第一篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理相關(guān)制度目錄

醫(yī)院院內(nèi)感染管理相關(guān)制度目錄

1、院內(nèi)感染管理小組工作制度

28、消毒供應(yīng)室感染管理制度

2、醫(yī)院感染管理科職責(zé)

29、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

3、院內(nèi)感染管理制度 30、醫(yī)院消毒

滅菌監(jiān)測(cè)制度

4、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

31、放射科感染

管理制度

5、院內(nèi)感染控制在職教育制度

32、紫外線燈使用規(guī)定

6、醫(yī)院感染管理各部門職責(zé)

33、洗衣房感染管

理制度

7、醫(yī)院感染管理人員工作重點(diǎn)

34、醫(yī)院污水處理感

染管理制度

8、醫(yī)院感染管理人員的職責(zé)

35、合理使用抗生

素制度

附：醫(yī)院感染

36、合理使用抗生素管理辦法

9、院內(nèi)消毒隔離管理總則

37、醫(yī)院感染流

行或爆發(fā)趨勢(shì)

10、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度 時(shí)控制措施（應(yīng)

急預(yù)案）

11、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

12、醫(yī)院感染報(bào)告制度

13、病房消毒隔離制度

14、病房的醫(yī)院感染管理制度

15、消毒滅菌藥械管理制度

16、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

17、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度

18、消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度

19、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施

20、口腔科消毒隔離制度

21、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染控制對(duì)策

22、化驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理制度

23、門診消毒隔離制度

24、門診感染管理制度

25、腸道門診感染管理制度

26、特診感染管理制度

27、手術(shù)室感染管理制度

一、院內(nèi)感染管理小組工作制度

一、院內(nèi)感染管理小組組織形式

１．為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由護(hù)士長(zhǎng)、科主任及部份業(yè)務(wù)骨干組成。

２．除各科室日常業(yè)務(wù)工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實(shí)施并開展檢查、督導(dǎo)工作。

３．小組采取現(xiàn)場(chǎng)自查與他查、總結(jié)與分析、批評(píng)與表?yè)P(yáng)、懲罰與鼓勵(lì)相結(jié)合的工作方式。

二、院內(nèi)感染管理小組主要工作任務(wù)：

1．草擬、制定、修改控制院內(nèi)感染規(guī)范、院內(nèi)感染的措施及有關(guān)規(guī)章制度。

2．組織討論并決定建立感染控制的監(jiān)測(cè)方法。

3．研究院內(nèi)感染現(xiàn)狀及存在的主要問題，提出獎(jiǎng)懲辦法及控制感染改進(jìn)工作的具體措施。

4．負(fù)責(zé)對(duì)控制感染管理人員、醫(yī)生和護(hù)理人員的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

三、預(yù)防院內(nèi)感染措施：

1．各科室加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)感染的控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認(rèn)識(shí)，從思想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。

2．負(fù)責(zé)對(duì)全院的消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，按時(shí)對(duì)臨床科室進(jìn)行消毒液及物體表面的監(jiān)測(cè)，對(duì)急診室、搶救室、觀察室、手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無(wú)菌間定期進(jìn)行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫并做好記錄。

3．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各類物品均應(yīng)按無(wú)菌、清潔、污染分類定位放置，無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并注明消毒日期；供應(yīng)室每日用指示帶對(duì)高壓滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液浸泡半小時(shí)后方可送回供應(yīng)室處理；凡破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應(yīng)當(dāng)全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉(zhuǎn)院及死亡病人的床旁及區(qū)域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

6．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，操作細(xì)致、輕巧、準(zhǔn)確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理各種并發(fā)感染。

7．各科室如出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向院內(nèi)感染管理小組報(bào)告；院內(nèi)感染管理小組對(duì)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究決。

二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)

一、根據(jù)國(guó)家和上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，制訂控制措施，并督

導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)

章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使

用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全

院通報(bào)。

三、院內(nèi)感染管理制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，組織進(jìn)行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜8%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與市疾控中心保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

四、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制水平。

內(nèi)容：

一．各級(jí)人員接受培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求：

1、醫(yī)院感染管理專職人員參加市級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時(shí)。

2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)并考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。

3、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于

3學(xué)時(shí)。

4、新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

二、每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容

1、對(duì)醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。

2、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員：相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制

度

三、培訓(xùn)管理制度

1、準(zhǔn)時(shí)參加培訓(xùn)，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有

關(guān)科室請(qǐng)假。

3、每年組織1-2次院感知識(shí)考試。

4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)

5、對(duì)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。

6、參加市質(zhì)控中心、疾控中心有關(guān)培訓(xùn)。

7、科室定期學(xué)習(xí)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識(shí)。

8、對(duì)新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前知識(shí)培訓(xùn)。

9、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。

五、院內(nèi)感染控制在職教育制度

一、在院內(nèi)感染管理小組的具體組織下，組織全院各級(jí)人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

三、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無(wú)菌觀念和訓(xùn)練正確的無(wú)菌操作技術(shù)，定期舉辦無(wú)菌操作技術(shù)比賽。

四、對(duì)有關(guān)人員每半年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)的考核。

六、醫(yī)院感染管理各部門職責(zé)

一、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組：

1、協(xié)助組織醫(yī)師護(hù)理人員和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒、滅菌與隔離、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，感染科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室，部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師、護(hù)士人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

4、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療固體廢物的收集，交柳州市綠潔公司處理工作。

5、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。

6、對(duì)洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

二、藥劑科：

1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

2、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

三、檢驗(yàn)科：

發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢驗(yàn)工作。

四、科室醫(yī)院感染管理小組：

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制

定管理制度，并組織實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)

助調(diào)查。

3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

5、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。

6、做好對(duì)陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

五、臨床醫(yī)師：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我預(yù)防知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

七、醫(yī)院感染管理人員工作重點(diǎn)

醫(yī)院感染管理人員的工作重點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：

1、查閱出院病歷，對(duì)上報(bào)的感染病例進(jìn)行核實(shí)，漏報(bào)感染病例進(jìn)行漏報(bào)補(bǔ)填，對(duì)填報(bào)不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報(bào)率及部位感染率，做好報(bào)表，并上報(bào)，同時(shí)下發(fā)至科室。

2、查閱在院病歷，對(duì)有易感因素和進(jìn)行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，督促做好上報(bào)，標(biāo)本送檢和控制工作。

3、督促檢查全院重點(diǎn)科室和部門的空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作落實(shí)情況，并收集報(bào)

表，將結(jié)果存檔。

4、聯(lián)系市疾控中心對(duì)全院各科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行無(wú)菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養(yǎng)。結(jié)果反饋科室，分析原因。

5、對(duì)全院各重點(diǎn)科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養(yǎng)情況進(jìn)行檢

查，并定期（半年）監(jiān)測(cè)其強(qiáng)度。

6、對(duì)污水處理工作進(jìn)行檢查。

7、對(duì)供應(yīng)室的高壓滅菌工作進(jìn)行檢查，做好生物監(jiān)測(cè)。

8、對(duì)一次性用品進(jìn)貨、使用、用后處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查。

9、每年二次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

10、對(duì)全院各科室，部門的感染管理制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

11、收集資料，寫出分析，上報(bào)下發(fā)，對(duì)存在問題提出整改意見。

八、醫(yī)院感染管理人員的職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家和上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

2、負(fù)責(zé)全院各級(jí)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。

3、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

4、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組

織實(shí)施。

5、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)

章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

6、對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)入、儲(chǔ)存、使用及用后處

理進(jìn)行監(jiān)督。

7、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全

院通報(bào)。

附： 醫(yī)院感染

醫(yī)院感染定義：

醫(yī)院感染（Nosocomial lnfection，Hospital lnfection或Hospital acquired Infection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

說明：

一、下列情況屬于醫(yī)院感染

1.無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感

染。

4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

二、下列情況不屬于醫(yī)院感染

1.皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

3.新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體

病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

三、各系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷

醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。

（一）呼吸系統(tǒng)

1、上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表

現(xiàn)。病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

說明： 必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。

2、下呼吸道感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱。

(2)白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有

明顯改變或新病變。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥108fu／m1。3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu／ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu／ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu／m1。

5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病

原體。

6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。

說明：

1.痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野和白細(xì)胞 ≥5個(gè)／低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1：2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格

限定。

2.應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸

道的胸片的改變。

3.病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管一支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報(bào)告時(shí)需分別標(biāo)明。

3、胸膜腔感染

臨床診斷 發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)

≥1000x×10/L6。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

1.胸水培養(yǎng)分離到病原菌。

2.胸水普通培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，但涂片見到細(xì)菌。

說明：

1.胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結(jié)果如何，均可作出病原學(xué)

診斷。

2.應(yīng)強(qiáng)調(diào)胸水的厭氧菌培養(yǎng)。

3.鄰近部位感染自然擴(kuò)散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)子肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫(yī)院感染；診斷操作促使感染擴(kuò)散者則屬醫(yī)院感染。若肺炎系醫(yī)院感染，如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報(bào)告，另加注括號(hào)標(biāo)明膿胸。

4.結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不屬于于院感染。

5.病人同時(shí)有上呼吸道和下呼吸道感染時(shí)，漢需報(bào)告下呼吸道感染。

（二）心血管系統(tǒng)

1、侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜)的心內(nèi)膜炎

臨床診斷

病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)(如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊)、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)異常，并合并有下列情況之一：

（1）.外科手術(shù)或病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。

（2）.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的證據(jù)。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.心臟瓣膜或贅生物培養(yǎng)出病原體。

（2）.臨床診斷基礎(chǔ)上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽(yáng)性。（3）.臨床診斷基礎(chǔ)上，心臟瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原菌。

2、心肌炎或心包炎

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、胸痛、奇脈、心臟擴(kuò)大，并合并有下列情況之一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。

②心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。③影像學(xué)發(fā)現(xiàn)心包滲出。

（2）.病人51歲至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可以解釋；發(fā)熱、胸痛、奇脈或心臟擴(kuò)大，呼吸暫停，心動(dòng)過緩，并至少有下列情況之

一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。

②心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。③影像學(xué)發(fā)現(xiàn)心包滲出。

病床學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.心包組織培養(yǎng)出病原菌或外科手術(shù)／針吸取物培養(yǎng)出病原體。（2）.在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽(yáng)性(如流感嗜血桿菌，肺炎球菌)，并

排除其它部位感染。

（三）、血液系統(tǒng)

1、血管相關(guān)性感染

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。（2）.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。（3）.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。

病原學(xué)診斷

導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和／或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

說明：

（1）.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu／平板即為陽(yáng)性。

（2）.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥lOOcfu／ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)

于對(duì)側(cè)

同時(shí)取血培養(yǎng)的4—10倍：或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

2、敗血癥 臨床診斷

發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：

（1）.有入侵門戶或遷徙病灶。（2）.有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。（3）.有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其

它原因可以解釋。

（4）.收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.血液培養(yǎng)分離出病原微生物。（2）.血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。

說明：

（1）.入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。

（2）.血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉?xiàng)U菌、腸肝菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。（3）.血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質(zhì)，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無(wú)關(guān)。（4）.血管相關(guān)敗(菌)血癥屬于此條，導(dǎo)管相關(guān)動(dòng)靜脈炎計(jì)入心血管感染。

（5）.血培養(yǎng)有多種菌生長(zhǎng)，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。

3、輸血相關(guān)感染

常見有病毒性肝炎(乙、丙、丁、庚型等)、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。

臨床診斷

必須同時(shí)符合下述三種情況才可診斷。

（1）.從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時(shí)間超過

該病原體感染的平均潛伏期。

（2）.受血者受血前從未有過該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性。

（3）.證實(shí)供血員血液存在感染性物質(zhì)，如：血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志

物陽(yáng)性、病原DNA或RNA陽(yáng)性等。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。

（1）.血液中找到病原體。

（2）.血液特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或其血清在；IgM抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

（3）.組織或體液涂片找到包涵體。

（4）.病理活檢證實(shí)。

說明：（1）.病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學(xué)改變；

（2）.艾滋病潛伏期長(zhǎng)，受血者在受血后6個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性，后者可作為初步診斷依據(jù)，但需進(jìn)一步進(jìn)行確證試驗(yàn)。

（四）腹部和消化系統(tǒng)

1、感染性腹瀉

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)／高倍視野。

（2）.急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

（3）.急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。（1）.糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。（2）.常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。

（3）.從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）.從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化(如毒素測(cè)定)判定系腸道病原體所致。

說明：

（1）.急性腹瀉次數(shù)應(yīng)≥3次／24小時(shí)。

（2）.應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾

病、心理緊張等所致的腹瀉。

2、胃腸道感染

臨床診斷

患者出現(xiàn)發(fā)熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無(wú)其它原因可解釋。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。（2）.上述標(biāo)本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細(xì)胞。

（3）.手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示感染的組織病理學(xué)證據(jù)。

3、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

臨床診斷

近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：

（1）.發(fā)熱≥38℃。

（2）.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

（3）.周圍血白細(xì)胞升高。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。

（2）.如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到

2mm—20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。

（3）.細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí)。

說明：

（1）.急性腹瀉次數(shù)≥3次／24小時(shí)。

（2）.應(yīng)排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹

瀉。

4、病毒性肝炎

臨床診斷

有輸血或應(yīng)用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現(xiàn)下述癥狀或體征中的任何兩項(xiàng)并有肝功能異常，無(wú)其它原因可解釋。

（1）.發(fā)熱。（2）.厭食。（3）.惡心、嘔吐。（4）.肝區(qū)疼痛。（5）.黃疸。病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動(dòng)

性標(biāo)志物陽(yáng)性。

說明：

應(yīng)排除非感染性病因(如： a1一抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道

疾病引起的肝炎或損害。

5、腹(盆)腔內(nèi)組織感染

包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。

臨床診斷

具有下列癥狀、體征中任何兩項(xiàng)，無(wú)其它原因可以解釋，同時(shí)有檢驗(yàn)、影像

學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。

（1）.發(fā)熱≥38℃。（2）.惡心、嘔吐。（3）.腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。

（4）.黃疸。病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

（l）.經(jīng)手術(shù)切除、引流管、穿刺吸引或內(nèi)鏡獲取的標(biāo)本檢出病原體。

（2）.血培養(yǎng)陽(yáng)性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。

說明：

（1）.應(yīng)排除非生物因子引起的炎癥反應(yīng)及慢性感染的急性發(fā)作。

（2）.原發(fā)性臟器穿孑L所致的感染不計(jì)為醫(yī)院感染。

6.腹水感染 臨床診斷

腹水原為漏出液，出現(xiàn)下述兩條之一即可診斷。

（1）.腹水檢查變?yōu)闈B出液。

（2）.腹水不易消除：出觀腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞>200×106／L，中性粒細(xì)胞>25％。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1、細(xì)苗性腦膜炎、腦室炎

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.發(fā)熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前鹵張力高、意識(shí)障礙)之

一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽(yáng)性、角弓反張)之

一、腦脊液(CSF)炎性改變。

（2）.發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細(xì)胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。

（3）.在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細(xì)胞輕度增多，并具有下列情況之一：

①腦脊液中抗特異性病原體的IgM達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或igG呈4倍升高，或腦脊

液涂片找到細(xì)菌。

②有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術(shù)、顱內(nèi)穿刺、顱內(nèi)植入物)史，或顱腦外傷

或腰椎穿刺史。

③腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。

④新生兒血培養(yǎng)陽(yáng)性。

病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.腦脊液中培養(yǎng)出病原菌。

（2）.腦脊液病原微生物免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

（3）.腦脊液涂片找到病原菌。

說明：

（1）.一歲以內(nèi)嬰兒有發(fā)熱(>38℃)或低體溫(<36℃)，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸暫?；虺榇ぃ鐭o(wú)其它原因可解釋，應(yīng)疑有腦膜炎并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。（2）.老年人反應(yīng)性低，可僅有嗜睡、意識(shí)活動(dòng)減退、定向困難表現(xiàn)，應(yīng)及

時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。

（3）.細(xì)菌性腦膜炎與創(chuàng)傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應(yīng)的區(qū)別要點(diǎn)是腦脊液糖

量的

降低，C—反應(yīng)蛋白增高等。

2、顱內(nèi)膿腫(包括腦膿腫、硬腆下和硬膜外膿腫等)

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.發(fā)熱、顱高壓癥狀之

一、顱內(nèi)占位體征(功能區(qū)定位征)，并具有以下

影像學(xué)檢查證據(jù)之一：

①CT掃描。②腦血管造影。③核磁共振掃描。④核素掃描。（2）.外科手術(shù)證實(shí)。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，穿刺膿液或組織活檢找到病原體，或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

3、椎管內(nèi)感染

包括硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫。

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.發(fā)熱、有神經(jīng)定位癥狀和體征或局限性腰背痛和脊柱運(yùn)動(dòng)受限，并具

有下列情況之一：

①棘突及棘突旁有劇烈壓痛及叩擊痛。

②神經(jīng)根痛。

③完全或不完全脊髓壓迫征。④檢查證實(shí)：脊髓CT、椎管內(nèi)碘油造影、核磁共振、X線平片、腦脊液蛋白及白細(xì)胞增加并奎氏試驗(yàn)有部分或完全性椎管梗阻。

（2）.手術(shù)證實(shí)。

病原學(xué)診斷

手術(shù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

說明：

（1）.并發(fā)腦膜炎的椎管內(nèi)感染，歸入細(xì)菌性腦膜炎統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

（2）.此類醫(yī)院感染少見，多發(fā)生于敗血癥、脊柱鄰近部位有炎癥、脊柱外

傷或手術(shù)有高位椎管麻醉史者。

（3）.應(yīng)排除敗血癥的轉(zhuǎn)移性病灶或脊柱及其臨近部位炎癥的擴(kuò)散所致。

（六）泌尿系統(tǒng)

臨床診斷

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴

或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：

1.尿檢白細(xì)胞男性.≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患

者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。

1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu／ml。

2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu／ml。

3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個(gè)視野中有半

數(shù)視野見到細(xì)菌。

4.無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104fu／ml、革蘭陰性桿菌濃度≥l05cfu／ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。

說明：

1.非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染

可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。

2.尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或lO5cfu／ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)

本送檢。3.影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實(shí)的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報(bào)告時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明。

（七）手術(shù)部位

1、表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。

臨床診斷

具有下述兩條之一即可診斷。

（1）.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

（2）.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

說明：

（1）.創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）.切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。

（3）.切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。

2、深部手術(shù)切口感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌

肉)的感染。

臨床診斷

符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。

（1）.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。（2）.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

（3）.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或

其它感染證據(jù)。

（4）.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

3、器官(或腔隙)感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)(除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。

臨床診斷 符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一即可診斷。

（1）.引流或穿刺有膿液。

（2）.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)

感染的證據(jù)。

（3）.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙>感染。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

說明：

（1）.臨床和(或)有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。

（2）.手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅需報(bào)告深部感染。

（3）.經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切

口感染。

（八）皮膚和軟組織

1、皮膚感染 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。

（2）.患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無(wú)其它原因解釋者。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）.從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體。（2）.血液或感染組織特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性。

2、軟組織感染

軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性

肌炎、淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。（1）.從感染部位引流出膿液。

（2）.外科手術(shù)或組織病理檢查證實(shí)有感染。

（3）.患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發(fā)熱，無(wú)其它原因解釋。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）.血液特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或血清IgM抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

（2）.從感染部位的引流物或組織中培養(yǎng)出病原體。

3、褥瘡感染

褥瘡感染包括：褥瘡淺表部和深部組織感染。

臨床診斷

褥瘡局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。

4、燒傷感染 臨床診斷

燒傷表面的形態(tài)或特點(diǎn)發(fā)生變化，如：焦痂迅速分離，焦痂變成棕黑、黑或紫羅蘭色，燒傷邊緣水腫。同時(shí)具有下述兩條之一即可診斷。

（1）.創(chuàng)面有膿性分泌物。

（2）.患者出現(xiàn)發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，合并低血壓。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下達(dá)兩條之——即可診斷。（1）.血液培養(yǎng)陽(yáng)性并除外有其它部位感染。（2）.燒傷組織活檢顯示微生物向臨近組織浸潤(rùn)：

說明：

（1）.單純發(fā)熱不能診斷為感染，因?yàn)榘l(fā)熱可能是組織損傷的結(jié)果或病人在其它部位有感染，（2）.移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù)(炎癥或膿液)，視為醫(yī)

院感染。

（3）.供皮區(qū)感染屬燒傷感染。

5、乳腺膿腫或乳腺炎

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷：

（1）.紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)或伴有發(fā)熱，排除授乳婦女的乳汁淤積。

（2）.外科手術(shù)證實(shí)，（3）.臨床醫(yī)生診斷的乳腺膿腫，病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，引流物或針吸物培養(yǎng)陽(yáng)性。

6、臍炎

臨床診斷

新生兒臍部有紅腫或有膿性滲出物。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.引流物或針吸液培養(yǎng)陽(yáng)性。

（2）.血液培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除其它部位感染。

說明：

與臍部插管有關(guān)的臍動(dòng)靜脈感染應(yīng)歸于心血管系統(tǒng)感染。

7、嬰兒膿皰病

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.皮膚出現(xiàn)膿皰。（2）.臨床醫(yī)生診斷為膿皰病。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。

（九）骨、關(guān)節(jié)

1、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因可以解釋：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、滲出或運(yùn)動(dòng)受限。并合并下列情況之一：

①關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自細(xì)胞。

②關(guān)節(jié)液的細(xì)胞組成及化學(xué)檢查符合感染且不能用風(fēng)濕病解釋。

③有感染的影像學(xué)證據(jù)。

（2）.外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊感染的證據(jù)。

病原學(xué)診斷

符合下述兩條之一即可診斷.（1）.關(guān)節(jié)液或滑囊活檢培養(yǎng)出病原體。

（2）.臨床診斷的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體。

2、骨髓炎 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷.（1）.病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因可以解釋：發(fā)熱(>38℃)，局部腫塊、觸痛、發(fā)熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學(xué)證據(jù)。

（2）.外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查證實(shí)。

病原學(xué)診斷

符合下述兩條之一即可診斷。（1）.骨髓培養(yǎng)出病原體。

（2）.在臨床診斷的基礎(chǔ)上，血液培養(yǎng)出病原體或血液中查出細(xì)菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其他部位的感染。

3、錐間盤感染

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.病人無(wú)其它原因解釋的發(fā)熱或錐間盤疼痛，并有感染的影像學(xué)證據(jù)。

（2）.外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查發(fā)觀錐間盤感染的證據(jù)。

（3）.手術(shù)切下或針吸的錐間盤組織證實(shí)有感染。

病原學(xué)診斷

在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.感染部位組織中培養(yǎng)出病原體。

（2）.血或尿中檢出抗體(如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或B組

鏈球菌)，并排除其它部位感染。

（十）生殖道

1、外陰切口感染

經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后2周內(nèi)。

臨床診斷

符合上述規(guī)定，并有下述兩條之一即可診斷。（1）.外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

（2）.外陰切口有膿腫。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

說明：

（1）.外陰切口感染含會(huì)陰切開或會(huì)陰裂傷縫合術(shù)。

（2）.切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。

2、陰道穹隆部感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.子宮切除術(shù)后，病人、陰道殘端有膿性分泌物。

（2）.子宮切除術(shù)后，病人陰道殘端有膿腫。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

說明：

陰道穹隆部感染僅指子宮全切術(shù)后陰道殘端部位。

3、急性盆腔炎

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.有下列癥狀或體征且無(wú)其它原因解釋，發(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛或觸痛，尿頻、尿急或腹瀉，里急后重，陰道分泌物增多呈膿性。

（2）.后穹隆或腹腔穿刺有膿液：

病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；

說明：

僅限于入院48小時(shí)后，或有宮腔侵襲性操作、自然分娩24小時(shí)后出院一周內(nèi)發(fā)生者。

4、子宮內(nèi)膜炎

臨床診斷

發(fā)熱或寒戰(zhàn)，下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味。

病原學(xué)診斷

臨床診斷的基礎(chǔ)上，宮腔刮出子宮內(nèi)膜病理檢查證實(shí)或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)

性。說明：

（1）.入院時(shí)，病人無(wú)羊水感染，羊膜破裂時(shí)間不超過48小時(shí)。（2）.子宮內(nèi)膜炎僅包括早孕流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、分娩后一周內(nèi)。

5、男女性生殖道的其它感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因解釋：發(fā)熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學(xué)證實(shí)或病理學(xué)證實(shí)。

（2）.外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)感染部位膿腫或其它感染的證據(jù)。

病原學(xué)診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.從感染部位的組織或分泌物中培養(yǎng)出病原體。（2）.臨床診斷基礎(chǔ)上，血液中培養(yǎng)出病原體。

（十一）口腔 臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷.（1）.口腔組織中有膿性分泌物。

（2）.通過外科手術(shù)或組織病理檢查而證實(shí)的口腔感染或有膿腫。

（3）.臨床醫(yī)生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述五條之一即可診斷。

（1）.革蘭染色檢出病原微生物。

（2）.氫氧化鉀染色陽(yáng)性。

（3）.粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細(xì)胞。

（4）.口腔分泌物抗原檢測(cè)陽(yáng)性。

（5）.IgH抗體效價(jià)達(dá)診斷水平或雙份血清IgG呈4倍增加。

說明：

原發(fā)性單純皰疹應(yīng)屬于此類感染。

（十二）其它部位

涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染；通常為病毒感染：如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥：病毒性皮疹也應(yīng)列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。

九、院內(nèi)消毒隔離管理總則

一、無(wú)菌技術(shù)原則

1、無(wú)菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時(shí)須停止掃地，更換床單等工

作，減少走動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。

2、無(wú)菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時(shí)更換，一旦潮濕微生物易于

穿透，應(yīng)及時(shí)更換。

3、無(wú)菌物品必須與非無(wú)菌物品分開放置，且有明顯標(biāo)志。無(wú)菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器中。無(wú)菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無(wú)菌包的有效期一般為7天，梅雨季節(jié)

5天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。

4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)首先明確無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無(wú)菌區(qū)，如已鋪的無(wú)菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。

5、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)操作者身體應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定距離。取放無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)。取無(wú)菌物時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)，手不可接觸無(wú)菌物。避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時(shí)應(yīng)予更換并重新滅菌。

6、一套無(wú)菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原則

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲

油。

3、接觸病人前后要洗手，肥皂應(yīng)采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應(yīng)浸泡消毒雙手。

4、注射時(shí)做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實(shí)行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑

應(yīng)采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。

8、棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清

洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。時(shí)間：病區(qū)治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術(shù)室每次手術(shù)后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當(dāng)表面受到病源菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫

外線距污染物1m進(jìn)行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗(yàn)室的各科物表及臺(tái)面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫(yī)療用品的消毒

1、體溫計(jì)在清潔的基礎(chǔ)上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥

保存?zhèn)溆谩?/p>

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?，一人一用一日一換一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性

一用一換。

4、血壓計(jì)袖帶保持清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計(jì)外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。

5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔

干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥

保存?zhèn)溆谩?/p>

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消

毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保

存泡鑷桶4小時(shí)一換。

三、衛(wèi)生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標(biāo)記，分區(qū)使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無(wú)菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無(wú)菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無(wú)菌物品必須置于清潔容器中，定點(diǎn)定位，按時(shí)間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲(chǔ)槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無(wú)菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無(wú)菌蒸餾水。

6、負(fù)壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶?jī)?nèi)。

7、靜脈輸液導(dǎo)管24小時(shí)必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復(fù)合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、復(fù)合碘：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內(nèi)窺鏡、泡鑷桶、車針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

十、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度

一、臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)聯(lián)系進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。

四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”?！搬t(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病

歷的組成部分，列病歷最后一頁(yè)。

九、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和

醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

十、感染管理科必須及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，并寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥

善歸檔保存。

十一、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

1、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、口腔科、供應(yīng)室無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)

菌，每季監(jiān)測(cè)一次。

2、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

3、對(duì)治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每季監(jiān)測(cè)一次。

4、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。

5、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監(jiān)測(cè)一次。 

6、對(duì)無(wú)菌物品，每半年作一次無(wú)菌檢驗(yàn)。

7、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。

8、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

9、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、醫(yī)院感染報(bào)告制度

臨床各科室應(yīng)如實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。

（一）人員構(gòu)成

各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務(wù)的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、一名兼

職醫(yī)師和一名兼職護(hù)士組成。

（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)

1、無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（三）醫(yī)院感染的報(bào)告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士應(yīng)共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報(bào)告到院感科。

2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院院感科匯報(bào)，并在院院感科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效

控制措施。

3、當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院院感科匯報(bào)，院院感科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

十三、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被。

4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無(wú)異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻

用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽診器保持清潔，接觸

病人后及時(shí)消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時(shí)放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計(jì)用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消

毒隔離措施執(zhí)行。

十四、病房的醫(yī)院感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在院內(nèi)感染管理小組的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng) 監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)

集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污

染時(shí)即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。

六、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸

掛晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無(wú)害化處理。

十五、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理小組對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

3、藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要對(duì)消毒滅菌藥械進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

4、應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)予以解決。

十六、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

八、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十七、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相

對(duì)獨(dú)立。便于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室。產(chǎn)婦接收區(qū)、污

物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗

和消毒。

3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離?，F(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0、5－1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)

婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用

具單獨(dú)使用，雙消毒。

3、嬰兒用藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性

疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗

手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2,床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積

不少干一般新生兒床位的2倍。

十八、消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。

二、周圍環(huán)境無(wú)污染源。

三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過程

所需要的設(shè)備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜要求存放，在有效期內(nèi)使用。六、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。

七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：

對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。對(duì)消毒劑的濃度、精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。

十九、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施

1、規(guī)范一次性醫(yī)療用品管理，一套用品只限于一個(gè)患者使用，無(wú)菌物品即開即用，用后及時(shí)回收，并嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類要求進(jìn)行分類、收集，統(tǒng)一處理。

2、耐高溫高壓器械：每次使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中加蓋消毒30min，然后徹底清洗，再于流動(dòng)水下沖洗干凈，然后晾干，最后進(jìn)行獨(dú)立包裝，統(tǒng)一送供應(yīng)室進(jìn)行高壓滅菌。

3、高速手機(jī)部件、低速手機(jī)部件：每次使用后要繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)20～30s，以排出內(nèi)腔水和氣，同時(shí)也能將進(jìn)入軸承、氣路的污染物自然排除，然后再進(jìn)行清潔，抹干，送供應(yīng)室進(jìn)行滅菌。

4、不耐高溫高壓的器械：采用2%戊二醛浸泡滅菌處理。浸泡時(shí)間規(guī)定>10h，物品必須完全浸沒，并登記浸泡的起始時(shí)間，器械從消毒液中無(wú)菌取出，用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈后再使用，或者用無(wú)菌紗布抹干后置于無(wú)菌容器中備用。

5、消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行定期更換，每天監(jiān)測(cè)消毒液濃度，每個(gè)容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時(shí)間，并設(shè)立登記本，對(duì)每次更換時(shí)間、每天監(jiān)測(cè)所得消毒液的濃度、每次浸泡

物品的起始時(shí)間均要進(jìn)行登記。

6、修復(fù)技工室物品管理：修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，每次使用后均置于500mg/L含氯消毒液中浸泡消毒30min后，流動(dòng)水下清洗干凈，晾干，放于清潔容器中保存?zhèn)溆谩?/p>

7、環(huán)境管理：針對(duì)氣、水槍、高速渦輪機(jī)鉆使用時(shí)，對(duì)環(huán)境中空氣和物品造成的污染比較嚴(yán)重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細(xì)菌繁殖的重要培養(yǎng)基的原因。要求護(hù)士要及時(shí)回收醫(yī)生使用后的器械，并于室內(nèi)安裝符合要求的紫外線消毒燈，每天進(jìn)行消毒，并登記;環(huán)境表面每天工作結(jié)束后，對(duì)每個(gè)診療單元，以及在診療過程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺(tái)面等均用500mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再進(jìn)行一次全面的清潔消毒。

8、防護(hù)管理：為了更好地保護(hù)醫(yī)患雙方，防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時(shí)，醫(yī)生必須戴乳膠或乙烯基手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫(yī)生在診療操作時(shí)必須戴口罩和帽子，必要時(shí)戴防護(hù)鏡，在操作時(shí)被液體污染或沾濕時(shí)立即更換，防護(hù)鏡則先用1000mg/L含氯消毒液毛

巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

9、手部清潔用肥皂和流動(dòng)水洗手能去除手上大部分暫留的微生物，規(guī)范的洗手可以防止醫(yī)源性交叉感染，因此要求醫(yī)生在為每位病人診治前后或手直接接觸可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必須進(jìn)行常規(guī)的洗手;在診療操作過程中手套穿孔而致手部污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)脫去手套，用肥皂于流動(dòng)水下洗手，每次洗手時(shí)間約為2min。如為傳染病或疑似傳染病病人，洗手后必須再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流動(dòng)水洗凈。

10、醫(yī)療廢物管理：口腔科內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行嚴(yán)格分類。血液和吸引的液體直接排入污水處理系統(tǒng);廢棄的針頭、刀片、玻板等銳利器械放入符合標(biāo)準(zhǔn)的利器械盒中，感染性廢物放入符合標(biāo)準(zhǔn)的黃色膠袋內(nèi)，每天一次由專人封閉送廢物回收間，再送至指定合格的醫(yī)療廢物處理

部門作無(wú)害化處理。

11、加強(qiáng)監(jiān)控：院內(nèi)感染控制管理小組每季按照醫(yī)院感染管理要求，對(duì)口腔科進(jìn)行消毒、滅菌質(zhì)量等工作進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的微生物監(jiān)測(cè)，如:空氣、物表、無(wú)菌物品、無(wú)菌浸泡液、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)等，以及隨時(shí)檢查無(wú)菌操作的執(zhí)行情況，并將監(jiān)測(cè)、檢查結(jié)果及時(shí)向口腔科進(jìn)行反饋，每季一次對(duì)存在問題進(jìn)行

分析、評(píng)價(jià)和提出整改措施。

二十、口腔科消毒隔離制度

一、治療、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌物品與一般物品分開放置。治療區(qū)的各種操作臺(tái)在治療每一個(gè)病人后要用 500～1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

二、器械消毒：

1、一般診療用品的消毒：常規(guī)器械消毒滅菌合格率要達(dá)到100%，無(wú)菌物品均要寫滅菌有效期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。

2、外科器械及穿破或接觸組織的器械（牙鉗、解剖刀、骨鑿、鉆針、根管器械等）：用后以1000mg/L濃度的含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖洗干凈后，高溫高壓蒸汽滅菌消毒。

3、擴(kuò)大針（塑料、橡膠類）：以0.2%的戊二醛浸泡30分鐘后，沖洗干凈，高溫高壓蒸汽滅菌消毒

4、與皮膚接觸或可能被傳染性氣溶膠、手污染的器械（物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)）：以高效消毒劑消毒。

5、反復(fù)使用的口腔器材，清洗干凈，再高溫高壓蒸汽滅菌。必須一人一用一消毒。

6、手機(jī)的消毒滅菌：每次治療后進(jìn)行去污染、清洗，然后送供應(yīng)室高壓滅菌處理。

7、口腔檢查器械如鑷子等使用一次后按去污染——清洗——消毒滅菌處理。

二十一、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染控制對(duì)策

1、建立科室醫(yī)院感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科室主任及本科兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染管理工作，并按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科感染特點(diǎn)，為有效預(yù)防血源及非血源性疾病傳播，制定口腔科醫(yī)院感染控制工作制度，并嚴(yán)格執(zhí)行?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)組織本科室人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，督促本科室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行消毒隔離制度，掌握無(wú)菌操作技術(shù)。在工作中強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，加強(qiáng)隔離措施，嚴(yán)格診室環(huán)境的消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)，對(duì)口腔診療器材消毒、清洗、滅菌的規(guī)范化管理是提高口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量、控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。

2、口腔科重復(fù)使用醫(yī)療器材的消毒與滅菌：

消毒滅菌原則:

所有器械消毒滅菌應(yīng)按照去污染—清洗—消毒滅菌。只與皮膚接觸或被感染性氣溶膠污染的進(jìn)行消毒處理，可使用中效消毒劑如1000mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡。凡是穿破組織或接觸黏膜的器械都應(yīng)按照消毒—流動(dòng)水沖洗——高壓滅菌的程序進(jìn)行滅菌前處理和徹底滅菌。

（1）口腔器械按照危險(xiǎn)程度、材質(zhì)的不同進(jìn)行不同的處理。高危險(xiǎn)物品必需滅菌處理。中、低危險(xiǎn)物品采用中效以上消毒劑處理。

需滅菌的器械與材料:手機(jī)、車針、牙鉗、解剖刀、骨鑿、鉆針、根管治療器械等凡是破壞口腔軟組織和骨組織的器械;銀汞充填劑、塑料器械等與組織直接接觸的材料應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒”的程序進(jìn)行。

滅菌方法及程序:潔牙手柄、高速渦輪手機(jī)在每位患者使用后應(yīng)繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)20～30s，以排出手機(jī)內(nèi)部水、氣，同時(shí)也能將手機(jī)軸承、氣路和水路的污染物排出。每次治療后，凡是直接接觸破損黏膜，帶有血液污染的器械用后立即進(jìn)行表面消毒，流動(dòng)水清洗，清洗完畢后送高壓蒸汽滅菌，并分別包裝、備用，使用前開封。凡是接觸病人傷口和血液的器械，先用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min

后再清洗，然后滅菌。

（2）需消毒的器械與材料:技工材料、牙模、咬合器、固定或活動(dòng)修復(fù)體、正畸用具等。

消毒方法:技工材料等各種正畸用具在使用前應(yīng)用流動(dòng)水清洗后，再浸泡于250mg/L含氯消毒劑中30min，在置于病人口腔內(nèi)之前再次進(jìn)行清洗和消毒。

（3）一次性口腔醫(yī)療用品:一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、小毛刷、強(qiáng)力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后應(yīng)置于防刺穿的銳器盒中，固體廢棄物置于堅(jiān)固的雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送。

3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離原則，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員均采取有效的保護(hù)性措施。為有效隔絕皮膚與病人唾液、血液及病原微生物的直接接觸，醫(yī)務(wù)人員手的防護(hù)極為重要，工作人員在進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)戴手套，并在下一位病人治療前更換手套，操作后脫掉手套洗手、肥皂沖洗。必要時(shí)可用手消毒劑，常用的有5000mg/L碘伏溶液或75%乙醇溶液。如發(fā)生銳器刺傷立即清洗、消毒，必要時(shí)包扎。診療時(shí)工作人員應(yīng)戴口罩、帽子、必要時(shí)戴眼罩，預(yù)防感染性氣溶

膠吸入和污染。

4、改善口腔門診診療環(huán)境 口腔門診室內(nèi)要保持清潔，每個(gè)工作日結(jié)束后用紫外線照射1h，并保持通風(fēng)良好。治療臺(tái)在治療每位病人后用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，綜合治療椅表面及在診治過程中被病人血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺(tái)，在治療結(jié)束后用500～1000mg/L含氯消毒劑擦拭。必要時(shí)可使用一次性椅套。診室內(nèi)應(yīng)劃分為消毒區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，病人就診流程力求合理和安全。設(shè)立獨(dú)立的清洗消毒室，采取由污到潔的流水作業(yè)方式。

5、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，定期對(duì)口腔科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)療器械消毒滅菌效果、使用中消毒液進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，每季對(duì)口腔門診室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。滅菌后物品不得檢出任何微生物，消毒物品不得檢出致病微生物。消毒劑生物監(jiān)測(cè)細(xì)菌含量必須<100cfu/ml，滅菌劑不得檢出任何微生物。含氯消毒劑化學(xué)監(jiān)測(cè)每日1次，戊二醛每周1次化學(xué)監(jiān)測(cè)，紫外線燈每半年測(cè)定1次照射強(qiáng)度，低于70μw/cm 2 及時(shí)更換。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)如一項(xiàng)不合格要及時(shí)查找原因，采取有效措施，直至監(jiān)測(cè)合格。同時(shí)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)必須詳細(xì)記錄備案。

二十二、化驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手

套。

二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨

意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水

池、消毒或滅菌）。

六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向醫(yī)院

報(bào)告。

二十三、門診消毒隔離制度

1、嚴(yán)格遵照分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，到指定隔離室診

治，并做好必要的隔離和消毒。

2、所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備，緊急情況下配備手消毒液進(jìn)行手消

毒。

3、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體

液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。

4、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消

毒處理。

5、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

6、病人使用的吸氧裝置、氧氣濕化瓶等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。

7、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無(wú)菌包有效期不得超過7天；取用無(wú)菌物品時(shí)必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡于消毒液中，浸泡液的高度為無(wú)菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無(wú)菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

8、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。

9、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染

情況選擇相對(duì)應(yīng)的終末消毒措施。

10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，禁止與生活垃圾混放。

二十四、門診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后統(tǒng)一回收。

4、門診體溫計(jì)按規(guī)定消毒。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備。

8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/l

含氯制劑擦拭。

二十五、腸道門診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、對(duì)病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時(shí)），接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

4、醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時(shí)必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，每次接觸病人或離開診室時(shí)，必須做好手的清洗或消

毒。

5、每日上下班時(shí)用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線

照射半小時(shí)。

6、門診的醫(yī)療用品（血壓計(jì)、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，體溫計(jì)按規(guī)定消毒。

7、對(duì)暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指

導(dǎo)消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對(duì)一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制

度執(zhí)行，集中回收處理。

二十六、特診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、工作人員衣帽穿戴整潔，工作前洗手。

3、各檢查室、候診室每日通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、門把、診查臺(tái)、候診椅一次，拖地一次，遇有傳染病用過的所有的醫(yī)療器材和物品應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒劑拖地，每周更換診查床單，枕套一次，傳染病床單、枕套專用，用后單獨(dú)消毒處理。

4、公用拖鞋每周清潔消毒2次。

5、敷料罐、鑷子、容器每周高壓滅菌消毒二次，污染時(shí)隨時(shí)消毒。

6、嚴(yán)格一人一穴一針，扎針時(shí)75%酒精或復(fù)合碘消毒手指，用過的針浸

泡在75%酒精30分鐘后擦干，送高壓滅菌睪用。

7、頸椎牽引治療時(shí)，各人應(yīng)有專用牽引帶的紗布?jí)|，理療用襯墊消毒后方

能使用。

8、心電圖導(dǎo)聯(lián)夾每日消毒一次。

9、B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。

二

十七、手術(shù)室感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)、區(qū)域

間標(biāo)志明確。

二、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間，一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

三、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。

四、用過的手術(shù)器械和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒，滅菌。

五、對(duì)感染病人用過的器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒、滅菌。

六、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵

守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

七、洗手刷、擦手巾應(yīng)一用一滅菌。

八、醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。

九、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。手術(shù)間應(yīng)有標(biāo)志。術(shù)后器械、物品雙消毒。標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

十、按送病人的車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。感染病

人應(yīng)專車專用，用后消毒。

十一、每月對(duì)室內(nèi)空氣、物表、手監(jiān)測(cè)一次，并符合要求，使用中的化學(xué)消

毒劑每月監(jiān)測(cè)一次，并符合要求。

十二、對(duì)各類手術(shù)切口感染要有統(tǒng)計(jì)、分析，無(wú)菌手術(shù)感染率要符合要求。

十三、手術(shù)廢物品須置黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

二十八、消毒供應(yīng)室感染管理制度

一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。

三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做B-D試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄，每月一次生物檢測(cè)。

七、進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，無(wú)菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。二十九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L

康威達(dá)浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物管理：負(fù)責(zé)后勤的副院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保

醫(yī)療廢物的安全管理。

4、醫(yī)療廢物的收集：院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。

5、各科室對(duì)污物的收集要按分類收集和無(wú)害化處理的原則進(jìn)行收集運(yùn)送。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。

6、醫(yī)療廢物要按照感染性、病理性廢物應(yīng)放在標(biāo)有警示標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋（桶）內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放在防刺的有警示標(biāo)識(shí)的黃色容器內(nèi)，由專人收集到醫(yī)院臨時(shí)焚燒物集中點(diǎn)，并做好交接登記手續(xù)。一般性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅標(biāo)識(shí)的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

7、醫(yī)用固體廢物回收點(diǎn)應(yīng)堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生，每月進(jìn)行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。

三

十、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗(yàn)：每日一次。

4、生物監(jiān)測(cè)：每月一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測(cè)：燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。

2、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：氯等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測(cè)濃度。

四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測(cè)一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。

2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

三

十一、放射科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場(chǎng)所整潔。

3、室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行，做

到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。

三

十二、紫外線燈使用規(guī)定

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時(shí)間不少于30min，燈管距

離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應(yīng)使用照射表面受到直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量（殺細(xì)菌芽孢時(shí)應(yīng)達(dá)到100000UW.s/cm2）。

3、使用過程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

5、用作空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對(duì)濕度大于60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測(cè)定輻射強(qiáng)度一次，并有記錄。

7、紫外線強(qiáng)度計(jì)至少一年標(biāo)定一次。

8、消毒結(jié)果監(jiān)測(cè)：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥100UW/cm

2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用登記情況。

三

十三、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆流。

2、定點(diǎn)定時(shí)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)潔污分開，并每日清

洗消毒。

3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機(jī)）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

三

十四、醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

3、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。

4、監(jiān)測(cè)污水總余氯，并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測(cè)，有報(bào)告并備查。

6、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

三

十五、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效。

2、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

5、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特性，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費(fèi)。

（二）抗生素的管理：

1、醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥狀，藥代動(dòng)力學(xué)，藥敏實(shí)驗(yàn)，合理選用。

2、護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察

病人用藥后的反應(yīng)。

3、藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規(guī)則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性的選用抗生素。

3、聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。

4、嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。

三

十六、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則（1）有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效。

（2）預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

（4）密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

2、合理使用抗生素的建議

（1）抗生素治療的適應(yīng)癥主要為細(xì)菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。（2）對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，有針對(duì)性地選用抗生素。

（3）力爭(zhēng)在使用抗生素前留取臨床標(biāo)本，及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷

并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

（4）聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生等目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無(wú)關(guān)作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長(zhǎng)的抗

生素聯(lián)用。主要適應(yīng)指征為：

(a)病因未明的嚴(yán)重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。

(d)較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者。(e)聯(lián)合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

（5）嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時(shí)可使用新霉素、桿菌

肽和磺胺醋酰鈉等。

（6）嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。

（7）強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

3、抗生素的不合理使用

下列情況一般視為不合理使用抗生素：

（1）選用對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物。

（2）劑量不足或過大。

（3）給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不正確。（4）用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。（5）病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。

（6）過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥。（7）發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。

（8）應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力

學(xué)、藥敏試驗(yàn)，合理選用。（2）護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察

病人用藥后的反應(yīng)。

（3）臨床各科室應(yīng)制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）藥劑科應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)，定期為臨床醫(yī)務(wù)人

員提供有關(guān)抗生素的信息。

（5）院感科定期從檢驗(yàn)科收集資料，公布臨床標(biāo)本分離的主要細(xì)菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

（6）確定某種抗生素限制使用的依據(jù)有：

(a)細(xì)菌藥敏監(jiān)測(cè)資料表明，醫(yī)院內(nèi)分離的菌株已對(duì)該抗生素普遍具有耐藥

性。

(b)有證據(jù)表明，使用該抗生素可導(dǎo)致多重耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生，并且對(duì)這種抗生素有耐藥性的細(xì)菌數(shù)持續(xù)上升或其最小抑菌濃度有持續(xù)上升的趨勢(shì)。

(c)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，分離的菌株對(duì)該抗生素都具有耐藥性。

（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據(jù)是：凡曾限制使用的抗生素經(jīng)一定時(shí)間后，其敏感菌株頻率已恢復(fù)到日常水平。

（8）醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)抗生素對(duì)不同細(xì)菌療效、副作用大小、價(jià)格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實(shí)行分線

管理，分線管理應(yīng)遵循以下原則：

(a)將療效好、副作用小、價(jià)格低廉藥物為第一線藥物，有處方權(quán)的醫(yī)生均

可根據(jù)需要使用。

(b)毒副作用較大或價(jià)格昂貴或抗菌譜廣對(duì)人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物，需經(jīng)主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上同意簽字方可使用。

(c)毒副反應(yīng)很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經(jīng)科主任及副主任醫(yī)師

以上同意或?qū)？茣?huì)診方可使用。(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結(jié)果證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)改為第一線藥物。

①病情嚴(yán)重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性創(chuàng)傷引

起的全身炎性反應(yīng)綜合征。

②免疫狀態(tài)不良，包括：長(zhǎng)時(shí)間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細(xì)胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發(fā)熱。

三

十七、醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)控制措施（應(yīng)急

預(yù)案）

1、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕?/p>

2、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

3、查找感染源：對(duì)感染病人，接觸者，可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

4、證實(shí)流行或爆發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)。

5、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

6、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布，人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

7、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

8、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

9、按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》執(zhí)行。

10、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

第二篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

院內(nèi)感染管理工作制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10％以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

病房感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。

8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。

門診、急診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

4、門診體溫計(jì)由服務(wù)中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備。

8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時(shí)通風(fēng)。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。

消毒供應(yīng)室感染管理制度

一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。

三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做B-D試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄，每月一次生物檢測(cè)。

七、進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，無(wú)菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達(dá)浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。

內(nèi)窺鏡室感染管理制度

1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。

2、設(shè)診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。

3、不同部位內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。

4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。

5、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國(guó)家2004版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。

6、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診療前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對(duì)HBsAg陽(yáng)性者或特殊感染和非特異結(jié)腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結(jié)束，用75%乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜內(nèi)。對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。

9、做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲(chǔ)存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監(jiān)測(cè)使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。

12、每月一次對(duì)空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養(yǎng)。

手術(shù)室感染管理制度

1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)室設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。

3、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

6、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項(xiàng)鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

10、嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

12、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

產(chǎn)房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》和《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》有關(guān)管理。

2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。

3、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)志明顯，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

4、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

5、工作人員進(jìn)入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

9、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。對(duì)母親HBsAg陽(yáng)性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

12、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。

口腔科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。

4、對(duì)每位病人操作前后必須洗手，操作時(shí)戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無(wú)影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時(shí)，隨時(shí)消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無(wú)害化處理。

8、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進(jìn)入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監(jiān)測(cè)一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次。

11、每日對(duì)化學(xué)滅菌劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。

12、污染、清潔、無(wú)菌物品分開存放，嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗設(shè)施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。

6、常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處理后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理，污物桶定時(shí)清潔消毒。

9、堅(jiān)持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養(yǎng)一次，有據(jù)可查。

檢驗(yàn)科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、室內(nèi)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次。

3、工作前后、檢驗(yàn)同類標(biāo)本后、再檢驗(yàn)別一類標(biāo)本前用肥皂流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗(yàn)戴手套，檢驗(yàn)后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗(yàn)報(bào)告單電腦紙打印發(fā)出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時(shí)用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時(shí)用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時(shí)保持清潔。

11、廢棄固體標(biāo)本及一次性器材焚燒，體液標(biāo)本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時(shí)倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對(duì)一調(diào)換，并裝入危險(xiǎn)品專用箱內(nèi)焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測(cè)一次。

14、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。

放射科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場(chǎng)所整潔。

3、室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術(shù)室。

腸道門診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫(yī)療用品相對(duì)固定，設(shè)有專用廁所，掛號(hào)收費(fèi)、化驗(yàn)、配藥、注射在隔離門診內(nèi)進(jìn)行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。

4、對(duì)病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時(shí)），接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

5、醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時(shí)必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，每次接觸病人或離開診室時(shí)，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時(shí)用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時(shí)。

7、門診的醫(yī)療用品（血壓計(jì)、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，體溫計(jì)由服務(wù)中心集中消毒后供應(yīng)。

8、對(duì)暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導(dǎo)消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對(duì)一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行，集中回收處理。

醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

3、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。

4、每日監(jiān)測(cè)污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測(cè)，有報(bào)告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測(cè)，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆流。

2、定點(diǎn)定時(shí)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機(jī)）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

針灸科醫(yī)院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚收處理。重復(fù)使用的雙滅菌。

3、無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換1次，并注明起用日期和時(shí)間。

4、醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

第三篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會(huì)人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計(jì)劃。醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長(zhǎng)為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個(gè)科住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，也可指定專人管理。

（二）各級(jí)感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測(cè)，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對(duì)醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。

③、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁(yè)并向感染管理辦公室報(bào)告，使院內(nèi)感染漏報(bào)率<20%，采取控制措施。

④、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)感染率<10%。

（三）醫(yī)院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無(wú)菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

1>用流動(dòng)水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2>清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

3>擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理

①、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對(duì)本單位一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

②、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③、醫(yī)院采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④、醫(yī)院采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次定貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤、嚴(yán)格保管，庫(kù)房庫(kù)存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

⑦、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)上報(bào)。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無(wú)菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

3、抗菌藥物應(yīng)用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對(duì)性的培訓(xùn)。

④醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：

1>、上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí)，并接受相關(guān)的培訓(xùn)。

2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識(shí)，用藥前應(yīng)送標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)；積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

4>、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力爭(zhēng)低于50%。

⑦有條件的單位應(yīng)開展抗菌藥物應(yīng)用管理的科研工作。

第四篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會(huì)人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計(jì)劃。醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長(zhǎng)為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個(gè)科住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，也可指定專人管理。

（二）各級(jí)感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測(cè)，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對(duì)醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。

③、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁(yè)并向感染管理辦公室報(bào)告，使院內(nèi)感染漏報(bào)率<20%，采取控制措施。

④、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)感染率<10%。

（三）醫(yī)院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法，管理制度《醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度》。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無(wú)菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

1>用流動(dòng)水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

（1）（2）

2>清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

3>擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理

①、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對(duì)本單位一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

②、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③、醫(yī)院采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④、醫(yī)院采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次定貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤、嚴(yán)格保管，庫(kù)房庫(kù)存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

⑦、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)上報(bào)。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無(wú)菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

3、抗菌藥物應(yīng)用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對(duì)性的培訓(xùn)。

④醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：

1>、上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí)，并接受相關(guān)的培訓(xùn)。

2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識(shí)，用藥前應(yīng)送標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)；積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

4>、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力爭(zhēng)低于50%。

⑦有條件的單位應(yīng)開展抗菌藥物應(yīng)用管理的科研工作。

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第五篇：醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會(huì)人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計(jì)劃。醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長(zhǎng)為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個(gè)科住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，也可指定專人管理。

（二）各級(jí)感染管理組織職責(zé)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)職責(zé)

①、根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項(xiàng)管理制度，并組織實(shí)施。②、對(duì)醫(yī)院感染的重大問題及時(shí)進(jìn)行討論和決策。

③、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》要求，以及預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出審定意見。

④、對(duì)醫(yī)院感染管理科（辦公室）工作進(jìn)行審定和考評(píng)。

⑤、半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開。

2、醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)

① 擬定全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和階段性計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

② 監(jiān)督全院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期分析，反饋。

③ 組織醫(yī)院感染管理宣傳教育及各級(jí)人員的培訓(xùn)，定期考評(píng)。

④ 開展醫(yī)院感染檢測(cè)，并分析醫(yī)院感染的各種檢測(cè)資料，及時(shí)向全院反饋，按要求上報(bào)。⑤ 組織擬定有關(guān)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

⑥ 對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，組織實(shí)施，并及時(shí)上報(bào)。⑦ 對(duì)消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的購(gòu)入進(jìn)行質(zhì)量審核，對(duì)其貯存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。

⑧ 對(duì)本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進(jìn)行檢測(cè)，提出考評(píng)意見。

⑨ 協(xié)調(diào)各部門醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

⑩ 開展醫(yī)院感染的專題研究。

3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

①、制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

②、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)；可能針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。③、對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報(bào)告；對(duì)法定傳染病要根據(jù)我國(guó)《傳染病防治法》要求報(bào)告。

④、對(duì)流行、爆發(fā)病例應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

⑤、按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)。

⑥、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

⑦、組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)。

⑧、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生血管理。

4、科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測(cè)，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對(duì)醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。

③、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁(yè)并向感染管理辦公室報(bào)告，使院內(nèi)感染漏報(bào)率<20%，采取控制措施。

④、每天測(cè)試一次科室消毒液配制濃度，每月對(duì)高危重點(diǎn)檢測(cè)區(qū)進(jìn)行空氣培養(yǎng)。每季度的第二個(gè)月對(duì)本科的醫(yī)生護(hù)士，清潔員進(jìn)行手指培養(yǎng)和物體表面的監(jiān)測(cè)。每季度對(duì)本科使用的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護(hù)病房、血管造影室、透析室、血液凈化室每周測(cè)試一次消毒液配制濃度，每月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中的細(xì)菌含量；每季度做一次消毒前后對(duì)照；每月對(duì)工作人員的手（按人數(shù)10%）和物體表面（三個(gè)采樣點(diǎn)）采樣檢查一次。

⑤、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)感染率<10%。

（三）醫(yī)院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無(wú)菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

A、洗手設(shè)備要求：

1> 用流動(dòng)水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2> 清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

3> 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

B、洗手方法要求：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于10~15秒鐘，流動(dòng)水洗凈。

⑦地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

1>、地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗。

2>、拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。

⑧醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)病人實(shí)施嚴(yán)密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護(hù)性隔離。

2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理

①、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對(duì)本單位一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

②、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③、醫(yī)院采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。

④、醫(yī)院采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次定貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤、嚴(yán)格保管，庫(kù)房庫(kù)存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

⑦、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)上報(bào)。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無(wú)菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

3、抗菌藥物應(yīng)用的管理

① 建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。② 根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》。

③ 定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對(duì)性的培訓(xùn)。

④ 醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤ 對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：

1>、上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí)，并接受相關(guān)的培訓(xùn)。

2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識(shí)，用藥前應(yīng)送標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)；積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

4>、藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥ 醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低，力爭(zhēng)低于50%。

⑦ 有條件的單位應(yīng)開展抗菌藥物應(yīng)用管理的科研工作。