有關(guān)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范處理；
（3）采用標(biāo)準(zhǔn)消毒方法處理低度危險性物品和環(huán)境表面，可采用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑或相當(dāng)劑量的其他消毒劑處理。
（二）注意事項
1、當(dāng)確診患者感染朊病毒時，應(yīng)告知醫(yī)院感染管理及診療涉及的相關(guān)臨床科室。培訓(xùn)相關(guān)人員朊病毒相關(guān)醫(yī)院感染、消毒處理等知識。
2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的中度和高度危險物品，使用后應(yīng)立即處理，防止干燥；不應(yīng)使用快速滅菌程序；沒有按正確方法消毒滅菌處理的物品應(yīng)召回重新按規(guī)定處理。
3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險組織污染的中度和高度危險物品，不能清洗和只能低溫滅菌的，宜按特殊醫(yī)療廢物處理。
4、使用的清潔劑、消毒劑應(yīng)每次更換。
5、每次處理工作結(jié)束后，應(yīng)立即消毒清洗器具，更換個人防護(hù)用品，進(jìn)行手的清潔與消毒。
二、氣性壞疽病原體
（一）消毒方法
1、傷口的消毒采用3%過氧化氫溶液沖洗，傷口周圍皮膚可選擇碘伏原液擦拭消毒。
2、診療器械的消毒應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。消毒可采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按規(guī)定清洗，滅菌。
3、物體表面的消毒手術(shù)部（室）或換藥室，每例感染患者之間應(yīng)及時進(jìn)行物體表面消毒，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑擦拭。
4、環(huán)境表面的消毒手術(shù)部（室）、換藥室、病房環(huán)境表面有明顯污染時，隨時消毒，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒劑擦拭。
5、終末消毒手術(shù)結(jié)束、患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。終末消毒可采用3%過氧化氫或過氧乙酸熏蒸，3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，過氧乙酸按照1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，濕度為20%～40%。
6、織物消毒患者用過的床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，需重復(fù)使用時應(yīng)專包密封，標(biāo)識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。
（二）注意事項
1、患者宜使用一次性診療器械、器具和物品。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，防護(hù)和隔離應(yīng)遵循WS/T311的要求；接觸患者時應(yīng)戴一次性手套，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求。
3、接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、布墊等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，按醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》的要求進(jìn)行處置。
三、突發(fā)不明原因傳染病的病原體
突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具與物品的處理應(yīng)符合國家屆時發(fā)布的規(guī)定要求。沒有要求時，其消毒的原則為：在傳播途徑不明時，應(yīng)按照多種傳播途徑，確定消毒的范圍和物品；按病原體所屬微生物類別中抵抗力最強(qiáng)的微生物，確定消毒的劑量（可按殺芽孢的劑量確定）；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)。
埃博拉出血熱的個人防護(hù)用品使用規(guī)范
一、原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格采取接觸隔離及飛沫隔離的預(yù)防措施。
二、防護(hù)技術(shù)
（一）一般防護(hù)：適用于預(yù)檢分診及普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。
1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。
2、工作時應(yīng)穿工作服、戴外科口罩。
3、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時戴手套。
（二）一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。
1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。
2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。
3、工作時應(yīng)穿一次性防護(hù)服、戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩，乳膠手套、防護(hù)眼鏡。
4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
5、結(jié)束工作時進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。
（三）二級防護(hù)：適用于進(jìn)入留觀室、隔離病房的醫(yī)務(wù)人員。
1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。
2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。
3、進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿防水隔離衣、防護(hù)面屏，外層手套，靴套。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手衛(wèi)生與防護(hù) 穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序
清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：洗手→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→戴帽子→戴防護(hù)眼鏡→穿一次性防護(hù)服→戴乳膠手套→進(jìn)入潛在污染區(qū)
潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：手消毒→戴防護(hù)面罩→穿防水隔離衣→戴外層手套→穿靴套→進(jìn)入污染區(qū)
摘防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序：
（1）醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：手消毒→摘外層手套→手消毒→脫防水隔離衣→脫靴套→手消毒→摘防護(hù)面罩→手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。
（2）從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：手消毒→脫內(nèi)層手套→手消毒→脫一次性防護(hù)服→手消毒→脫防護(hù)面鏡→摘帽子→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→洗手和/或手消毒→進(jìn)入清潔區(qū)。
沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。
（四）三級防護(hù)：適用于為病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員。
除二級防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。
隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷。
埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則
一、地面、墻壁、門窗等物體表面：500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑擦拭。如遇病人排泄物和嘔吐物污染，用漂白粉覆蓋，待液體吸收后清理，倒入污水處理系統(tǒng)，再用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑擦拭環(huán)境表面。
二、空氣：加強(qiáng)開窗通風(fēng)。必要時，有人房間可用3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，無人房間可用過氧乙酸按照lg/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5m1/m3氣溶膠噴霧，濕度為20%～40%
三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。
四、病人的排泄物、分泌物：要及時消毒處理，每病床須設(shè)置加蓋容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液處理60分鐘。經(jīng)消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房廁所。每天消毒痰具一次。
五、體溫計使用后用500mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘后干燥保存。
六、血壓計、聽診器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。
七、壓舌板采取一次性使用。
八、診療與護(hù)理用品：盡可能使用一次性用品，使用后均按照醫(yī)療廢物處置；必須重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再按照常規(guī)程序放置在套藍(lán)色袋的容器內(nèi)送中心供應(yīng)室集中處理。
九、標(biāo)本采集：做好個人防護(hù)，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)當(dāng)置于符合規(guī)定的具有生物危險標(biāo)簽、標(biāo)識、運(yùn)輸?shù)怯洷?、警告用語和提示用語的容器內(nèi)，容器應(yīng)置于具有防水、防破損、防滲漏、耐高溫、耐高壓的外包裝中，主容器與外包裝間填充足夠的吸附材料。標(biāo)本由專人、專車護(hù)送至衛(wèi)生計生行政部門指定的專門實驗室檢驗，護(hù)送過程中應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。
十、病人尸體：病故的尸體用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑浸濕的布單嚴(yán)密包裹，口、鼻、耳、肛門、陰道要用浸過500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑棉球堵塞后用密封防滲漏物品雙層包裹，及時火化。
十一、運(yùn)輸工具：車、船內(nèi)外表面和空間，可用500mg/L～1000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液噴灑至表面濕潤，作用60min。密封空間，可用過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，濕度20%～40%
十二、醫(yī)療廢物管理：按照呼吸系發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度中對醫(yī)療廢物管理的要求。
消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度
一、周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對獨(dú)立；通風(fēng)、采光良好。
二、建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障，去污區(qū)和檢查包裝區(qū)設(shè)立人員出入緩沖間和物品通道。
三、建立健全各項規(guī)章制度：包括工作管理、消毒隔離、監(jiān)測、儀器與設(shè)備管理、職業(yè)防護(hù)、質(zhì)量控制過程的記錄和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，并具體落實，確保醫(yī)療用品使用安全。
四、做好個人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。消毒供應(yīng)中心物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、回收者等。
五、按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車進(jìn)行回收，用具每日清潔。清點(diǎn)分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品回流。
六、滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期。存放架必須離地面20-25cm，離天花板50cm，離墻5cm處儲存。
七、滅菌物品存放的有效期：紡織品包裝有效期為7天；醫(yī)用一次性紙塑袋包裝有效期為6個月（壓力蒸汽滅菌）、環(huán)氧乙烷滅菌的有效期為12個月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。八、一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。棉簽、棉球、紗布批號改變應(yīng)送微生物實驗室檢測。
九、做好消毒滅菌的各項監(jiān)測工作。
手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度
一、根據(jù)功能和感染管理要求區(qū)域劃分為潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)。
二、手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物體表面無塵埃，地面無碎屑、無污跡。
三、每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭。
四、不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。
五、接送病人應(yīng)用交換車，并保持車輛清潔。
六、潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前30分鐘開啟，接臺手術(shù)前應(yīng)自凈30分鐘。
七、潔凈手術(shù)間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)，并有維護(hù)記錄。
八、術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定處理。
九、手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更衣?lián)Q鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可進(jìn)入手術(shù)間。
十、患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。
十一、除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，且按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm以上的距離。
十二、特殊感染手術(shù)處置要求：氣性壞疽、朊毒體及突發(fā)原因不明傳染病病原體感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，禁止參觀。手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。
十三、職業(yè)安全：遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，配備醫(yī)用防護(hù)口罩或眼罩等防護(hù)用品。掌握職業(yè)暴露及利器傷后緊急處理與報告制度。
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度
一、進(jìn)入ICU工作人員需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。
二、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。
三、患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。
四、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。
五、感染與非感染病人分開安置，疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于經(jīng)空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)暫隔離于負(fù)壓病房，并立即聯(lián)系轉(zhuǎn)院。
六、對于多重耐藥菌感染的病例，應(yīng)有醒目的標(biāo)識，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中放置。
七、盡量減少不必要的訪客探視，進(jìn)入病室探視病人前和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手。
八、環(huán)境管理：保持空氣清新，各類物表每日擦拭，有血液或體液污染時，立即使用消毒劑擦拭，各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置。
九、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從值班室、辦公室、治療室、病房、走廊。
新生兒科醫(yī)院感染管理制度
一、工作人員身體健康，無傳染病，定期進(jìn)行健康體檢。
二、凡患有急性呼吸道感染、胃腸炎、皮膚滲出性病灶等，應(yīng)離崗或調(diào)崗。
三、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視者洗手或手消毒后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
四、環(huán)境管理：母嬰室環(huán)境清潔、空氣清新、通風(fēng)良好，室內(nèi)溫度保持在24-26℃，濕度50%-60%。
五、每日用消毒液擦拭室內(nèi)物體表面。
六、每月對使用中的消毒液、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等進(jìn)行微生物監(jiān)測。
七、為嬰兒哺乳前應(yīng)洗手，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)消毒滅菌，以防交叉感染。
八、嬰兒用眼藥水、撲粉、浴液、浴巾及治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。
九、所有人在接觸每個嬰兒前后均需認(rèn)真洗手或快速手消毒劑進(jìn)行消毒。
十、新生兒出院后，床單位、保溫箱等應(yīng)進(jìn)行終末消毒。血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度
一、布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。
二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入血液凈化室應(yīng)著清潔工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。
四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實個人防護(hù)措施。
五、在進(jìn)行首次透析、轉(zhuǎn)院透析治療前及透析治療后每半年對患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離專區(qū)內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，急診患者應(yīng)專機(jī)透析。
六、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高個人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識。
七、保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，每日用空氣消毒機(jī)消毒空氣2小時，限制流動人員，治療和護(hù)理操作時禁止探視。
八、保持透析室地面、桌面等物體表面清潔、干燥，每日每班進(jìn)行消毒；透析機(jī)表面每機(jī)每次進(jìn)行消毒；有可見污染時及時用消毒液擦拭，床單及被套一人一更換。
九、每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號和要求對透析機(jī)進(jìn)行清洗消毒。
十、每月對透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，每季度對內(nèi)毒素進(jìn)行檢測并保存記錄。
十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重復(fù)使用。
十二、定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。
十三、定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)與消毒并有記錄。
十四、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。
十五、醫(yī)療廢物管理：按照醫(yī)療廢物管理規(guī)范執(zhí)行。
內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度
一、內(nèi)鏡室設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室、消毒儲存柜等，并保持室內(nèi)通風(fēng)良好。
二、不同部位內(nèi)鏡的診療工作必須分室進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備必須分開。
三、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒。
四、進(jìn)入人體消化道、呼吸道或粘膜的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等，必須達(dá)到高水平消毒。胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡用2%堿性戊二醛浸泡消毒不得少于10分鐘；支氣管鏡不得少于20分鐘；結(jié)核桿菌等特殊感染病人使用后的內(nèi)鏡不得少于45分鐘。消毒后用流動水充分沖洗，支氣管鏡沖洗后還需干燥。
五、凡進(jìn)入人體無菌組織或穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌；根據(jù)其特點(diǎn)采用壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌。
六、每日診療工作結(jié)束，內(nèi)鏡浸泡消毒時間應(yīng)延長至30分鐘。必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。
七、內(nèi)鏡室應(yīng)做好清洗消毒登記工作，登記包括病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗起止時間、消毒起止時間、操作起止時間及操作人員姓名。
八、操作和清洗內(nèi)鏡時應(yīng)穿防滲圍裙或外衣，戴橡膠手套，配備防護(hù)眼鏡或面罩。
九、消毒滅菌效果監(jiān)測：每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，消毒劑若低于有效濃度應(yīng)立即更換。
十、每月對消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。
介入室醫(yī)院感染管理制度
一、建筑布局：布局合理，潔污分開。物品按照無菌、清潔、污染分開有序擺放。
二、人員管理：凡進(jìn)入室內(nèi)的工作人員，必須更換專用的衣、褲、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，外出時應(yīng)更換外出鞋，穿外出衣。手術(shù)完畢后，衣褲、口罩等須放到指定地點(diǎn)。
三、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前應(yīng)進(jìn)行外科手消毒。
四、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好自身防護(hù)。
五、各類物品消毒滅菌符合國家規(guī)范。
六、室內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊、干燥。
七、遵守一次性使用無菌器械用品的相關(guān)管理規(guī)定，產(chǎn)品證照齊全。
八、耗材按照相關(guān)要求進(jìn)行管理，一次性使用耗材禁止重復(fù)使用。
九、可復(fù)用的器材、器具的清潔、清洗消毒滅菌由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一集中規(guī)范處理。
十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。
第二篇：醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)
醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)
一、門診的醫(yī)院感染管理
1、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。
2、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。
3、健立健全日常清潔、消毒制度；各診室要有流動水洗手設(shè)施。
4、各診室應(yīng)定時開窗通風(fēng)，診桌、診椅等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進(jìn)行擦拭消毒處理。
5、血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用；血壓計外殼、聽診器保持清潔，有污染時可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。
6、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程并做好自我防護(hù)；每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手。
7、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》中的規(guī)定分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，禁止與生活垃圾混放。
二、發(fā)熱門診的醫(yī)院感染管理
1、布局合理，有流動水洗手設(shè)施。
2、每日定時開窗通風(fēng)，每次20—30分鐘。
3、上班時衣帽整潔，操作時戴口罩；必要時穿隔離衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。
4、各種物體表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。
5、使用后的體溫表、血壓計、聽診器用含500mg/L含氯消毒劑浸泡或擦拭消毒作用30min。
6、病人的糞便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；嘔吐物加1/5量干漂白粉，攪勻后加蓋作用2h，再倒入廁所。
7、每次診療操作后應(yīng)用肥皂或皂液和流動水洗手。
8、所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》進(jìn)行管理。
三、治療室的醫(yī)院感染管理
1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品必須一人一用一滅菌。無菌物品過期重新滅菌。設(shè)有流動水洗手設(shè)施.2、一次性使用無菌用品應(yīng)去除外包裝，存放在防塵良好的容器內(nèi).3、醫(yī)、護(hù)人員工作時衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程;接觸病人前后、每項操作前后應(yīng)洗手。
4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超過2h不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用，提倡采用小包裝。
5、碘伏、酒精應(yīng)密閉存放，每星期更換2次，容器每周高壓滅菌2次。
6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
7、每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生；每日用清潔抹布濕擦治療室臺面、柜子，地面濕式擦拭。
四、病房的醫(yī)院感染管理
1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
2、在醫(yī)院感染兼職人員的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。
4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣；地面應(yīng)濕式清掃，如有血液、體液、分泌物、排瀉物污染時，用1000mg/L含氯消毒劑即刻進(jìn)行消毒。
5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房清點(diǎn)更換下來衣物。
6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用250mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗晾干，干燥保存。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。
7、治療盤、網(wǎng)袋、止血帶、藥杯、離心器、微泵每日清潔，有污染時應(yīng)立即用250mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒；病人出院時須進(jìn)行終末消毒處理。
8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)螺旋管、氧氣面罩、吸引器、引流瓶、霧化管道等用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗晾干，干燥保存。
9、接觸皮膚一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器等保持清潔，血壓計袖帶如被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后洗凈晾干備用，聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。
10、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。
12、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。
13、治療室、病室、廁所等應(yīng)設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
14、垃圾分類放置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。
五、產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理
1、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源。布局合理,劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙,表面光滑,有良好的排水系統(tǒng),便于清洗和消毒。
3、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更衣、戴帽子、口罩及更換產(chǎn)房專用鞋。接生前,嚴(yán)格按外科要求刷手及穿無菌衣、戴無菌手套;處理臍帶和縫合傷口前,應(yīng)更換新的無菌手套。
4、工作人員或產(chǎn)婦不得攜帶雜物進(jìn)入產(chǎn)房或待產(chǎn)室。
5、嚴(yán)格參觀、學(xué)習(xí)和陪產(chǎn)制度,最大限度減少人員流動。有外傷或感染性疾病患者不得進(jìn)入產(chǎn)房。
6、使用后的一次性用具及各種導(dǎo)管和引流管要嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一滅菌制度。
7、重復(fù)使用的無菌布單,一經(jīng)打開無論是否用完,均必須重新清洗滅菌；一次性物品一旦開啟,若未用完,也應(yīng)視為污染。
8、吸引器、吸引 瓶、吸引導(dǎo)管等用完后盡快清洗、消毒、干燥。
9、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌2次;泡鑷桶高壓滅菌每4小時一換或用2％戊二醛浸泡,每周更換一次,容器每周滅菌一次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的的物品(如棉球、紗布等)一經(jīng)打開,使用時間最長不超過24小時,提倡使用小包裝。
10、產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒,工作人員的拖鞋應(yīng)每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋徹底洗刷、消毒。
11、產(chǎn)房內(nèi)各室應(yīng)每天通風(fēng)并用紫外線燈照射消毒,每次30-60分鐘.每日清潔;地面若有血漬,用1000mg/L含氯消毒劑拖地;拖把、抹布分區(qū)專用,并標(biāo)識清楚。
12、接生后的所有廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》中的規(guī)定進(jìn)行管理。
六、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理
１、布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
２、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
３、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌原則為耐熱、耐濕物品首選蒸汽滅菌，不耐熱物品應(yīng)用滅菌。加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。４、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。
５、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。
６、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。７、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日.8、格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。
９、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終未消毒。
10手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。
七、供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》。
2、周圍環(huán)境無污染源。
3、內(nèi)部布局合理，滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用，滅菌包體積（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。
4、無菌物品存放排列有序，包布或容器清潔、干燥；無菌物品儲存于柜櫥（距地面20cm距天花板不少于50cm距墻壁超過5cm）。
5、防護(hù)措施與用品符合要求。；
八、檢驗科的醫(yī)院感染管理
1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套;作區(qū)內(nèi)禁止飲食、吸煙。
2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進(jìn)行無害化處理。
3、使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。
4、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本等應(yīng)消毒滅菌后廢棄。
5、報告單應(yīng)電腦打印后發(fā)放。
6、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，擦手毛巾不能公用應(yīng)一人一用一消毒或使用一次性紙巾。
7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染.九、營養(yǎng)食堂的醫(yī)院感染管理
1、布局合理；設(shè)有消毒、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌等設(shè)施。
2、工作人員應(yīng)注意衛(wèi)生，勤洗手。
3、食堂餐桌、椅保持清潔，有污染時應(yīng)及時消毒，地面、墻面保持清潔、干燥。
4、病人使用后的碗筷應(yīng)進(jìn)行消毒處理后，方可再次使用。
5、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要 求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》執(zhí)行。
十、消毒藥械的管理
1、醫(yī)院感染管理部門對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
2、醫(yī)院感染管理部門按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報院長
3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理部門對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
4、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理部門予以解決。
5、使用的消毒劑消毒器械必須獲得衛(wèi)生行政許可批件、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證資格方可使用。
十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理
1、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，必須有有效期、滅菌日期的中文標(biāo)識。
3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯集賬號應(yīng)于生廠企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生廠日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效。
4、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生廠產(chǎn)家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、實效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、實效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
7、使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。
8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。
9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。
10、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
十二、導(dǎo)尿感染的預(yù)防、控制措施
（一）嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征 一般指征為：
1、解除尿道梗阻；
2、對神經(jīng)性膀胱功能失調(diào)和尿潴留病人進(jìn)行尿引流；
3、泌尿道或周圍器官的外科手術(shù)；
4、準(zhǔn)確測量危重病人的尿量。
（二）限制不必要的導(dǎo)尿
1、嚴(yán)禁病人能主動排尿，而為做尿培養(yǎng)或其他診斷實驗而使用導(dǎo)尿管。
2、不要用導(dǎo)尿管代替對尿失禁病人的護(hù)理。
（三）洗手操作導(dǎo)尿器械及護(hù)理導(dǎo)尿插入部位之前后，都應(yīng)洗手。
（四）插管
1、安插導(dǎo)尿管應(yīng)采用無菌技術(shù)及滅菌的導(dǎo)尿管；
2、安插導(dǎo)尿管時，要用無菌手套、手術(shù)孔巾、海綿，并準(zhǔn)備有清潔尿道周圍的消毒液及一次性的潤滑消毒油膏。
3、盡量選用引流通暢而最細(xì)小的導(dǎo)尿管，減少尿道損傷。
4、留置導(dǎo)尿管，在插入后要妥善固定，防止滑動及牽引尿道。
（五）插管后
1、自導(dǎo)尿管到儲尿袋，應(yīng)使用一次性密閉式集尿系統(tǒng)：應(yīng)保持無菌的、持續(xù)的封閉尿袋，如要取標(biāo)本，可從集尿袋采集。
2、除清洗導(dǎo)尿管外，導(dǎo)尿管及引流管之間不應(yīng)任意脫離，患者洗澡或擦身時，要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。
3、若導(dǎo)尿管與集尿管接頭脫落及滲漏發(fā)生，應(yīng)采用無菌技術(shù)消毒導(dǎo)尿管、集尿管接頭處之后更換滅菌的集尿管。
4、避免沖洗（堵塞除外）。
5、保持尿液引流通暢，避免管道扭結(jié)，集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，并及時清空袋中尿液，發(fā)生堵塞及時沖洗或更換集尿系統(tǒng)。
6、長期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)管1次/2周和集尿袋（2次/周）。
7、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔，大便失禁患者清潔以后還需消毒。
十三、皮膚、軟組織感染的預(yù)防、控制措施
（一）褥瘡的預(yù)防、控制措施
1、避免局部皮膚長期受壓，勤翻身，保護(hù)骨隆起處和支持身體空隙處。
2、避免潮濕、摩擦及排泄物刺激。
3、增進(jìn)局部血液循環(huán)，對于易發(fā)生褥瘡的病員應(yīng)經(jīng)常檢查受壓部位，定時用50%酒精按摩受壓處。
4、增進(jìn)營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)體質(zhì)。
（二）外科切口感染預(yù)防、控制措施
定義：手術(shù)切口有膿性分泌物或傷口裂開并有典型的感染癥狀，可診斷切口感染。手術(shù)切口感染分為淺部感染（筋膜層以上組織感染）和深部組織感染（筋膜層以下組織或腔內(nèi)臟器的感染）
無植入的手術(shù)在術(shù)后30天以內(nèi)的感染屬醫(yī)院感染。
有植入物的手術(shù)并與手術(shù)有關(guān)的在術(shù)后1年內(nèi)的感染屬醫(yī)院感染。預(yù)防切口感染措施：
（一）縮短住院時間：為盡量縮短術(shù)前住院時間，能在門診治療的疾病盡量在門診治愈或好轉(zhuǎn)后再住院手術(shù)。
（二）術(shù)前措施
1、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備： 術(shù)前最好用消毒肥皂沐浴；
一般不主張除毛，若必須除毛，應(yīng)剪短或脫毛劑； 嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒，先消毒切口處，再向切口周圍進(jìn)行擴(kuò)散；先消毒清潔處，再消毒污染處；
無菌巾單干燥，鋪巾單操作嚴(yán)格按外科學(xué)要求進(jìn)行。
2、術(shù)前合理使用抗菌藥物
在下列情況下進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防性用藥；
胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、腎切除術(shù)； 結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備 營養(yǎng)不良等全身情況差者 接受激素、抗代謝藥等治療者 有休克癥狀者 進(jìn)行人造物置留者
有心臟瓣或植入人工瓣膜因病需再進(jìn)行手術(shù)者 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，如開放性骨折等 預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法：
術(shù)前正麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)前30－60min能予一次足量抗菌藥物；
手術(shù)時間超過4－6h或超過給予的抗菌藥物的半衰期，應(yīng)在手術(shù)中再給予一次足量的抗菌藥物；
術(shù)后回病房或ICU后再給一次足量的抗菌藥物。有人提出分散給藥，不超過48小時。
（三）手術(shù)人員的準(zhǔn)備 醫(yī)務(wù)人員術(shù)前應(yīng)認(rèn)真清洗、消毒雙手；必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作技術(shù)規(guī)程；嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。
（四）術(shù)后控制措施：
1、敷料滲濕后立即更換；
2、四肢損傷區(qū)及肢體應(yīng)加壓包扎，近端壓力小于遠(yuǎn)端壓力；
3、抬高患技
（五）手術(shù)器械的管理
1、手術(shù)器械及布類在消毒前必須徹底清潔，能高壓滅菌的前行高壓滅菌，不能高壓滅菌的選用下相應(yīng)的滅菌方法：
2、備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；
3、麻醉用器具應(yīng)定期清洗、消毒，接觸病人的用品一用一消毒；
4、嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。
十四、胃腸道感染預(yù)防、控制措施
（一）、加強(qiáng)對住院病人及家屬進(jìn)行預(yù)防腸道傳染病的衛(wèi)生宣傳教育，尤其注意飲食衛(wèi)生。
（二）、加強(qiáng)對營養(yǎng)食堂的管理，保證食品新鮮、不過期。
（三）、加強(qiáng)對患兒的管理
工作人員接觸患兒必須著裝整潔，并認(rèn)真洗手，對患兒密切觀察大便次數(shù)、外觀及性狀，對可疑病兒及時留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。對感染性腹瀉患兒應(yīng)進(jìn)行隔離。
（四）、實行流行中的綜合控制措施
一旦發(fā)生急性胃腸炎暴發(fā)流行，應(yīng)對該病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查、常規(guī)暴發(fā)流行的三個分布（時間、病房或病室及在病人當(dāng)中的分布）資料，掌握病人飲食來源，對醫(yī)療、衛(wèi)生護(hù)理等情況做出判斷，提出緊急控制措施。
1、將病人分組隔離，確診病人進(jìn)行隔離治療，可疑病人進(jìn)行隔離觀察及必要治療，確診病人與隔離病人實施分室隔離。
2、重病人污染的環(huán)境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒劑進(jìn)行消毒處理。限制病人活動，以避免致病菌擴(kuò)散到外環(huán)境。
3、嚴(yán)格洗手和消毒（按衛(wèi)生部規(guī)范進(jìn)行）。
4、在暴發(fā)流行時應(yīng)對病房工作人員進(jìn)行手、糞便、咽和環(huán)境采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)一步查清帶菌者及可疑傳播途徑。
5、保護(hù)易感人群，對免疫功能差的患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離。
十五、治療室醫(yī)院感染預(yù)防、控制措施
（一）、對治療室醫(yī)院感染管理的基本要求
1、治療室是準(zhǔn)備、貯存治療藥械和進(jìn)行某些治療的場所。
2、做好治療室的物品消毒、滅菌工作是切斷醫(yī)院外源性感染的重要環(huán)節(jié)。
3、經(jīng)治療室所準(zhǔn)備的直接接觸或進(jìn)入人體的藥械必需符合消毒、滅菌的原則。
4、在治療室中的一些技術(shù)操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。
（二）、治療室的設(shè)置 根據(jù)醫(yī)院大小性質(zhì)不同而異。
1、環(huán)境要求：
⑴房間寬敞明亮，采光良好。
⑵室內(nèi)應(yīng)設(shè)有洗手池，水籠頭應(yīng)設(shè)腳踏式、肘開式或感應(yīng)式開關(guān)。擦手毛巾專人專用，每日消毒。
2、治療室區(qū)域劃分及物品的放置：
治療室內(nèi)物品根據(jù)其無菌的程度，大致按不同分區(qū)分別放置。清潔區(qū)：
⑴相對無菌區(qū)：該區(qū)是進(jìn)行各種穿刺、靜脈液體配制等無菌操作區(qū)。區(qū)內(nèi)可放置無菌物品柜、配液臺等。
⑵清潔區(qū)：該區(qū)擺放口服藥品、治療器具的場所，區(qū)內(nèi)可放置治療車、洗手池等。污染區(qū)：存放治療后用過的物品及器械。放置盛有消毒液容器分別浸泡用過的各種引流管、輸液管、注射器等。
3、人員素質(zhì)要求：
（1）、需在治療室進(jìn)行操作的各級各類人員，進(jìn)入治療室應(yīng)衣帽整齊。操作前后應(yīng)洗手、戴好口罩，應(yīng)熟悉治療室的各項規(guī)章制度及各項操作規(guī)程。工作中不得談笑或大聲喧嘩，非工作需要不得在治療室停留。
（2）、全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，遵守治療室的規(guī)章制度，保持治療室內(nèi)各種物品有序放置及完好無損，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。
4、環(huán)境管理
⑴控制工作人員流動，無關(guān)人員不得進(jìn)入治療室，病人及病人家屬不得入內(nèi)，減少不必要的治療室內(nèi)操作。
(2)處理污物時要避免污物擴(kuò)散污染。
(3)堅持每日清潔及消毒制度，每日開窗通風(fēng)，地面保持清潔，濕式拖掃，若有血液、體液污染可用含有效氯1000mg/L消毒劑擦地。
5、治療室物品的管理
⑴治療室各類物品放置標(biāo)志醒目，無菌包合格（有滅菌日期、有效日期、操作者姓名、無菌包名稱、封口處有3M指示膠帶）
（2）病房醫(yī)院感染兼職人員每日檢查無菌包（盒）的消毒日期，外包裝是否完整，如懷疑無菌包被打開或污染應(yīng)重新滅菌。
（3）一次性注射器、輸液器等用品如外包裝有破損或超過有效期應(yīng)禁止使用。（4）配制藥物的一次性注射器不需浸泡消毒，毀形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用輸血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒劑浸泡60分鐘后統(tǒng)一回收毀形處理）。（5）治療室管理人員要掌握各種化學(xué)消毒劑的基本理化性質(zhì)，應(yīng)用范圍、使用方法等。
（6）清洗管腔類物品及處理各種引流時要注意自身防護(hù)。
6、物品存放等具體工作應(yīng)注意以下各項：
（1）治療室內(nèi)物品擺放整齊，根據(jù)物品性質(zhì)分別置于清潔區(qū)，污染區(qū)。（2）容器中的滅菌物品、棉球、紗布、穿刺包一經(jīng)打開雖未污染，保存時間不得超過24小時。
（3）治療車載物時，上為清潔區(qū)，下為污染區(qū)。進(jìn)入病房備快速手手消毒劑。（4）配液臺、清潔柜、治療車應(yīng)清潔（每日用清潔濕抺布擦拭），污染時用消毒液擦拭消毒。
（三）、治療室物品消毒、滅菌要求
1、與體內(nèi)無菌部位接觸的器具，必須滅菌。滅菌后器具不得檢出一切微生物。
2、與皮膚、粘膜接觸物品，選用中效或高效消毒；消毒后的物品不得檢出病原微生物。
3、不直接接觸病人或與健康無損皮膚接觸的物品，如（彎盤、治療盤、網(wǎng)袋、止血帶）、血壓計袖帶清潔即可。如有污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒劑擦拭或浸泡消毒；聽診器在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒。
4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注意開啟的時間，超過2小時不得使用。
5、皮試液配制現(xiàn)配現(xiàn)用，不得更換針頭重復(fù)使用。
十六、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防、控制措施
（一）、經(jīng)呼吸道傳播疾病的預(yù)防
醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中接觸的主要經(jīng)呼吸道傳播的疾病有傳染性非典型肺炎、肺結(jié)核、支原體肺炎、依原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流腦、白喉、百日咳、腮腺炎、風(fēng)疹等。
一般預(yù)防控制措施如下：
1、做好傳染性呼吸道感染病人的隔離工作
2、進(jìn)行呼吸道疾病的診療和護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒、隔離要求進(jìn)行，做好個人防范。
3、正確使用口罩，4小時更換一次，不可將口罩折疊，放在工作衣口袋再次使用。
4、注意病房自然通風(fēng)對流，保持室內(nèi)、外空氣交換。
5、給每個病人診、治前后，接觸呼吸道分泌物后、及不同部位護(hù)理操作前后均應(yīng)進(jìn)行手的清洗與消毒，必要時戴手套進(jìn)行操作。
6、洗手應(yīng)采用非接觸式洗手，使用液體皂。
7、無人情況下，空氣消毒可用紫外線燈照射消毒60min.有人情況下，可進(jìn)行空氣動態(tài)消毒。
8、呼吸機(jī)治療裝置在使用后應(yīng)及時清除污染物，預(yù)處理后清洗干凈再進(jìn)行滅菌或高水平消毒。
(二)、經(jīng)血源傳播疾病的預(yù)防控制措施 常見經(jīng)血液、體液傳播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般預(yù)防控制措施如下：
1、對血液、體液采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。
2、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，使其掌握預(yù)防、控制的具體措施與方法。
3、皮膚有可能與血液、血制品、體液、組織液、粘膜或可能被上述物質(zhì)污染的環(huán)境直接接觸時，應(yīng)戴手套。
4、存在血液或體液飛濺、潑濺和噴濺至眼、口腔或其他粘膜時，應(yīng)戴防護(hù)眼罩和口罩。
5、接觸病人前后應(yīng)采用非接觸式水籠頭洗手。
6、使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處理。
7、禁止在可能存在血液暴露的工作場所吃喝、吸煙。
8、凡與血液及感染性物質(zhì)接觸后的所有設(shè)備、環(huán)境、物表均應(yīng)消毒。
9、個人防護(hù)設(shè)施離開工作場所應(yīng)立即除去。
10、醫(yī)務(wù)人員手接觸到病人血液、體液或操作時，不慎使皮膚被刺傷，應(yīng)立即用水沖洗10分鐘，并報告感染科，實時追蹤進(jìn)行血清學(xué)檢測，病毒抗體檢測一次。
(三)、經(jīng)消化道傳播疾病預(yù)防措施
醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中接觸主要經(jīng)消化道傳播的疾病包括甲型肝炎、戊型肝炎、幽門螺桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、輪壯病毒等、腸出血性大腸埃希氏菌等。預(yù)防控制措施如下：
1、應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)病人、病原攜帶，及時隔離治療病人。
2、養(yǎng)成飯前、便后洗手的好習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，接觸每位病人每項操作前后洗手。
3、改善醫(yī)務(wù)人員生活條件和營養(yǎng)條件，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
4、必要時采取主動免疫及被動免疫。
（四）、經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防
醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中經(jīng)接觸傳播的疾病有巨細(xì)胞病毒感染、皰疹病毒感染、多重耐藥菌如MRSA的攜帶與感染等。主要預(yù)防措施如下：
1、按統(tǒng)一的規(guī)程進(jìn)行監(jiān)測，早期檢出帶菌者，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對新入院及易感者的檢查。
2、病人收入隔離室，同種菌感染病人可同居一室。
3、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職教育、培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制措施，如帶手套、穿隔離衣，注意環(huán)境的清潔與消毒。
4、檢查每一病員前后必須用消毒水洗凈雙手。
5、污染物品應(yīng)消毒后棄去。
6、每日嚴(yán)格進(jìn)行病室消毒
醫(yī)院感染管理職責(zé)
十七、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)
一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；
二、對醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測，分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；
三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計分析，向科室反饋、向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；
四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離，無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生等工作提供指導(dǎo)；
五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；
六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；
七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；
八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；
九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；
十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械，器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；
十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；
十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
十八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)
1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。
3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗。查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。
5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷，加強(qiáng)手衛(wèi)生。
十九、醫(yī)院感染科室管理者職責(zé)
一、在領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作。
二、擬定本的院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作計劃，并具體組織實施和經(jīng)常監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，按時總結(jié)匯報。
三、定期向報告工作，負(fù)責(zé)全科室醫(yī)院感染管理知識、監(jiān)控知識及有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的培訓(xùn)，接受本科室人員的技術(shù)咨詢。
四、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和報告院內(nèi)感染病例，降低漏報率。督促醫(yī)生合理使用抗感染藥物。
五、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例的會診。建議經(jīng)管醫(yī)師對患者作有關(guān)微生物檢查。
六、積極配合醫(yī)院感染管理科工作，按照要求及時填報和督促有關(guān)人員填報院內(nèi)感染病例，反饋和上報有關(guān)信息。
七、協(xié)助本科醫(yī)生對感染患者進(jìn)行治療，掌握抗生素使用情況，實施抗生素合理使用規(guī)則。
八、與本科室感染監(jiān)控護(hù)士相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認(rèn)真做好醫(yī)院感染的預(yù)防的監(jiān)控工作。
九、指導(dǎo)本科工作人員的自我防護(hù)措施及手衛(wèi)生實施。監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)本科室的消毒隔離工作。保管和整理好院內(nèi)感染有關(guān)資料，并負(fù)保密責(zé)任
二十、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施
1、醫(yī)職員工必須接受院感科舉行的安全知識培訓(xùn)或各科自主舉行安全防護(hù)知識培訓(xùn)。
2、工作期間，按規(guī)范實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格穿戴工作服、口罩、帽子，必要時穿隔離衣、防滲透圍裙、膠鞋、可能發(fā)生噴濺或進(jìn)行動脈穿刺時戴面部防護(hù)罩。
3、熟練掌握銳利器械的操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，針頭使用后禁止套上針帽、折彎、損壞或者用手?jǐn)[弄針頭、刀片；用過的針頭、刀片和其他銳器必須毀形或丟棄于耐刺，防滲漏的收集盒內(nèi)。
4、當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚粘膜有破損時須戴手套，脫手套后嚴(yán)格洗手。
5、掌握洗手指征，嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手或進(jìn)行手消毒。
6、安全處置醫(yī)療廢物，按《醫(yī)療廢物管理辦法》嚴(yán)格分類、處置，禁止轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢物，工作人員在處理醫(yī)療廢物時須戴厚質(zhì)乳膠手套，穿防護(hù)衣，膠鞋，必要時戴護(hù)目鏡。
7、護(hù)理人員在進(jìn)行化療藥物配制或接觸其他化學(xué)性廢物時，應(yīng)戴紗布口罩外戴一次性口罩，戴雙層手套，必要時穿圍裙；割安瓿時使用紗布圍繞安瓿頸部；抽取藥液時，插入雙針頭以排除瓶內(nèi)壓力，在瓶內(nèi)進(jìn)行排氣后拔針；如藥液不慎濺入眼內(nèi)或皮膚上，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗；接觸化療藥物的一次性用具，統(tǒng)一放置并焚燒處理。
8、被病人的血液、體液、分泌物和排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時做好清潔消毒處理，防止污染擴(kuò)散。
9、正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程 擠壓傷口（傷口旁端輕輕擠壓）→肥皂水+流動水反復(fù)沖洗（粘膜被污染時，生理鹽水反復(fù)沖洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→報告→相關(guān)抗體跟蹤檢測（接種疫苗或預(yù)防用藥，必要時評估）→心理干預(yù)。
銳器傷HIV、HBV/HCV正確處理流程
擠壓傷口（傷口彎端輕輕擠壓）→肥皂水+流動水反復(fù)沖洗15分鐘（粘膜被污染時，生理鹽水反復(fù)沖洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→報告→相關(guān)抗體跟蹤檢測（接種疫苗或預(yù)防用藥，必要時評估）→心理干預(yù)。
二
一、醫(yī)院員工職業(yè)安全管理制度
1.醫(yī)職員工在工作期間應(yīng)嚴(yán)格穿戴,實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施,加強(qiáng)自身防護(hù)。2.嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。3.遵照六步洗手法嚴(yán)格認(rèn)真洗手。
4.按《醫(yī)療廢物管理辦法》嚴(yán)格分類、運(yùn)送、處置醫(yī)療廢物。5.在接觸放射性物質(zhì)、化學(xué)性物質(zhì)時，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6.保持身體健康，必要時進(jìn)行健康檢查。出現(xiàn)嚴(yán)重感染疾病時，應(yīng)受到工作限制。
7.工作中發(fā)生銳器傷及職業(yè)暴露后應(yīng)及時上報，按處理流程正確處理，及時采取補(bǔ)救措施。
8.不同傳播途徑的感染性疾病，在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施同時根據(jù)疾病的不同傳播途徑采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。
9.醫(yī)院員工須接受員工職業(yè)安全知識培訓(xùn)。
二
二、不明原因肺炎報告及處理制度
1、發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎后，必須立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報并報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，及疾病控制中心。
2、醫(yī)院接報告后，及時組織專家組核實、會診，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行篩查。
3、出現(xiàn)不明原因肺炎的相關(guān)科室，必須配合疾病控制中心立即開展流行病學(xué)調(diào)查。
4、出現(xiàn)不明原因肺炎的相關(guān)科室工作人員，應(yīng)按規(guī)定加強(qiáng)隔離防護(hù)措施。
5、及時將不明原因肺炎進(jìn)行相應(yīng)的隔離觀察治療，密切接觸者須進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。
二
三、醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制制度
1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。
2、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。
3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告和控制。
二
四、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告制度
一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。
二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。
1、出現(xiàn)下列情況時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即報告主管院長和醫(yī)院感染管理委員會，并通報相關(guān)科室：
①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；
②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； ③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。
2、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局，并同時向市疾病預(yù)防控制中心報告。
三、確認(rèn)為法定傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。
二
五、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時的控制措施
出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：
一、監(jiān)控科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
1、證實暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有暴發(fā)。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>
5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果結(jié)合做出判斷。
6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，及時組織相關(guān)部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、醫(yī)院接到感染流行或暴發(fā)及時上報市衛(wèi)生局并做好如下工作：
1、協(xié)助疾病控制部門進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。
2、配合醫(yī)院感染管理專門咨詢委員會成員對醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施。
3、根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。
二
六、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理職責(zé)
一、建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，法定代表人為第一責(zé)任人，應(yīng)切實履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理
二、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理，按照有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，工作要求，有關(guān)人員的工作職責(zé)及醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
三、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理在發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)緊急處理措施并在48小時內(nèi)向市衛(wèi)生局，市環(huán)保局報告，并在調(diào)查處理結(jié)果上報上述主管部門。
四、對因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援，并在12小時內(nèi)市衛(wèi)生局報告，采取相應(yīng)緊急處理措施。
五、醫(yī)院感染管理科應(yīng)就醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存，職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理等知識對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)。
二
七、醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門職責(zé)
一、負(fù)責(zé)指導(dǎo)，檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中各項工作的落實情況。
二、負(fù)責(zé)指導(dǎo)，檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。
三、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。
四、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作。
五、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。
六、負(fù)責(zé)及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它問題。
二
八、醫(yī)療廢物管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。
2、醫(yī)療廢物應(yīng)及時分類進(jìn)行管理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能焚燒的，應(yīng)當(dāng)消毒后集中填埋。
3、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的感染性醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，并統(tǒng)一回收。
4、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器認(rèn)真檢查有無破損滲漏現(xiàn)象。
5、醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天，科內(nèi)貯存時間不得超過一天。
6、醫(yī)療廢物設(shè)立交接登記本，科室在進(jìn)行醫(yī)療廢物交接時應(yīng)及時登記并保存登記資料。
7、對使用后的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具及時進(jìn)行清潔和消毒。
8、交接運(yùn)送人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全防護(hù)措施，保護(hù)自身安全。
9、一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時應(yīng)在48小時內(nèi)向所在地的縣人民政府衛(wèi)生行政主管部門及環(huán)境保護(hù)主管部門報告。
二
九、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法
一、醫(yī)療廢物與生活垃圾必須嚴(yán)格分開收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混合收集。
二、醫(yī)療廢物一律用黃色垃圾袋盛裝，生活垃圾用黑色垃圾袋盛裝。
三、各科室醫(yī)療廢物必須按感染性、損傷性分類收集。四、一次性使用的醫(yī)療器械如注射器、輸液器、小兒吊筒等及陰道窺陰器、一次性使用肛門鏡、吸痰管等一次性使用的醫(yī)療用品，由科室預(yù)處理后，由統(tǒng)一回收后毀形處理。
五、感染性垃圾中的棉簽、敷料，各類一次性使用的衛(wèi)生用品以及損傷性廢物如：玻璃、安瓿，由各科室分類收集，回收統(tǒng)一處理。
六、醫(yī)療廢物的收、接工作必須有記錄，內(nèi)容包括日期、種類、數(shù)量和經(jīng)手人簽名等。
備注：
1、此辦法為過渡性管理辦法，待我市醫(yī)療廢物處理機(jī)構(gòu)完善后，再另行制定有關(guān)辦法。
2、各種用品的包裝袋、盒、口服藥品的包裝硬紙盒 不屬于醫(yī)療廢物范疇。
三
十、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理補(bǔ)充規(guī)定
⑴、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生器械
使用后必須立即進(jìn)行預(yù)處理
由統(tǒng)一收回，毀形
由市衛(wèi)生局指定廠家（或?qū)Ｈ耍﹣砦以夯厥铡?/p>
⑵、醫(yī)用垃圾
用黃色垃圾袋密封
每日回收
統(tǒng)一處理。
⑶、生活垃圾
用黑色垃圾袋密封
由清潔員送至院內(nèi)垃圾點(diǎn)
由環(huán)衛(wèi)部門處理（每天）。
三
一、醫(yī)院醫(yī)療廢物意外事故
（流失、泄漏、擴(kuò)散等緊急處理措施）
1、事故發(fā)生科室必須立即向醫(yī)院感染管理科報告，由醫(yī)院感染管理科向其分管領(lǐng)導(dǎo)報告，醫(yī)院感染管理科及其分管領(lǐng)導(dǎo)必須到現(xiàn)場勘測，確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度；酌情于48小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告。
2、組織相關(guān)人員對污染現(xiàn)場及區(qū)域進(jìn)行處理并做好安全防護(hù)工作，盡可能減少污染擴(kuò)散及對醫(yī)院、病人、周圍環(huán)境的影響。
3、如為血液、體液污染，立即用有效氯消毒劑干粉加入，使其含有效氯達(dá)到1000mg/L作用30分鐘，然后用拖把拖干凈，拖把用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，洗凈晾干備用。
4、如為固體污染（感染性、損傷性、藥物性），立即用雙層黃色垃圾袋密封包裝，暫存在院內(nèi)垃圾點(diǎn)，用1000mg/L有效氯消毒劑浸泡消毒的拖把擦拭污染地面，拖把用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘，然后洗凈懸掛晾干備用。
5、如系一次性醫(yī)療、衛(wèi)生器械流失，應(yīng)查清責(zé)任人，按有關(guān)規(guī)定予相應(yīng)處罰。
6、如發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重事故時，應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告，并根據(jù)醫(yī)療廢物處理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)緊急措施。發(fā)生醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。
7、對污染現(xiàn)場進(jìn)行無害化處置，必要時封鎖現(xiàn)場。
8、根據(jù)污染情況，采取安全有效的處理方法進(jìn)行消毒，消毒工作應(yīng)從污染較輕的區(qū)域向污染嚴(yán)重的區(qū)域進(jìn)行徹底的清潔與消毒，并對清掃的工具進(jìn)行消毒。
9、處理結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取有效的防范措施，預(yù)防再次發(fā)生，并寫總結(jié)報告，將事故起因、調(diào)查處理措施及結(jié)果向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告。
三
二、醫(yī)療廢物處置工作的安全防護(hù)措施
一、為從事醫(yī)療廢物處置工作人員配備必要的防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、膠皮手套、套鞋等。
二、使用后的防護(hù)用品（包括膠皮手套、口罩等）不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。
三、從事醫(yī)療廢物處置人員在工作中要積極防止被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷，一旦發(fā)生意外傷害，必須立即向醫(yī)院感染管理科報告，由其向主管領(lǐng)導(dǎo)報告，然后組織人員進(jìn)行處理、治療。
四、必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到損害。
五、醫(yī)療廢物處置工作人員處置醫(yī)療廢物后要注意及時清潔消毒雙手，下班前要注意先清潔消毒雙手，后脫去工作服，再清潔消毒雙手。
六、如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故，按《貴溪市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物意外事故緊急處理措施》進(jìn)行處理。
三
三、院內(nèi)消毒隔離管理總則
一、消毒滅菌原則，1、進(jìn)入人體或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必消毒。
2、用過的醫(yī)療器材應(yīng)根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，先去污，按六步法進(jìn)行徹底清洗，再選擇正確的消毒和滅菌方法。
3、根據(jù)物品性能選擇物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。
耐熱耐濕物品首選物理滅菌法。手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；盡量取消浸泡滅菌。
4、不可采用甲醛自然熏蒸法對無菌物品進(jìn)行熏蒸滅菌。
5、采用浸泡方法消毒醫(yī)療用品的，應(yīng)在容器外明顯處標(biāo)明消毒劑名稱、濃度、有效時間等。
二、無菌技術(shù)原則
1、無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚(yáng)。
2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時更換。
3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有標(biāo)志。無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。
4、進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。
5、進(jìn)行無菌操作時操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)。取無菌物時應(yīng)使用無菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應(yīng)予更換并重新滅菌。
6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。三、一般原則
1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長指甲，不涂指甲油。
3、接觸病人前后要洗手，肥皂采用懸掛式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性紙巾，接觸特殊感染或傳染病病人應(yīng)帶手套，脫手套后應(yīng)嚴(yán)格洗手或消毒雙手。
4、注射時做到一人一針一帶。
5、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應(yīng)采用干熱滅菌。
6、、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。
7、棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使用。
四、常用物品消毒處理原則
1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。
2、無菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點(diǎn)定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。
3、敷料、棉球儲槽每日高壓滅菌一次。
4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。
5、濕化瓶一人一用一消毒，連續(xù)使用時應(yīng)每日消毒，濕化液每日更換，用。
6、負(fù)壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30min后清洗晾干備用，引流管口按插在消毒劑內(nèi)。
7、靜脈輸液導(dǎo)管24小時必須更換一次。
8、穿刺部位的皮膚消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。
五、空氣、物表、地面的消毒
1、空氣消毒：
方法：開窗通風(fēng)、紫外線燈。
2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、便池、衛(wèi)生間等物表。方法：用清潔的濕抹布，每日擦拭各種用品的表面。當(dāng)表面受到病源菌的污染時用含有效氯200-500mg/L消毒液擦拭。
3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r用有效氯200-500mg/L消毒液拖地。
六、常用醫(yī)療用品的消毒
1、體溫計在清潔的基礎(chǔ)上，用500mg/L含氯消毒劑或75%乙醇浸泡消毒30min后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>
2、濕化瓶、螺蚊管、霧化罐、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆茫蝗艘挥靡幌尽?/p>
3、注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、氣管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。
4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒。
5、壓舌板、開口器、舌鉗、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌或用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。
6、治療盤、彎盤、網(wǎng)袋、藥杯、離心器、微泵、止血帶每日清潔，有污染時用250mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒。
7、碘酒瓶、酒精瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存；泡鑷桶高壓滅菌每4小時一換或浸泡于戊二醛中，每周高壓滅菌二次；戊二醛每周更換二次。
七、餐具，衛(wèi)生潔具的消毒
1、便器用一次性，公用痰盂在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，再用清潔水洗凈，晾干備用。
2、抹布拖把分別使用，不得混用；拖把明顯標(biāo)記，分區(qū)使用，用后洗凈晾干懸掛備用；地面有血液、分泌物、排泄物污染時先用1000mg/L含氯消毒劑消毒地面30分鐘后用拖把拖干凈，拖把再用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后洗凈晾干懸掛備用。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒劑中浸泡30min，洗凈晾干備用。
八、本院主要消毒液
1、碘伏：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2、75%酒精：注射部位消毒，體溫表浸泡消毒，擦拭消毒。3、2%堿性戊二醛：泡鑷桶、等。
4、含氯消毒劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。
九、醫(yī)用廢物處理參照具體制度。
第三篇：醫(yī)院感染管理制度與職責(zé)(全)
前言
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染（簡稱院感）問題日益成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，院感給患者帶來痛苦和生命危險，同時也給醫(yī)院和社會帶來巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為，落實各項院感管理制度和措施。依據(jù)《根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生和計劃生育委員會《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院院感管理制度。醫(yī)院對現(xiàn)行的醫(yī)院院感規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)以及院感管理應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修改、調(diào)整和補(bǔ)充，使其日趨完善，更具有指導(dǎo)和激勵作用。若有不足之處，請廣大醫(yī)務(wù)人員指正。
Xxx醫(yī)院 2017年1月
第一部分
醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度
一、醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度
1．根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生和計劃生育委員會《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院院感管理制度。
2．醫(yī)院院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院院感管理委員會負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院院感控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院院感管理辦公室負(fù)責(zé)組織實施。各科室（部門）醫(yī)院院感管理小組負(fù)責(zé)落實。
3．醫(yī)院職工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院院感染管理制度，不斷的提高對醫(yī)院院感的認(rèn)識，有效地預(yù)防與控制醫(yī)院院感的發(fā)生，杜絕醫(yī)院院感染暴發(fā)事件流行。
4．各科室（部門）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中的各項管理措施，按要求進(jìn)行監(jiān)測，資料保存完整。
5．醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。
6．醫(yī)院對各科室（部門）院感管理落實情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進(jìn)行獎懲。
7．醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院院感管理委員公審定后方可施工。
8．對違反醫(yī)院院感管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。
三、醫(yī)院院感發(fā)病率監(jiān)測制度
1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院院感病例上報的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院院感發(fā)病率、漏報率，杜絕醫(yī)院院感的暴發(fā)流行。
2．臨床科室醫(yī)院院感管理人員，對醫(yī)院院感可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。
3．各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對所經(jīng)治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。
4．對疑似和確診的醫(yī)院院感病例，留取臨床標(biāo)本，送相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行實驗室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。
5．對已確診的醫(yī)院院感病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院院感病例登記表，要求項目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院院感管理辦公室統(tǒng)一回收。
6．醫(yī)院院感管理專（兼）職人員應(yīng)定期和不定期的深入高?？剖?，對高危人群實施前瞻性監(jiān)測。
7．一旦有醫(yī)院院感暴發(fā)流行的趨勢，科室應(yīng)立即上報不得隱瞞，醫(yī)院院感管理辦公室負(fù)責(zé)組織人員進(jìn)行調(diào)查、采樣，迅速采取有效的措施。
8．醫(yī)院院感管理辦公室根據(jù)醫(yī)院院感病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料，每月對全院醫(yī)院院感發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計，每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高?？剖摇⒏呶Ｈ巳?、危險因素進(jìn)行分析、評估和反饋。
52．室內(nèi)紫外線消毒每立米≥1.5w，照射時間≥30分鐘。3．每次紫外線消毒后，應(yīng)逐項填寫在統(tǒng)一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計使用時間不得超過1000小時。
（四）其它監(jiān)測
1．特殊保潔區(qū)域應(yīng)每月對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測驗，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)。
2．每月對使用中的化學(xué)消毒液、無菌器械保存液進(jìn)行一次監(jiān)測，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量＜100cfu/ml，無菌器械保存液不得檢出任何微生物。
3．每月對無菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應(yīng)＜20cfu/100cm2(g)。接觸皮膚的器械、物品應(yīng)，＜200cfu/100cm2(g)。
4．輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測，結(jié)果必須陰性。
5．每月對透析液進(jìn)水及出水進(jìn)行一次監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別＜200cfu/m1，＜2000cfu/ml。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)對原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進(jìn)和監(jiān)測。
（五）所有監(jiān)測結(jié)果都應(yīng)符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有原始資料及記錄。
（六）對不能達(dá)標(biāo)的項目，科室應(yīng)及時查找原因，改進(jìn)措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。
（七）醫(yī)院院感管理辦公室每季度對全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行現(xiàn)場采樣監(jiān)測，綜合分析后反饋臨床科室，1．為了預(yù)防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生，將醫(yī)院院感教育培訓(xùn)納入醫(yī)院在職教育計劃中。
2．制定臨床科室醫(yī)院院感知識學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院院感知識的目的。
3．醫(yī)院院感管理的專職干部每年應(yīng)參加省級以上繼續(xù)教育培訓(xùn)1—2次，以提高醫(yī)院院感管理的理論水平。
4．醫(yī)院院感管理兼職監(jiān)控人員，每年應(yīng)進(jìn)行1—2次專業(yè)知識培訓(xùn)，更新知識，提高控制醫(yī)院院感的實際工作能力。
5．對全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行1—2次醫(yī)院院感控制知識的專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺性。
6．對新上崗職工及管理干部每年進(jìn)行一次醫(yī)院院感管理知識的普及教育。
7．把醫(yī)院院感知識考試納入“三基”考試中進(jìn)行，不斷提高中青年醫(yī)護(hù)人員的理論水平。
8．醫(yī)院院感的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各級各類醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)重點(diǎn)進(jìn)行。除重點(diǎn)內(nèi)容外，需要共同培訓(xùn)的內(nèi)容有：
（1）職業(yè)道德規(guī)范，國家有關(guān)醫(yī)院院感管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。
（2）預(yù)防和控制醫(yī)院院感的目的、意義。
（3）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。
七、醫(yī)院院感暴發(fā)報告、控制制度
101．遵守衛(wèi)生部《醫(yī)院院感管理規(guī)范》中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。
2．醫(yī)院抗感染藥物使用率力爭控制在50%以下。3．限制無指征的抗感染藥物使用，控制在30%以內(nèi)。4．應(yīng)用抗感染藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70%以上。
5．認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級使用管理。
6．檢驗科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。
7．開展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，每年一次向臨床公布細(xì)菌耐藥菌譜。
十、消毒隔離制度
1．各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。
2．進(jìn)行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無菌操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放臵處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。
3．接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應(yīng)先用消毒液浸泡半小時，清洗干凈，再送供應(yīng)室集中進(jìn)行高壓滅菌。
4．治療室、換藥室每日1—2次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。
5．無菌治療巾4小時更換一次。
6．開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責(zé)任人，使用時間不得超過2小時。
7．治療室內(nèi)明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。
8．體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗干凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。
9．碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。
10．遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密隔離。病室內(nèi)器械、被服等都進(jìn)行特殊消毒處理。
11．傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)及時轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。
12．病人出院后嚴(yán)格進(jìn)行床單消毒處理。
十一、醫(yī)療廢物管理制度
六、醫(yī)療廢物暫貯存的時間不得超過48小時，暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。
七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。
八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請參照執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。
十二、醫(yī)療廢物管理辦法和處置流程
5方可排入污水處理系統(tǒng)。
隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時密封。
五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時貯存時間不超過24小時。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對暫時貯存設(shè)臵及時進(jìn)行清洗和消毒處理。
六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集。生活垃圾放臵黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放臵黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等）感染性廢物。黃色塑料袋內(nèi)容物由專職人員回收集中焚燒。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。
七、各科室應(yīng)當(dāng)開展安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴(kuò)散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。
八、嚴(yán)禁各科室轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴(yán)禁亂丟亂扔，嚴(yán)禁在非貯存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫(yī)療廢物分類目錄見附件。說明：
一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活的用品。
718保證發(fā)放和回收的數(shù)目相等，一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒毀形，按有關(guān)文件制度規(guī)定進(jìn)行無害化處理。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。嚴(yán)禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴(yán)禁使用超過有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫(yī)療用品。嚴(yán)禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責(zé)任。
九、醫(yī)院院感管理辦公室履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理監(jiān)督檢查職責(zé)。十四、一次性使用注射器、輸液（血）器管理辦法
一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據(jù)醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量領(lǐng)條，護(hù)士憑領(lǐng)條到供應(yīng)室領(lǐng)取。
門診急診科登記治療處臵人數(shù)，治療人數(shù)所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)與供應(yīng)室回收數(shù)量相符。
檢驗科、胃鏡室、康復(fù)科、病理科、血透室、換藥室、門診婦產(chǎn)科、肛腸科、口腔科、手術(shù)室等科室所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)登記領(lǐng)用數(shù)量，階段流向、毀形數(shù)量、庫存數(shù)量，日清月結(jié)。值班人員在回收專職人員一次性用品消毀登記本上簽字，回收人員在值班人員一次性用品消毀登記本上簽字。
供應(yīng)室實行以舊換新。注射器、輸液（血）器等使用后，須進(jìn)行先浸泡消毒處理，每天定時送到供應(yīng)室。
三、供應(yīng)室將各科室回收后的一次性注射器、輸液（血）器集中毀形處理。毀形后的廢品縣由衛(wèi)生監(jiān)督局定點(diǎn)回收。
四、各科室暫時貯存使用后的一次性別注射器、輸液（血）器時間不得超過1天。貯存設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔，不得污染環(huán)境。
五、醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、操作過程中，應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取保護(hù)措施。使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中。禁止將一次性頭重復(fù)套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。
六、嚴(yán)禁各科室私購一次性注射器、輸液（血）器。嚴(yán)禁私自買賣和人為流失、嚴(yán)禁亂丟亂扔。
七、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。供應(yīng)室嚴(yán)把領(lǐng)用、發(fā)放、毀形關(guān)。院感辦監(jiān)督實施。
十五、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施
1經(jīng)過，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥，首次用藥時間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測及隨訪情況。銳器刺傷應(yīng)報告上級主管部門。
說明：本指導(dǎo)原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。
第二部分
醫(yī)院重點(diǎn)科室、部門感染管理制度
一、醫(yī)院門診院感管理制度
（一）診室的一般消毒制度 1．工作人員要求
(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。
(2)普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500—1000mg/L有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員手可用快速手消毒劑，或用250—500mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動水沖洗。
(3)無菌操作前應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。
2．清潔處理與空氣消毒
(1)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。
(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。
(3)治療室、換藥室每日紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。
3．非一次性管道的消毒
(1)非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，臵密閉消毒盒內(nèi)，送供應(yīng)室滅菌后備用。
二、治療室、處置室院感管理制度
1．非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時應(yīng)衣帽整潔，操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。
2．室內(nèi)布局合理，無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放臵；無菌物品應(yīng)定位放臵在清潔、干燥的柜內(nèi)，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
3．保持室內(nèi)清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應(yīng)隨時用消毒液擦洗；每日定時用紫外線燈作空氣消毒，時間＞30分鐘。
4．經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積＜30×30×50cm，容器滅菌后應(yīng)及時關(guān)閉通氣孔。包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡。上面注明滅菌時間，責(zé)任人。滅菌后的無菌物品應(yīng)在規(guī)定的有效時間內(nèi)使用。
5．診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！
6．不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學(xué)消毒劑（2％戊二醛）浸泡10小時作滅菌處理，浸泡容器應(yīng)每周壓力蒸汽滅菌一次。
7．開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時向不得超過24小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。
8．換藥操作時應(yīng)按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行，6
（一）病室管理
1．醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)著裝整齊，接觸病人前后應(yīng)衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應(yīng)徹底消毒洗手。
2．保持室內(nèi)清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無死角。
3．病人入院時進(jìn)行衛(wèi)生處臵，穿病員服，經(jīng)常保持個人清潔衛(wèi)生。
4．病房每日通風(fēng)、換氣二次，病床應(yīng)濕掃，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床頭柜、椅、床架應(yīng)每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。
5．病人被服每周更換一次，若有污染則應(yīng)隨時更換，病人出院后應(yīng)對床單位進(jìn)行終未消毒。
6．病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時作終末消毒。7．普通病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應(yīng)按疾病隔離原則進(jìn)行相應(yīng)隔離、經(jīng)確診，必須轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）治療。
8．病區(qū)拖布應(yīng)按治療室、辦公室、病室、廁所固定使用，標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。
9．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度》、《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度》及《醫(yī)院廢物管理制度》。
10．組織醫(yī)院員工醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)，隔離技術(shù)的自覺性。嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施。
（一）一般消毒隔離措施
l.工作人員衣帽整齊，進(jìn)入無菌物品存放間應(yīng)更換拖鞋：嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。
2.供應(yīng)室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實際屏障：路線及人流、物流清楚；由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。
3.各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。
4.凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導(dǎo)尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。
5.供應(yīng)室對各科帶有標(biāo)記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。
6.供應(yīng)室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標(biāo)記，用后消毒液擦拭。
7.各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。
（二）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測
1.每日晨對所用滅菌鍋?zhàn)鰾—D試驗，B—D包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)正常。
2.所有滅菌鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。
3.消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。
4.高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放臵，避免混淆。
（二）一次性使用注射器的管理
1.每批號注射器抽樣5％進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測，符合國家標(biāo)準(zhǔn)方能發(fā)貨。
03132
七、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫儲地管理制度
1.醫(yī)療廢物暫儲地應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。
2.嚴(yán)格按規(guī)定的時問、地點(diǎn)回收醫(yī)院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。
3.銳器盒放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運(yùn)送。
4.每天對暫儲地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液消毒，定期進(jìn)行消毒，防止蚊蠅滋生。
5.回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護(hù)。6.運(yùn)送車輛要密閉，每天清潔和消毒。
7.認(rèn)真執(zhí)行聯(lián)單轉(zhuǎn)移制度，資料保存三年備查。
第三部分
各級人員醫(yī)院院感管理職責(zé)
一、醫(yī)院院感管理委員會職責(zé)
l.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院院感規(guī)劃、管理制度，并組織實施。
2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。
3.對醫(yī)院院感管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。
4.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院院感管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。
二、醫(yī)院院感管理辦公室職責(zé)
1．根據(jù)國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院院感控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。
2．負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。
3．負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院院感發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。
4．對醫(yī)院院感流行、暴發(fā)趨勢進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。
5．參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。
6．對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。
7．開展醫(yī)院院感的專題研究。
8．及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院感管理委員會上報醫(yī)院院感控制的動態(tài)，并向全院通報。
三、醫(yī)院院感管理小組職責(zé)
l、負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理的各項工作，根據(jù)醫(yī)院院感的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實施。
2、對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院院感發(fā)病率：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報告醫(yī)院院感管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。
3、監(jiān)督檢查醫(yī)院抗感染藥物使用情況。
4、組織醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識的培訓(xùn)。
5、督促醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。
6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。
四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)
1．隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院院感病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送檢病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，決定用藥情況。明確診斷，早期治療，確診為醫(yī)院院感病例者，督促其及時填寫醫(yī)院院感登記表，及時上報醫(yī)院院感管理辦公室。
2．積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院院感，督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度執(zhí)行情況。
3．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院院感管理辦公室匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，迅速采取有效控制措施，并積極治療病人。
五、臨床兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)
1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點(diǎn)的感染管理計劃。
2．開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報到醫(yī)院院感管理辦公室。
3．對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，（如各種插管的病人、上有呼吸裝臵的病人等）。并采取有效措施，降低本科醫(yī)院院感發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。
4．發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護(hù)理人員遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。
5．對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識的培訓(xùn)。6．督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。
7．做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8．每半年對本科室紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時間進(jìn)行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳椤?/p>
六、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)
1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院院感管理的各項規(guī)章制度。
2．掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．掌握醫(yī)院院感診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報告感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。
5．參加預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識的培訓(xùn)。
6．掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。
041報應(yīng)用情況。
2．及時為臨床提供抗感染藥物信息。
3．督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。
十、醫(yī)院檢驗科院感管理職責(zé)
1．負(fù)責(zé)醫(yī)院院感常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。
2．開展醫(yī)院院感病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。
3．發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測和標(biāo)本外送工作。
十一、醫(yī)療廢物回收人員職責(zé)
一、醫(yī)院院感突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案
為有效控制醫(yī)院院感突出事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院院感的繼發(fā)和蔓延，特制定本預(yù)案。
（－）組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院院感管理體系由醫(yī)院院感管理委員會、感染管理辦公室和各種感染管理小組組成。
醫(yī)院院感管理委員會主任：分管副院長。
醫(yī)院院感管理委員會副主任：醫(yī)療辦公室主任、護(hù)理部主任、感染管理辦公室主任、相關(guān)科室主任。
臨床醫(yī)院院感管理小組組長：科主任、護(hù)士長及監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成。
（二）疫情報告控制程序
醫(yī)院出現(xiàn)感染流行、暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院院感病例，立即按《傳染病防治法》疫性報告控制程序，上報有關(guān)部門。
（三）實施措施 1．感染源的管理
（1）住院病人一旦被確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即單間隔離，以便及時隔離或轉(zhuǎn)傳染病院治療。
（2）病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病者需戴口罩。
2．醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)
6診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院院感一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
（4）制定、組織、落實有效的控制措施：包括對病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>
（5）分析調(diào)查資料，對感染病人的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述。
（6）分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
（7）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。（8）臨床科室醫(yī)院院感管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
（9）主管院長接到報告，指揮、組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院院感管理科（辦公室）開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
二、醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案
為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的依法管理，認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院《醫(yī)院廢物管理條例》杜絕醫(yī)療廢物發(fā)生意外后流向社會，造成危害，特制定本預(yù)案。
（—）目的
確保一旦發(fā)生意外流失醫(yī)療廢物時，能及時采取有效措施，迅速控制范圍，減少危害到最小程度。
（二）預(yù)案啟動條件
凡出現(xiàn)醫(yī)療廢物的流失、泄露、擴(kuò)散等意外事故時，立即啟動本預(yù)案。
1．發(fā)生廢棄的一次性使用輸液器、注射器回收數(shù)目流失大于30％時，應(yīng)快速反應(yīng)，啟動本預(yù)案。
2．發(fā)生感染性廢物中實驗室的菌種、毒種、病原體泄露、流失，有造成工作人員感染擴(kuò)散時，立即啟動本預(yù)案。
3．發(fā)現(xiàn)特殊感染病人的醫(yī)療廢物流失時，立即啟動本預(yù)案。4．發(fā)生廢棄的麻醉、精神、毒性藥物流失，泄露，擴(kuò)散等意外事故時，立即啟動本預(yù)案。
（三）對策措施
L．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各部門互相合作。
在發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時，可根據(jù)事故發(fā)生地，疫性蔓延的趨勢和處理工作的需要，成立疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組或事故緊急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，研究制定預(yù)防與緊急處理方案。按照相關(guān)部門的職責(zé)進(jìn)行分工，及時安排疫情處理所必需的人員和相關(guān)的物質(zhì)配備，落實責(zé)任制，確保各項預(yù)防與控制工作落到實處。
2．疫情報告。
第四篇：醫(yī)院感染管理制度
醫(yī)院感染管理制度
醫(yī)院感染管理制度
(一)醫(yī)院感染概述
1.醫(yī)院感染的概念
醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染，是指住院病例在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
2.醫(yī)院感染的種類
醫(yī)院感染的分類方法有很多種。如果根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關(guān)節(jié)、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。
根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。
其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例,占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù)以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性,在醫(yī)療過程中要注意加強(qiáng)對這些部位保護(hù),做好預(yù)防和消毒工作,減少引起該部位感染的操作。
可采取的措施有：保持病室內(nèi)空氣潔凈新鮮,提高機(jī)體防御能力,保護(hù)和隔離易感者;加強(qiáng)空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理,及時隔離感染患者,隔離傳染病患者;減少病室內(nèi)人員流動。
尿道感染主要是細(xì)菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫(yī)院的泌尿道感染與導(dǎo)尿有關(guān)，無菌操作不嚴(yán)格,導(dǎo)致導(dǎo)尿管污染或?qū)⒛虻劳饪谥車?xì)菌植入膀胱;長期留置導(dǎo)尿管,留置時間越長,感染率越高。
因此,消毒和無菌操作應(yīng)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務(wù)人員感染等;根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的不同進(jìn)行分類,將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。
內(nèi)源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染,是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因,病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染,是指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。
3.醫(yī)院感染的發(fā)生原因
主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制劑;②消毒、隔離和滅菌不嚴(yán)格;③院內(nèi)交叉感染;④臨床診療方式的改變;⑤人口老齡化;⑥領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視。
4.醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)
下列情況屬于醫(yī)院感染：
①無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;
②本次感染直接與上次住院有關(guān);
③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;
④新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染;
⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染;
⑥醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
下列情況不屬于醫(yī)院感染：
①皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn);
②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn);
③新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;
④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。
5.醫(yī)院感染的特點(diǎn)
(1)醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。
(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方;加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生控制;監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。
(3)污染環(huán)節(jié)多，控制難度大：醫(yī)院作為一個特殊的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作過程中，會產(chǎn)生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學(xué)有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。
(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長，醫(yī)院感染病死率增高。我們認(rèn)為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數(shù)延長及感染機(jī)會增加有關(guān)。
6.醫(yī)院感染的危害性
①延長住院期限，增加費(fèi)用;②加重病情，增加病死率;③擴(kuò)大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;④醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴(yán)重，如乙型肝炎、肺結(jié)核、SARS等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，接觸血液機(jī)會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達(dá)30%～50%。
(二)我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標(biāo)
1.我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展
醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運(yùn)用有關(guān)的理論和方法對醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行計劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。
我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進(jìn)國家相對滯后，但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非?？?，醫(yī)院感染管理學(xué)逐步形成，并形成其自身的特點(diǎn)，包括明確的醫(yī)院感染管理學(xué)概念、范疇、研究內(nèi)容、基本理論和應(yīng)用實踐等，形成了一門獨(dú)立的綜合性邊緣交叉學(xué)科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和控制的客觀規(guī)律。
我國制定了很多有關(guān)醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件,如2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。
“十一五”;期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件,如《醫(yī)院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等。
標(biāo)志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調(diào)整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。
衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中對醫(yī)院感染管理制度作了詳細(xì)的規(guī)定：
(1)醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;
(2)定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
(3)醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數(shù)在100
張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。
(4)醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。
(5)將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。
(6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
(7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
(8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。
(9)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
醫(yī)院感染管理制度范本
一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。
二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。
三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。
四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。
五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。
六、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。
七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。
九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。
十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。
病房感染管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。
2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。
4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。
5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。
6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。
7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。
8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。
10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。
11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。
12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。
門診、急診感染管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。
2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。
3、病人用的所有用物都要進(jìn)行相應(yīng)的處理。
4、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。
5、建立日常清潔制度。
6、各診室要有流動水洗手設(shè)備。
7、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。
8、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。
9、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時通風(fēng)。
10、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。
11、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。
12、病人離開搶救室后，應(yīng)及時進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。
13、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。
口腔科醫(yī)院感染管理制度
一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開設(shè)置。
使用的口腔診療器械必須符合以下要求：1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一清洗一消毒或者滅菌”;的要求。
2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。
3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。
4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。
5、牙科手機(jī)及其它耐濕熱需要滅菌的口腔診療器械，采用壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌。
二、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，進(jìn)行口腔診療操作時，必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，每次操作前及操作后必須嚴(yán)格洗手或手消毒。
三、醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每診療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一副手套并洗手或手消毒。
四、在拍小牙片時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真洗手，戴一次性手套進(jìn)行操作，要求患者在拍片前認(rèn)真洗手或戴一次性手套將牙片放入指定位置。
五、每次治療前和結(jié)束后，應(yīng)及時踩腳閘沖洗管腔30s，有條件時使用防回吸牙科手機(jī)或配備管腔防回吸裝置。
六、口腔診療過程中產(chǎn)生的感染性廢物，裝入黃色醫(yī)療廢物袋中，扎緊袋口，標(biāo)簽注明。
一次性無菌口腔治療盒中的鑷子、探針等銳器物用后放入專用的利器盒內(nèi)。七、口腔診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境應(yīng)當(dāng)保持整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔消毒;
每日定時通風(fēng)或進(jìn)行空氣凈化;有污染時及時進(jìn)行清潔、消毒處理，每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。八、對選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或滅菌的器械在使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。
第五篇：醫(yī)院感染管理制度
醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制
第三十二條 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù) 責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。
第三十三條 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù) 士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。
第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制 第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：
一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)處（科），并通報相關(guān)部門。
二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國 醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。
三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù) 院衛(wèi)生行政部門。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
二、醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯 著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員 等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必 要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>
5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施 的效果綜合做出判斷。
6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與 控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)及時做好下述工作：
1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。
2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；
3、根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。
五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進(jìn)行 調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。
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