第一篇：壓瘡的分期及護(hù)理要點(diǎn)

壓瘡的分期及護(hù)理要點(diǎn)

1.淤血紅潤期 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，積極采取各種措施。防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。

2.炎性浸潤期 護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預(yù)防感染，促進(jìn)其自行吸收；大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。

3.潰瘍期 護(hù)理要點(diǎn)：此時(shí)應(yīng)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合。根據(jù)傷口情況，按外科換藥法給予相應(yīng)處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素（根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用），并用無菌敷料包扎。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

同時(shí)也可輔以物理療法，如紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)的壓瘡，如上述治療不理想時(shí)，可采用外科治療，如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補(bǔ)缺損組織等，加速壓瘡愈合，縮短病程，減輕痛苦，提高治愈率。

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同，可分為三期：

1.淤血紅潤期

為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸

痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理 2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期

靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處。病人臥位不同，好發(fā)部位也有所變化。

1.仰臥位

如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。

2.側(cè)臥位

如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。3.俯臥位

如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖

等處。

4.坐位

發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。

為患者行床上擦浴的順序

擦洗順序：

①為病人洗臉、頸部：將毛巾纏于手上，依次擦洗眼、額面頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜直至頸部。②清洗上肢和胸腹部：為病人脫下衣服（先脫近側(cè)，后脫遠(yuǎn)側(cè)；如有外傷則先脫健肢，后脫患肢），在擦洗部位下面鋪上大毛巾，按順序擦洗兩上肢和胸腹部。協(xié)助病人側(cè)臥清洗雙手。

③擦洗頸、背、臀部：協(xié)助病人側(cè)臥，背向護(hù)士，依次擦洗后頸、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受壓部位；協(xié)助病人穿上清潔衣服（先穿遠(yuǎn)側(cè)，再穿近側(cè)；先穿患肢，再穿健肢）。

④擦洗雙下肢、踝部，清洗雙足。

⑤擦洗會(huì)陰部。

第二篇：最新壓瘡分期及護(hù)理

壓瘡的最新分期及處理

一、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)（據(jù)2007年美國NPUAP壓瘡分期）1.可疑深部組織損傷期 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。

2.Ⅰ期壓瘡 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群

3.Ⅱ期壓瘡 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷），也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。

4.Ⅲ期壓瘡 全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。5.Ⅳ期壓瘡 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）

6.不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無法分期。

二、各期壓瘡處理

1.可疑深部組織損傷期 此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此處理的目標(biāo)是保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。

2.I期 此期為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)患者的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為患者做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。

3.II期 ① 小水皰（直徑小于5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。② 大水皰（直徑大于5mm）大水皰可在無菌操作下加以處理。首先按照標(biāo)準(zhǔn)消毒水泡周圍后，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水皰直徑較大，滲液多，或水皰反復(fù)出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水皰后初次即完全去除水皰皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料。③ 真皮層破損 首先用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。4.III期、IV期和不可分期 對(duì)于此幾期的傷口主要是要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會(huì)，有助準(zhǔn)確地評(píng)估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合。① 焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時(shí)在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時(shí)，必須要進(jìn)行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。② 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。③ 傷口合并感染的處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。每周一次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。④ 對(duì)大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過程，因此要積極預(yù)防采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對(duì)不同病例不同時(shí)期采取相應(yīng)恰當(dāng)有效的措施，促進(jìn)傷口愈合，縮短傷口的愈合時(shí)間，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷 皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥；如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血紅潤期（敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，定時(shí)翻身，避免壓瘡進(jìn)展）

3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸潤期（處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎）

4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理 Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：（1）存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長—①鹽水紗布濕敷；②根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋 處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

5、不明分期（1）對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（3）對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

四、注意事項(xiàng)

1．摩擦力和剪切力的管理（床頭抬高不得超過30°，必要時(shí)使用牽吊裝置，使用床單移動(dòng)患者）

2．潮濕的管理（使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免，按照翻身計(jì)劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水）

3．營養(yǎng)管理（營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補(bǔ)充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補(bǔ)充多種維生素）

第三篇：壓瘡的分期及分期護(hù)理措施

壓瘡的分期及分期護(hù)理措施

1、瘀血紅潤期

（1）表現(xiàn)：局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或觸痛 2）處理原則：除去引起壓瘡的危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展

（3）護(hù)理方法：

1）六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗（避免過于大力，防止擦破皮膚）、勤整理、勤更換（更換衣服、床單等布類）、勤按摩（按摩發(fā)紅皮膚的周圍部位，不提倡在發(fā)紅的部位進(jìn)行局部按摩）

2）濕熱敷（具體操作見“家庭常用護(hù)理技術(shù)”熱療視頻）3）紅外線照射（見下面圖片）

2、炎性浸潤期

（1）表現(xiàn)：皮膚紫紅色，水泡形成有疼痛感。2）處理原則：保護(hù)皮膚，避免感染

（3）繼續(xù)加強(qiáng)瘀血紅潤期的護(hù)理措施

小水皰：防破裂促使自行吸收

大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎

紅、紫外線照射

3、淺度浸潤期（1）表現(xiàn)：水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液，潰瘍形成，疼痛加劇。

（2）處理原則：清潔瘡面，促進(jìn)愈合（3）處理方法： 1）仍需解除壓迫

2）照射瘡面然后使用外科無菌換藥法進(jìn)行瘡面護(hù)理（具體方法見“家庭常用護(hù)理技術(shù)”換藥視頻或者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理視頻）

3）用新鮮雞蛋膜、纖維蛋白膜等貼

4、壞死浸潤期

（1）表現(xiàn)：壞死組織逐漸變黑色，感染向可達(dá)骨骼，嚴(yán)重者危及生命。

（2）處理原則：去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長

（3）處理方法：

1）采用中草藥是目前最有效的方法2）有感染按外科換藥處理3）很多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法，家里有氧氣瓶的話可以使用此種方法，將氧氣管對(duì)著瘡面進(jìn)行吹氧治療。

壓瘡分期：

可疑深部組織損傷： 臨床表現(xiàn)：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測(cè)出。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋。這時(shí)即使給予最適合的治療，病變也仍會(huì)迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。特別說明：可疑深部的組織損傷必須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。Ⅰ期壓瘡：

臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。

特別說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí)，局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會(huì)褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡相鑒別。Ⅱ期壓瘡

臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉

特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

Ⅲ期壓瘡 臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱 特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會(huì)影響對(duì)分期的準(zhǔn)確判斷，需在清創(chuàng)后再進(jìn)行分期 Ⅳ期壓瘡 臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。

進(jìn)一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱

特別說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會(huì)累及肌肉和肌腱，應(yīng)評(píng)估為Ⅳ期壓瘡。不可分期的壓瘡： 臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋 進(jìn)一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期 特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)祛除。

第四篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

褥瘡是局部組織因長時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡(jiǎn)稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級(jí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級(jí)方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 目前使用最廣泛的是國外Branden評(píng)分法

評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無 無 無

其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高?；颊?。

（三）PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。

（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。

（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥?？捎梅廊殳徧?。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈

第五篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護(hù)理體會(huì)(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護(hù)理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患?jí)函彛?7.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007 年 2 月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。1.2 我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發(fā)病機(jī)制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

【預(yù)防】 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時(shí)可將 間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 3.增進(jìn)局部血液循環(huán)

經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動(dòng)按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀 況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

【護(hù)理】： 1.淤血紅潤期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

【預(yù)防壓瘡的體會(huì)】：由于病人臥床時(shí)間長，肢體不能自主活動(dòng)以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的 責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施，做好日 常護(hù)理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 心理護(hù)理:壓瘡的發(fā)生與長期臥床、不改換體位有關(guān)，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参浚灾鲃?dòng)熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。同時(shí)可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對(duì)防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運(yùn)動(dòng)方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會(huì) 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5.3 優(yōu)點(diǎn) 取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減輕護(hù)理負(fù)荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術(shù)后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數(shù)。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對(duì)每個(gè)臥床病人進(jìn)行充分 的評(píng)估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。做到有的放矢，對(duì)外 帶壓瘡者，盡到告知義務(wù)，對(duì)高危人群做到重點(diǎn)交班，重點(diǎn)觀察重點(diǎn)護(hù)理，給患 者及家屬做細(xì)致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險(xiǎn)因素。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對(duì)預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險(xiǎn)因 素的正確評(píng)估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，對(duì)新設(shè)備新方法要學(xué)會(huì)正確使用。同 時(shí)一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結(jié)】通過有效的評(píng)估，連續(xù)、定期、全面多層次評(píng)估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)

理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實(shí)際 出發(fā), 強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”的護(hù)理, 即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因, 客觀地對(duì)待壓瘡 發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 充分認(rèn)識(shí)其危害, 并努力研究, 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突 破性進(jìn)展。