第一篇：重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度

重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度

普通門診醫(yī)院感染控制制度

1、急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室。

2、傳染病科門診、腸道門診等應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》做到診室、人員、時(shí)間、器械固定，掛號、候診、收費(fèi)、取藥、病歷、采血、化驗(yàn)、注射等與普門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

3、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)做到指定隔離診室診治，及時(shí)消毒，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。

4、建立健全日常清潔、消毒制度。各診室保持環(huán)境清潔、整齊，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線照射1小時(shí)。診桌、診椅、診查床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染后及時(shí)用1000/L的含氯消毒劑消毒處理。

5、各診室有專用流動水洗手設(shè)備，并備有手消毒設(shè)施。工作人員上崗衣帽整齊，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作前后應(yīng)用流動水洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒。

6、體溫計(jì)一人一用一消毒；與病人皮膚直接接觸的診墊要一人一用一清潔或消毒；聽診器應(yīng)每天由醫(yī)師進(jìn)行清潔或用75%酒精擦拭消毒，血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士進(jìn)行清潔或消毒血壓計(jì)袖帶、聽診器保持清潔，定期清洗，如有明顯污染時(shí)及時(shí)消毒處理。

7、門診抽血實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做到一人一針一帶一巾。抽血后將病人使用的止血棉球、棉簽等按感染性廢物集中處理，防止隨便丟棄。

8、放射科、口腔科要使用一次性杯子。眼科遮眼板要求一人一板一消毒。

9、平車、輪椅、診察床等每日定時(shí)消毒，遇有血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

10、對使用的一次性醫(yī)療用品和衛(wèi)生用品，以及消毒藥械進(jìn)行定期監(jiān)測，使用中的消毒效果和一次性醫(yī)療用品的用后處理的各項(xiàng)指標(biāo)必須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

11、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，包括一次醫(yī)療用品，必須嚴(yán)格按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行，防止污染擴(kuò)散。

急診科醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊、戴口罩、洗手或用快速手消毒劑消毒手。

2、各診室、治療室、輸液室應(yīng)每日清掃，定時(shí)通風(fēng)，每日紫外線照射1小時(shí)，診桌、診椅、診床、平車、輪椅等應(yīng)每日定時(shí)清潔（不少于2次），被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)用1000/L含氯消毒劑消毒處理。

3、所有急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥環(huán)境中保存，各種急診監(jiān)護(hù)儀臺面定期進(jìn)行清潔消毒，遇污染后及時(shí)消毒清潔。

4、呼吸機(jī)管道應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更換，終末送環(huán)氧已酸滅菌或用2%二醛浸泡10小時(shí)。

5、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸餾水，濕化瓶每周消毒2次，用含有效氯500MG/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。

6、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒，每2天更換1次。

7、血壓計(jì)及聽診器每日用75%酒精擦試1次，袖帶每周用含有效氯500MG/L的消毒液浸泡消毒，清洗后晾干備用，被血液、體液污染后隨時(shí)消毒清洗。

8、碘酒、酒精應(yīng)密閉存放，每星期更換2次，注明更換日期，容器每周滅菌2次，開啟的無菌敷料使用后每日更換。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用、有效濃度及作用時(shí)間、配制方法，使用中的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度、定期更換。

婦科門診醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員診治患者時(shí)應(yīng)戴口罩、手套，及時(shí)洗手或手消毒，毛巾專用或使用一次性紙巾。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，診治患者必須一人一單一窺器一手套；每個(gè)診桌應(yīng)擺放快速手消毒液；采集標(biāo)本須一人一部位一棉簽一玻片，對每位患者操作前洗手或手消毒。

3、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、物表及地面進(jìn)行常規(guī)清潔消毒。

4、無菌物品如窺器、棉球紗等及其容器，應(yīng)在有效期內(nèi)使用。消毒劑選擇要特別注意毒性和刺激性，把碘伏作為婦科主要消毒劑選用。

5、各種器具及時(shí)清潔、消毒或滅菌，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類收集，焚燒處理。

6、必須重視職業(yè)防護(hù)，每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)熟悉血液傳播性疾病和性病等傳染病的職業(yè)防護(hù)措施。

治療室、抽血室、注射室醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，有流動水洗手設(shè)施及洗手標(biāo)識。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)穿工作服，戴口罩、帽子，操作護(hù)士禁止戴戒指，進(jìn)行每項(xiàng)操作前后必須徹底用流動水洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程。

3、無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)。每日清點(diǎn)并檢查無菌包（盒）的消毒日期及外包裝是否完整。一次性注射器、輸液器等用品，外包裝如有破損或超過有效期應(yīng)禁止使用。

4、無菌干罐開啟后應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)更換。

5、抽出的藥液，啟開的靜脈輸入用無菌液體超過2小時(shí)不行使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，提倡采用小包裝。

6、碘伏、酒精應(yīng)密封、避光保存，每星期更換2次，容器每周滅菌2次。

7、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，擺放消毒過的物品 ；下層為污染區(qū)，可放置用過的物品和污物。應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、抽血室應(yīng)做到一人一針一巾一帶，污染臺面及時(shí)用含有效氯1000MG/L的消毒液消毒。一次性注射器、輸液器的小包裝應(yīng)隨用隨開，嚴(yán)禁預(yù)先開包。

9、止血帶應(yīng)做到一人一用一帶，用后消毒液浸泡消毒。

10、室內(nèi)每日清潔、濕式清掃，每日紫外線消毒2次，照射時(shí)間為1小時(shí)，有污染時(shí)用含氯消毒劑擦拭地面。

11、每周用乙醇擦拭紫外線燈管上的灰塵，紫外線燈管連續(xù)使用不得超過1000小時(shí)，強(qiáng)度低于70μW/CM2時(shí)應(yīng)每月進(jìn)行監(jiān)測。12、13、每日登記紫外線照射時(shí)間，每半年監(jiān)測紫外線強(qiáng)度一次。

對含氯消毒劑使用時(shí)每日監(jiān)測濃度。每季度對環(huán)境空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。

換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，潔凈區(qū)（相對無菌區(qū)）、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，有流動水洗手設(shè)施。

2、室內(nèi)每日清潔、定時(shí)通風(fēng)、濕式清掃，操作前30分鐘禁止清掃。每日紫外線消毒2次，照射時(shí)間為1小時(shí)，有污染時(shí)用含氯消毒劑擦拭地面。

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)穿工作服，戴口罩、帽子、手套，換藥操作前后要用流動水洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)規(guī)范。

4、無菌傷口及污染傷口應(yīng)分室（區(qū)）換藥。換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

5、打開無菌包前，必須嚴(yán)格檢查包外注明的有效日期，一旦發(fā)現(xiàn)滅菌日期失效，包內(nèi)指示卡變色不均，包內(nèi)器械用品疑有污染或已被污染，立即更換。一套無菌換藥包只能供一人使用。

6、取無菌物品時(shí)，必須持無菌鉗（鑷）。從無菌容器中取物時(shí)，無菌持物鉗（鑷）不觸及容器的邊緣。

7、換藥后的器械，彎盤、鑷子、剪刀等，使用后先用消毒液浸泡。再刷洗、擦干送供應(yīng)室高壓滅菌。

8、一切廢棄敷料放在密封黃色垃圾袋內(nèi)焚燒處理。

9、每周用乙醇擦拭紫外線燈管上的灰塵，紫外線燈管連續(xù)使用不得超過1000小時(shí)，強(qiáng)度低于70W/CM2時(shí)應(yīng)每月進(jìn)行監(jiān)測。10、11、每日登記紫外線照射時(shí)間，每半年監(jiān)測紫外線強(qiáng)度一次。

對含氯消毒劑使用時(shí)每日監(jiān)測濃度。每季度對環(huán)境空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。

普通病房的醫(yī)院感染管理制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物等各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、做好醫(yī)院感染監(jiān)測各項(xiàng)工作，按時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記卡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

3、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療活動時(shí)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：接觸病人從事醫(yī)療活動前后應(yīng)正確洗手或進(jìn)行手消毒。

4、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染或高度耐藥菌的病人單間隔離，感染病人產(chǎn)生的引流液、體液等消毒后排放。

5、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須每天消毒，用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存。

6、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀設(shè)備及衛(wèi)生材料等的消毒管理。

7、病床應(yīng)一床一套（巾）濕式清掃，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后在含有效氯250MG/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘，清洗干凈，晾干備用。病人出院、轉(zhuǎn)科或或死亡后，床單必須進(jìn)行終末消毒處理。

8、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染特殊情況，應(yīng)及時(shí)更換。

9、病室應(yīng)每日開窗通風(fēng)，上、下午各1次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

10、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔； 當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用消毒劑處理后再清潔。

11、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖洗工具，標(biāo)記明確； 分開清洗、消毒后懸掛晾干備用。

12室消毒藥劑、洗手液等消耗量應(yīng)與工作量相符合，感染控制科每季度檢查并通報(bào)。

13、垃圾應(yīng)置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送；醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開； 感染性垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，進(jìn)行無害化處理。

14、對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應(yīng)采取嚴(yán)格隔離措施，對其產(chǎn)生的感染性引流液、體液等標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格消毒后排放。

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理制度

除執(zhí)行普通病房的醫(yī)院感染管理制度外，應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、布局合理，分醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)域，環(huán)境保持清潔安靜，空氣清新，病房達(dá)到Ⅱ類環(huán)境要求。

2、每病占地面積為15～18M2；床間距大于1米，每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為18～25M2。每個(gè)病區(qū)最少設(shè)2個(gè)單間隔離病房，有條件設(shè)正壓病房和負(fù)壓病房各1間。

3、配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。采用非手接觸式水龍頭，并配備洗手液、干手設(shè)施和手套。

4、每床配備速干手消毒劑、聽診器等，用后及時(shí)消毒。

5、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

6、工作中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，根據(jù)具體情況正確使用防護(hù)用品。

7、配備一定數(shù)量的防護(hù)用品，包括隔離衣、防護(hù)服、N95口罩、外科口罩、防護(hù)屏、防護(hù)鏡等。

8、病人的安置應(yīng)感染病人和非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置，易感病人有保護(hù)性隔離措施，感染或傳染病病人根據(jù)傳播途徑實(shí)施相應(yīng)隔離措施，隔離標(biāo)識清楚。

9、診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

10、對特殊感染或多重耐藥菌感染的病人執(zhí)行嚴(yán)格接觸隔離措施，藍(lán)色隔離標(biāo)識，醫(yī)務(wù)人員必要時(shí)穿隔離衣。

11、加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

12、加強(qiáng)對各種留置管路的臨床觀察和局部護(hù)理，定時(shí)局部消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測。

13、加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，盡量減輕或糾正患者體內(nèi)微生態(tài)失衡，預(yù)防內(nèi)源性感染發(fā)生。

14、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)穿隔離衣、鞋套、戴帽子、口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

15、嚴(yán)格醫(yī)療廢物的管理，防止疾病的播散。

16、病人轉(zhuǎn)出、死亡后床單元須終末消毒。

燒傷病房醫(yī)院感染管理制度

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物等各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、醫(yī)院感染管理小組要根據(jù)醫(yī)院感染管理有關(guān)法規(guī)、制度制定本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控措施。

3、做好醫(yī)院感染監(jiān)測各項(xiàng)工作，建立本病區(qū)醫(yī)院感染登記本，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

4、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療活動時(shí)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。發(fā)現(xiàn)傳染病人時(shí)按要求隔離，病情允許時(shí)盡快轉(zhuǎn)往傳染病專科或傳染病院，并采取相應(yīng)的消毒措施。接觸病人前后必須進(jìn)行手消毒。

5、住院病人的安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

6、對住院病人、陪護(hù)、探視人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的教育。

7、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及衛(wèi)生材料等的消毒管理，氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)的管道等器材，使用中每天消毒，用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存。使用止血帶一人一巾，體溫計(jì)一人一用一消毒，血壓計(jì)袖帶保持清潔，污染時(shí)應(yīng)消毒。聽診器在清潔的基礎(chǔ)上消毒。

8、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無破損，外觀有無不潔凈，是否在有效期內(nèi)等。

9、病床應(yīng)一床一套（巾）濕式清掃，床頭桌應(yīng)一桌一抹布，用后消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

10、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，枕芯、棉褥、棉被、床墊用床單元消毒機(jī)每半年至少消毒一次，遇有血液、體液污染特殊情況，應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)被服。

11、病房環(huán)境保持清潔，空氣新鮮無異味，每日定時(shí)用空氣凈化消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，達(dá)到Ⅱ類環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

12、地面濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液污染時(shí)，應(yīng)先用消毒劑處理后再清潔。治療室、配餐室、病房、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖洗工具，標(biāo)記明確，分開清洗、消毒后懸掛晾干備用。

13、垃圾實(shí)行分類入袋制度，醫(yī)用垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，及時(shí)封閉運(yùn)送。

14、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

15、對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應(yīng)采取嚴(yán)格隔離措施，對其產(chǎn)生的感染性引流液、體液應(yīng)嚴(yán)格消毒后排入下水道。

16、傳染病流行季節(jié)要加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格探視陪護(hù)制度。

17、病人創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時(shí)送檢做病原菌培養(yǎng)，以掌握病情動態(tài)。

18、工作人員進(jìn)入燒傷病房，穿戴專用工作服、鞋、帽子及口罩。

傳染病病房的醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)置工作人員與患者出入通道，二道分開，病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)明確，有醒目標(biāo)識，三區(qū)之間有緩沖間。還應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員更衣室，在污染區(qū)與潛在污染區(qū)之間設(shè)置符合要求的第二次更衣區(qū)。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯。

2、醫(yī)務(wù)人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，按消毒隔離規(guī)范，正確使用個(gè)人防護(hù)用品。每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗和/或消毒，必要時(shí)戴手套。出病區(qū)時(shí)應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生通過。

3、嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探視，確需探視的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

4、不同種類的傳染病患者應(yīng)分室安置，疑似患者應(yīng)單獨(dú)安置。同種疾病患者可安置于一室，每間病室不應(yīng)超過4人，病床間距應(yīng)不少于1.1米。

5、嚴(yán)格隔離，房入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。

6、患者用過的醫(yī)療器械，用品等均應(yīng)先消毒后清洗，然后根據(jù)物品的用途再進(jìn)行消毒或滅菌；患者出院后嚴(yán)格終末消毒。

7、物體表面及地面消毒：用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭地面、桌面、其他物品表面。

8、患者的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放。

9、嚴(yán)格陪住探視制度，陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套； 探視者應(yīng)穿一次性鞋套，使用一次性坐墊。

血液凈化室的醫(yī)院感染管理制度

1、執(zhí)行普通病房的醫(yī)院感染管理的規(guī)定。

2、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔而安靜，合理布局，設(shè)普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間；治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設(shè)置。按功能嚴(yán)格劃分三個(gè)區(qū)：限制區(qū)（清潔區(qū)）、半限制區(qū)（半清潔區(qū)）、非限制區(qū)。二個(gè)通道，即工作人員與患者通道，二道分開。室內(nèi)應(yīng)有非觸式流動洗手設(shè)備，洗手液及手消液。開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置復(fù)用間。

3、建立健全消毒隔離制度，消毒、滅菌物品應(yīng)標(biāo)明消毒、滅菌有效期限，過期物品重新消毒。

4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、戴口罩、帽子，換工作鞋。備有外出服、鞋，進(jìn)出應(yīng)更衣，換鞋。

5、每日進(jìn)行有效的空氣消毒，保持空氣清新。血液透析室在透析前、后都應(yīng)進(jìn)行空氣紫外線消毒，照射1小時(shí)，室內(nèi)空氣每月監(jiān)測一次。

6、加強(qiáng)血液透析中心的環(huán)境管理。每天2次濕式打掃，用含1000MG/L有效氯的消毒液擦拭門窗、桌椅、床頭柜、地面等，隨時(shí)注意儀器表面的保潔。被血液、體液污染的被服、儀器、地面等，均經(jīng)消毒處理后再使用。每月1次大掃除，徹底清潔血液透析室的地面和墻面。

7、患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。一經(jīng)污染要立即更換，被嘔吐物或血液污染更換后，先浸泡消毒后再清洗。

8、對初次透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的檢查，每半年復(fù)查1次。發(fā)現(xiàn)感染病例及新發(fā)的傳染病應(yīng)及時(shí)填卡、報(bào)告相關(guān)部門。

9、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的患者應(yīng)分別在各自隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，血液透析機(jī)不能相互混用。工作人員相對固定，并配備專門的透析操作用品車，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施；急診病人專機(jī)透析。

10、每次透析結(jié)束后，對透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面及機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對機(jī)器立即消毒。

11、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

12、醫(yī)生和護(hù)士在對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無菌操作的原則進(jìn)行；對不同病人進(jìn)行操作時(shí)，必須洗手，更換手套。

13、透析器材必須專人專用，標(biāo)記清晰，透析器、管路及穿刺針原則上應(yīng)一次性使用，使用后經(jīng)無害化處理后裝入黃色垃圾袋或手器盒內(nèi)。

14、復(fù)用透析器的清洗消毒人員工作時(shí)應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡，每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面進(jìn)行擦拭消毒。

15、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期。

16、透析器管路不能復(fù)用。

17、乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。

18、醫(yī)務(wù)人員要注意自我防護(hù)，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離規(guī)定，必要時(shí)注射乙肝疫苗。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷或類似污染的意外事件時(shí)，要記錄發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，涉及的病人，及時(shí)采取預(yù)防措施。

19、工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。

20、每天對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒以，每次測定消毒劑的殘余濃度，并有記錄。透析機(jī)應(yīng)按要求定期進(jìn)行有效的水路消毒處理。

21、應(yīng)當(dāng)按照廠家要求定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，每次消毒、沖洗后要測定消毒液殘留量，保證透析機(jī)供水安全，并建立消毒和沖洗記錄，嚴(yán)格監(jiān)測。

22、血液透析室使用的濃縮液必須獲得衛(wèi)生行政部門的臨床使用許可證。應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行透析用水和透析液的細(xì)菌培養(yǎng)。

血液透析機(jī)系統(tǒng)監(jiān)測：透析液的細(xì)菌和熱原、酸堿值及消毒液殘留值。1）每月對透析用水進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌水平不得超過200CFU/ML，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析機(jī)每年至少檢測1次并記錄。

2）至少每3個(gè)月檢測一次內(nèi)毒素，含量不得超過2EU /ML，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析機(jī)每年至少檢測1次并記錄。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度

1、應(yīng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理，通道、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，分區(qū)及通道設(shè)置應(yīng)嚴(yán)格遵循功能流程和潔污分開的原則。

2、墻壁、天花板、地面表面光滑無裂隙，排水系統(tǒng)通暢，便于清洗和消毒。連臺手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)間消毒以。

3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間。隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處；每一手術(shù)間限置1張手術(shù)臺。

4、手術(shù)器具及用品應(yīng)嚴(yán)格一用一滅菌，盡量采用壓力蒸汽滅菌等物理方法滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝滅菌。

5、手術(shù)室的空氣、物體表面、使用中化學(xué)消毒劑和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

6、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生清潔、消毒制度，每周固定衛(wèi)生日，進(jìn)行濕式清潔。在兩次手術(shù)之間應(yīng)清潔手術(shù)室。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

10、除非手術(shù)人員、病人和器械通過進(jìn)，手術(shù)室所有的門都應(yīng)關(guān)閉。

11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況和隔離要求，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品應(yīng)雙消毒，標(biāo)本應(yīng)按隔離要求處理，術(shù)后手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格終末消毒。

12、接送手術(shù)病人平車應(yīng)選用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

13、手術(shù)前：進(jìn)更換手術(shù)室專用鞋、衣褲、帽子和口罩，帽子要將頭發(fā)全部遮蓋，做好個(gè)人衛(wèi)生?；加猩虾粑栏腥净蚱つw化膿感染者禁止入內(nèi)。參加手術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)則，嚴(yán)格按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。發(fā)現(xiàn)手術(shù)包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測卡不合格或無化學(xué)監(jiān)測卡的滅菌物品不得使用。

14、手術(shù)中：醫(yī)護(hù)人員手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，禁止違規(guī)操作。

15、手術(shù)室工作人員因事外出時(shí)，必須更換外出衣及外出鞋。

16、特殊感染患者的隔離手術(shù)：手術(shù)科室應(yīng)提前進(jìn)行感染性疾病篩查，提前與手術(shù)室聯(lián)系并在通知單上注明感染診斷，護(hù)士長或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)登記，設(shè)置隔離手術(shù)間或負(fù)壓手術(shù)間，手術(shù)間門上應(yīng)掛隔離標(biāo)識，巡回護(hù)士應(yīng)設(shè)內(nèi)外各一名，如需要從手術(shù)間外拿取物品時(shí)，應(yīng)由手術(shù)室外巡回護(hù)士傳遞，此類手術(shù)應(yīng)拒絕參觀，手術(shù)間用物應(yīng)盡量準(zhǔn)備齊全，手術(shù)用過的器械、敷料和各種用物依照《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行處理，醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》分類、收集，回收袋上加注感染性廢物標(biāo)識，并有交接記錄；術(shù)后依照《消毒技術(shù)規(guī)范》對術(shù)間空氣、使用的儀器、設(shè)備和物體表面進(jìn)行清潔消毒。

17、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具、敷料必須達(dá)到無菌，滅菌包的標(biāo)識必須具有可追溯性。

13、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或因手術(shù)需要外帶的儀器、器械、植入物，必須建立完善的可追溯供貨、滅菌、使用情況登記，由消毒供應(yīng)中統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌、生物監(jiān)測合格后方可使用。

14、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒操作規(guī)程。

15、手術(shù)用內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌、儲存、監(jiān)測方法按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》施行。手術(shù)室自行洗消處理時(shí)，應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌設(shè)施，并有清洗消毒、滅菌記錄。

16、潔凈手術(shù)室監(jiān)測：

每月對各級別潔凈手術(shù)間至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。每半年對潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。每半年對潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。

消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度

1、科室護(hù)士長要由中級以上職稱，具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能的人員擔(dān)任，根據(jù)工作量及各崗位需求，科學(xué)合理配置有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他人員。從事消毒供應(yīng)工作的各類人員必須進(jìn)行的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，要遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)的規(guī)章制度。

2、根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套，防水衣（圍裙）及防護(hù)鞋。

3、污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆行。天花板、墻壁，地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落；周圍環(huán)境不應(yīng)有污染源。

4、建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，對科室關(guān)于滅菌物品意見有調(diào)查、有反饋、落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，并有記錄。

5、應(yīng)建立設(shè)備檢測及使用登記制度同，壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每半年對壓力表進(jìn)行檢測校驗(yàn)，安全閥每年檢測校驗(yàn)。

6、回收污染物品有專用密閉容器，回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。醫(yī)療廢物應(yīng)分類正確，正確使用專用包裝袋和銳器盒，醫(yī)療廢物交接有登記。

7、清洗包括手工清洗、超聲波清洗、清洗消毒器清洗。超聲清洗時(shí)間宜選擇3-5分鐘，不宜真超過10分鐘，水溫應(yīng)45度。清洗時(shí)應(yīng)蓋好蓋子，防止產(chǎn)生氣溶膠。

8、干燥不應(yīng)使用自然干燥方法，宜首選干燥設(shè)備進(jìn)行處理，根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的溫度，金屬類溫度70-90度；塑膠類溫度65-75度，穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍進(jìn)行輔助或95%乙醇進(jìn)行處理。

9、器械檢查與保養(yǎng)，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質(zhì)，功能完好，無損壞，清洗質(zhì)量不合格的，應(yīng)重新處理。

10、紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應(yīng)有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，燈光檢查無破損、縫補(bǔ)。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝，無菌物品標(biāo)識清晰應(yīng)具追溯性。

11、滅菌前物品標(biāo)識齊全、擺放合理、體積與重量符合規(guī)范要求，滅菌操作應(yīng)觀測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)及設(shè)備運(yùn)行狀況。

12、無菌物品分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)并設(shè)置標(biāo)識，一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。植入物及植入性手術(shù)器械和外來器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。

13、滅菌區(qū)應(yīng)清潔、干燥，滅菌柜必須離地20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm。滅菌物品存放區(qū)由專人管理，無關(guān)人員不得入內(nèi)。

14、執(zhí)行各項(xiàng)工作前、后要徹底洗手，各科室使用過的器材皆視為感染性物品，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)和消毒隔離制度，要避免刺傷。使用的清洗劑必須一用一換。

15、下收下送車輛，潔污分開，每日必須徹底清洗、消毒，分區(qū)存放。

16、消毒滅菌效果監(jiān)測： 1）清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測

A、日常監(jiān)測：采用目測或借助帶光源的放大鏡檢查，清洗后的器械應(yīng)光潔，無污漬等殘留。

B、定期抽查：每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)的全部物品的清洗質(zhì)量并有記錄。

C、清洗消毒器應(yīng)每批次監(jiān)測物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況并記錄。

D、化學(xué)消毒：應(yīng)定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度并記錄。E、消毒后直接使用的物品應(yīng)每季抽樣3-5件進(jìn)行生物監(jiān)測。2）滅菌質(zhì)量監(jiān)測

A、物理監(jiān)測：每鍋監(jiān)測，不合格的滅菌物品不得放行，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。

B、化學(xué)監(jiān)測：每包監(jiān)測，不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。

C、生物監(jiān)測：高溫、干熱、低溫甲醛蒸汽滅菌每周監(jiān)測，快速壓力滅菌應(yīng)空鍋，每周監(jiān)測，環(huán)氧烷滅菌每鍋監(jiān)測，過氧化氫等離子滅菌至少每日監(jiān)測。不合格的應(yīng)生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可發(fā)放。D、滅菌植入型器械及外來器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。E、采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測。3）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：

每月對無菌區(qū)物體表面、工作人員手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；每月對無菌區(qū)、清潔區(qū)的空氣進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。4）、紫外線消毒監(jiān)測：

日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽字，新燈管使用前和使用中每半年進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。

17、清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期不少于6個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄不少3年。

口腔科的醫(yī)院感染管理制度

1、建筑布局、設(shè)施和工作流程符合感染控制要求，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理。

2、按功能分區(qū)：診療室、技工室、清洗消毒室、候診區(qū)、生活區(qū)。

3、洗手設(shè)施完善，包括非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、干手設(shè)施、手消毒劑等，有手衛(wèi)生圖標(biāo)，診室內(nèi)洗手池不能用于清洗污染器械和漱口。

4、清洗消毒間面積不小于10平方米。污染區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)明顯，物流從污到潔單向流程設(shè)計(jì)，通風(fēng)良好并有排風(fēng)設(shè)施。清潔區(qū)基本設(shè)施并包括自動封口紙塑包裝袋或熱塑封口機(jī)、標(biāo)簽機(jī)，壓力蒸汽滅菌器。清洗消毒間應(yīng)具備必要的清洗、消毒器械設(shè)施和設(shè)備。污染區(qū)應(yīng)具有流動水源及水池、蒸餾水或純水、器械回收盒、手機(jī)清洗機(jī)、手機(jī)清潔注油機(jī)等。消毒間無可視水漏，排污系統(tǒng)按醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

5、技工室獨(dú)立設(shè)置，保持通風(fēng)、清潔。內(nèi)設(shè)灌模區(qū)域的，潔污水池應(yīng)分開設(shè)置，水池深度適宜，避免噴濺。

6、保持室內(nèi)清潔，通風(fēng)良好，每天用清水或清潔劑拖地1－2次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔、消毒處理。每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理，用消毒液擦拭桌面、椅子、門窗。

7、工作人員對每位病人操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人要更換一副手套并洗手或手消毒。

8、醫(yī)務(wù)人員在口腔診療操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

9、器械消毒滅菌應(yīng)按照“消毒－去污染-清洗（加酶洗滌劑）-消毒或滅菌”的程序進(jìn)行。

6、清洗前消毒可用1000－2000MG/L含有效氯的消毒液浸泡30分鐘，再進(jìn)行清洗，干燥，分別進(jìn)行消毒。

7、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）必須先用酶制劑清洗，去除有機(jī)物，然后再消毒滅菌，做到一人一用一滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等均應(yīng)消毒，做到一用一消毒。

8、器械應(yīng)盡量采用物理滅菌法滅菌，應(yīng)配備快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時(shí)。

9、不耐熱的物品采用2%戊二醛浸泡滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。2%戊二醛浸泡必須注明浸泡日期及可啟用時(shí)間，浸泡時(shí)間大于10小時(shí)達(dá)滅菌，每周必須進(jìn)行戊二醛有效濃度的測定。

10、經(jīng)化學(xué)方法浸泡消毒或滅菌的器械，在使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留消毒液沖洗干凈。

11、牙科手機(jī)可用快速壓力蒸汽滅菌器132度3分鐘達(dá)到消毒目的，也可用2%戊二醛浸泡30分鐘達(dá)消毒。

12、反復(fù)使用的口腔器械必須先去污染、加酶浸泡、清洗、注油、干燥，然后再滅菌。

13、麻醉用藥應(yīng)注明開啟日期與時(shí)間，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，盡量使用小包裝。

14、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)采用中效消毒劑消毒。

15、口內(nèi)X線攝影應(yīng)戴手手套操作，手套一人一換，嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

16、用后的敷料等廢棄物置黃色袋中進(jìn)行無害化處理。

17、滅菌效果監(jiān)測監(jiān)測：采用工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測 1）滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行1次生物監(jiān)測。

2）采用包裝方式進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者環(huán)氧乙烷滅菌的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，并記錄。使用裸露方式進(jìn)行壓力蒸汽滅菌的，應(yīng)當(dāng)對每次滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，按要求定期進(jìn)行生物監(jiān)測，做好登記。3）使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)每月1次微生物污染監(jiān)測

第二篇：重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度[模版]

重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度

一、各重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科）

應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，制定出本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度。

二、科室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志醒目。

三、科室設(shè)有醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理日常工作的監(jiān)

督，保證各項(xiàng)預(yù)防醫(yī)院感染監(jiān)控措施的落實(shí)。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。

五、建立健全日常清潔制度，保證環(huán)境清新整潔。

六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，合理使用抗菌藥物。

七、工作人員按規(guī)定著裝上崗，認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)。

八、認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)措施。

九、按要求做好空氣及各種物體表面的消毒，確保消毒效果。

十、按要求做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測及消毒滅菌效果的監(jiān)測，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)符合要求。如有超標(biāo)，要分析原因，采取整改措施，保證消毒效果。

十一、按規(guī)定處理醫(yī)療廢物。

十二、科室人員按時(shí)參加醫(yī)院組織的各種有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核

第三篇：第三章 重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度

第三章 重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié) 醫(yī)院感染管理科感染管理制度

一、醫(yī)院感染控制制度

根據(jù)國家下發(fā)的有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法律法規(guī)，制度感染管理科醫(yī)院感染控制制度。

1、對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測

2、對出院病例進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，開展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，積極查找感染原因，采取控制措施

4、對臨床科室、營養(yǎng)膳食科及重點(diǎn)醫(yī)技科室的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。

5、對全院各科室使用中的紫外線燈輻射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。

6、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，經(jīng)科主任審核簽字后上報(bào)主管院長；并將監(jiān)測結(jié)果上報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制盒改進(jìn)中心、全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)；并將醫(yī)院感染監(jiān)測資料和督查中發(fā)現(xiàn)的問題以各種方式向科室反饋。

二、消毒滅菌效果監(jiān)測制度

按照中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》和國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，對消毒滅菌效果進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。檢測的內(nèi)容包括

1、全院各病區(qū)的空氣培養(yǎng)，物體表面及醫(yī)護(hù)人員手

2、營養(yǎng)膳食科的餐具污染微生物及大腸菌群數(shù)。

3、供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷的滅菌效果。

4、供應(yīng)室的無菌物

5、血液凈化中心透析水、透析液和反滲水原液的染菌量。

6、使用中的消毒劑染菌量。

7、消毒后的胃鏡、腸鏡。

8、手術(shù)室的刷泡手。

9、嬰兒室腸道致病菌。種消毒劑每批進(jìn)貨時(shí)進(jìn)行濃度滴定

11、ICU呼吸機(jī)管路表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測

12、手術(shù)室膽管內(nèi)鏡、腹腔鏡表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測。

上述監(jiān)測結(jié)果定期向院長匯報(bào)并同時(shí)向相關(guān)科室反饋，監(jiān)測結(jié)果不達(dá)標(biāo)應(yīng)放、核對制度

三、消毒藥械庫房管理制度

1、庫房管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒、殺蟲、滅鼠藥物入庫、領(lǐng)取、發(fā)放、核對制度。

2、日清月結(jié)，定期檢查清點(diǎn)，帳淸物實(shí)。

3、客房管理人員要堅(jiān)守崗位，離庫時(shí)及時(shí)關(guān)窗、鎖門、拉閘斷電。

4、每日認(rèn)真檢查各種消毒劑生產(chǎn)日期、有效日期，保證消毒劑在有效期內(nèi)使用。

5、各種消毒劑要擺放在架子上、整齊有序，距離地面≥20cm，離墻≥5cm。

6、定期進(jìn)行衛(wèi)生清潔工作。

四、消毒藥械領(lǐng)取及發(fā)放管理制度

1、消毒劑領(lǐng)取和發(fā)放設(shè)專人管理

2、全院各科室道醫(yī)院感染管理科領(lǐng)取所需消毒用品，領(lǐng)條要求由科主任或護(hù)士長簽名，一式三份，分別由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院采購中心和領(lǐng)取科室留存

3、醫(yī)院感染管理科消毒藥械管理專職人員定期去各臨床科室下送消毒藥械。

4、消毒用品發(fā)放人員做好發(fā)放登記，并定期匯總。

五、無菌室管理制度

1、進(jìn)入無菌室需穿白大衣、戴帽子、醫(yī)用口罩、換鞋或穿鞋套，非操作人員不得入內(nèi)。

2、操作前，用化學(xué)消毒劑將臺面及室內(nèi)區(qū)域擦拭干凈，并用紫外線照射40min，建立紫外線照射登記制度，資料保留3年。

3、做好安全工作

六、實(shí)驗(yàn)室管理制度

1、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)，必須穿工作服，戴工作帽和醫(yī)用口罩

2、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止吸煙和飲食

3、經(jīng)常保持清潔，每次操作后用消毒劑擦拭臺面

4、接種環(huán)、接種針使用前后均應(yīng)通過火焰滅菌

5、用過的吸管、玻片浸泡于消毒液中，其他實(shí)驗(yàn)物品均應(yīng)經(jīng)壓力蒸汽滅菌后方可放棄或清潔。

6、離開實(shí)驗(yàn)室時(shí)，做好門窗水電的安全檢查

7、顯微鏡、冰箱、恒溫箱等各種儀器的使用均應(yīng)嚴(yán)格遵守使用規(guī)則，如發(fā)生故障及時(shí)報(bào)修。

8、易燃、易腐蝕的藥品及試劑應(yīng)妥善保管。各種菌種由專人保管。

9、實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和毒（菌）種保存液等實(shí)驗(yàn)室廢物經(jīng)壓力蒸汽滅菌后按醫(yī)療廢物焚燒處置。

第二節(jié) 病區(qū)消毒隔離管理制度

一、病區(qū)消毒隔離管理制度

（一）嚴(yán)格進(jìn)行區(qū)域劃分

分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

（二）隔離要求

1、污染區(qū)隔離要求 局限污染區(qū)，就地消毒。

（1）進(jìn)入污染區(qū)的工作人員，必須穿隔離衣，戴醫(yī)院口罩、帽子，換工作鞋

（2）非單一病種的病區(qū)，工作人員需按不同病種穿隔離衣進(jìn)入病室工作，并嚴(yán)格消毒雙手。

（3）受病人血液、體液等分泌物污染的物品，無使用價(jià)值的焚燒處理，需重復(fù)使用的要求嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒制度

（4）病人的衣物應(yīng)消毒后帶回，或指導(dǎo)家屬對其衣物等進(jìn)行消毒處理。（5）探視者使用一次性坐墊，離開前洗手。（6）病人在住院期間，應(yīng)在指定的區(qū)域內(nèi)活動（7）病人出院時(shí)應(yīng)淋浴更衣。

2.半污染區(qū)隔離要求 保護(hù)半污染區(qū)少受污染。（1）在半污染區(qū)內(nèi)不得穿隔離衣久留。（2）由病室取出的物品消毒后放回原處。3.清潔區(qū)的隔離要求 保護(hù)清潔區(qū)不受污染。

（1）穿污染白大衣者不得隨意進(jìn)入清潔區(qū)。

（2）醫(yī)院內(nèi)工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生通過制度。

1）完全通過法：工作人員上班前需更換病區(qū)專用衣服，下班時(shí)應(yīng)洗澡更換清潔的衣服后離開病區(qū)。

2）不完全通過發(fā)：主任查房或會診，以及職能部門工作檢查，可穿清潔白大衣，換工作鞋或穿鞋套，必要時(shí)加穿隔離衣。

（3）為防止交叉感染，必須注意個(gè)人防護(hù)，帽子，棉紗口罩等共用物品消毒，清洗，干燥后用壓力蒸汽滅菌。

（4）醫(yī)療文件等可采用壓力蒸汽滅菌，微波消毒或環(huán)氧乙烷消毒，方可帶出病區(qū)。

（三）消毒原則

1.根據(jù)物品適用和物品的性能選擇合適的消毒方法。2.注意消毒液的濃度和有效時(shí)間。

3.注意消毒物品的有效期，壓力蒸汽滅菌后要求干燥保存；溫度25度以下有效期10至14天，潮濕多雨季節(jié)有效期7天；一次性使用應(yīng)注意外包裝上滅菌日期和有效期等。

（四）消毒隔離實(shí)施辦法

1.壓力蒸汽滅菌 各種器械包，手術(shù)包，產(chǎn)包，無菌治療巾等需要滅菌的物品且能耐受高壓處理的物品。

2.微波消毒 手寫化驗(yàn)單，塑料杯子，塑料餐具等。

3、化學(xué)消毒劑擦拭或浸泡消毒 病人床頭桌、氧氣濕化瓶等。

4、焚燒消毒 沒有保存價(jià)值的醫(yī)療廢物

5、紫外線照射 治療室或病室內(nèi)空氣消毒。

6、床單位消毒器消毒 出院病人床單位消毒

二、無菌操作制度

1、進(jìn)行無菌操作前，必須戴好帽子、醫(yī)用口罩，清洗雙手。

2、無菌操作環(huán)境要清潔，不得在操作時(shí)做衛(wèi)生清潔工作。

3、取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、凡未經(jīng)消毒的手和物品，不得觸及和跨及和跨越無菌區(qū)

5、無菌物品一經(jīng)取出，不可再放回原處。進(jìn)行無菌操作時(shí)疑有污染或已被污染應(yīng)立即更換重新滅菌

6、無菌物品一人一用一滅菌，最好采用小包裝，以免發(fā)生交叉感染。

7、進(jìn)行無菌操作的地方要寬敞，以防無菌物品被污染。

8、無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24h。

三、治療室消毒隔離管理制度

1、進(jìn)入治療室進(jìn)行無菌操作時(shí)，必須戴好帽子、醫(yī)用口罩，嚴(yán)禁穿隔離衣入內(nèi)。

2、操作前應(yīng)用0.2%的過氧乙酸溶液或250mg/L含氯消毒液擦拭臺面，并認(rèn)真清洗雙手。

3、每日用紫外線照射消毒3次，并做好記錄。

4、操作結(jié)束后及時(shí)清潔物品，保持室內(nèi)整潔。

5、治療室每周徹底清理衛(wèi)生一次。

6、每月對治療室進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)，保證衛(wèi)生質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

7、治療室內(nèi)的無菌物品按要求擺放，無菌物品與非無菌物品要分別放置。

8、每周對無菌物品的有效期進(jìn)行檢查，防止過敏，及時(shí)補(bǔ)充一次性物品，保障使用。

9、治療室內(nèi)盛裝消毒消毒液的小桶每天刷洗，消毒液每天更換，每次擦完臺面，將小毛巾洗干凈后浸泡于消毒液中

10、抽出的藥液、開啟的經(jīng)脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2h不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用，最好采用小包裝。

11、用于注射的皮膚消毒劑瓶封開啟后繼續(xù)使用時(shí)間最長不超過72h，瓶上應(yīng)標(biāo)明開啟時(shí)間。

12、持物鉗、鑷子采用滅菌干罐存放，每4h更換一次，滅菌物品一經(jīng)打開包裝，使用時(shí)間不得超過24h。

四、換藥室消毒隔離管理制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志明確。保持室內(nèi)清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，非換藥室工作人員不得入內(nèi)。

2、一切換藥物品均應(yīng)保持無菌，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌專柜，過期重新

滅菌，并建立定期檢查制度。室內(nèi)應(yīng)設(shè)有流動水洗手裝置。

3、工作人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)戴好帽子、醫(yī)用口罩，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，換藥前嚴(yán)格清洗雙手。

4、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24h

5、無菌物品必須嚴(yán)格滅菌，一次性滅菌物品使用后按醫(yī)療廢物處理，非一次性醫(yī)療用品使用后，送供應(yīng)室進(jìn)行超聲清洗后經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用。

6、各種換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊特殊感染如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。感染性敷料應(yīng)放入黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

7、換藥時(shí)手部有可能被分泌物污染，應(yīng)戴手套，摘手套后洗凈雙手。

8.換藥室每日用250mg/L含氯消毒液擦拭器械柜、儲物柜、門窗、門把手等，空氣消毒機(jī)進(jìn)行凈化或紫外線照射空氣消毒3次，并做好詳細(xì)記錄，定期用75%酒精擦拭燈管，確保消毒效果。定期采樣進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

第三節(jié) 門（急）診消毒隔離管理制度

一、門診治療室消毒隔離管理制度

1、布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)、標(biāo)志明確。室內(nèi)物品擺放有序，物體表面無肉眼可見灰塵。

2、工作人員進(jìn)入治療室，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌專柜保存，過期必須重新滅菌，做到無菌物品一人一用一滅菌，并有無菌物品使用登記。

4、為每位患者治療前使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，防止病人之前交叉感染。

5、皮膚注射用消毒劑的瓶封開啟后，瓶口應(yīng)標(biāo)明開啟時(shí)間，連續(xù)使用時(shí)間最長不超過72小時(shí)。

6、抽出的注射藥液或開啟的靜脈輸入液體應(yīng)注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，啟封的各種溶媒超過24小時(shí)不得應(yīng)用。

7、持物鑷子罐（干罐）每4小時(shí)更換1次。滅菌藥品（棉簽、棉球、紗布等）一經(jīng)打開最長使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用管理?xiàng)l例，針頭等利器放入利器盒，其余醫(yī)療廢物裝入雙層黃色包裝袋，并做好交接登記。

9、堅(jiān)持每日清潔臺面、地面2次（濕式擦拭）紫外線消毒1小時(shí)，每日2次，并記錄。

二、門診注射室消毒隔離管理制度

1、布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)、標(biāo)志明確。

2、護(hù)士服裝整潔，做好基本防護(hù)（戴帽子、醫(yī)用口罩、手套）操作前清潔雙手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，掌握常用消毒液配制方法、使用濃度及使用方法。

3、無菌物與非無菌物分開放置，無菌物品按滅菌日期，一次放入無菌專柜保存，過期必須重新消毒。

4、每人次治療后，使用快速手消毒劑消毒雙手，做到一人一次一消毒，防止病人之間交叉感染。

5、皮膚注射用消毒劑的瓶封開啟后，連續(xù)使用時(shí)間最長不超過72h，各種溶媒開啟后超過24h不得使用。

6、嚴(yán)格指向醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，針頭等利器放入利器盒，其他醫(yī)療廢物使用雙層黃色包包裝袋。

7、每日診室的桌面、臺面、地面使用250mg/L含氯消毒液擦拭，工作結(jié)束后，紫外線

照射消毒1h并記錄。每月室空氣培養(yǎng)一次并記錄

三、門診取血室消毒隔離管理制度

1、布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)、標(biāo)志明確。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，戴好帽子、醫(yī)用口罩、手套、穿工作服、工作鞋。

3、堅(jiān)持使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面、濕式擦拭，每日2次，有污染隨時(shí)消毒。每日中午紫外線照射消毒1小時(shí)，并做好登記。

4、取血做到一人一針、一巾、一帶、一墊、一管，每人次抽血后用快速手消毒劑消毒雙手。

5、嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，針頭等利器放入利器盒，其他醫(yī)療廢物快速手消毒劑消毒雙手。

四、普通診室、急診室消毒隔離管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員上崗著裝整齊，執(zhí)行基本防護(hù)措施（工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋）。

2、各診室堅(jiān)持每日清潔臺面、地面2次，濕式擦拭。每日工作結(jié)束后使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面，有污染隨時(shí)消毒。每日中午紫外線照射消毒1小時(shí)，并做好登記。

3、診室物品專室專用，血壓計(jì)、聽診器、叩診錘表面使用75%酒精擦拭消毒后放回原處。

4、每接觸一位患者，應(yīng)使用快速手消毒劑消毒雙手。

5、門診病歷每日由病案室收回消毒后保存。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，醫(yī)療廢物應(yīng)用雙層黃色包裝袋封扎集中處理，并與醫(yī)療廢物暫存處做好交接記錄。

7、每日更換床單、枕套等，有污染隨時(shí)更換。

五、呼吸診室消毒隔離管理制度

1、規(guī)范管理空氣層流凈化設(shè)備，回風(fēng)口每日清潔。

2、接診患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道隔離（戴醫(yī)用口罩）.3、每日用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面、桌椅、地面2次。有污染隨時(shí)消毒。

4、每日清潔診床，更換床單、枕套等。

5、物品專室專用，血壓計(jì)、聽診器、叩診錘用75%酒精擦拭后放回原處。

6、每接診一位患者后，使用快速手消毒劑雙手。

7、確診或疑似傳染病患者離開后，更換全部防護(hù)著裝，診室終末消毒。

六、腸道門診消毒隔離管理制度

1、布局合理、分清潔區(qū)、污染區(qū)、各區(qū)標(biāo)志明確。

2、腸道門診要求

（1）一專用

專用衛(wèi)生間

（2）一更換 接診后每日更換床單。

（3）四固定

固定診室 固定人員 固定時(shí)間 固定器械。（4）四消毒

地面、診桌、病歷、診室每日常規(guī)消毒。

（5）五早

早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。

（6）六分開

掛號、候診、取藥、病歷、注射、治療、與普通門診分開。

3、醫(yī)務(wù)人員做好基本防護(hù)，接診患者加穿隔離衣，戴手套。

4、每接診一位患者后，更換手套，摘手套后使用快速手消毒劑消毒雙手。

5、每日診療后，使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面，有污染隨時(shí)消毒。

6、常用防護(hù)用品、消毒劑各器具齊全，并在有效期內(nèi)使用，一用一消毒。

7、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘用75%乙醇擦拭后放回原處。

8、患者的排泄物，直接棄入廁所經(jīng)污水處理站嚴(yán)格消毒。

9、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，使用雙層黃色包裝袋嚴(yán)格密封扎包裝，集中處理。損傷性醫(yī)療廢物按規(guī)定反放入利器盒集中處理。

10、每日紫外線消毒2次，每次1h，并建立消毒登記，資料保留3年。

七、篩查門診消毒隔離管理制度

1、規(guī)范管理空氣層流凈化身背，回風(fēng)口每日清潔。

2、每日用250mg/L含氯消毒擦拭臺面、桌椅等2次。

3、接診患者執(zhí)行呼吸道隔離，加強(qiáng)防護(hù)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行篩查接診程序，單間隔離，設(shè)有備用診室、專用通道。

5、室內(nèi)物品專室專用，血壓計(jì)、聽診器、叩診錘用75%乙醇擦拭消毒后放回原處。

6、呼吸機(jī)使用一次性管道，儀器采用75%乙醇每日擦拭2次。

7、采集的標(biāo)本放置于專用容器，嚴(yán)格管理及玉樹。

8、所有污物均按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，使用雙層黃色包裝袋密封后集中處理。

9、少量的紙張、病歷使用微波或壓力蒸汽滅菌后保存，使用傳真機(jī)報(bào)卡，保證環(huán)境不受污染。

10、診療完畢使用快速手消毒劑消毒雙手。

11、患者離開診室，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更換防護(hù)用品，診室進(jìn)行終末消毒。

第四節(jié) 外科消毒隔離管理制度

一、外科病房消毒隔離管理制度

1、布局合理，區(qū)域間標(biāo)識明確，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，保持空氣清新。

2、各區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵，每日用250mg/L含氯消毒液擦拭門窗、桌面，每周徹底清掃1次。

3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好基本防護(hù)（戴帽子、醫(yī)用口罩、穿白大衣、工作褲、工作鞋），工作服保持清潔、干燥、進(jìn)行各種操作時(shí)要戴帽子、醫(yī)用口罩，疑有污染時(shí)隨時(shí)更換。

4、醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作常規(guī)，操作包為一次性使用，一人一包，確保無過期物品，盛放紗布、棉球的儲槽每日壓力蒸汽滅菌。

6、病人使用吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、霧化器等，每24h更換1次；親筆閥門處、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、輸液泵、微量泵等儀器，用75%乙醇擦拭消毒。

7、HIV感染患者使用過的操作包，用黃色包裝袋包裝，用標(biāo)簽注明，單獨(dú)處置，雙蒸后備用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》設(shè)專人管理，損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他替了廢物投入雙層黃色包裝袋，注明科室名稱、生產(chǎn)日期、類別等，做好登記，資料保留3年，病理切片有轉(zhuǎn)交登記。

9、每月做治療室、換藥室空氣培養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員手培養(yǎng)、滅菌后物品思君培養(yǎng)各一次（醫(yī)院感染管理科監(jiān)測）

10、保持紫外線燈清潔和照射效果，每日用乙醇擦拭一次，每月用紫外線強(qiáng)度監(jiān)測卡對紫外線輻射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測一次，并做好記錄。

11、地面濕式清潔，墩布嚴(yán)格分區(qū)使用，并做好標(biāo)識，使用后用消毒液消毒清洗，懸掛晾干備用。

12、病人調(diào)床、手術(shù)或出院后必須做好終末消毒。

二、手術(shù)室消毒隔離管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、辦公區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域標(biāo)志明確。

（1）污染區(qū)設(shè)有污物存放處、洗刷間、車輛置換處。（2）辦公區(qū)設(shè)有更衣室、辦公室、值班室。（3）清潔區(qū)設(shè)有敷料室、器械室、準(zhǔn)備間等。（4）無菌區(qū)設(shè)有手術(shù)間、洗手間和無菌儲藏間。

2、醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。

3、手術(shù)室應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、感染手術(shù)間；每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。

4、感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，術(shù)前通知單上應(yīng)注明其感染情況呢，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿依次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術(shù)鞋，手術(shù)器械后置密閉容器直接送供應(yīng)室專用清洗機(jī)清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴(yán)密封扎進(jìn)行焚燒，禁止參觀感染手術(shù)。

5、層流手術(shù)間空氣層流裝置開啟30min后才能使用，手術(shù)結(jié)束后待保潔完成且所有人員離開手術(shù)間后持續(xù)運(yùn)行30min關(guān)閉，回風(fēng)口每日清潔處理一次。

6、手術(shù)器械必須一用一滅菌，用專用密閉容器送到供應(yīng)室經(jīng)清洗機(jī)清洗消毒后滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌浸泡消毒。手術(shù)用器械物品應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。

第四篇：醫(yī)院重點(diǎn)部門的感染控制措施

醫(yī)院重點(diǎn)部門的感染控制措施

1、工作人員進(jìn)入治療室、換藥室或進(jìn)行無菌操作時(shí)要穿工作服、戴口罩、帽子，嚴(yán) 格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2、各診室環(huán)境整潔、空氣新鮮，開始工作前開窗通風(fēng)、換氣。

3、地面每日濕式清掃、拖洗2次，遇污染及時(shí)進(jìn)行消毒；各診室應(yīng)分別設(shè)置專用拖布、抹布標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，每日定期消毒。

4、每日紫外線空氣消毒一次，每次60分鐘，紫外線燈管每周定期用75%酒精擦試一次，有記錄。照射強(qiáng)度低于70uw/cm或累計(jì)時(shí)間大于1000小時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

5、所有的物品（無菌物品、外用藥品、消毒藥品等）分類放置固定區(qū)域，有明顯標(biāo)志，無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，超過有效期（7天）應(yīng)重新滅菌；無菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的位置。

6、各種操作應(yīng)按隔離消毒原則，如換藥：先換無菌傷口，再換感染傷口，特殊感染傷口應(yīng)嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室。

7、各種器械盡可能采用高壓蒸氣滅菌，使用浸泡消毒法時(shí)，應(yīng)選擇合適滅菌劑，（醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑使用方法、濃度、時(shí)間及注意事項(xiàng)）；器械應(yīng)打開關(guān)節(jié)浸泡，嚴(yán)格掌握滅菌時(shí)間，有標(biāo)志。

8、各種無菌器械使用后遵循浸泡消毒---清洗---高壓滅菌原則；一般感染與特殊感染或傳染性病人使用的物品與器械分開浸泡消毒；嚴(yán)格掌握使用濃度及浸泡時(shí)間；（感染性與非感染敷料分別放置污物桶加蓋）。

9、啟封抽吸的各種溶媒，注明時(shí)間，超過24小時(shí)不得使用，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入滅菌液體，須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用。

10、碘酊、酒精應(yīng)密閉保存，每周滅菌更換容器1次；開啟的棉球、紗布儲槽，使用時(shí)間最長不超24小時(shí)（盡可能用小包裝）。

11、無菌鑷子及容器配套一罐一件，消毒液浸泡液面為容器的1/2—2/3，消毒液(戊二醛)每周更換一次，容器每周滅菌更換1次。

12、治療和檢查的無菌物品必須一人一用一滅菌；靜脈采血、注射必須一人一針一管一巾一帶。

13、針頭、頭皮針、注射器、輸液器使用后分類放置，集中環(huán)保處理。

14、彎盤、止血帶用后浸泡消毒，清洗備用，做到一人一針一帶一用一消毒。

15、不能用塘瓷和鋁盒作為滅菌物品的儲存用。

16、進(jìn)入人體組織或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸完整皮膚的醫(yī)療用品必須消毒。

17、生活垃圾與醫(yī)用垃圾嚴(yán)格分開，醫(yī)用垃圾分類放置。

18、醫(yī)務(wù)人員不能穿工作服走出院外及進(jìn)入食堂。

19、各科室做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)檢工作，每月定期做好滅菌物品（無菌包）、使用中的消毒液、使用中的滅菌液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈強(qiáng)度等七項(xiàng)監(jiān)測，特殊科室加強(qiáng)特殊項(xiàng)目的監(jiān)測。

20、螺紋管應(yīng)做到一人一用一消毒，喉鏡做到一人一用一消毒，氧氣濕化瓶每日消毒，濕化液使用消毒蒸餾水，每天更換或干燥保存。

21、平車、診斷床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，體溫計(jì)等使用后應(yīng)立即消毒處理。

22、衣服、床單、被套、枕套做到隨臟隨換，恢復(fù)期病人每周更換1-2次，每一病人出院應(yīng)終末處理，枕心、棉絮、床墊定期消毒。

23、沖洗桶每天高壓消毒一次，沖洗接頭一人一用一消毒。人流吸引瓶每天用后終末浸泡消毒。

25、洗衣房布類應(yīng)嚴(yán)格分開清洗如供應(yīng)室布類、嬰兒包布、工作服、病人床單被服、衣服等應(yīng)嚴(yán)格分開，不能混洗。

26、若致病菌感染用過的地方、物品，除按終末消毒外，須進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，無致病菌后方可再使用。

27、拖把：病房、走廊，衛(wèi)生間、開水間、餐廳、辦公室均需分開使用，不得混用。

第五篇：重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度

重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度

消毒隔離制度；手術(shù)室；

一、人員管理；

1、工作人員進(jìn)入手術(shù)室須更換衣、褲、鞋、帽，不戴；

2、進(jìn)入無菌區(qū)須帶圓頂帽、口罩，注意頭發(fā)、鼻孔勿；

3、院外參觀者，須持介紹信，經(jīng)醫(yī)教科同意后方可進(jìn)；

4、手術(shù)病人入室前必須更換清潔的專用衣、褲、戴帽；

5、工作人員外出必須更換工作衣、褲、鞋；

二、環(huán)境管理；

1、手術(shù)室應(yīng)保持環(huán)境整潔、無塵、無蚊蠅；

2、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度

手術(shù)室

一、人員管理

1、工作人員進(jìn)入手術(shù)室須更換衣、褲、鞋、帽，不戴戒指、手鐲，不留長指甲，不涂指甲油，不帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)，工作場所不得進(jìn)食。語言與行為符合要求。

2、進(jìn)入無菌區(qū)須帶圓頂帽、口罩，注意頭發(fā)、鼻孔勿外露，嚴(yán)重上呼吸道及皮膚感染者，不宜參加手術(shù)。

3、院外參觀者，須持介紹信，經(jīng)醫(yī)教科同意后方可進(jìn)手術(shù)室參觀。參觀者須遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度，每臺手術(shù)參觀人數(shù)控制在2～3人之內(nèi)，參觀者只能參觀指定的手術(shù)，不得任意出入其它手術(shù)間，不得隨便走動及串室。

4、手術(shù)病人入室前必須更換清潔的專用衣、褲、戴帽、換鞋或穿襪套。

5、工作人員外出必須更換工作衣、褲、鞋。

二、環(huán)境管理

1、手術(shù)室應(yīng)保持環(huán)境整潔、無塵、無蚊蠅。每晨用濕抹布擦拭全部手術(shù)間的物體表面及手術(shù)燈，并進(jìn)行空氣消毒。

2、每日各手術(shù)間徹底打掃一次，地面用1：100施康Ⅰ號消毒液拖地，拖把分區(qū)專用，標(biāo)志明顯，用后經(jīng)消毒夜浸泡后晾干備用。

3、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)地面血跡隨時(shí)清潔。每臺手術(shù)前后濕式擦拭室內(nèi)物表，手術(shù)結(jié)束應(yīng)及時(shí)整理用物，用1：100施康Ⅰ號消毒液拖地面，并進(jìn)行空氣消毒。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有據(jù)可查。

4、保證新風(fēng)機(jī)組正常運(yùn)作，每天術(shù)前1小時(shí)開啟層流系統(tǒng)，術(shù)后至少運(yùn)行半小時(shí)才能關(guān)閉層流系統(tǒng)。

5、拖鞋每日用1：200施康Ⅰ號浸泡后清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦拭。

6、洗滌間應(yīng)保持清潔，下水道、洗手間洗手后及時(shí)處理干凈，水池每天洗凈擦干。男女更衣室、值班室保持整潔無味。

7、每周日定為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒各手術(shù)間。層流系統(tǒng)過濾網(wǎng)每周拆洗一次，出風(fēng)口每周用1：200施康Ⅰ號擦洗，屋頂機(jī)組由設(shè)備維修部門每周保養(yǎng)一次。

三、消毒隔離制度

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），嚴(yán)格遵守三通道流程，各區(qū)間有明顯標(biāo)志，相對隔離，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，手術(shù)間按無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間分室，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。連臺手術(shù)先做無菌手術(shù)再做污染手術(shù)，第一臺手術(shù)結(jié)束后，整理手術(shù)間并用消毒液擦拭物體表面及地面，凈化空氣后再接受新的手術(shù)病人。

2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾應(yīng)一用一滅菌。嚴(yán)格按照洗手消毒方法與步驟進(jìn)行洗手，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指細(xì)菌培養(yǎng)一次，有據(jù)可查。

3、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑，備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

4、手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士穿上無菌手術(shù)衣、戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

5、巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動，手術(shù)間門不要隨便打開。

6、接臺手術(shù)人員在兩臺手術(shù)之間應(yīng)進(jìn)行洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套。

7、病人準(zhǔn)備室、麻醉復(fù)蘇室紫外線要求：功率≥1.5W/m3，燈距地面2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2，有使用時(shí)間記錄，每半年測紫外線強(qiáng)度一次。

8、凡需手術(shù)病人，術(shù)前一律抽血查肝功能、乙肝兩對半、艾滋病毒抗體、梅毒抗

體。陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求實(shí)施。

9、接送病人的平車定期消毒，車上物品保持清潔，車輪每次消毒。接送隔離病人，平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

10、吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干凈，并用1：100施康Ⅰ號浸泡消毒后方可使用。

11、做好各類物品的終末消毒。

12、一般感染手術(shù)

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常規(guī)處理。敷料、針筒、手套等焚燒處理。

（2）保證新風(fēng)機(jī)組正常運(yùn)作，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面及地面。

13、特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù)

（1）設(shè)專用隔離手術(shù)室，門外掛隔離標(biāo)志（黃牌黑字），專人負(fù)責(zé)巡回。工作人員在手術(shù)間應(yīng)穿隔離衣及鞋套，無特殊緊急情況，不可離開手術(shù)間。如須添加物品，可請室外人員幫忙。

（2）術(shù)前備齊手術(shù)用品，盡量采用一次性敷料、針筒。

（3）術(shù)畢醫(yī)務(wù)人員將手套、衣服、鞋或鞋套及帽留在手術(shù)間，術(shù)中污染的紗布、敷料及其他能燃燒的物品全部焚燒。

（4）工作人員離開手術(shù)室應(yīng)用消毒液泡手。

（5）未使用過的物品集中打包，外面加清潔包布，貼上經(jīng)色標(biāo)志，送高壓蒸汽滅菌處理后再按常規(guī)處理。

（6）污染的金屬類器械用1：4施康Ⅱ號浸泡10分鐘后清洗，吸引瓶等非金屬類器械用1：100施康Ⅰ號浸泡10分鐘后清洗，再打包貼上紅色標(biāo)志，送高壓蒸汽滅菌處理。

（7）保證新風(fēng)機(jī)組正常運(yùn)作，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面及地面。

四、無菌物品管理制度

1、無菌物品應(yīng)放在無菌室集中管理，保持室內(nèi)干燥、清潔無塵，無雜物，無蚊蠅。

2、無菌物品固定基數(shù)，定點(diǎn)定位，由專職人員每日檢查，按順序排列，標(biāo)簽醒目，無過期物品。高壓蒸汽滅菌物品有效期7天，霉季5天。低溫等離子滅菌物品無紡布包裝有效期7天，紙塑包裝有效期6個(gè)月。細(xì)菌檢測每月一次，有據(jù)可查。

3、無菌包一經(jīng)打開或無菌鹽水開瓶后超過12小時(shí)不能使用。無菌臺準(zhǔn)備后不得超過4小時(shí)，否則重新滅菌。無菌物品過期或可疑污染的應(yīng)重新滅菌。

4、無菌包體積不應(yīng)超過30cm×30cm×50cm，包布大小適宜，清潔無破損，一用一清洗。無菌包內(nèi)外均有化學(xué)消毒指示劑，以鑒定滅菌效果。

5、器械浸泡消毒應(yīng)打開關(guān)節(jié)，完全浸沒，盒蓋上標(biāo)明可用時(shí)間，浸泡用容器每周更換滅菌二次，消毒液按規(guī)定更換，使用中消毒液每月一次細(xì)菌培養(yǎng)。

6、使用干缸持物鉗，每4小時(shí)更換一次；碘酒、酒精瓶每周更換滅菌二次。開啟的無菌溶液在4小時(shí)內(nèi)用完，開瓶時(shí)注明啟用時(shí)間。置于容器中的無菌物品（棉球、紗布、燈柄、螺絲刀等）一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過12小時(shí)。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小時(shí)消毒一次。

8、高壓蒸汽滅菌物品及低溫等離子滅菌物品每月做細(xì)菌培養(yǎng)至少各一次，并粘貼化驗(yàn)單備案。

9、低溫等離子滅菌必須采用專用無紡布及專用紙塑包裝袋，滅菌時(shí)每鍋?zhàn)龉に嚤O(jiān)測，每包做化學(xué)監(jiān)測，滅菌物品每月用自含式生物指示劑做細(xì)菌培養(yǎng)一次，并將結(jié)果登記在冊。

供應(yīng)室

一、人員管理

1、工作人員上班時(shí)應(yīng)衣、帽整潔，不得穿工作衣進(jìn)食堂或離院外出。

2、工作人員操作前后認(rèn)真洗手。

3、護(hù)理人員熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求，以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。

4、供應(yīng)室工作須培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。

二、環(huán)境管理

1、供應(yīng)室周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2、室內(nèi)環(huán)境保持清潔、整齊。每天用消毒液擦拭各個(gè)工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大掃。

3、嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強(qiáng)行通過的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開放置，并有明顯標(biāo)志。

三、消毒隔離制度

1、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨(dú)窗口和專職人員。

2、送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械，用含氯消毒液浸泡30分鐘后再洗凈擦干上油，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。

3、下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

4、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B—D空鍋試驗(yàn)，排氣系統(tǒng)正常方可使用。

四、無菌室管理

1、無菌室干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。拖把、抹布專用。用消毒液擦拭每日1—2次，物體表面細(xì)菌培養(yǎng)每月一次。

2、進(jìn)入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，每月無菌室人員手細(xì)菌培養(yǎng)一次。

3、無菌室每日紫外線照射消毒60分鐘，每月一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

五、無菌物品管理制度

1、無菌物品接收時(shí)，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥，方盒的孔有無關(guān)閉，3M膠帶是否達(dá)到滅菌效果。

2、每日檢查無菌物品，不得有過期物品，一般有效期10天，霉季5天。過期或有污染可疑者重新消毒滅菌。無菌包每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。

3、無菌物品應(yīng)擺放在無菌柜內(nèi)，距地面>20cm，距天花板>50cm，距墻壁>5cm，無菌物品應(yīng)分類放置，按滅菌先后順序排列。

4、一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進(jìn)入無菌物品存放室。

5、一次性滅菌醫(yī)療用品須做好質(zhì)量監(jiān)督，并做好發(fā)放回收登記工作。