第一篇：14個護(hù)理管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.成立由分管院長,護(hù)理部主任(副主任),科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì) 量管理委員會,負(fù)責(zé)全面督導(dǎo),檢查。

2.負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),定期組織檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

3.質(zhì)量委員會成員定期召開會議,總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題,分析原因,提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4.實(shí)行護(hù)理部,科護(hù)士長,護(hù)士長三級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理,科室質(zhì)檢小組每周質(zhì)控,科護(hù)士長每月質(zhì)控,護(hù)理部質(zhì)控管理委員會每季全面質(zhì)控,并有記錄。

5.將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人,并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。6.科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行整改,并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報護(hù)理部,以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

7.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。

病區(qū)管理制度

1.病房由科主任、護(hù)士長共同管理，主任醫(yī)師、總住院醫(yī)師協(xié)助管理。

2.保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全，避免噪音，做到“四輕”（走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕）。

3.病房陳設(shè)統(tǒng)一，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，不得隨意搬動。做到“一條線”（床、床頭柜、床旁椅、被尾成線）。“四不落地”（臉盆、戶外鞋、痰盂、被服）。4.保持病室內(nèi)清潔衛(wèi)生，空氣清新，每日清掃兩次，每周更換被服一次，定期進(jìn)行空氣消毒。

5.醫(yī)護(hù)人員工作時，儀表儀容合格，行為規(guī)范。

6.病房設(shè)施（電話、電視、浴室、暖瓶、陪護(hù)椅、窗簾等）完備，床單位、被服、用具按基數(shù)配備，設(shè)交接班制度。

7.工作人員不得在病區(qū)內(nèi)洗浴，禁止使用病區(qū)內(nèi)設(shè)施。

搶救工作制度

1.各種搶救工作應(yīng)有科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，對重大搶救據(jù)病情提出搶救方案，并立即通知醫(yī)務(wù)部或總值班。

2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持嚴(yán)肅、緊張、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭搶救病人。3.一切搶救藥品、器械、物品等均須專人保管，放在指定的位置，標(biāo)記明確，用后及時補(bǔ)齊，不準(zhǔn)任意挪用或外借。極少有搶救病例的科室應(yīng)組織全體護(hù)士定時學(xué)習(xí)，掌握應(yīng)用方法，以防搶救時措手不及。

4.應(yīng)有敏銳的觀察力，及時觀察病情，準(zhǔn)確記錄。

5.參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，熟練掌握各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，以保障搶救工作順利進(jìn)行。

分級護(hù)理制度

衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。

分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

第三條 本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條 醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 分級護(hù)理原則

第七條 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)從患者的病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理；

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者； 第十條 具備以下情況之一的患者，可確定為二級護(hù)理；

（一）病情穩(wěn)定仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者；

第十一條 具備以下情況之一的患者，可確定為三級護(hù)理；

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章 分級護(hù)理要點(diǎn)

第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

第十三條 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

第十四條 對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條 對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理、不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件發(fā)生，促進(jìn)會質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

第五章 附則

第二十二條 本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。護(hù)士值班與交接班制度

1.病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，按各班職責(zé)堅守崗位，進(jìn)行各項護(hù)理工作。

2.交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點(diǎn)巡視危重病人、新病人和手術(shù)病人，并安排護(hù)理工作。

3.交班者在下班前做好交班準(zhǔn)備工作，包括科室動態(tài)資料、護(hù)理記錄、辦公室、治療室的清潔衛(wèi)生，各種物品歸還原處。

4.接班者應(yīng)提前做好接班工作，在辦公室認(rèn)真嚴(yán)肅地進(jìn)行交接班，藥品、器材等必須當(dāng)面點(diǎn)清，如有欠缺，應(yīng)及時尋找，發(fā)現(xiàn)差錯或損失應(yīng)及時登記。

5.晨間交接班時由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重病人、新病人、手術(shù)病人的病情以及護(hù)理有關(guān)的事項。

6.要求各班進(jìn)行床頭交接班，對新入、大手術(shù)后有特殊處置、病情危重和長期臥床病人，要詳細(xì)交接，注意口腔、皮膚及周身情況。

7.交班者必須將本班工作完成后方可下班。接班者應(yīng)將一切工作接清楚，如因交接不清，在交接后發(fā)生的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

8.交接班者不得遲到、早退或脫崗，交接班時，接班者因故遲到，交接者不得先行離開。

查 對 制 度

1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，一注意：

三查：擺藥后查，服藥、注射處置前查，服藥、注射處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

2、醫(yī)囑輸入電腦后必須查對，護(hù)士每天總查對醫(yī)囑一次，每周護(hù)士長參加總查對一次并記錄簽名。

3、搶救病人時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生查對無誤后執(zhí)行，并做好補(bǔ)充記錄。

4、護(hù)士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，除手術(shù)或搶救外，護(hù)士一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

5、使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，不符合要求，不得使用。

6、給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏史，多種藥物使用時，要注意配伍禁忌。

7、輸血前要經(jīng)兩人查對并簽名，確定無誤后方可輸入，并注意觀察輸血過程，輸血后的血袋保留24小時以上以備核對。

8、無菌操作前，須查對用物滅菌日期及物品質(zhì)量。

9、手術(shù)病人術(shù)前要查對床號、姓名、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥。

給 藥 制 度

1.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。

2.用藥要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。必要時病人（或家屬）參與確認(rèn)。

3.口服藥做到看服到口，及時收回空藥杯。

4.注射藥須做到雙簽字；靜脈用藥應(yīng)在瓶上注明患者姓名、床號、藥名和劑量。5.護(hù)士應(yīng)熟悉掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)

6.對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時作好記錄、封存及檢驗等工作。

7.應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，確保用藥安全。

8.定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

9.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。

10.護(hù)士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

護(hù)理查房制度

1、護(hù)理部每季組織全院性的業(yè)務(wù)查房一次，以討論解決危重、疑難病人護(hù)理中存在的問題，檢查各種制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2、片區(qū)護(hù)士長每2月組織本片區(qū)業(yè)務(wù)查房一次，病區(qū)護(hù)士長每月組織護(hù)士業(yè)務(wù)查房一次，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題。

3、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士每周隨同醫(yī)生和科主任查房1－2次，以了解護(hù)理工作中存在的問題和修訂護(hù)理計劃。

4、堅持夜查房制度，護(hù)理部每月夜查房2次，護(hù)士長兩人一組，每周夜查房2次，以了解夜班護(hù)理工作和護(hù)士在崗情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。

5、每逢長假期間（五一、十一、春節(jié)）護(hù)理部安排護(hù)理部人員及片區(qū)護(hù)士長每日值班檢查節(jié)假日期間護(hù)理工作，幫助解決緊急突發(fā)事件。

6、護(hù)理查房有記錄，定期討論總結(jié)，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。

7、護(hù)理部主任每月參加一次院長的業(yè)務(wù)查房和行政查房。

健康教育制度

健康教育是一項科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病，治病。各病房，科室，門診應(yīng)定期以各種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，并使之形成制度，認(rèn)真落實(shí)，健康教育的方法有以下幾種：

1.個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生，公共衛(wèi)生，飲食衛(wèi)生，常見病，多發(fā)病，季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識，婦幼衛(wèi)生，嬰兒保健，計劃生育等?？稍谧o(hù)理患者時，結(jié)合病情和生活條件作具體指導(dǎo)。

2.集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據(jù)工作情況與患者作息制度選定時間進(jìn)行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈，模型等，以加深印象。

3.文字宣傳：利用黑板報，宣傳欄編寫短文，圖畫或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗。

4.衛(wèi)生展覽：如圖片，或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容定期更換。

5.衛(wèi)生廣播，錄像：利用患者候診及住院患者活動時間進(jìn)行宣教。

護(hù)理會診制度

1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，請先向護(hù)理部提出書面申請。

2、填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診的理由等，護(hù)理會診單按要求填好后，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部主任。

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即確定會診時間，會診的護(hù)理骨干人選，通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。

4、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

5、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。

6、參加護(hù)理會診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

7、所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔。

消毒隔離制度

1.護(hù)理人員上崗時要衣帽整潔，穿護(hù)士鞋；操作前后要洗手，必要時用消毒液浸泡，戴口罩。

2.無菌操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做到一人一巾一消毒。3.無菌器械、容器、敷料罐等按規(guī)定時間滅菌與更換消毒液，標(biāo)記明顯。

4.治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、隔離室、刮宮室、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室等應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度并遵照執(zhí)行，每月空氣培養(yǎng)一次。

5.傳染病人及保護(hù)性隔離病人所住的病室應(yīng)定時進(jìn)行消毒并記錄；特殊感染的病人嚴(yán)格執(zhí)行傳染病人消毒隔離制度。

6.病床要做到一床一巾濕式掃床，床頭柜一桌一巾進(jìn)行擦拭，用后經(jīng)消毒液浸泡、相關(guān)處理后備用。

7.治療室、辦公室、病室、廁所用的拖把、抹布，應(yīng)有明顯標(biāo)記，區(qū)分使用及放置。8.凡使用過的一次性注射器、針頭等物均按處理辦法執(zhí)行。

9.凡乙肝、丙肝病人，均要實(shí)行床邊及用具等隔離制度，做到病人一覽表有標(biāo)記。10.病室冬季也應(yīng)每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，每周空氣消毒一次。11.醫(yī)用垃圾及生活垃圾分類處置符合要求。

護(hù)理安全管理制度

1.各病區(qū)護(hù)士長是本部門安全管理負(fù)責(zé)人，每周應(yīng)進(jìn)行一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時匯報，做到預(yù)防差錯事故、防火、防盜。

2.患者入院首先介紹醫(yī)院規(guī)章制度及住院環(huán)境。應(yīng)向患者介紹正確使用呼叫器及衛(wèi)生間。病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁使用電爐、電熱杯等電器。

3.病區(qū)藥品由專人負(fù)責(zé)保管，分門別類放置，內(nèi)服藥、外用藥、注射藥物標(biāo)簽要明顯，不能混放在一起；劇毒藥品要加鎖保管，進(jìn)行交接班。

4.氧氣筒由專人負(fù)責(zé)，做到防油、防火、防震、室內(nèi)禁止吸煙，如發(fā)現(xiàn)漏氣及時處理。5.堅守衛(wèi)生法規(guī)，嚴(yán)格遵循各項工作制度或技術(shù)操作規(guī)程、查對要嚴(yán)，交接班要清。6.嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程、避免造成嚴(yán)重醫(yī)源性感染而致不良后果。護(hù)理差錯、事故登記報告制度

1.各護(hù)理單元均建立差錯事故登記本，由護(hù)士長或指定專人負(fù)責(zé)每月匯總上報護(hù)理部。2.發(fā)生一般差錯后，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)及時向護(hù)士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因、結(jié)果，護(hù)士長及時進(jìn)行核實(shí)調(diào)查處理。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療糾紛后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人接到報告后應(yīng)立即向醫(yī)院主管部門報告，不得超過24小時。主管部門應(yīng)立即組織調(diào)查核實(shí)，并向患者及家屬通報解釋。

3.發(fā)生嚴(yán)重差錯或不安全事件后，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，將差錯造成對病人的損害至最低限度。

4.發(fā)生嚴(yán)重差錯或糾紛后，有關(guān)該病人的標(biāo)本、化驗結(jié)果、藥品、血袋、器械、護(hù)理記錄等應(yīng)妥善保管，不得銷毀和涂改。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時按“醫(yī)療事故處理條例”規(guī)定進(jìn)行。醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療文件和實(shí)物進(jìn)行封存。

6.嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故發(fā)生者應(yīng)在24小時內(nèi)寫出書面材料，科室積極組織分析議論，堅持“三不放過”原則（問題沒有查清不放過；當(dāng)事人不接受教訓(xùn)不放過；整改措施不落實(shí)不放過）。

7.院、科二級應(yīng)根據(jù)差錯事故的性質(zhì)、情節(jié)、后果、本人認(rèn)識態(tài)度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定做出適當(dāng)處理，對隱瞞不報，不認(rèn)真檢查者，應(yīng)予嚴(yán)肅批評，加倍處罰。

8.護(hù)理部和科室應(yīng)定期組織護(hù)士長分析不安全因素，并提出防范措施，確保護(hù)理安全。杜絕“四不準(zhǔn)”事故發(fā)生：不準(zhǔn)打錯青霉素；不準(zhǔn)輸錯血，血制品；不準(zhǔn)開錯手術(shù)部位；不準(zhǔn)運(yùn)錯尸體、抱錯嬰兒。手術(shù)訪視制度

1.手術(shù)前一日巡回護(hù)士到病區(qū)查看次日需手術(shù)的病人、病歷，了解病情及相關(guān)信息。2.針對病人情況，做好心理護(hù)理，解除其思想顧慮，取得病人的密切配合。

3.給病人發(fā)送手術(shù)病人健康指南手冊，使用良好的溝通技巧，向病人介紹手術(shù)有關(guān)知識，合理解答病人疑問。

4.了解手術(shù)術(shù)式及病人有無特殊情況，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

5.術(shù)后2－3日內(nèi)回訪病人，檢查手術(shù)病人皮膚及穿刺點(diǎn)有無異常，安慰病人，以利于病人康復(fù)。

6.做好術(shù)前術(shù)后訪視記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時登記并交接。7.記錄單要求全面、準(zhǔn)確、整潔。

8.護(hù)士長每月檢查訪視工作完成情況并記錄。

第二篇：護(hù)理管理制度

主管護(hù)師

一、培養(yǎng)目標(biāo)具有本專業(yè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，掌握國內(nèi)本專業(yè)先進(jìn)技術(shù)，并能在實(shí)際工作中應(yīng)用。能組織本科各病區(qū)護(hù)理會診，護(hù)理查房及參加全院性護(hù)理會診，能熟練地掌握本?？萍夹g(shù)操作，處理本?？谱o(hù)理工作疑難問題的能力。具有一定的護(hù)理管理能力。具有較好的課堂教學(xué)能力及臨床帶教能力。具有指導(dǎo)和組織本專業(yè)開展護(hù)理科研的能力，具有指導(dǎo)和培養(yǎng)下級護(hù)理人員工作和學(xué)習(xí)的能力，成為本專科護(hù)理技術(shù)骨干和學(xué)科帶頭人。掌握一門外語，了解國內(nèi)、外護(hù)理現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。

二、培養(yǎng)方法參加臨床護(hù)理工作。承擔(dān)臨床護(hù)理管理工作，如承擔(dān)護(hù)士長工作、教學(xué)干事，兼職院內(nèi)感染控制員等。3 承擔(dān)臨床護(hù)理教學(xué)工作，如實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教。4 承擔(dān)部分臨床教學(xué)課程。組織、參與護(hù)理科研課題的設(shè)計與實(shí)施。參加各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。有計劃地選送到院外對口短期學(xué)習(xí)。

三、培訓(xùn)內(nèi)容本學(xué)科常見疾病進(jìn)展知識培訓(xùn)。本學(xué)科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目。各?？谱o(hù)理理論和?？萍寄懿僮?。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)。臨床教學(xué)相關(guān)知識。護(hù)理管理知識。護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識。護(hù)理學(xué)相關(guān)知識，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評估等。9 外語知識。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)每年完成一次?？谱o(hù)理操作及?？谱o(hù)理理論考試（在科室，有記錄）。每年完成規(guī)定的繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容，并考核合格。參與臨床危重患者搶救及指導(dǎo)工作。承擔(dān)或參與臨床護(hù)理查房、教學(xué)查房等工作。承擔(dān)科內(nèi)、院內(nèi)教學(xué)工作。完成兩篇以上具有較高水平的護(hù)理論文并發(fā)表。每1—3年完成或參與一項護(hù)理科研項目。具有一定的外語能力，借助工具書閱讀?？茣?。

主任（副主任）護(hù)師

一、培養(yǎng)目標(biāo)精通護(hù)理學(xué)理論，有全面的護(hù)理知識，掌握與護(hù)理有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識。2 有豐富的臨床護(hù)理、醫(yī)院護(hù)理管理的工作經(jīng)驗，并能掌握與本專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)知

識及社會學(xué)、人文科學(xué)（如心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等）知識。掌握國內(nèi)外護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況，并將最新科研成果應(yīng)用于實(shí)際工作中，在專科護(hù)理方面有較深造詣，在科研或臨床護(hù)理實(shí)踐工作中有突出成績，并能撰寫較高水平的論文或著作。4 指導(dǎo)本?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)，能承擔(dān)本專業(yè)的教學(xué)和科研任務(wù)，培養(yǎng)護(hù)理高級人才。5 掌握一門以上外語。

二、培養(yǎng)方法參與臨床護(hù)理、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)技術(shù)工作，協(xié)助護(hù)理部、護(hù)士長抓好護(hù)理管理和科室管理，對中、初級護(hù)理人員有技術(shù)指導(dǎo)責(zé)任，是護(hù)理學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人。制定指導(dǎo)本科急、重、疑難患者的護(hù)理計劃、護(hù)理會診及對危重患者的搶救。3 參加科主任查房及病例討論。主持本科護(hù)理大查房，指導(dǎo)本?？浦鞴茏o(hù)師查房。承擔(dān)對高、中級護(hù)理人員的培養(yǎng)，擬定教學(xué)計劃，編寫教材，并負(fù)責(zé)講授。組織本科護(hù)理教學(xué)講座和護(hù)理病案討論。帶教護(hù)理系和護(hù)理?？茖W(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，做好護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)學(xué)帶教。協(xié)助護(hù)理部做好主管護(hù)師、護(hù)師晉級的業(yè)務(wù)考核工作。制定本科護(hù)理科研，技術(shù)革新計劃，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施，參與審定、評價護(hù)理論文和科研、技術(shù)革新成果。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理、監(jiān)測，對護(hù)理差錯、事故提出技術(shù)鑒定意見。協(xié)助護(hù)理部對全院護(hù)理工作的組織管理，對全院的護(hù)理隊伍建設(shè)，業(yè)務(wù)技術(shù)管理提出建設(shè)性意見。參加相關(guān)的學(xué)術(shù)活動。

三、培訓(xùn)內(nèi)容

1本學(xué)科常見疾病進(jìn)展知識。

2本學(xué)科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目。

3各專科護(hù)理理論和?？萍寄懿僮餍逻M(jìn)展。

4急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。

5臨床教學(xué)相關(guān)知識。

6護(hù)理管理知識。

7護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識。

8護(hù)理學(xué)相關(guān)知識，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評估等。

9外語知識。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)院內(nèi)、外教學(xué)工作，每年不少于15學(xué)時。完成護(hù)理繼續(xù)教育規(guī)定的學(xué)分。每1—2年完成論文一篇。

4每1—2年完成綜述一篇。能勝任護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)或?qū)？谱o(hù)士崗位。每年翻譯外文一篇。

護(hù)士長

一、培養(yǎng)目標(biāo)能熟練掌握本專業(yè)理論、專業(yè)技術(shù)，處理本學(xué)科中疑難問題。掌握本?？婆R床新進(jìn)展、新業(yè)務(wù)。具有一定的現(xiàn)代化護(hù)理管理、協(xié)調(diào)能力。具備護(hù)理科研和論文撰寫能力。具備一定的外語基礎(chǔ)。具備相關(guān)邊緣學(xué)科的知識。

二、培養(yǎng)方法每年參加護(hù)士長崗位培訓(xùn)。參加臨床護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作。參加護(hù)理科研工作。參加國家級繼續(xù)教育。

三、培養(yǎng)內(nèi)容各?？谱o(hù)理理論和?？萍寄懿僮餍逻M(jìn)展。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項目。臨床教學(xué)相關(guān)知識。護(hù)理管理進(jìn)展知識。護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識。護(hù)理學(xué)相關(guān)知識，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評估等。外語知識。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)科內(nèi)、院內(nèi)或市內(nèi)繼續(xù)教育工作至少6學(xué)時/年。任職期間本人及所負(fù)責(zé)護(hù)理單元完成按規(guī)定的護(hù)理論文發(fā)表數(shù)。任職期間能勝任護(hù)理管理，護(hù)理教學(xué)和?？谱o(hù)理工作。每年參加一次國家級教育培訓(xùn)并通過考核。任職期間每年本人至少在雜志上（ＣＮ）發(fā)表論文１篇，二年中至少要獲得院級以上護(hù)理科研項目或參與主辦高級以上繼續(xù)教育課題一項。

科護(hù)士長

一、培養(yǎng)目標(biāo)具有全面的?？谱o(hù)理理論知識，掌握本專業(yè)國內(nèi)臨床護(hù)理新進(jìn)展、新業(yè)務(wù)。具有豐富的臨床經(jīng)驗，能解決本專業(yè)復(fù)雜的疑難問題。具備現(xiàn)代化護(hù)理管理的能力。具備課堂和臨床教學(xué)能力。具有指導(dǎo)下級從事護(hù)理科研和撰寫護(hù)理論文的能力。具有一定的外語能力。具備一些邊緣學(xué)科的知識，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律學(xué)。

二、培養(yǎng)方法每年參加護(hù)士長崗位培訓(xùn)。參加臨床護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作。參與護(hù)理科研工作。每1—2年參加一次國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)。

三、培訓(xùn)內(nèi)容各?？谱o(hù)理理論和專科技能操作新進(jìn)展。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項目。臨床教學(xué)相關(guān)知識。護(hù)理管理知識。護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識。護(hù)理學(xué)相關(guān)知識，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評估等。外語知識。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)科內(nèi)、院內(nèi)或省內(nèi)繼續(xù)教育工作至少12學(xué)時/年。任職期間能勝任護(hù)理管理，護(hù)理教學(xué)、?？谱o(hù)理工作。負(fù)責(zé)確定本科護(hù)理及特色護(hù)理發(fā)展方向，成為本科護(hù)理學(xué)科建設(shè)的帶頭人。每年參加一次國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)并通過考核。任職期間每年本人至少在雜志上（ＣＮ）發(fā)表論文１篇，兩年中至少要獲得院級以上護(hù)理科研項目或參與主辦高級以上繼續(xù)教育課題一項。

護(hù)理部主任（副主任）

一、培訓(xùn)目標(biāo)熟悉各科護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)以及有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)理論知識。掌握國內(nèi)護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況，重視吸收、應(yīng)用先進(jìn)的經(jīng)驗和科研新成果。掌握現(xiàn)代化管理科學(xué)基礎(chǔ)知識，熟悉有關(guān)心理學(xué)、教育學(xué)、倫理學(xué)等人文科學(xué)教育知識，并能應(yīng)用于管理工作。具有豐富的臨床經(jīng)驗和組織、管理能力，及時發(fā)現(xiàn)并合理解決工作中的重大問題，善于總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高合理質(zhì)量。

二、培養(yǎng)方法參與全院性危重患者的技術(shù)指導(dǎo)工作。組織領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理科研工作，開展新業(yè)務(wù)，推廣新技術(shù)。組織全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織護(hù)士長檢查科室護(hù)理工作及夜間護(hù)理查房，學(xué)習(xí)和交流經(jīng)驗，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。5 應(yīng)組織落實(shí)實(shí)習(xí)院、校護(hù)士學(xué)生的教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。不定期參加國內(nèi)、外學(xué)術(shù)交流會議及參觀國內(nèi)、外先進(jìn)醫(yī)院，開拓視野，提高學(xué)術(shù)水平。

三、培訓(xùn)內(nèi)容各?？谱o(hù)理理論和專科技能操作新進(jìn)展。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。

四

十五、護(hù)士長考核管理制度

為切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，使護(hù)理管理更加科學(xué)化，充分調(diào)動護(hù)士長的積極性，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的全面提高，結(jié)合我院護(hù)理實(shí)際工作，制定護(hù)士長考核辦法。

一、病房管理環(huán)境管理：清潔、安靜、無吸煙、限制陪客，各類物品定點(diǎn)擺放有序。病人管理：按分級護(hù)理服務(wù)規(guī)范要求落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重病人護(hù)理，為病人提供責(zé)任制整體護(hù)理；各類安全標(biāo)識醒目；健康教育落實(shí)到位。搶救物品及藥品管理：各類儀器完好，使用安全，用后處置符合要求，搶救藥品班班有交接，無過期。消毒隔離：按消毒隔離管理制度做好病房環(huán)境、各類物品及傳染病患者的消毒隔離。5 每日參加晨會交班、床頭交接班；每周一次護(hù)理周會；每月一次護(hù)士例會；參會人數(shù)不少于科室護(hù)士總?cè)藬?shù)90%；每月召開一次公休會，有記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理有科室質(zhì)控小組與崗位職責(zé)：每周按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)組織質(zhì)控，有記錄；每月召開一次護(hù)理

質(zhì)量分析會，有記錄。認(rèn)真分析質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并將整改的效果及時上報護(hù)理部。3 有護(hù)理風(fēng)險防護(hù)措施（跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落、用藥錯誤等）。醫(yī)囑做到班班核對有記錄，有簽名。護(hù)士長必須參與每周的醫(yī)囑總對工作，有記錄和簽名。

三、護(hù)理工作制度及崗位職責(zé)有年計劃、工作總結(jié)、月工作計劃、月工作小結(jié)、周工作安排。護(hù)士長認(rèn)真填寫各種工作記錄，按時上交各種月報表。有護(hù)理工作制度、疾病護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、健康教育資料冊和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等；組織培訓(xùn)、演練。

四、護(hù)理不良事件管理有護(hù)理不良事件登記本。每月召開護(hù)理缺陷分析會，分析原因、提出處理意見和防護(hù)措施，有記錄。

五、臨床教學(xué)科室按實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)計劃實(shí)施帶教。每周2次晨會提問，每月開展1—2次業(yè)務(wù)講座；每月一次教學(xué)查房，有記錄、有講義。

六、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會工作制度在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，下設(shè)護(hù)理質(zhì)量督察組及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組、?？谱o(hù)理指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量安全管理工作。2 根據(jù)上級有關(guān)要求和本院實(shí)際情況，確定護(hù)理質(zhì)量管理方法和工作計劃。組織護(hù)理質(zhì)量督察組及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組、護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)組，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期或不定期檢查，有記錄，并有整改措施及追蹤制度。定期召開護(hù)理質(zhì)量反饋會議，對護(hù)理質(zhì)控情況進(jìn)行總體分析，加強(qiáng)對護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督。建立護(hù)理不良事件主動報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量督察組、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組、?？谱o(hù)理指導(dǎo)組，定期召開會議，分析護(hù)理工作中的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作目的。

第三篇：護(hù)理管理制度

護(hù)理管理工作制度

護(hù)理部工作制度

一、有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長三級管理或總護(hù)士長-護(hù)士長二級管理。

二、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

三、有規(guī)劃、年計劃、季重點(diǎn)、月重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，有總結(jié)。

四、全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理，建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、工作流程及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。

五、定期、不定期召開相關(guān)工作會議、開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動。

六、健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)。開展對護(hù)理人員的技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)及崗位技術(shù)能力評價等。

七、組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會議，參與協(xié)調(diào)全院大型搶救、突發(fā)事件的人力、物力。

八、負(fù)責(zé)護(hù)理科研和護(hù)理教學(xué)工作的安排與實(shí)施。

護(hù)理文件管理制度

一、各項護(hù)理文件按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、真實(shí)書寫，并妥善保存1年。測溫本保存3個月，以備查閱。

二、護(hù)理文件由病房護(hù)士長和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

三、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

四、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

五、護(hù)士長應(yīng)每日檢查交班提示本，每周檢查各種護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

護(hù)士長夜間總值班制度

一、護(hù)士長夜間值班時，行使護(hù)理部工作職權(quán)，遇到大型搶救、突發(fā)事件，可調(diào)配全院護(hù)士參加搶救。

二、了解夜班護(hù)士的工作情況，查看護(hù)理措施是否到位，并幫助解決護(hù)理工作中的疑難問題。

三、檢查護(hù)士掌握病人總數(shù)、危重、特一級護(hù)理、手術(shù)病人數(shù)等情況。

四、檢查夜班護(hù)士在病人熄燈前的準(zhǔn)備工作落實(shí)情況。

五、檢查各病房及急診的管理、秩序、作息制度等落實(shí)及護(hù)士儀表勞動紀(jì)律等情況。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

（一）護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度等執(zhí)行情況，存在問題及其改進(jìn)情況。

（二）護(hù)理業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）:查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例。

二、護(hù)理部主任每季度參加科室查房一次、科護(hù)士長每季度組織護(hù)理查房一次、病房護(hù)士長每月進(jìn)行護(hù)理查房一次。

交接班制度

一、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。

二、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品，閱讀交班提示本。

三、交班者必須在交接班前完成本班的各項工作，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

四、交班中發(fā)現(xiàn)病人的病情、治療、護(hù)理及器械、物品不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。

五、交班內(nèi)容及要求：

（一）床頭交接前應(yīng)交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)、手術(shù)、特級護(hù)理、一級護(hù)理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理及留送各種標(biāo)本完成情況。

（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理措施執(zhí)行情況。

（三）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（四）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。

查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，要認(rèn)真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時間及簽全名，執(zhí)行門、急診醫(yī)囑時，在相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方記錄執(zhí)行時間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

（二）各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩人進(jìn)行查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）下一班護(hù)士查對上一班醫(yī)囑，護(hù)士長每周組織醫(yī)囑查對后，在醫(yī)囑核對本上登記簽名。

（四）搶救病人時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓶。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號，符合要求方可使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌

（五）觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中及時記錄。

三、輸血查對制度

（一）查對輸血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（二）查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（三）輸血前需兩人核對病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血量、血袋編號及交叉配血報告，無誤后方可輸入。

（四）輸血完畢后再次查對上述內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下粘貼在配血單上保存。

（五）輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（六）輸血過程中，如有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫不良反應(yīng)登記單，交血庫保存、上報。

四、手術(shù)病人查對制度

（一）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、年齡、性別、診斷、住院號、血型、麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

（二）查對手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（三）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

五、“腕帶”標(biāo)識制度

（一）對手術(shù)和無法有效溝通的病人使用“腕帶”作為病人的識別標(biāo)志，例如昏迷、無自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。

（二）“腕帶”填入的識別信息（病區(qū)、床號、住院號、姓名、年齡、診斷等）必須經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

（三）佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。

口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、患者在非搶救時，護(hù)理人員不得執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。

二、患者在搶救時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士必須清晰復(fù)述一遍，經(jīng)兩人查對藥物無誤后，遵醫(yī)囑及時正確給藥。并保留安瓶于放心盒內(nèi)。

三、及時記錄所用藥物、方法、及時間等。

四、搶救結(jié)束后，醫(yī)生要及時補(bǔ)寫醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士及時簽字。

護(hù)理缺陷登記報告制度

一、各科室建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實(shí)登記。

二、發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除不良后果。

三、應(yīng)及時向護(hù)士長、護(hù)理部上報發(fā)生護(hù)理缺陷的經(jīng)過、原因、后果，并在24小時寫出書面材料。

四、發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、按護(hù)理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出處理意見。

六、發(fā)生護(hù)理缺陷的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

七、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理缺陷發(fā)生的原因，并提出防范措施。

護(hù)理會診制度

一、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的病人，應(yīng)先向護(hù)理部提出申請。

二、填寫護(hù)理會診記錄單，注明病人一般資料，請求護(hù)理會診的理由等，護(hù)士長簽字后電話通知護(hù)理部。

三、護(hù)理部負(fù)責(zé)確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。

四、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

五、參加護(hù)理會診的人員由專科護(hù)士或由護(hù)士長選派的骨干護(hù)士組成。

六、會診意見由會診人員填寫在護(hù)理會診單上，送護(hù)理部存檔同。

七、護(hù)理人員認(rèn)真檢查本病區(qū)內(nèi)的各種設(shè)施，有效使用安全警示標(biāo)牌。

八、護(hù)理人員加強(qiáng)安全知識宣教。根據(jù)患者的不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性 措施。

九、患者發(fā)生墜床/跌倒后護(hù)士應(yīng)立即檢查患者的傷情，并及時通知醫(yī)生。

十、正確執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

十一、認(rèn)真、如實(shí)填寫報告表，及時上報護(hù)理部。

患者跌倒、墜床意外事件的報告制度

一、護(hù)理人員認(rèn)真檢查本病區(qū)內(nèi)的各種設(shè)施，有效使用安全警示標(biāo)牌。

二、護(hù)理人員加強(qiáng)安全知識宣教。根據(jù)患者的不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性 措施。

三、患者發(fā)生墜床/跌倒后護(hù)士應(yīng)立即檢查患者的傷情，并及時通知醫(yī)生。

四、正確執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

五、認(rèn)真、如實(shí)填寫報告表，及時上報護(hù)理部。

跌倒的防范管理制度

一、護(hù)理人員認(rèn)真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立安全警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因素，杜絕不安全隱患。

二、根據(jù)患者的不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性措施，對發(fā)生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

四、患者突然發(fā)生跌倒時，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷跌倒的原因，并根據(jù)不同病情配合醫(yī)生采取必要的急救措施。

五、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報。

六、及時準(zhǔn)確記錄病情變化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及時上報護(hù)理部。

壓瘡的防范管理制度

一、建立壓瘡登記報告制度。

二、護(hù)理人員充分認(rèn)識壓瘡的危害，了解壓瘡的原因及發(fā)展規(guī)律，掌握防范措施與處理護(hù)理流程，積極做好壓瘡的預(yù)防及護(hù)理工作。

三、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)或是院外發(fā)生的，均應(yīng)及時上報并登記，護(hù)理部定期監(jiān)控。

四、及時、實(shí)事求是填寫皮膚壓瘡觀察表。

五、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準(zhǔn)確記錄。認(rèn)真做好交接班。

六、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表轉(zhuǎn)交新科室繼續(xù)填寫。

七、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表交回護(hù)理部保留。

皮膚壓瘡管理制度

一、由于病情的原因，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)和美國健康保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的Braden評分法時行壓瘡危險因素評估，根據(jù)評分結(jié)果，采取有效的防范措施。

二、院內(nèi)發(fā)生或院外帶入的皮膚壓瘡，科室均需及時填寫皮膚壓瘡上報表。

三、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由專項負(fù)責(zé)人員到科室核查。

四、核查人員及時到科室檢查壓瘡情況，提出具體指導(dǎo)意見，檢查護(hù)理記錄與病人實(shí)際情況是否相符。

五、科室持續(xù)觀察壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，實(shí)施有效護(hù)理，并及時記錄。

六、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，將護(hù)理記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。

二、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由護(hù)理部到科室檢查。

三、填寫皮膚壓傷觀察表：

（一）在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室。

（二）在：“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

（三）根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部。

七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。

健康教育制度

一、健康教育的內(nèi)容

（一）對門診病人及家屬進(jìn)行一般衛(wèi)生知識（個人、公共、飲食等），常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等內(nèi)容的健康教育。

（二）對入院病人做好入院教育、包括醫(yī)院的規(guī)章制度、病室環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。

（三）住院期間進(jìn)行相關(guān)疾病知識、檢查、治療、用藥、飲食知識介紹指導(dǎo)。

（四）做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項指導(dǎo)。

（五）做好出院病人健康指導(dǎo)。

1、出院帶藥的用法、注意事項。

2、病情觀察、復(fù)查時間。

3、有關(guān)飲食的注意事項。

4、按時休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉等。

二、健康教育形式

（一）門診利用病人候診時間進(jìn)行集體講解、電視宣教等。

（二）利用板報、宣教欄、圖畫等形式進(jìn)行宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗易懂。

（三）個別指導(dǎo)：結(jié)合病情、文化程度、理解能力做具體講解。

護(hù)理工作報告制度

凡有下列情況，必須向護(hù)理部或主管部門請示報告：

一、發(fā)生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等緊急事件時。

二、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理缺陷時，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時，重大藥品發(fā)生安全問題時。

三、發(fā)生嚴(yán)重輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)時。

四、除ICU外有需護(hù)理的危重病人時。

五、涉及法律及政治問題或自殺跡象的病人，病人意外死亡或突然死亡時。

六、因工作需要人員增減或?qū)θ藛T進(jìn)行獎懲時。

七、工作需要增加設(shè)備和儀器時。

八、護(hù)理科研的開展或護(hù)理新技術(shù)臨床應(yīng)用時。

九、需要派送有關(guān)人員外出進(jìn)修時。

護(hù)理病歷討論制度

一、疑難病歷病房定期組織全體護(hù)士討論。

二、新業(yè)務(wù)、新病種、新技術(shù)結(jié)合病人隨時討論，由科室組織、護(hù)理部參加。

三、病人對護(hù)理質(zhì)量不滿意的病歷護(hù)理部參加討論。

四、每季度護(hù)理部向全院護(hù)士長反饋?zhàn)o(hù)理病歷存在的問題及提出發(fā)放時意見。

保護(hù)病人隱私制度

一、求死扶傷，時刻為病人著想，耐心細(xì)致為病人提供科學(xué)的診療及護(hù)理服務(wù)。

二、為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。

三、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人一視同仁。

四、嚴(yán)格執(zhí)行“護(hù)士條例”第三章第十八條；護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)病人，保護(hù)病人隱私。

護(hù)理告知制度

一、護(hù)理操作告知

（一）各項護(hù)理操作前，向病人講解該項操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人配合。

（三）遵照各項操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

（四）無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)向病人解釋告知，取得病人諒解。二、一次性貴重物品使用告知

（一）根據(jù)病人病情需要使用一次性貴重物品前，應(yīng)向病人講解使用的目的、必要性、價格。

（二）嚴(yán)格遵照一次性貴重物品的使用規(guī)程，注意使用中的語言、行為文明規(guī)范。

（三）使用中盡量減少病人的不適與痛苦。

（四）無論何種原因?qū)е率r，應(yīng)禮貌道歉，取得病人的諒解。

三、應(yīng)用保護(hù)性約束的告知

（一）根據(jù)病情對病人實(shí)施保護(hù)性約束。

（二）對清醒病人實(shí)施約束時，應(yīng)向病人講清保護(hù)性約束的必要性，取得病人的配合。

（三）對昏迷或精神障礙病人需實(shí)施保護(hù)性約束時，應(yīng)向家屬說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。

（四）對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。

搶救及特殊事件報告處理制度

一、對于各科室進(jìn)行的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好地組織力量進(jìn)行及時有效的搶救和治療。

二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：

（一）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時死亡6人及以上的搶救。

（二）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。

（三）本院職工的住院及搶救。

（四）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。

（五）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。

（六）大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。

三、應(yīng)報告的內(nèi)容

（一）災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點(diǎn)傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預(yù)后、采取的搶救措施等。

（二）大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的搶救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預(yù)后等。

四、報告程序及時限

（一）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)及院有關(guān)部門報告；參加院前、急診及住院患者搶救的護(hù)理人員向護(hù)理部報告。

（二）護(hù)理部接到報告后應(yīng)在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報告。附：護(hù)士遇到特殊、意外情況的處理方法 當(dāng)患者突然發(fā)生病情變化時：

1、立即通知值班醫(yī)生。

2、做好搶救的準(zhǔn)備工作。

3、配合醫(yī)生搶救。

4、某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按醫(yī)務(wù)處規(guī)定及時通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院總值班。當(dāng)患者突然發(fā)生猝死時：

1、發(fā)生后立即搶救，同時通知醫(yī)生。

2、通知家屬。

3、向院總值班或護(hù)理部匯報搶救結(jié)果。

4、搶救無效患者死亡，要等到家屬到院后，再通知太平間將尺體接走。

5、在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行保護(hù)。當(dāng)患者有自殺傾向時：

1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應(yīng)立即向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

2、通知醫(yī)生。

3、沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

4、通知家屬，要求24小時陪護(hù)，不得離開。

5、詳細(xì)交接班，同時要關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。當(dāng)患者自殺后：

1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)通知醫(yī)生立即趕赴現(xiàn)場，看患者是否有搶救的可能，如有則立即搶救。

2、保護(hù)現(xiàn)場（病房及病房外現(xiàn)場）

3、通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。

4、通知家屬。

當(dāng)患者發(fā)生墜床、摔倒時：

1、患者不慎墜床、摔倒，立即通知醫(yī)生。

2、在醫(yī)生檢查后，再搬動患者。

3、進(jìn)行必要的檢查，如X線檢查等，及時治療。

4、向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

當(dāng)發(fā)生患者外出或外出不歸時：

1、通知醫(yī)生。

2、通知醫(yī)務(wù)處或院內(nèi)總值班、護(hù)理部。

3、找家屬尋找。

4、患者回來后立即通知醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部和院總值班，第二天按院規(guī)處理。

5、若確屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、錢款需登記上交保衛(wèi)處。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。（1）告訴患者停水時間。

（2）給患者備好生活用水和飲用水。

（3）病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備生活開水。

2、突然停水時，夜間要與總值班聯(lián)系，匯報停水情況，查詢原因，白天要與維修科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因。

泛水：

1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決立即解決。

2、如不能自行解決，立即找維修科，夜間找總值班人員。

3、協(xié)助維修科的人員將水掃凈。

4、告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒。停電：

1、通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等，如有搶救患者使用電動刀機(jī)器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明。

3、通過電話與電工班聯(lián)系，查詢停電的原因。

4、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。失竊：

1、發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場。

2、電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。遇暴徒：

1、首先保護(hù)患者及公物。

2、設(shè)法報告保衛(wèi)處，夜間通知院總值班。

3、壞人逃走，注意其走向，為保衛(wèi)處提供線索?；馂?zāi)：

1、立即報告保衛(wèi)處，院總值班。

2、集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極補(bǔ)救。

3、發(fā)現(xiàn)火情無法補(bǔ)救，馬上拔打“3119”報警，并告知火災(zāi)的準(zhǔn)確方位。

4、關(guān)好鄰近房間的門窗，減少火勢擴(kuò)散速度。

5、將患者撤離疏散到安全地帶。

6、盡可能撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及科技資料。

7、撤離時使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電致撤離不成功。地震：

1、發(fā)生強(qiáng)烈地震，需將患者撤離病房，外科樓前的花園或門診樓廣場空地。

2、事件發(fā)生，要注意維持秩序，防止因混亂而影響撤離。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人搶救制度

一、值班人員堅守崗位，隨時做好搶救準(zhǔn)備，搶救設(shè)備處于良好的備用狀態(tài)。二、一般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排人力物力、制定搶救方案，及時組織搶救。

三、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

四、醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。

五、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。

六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護(hù)，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對后方可廢棄。

七、安排有權(quán)威的專門人員及時向病人家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。

八、做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過物品。

護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度

為提高年輕護(hù)士的專業(yè)護(hù)理水平，增強(qiáng)觀察問題、解決問題的能力，進(jìn)一步開闊思路及眼界，熟悉?？谱o(hù)理方法及程序，特制訂護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度。

一、新護(hù)士全科輪轉(zhuǎn)，每病房工作3個月。

二、輪轉(zhuǎn)時攜帶輪轉(zhuǎn)表，交由所到科室護(hù)士長，根據(jù)輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)如實(shí)填寫。

三、輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需進(jìn)行理論考試，其考試結(jié)果記錄于個人檔案中。

護(hù)理人員臨時調(diào)配制度

一、了解掌握全院護(hù)理人員配置狀態(tài)、組織形式。、二、每個護(hù)理單元每天安排一名護(hù)士作為準(zhǔn)備，隨時可以調(diào)出，而不影響本單元工作。

三、根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情、護(hù)理部及時合理調(diào)配護(hù)理人員。

四、在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護(hù)士長根據(jù)需要合理調(diào)配護(hù)理人員。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，護(hù)理部以醫(yī)院總體新技術(shù)產(chǎn)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國內(nèi)外或省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)為護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

（二）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目 具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

（三）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)藥療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

（四）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。

（五）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

（六）擬開展的，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新項目分為國家級、市級、院級。

（一）國家級：具有國際水平、在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

（二）省級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

（三）市級：具有錦州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

（四）院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

一、繼續(xù)教育內(nèi)容

（一）復(fù)習(xí)鞏固護(hù)理基本理論、基本知識、基本技能。

（二）專科的醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識、技能。

（三）護(hù)理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研等綜合內(nèi)容。

二、繼續(xù)教育的途徑

（一）科室和護(hù)理單元有計劃地組織講課、查房和考核。

（二）院內(nèi)外各種專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的講座、會議交流、學(xué)習(xí)班、研討班等。

（三）提高學(xué)歷的繼續(xù)學(xué)習(xí)和深造。

轉(zhuǎn)科交接登記制度

一、護(hù)理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，為病人提供熱情、周到、全程的護(hù)理服務(wù)。

二、護(hù)士接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時、準(zhǔn)確，完善護(hù)理文件，做好轉(zhuǎn)科宣教。

三、確保病人安全、妥善安排。由陪檢護(hù)士攜病歷及藥品等將病人送至轉(zhuǎn)入的科室。（病情危重者與醫(yī)生共同護(hù)送）。

四、認(rèn)真進(jìn)行交接，在登記本上簽字。

專項護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、實(shí)行護(hù)理部、科系護(hù)士長、護(hù)士長三級管理體制，進(jìn)行專項護(hù)理質(zhì)控與考評。護(hù)理部每月1次，科系護(hù)士長每月2次、護(hù)士長每月4次。

二、護(hù)理部與護(hù)士長共同制定專項護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，并制定?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)。

三、對特殊的專項護(hù)理如:各種管道的護(hù)理、病人的跌倒、壓瘡等護(hù)士能應(yīng)急處理?？凭o急情況。護(hù)理部制定各種可能發(fā)生的專項登記表和應(yīng)急處理預(yù)案。

四、護(hù)理部每月將各種形式的專項護(hù)理質(zhì)量查房進(jìn)行總結(jié)，匯總存在的護(hù)理問題，同時提出整改措施，并在護(hù)士長例會上通報。

五、將每月的檢查結(jié)果按照醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分值量化，與獎金核算掛鉤。

護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度

一、實(shí)行護(hù)理三級質(zhì)控管理，護(hù)理部制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核。其中一級質(zhì)控每月1次，二級質(zhì)控每月2次。三級質(zhì)控每月4次。

二、護(hù)理部每年對全院護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理技術(shù)操作考核。

三、護(hù)理部每年對全院護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理理論考試。

四、護(hù)理部對護(hù)士進(jìn)行技術(shù)操作抽查及考核。

五、科護(hù)士長、護(hù)士長每周在所管轄范圍內(nèi)考核護(hù)士技術(shù)操作二人次。

六、科護(hù)士長、護(hù)士長每月完成二次查房，（業(yè)務(wù)、行政）。

七、護(hù)士長每周進(jìn)行一次設(shè)備、器械大檢查，使其處于完好備用狀態(tài)。

八、護(hù)理部把考評結(jié)果與綜合目標(biāo)獎掛鉤。

護(hù)理質(zhì)量獎懲制度

一、在護(hù)理服務(wù)中，服務(wù)態(tài)度熱情、職業(yè)道德高尚，受到患者或家屬及上級行政主管部門表揚(yáng)者，經(jīng)核實(shí)后給予全院通報表揚(yáng)。

二、護(hù)理服務(wù)中及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作隱患，避免護(hù)理差錯事故發(fā)生，為醫(yī)院挽回經(jīng)濟(jì)損失和不良社會影響者，經(jīng)核實(shí)后給予全院通報表揚(yáng)，給予個人年終考核加一分。

三、鼓勵在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行護(hù)理科研、小革新、小發(fā)明，成就顯著者，根據(jù)醫(yī)院科研獎勵辦法給予獎勵。

四、依據(jù)醫(yī)院首位獎勵，末位淘汰制度對醫(yī)院護(hù)理人員每年進(jìn)行一次全面考核。

五、開展護(hù)理會診，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化病房、健康俱樂部等特色服務(wù)達(dá)到醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的科室，依據(jù)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)加分。

六、護(hù)理質(zhì)量懲罰辦法根據(jù)《錦州市中心醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控通報》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

一、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，要有計劃、有記錄、有評價。

二、護(hù)理部每月組織科護(hù)士長業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，掌握護(hù)理管理理論及發(fā)展動態(tài)。

急救物品、藥品管理制度

為保證急救工作順利進(jìn)行，護(hù)理人員要做好急救物品、藥品、儀器管理、保養(yǎng)，并熟練使用。

一、急救車、急救物品、儀器放置位置固定，不得隨意挪動更換位置。各值班人員要熟知急救車備用物品、藥品、儀器放置位置，并能熟練使用搶救儀器（如呼吸機(jī)、除顫儀等）

二、急救車指定專人管理，各項物品、藥品及數(shù)量按護(hù)理部要求統(tǒng)一放置。藥品要求保持原包裝，急救車內(nèi)各項物品及藥品每日清點(diǎn)、補(bǔ)充、整理并登記簽署全名。

三、保持急救車清潔整齊，用后及時補(bǔ)充。如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變質(zhì)、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：⒚芊獠粐?yán)等藥品時，立即停止使用，及時更換。保證物品完好無過期。

四、做好各種急救儀器保養(yǎng)，定時充電，使之保持完好、清潔、備用狀態(tài)。

五、毒麻藥、溶栓藥及特殊用藥按要求進(jìn)行保管，建立登記本。嚴(yán)格管理，防止丟失。保存一定基數(shù)，設(shè)專用抽屜存放加鎖，班班交接，使用情況及時登記，簽署全名。藥品使用后及時補(bǔ)充。

六、病區(qū)護(hù)士長每周檢查一次急救物品、藥品、儀器的管理落實(shí)情況，記錄在護(hù)士長手冊上。

護(hù)理陪檢工作管理制度

一、陪檢護(hù)士要工作認(rèn)真，堅守崗位，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度。

二、陪檢護(hù)士要優(yōu)質(zhì)、文明服務(wù)，服裝整潔，佩戴胸卡上崗。

三、熱情陪送每一位檢查患者，主動幫助行動不便的患者，耐心解答患者提出各種問題。如：陪檢中患者有特殊情況及時與有關(guān)人員聯(lián)系。

四、陪檢中要時刻注意患者安全，要做到安全、準(zhǔn)確、及時、到位、無誤，讓每位患者滿意。

五、對需要到檢查科室進(jìn)行檢查的住院患者，由病房陪檢護(hù)士專人陪送，對危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有關(guān)科室進(jìn)行檢查。

六、檢查前要全面細(xì)致向患者交待檢查前注意事項，如有特殊情況及時與護(hù)士長聯(lián)系。

七、對轉(zhuǎn)科的住院患者，要由轉(zhuǎn)出病區(qū)派陪檢護(hù)士護(hù)送到轉(zhuǎn)入病區(qū)并做好各項交接工作，不得由患者自行轉(zhuǎn)科。

八、工作中要嚴(yán)格交接、登記制度，不得丟失檢查單、化驗單。

九、定期召開各病房護(hù)士長、陪檢護(hù)士座談會，聽取意見，改進(jìn)工作。

十、陪檢護(hù)士在工作中不許隨意串班，請假時間超過1天以上，需向科系護(hù)士長請假，統(tǒng)一調(diào)整。

十一、假日值班要及時上崗，保持聯(lián)系暢通，陪檢及時、到位。

十二、手術(shù)中病理標(biāo)本、血液、血制品、急需藥品需設(shè)專人取送，不得由家屬自行取送。

護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法

一、各類用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及三查七對制度。

二、熟悉本科室常規(guī)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并執(zhí)行相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

三、對輸血、輸液病人嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格床頭交接班。出現(xiàn)輸血、輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血或輸液，報告醫(yī)生及護(hù)士長，及時準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，同時根據(jù)情況，按照相關(guān)要求封存治療用物。

四、對重癥、疑難、復(fù)雜手術(shù)及新開展的新技術(shù)、新項目病人，護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行病歷討論，對薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)檢查。

五、使用一次性貴重物品，實(shí)施告知制度并簽字；對壓瘡高危人群填寫不可避免壓瘡報告表；建立患者管路滑脫登記表、病人跌倒登記表，并在出現(xiàn)此類情況時執(zhí)行相應(yīng)的處理預(yù)案。

六、科室定期召開護(hù)理人員工作會議，討論重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時間加強(qiáng)質(zhì)控管理的辦法。如在人員方面：對工作環(huán)境不熟悉的新護(hù)士；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員；平時工作馬虎有麻痹思想的人員。時間方面：快下班時；節(jié)假日時；患者多、特別是重癥多時；搶救工作緊張時等。

護(hù)士管理制度

一、依法執(zhí)業(yè)，具有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書者方可上崗。

二、由護(hù)理部統(tǒng)一管理，服從科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和工作安排。

三、護(hù)士要嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。

四、遵章守紀(jì)，有效落實(shí)醫(yī)德規(guī)范，行為規(guī)范，語言規(guī)范。

五、及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并簽字。

六、按時參加理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)及考試考核。

七、按優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，技能操作達(dá)到規(guī)范化，掌握病情，巡視及時，健康教育到位。

護(hù)理差錯事故管理制度

一、各護(hù)理單元的差錯事故都應(yīng)將其發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、處理意見、科內(nèi)改進(jìn)措施，在護(hù)士長手冊中進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的記錄。

二、所發(fā)生差錯、事故、護(hù)理問題的科室應(yīng)在24小時內(nèi)上報護(hù)理部，發(fā)生嚴(yán)重差錯的由護(hù)理部向主管院長匯報。

三、發(fā)生差錯、事故后，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，以減輕患者痛苦，將影響或后果降至最低。

四、對發(fā)生差錯、事故性質(zhì)不定時，由護(hù)理部組織科護(hù)士長或護(hù)理質(zhì)控委員會集體討論，并提出處理意見。

五、發(fā)生差錯、事故的科室要組織本科護(hù)士認(rèn)真討論，制定措施，最后將處理意見及結(jié)果書面上報護(hù)理部。

六、對發(fā)生的差錯、事故，凡由于違反“部門規(guī)章”“診療常規(guī)”者，按“醫(yī)療事故處理條例“的原則，由個人承擔(dān)責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)及醫(yī)院規(guī)章制度予以處理（扣款—待崗—下崗）。

七、對發(fā)生差錯、事故及護(hù)理問題不予以報告的科室和個人，要在全院護(hù)士長會上通報，科室護(hù)士長及當(dāng)事護(hù)士寫出書面報告，護(hù)理質(zhì)量安全小組和科護(hù)士長討論處理意見，對管理者提出管理意見?；颊叱霈F(xiàn)的不良后果，由不報告的科室和個人承擔(dān)。

八、對所有差錯事故，在全院護(hù)士長會上通報，發(fā)生差錯事故的科室護(hù)士長進(jìn)行陳述。

關(guān)于違反護(hù)理操作常規(guī)的處罰規(guī)定

對有下列違反護(hù)理操作常規(guī)情形之一者，將予以處罰：

一、護(hù)理表格

（一）字跡潦草，記錄內(nèi)容與病情不符、不真實(shí)、造假者。

（二）搶救危重患者護(hù)理記錄不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)（6小時）據(jù)實(shí)補(bǔ)記者。

（三）治療性用藥書寫不符合要求（治療性用藥要寫明藥物的名稱、濃度、劑量、給藥方式、滴數(shù)、用藥后反應(yīng)）三人次以上者。

（四）不按護(hù)理級別及時記錄者或病情觀察無客觀描述記錄，三人次以上者。

二、護(hù)理環(huán)節(jié)

（一）護(hù)士工作不嚴(yán)謹(jǐn)違規(guī)操作或不嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，造成投訴者。

（二）未認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”，造成差錯者。

（三）工作過程中服務(wù)態(tài)度冷漠或解釋問題不耐心，造成患者或家屬投訴者。

（四）未正確執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時、用法不準(zhǔn)確，造成投訴者。

（五）未嚴(yán)格執(zhí)行《交接班制度》的科室或個人，造成貴重物品丟失者。

（六）供應(yīng)室下送各種物品（無菌包、一次性衛(wèi)材等）未嚴(yán)格核對內(nèi)容，影響工作者或丟失者。

（七）手術(shù)室護(hù)士手術(shù)配合中，未認(rèn)真清點(diǎn)，未及時記錄，出現(xiàn)遺忘、差錯者。

（八）手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度造成不良后果者。

（九）手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前未訪視患者或解釋不耐心，造成患者不滿意兩次以上者或接錯病人者。

（十）急診病人在接診后未給予及時處置，引起投訴者。

（十一）急診科護(hù)士工作不負(fù)責(zé)任，護(hù)送不到位，交接不細(xì)致或出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象，產(chǎn)生糾紛者。

（十二）陪檢護(hù)士工作不認(rèn)真，不到位，造成不良后果或投訴者。

（十三）科室內(nèi)存在過期藥或使用過期藥者。

（十四）未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉患者，造成投訴者。

三、重癥護(hù)理

（一）對一級護(hù)理病人，未按分級護(hù)理要求認(rèn)真執(zhí)行，造成投訴者。

（二）由于工作不慎，造成護(hù)理缺陷者（未及時巡視重癥病人、未按照規(guī)定時間給病人處置，給病人造成褥瘡或護(hù)理并發(fā)癥）。

（三）未對患者進(jìn)行健康教育或健康教育不及時、不全面、三人次以上者。

（四）急救設(shè)備或急救用品未處于備用狀態(tài)，影響搶救治療者。

四、護(hù)士素質(zhì)

（一）每季度護(hù)理部進(jìn)行的“患者滿意度調(diào)查”，滿意度低于95%的科室或個人。

（二）護(hù)士著裝不符合要求，三次未予改正者。

（三）護(hù)士在工作中擅離職守，影響工作者。

五、護(hù)理會議

（一）每月護(hù)士長例會無故遲到、未經(jīng)批準(zhǔn)缺席兩次者。

（二）不認(rèn)真執(zhí)行請假制度，擅自休假者。

（三）護(hù)士長例會強(qiáng)調(diào)的問題，未及時執(zhí)行或執(zhí)行不正確的科室或個人。

（四）每月一級質(zhì)控出現(xiàn)同類問題兩次者。

凡違反上述條款以及在各級檢查中出現(xiàn)的嚴(yán)重違紀(jì)、違規(guī)現(xiàn)象，經(jīng)護(hù)理部研究上報主管院長批準(zhǔn)，將給予護(hù)理質(zhì)控通報批評。由此而引發(fā)的糾紛并造成經(jīng)濟(jì)賠償者，由當(dāng)事科室和個人負(fù)責(zé)。

請假、離院制度

一、請假制度

（一）病假憑我院專指醫(yī)師開具的診斷書請假，如果因急癥在院外看急診，應(yīng)盡早通知所在科室，其急診病假條我院只認(rèn)定3天，病休后回院就醫(yī)或上班，院外所開急診病假條并要加蓋醫(yī)院的診斷書公章。

（二）事假應(yīng)由本人提出書面申請，護(hù)理部主任（科護(hù)士長）批準(zhǔn)后生效。職工請假3天以內(nèi)（含3天）者，由科護(hù)士長（護(hù)理部主任）批準(zhǔn)，超過3天由主任簽署意見后報人力資源部，由人力資源部報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（三）有病或有事，須經(jīng)本人親自來醫(yī)院請假，經(jīng)護(hù)士長同意后可按補(bǔ)休處理，電話請假須接受相應(yīng)處罰。

（四）應(yīng)上夜班，但因病不能上夜班者，必須在當(dāng)日下午4時前交假條，以免影響工作的安排。

（五）當(dāng)日不能上班者，必須按上班時間到病房向護(hù)士長請假然后去看病交假條，超過上班時間半小時未來請假者按曠工處理。

（六）凡節(jié)假日、周日、周六及夜班，因病或因事需請假者，必須經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)，一律按病、事假處理，不能補(bǔ)休等代替。

（七）原則上個人進(jìn)行業(yè)余學(xué)習(xí)，不能占用工作時間，護(hù)士長根據(jù)工作情況適當(dāng)安排休息時間，安排不開時，以工作為重，不能因為學(xué)習(xí)影響工作。

（八）上班時間堅守工作崗位，遵守勞動紀(jì)律，禁止干私活、扎堆聊天、看電視、看非業(yè)務(wù)性期刊書籍、穿白大衣上街、提前進(jìn)食堂買東西、脫崗和長時間打私人電話等違反勞動紀(jì)律的行為。

（九）上班時間離崗要請假，一般不得陪親友看病，若必須陪伴者，需要報告直接領(lǐng)導(dǎo)（一般不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算）。

（十）護(hù)士長休假或外出需要事先向科護(hù)士長請假，科護(hù)士長休假或外出需要事先向護(hù)理部主任請假。

二、離院制度

（一）護(hù)理人員交調(diào)出或辭職申請，逐級簽字上報人力資源部審批。人力資源部提交院長辦公會討論。批準(zhǔn)后，人力資源部通知科室，科室通知本人盡快辦理調(diào)離手續(xù)，未接到人力資源部正式調(diào)離通知之前，應(yīng)遵守醫(yī)院休假制度，堅持上班，否則按曠工處理。

（二）離院手續(xù)，職工憑人力資源部轉(zhuǎn)單到各有關(guān)部門（科室）蓋章簽字。

（三）結(jié)清各部門（科室）關(guān)系后，憑轉(zhuǎn)單到人力資源部辦理工資關(guān)系，行政關(guān)系介紹信。由人力資源部將檔案轉(zhuǎn)至相關(guān)單位。

新護(hù)士入院教育制度

一、新護(hù)士或新學(xué)生辦理報到手續(xù)后，按規(guī)定時間和地點(diǎn)接受入院教育。

二、入院教育由護(hù)理部統(tǒng)一安排，時間一般為一周，主要以講座形式進(jìn)行。

三、入院教育內(nèi)容主要包括：錦州市中心醫(yī)院護(hù)理發(fā)展史及概況、護(hù)士素質(zhì)要求、入院工作安排及要求、臨床護(hù)理工作常規(guī)及制度、消毒隔離制度、護(hù)理安全教育及復(fù)蘇與急救等。

四、在進(jìn)病房前，對新護(hù)士及部分學(xué)生還要進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)，考核合格者才能留在我院工作和學(xué)習(xí)。

護(hù)理進(jìn)修生的管理制度

一、進(jìn)修生管理辦法

（一）護(hù)理部嚴(yán)格審核進(jìn)修生的進(jìn)修條件，一般情況下不予補(bǔ)辦手續(xù)。如有特殊情況臨時接收進(jìn)修生，必須由進(jìn)修生提出申請，護(hù)理部審核并征求接收科室意見后，考慮錄用。

（二）進(jìn)修生來院報到后，由護(hù)理部統(tǒng)一安排入院教育，其中包括醫(yī)院概況、工作制度、護(hù)士素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、進(jìn)修管理要求以及學(xué)習(xí)安排等。

（三）由接收單位按計劃對進(jìn)修生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核及考勤工作。

（四）進(jìn)修生應(yīng)遵守如下要求：

1、按本院要求著裝，儀表端莊，整潔大方，佩戴貼有本人照片的胸牌。上班不化濃妝，不佩戴首飾。

2、注重加強(qiáng)自身素質(zhì)培養(yǎng)，講文明禮貌，尊重患者，團(tuán)結(jié)同事，接受所在科室護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)，服從教學(xué)老師的安排。

3、進(jìn)修生應(yīng)以主人翁的態(tài)度認(rèn)真參加科室的臨床工作。在工作中努力學(xué)習(xí)，積極參加護(hù)理部及各科組織的教學(xué)活動，如講課、病例討論、護(hù)理查房等，不斷提高自己的理論及技術(shù)操作水平。

4、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，進(jìn)修期間一律不安排探親假、事假，除急診外，病假須有我院醫(yī)生證明。

5、遵守醫(yī)院及所在科室的工作制度和各項護(hù)理操作常規(guī)、崗位職責(zé)等。

6、進(jìn)修生來院后凡不遵守以上要求，經(jīng)批評教育仍不改者，由科室提出意見，護(hù)理部核實(shí)批準(zhǔn)可終止進(jìn)修，退回原單位。

二、進(jìn)修證書發(fā)放管理辦法

在本院學(xué)習(xí)的進(jìn)修護(hù)士學(xué)習(xí)期滿，成績合格者，由護(hù)理部頒發(fā)進(jìn)修結(jié)業(yè)證書。對違反進(jìn)修管理規(guī)定并具有下列情況之一者不予頒發(fā)證書：

（一）進(jìn)修期間，因責(zé)任心不強(qiáng)出現(xiàn)重大差錯或醫(yī)療事故、服務(wù)態(tài)度差，造成惡劣影響、勞動紀(jì)律松懈，無故曠工以及道德品質(zhì)不好者，不發(fā)結(jié)業(yè)證書。

（二）進(jìn)修期間有特殊情況請假但逾期不歸超過3天或進(jìn)修半年病假超過兩周者不發(fā)結(jié)業(yè)證書。

（三）業(yè)務(wù)水平差，進(jìn)修期間不能完成學(xué)習(xí)要求和不能勝任本職工作者不發(fā)結(jié)業(yè)證書。

護(hù)理進(jìn)修生培訓(xùn)制度

一、進(jìn)修生進(jìn)院首先由院方相關(guān)人員介紹醫(yī)院環(huán)境和有關(guān)的規(guī)章制度。

（一）第1-2周熟悉環(huán)境，了解病室各項規(guī)章制度，管理方法，及所在病房的常見病，各種常用藥物及?？谱o(hù)理情況。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容及患者病情。

（三）第七周開始在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立值班。

二、定期參加科室及護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理業(yè)務(wù)查房。

三、每月所在科室的護(hù)士長要對進(jìn)修生進(jìn)行技術(shù)操作的考核并記錄。

四、所在科室應(yīng)安排小講課，使之掌握本?？频募膊∽o(hù)理常規(guī)和緊急情況下的應(yīng)對。

五、進(jìn)修結(jié)束應(yīng)完成2份護(hù)理病歷，有護(hù)士長對其的理論考試、技術(shù)考核，成績存檔。

護(hù)理示教室工作制度

一、示教室由護(hù)理教研室負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)示教、講課、考核及全院護(hù)理人員?？谱o(hù)理技能的培訓(xùn)考核。

二、示教或考核前應(yīng)向護(hù)理人員講明示教、考核的目的、要求、注意事項，在考核或示教過程中要嚴(yán)格要求，耐心指導(dǎo)。

三、護(hù)理部下科室考核護(hù)理技術(shù)操作，由科室護(hù)士長共同參與考核。

四、護(hù)理教研室制定培訓(xùn)考核計劃，對培訓(xùn)考核中普遍存在的問題，及時反饋，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

五、定期將示教考核的內(nèi)容、成績、數(shù)量在護(hù)士長例會上反饋，示教室工作半年一小結(jié)，年終一大結(jié)。

六、護(hù)理人員每年理論考試1次，技能考核1次。

七、示教室保持清潔整齊，物品齊全，分類放置。

早會制度

一、每日早會由夜班護(hù)士交代前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交代夜間危重患者情況。

二、護(hù)士長在上崗儀式時布置當(dāng)日護(hù)理及其他工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

三、傳達(dá)各項會議主要內(nèi)容。

四、早會時間應(yīng)在15~30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課時間應(yīng)適當(dāng)。

護(hù)理值班制度

一、值班人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，服從護(hù)士長安排，對病人進(jìn)行護(hù)理工作。

二、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者交接清楚方可離去。

三、護(hù)理記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。

四、晨間交班時，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重病人或新病人病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項。

五、早晚交班時，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀護(hù)理記錄與病志，了解病人病情動態(tài)變化，然后由護(hù)士長或負(fù)責(zé)護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病人，認(rèn)真床頭交接。交班者應(yīng)給下一班準(zhǔn)備好備品。

六、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、醫(yī)生在醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，主班護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑及全科記賬。

二、處理醫(yī)囑同時查對各種申請單、處方、化驗單、會診單等是否齊全，并與各班交接清楚。

三、主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)由其他護(hù)士將計算機(jī)內(nèi)醫(yī)囑與病歷內(nèi)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單（服藥單、治療單、護(hù)理單、飲食單）認(rèn)真查對審核后方可執(zhí)行，以確保正確執(zhí)行醫(yī)囑。

四、主班護(hù)士必須于11AM之前將所有長期醫(yī)囑記賬。

五、每日主班護(hù)士（護(hù)士長）組織護(hù)士將所有病人的醫(yī)囑單、機(jī)內(nèi)醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行單全部查對，并簽字記錄。并做到每班查對醫(yī)囑，下一班護(hù)士與上一班查對（雙人值班進(jìn)行查對），將結(jié)果在醫(yī)囑核對本上登記并簽字。

六、每日護(hù)士長、主班護(hù)士負(fù)責(zé)核查病人醫(yī)囑。

七、除搶救患者外，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，一旦下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)述一遍，經(jīng)雙方查對藥物后執(zhí)行，并及時補(bǔ)開醫(yī)囑，由護(hù)理人員及時簽字，并暫且保留用過的空安瓶。

八、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。

九、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交接清楚，并在護(hù)理記錄單上注明。

十、醫(yī)囑核對要登記，字跡工整，簽全名不許代簽。

十一、雙休日、節(jié)假日由加藥班護(hù)士負(fù)責(zé)。

護(hù)理工作環(huán)節(jié)銜接管理制度

一、實(shí)行護(hù)理部、科系護(hù)士長、護(hù)士長三級管理體制。

二、護(hù)理部制定護(hù)理工作環(huán)節(jié)銜接程序。

三、定期進(jìn)行護(hù)理工作環(huán)節(jié)的質(zhì)控和突擊檢查與考評。并在護(hù)士長例會中反饋，提出整改措施。根據(jù)情節(jié)輕重下發(fā)《護(hù)理質(zhì)控通報》。

四、每月的檢查結(jié)果按照醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分值量化，與獎金核算掛鉤。

附：各種銜接程序

1、急診科與緊急救援中心“120”的銜接

（1）急診科護(hù)理人員聽到“120”急救笛聲時，迅速推平車接病人，和“120”的工作人員共同將病人安全的搬運(yùn)至備好的平車上，并迅速推至急診科。

（2）與醫(yī)生合作立即進(jìn)行搶救。

（3）與“120”的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，包括病人的姓名、初步診斷、病情、用藥、方法、劑量、時間、皮膚、費(fèi)用等情況。

（4）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)一步治療。急診科與病房的銜接

（1）急診科醫(yī)生確定將就診的病人轉(zhuǎn)入病房后，護(hù)理人員立即電話通知該病房的值班護(hù)士，備床，準(zhǔn)備迎接新病人。

（2）急診的陪檢護(hù)士帶好急診病歷和途中病人病情所需的急救物品，將病人護(hù)送至病房。

（3）陪檢護(hù)士與病房當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的床旁交接并做好登記。

（4）陪檢護(hù)士再與病人家屬共同辦好住院手續(xù)。帶好本科的急救物品返回。急診科與門診各科室之間的銜接

（1）門診各科室輸液的病人在下班前30分鐘，將病人護(hù)送到急診科。（2）兩科的護(hù)理人員對病人的情況和用藥進(jìn)行詳細(xì)的交接。手術(shù)室與病房的銜接

（1）手術(shù)室接到擇期手術(shù)病人的手術(shù)通知單護(hù)士長排好手術(shù)臺后，巡臺護(hù)士將進(jìn)行術(shù)前訪視。

（2）手術(shù)當(dāng)天手術(shù)室的護(hù)士8點(diǎn)前到病房，與病房的值班護(hù)士交接手術(shù)病人的病歷并查看術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，幫助病人至平車上并安慰病人與家屬，妥善安排好病人的衣物，至手術(shù)室。

（3）手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送病人到病房，與病房做好詳細(xì)的床旁交接。并做好登記和記錄。

ICU與病房的銜接

（1）病房醫(yī)生根據(jù)收住ICU標(biāo)準(zhǔn)確定轉(zhuǎn)入ICU后，并開具醫(yī)囑。（2）病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，通知病人及家屬并幫助其整理用物。（3）轉(zhuǎn)出前病房護(hù)士評估病人的病情進(jìn)行小結(jié)，通知ICU。（4）ICU護(hù)士接到病房通知后，準(zhǔn)備好床單位。

（5）攜帶病歷、藥品等護(hù)送病人到ICU后，與ICU護(hù)士交待病人皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等做好登記和記錄。

（6）ICU護(hù)士向病人或家屬交代ICU的管理制度并安慰病人及家屬。

2、病房與病房之間的銜接 病人轉(zhuǎn)出的銜接

（1）病房主管醫(yī)生根據(jù)患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者。（2）主班護(hù)士見到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士。（3）責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬并協(xié)助整理物品。

（4）主班護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。（5）轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評估患者的一般情況、生命體征、危重患者需醫(yī)生和護(hù)士共同護(hù)送。

（6）將病歷及所用藥物等交給轉(zhuǎn)入病房的接診護(hù)士。

（7）轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交待病情，護(hù)士交待患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。

病人轉(zhuǎn)入的銜接

（1）轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后，由主班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人情況準(zhǔn)備患者床單位。

（2）患者轉(zhuǎn)入后，主班護(hù)士接病歷，檢查是否完整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。

（3）通知本病室主管醫(yī)生。

（4）責(zé)任護(hù)士安排患者至病床，并協(xié)助患者取適當(dāng)臥位。

（5）觀察病情、生命體征、輸液、引流等，檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄，特殊問題做好交接班。

（6）從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)迎接患者并了解手術(shù)名稱、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，測量患者的生命體征，觀察患者意識狀態(tài)、傷口、引流、輸液及皮膚情況，并認(rèn)真書寫在護(hù)理記錄單上。

（7）協(xié)助患者整理物品。

（8）向患者介紹本病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境，減輕患者緊張情緒，以便更好地配合治療和護(hù)理。

2、手術(shù)室與病理科的銜接

（1）洗手護(hù)士將所取標(biāo)本用鹽水紗布包裹，妥善放置。（2）一般病理檢查標(biāo)本由巡回護(hù)士放于盛有10%甲醛溶液的標(biāo)本容器內(nèi)。（3）冰凍標(biāo)本由巡回護(hù)士立即交予專職送檢人員，立即送檢。

（4）術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生填寫病理單，注明標(biāo)本采取部位，病人姓名及病志號。（5）巡回護(hù)士將標(biāo)本放于病理室，在病理登記本上注明科室，姓名，住院號，標(biāo)本部位，并簽名。

（6）送檢者核對病理單，標(biāo)本，病理登記本，確認(rèn)無誤后送至病理科。（7）與病理科負(fù)責(zé)人員核對檢查病理單及標(biāo)本，確認(rèn)無誤后簽名。

危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度

一、對于特級護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人，并將護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行公示。

二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位重危病人的護(hù)理記錄，并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保持患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢，并妥善固定，避免脫出。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟練掌握急救儀器的使用方法，并了解其目的及報警的原因，儀器報警時能及時判斷并排除處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

患者識別制度

一、在為病人進(jìn)行治療給藥、抽血或輸血、手術(shù)（介入治療）時，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。

二、對手術(shù)（介入治療）、昏迷、神志不清、無自主能力的病人應(yīng)使用“腕帶”作為在各項治療操作前后辨別病人。

三、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒、手術(shù)室等科室應(yīng)備有“腕 帶”，用于患者識別并有效實(shí)施。

四、急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間建立患者交接登記本，方便患者轉(zhuǎn)接。

五、手術(shù)室與病房、與ICU之間建立患者交接登記本，方便手術(shù) 患者識別。

六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按腕帶標(biāo)識制度及時為患者佩帶“腕帶”。

七、在介入或其他有創(chuàng)高危治療活動前，有創(chuàng)護(hù)理技術(shù)操作前，責(zé)任者都要主動與患者（或家屬）確認(rèn)，確保步者正確識別.腕帶標(biāo)識制度

一、護(hù)理人員應(yīng)按患者識別制度要求，按病情分類及時準(zhǔn)確為病人佩帶腕帶標(biāo)識，作好登記。

二、腕帶上應(yīng)標(biāo)清患者信息：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷等。

三、（介入）手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的病人各項診療操作前應(yīng)使用腕帶標(biāo)識病人。

四、急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、手術(shù)室友，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)配備腕帶，每日有交接記錄。

五、按病情分類佩帶“腕帶”準(zhǔn)確無誤，作好登記。

六、應(yīng)定時檢查“腕帶”佩帶情況，根據(jù)病情及時摘下并作好記錄。

七、“腕帶”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手術(shù)室查對制度

一、患者查對制度

依據(jù)手術(shù)通知單和病歷查對：姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。接患者之前由病房護(hù)士查對；進(jìn)入手術(shù)間之前由巡回護(hù)士查對；進(jìn)入手術(shù)間之后由麻醉醫(yī)生查對；麻醉之前由手術(shù)醫(yī)生查對。

二、手術(shù)物品查對制度

（一）清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品

清點(diǎn)時機(jī)：手術(shù)開始前，關(guān)閉體腔前，體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后。清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。

（二）清點(diǎn)時有兩名護(hù)士對臺上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄。

（三）關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)所有物品，再行清點(diǎn)。

（四）向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應(yīng)及時告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶。

（五）嚴(yán)禁將與手術(shù)中相關(guān)的任何物品帶離或拿入手術(shù)室。

（六）進(jìn)行體腔內(nèi)的布類物品，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，特別注意特殊器械上的螺絲訂，防止松脫。

（七）手術(shù)過程中增減物品應(yīng)及時清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，應(yīng)及時放于固定位置以便清點(diǎn)。

（八）有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。

手術(shù)及介入手術(shù)術(shù)前患者確認(rèn)制度

一、接病人時，巡回護(hù)士應(yīng)依據(jù)手術(shù)通知單和病歷與病房護(hù)士共同確認(rèn)病人的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷以及擬實(shí)施的手術(shù)或介入手術(shù)名稱、部位和麻醉方式。

二、手術(shù)與介入手術(shù)術(shù)前確認(rèn)必備資料與物品（如：病歷、影像、資料、術(shù)中特殊用藥等）。

三、手術(shù)與介入手術(shù)術(shù)前有手術(shù)與操作醫(yī)師在手術(shù)與操作部位做標(biāo)示。

四、在實(shí)施任何手術(shù)與介入手術(shù)術(shù)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)手段，以確保正確的患者實(shí)施正確的操作。

五、手術(shù)與介入手術(shù)患者均應(yīng)佩戴腕帶，進(jìn)入手術(shù)室或操作間前巡回護(hù)士檢查核對脘帶標(biāo)識，脘帶標(biāo)識要與病歷、手術(shù)通知單相符。

六、病人進(jìn)入手術(shù)或操作間后，在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時刻，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。

病房藥品管理制度

一、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

二、病房內(nèi)基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理、負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

三、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)、如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。

四、中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期、變質(zhì)現(xiàn)象。

五、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)或固定位置、定量，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

六、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

七、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

八、患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

九、病房毒、麻藥管理要求：

（一）病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

（二）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

（三）醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶，做好登記。

（四）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護(hù)士正楷簽名。

藥品分級管理制度

藥品分級管理：

一級為麻、毒、精神藥品。第一類，實(shí)行處方統(tǒng)計實(shí)耗實(shí)消； 第二類，實(shí)行限量發(fā)給的辦法。

管理辦法：麻醉藥品按國務(wù)院關(guān)于《麻醉藥品管理辦法》；毒藥、精神藥品分別按衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的通知執(zhí)行。處方保存三年。

二級為貴重藥品，逐方統(tǒng)計，實(shí)耗實(shí)消。三級為一般藥品，按月盤點(diǎn)。

安全用藥管理制度

一、遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。

二、用藥要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度方法和時間。必要時病人（或家屬）參與確認(rèn)。

三、口服藥按時發(fā)放給病人，看服到口。

四、注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應(yīng)在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，注明加藥姓名和時間，由另外一名護(hù)士核對并簽名后方可應(yīng)用于病人。

高危藥品的護(hù)理管理規(guī)范

一、高危藥品的品種系指高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等藥品均應(yīng)列入。

二、科室的高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識，按規(guī)定執(zhí)行。

三、各科室應(yīng)備有各類高危藥品使用說明書，定期組織學(xué)習(xí)，及時了解藥物使用的作用、副作用及新進(jìn)展。

四、各科室必須按醫(yī)院管理規(guī)定合理使用乖藥品，如發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)及時提出疑義，核準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

五、在使用高危類藥品時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，根據(jù)藥品說明書的使用方法給藥，密切觀察藥品不良反應(yīng)。－

六、科室存放的高危藥品實(shí)行護(hù)士每天檢查、交接一次，護(hù)士長每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查一次并作好記錄。

重點(diǎn)藥物用藥觀察制度

一、護(hù)理人員應(yīng)掌握心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒性藥物等需重點(diǎn)觀察藥物的種類及其作用機(jī)理、適應(yīng)癥、禁忌癥及不良反應(yīng)。

二、使用重點(diǎn)藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，藥物配伍制度：

三、對使用的重點(diǎn)觀察藥物要重點(diǎn)交接，特殊用藥有用藥記錄。

四、使用重點(diǎn)藥物前，護(hù)士應(yīng)及時向患者進(jìn)行用藥宣教，指導(dǎo)患者用藥，確保用藥安全。

五、使用重點(diǎn)藥物時，護(hù)士應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格按藥品使用規(guī)定嚴(yán)密觀察用藥過程。

六、使用重點(diǎn)藥物時應(yīng)及時巡視，及時發(fā)現(xiàn)用藥不良反應(yīng)、及時通知醫(yī)生、及時處理、及時記錄用藥過程并上報護(hù)士長。

七、當(dāng)使用細(xì)胞毒性藥物外滲時應(yīng)及時按規(guī)定有效處理，并記錄。

八、給患者輸注心血管系統(tǒng)重點(diǎn)藥物時應(yīng)使用輸液速度提示牌，并及時向患者（或家屬）告知用藥相關(guān)內(nèi)容

九、各科應(yīng)備有心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒牲藥物等重點(diǎn)觀察藥物的使用說明書，定期組織學(xué)習(xí)。

十、用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重用藥不良反應(yīng)要及時上報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、藥劑科。

十一、加強(qiáng)用藥安全管理，科室每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查一次，有記錄。

輸注藥物安全管理制度

一、科室接收藥局發(fā)放藥物時要與送藥人員認(rèn)真查對藥品質(zhì)量、種類、數(shù)量、有效期，核對無誤后方可簽收。

二、對輸注藥物科室應(yīng)每周檢查一次，建立近期藥品記錄本，以示警示。

三、科室的輸注藥物按規(guī)定放置，需冷藏的藥物應(yīng)放置冰箱中，指定專人管理。

四、輸注藥物配置環(huán)境規(guī)范，集中配制，符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

五、使用輸注藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，按照配伍禁忌原則用藥。

六、護(hù)理人員在輸注藥物過程中應(yīng)依據(jù)病情、藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)輸注速度。

七、有關(guān)毒、麻、限、劇藥品使用，應(yīng)嚴(yán)格遵照函家有關(guān)管理規(guī)定、法規(guī)及醫(yī)院管理制度執(zhí)行。

八、急救藥品嚴(yán)格按急救藥品管理制度執(zhí)行。

九、使用易致過敏的藥物，給藥前護(hù)士應(yīng)詢問患者有無過敏史。

十、給病人使用輸注藥物后應(yīng)及時巡視，觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)輸液并發(fā)癥及時處理，上報。

輸注藥物配伍禁忌管理制度

一、各科室必須在處置室醒目位置掛置標(biāo)準(zhǔn)的臨床用藥配伍禁忌表。

二、配置輸注藥物人員應(yīng)有高度責(zé)任心，掌握有關(guān)藥物配伍禁忌的基本知識。

三、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表認(rèn)真核查、按配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，確保藥物安全注射。

四、護(hù)士對醫(yī)生下達(dá)的注射劑醫(yī)囑，有提出疑義不予執(zhí)行。

五、對臨床新特用藥，在藥物配伍禁忌表中查不到的應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，不能與其他藥物混合使用。

六、護(hù)士在加藥過程中，出現(xiàn)藥物配伍異常，如藥物變混濁、變色、結(jié)晶等應(yīng)立即停止使用，立即上報護(hù)士長、護(hù)理部。

劇、毒、麻、高危險藥品管理制度

一、劇、毒、麻、高危險藥品專人保管，數(shù)量固定，班班交接并簽名。

二、病房毒、麻、藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用。其他人員不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時，應(yīng)登記并及時補(bǔ)充。

四、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間、并雙人簽字。

藥物不良反應(yīng)的觀察、報告制度和程序

一、護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

二、患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停用該藥品并報告醫(yī)生，三、及時觀察反應(yīng)后病人神志及生命體征的變化。

四、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察。如有過敏、中毒反應(yīng)應(yīng)立即停藥并報告醫(yī)生。

五、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時進(jìn)行心臟復(fù)蘇。

六、定期巡視病房，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并進(jìn)行處理。

七、及時記錄患者的生命體征，一般情況及搶救過程。

八、應(yīng)立即報告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、藥劑部、感染辦。夜間報告總值班及值班護(hù)士長。

九、根據(jù)情況按封存程序處理。

用藥后觀察制度

一、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

二、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，給于對癥治療，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

三、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，確保用藥安全。

四、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

五、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題

六、護(hù)士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

誤用風(fēng)險藥品管理制度/規(guī)范

一、誤用風(fēng)險的藥品有

（一）高濃度電解質(zhì)制劑；

（二）肌肉松弛劑；

（三）細(xì)胞毒化藥物等。

二、存放要求

（一）分類、必須單獨(dú)存放，貴重的藥品上鎖。

（二）用原包裝，劑量明確，按要求有醒目標(biāo)識。

（三）有專人管理，定期檢查，有交接記錄。

三、對護(hù)理人員要求：

（一）熟記誤用風(fēng)險藥品的種類。

（二）對包裝相似及同種藥物劑量和不同的藥品要掌握。

（三）使用時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

（四）定期培訓(xùn)。

醫(yī)護(hù)溝通制度

為確保醫(yī)療護(hù)理安全，避免醫(yī)療差錯和事故，尤其在緊急搶救患者的情況下，使醫(yī)療護(hù)理工作安全、有序進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)護(hù)溝通，更好的維護(hù)患者的權(quán)益，特制定本制度。

一、堅持團(tuán)結(jié)協(xié)作、患者第一的原則，相互尊重，密切配合，使患者對醫(yī)療護(hù)理工作充滿信心，使醫(yī)護(hù)之間始終保持平等合作的良好關(guān)系。

二、在制定診療方案和護(hù)理計劃時，醫(yī)護(hù)雙方要及時互通信息，護(hù)士依據(jù)醫(yī)生的治療方案制定護(hù)理計劃，并保證治療方案及時有效的實(shí)施。

三、醫(yī)護(hù)溝通時，應(yīng)選擇合適的時間和場合，切忌在患者面前發(fā)生爭執(zhí)，更不要在患者或家屬面前議論治療護(hù)理中的不妥之處，以免影響醫(yī)護(hù)關(guān)系，發(fā)生醫(yī)療糾紛。

四、當(dāng)醫(yī)護(hù)合作出現(xiàn)問題時，醫(yī)護(hù)應(yīng)主動諒解對方，善意提出合理化的意見或建議，必要時由科主任、護(hù)士長協(xié)商解決，不能影響患者治療。

五、在緊急搶救危重癥患者的情況下，醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，核對無誤后再執(zhí)行，事后應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄。

六、每月一次由科主任、護(hù)士長組織科室醫(yī)護(hù)人員集中進(jìn)行溝通，對診療，護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的問題做到心中有數(shù)，保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

七、醫(yī)護(hù)之間由于溝通不到位產(chǎn)生分歧造成的不良影響的，特別是影響患者治療的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

護(hù)理爭議的處理制度

一、各科室建立差錯、事故登記本。

二、發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

三、當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果、并登記。

四、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

六、發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

七、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果值班人員緊急封存實(shí)的程序。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)方面發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者的意見，使患者有機(jī)會陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

三、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

四、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。

五、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部門的護(hù)士?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

六、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

（一）給予當(dāng)事人批評教育。

（二）當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，本科室的護(hù)士長要在全院的護(hù)士長例會上陳述。

（三）向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。

（四）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度下發(fā)質(zhì)控通報，扣發(fā)獎金或待崗處理。

護(hù)理不良事件報告制度

一、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

二、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

三、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實(shí)登記。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

五、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。

七、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

八、對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

九、發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

十、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

十一、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

護(hù)理人員主動報告不良事件獎懲制度

為進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識，保障醫(yī)療護(hù)理安全，建立和諧醫(yī)院，落實(shí)管理責(zé)任，將制定本制度。

一、各科室規(guī)范填寫護(hù)理不良事件報告單。

二、發(fā)生不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施,以減少或消除不良事件造成的不良后果。

三、當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長、科系護(hù)士長、護(hù)理部上報，報告發(fā)生不良事件的原因、經(jīng)過、后果并登記。

四、發(fā)生不良事件的各種記錄、檢驗報告及藥品、器械、用品均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀、外借，必要時按程序封存，以備鑒定。

五、不良事件發(fā)生后,按其性質(zhì)與情節(jié),組織本科護(hù)理人員進(jìn)行討論,以提高認(rèn)識,吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作,并確定不良事件性質(zhì),提出處理意見。

六、發(fā)生不良事件的科室或個人,在護(hù)士長例會上對主動報告者進(jìn)行表揚(yáng),不按規(guī)定報告有意隱瞞要嚴(yán)肅處理,并給予一定的處罰,隱瞞1例未造成后果者,扣除責(zé)任人當(dāng)月獎金、科室負(fù)責(zé)人績效獎金并通報批評,造成嚴(yán)重后果者,根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

七、護(hù)理部定期組織相關(guān)人員進(jìn)行分析、討論,提出防范措施。

第四篇：護(hù)理管理制度

護(hù)理工作管理制度

一、護(hù)理部工作制度

1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理和護(hù)理質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體要求，擬定全院護(hù)理工作計劃，并組織實(shí)施。

2.建立并督促落實(shí)各項護(hù)理管理制度、各級護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理工作流程、疾病護(hù)理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。

3.科學(xué)合理配備全院護(hù)理人力及應(yīng)急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配。

4.完善各種質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行討論、分析并提出改進(jìn)意見與措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5.落實(shí)醫(yī)院護(hù)理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，對護(hù)理人員實(shí)施培訓(xùn)、考核、獎罰，對各級護(hù)理管理人員進(jìn)行培養(yǎng)。

6.定期組織護(hù)理部例會、護(hù)士長例會，貫徹落實(shí)各項政策法規(guī)及質(zhì)量安全管理，督導(dǎo)全院護(hù)理工作的開展。

7.關(guān)心全院護(hù)士思想、工作、學(xué)習(xí)和生活情況，幫助解決實(shí)際問題，充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性。8.負(fù)責(zé)護(hù)理文件檔案管理，嚴(yán)格保密制度。

二、護(hù)理工作會議制度

1.護(hù)理部部務(wù)會議：由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部成員參加，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。2.護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任主持，護(hù)理部成員及所有護(hù)士長參加。傳達(dá)上級指示，總結(jié)上月護(hù)理工作，對護(hù)理質(zhì)量情況進(jìn)行講評分析。

3.護(hù)士會：護(hù)士長主持，全科護(hù)士參加，傳達(dá)醫(yī)院及護(hù)理部會議精神，總結(jié)上月工作并布置本月工作。4.晨會：由護(hù)士長主持，護(hù)士參加，小結(jié)前一天護(hù)理工作，并布置當(dāng)天工作重點(diǎn)。

5.護(hù)患溝通會：由護(hù)士長或指定專人主持，收集患者對護(hù)理服務(wù)的意見與建議，并對患者進(jìn)行健康教育。

三、護(hù)理查房制度

1.護(hù)理部主任（副主任）定期組織護(hù)理質(zhì)量查房，由相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月一次，有專題內(nèi)容，檢查崗位職責(zé)落實(shí)、規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)規(guī)范等落實(shí)情況，護(hù)理工作計劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進(jìn)效果，記錄完善。

2.護(hù)理部主任（副主任）經(jīng)常到病房不定期檢查護(hù)理質(zhì)量，對護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題，做好相關(guān)記錄。

3.護(hù)理部組織全院護(hù)士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患者情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題，并做好記錄，匯報護(hù)理部。

4.護(hù)士長定期或不定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房，對大手術(shù)、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進(jìn)行查房，護(hù)理部主任（副主任）有針對性地組織或參與科室查房，對患者提出指導(dǎo)性意見，責(zé)任護(hù)士簡要記錄查房意見于護(hù)理記錄單上。

5.護(hù)士長定期安排護(hù)理教學(xué)查房，每月1-2次，由護(hù)士長或帶教老師組織，護(hù)生及護(hù)士參加，查房內(nèi)容包括操作演示、案例點(diǎn)評、病例討論等，查房情況記錄于護(hù)理臨床教學(xué)記錄本上。

四、護(hù)理會診制度

1.本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科進(jìn)行指導(dǎo)的患者，由護(hù)士長向相應(yīng)?？撇》刻岢鰰\申請（需要多科進(jìn)行指導(dǎo)的患者，則向護(hù)理部提出），填寫會診申請單。

2.一般護(hù)理會診：由被邀請的科室指派具有相關(guān)能力的護(hù)士前往會診，較為復(fù)雜的護(hù)理會診，由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員會診。

3.及時組織會診，一般會診在24小時內(nèi)完成，緊急會診30分鐘內(nèi)進(jìn)行。

4.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹有關(guān)病情、治療、護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分討論，提出會診意見和建議。

5.做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護(hù)理記錄單并及時組織實(shí)施，觀察護(hù)理效果。

五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具申報及準(zhǔn)入制度

1.護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具是指在本單位從未開展過的護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)及未使用過的用具的臨床應(yīng)用。

2.申報的項目應(yīng)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，不違背倫理道德。

3.申報的項目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需要，具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性和安全性，有利于提高護(hù)理質(zhì)量、減輕護(hù)士勞動強(qiáng)度，促進(jìn)患者康復(fù)。

4.護(hù)理新項目開展前應(yīng)填寫申報審批表，護(hù)士長寫出申請報告經(jīng)科主任簽字同意后上報護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部論證，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可開展。

5.項目申請人對項目負(fù)有直接管理責(zé)任，對項目相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可開展。6.技能操作項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關(guān)合格證書并留復(fù)印件存檔備查。

7.護(hù)理新項目啟動后，項目申請人要定期將實(shí)施情況向護(hù)理部匯報。

六、病?；颊邎蟾嬷贫?/p>

1.科室收治病情危重患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時將病危患者及需要護(hù)理部給予指導(dǎo)的病重患者填寫“危重患者報告登記表” 向護(hù)理部報告。2.護(hù)理部人員接到報告后，及時到現(xiàn)場評估患者情況，提出指導(dǎo)性建議或組織護(hù)理會診，指導(dǎo)性意見或會診意見由責(zé)任護(hù)士簡要記入護(hù)理記錄單。

3.護(hù)理部到現(xiàn)場指導(dǎo)人員在病?；颊邎蟾姹砩嫌涗洉r間并簽名。5.危重患者報告登記表由護(hù)理部存檔。

七、護(hù)理投訴管理制度

1.凡是在醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士態(tài)度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門反映到護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄，記錄時間要具體。

3.接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。5.護(hù)理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應(yīng)盡快予以調(diào)查核實(shí)并進(jìn)行信息反饋，告知有關(guān)的護(hù)士長，護(hù)士長應(yīng)立即在科內(nèi)組織護(hù)士認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。

6.投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。7.護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析投訴事件并提出相應(yīng)的整改措施

八、護(hù)理人員在職培訓(xùn)管理制度

1.由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的護(hù)理部副主任具體負(fù)責(zé)，建立在職培訓(xùn)管理組織，制定全院護(hù)理人員在職培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施。

2.各科室根據(jù)本專科特點(diǎn)和臨床實(shí)際制定本科室護(hù)士培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施。即對護(hù)士進(jìn)行分層次、分崗位、分?？?、多樣化、針對性的培訓(xùn)。

3.培訓(xùn)形式包括在職學(xué)歷教育、外出進(jìn)修、短期輪訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專題講座、學(xué)術(shù)交流、專科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前教育、疑難病例討論會或護(hù)理業(yè)務(wù)與教學(xué)查房、操作示范等。

4.培訓(xùn)內(nèi)容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、?？浦R、急救知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、法律法規(guī)、操作技能、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、護(hù)理管理知識等。

5.根據(jù)培訓(xùn)計劃，護(hù)理部組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)≥10次/年；科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次；新護(hù)士崗前集中培訓(xùn)時間不少于1周；全院護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)率達(dá)到90%。

6.培訓(xùn)考核分院、科兩級進(jìn)行，護(hù)理部制定具體的培訓(xùn)考核方法，按年齡和職稱分層次進(jìn)行，各科室成立由護(hù)士長擔(dān)任組長的考核小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督培訓(xùn)計劃落實(shí)、組織考核，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，及時反饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護(hù)士三基參考率達(dá)95%以上，合格率達(dá)90%以上（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為85分）。

（一）崗前培訓(xùn) 1.培訓(xùn)目的與目標(biāo)：醫(yī)院和護(hù)理部對新分配、新調(diào)入護(hù)士進(jìn)行為期一周的上崗前培訓(xùn)，使其理論聯(lián)系實(shí)際，鞏固專業(yè)思想，盡快熟悉環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。

2.培訓(xùn)內(nèi)容：包括公共知識崗前培訓(xùn)和護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)。

（1）公共部分的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)德規(guī)范教育、醫(yī)院工作各種規(guī)章制度和法律法規(guī)、醫(yī)院情況介紹等。

（2）專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)，包括護(hù)理制度、護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士行為守則、崗位職責(zé)、護(hù)理安全和風(fēng)險教育、護(hù)理文書書寫、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、健康教育方法和急救護(hù)理、常用護(hù)理操作技術(shù)和搶救技術(shù)等。

3.培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考核合格者方可上崗。

（二）畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)

在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理教育管理小組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施，各相關(guān)?？茀⑴c和協(xié)助執(zhí)行。護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)依據(jù)不同學(xué)歷層次分階段進(jìn)行。注冊護(hù)士均應(yīng)接受規(guī)范化培訓(xùn)，周期為2-5年，本科畢業(yè)后2 年，?？飘厴I(yè)后3年，中專畢業(yè)后5年內(nèi)完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。

培訓(xùn)內(nèi)容： 基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術(shù)、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等?？己朔椒ǎ鹤o(hù)理教育管理小組按照培訓(xùn)計劃對臨床護(hù)士進(jìn)行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進(jìn)行一次。修完培訓(xùn)計劃中的全部內(nèi)容后方可參加綜合能力考核?？己藨?yīng)與臨床護(hù)理工作質(zhì)量、患者的滿意度等相結(jié)合。

（三）、層級培訓(xùn)

1.初級護(hù)理人員培訓(xùn)重點(diǎn)（包括護(hù)士與護(hù)師，與護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合）

（1）培訓(xùn)目的：熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理理論知識、操作技術(shù)和?？谱o(hù)理知識及專科護(hù)理技能。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德與服務(wù)禮儀、常用護(hù)理技術(shù)與急救技術(shù)、常見藥物作用及不良反應(yīng)、常規(guī)檢查與治療、?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理與健康教育、護(hù)理文書書寫、法律法規(guī)等。

2.中、高級護(hù)理人員培訓(xùn)重點(diǎn)（包括主管護(hù)師、副主任護(hù)師）

（1）培訓(xùn)目的：定向培養(yǎng)，在發(fā)揮其專業(yè)的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化知識更新，使之能在臨床護(hù)理、教學(xué)、科研中起到骨干作用。

（2）培訓(xùn)內(nèi)容：重癥及疑難患者護(hù)理、護(hù)理科研、教學(xué)與臨床帶教、危機(jī)管理與處理、分析與處理問題的能力、護(hù)理查房、護(hù)理質(zhì)控、健康教育等。

（四）護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)制度

新上崗的護(hù)理管理人員必須參加護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)，所有護(hù)理管理人員必須持證上崗。1.培訓(xùn)目的：培養(yǎng)護(hù)理管理人員的判斷決策能力、護(hù)理質(zhì)量管理及監(jiān)控能力、領(lǐng)導(dǎo)組織能力、協(xié)調(diào)關(guān)系的技巧和處理危機(jī)的能力。

2.培訓(xùn)內(nèi)容：護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)等。3.培訓(xùn)方法：

（1）組織護(hù)理管理人員參加省廳及護(hù)理學(xué)會組織的護(hù)理管理干部培訓(xùn)班、管理知識專題講座等。（3）安排護(hù)理管理人員主持、組織或參加全院和科內(nèi)護(hù)理查房與護(hù)理會診，指導(dǎo)急、危、重、疑難患者的搶救和護(hù)理，提高處理較復(fù)雜的護(hù)理問題的能力。

（4）選拔具有良好管理能力的護(hù)士長參加護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作。（5）參與專科護(hù)理新業(yè)務(wù)、護(hù)理教學(xué)、科研管理等工作。（6）組織經(jīng)驗交流等。

（五）?？谱o(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)

?？菩暂^強(qiáng)的護(hù)理崗位如急診、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)科、新生兒科、消毒供應(yīng)中心的護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，接受層級培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)專科的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。

各專科培訓(xùn)重點(diǎn)如下： 1.急診科護(hù)士（1）院前急救。

（2）急救基本理論與技能。

（3）常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理。（4）急診患者病情觀察與記錄。

（5）急救儀器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應(yīng)。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧等。2.手術(shù)室護(hù)士：

（1）圍術(shù)期護(hù)理基本知識和基本理論。（2）手術(shù)體位。

（3）手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。（4）手術(shù)配合。（5）手術(shù)標(biāo)本管理。（6）手術(shù)室患者安全管理。

（7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。（8）手術(shù)中突發(fā)事件的應(yīng)急處理。（9）手術(shù)護(hù)理記錄及規(guī)章制度等。3.血液凈化中心護(hù)士（1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護(hù)理。

（3）血液凈化患者常見護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發(fā)癥及護(hù)理。

（5）凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。（6）血液凈化系統(tǒng)的管理。4.產(chǎn)科護(hù)士

（1）圍產(chǎn)期基本理論、基本知識和基本技能。（2）相關(guān)法律、倫理。（3）助產(chǎn)技術(shù)。（4）新生兒急救技術(shù)。（5）分娩期并發(fā)癥及救治。（6）母嬰保健技術(shù)及健康制度。（7）產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)和規(guī)章制度。

（8）產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。5.新生兒科護(hù)士

（1）新生兒科設(shè)置與布局。

（2）相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點(diǎn)與護(hù)理常規(guī)。

（5）新生兒日常護(hù)理知識如氧療、生命體征監(jiān)測等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。

（8）操作技術(shù)：建立靜脈通道、復(fù)蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血?dú)鈽?biāo)本等。6.消毒供應(yīng)中心護(hù)士

（1）消毒供應(yīng)中心基本知識。（2）消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。（3）可重復(fù)使用醫(yī)療器材的正確處理流程。

（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。（5）消毒供應(yīng)中心常用設(shè)備的性能、使用與保養(yǎng)。（6）消毒供應(yīng)中心物流管理與質(zhì)量追溯。（7）消毒供應(yīng)中心監(jiān)測要求與資料收集。

（六）、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

1.參加護(hù)理繼續(xù)教育，是護(hù)理人員的權(quán)利和義務(wù)。

2.繼續(xù)護(hù)理教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主，包括參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論、護(hù)理技術(shù)操作示教、授課、做學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作、進(jìn)修等。

3.護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室共同制定護(hù)理人員培訓(xùn)、進(jìn)修計劃，各科室具體組織實(shí)施。

（七）護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)制度

1.針對各?？频奶攸c(diǎn)和工作需要，護(hù)理部每年有計劃分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)取心的護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)儀器、設(shè)備的使用，學(xué)習(xí)新理論、新知識，引進(jìn)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2.外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)結(jié)束2周內(nèi)將學(xué)習(xí)體會上交護(hù)理部，并匯報或推廣運(yùn)用所學(xué)知識和技術(shù)，護(hù)理部根據(jù)情況安排院內(nèi)講課。

3.護(hù)士長對科室外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。

4.護(hù)士長本人外出學(xué)習(xí)，須安排好科室工作，選出外出期間科室護(hù)理工作負(fù)責(zé)人，報護(hù)理部審核。

9、護(hù)理教學(xué)管理制度

1.護(hù)理部成立護(hù)理教學(xué)管理小組，建立由分管教學(xué)的副主任、教學(xué)組長、帶教老師組成的臨床教學(xué)管理體系。

2.選拔和培訓(xùn)有理論水平及教學(xué)能力的師資。

3.根據(jù)各護(hù)理院校實(shí)習(xí)大綱及教學(xué)計劃，結(jié)合本院情況，制定具體實(shí)施方案。各科室教學(xué)組長負(fù)責(zé)制定各層次人員實(shí)習(xí)計劃和具體安排，有授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。

4.各科室定期開展具有?？铺厣男≈v課、教學(xué)查房等教學(xué)活動。5．定期組織教學(xué)質(zhì)量評估，反饋并整改教學(xué)中存在的問題。

5.定期召開教學(xué)工作座談會，征求護(hù)生、帶教老師的意見，總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋。

10、護(hù)理科研管理制度

1.護(hù)理部成立護(hù)理科研管理小組，由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的副主任負(fù)責(zé)，成員由科研能力較強(qiáng)的護(hù)士長、護(hù)士組成。

2、護(hù)理部及時掌握本學(xué)科領(lǐng)域的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，定期組織學(xué)術(shù)講座，積極開展新技術(shù)、新項目。

3、遵循護(hù)理科研貼近臨床及解決實(shí)際護(hù)理問題的原則，護(hù)理科研管理小組結(jié)合本院護(hù)理工作特點(diǎn)及醫(yī)院實(shí)際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進(jìn)行充分論證，遵守科研道德，實(shí)事求是，不得剽竊他人成果。

4.嚴(yán)格執(zhí)行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實(shí)、有據(jù)可查?？蒲性O(shè)備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規(guī)定。5.鼓勵護(hù)士撰寫學(xué)術(shù)論文，對優(yōu)秀科研論文給予獎勵。6.合理使用科研經(jīng)費(fèi)，?？顚Ｓ?，開支手續(xù)完備，符合規(guī)定。

11、護(hù)理技術(shù)檔案管理制度

1.護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，做到收集完整、分類合理、統(tǒng)計正確，保管安全、便于使用。2.定期對檔案進(jìn)行檢查、整理，保持整潔完好。

3.建立護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。主要內(nèi)容包括學(xué)歷、經(jīng)歷、工作業(yè)績、院內(nèi)考核成績以及在職培訓(xùn)等資料，作為獎懲、晉升的依據(jù)。

4.建立護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案：包括計劃、總結(jié)、月報表、文件、會議記錄等，分類設(shè)檔。

12、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度

1．護(hù)理部將護(hù)理應(yīng)急隊伍成員納入醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案中。2．對應(yīng)急隊伍成員進(jìn)行搶救技能的培訓(xùn)與應(yīng)急演練。3．突發(fā)公共事件報告程序：

（1）護(hù)士發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應(yīng)立即報告護(hù)理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā)事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因、傷情（人數(shù)、嚴(yán)重程度等）及已采取的救護(hù)措施等。

（2）護(hù)理部接到報告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案。4．應(yīng)急處理：

（1）服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，積極進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，如調(diào)配人員組成應(yīng)急搶救隊伍，通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。

（2）指定專人準(zhǔn)備和落實(shí)應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發(fā)前的一切準(zhǔn)備工作。（3）在現(xiàn)場救護(hù)過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降到最低。（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務(wù)完成后及時總結(jié)。

第五篇：護(hù)理管理制度

醫(yī)院護(hù)理管理制度

護(hù)理管理制度

（一）護(hù)理人力資源管理制度

1、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度

（1）非注冊護(hù)士不得獨(dú)立從事夜班工作。

（2）新畢業(yè)護(hù)士及畢業(yè)后多年未取得注冊護(hù)士證書期間，在上級護(hù)士指導(dǎo)下可參加夜班，主要責(zé)任由帶教的護(hù)士承擔(dān)。

（3）在醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，制定夜班護(hù)士培訓(xùn)計劃、內(nèi)容并組織實(shí)施。重點(diǎn)培訓(xùn)新畢業(yè)護(hù)士的專業(yè)理論知識，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業(yè)操作技能，相關(guān)的制度、法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業(yè)護(hù)士輪科考核:每個?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后,進(jìn)行理論及技能考試，考試成績不低于85分。

（4）經(jīng)以上培訓(xùn)的注冊護(hù)士，能熟練掌握專業(yè)的理論知識、基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理操作，獨(dú)立完成急危重癥搶救配合工作的能力，具有病情觀察與應(yīng)急處理能力，具有規(guī)范，準(zhǔn)確，及時,客觀書寫護(hù)理文書的能力。能遵守勞動紀(jì)律，具有良好的慎獨(dú)精神。（5）從事夜班工作，可享受夜班護(hù)士的有關(guān)待遇。

2、護(hù)士值班制度

（1）醫(yī)院臨床各科均實(shí)行24 h值班制，護(hù)士應(yīng)按照周排班表安排進(jìn)行值班。（2）值班護(hù)士必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求著裝上崗，堅守護(hù)理崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，不擅自脫崗、離崗。

（3）值班護(hù)士按照分級護(hù)理要求做好病情巡視和臨床護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，按時、準(zhǔn)確完成各項治療措施和基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合，如實(shí)記錄搶救過程。

（4）值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病人治療和休養(yǎng)的良好環(huán)境。（5）為了加強(qiáng)病房管理和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長在正常情況下不值夜班。

（6）護(hù)士調(diào)班須經(jīng)護(hù)士長同意，并在班表上注明，未經(jīng)護(hù)士長同意不得擅自調(diào)換班次。

3、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

（1）緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。（2）在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。

（3）科室二線班護(hù)士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲備，要保證通訊工具的暢通，收到

通知后即刻趕到指定地點(diǎn)。

（4）醫(yī)院成立應(yīng)急護(hù)理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士參加。應(yīng)急護(hù)理小

組由醫(yī)院統(tǒng)一指揮，護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安排。

4、護(hù)士績效考核評價制度

（1）制定護(hù)士績效考評標(biāo)準(zhǔn)的基本步驟

1）護(hù)理工作分析，界定各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。2）根據(jù)職責(zé)要求確定績效考評要素。

3）將績效考評要素量化成為可衡量的考評分值。

4）遵循考評內(nèi)容確實(shí)反映實(shí)際工作崗位職責(zé)要求和考評簡便易行的原則。（2）護(hù)士績效考評基本指標(biāo)

1）個人品質(zhì)：奉獻(xiàn)精神、個人儀表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的質(zhì)和量，考核工作的正確性和工作效率。

② 工作知識和技能，考核勝任崗位職責(zé)所要求的知識、方法、操作熟練掌握和 應(yīng)用的程度。

③ 主動性和責(zé)任心，考評護(hù)士在無人監(jiān)督時的工作情況，以及在無上級護(hù)士指導(dǎo)下的工作能力。

④ 合作性與創(chuàng)新，考評護(hù)士對工作、同事、組織的態(tài)度，為人服務(wù)和與人合作的意愿，以及在工作中接受新觀念、嘗試新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核護(hù)士對護(hù)理工作的貢獻(xiàn)程度和工作紀(jì)律性。

（二）護(hù)理工作制度

護(hù)理管理工作制度

1、護(hù)理部工作制度

（1）根據(jù)醫(yī)院的年工作計劃及醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，制定護(hù)理工作長遠(yuǎn)規(guī)劃及發(fā)展目標(biāo)、醫(yī)院護(hù)理工作年、月工作計劃和總結(jié)，報請主管院長批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

（2）依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立完善各項護(hù)理工作制度、工作流程、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及各級護(hù)理人員工作職責(zé)，并定期評價貫徹執(zhí)行的效果，不斷完善規(guī)章制度，提高科學(xué)管理的水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷改進(jìn)，全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理。（3）合理配置護(hù)理人力資源，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士，加強(qiáng)對護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。

（4）定期深入臨床，加強(qiáng)對護(hù)士長工作具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長作用，組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護(hù)士長護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評價。（5）負(fù)責(zé)實(shí)施和落實(shí)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練和考核，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

（6）定期對各科（病房）病區(qū)管理、基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理管理、消毒隔離、服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理文書等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，督促檢查各項工作制度的落實(shí)情況，減少護(hù)理差錯的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄。

（7）關(guān)心護(hù)士工作及生活，嚴(yán)格執(zhí)行〈勞動合同法〉、〈婦女權(quán)益保障法〉，根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)和護(hù)士的需要，積極創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充分調(diào)動廣大護(hù)士的積極因素。

2、護(hù)理工作會議制度

（1）護(hù)士長例會

護(hù)士長例會：每月1次，由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)士長。主要內(nèi)容：傳達(dá)上級指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計劃；分析講評護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗，交流護(hù)理管理信息。（2）護(hù)士大會

全院護(hù)士大會：“5?12”護(hù)士節(jié)和春節(jié)前舉行，由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容：總結(jié)工作，明年工作計劃及目標(biāo)。

3、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

（1）收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政部門指定上報的傳染病、發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等、需要緊急調(diào)動護(hù)理人員搶救病人時。（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

（3）發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、暴發(fā)院內(nèi)感染以及其它潛在的嚴(yán)重影響病人安全的問題。

（4）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。（5）請購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品；首次開展護(hù)理新技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用；增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。

（6）護(hù)士因公出差，院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)等，科室接受非常規(guī)來院進(jìn)修、參觀的護(hù)理人員等。（7）護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

護(hù)理工作核心制度

1、查對制度

（1）醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。護(hù)士長每日與責(zé)任護(hù)士參加總查對醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（3）手術(shù)病人查對制度

1）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

2、交接班制度

（1）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。（2）交班前，主班（責(zé)任）護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

（3）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

（4）值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

（5）早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。（6）交班內(nèi)容包括：

1）病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病

人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。

2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未

完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和

通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（7）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實(shí)情況。（8）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

（9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（10）交班報告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

3、分級護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。(1)特級護(hù)理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護(hù)理內(nèi)容：

①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。(2)一級護(hù)理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2）護(hù)理內(nèi)容

① 嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。② 嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。③ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。(3)二級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

①1-2小時巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。(4)三級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

4、護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度

（1）在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

（2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。（3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。

（4）發(fā)生護(hù)理缺陷、事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

（6）發(fā)生護(hù)理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、護(hù)士長、由護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。

（7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及

本人對缺陷的認(rèn)識。護(hù)士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)士長將討論結(jié)果、處理意見1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。發(fā)生嚴(yán)重的失誤、事故，病區(qū)護(hù)長、科護(hù)長應(yīng)立即向科主任、護(hù)理部匯報。

（8）對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織護(hù)理缺陷鑒定委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

（9）發(fā)生缺陷后，護(hù)士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，及時制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

（10）發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

（11）護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

5、護(hù)理查房制度

（1）護(hù)理行政查房

1）由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3）護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。（2）護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房。1）護(hù)理查房主要對象：新收危重病人、住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法：

① 護(hù)士長每天早上對新收、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

② 初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的護(hù)理措施及實(shí)施效果應(yīng)在護(hù)理查房時向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。

③ 上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中等。并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實(shí)施。

④ 查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。⑤ 護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

6、危重病人搶救制度

1）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5）當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章 制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。10）及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的住院證，按規(guī)定辦理入院手續(xù)，如病情危重應(yīng)由急診科護(hù)士（及醫(yī)生）護(hù)送病人至病區(qū)。

2）危重病人在護(hù)送過程應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止

輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。

3）病房護(hù)士接到入院處通知，即準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即

做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。

4）病房護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人及家屬，介紹住院規(guī)

則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須主動了解病人病情、心理狀態(tài)和 生活習(xí)慣等。對危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。

5）通知經(jīng)（主）治醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。（2）出院制度：

1）醫(yī)師下達(dá)病人預(yù)出院的醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做好出院準(zhǔn)備。2）病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù)。

3）護(hù)士取得病人出院結(jié)算清單后，協(xié)助其整理物品，清點(diǎn)被服和其他用物，請經(jīng)（主）治醫(yī)師將出院服藥說明、疾病證明書、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。4）做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作；征求病人或家屬對醫(yī)院、護(hù)理工作的意見。5）清理病人床單位，傳染病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。

2、健康教育制度

（1）健康教育組織：由高級責(zé)任護(hù)士以上的人員負(fù)責(zé)實(shí)施。（2）健康教育內(nèi)容

1）住院病人健康教育內(nèi)容主要包括：

① 介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。② 介紹病室環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫 器的使用等。

③ 相關(guān)疾病知識宣教：相關(guān)檢查、治療、用藥知識介紹指導(dǎo)，術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)；出院病人健康指導(dǎo)等。

④ 相關(guān)疾病的重點(diǎn)及病人自我護(hù)理知識指導(dǎo)：如飲食、功能鍛煉等。

2）門診病人健康教育內(nèi)容主要包括：一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶藥等）、?？浦笇?dǎo)、個體指導(dǎo)。

（3）健康教育形式

1）個別指導(dǎo)：在護(hù)理查房時，由高級責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情、家庭情況和生活條件進(jìn)行具體指導(dǎo)。

2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據(jù)工作情況及病人作息制度選擇時間進(jìn)行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂。

4）座談會：在病人病情允許的情況下，護(hù)理人員組織病人對主題進(jìn)行討論并回答病人提出的問題。

5）展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設(shè)備在候診大廳及住院病人活動區(qū)域進(jìn)行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。2）護(hù)士在實(shí)施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和 解釋，以使其明白治療的過程，潛在危險、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3）護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。

4）告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對病人反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

5）當(dāng)病人需實(shí)施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

6）病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

7）護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)（如中心靜脈插管、插胃管及使用血管活性藥等）時，應(yīng)首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作，必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

8）病人入院后應(yīng)對病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬／病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

10）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11）操作中不得訓(xùn)斥、命令病人，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待病人，護(hù)士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。

12）病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各?？埔鶕?jù)本?？撇僮鞯奶攸c(diǎn)，制定具專科特色的告知制度。

4、住院病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（1）出、入院病人的護(hù)送

1）住院登記處應(yīng)派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

2）急診科病情危重的病人經(jīng)搶救后需住院時，應(yīng)提前通知住院登記處和病區(qū)值班人員作好準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)辦。3）病人康復(fù)出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送病人至電梯口，病情需要時應(yīng)送至醫(yī)院大門口。（2）手術(shù)病人運(yùn)送

1）凡手術(shù)病人由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車接送。重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪送。

2）接送病人出入時應(yīng)注意保護(hù)病人，防止碰傷，移動病人到手術(shù)臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應(yīng)輕巧穩(wěn)妥。

3）病人（特別是小兒）臥在手術(shù)臺上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。

4）手術(shù)完畢，病人由經(jīng)（主）管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護(hù)送回病房，護(hù)送途中注意保暖及輸液通暢情況。

5）手術(shù)室經(jīng)常檢查平車、擔(dān)架有無損壞，防止接送時摔傷病人。（3）檢查、治療及轉(zhuǎn)科病人運(yùn)送

1）住院病人在院內(nèi)做各種檢查或治療時，護(hù)士應(yīng)正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運(yùn)送方式。一般情況下通知工人護(hù)送，病情不穩(wěn)定或重危病人須由醫(yī)生或護(hù)士陪送。一級護(hù)理病人、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。2）轉(zhuǎn)科病人，由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉(zhuǎn)入科室。3）護(hù)送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫(yī)院派車運(yùn)送，必要時由醫(yī)務(wù)人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度

1、護(hù)理文書管理制度（1）書寫要求：

依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求： 1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

2）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱并簽名。5）進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

（2）管理要求： 1）護(hù)理部建立護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，危重病人護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄真實(shí)。2）重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是?？朴^察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等）。

3）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。

4）病歷保管方面在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。

② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

5）健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù)理差錯、意外的報告材料。

6）護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單，不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等。7）護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

8）治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

9）各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部同意后，方可在臨床使用。

2、護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

1）醫(yī)院護(hù)理新業(yè)務(wù)的開展、新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)報醫(yī)院批準(zhǔn)，并經(jīng)?？谱o(hù)理管理委員會和院內(nèi)外專家鑒定準(zhǔn)入。

2）在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。

3）將護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式報護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，同時制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。

4）做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評價，效果評價中應(yīng)有科學(xué)數(shù)據(jù)作為支持依據(jù)外。5）應(yīng)對護(hù)士作相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)后由科室考核小組進(jìn)行考核，并有培訓(xùn)、考核的記錄。6）建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報檔案。

7）護(hù)理部應(yīng)建立新上崗人員、特殊護(hù)理技術(shù)崗位人員、外來短期工作護(hù)理人員的技術(shù)準(zhǔn)入管理與人員執(zhí)業(yè)許可的準(zhǔn)入管理規(guī)定。

3、輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度(1)輸液反應(yīng)的處理報告制度

當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯(lián)系，藥品待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)菌實(shí)驗室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗。

5）上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，上報護(hù)理部，感染管理科，醫(yī)務(wù)部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

(2)輸血反應(yīng)的報告處理制度

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

① 核對用血申清單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③ 將血袋連輸血管、針頭包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。④ 準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

4、壓瘡處理報告制度

1）各科設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制定護(hù)理措施。2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（III°），須報告科護(hù)士長，并在24 h內(nèi)口頭報告護(hù)理部；其他院外帶入壓瘡（I°、II°），需于72 h內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護(hù)理部。3）填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制定相應(yīng)的護(hù)理措施，科護(hù)士長填寫檢查意見，并于72 h內(nèi)上報護(hù)理部。

1）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院病人壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。2）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理相關(guān)規(guī)定處理。3）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

4）病人轉(zhuǎn)科時，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。5）病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護(hù)理部。6）難免壓瘡，實(shí)行三級報告制度。

①申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。指導(dǎo)小組每周l-2次查房聽取護(hù)土長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

病房管理制度

1、探視、陪伴制度

（1）為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率，病人陪護(hù)由病人的病情決定，便于家屬隨時了解病情和醫(yī)務(wù)人員的溝通。

（2）陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，配合醫(yī)務(wù)人員幫助病人早日康復(fù)，不談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜；陪護(hù)者不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫(yī)院要辦理書面的請假手續(xù)；陪護(hù)人員在陪護(hù)期間，不得無故擅自離開。

（3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病員的用具和不吃病員食品，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

（4）探視者要按病區(qū)規(guī)定的時間探病，學(xué)齡前兒童不宜帶入病房。對傳染病病人的探視和陪護(hù)必須嚴(yán)格控制。

（5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。

（6）凡探視、陪護(hù)人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋，防墜床，跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。3）落實(shí)病人請假外出制度，并做好解釋。

4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應(yīng)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，作好書面記錄及床邊交班。（2）環(huán)境安全制度

1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標(biāo)志，防止病人滑倒，跌傷。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足夠的照明措施。

4）洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。3）消防設(shè)施應(yīng)完好齊全（如滅火筒等）。4）有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

5）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知走火通道。（4）停電安全制度

1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其它照明設(shè)施。2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。（5）氧氣安全制度

1）中心氧房防燃設(shè)備完好。2）防火標(biāo)志明確。

3）氧房要上鎖，做好交接工作。4）有氧、無氧牌標(biāo)志清楚。

5）對用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項宣教。（6）防盜安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時離開病區(qū)。

3）做好宣教，病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。4）加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。5）空病房要及時上鎖。

3、導(dǎo)管滑脫登記報告制度

（1）護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在導(dǎo)管滑脫危險因素。（2）如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。（3）對患者及家屬及時進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要意義。

（4）加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對存在導(dǎo)管滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴（監(jiān)護(hù)室除外）。

（5）護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者導(dǎo)管滑脫時要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（6）當(dāng)事人要立即向病區(qū)護(hù)士長匯報（晚上向總值班匯報），病區(qū)護(hù)士長接報后填寫導(dǎo)管滑脫登記表，及時將發(fā)生的經(jīng)過、患者狀況及后果口頭向護(hù)理部匯報，24-48小時內(nèi)將書面報告上交護(hù)理部。

（7）相關(guān)病區(qū)護(hù)士長要組織護(hù)理人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作。（8）發(fā)生導(dǎo)管滑脫的病區(qū)或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。（9）護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。

4、護(hù)理投訴處理制度

（1）凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

（2）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

（3）接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。（4）護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。

（5）護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部門的護(hù)士長。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

（6）投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（7）護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析、并制定相應(yīng)措施。

5、一日清單管理制度

（1）執(zhí)行落實(shí)“住院費(fèi)用一日清單”制度，醫(yī)院必須每天向住院病人提供“住院費(fèi)用一日清單”。

（2）確?！扒鍐巍睖?zhǔn)確，合理安排“清單”打印時間。

（3）護(hù)理人員對病人提出的費(fèi)用疑問，應(yīng)通過費(fèi)用明細(xì)查詢后給與解答。（4）轉(zhuǎn)科病人的費(fèi)用一日清單，應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室提供。

（5）階段結(jié)算、出院病人的費(fèi)用明細(xì)清單，在費(fèi)用結(jié)算后由出入院收費(fèi)處提供。

6、病房搶救室工作制度

（1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。

（2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。（3）急救車內(nèi)的急救物品、器材每日檢查一次，班班交接，并記錄簽名，做到帳物相符。（4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。

（5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措施。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，提示醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（7）及時與病人家屬及單位聯(lián)系。

（8）嚴(yán)密觀察病情變化，及時、正確記錄病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，因搶救末能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。（9）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

（10）急救物品、藥品的準(zhǔn)備要適用于專科急救。（11）所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

7、護(hù)理物品、藥品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）護(hù)士長或由護(hù)士長指定專人全面負(fù)責(zé)病區(qū)藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2）管理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取、使用時間，做到定期清點(diǎn)、保養(yǎng)維修，提高使用率。3）凡因不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程、損壞、丟失各類物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。4）借出物品，必須履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品須經(jīng)護(hù)士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。

5）護(hù)士長工作調(diào)動，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。（2）被服管理制度 1）各病區(qū)根據(jù)床位確定被服基數(shù)與機(jī)動數(shù)，定期清點(diǎn)，如基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因。

2）病人入院時，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院時，值班護(hù)士應(yīng)將被服清點(diǎn)、收回。4）臟衣、被服放于指定地點(diǎn)，由洗衣部人員收洗。5）病區(qū)的被服，私人不得借用。（3）病區(qū)藥品管理

1）各病房藥柜的藥品，根據(jù)臨床病種和需要，經(jīng)專業(yè)主任審核，報藥劑科和主管院長審批設(shè)置一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期、變質(zhì)的藥品。

2）藥柜內(nèi)口服藥應(yīng)使用統(tǒng)一藥瓶，藥瓶內(nèi)不能混放不同規(guī)格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規(guī)范，有中英藥名、劑量。

3）及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專用。

4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》進(jìn)行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

① 各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。儲存各環(huán)節(jié)應(yīng)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符。② 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。③ 各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。由專人負(fù)責(zé)計數(shù)記錄。

④ 發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向病區(qū)護(hù)長、護(hù)理部、藥劑科（晚上及節(jié)假日向夜總值班匯報）及藥品監(jiān)督管理部門報告：發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失 或者被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品。

5）根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用、劇毒、有明顯標(biāo)志，并分別放置，專人管理。藥柜每周整理一次，包括清潔衛(wèi)生、清點(diǎn)藥品數(shù)量、檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)過期藥品及變質(zhì)藥品，及時清理。發(fā)現(xiàn)藥瓶標(biāo)簽與藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。同類針劑但不同批號不得混放。

6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設(shè)專用抽屜加鎖存放，并保持一定基數(shù)，編號排列，定位存放，每次用完及時補(bǔ)充，每日檢查，保證隨時應(yīng)用。

（4）護(hù)理貴重設(shè)備、儀器保管使用制度

1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。必須每班交接班者，要認(rèn)真交接班，并設(shè)本登記。

2）設(shè)備儀器由病區(qū)護(hù)長指定專人負(fù)責(zé)保管，每周負(fù)責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：原始的使用說明書及有關(guān)資料；原始操作方法的依據(jù)；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護(hù)情況。

4）使用者必須了解儀器的性能，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。不熟悉機(jī)器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護(hù)士長同意，并在主管護(hù)士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。

5）重要儀器設(shè)備做到班班清點(diǎn)，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標(biāo)識并及時送修，且須交接班，準(zhǔn)備替代品。

護(hù)理人員畢業(yè)后繼續(xù)教育管理制度

1、崗前培訓(xùn)制度

（1）新入職護(hù)士辦理報到手續(xù)后，按規(guī)定參加護(hù)理部及相關(guān)管理部門組織的崗前培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)內(nèi)容主要包括： 1）工作環(huán)境介紹

① 醫(yī)院文化、醫(yī)院發(fā)展史及概況、醫(yī)院環(huán)境：外環(huán)境（地理、人文、交通等）、內(nèi)環(huán)境（科室布局、門急診、住院部、辦公區(qū)、生活區(qū)等）。

② 醫(yī)院組織體系：組織機(jī)構(gòu)、規(guī)模層次、醫(yī)院護(hù)理管理體系、護(hù)理隊伍概況等。③ 醫(yī)院制度：醫(yī)院管理制度、臨床工作安排及要求、護(hù)理工作核心制度、護(hù)士準(zhǔn)入制度、臨床護(hù)理工作常規(guī)及制度、護(hù)理安全、合同護(hù)士管理條例及各級護(hù)理人員職責(zé)等。2）工作態(tài)度培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范、優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范、醫(yī)護(hù)工作準(zhǔn)則、護(hù)患溝通技巧、有關(guān)制度及要求等。積極參加護(hù)理部組織的系列培訓(xùn)。

3）護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)：儀表、儀容、舉止、行為、語言、護(hù)士工作服務(wù)理念、應(yīng)急搶救技巧、科學(xué)慎獨(dú)、協(xié)作配合、護(hù)理安全意識、法律意識（包括護(hù)士條例、勞動保護(hù)、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院感染等法律法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容）等培訓(xùn)。

3）培訓(xùn)結(jié)束后要進(jìn)行考核，合格者才能留院工作和學(xué)習(xí)。末按要求完成崗前培訓(xùn)者不 可入科學(xué)習(xí)和工作。

2、護(hù)士分層級培訓(xùn)制度

根據(jù)護(hù)士的工作崗位、工作年限、學(xué)歷水平、技術(shù)職稱等綜合工作能力，將我院護(hù)理人員分為五級即N0、N1、N2、N3、N4，具體分級如下： N0級護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求 護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，工作1年內(nèi)或取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證但不能單獨(dú)值班者。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感

（2）熟練護(hù)理專業(yè)知識、操作技術(shù)及相關(guān)知識及常用急救技術(shù)；熟悉法律法規(guī)。

（3）能夠完成基礎(chǔ)護(hù)理；有觀察病情和治療處置能力；在上級護(hù)士指導(dǎo)下能夠直接分管患者。

（4）良好的溝通協(xié)調(diào)能力，良好的文字表達(dá)能力。

二、工作職責(zé)

1.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作，落實(shí)患者安全目標(biāo)。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，根據(jù)分級護(hù)理要求為患者提供全程、全面、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。

3.密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告并處理。

4.與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，開展健康教育、心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。5.在上級護(hù)士的指導(dǎo)下完成所分管患者的各項治療，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗標(biāo)本。6.按要求書寫各項護(hù)理文書。7.按要求完成規(guī)范化培訓(xùn)與考核。

8.按照醫(yī)院感染管理要求落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.在上級護(hù)士的指導(dǎo)下及時、準(zhǔn)確完成分管患者的各項治療和護(hù)理工作，保障患者安全。

2.規(guī)范落實(shí)護(hù)理常規(guī)、工作流程、核心制度、工作規(guī)范。3.及時、準(zhǔn)確觀察患者病情變化，掌握分管患者“九知道”。4.護(hù)理文件書寫符合要求。

5.有效落實(shí)患者健康教育，健康教育覆蓋率達(dá)100%。6.護(hù)理服務(wù)滿足患者需求，無護(hù)理投訴。

N1級護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證且護(hù)理工作1年以上。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感

（2）熟練護(hù)理專業(yè)知識、操作技術(shù)及相關(guān)知識；熟悉相關(guān)人文學(xué)科知識及法律法規(guī)。

（3）勝任常規(guī)護(hù)理工作，熟悉專科護(hù)理操作，有病情觀察、治療處置的能力；能在上級護(hù)士的指導(dǎo)下完成危重患者護(hù)理。

（4）具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力；具備良好的語言、文字表達(dá)能力。（5）具備帶教低層級護(hù)士及護(hù)生的能力（無帶教資質(zhì)者除外）。

二、工作職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┴?zé)任制整體護(hù)理，按照分級護(hù)理要求為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù),在上級護(hù)士的指導(dǎo)下護(hù)理危重患者。3.完成所分管患者的各項治療及護(hù)理工作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作。4.按照醫(yī)院感染管理要求落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。5.完成各項護(hù)理文書書寫。

6.指導(dǎo)下級護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，并參與臨床帶教工作。7.按要求完成崗位培訓(xùn)與考核。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.及時、準(zhǔn)確執(zhí)行各項治療和護(hù)理，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，各項護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2.分級護(hù)理落實(shí)到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報醫(yī)生、搶救處置“四及時”，保障患者安全。4.護(hù)理文書書寫符合要求。

5.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、熟練、準(zhǔn)確，常用設(shè)備操作熟練。6.健康教育有針對性，健康教育覆蓋率達(dá)100%。7.按要求完成崗位培訓(xùn)、護(hù)理教學(xué)工作。

四、晉階標(biāo)準(zhǔn)

（1）按時完成本能級培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格。（2）履行本級工作職責(zé)，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）本能級期間無嚴(yán)重護(hù)理缺陷及嚴(yán)重不良事件。（4）本能級內(nèi)若年出勤率≧85%。

五、退階標(biāo)準(zhǔn)

任期內(nèi)無法勝任本能級工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，或有下列兩項及以上者，退回下一能級。

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發(fā)生I級護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）有嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次者。（5）本能級內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評者及考核不合格者。（7）任期內(nèi)院內(nèi)各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。

N2級護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求 護(hù)理中專及以上學(xué)歷，護(hù)理工作≥4年，護(hù)師及以上。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感；（2）熟練掌握護(hù)理專業(yè)知識、操作技術(shù)及相關(guān)知識；熟悉患者安全目標(biāo)及相應(yīng)的防范措施；了解國內(nèi)本專業(yè)護(hù)理發(fā)展動態(tài)；熟悉相關(guān)人文學(xué)科知識及法律法規(guī)。

（3）熟練掌握本專業(yè)各類危重患者護(hù)理，有一定發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。（4）具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力；具備良好的語言、文字表達(dá)能力。（5）一定的教學(xué)能力及護(hù)理科研能力。

二、工作職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。2.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┴?zé)任制整體護(hù)理，按照分級護(hù)理要求為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù),能獨(dú)立護(hù)理危重患者。

3.完成所分管患者的各項治療及護(hù)理工作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作。4.按照醫(yī)院感染管理要求落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。5.完成各項護(hù)理文書書寫。6.協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行病房管理。

7.指導(dǎo)下級護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，并參與臨床帶教工作。8.按要求完成崗位培訓(xùn)與考核。

9.參與護(hù)理科研、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，積極撰寫護(hù)理論文。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行各項治療和護(hù)理，各項護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2.分級護(hù)理落實(shí)到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報醫(yī)生、搶救處置“四及時”，保障患者安全。4.護(hù)理文書書寫符合要求。

5.各種技術(shù)操作規(guī)范、熟練、準(zhǔn)確，常用及?？谱o(hù)理設(shè)備操作熟練。6.健康教育有針對性，健康教育覆蓋率達(dá)100%。7.按要求完成崗位培訓(xùn)、協(xié)助護(hù)理教學(xué)及護(hù)理科研。

四、晉階標(biāo)準(zhǔn)

（1）按時完成本能級培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格。（2）履行本級工作職責(zé)，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）本能級期間無嚴(yán)重護(hù)理缺陷及嚴(yán)重不良事件。（4）本能級內(nèi)若年出勤率≧85%。

五、退階標(biāo)準(zhǔn)

任期內(nèi)無法勝任本能級工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到下列情況兩項者，退回下一能級

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）有嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次者。（4）本能級內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（5）市級及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評者及考核不合格者。（6）任期內(nèi)院內(nèi)各項考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。N3級護(hù)士

一、任職資格 1.基本要求 護(hù)理中專及以上學(xué)歷，護(hù)理工作≥8年，主管護(hù)師及以上或省級?？谱o(hù)士并履行職責(zé)1年。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感；為人正直，積極進(jìn)取，開拓創(chuàng)新；熱愛教學(xué)工作，有較強(qiáng)的教學(xué)意識；身心健康。

（2）熟練掌握護(hù)理專業(yè)知識、操作技術(shù)及相關(guān)知識，能處理?？埔呻y復(fù)雜護(hù)理問題；系統(tǒng)掌握整體護(hù)理程序，實(shí)施護(hù)理計劃；及時跟蹤并掌握國內(nèi)外?？菩吕碚?、新技術(shù)，并接受相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的繼續(xù)教育；有一定的外語基礎(chǔ)。（3）熟練掌握本專業(yè)各種護(hù)理技術(shù)，獨(dú)立完成疑難病癥的護(hù)理工作。（4）解決本?？埔呻y護(hù)理問題，具有指導(dǎo)臨床護(hù)士有效開展基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理的能力。

（5）良好的溝通協(xié)調(diào)能力；良好的語言、文字表達(dá)能力及教學(xué)能力。（6）較強(qiáng)的護(hù)理科研能力。

（7）熟練使用常用計算機(jī)軟件和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力。（8）一定的組織管理能力，參加病房護(hù)理質(zhì)控。

二、工作職責(zé)

1.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2.履行責(zé)任護(hù)士的崗位責(zé)任，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理技能,熟練運(yùn)用護(hù)理程序獨(dú)立準(zhǔn)確評估、判斷和處理本專業(yè)護(hù)理問題。3.全面落實(shí)臨床護(hù)士工作職責(zé)，保證分級護(hù)理工作落實(shí)到位。4.主持科內(nèi)護(hù)理查房、危重癥及疑難病例討論，參與護(hù)理會診，提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

5.熟練掌握搶救的各類技能操作，在突發(fā)事件及危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用。

6.能教好地獨(dú)立承擔(dān)臨床教學(xué)工作，承擔(dān)專科護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教工作。

7.承擔(dān)或參與院級以上科研課題，開展或參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，撰寫護(hù)理論文。

8.參與相應(yīng)?？谱o(hù)理小組的工作，提升?？谱o(hù)理水平。9.參與護(hù)理質(zhì)量管理工作。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，各項護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.本專科危重患者、疑難病例護(hù)理問題處理及時、有效。

3.勝任下級護(hù)理人員的臨床帶教工作，教學(xué)質(zhì)量高、效果好，教學(xué)滿意度≥90%。

4.完成護(hù)理人員崗位培訓(xùn)，按要求承擔(dān)并完成護(hù)理科研計劃。

四、晉階標(biāo)準(zhǔn)

（1）按時完成本能級培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格。（2）履行本級工作職責(zé)，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）本能級期間發(fā)生I級護(hù)理不良事件。（4）本能級內(nèi)若年出勤率≧85%。

五、退階標(biāo)準(zhǔn) 任期內(nèi)無法勝任本能級工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到下列情況兩項及以上者，退回下一能級；

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發(fā)生I級護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）發(fā)生嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次。（5）本能級內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評者及考核不合格者。（7）任期內(nèi)院內(nèi)各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。

（8）所負(fù)責(zé)病人的?？谱o(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)≥3次。

（9）本能級內(nèi)未主持科內(nèi)及以上護(hù)理查房、危重或疑難病歷討論1次者。（10）任期內(nèi)無院級及以上護(hù)理新技術(shù)或無創(chuàng)新服務(wù)。（11）任期內(nèi)無護(hù)理論文發(fā)表或無學(xué)術(shù)會議論文交流者。（12）不滿意帶教老師票數(shù)≧5/次者。N4級護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求 護(hù)理中專及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上，省級?？谱o(hù)士并履行職責(zé)≥5年。2.素質(zhì)和能力要求

（1）具備良好的個人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感；為人正直，積極進(jìn)取，開拓創(chuàng)新；熱愛教學(xué)工作，有較強(qiáng)的教學(xué)意識；身心健康。

（2）掌握護(hù)理專業(yè)知識及操作技術(shù)，能獨(dú)立處理疑難專科護(hù)理問題；掌握國內(nèi)外本專業(yè)護(hù)理發(fā)展趨勢；經(jīng)過護(hù)理師資培訓(xùn)及質(zhì)量管理培訓(xùn)，掌握護(hù)理教育相關(guān)知識及質(zhì)控管理相關(guān)知識；熟悉相關(guān)人文學(xué)科知識；熟練運(yùn)用一門外語獲取學(xué)科信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。

（3）具備較強(qiáng)的組織管理、計劃、執(zhí)行能力及創(chuàng)新能力。（4）良好的溝通協(xié)調(diào)及解決疑難問題的能力。

（5）良好的語言、文字表達(dá)能力及教學(xué)能力，能勝任本?？频睦碚撌谡n，規(guī)范組織護(hù)理查房，能夠承擔(dān)對各層級護(hù)理人員的指導(dǎo)任務(wù)。

（6）熟練使用常用計算機(jī)軟件，有較強(qiáng)的科研能力及成果應(yīng)用能力。

二、工作職責(zé)

1.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2.分管病房疑難、危重患者或新開展手術(shù)、大手術(shù)患者，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作。

3.指導(dǎo)下級護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，開展護(hù)理查房、會診和疑難病例討論。

4.協(xié)助護(hù)士長制定本?？谱o(hù)理工作指引，完善專科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)等。

5.發(fā)揮助手和參謀作用，發(fā)現(xiàn)問題及時向護(hù)士長匯報，提出改進(jìn)意見。6.及時了解學(xué)科發(fā)展動態(tài)，向護(hù)士長提供信息資料和管理建議。7.協(xié)助制定本科室分層次教學(xué)計劃，組織并參加具體教學(xué)活動。8.協(xié)助護(hù)士長組織本科室護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，審核繼續(xù)教育學(xué)分。

9.承擔(dān)或參與市級以上科研課題，指導(dǎo)護(hù)理人員開展護(hù)理科研及撰寫護(hù)理論文。

10.協(xié)助護(hù)士長做好病房管理，參與科室護(hù)理質(zhì)控管理，護(hù)士長不在時代理護(hù)士長工作。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.貫徹執(zhí)行科室各項指令任務(wù)及時、有效。2.會診院內(nèi)外危重、疑難病例指導(dǎo)意見正確。

3.各層級教學(xué)計劃健全，有落實(shí)措施，教學(xué)質(zhì)量達(dá)標(biāo)，教學(xué)滿意度≥90%。4.按要求完成護(hù)理人員崗位培訓(xùn)及護(hù)理科研計劃。5.按要求開展護(hù)理質(zhì)量控制及反饋整改。

四、退階標(biāo)準(zhǔn)

本能級如無法勝任本能級工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到下列情況兩項及以上者，退回下一能級

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發(fā)生I級護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）發(fā)生嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次。（5）本能級內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評者及考核不合格者。（7）任期內(nèi)院內(nèi)各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。

（9）所負(fù)責(zé)病人的?？谱o(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)≥3次。

（10）任期內(nèi)未開展大科及以上學(xué)術(shù)講座、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理查房或護(hù)理會診。

（11）任期內(nèi)未開展院級及以上護(hù)理新技術(shù)或護(hù)理科研新項目或無創(chuàng)新服務(wù)者。

（12）任期內(nèi)未發(fā)表統(tǒng)計源期刊護(hù)理論文者。（13）任期內(nèi)主持護(hù)理QC質(zhì)量改進(jìn)措施不少于1項。

3、護(hù)士畢業(yè)后院內(nèi)輪訓(xùn)制度（1）對象：畢業(yè)后二年的護(hù)士（2）培訓(xùn)重點(diǎn)

1）基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)護(hù)理操作：按計劃參加護(hù)理部組織的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)及考核。

2）?？浦R、?？萍寄埽簠⒓虞喛瓶剖医M織的?？评碚摷安僮髋嘤?xùn)；參加輪科科室組織的護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；參與重危病人護(hù)理會診和護(hù)理個案討論，按要求完成病情觀察及護(hù)理記錄。

3）應(yīng)急處理與搶救能力：參與急、危、重病人搶救配合，掌握保養(yǎng)、使用各種急救器材及藥品。

4）參與臨床教學(xué)工作：協(xié)助高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士、助理護(hù)士完成相應(yīng)的護(hù)理工作。

5）學(xué)習(xí)健康教育的技巧：在高級責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)健康教育的原則和方法，充實(shí)教育內(nèi)容，提高教育能力。（3）要求

1）一年臨床值夜班80次以上。

2）按時完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計劃：完成本職稱范圍繼續(xù)教育；完成院內(nèi)在職培訓(xùn)。

3）每季度書寫一篇培訓(xùn)心得，內(nèi)容包括對自己工作的評價、工作、生活中的體會、建議、自我發(fā)展的愿望、對帶教的要求及理論、操作方面的問題等。4）輪科期間完成個案護(hù)理一篇，培訓(xùn)結(jié)束前完成一篇論文或綜述。

4、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

（1）對象：繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的對象是畢業(yè)后通過規(guī)范或非規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，具有護(hù)師及護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的正在從事護(hù)理專業(yè)技術(shù)工作的護(hù)理技術(shù)人員。（2）內(nèi)容

1）繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育是繼畢業(yè)后規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生性護(hù)理學(xué)教育。

2）參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育，既是護(hù)理技術(shù)人員享有的權(quán)利，也是應(yīng)盡的義務(wù)。3）參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育活動（學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、專題討論會、專題講習(xí)班、疑難病歷護(hù)理討論會、技術(shù)操作示教、短期或長期培訓(xùn)等），為同行授課、學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作等，均視為參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。4）繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主。自學(xué)是繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的重要形式，參加的學(xué)習(xí)應(yīng)堅持所學(xué)內(nèi)容對口，符合本科室業(yè)務(wù)發(fā)展需要。5）護(hù)理人員繼續(xù)教育管理由護(hù)理部負(fù)責(zé)。護(hù)理部與各科室共同制定護(hù)理人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修計劃。參加繼續(xù)教育須提前提出個人書面申請，經(jīng)科室簽署意見后遞交護(hù)理部審批。6）由護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理人員繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育情況進(jìn)行登記、審核，登記的內(nèi)容包括：項目名稱、編號、日期、內(nèi)容、形式、認(rèn)可部門、學(xué)分?jǐn)?shù)、考核結(jié)果、簽章等。登記證由省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會印制和發(fā)放，由本人保存。7）護(hù)理技術(shù)人員須按規(guī)定取得每年接受繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的最低學(xué)分?jǐn)?shù)，才能作為再次注冊、聘任及晉升高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的條件之一。護(hù)理技術(shù)人員每年最低學(xué)分?jǐn)?shù)為25學(xué)分，其中I類學(xué)分須達(dá)到5學(xué)分，II類學(xué)分達(dá)到20學(xué)分。

5、護(hù)理人員外出培訓(xùn)進(jìn)修制度

（1）針對各學(xué)科的特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展的需要，不定期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)取心的護(hù)理人員，去省外、院外的相關(guān)科室進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，熟練掌握先進(jìn)儀器、設(shè)備的使用等，培養(yǎng)專科和技術(shù)骨干。

（2）醫(yī)院為不同技術(shù)職稱的護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會，鼓勵護(hù)士外出參觀學(xué)習(xí)及參加各種形式的學(xué)術(shù)交流，并做到學(xué)習(xí)前有任務(wù)交代，學(xué)習(xí)結(jié)束兩周后將學(xué)習(xí)心得上交護(hù)理部，并匯報講課或推廣運(yùn)用總結(jié)報告。且外出學(xué)習(xí)獲得的資料屬于公共財務(wù)，應(yīng)上交護(hù)理部，供護(hù)理人員共享。

（3）醫(yī)院支持護(hù)士參加全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)班，獲取本科或研究生的學(xué)歷。（4）聘用護(hù)士外出參加業(yè)務(wù)活動視為院內(nèi)正式人員看待。

（5）護(hù)士長應(yīng)對本病區(qū)外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。

（6）護(hù)士長外出學(xué)習(xí)，提出外出期間病區(qū)護(hù)理工作負(fù)責(zé)人選，報護(hù)理部審核。（7）各?？七x送護(hù)長或護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修時，護(hù)長或護(hù)士須向其上級申報。對于參加學(xué)習(xí)需占用工作時間者，參照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1）全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。

（2）臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月不少于2次，學(xué)習(xí)時間根據(jù)各科室具體情況安排，護(hù)理部定期檢查。

（3）科室設(shè)立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本，每次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)包括學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、地點(diǎn)、主講人、參加人員等均應(yīng)做好記錄，并定期檢查個人學(xué)習(xí)筆記。

（4）各科成立考核小組，制定嚴(yán)格考核辦法，對護(hù)士的業(yè)務(wù)知識、操作技能等進(jìn)行階段評價及年終考核。

（5）護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)盡可能選擇在正常工作時間內(nèi)進(jìn)行，避免占用護(hù)士的休息時間。

（三）臨床科室護(hù)理管理

1、普通病區(qū)

管理要求 1）人員的管理

①工作人員儀表端莊．服裝整潔大方。

②嚴(yán)格崗位責(zé)任制，各班工作有標(biāo)準(zhǔn)、按要求進(jìn)行檢查，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核。③建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好病人和陪人的衛(wèi)生宣教和思想管理工作。④按照各級護(hù)理人員職責(zé)要求，熟練掌握各項護(hù)理技術(shù)及操作規(guī)程。⑤要求護(hù)士熟悉專科疾病診療原則及護(hù)理常規(guī)。

⑥嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，防止差錯事故及院內(nèi)感染發(fā)生。2）環(huán)境管理 ① 清潔： a.清潔衛(wèi)生制度落實(shí)，定期進(jìn)行檢查考核，達(dá)到五無（無痰跡、無蜘蛛網(wǎng)、衛(wèi)生間及大小便器無臭味和尿垢、室內(nèi)無死角、地面干燥無積水、地板和玻璃現(xiàn)本色）b.病人身體、床單位整潔。c.有防滑指示牌。

d.工作人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范要求。② 整齊：

a.做到陳設(shè)布置統(tǒng)一，物品放置定位、病床相距均等，床腳、桌、椅排成一直線 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床頭柜面放水杯、藥杯、及常需使用物品，床頭、床下、窗臺不放雜物，床鋪保持整潔。d.室內(nèi)不得留污便器。

e.管道、器械、導(dǎo)線放置有序。③ 安靜：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人員做到“四輕”（走路輕、說話輕、開關(guān)門窗輕、操作輕），椅腳墊橡皮墊，車的輪軸定時注潤滑油，護(hù)士穿軟底鞋。

b.對病人及探視人員做好宜傳，禁止在室內(nèi)大聲喧嘩、吸煙、開收音機(jī)要佩戴耳機(jī)，執(zhí)行探視制度，督促探視者按時離院。

c.病人休息時間盡量減少治療、處置、以保證病人休息。④ 舒適：

a.有良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員語言文明．待人有禮，服務(wù)周到，做到四心（細(xì)心、耐心、愛心、責(zé)任心），設(shè)法解除病人疾苦，盡量滿足病人合理要求，做好病人心理、生活、飲食護(hù)理。

b.護(hù)理質(zhì)量高、技術(shù)好，了解病情，做到一查、二勤、三潔凈： 一查：護(hù)士長每日檢查病人護(hù)理及治療效果。二勤：勤巡視、翻身、勤換污濕被服。

三潔凈：病人身上、口腔潔凈，床鋪潔凈、用具潔凈。

c.病室整潔、溫馨、美觀，溫、濕度適宜、空氣流通、光線柔和，午睡時遮擋光線，病情許可夜間采用地?zé)艋虮跓簟Ｒ归g巡視用手電筒．避免強(qiáng)光直接刺激病人，無特殊不開房燈，以免影響病人休息。

d.床鋪整潔、平整、松軟、干燥，衣服松軟合體，病員單位用物充足。e.病室色調(diào)柔和悅目，病室與走廊放置鮮花和綠色植物。f.病人體位舒適，符合要求。⑤ 安全：

a.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和各項規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真做好“三查七對”，準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，重病送藥到口、親視服下，防止差錯事故發(fā)生。

b.加強(qiáng)病情觀察，注意病情突變，勤翻身、按摩，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。帶入壓瘡者有相應(yīng)的護(hù)理措施。病人皮膚高危者，有相應(yīng)的皮膚高危評估。

c.預(yù)防和消除一切不安全因素：加強(qiáng)易燃、易爆物品管理．煙火、電器設(shè)備、氧氣、劇、麻、精神藥品的安全使用和管理，定期檢查維修，病區(qū)有防火設(shè)施及安全通道，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙及煮食。病區(qū)設(shè)有消防疏散圖。

d.各種急救器械、物品藥品處于常備狀態(tài)，專人管理，定位放置、便于取用，定期檢查，清潔、保養(yǎng)、維修，保待性能良好。急救儀器配有使用流程圖。

e.病區(qū)有必要的安全設(shè)備，如：護(hù)欄、保護(hù)具、呼叫系統(tǒng)等。對老、幼、昏迷、精神異常的病人有相應(yīng)的安全措施；躁動病人使用保護(hù)具，嚴(yán)加看護(hù)；熱療病人防止?fàn)C傷；開水應(yīng)有安全設(shè)備。地面保持清潔、干燥，防止病人滑倒，有防滑標(biāo)示圖。

f.走廊和樓梯通道須安裝扶手，便于病人行走時使用不得堆放雜物，保持道路通暢，便于搶救，疏散病人。

g.做好消毒隔離及細(xì)菌監(jiān)測工作，預(yù)防院內(nèi)感染。

h.執(zhí)行值班交接班制度，探視陪護(hù)制度，探視期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，探視結(jié)束全面巡視病房，清點(diǎn)病人數(shù)，檢查陪護(hù)卡，發(fā)現(xiàn)可疑者或遺失病人，立即報告有關(guān)部門。

i.醫(yī)務(wù)人員有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，認(rèn)真的工作態(tài)度，靈活的溝通技巧，精湛的醫(yī)療技術(shù)，避免產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

j.向病人或家屬進(jìn)行防火、防盜的安全教育，不要攜帶貴重物品及大量現(xiàn)金入病房，并保管好自帶物品，防止遺失，自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，愛護(hù)公物。設(shè)有相應(yīng)的宣傳資料，有完善的安全管理知識培訓(xùn)計劃，定期組織職業(yè)安全教育培訓(xùn)。

2、門診

管理要求

1)一般護(hù)理管理要求

① 門診護(hù)士為各科首先接觸病人的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病人就診。② 開診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候診，根據(jù)病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。按掛號先后、病人病情，合理安排就診。復(fù)診病人可根據(jù)需要預(yù)先借齊過去的住院病案與X線片等有關(guān)資料，以備診療時參考。

④ 隨時觀察候診病人的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發(fā)紺、心力衰竭及其他病情危重者，應(yīng)安排提前診治，護(hù)理人員應(yīng)在旁陪同，必要時由醫(yī)護(hù)人員陪送至急診室處理。分診要準(zhǔn)確，如發(fā)現(xiàn)傳染病病人，應(yīng)立即送隔離室診療，并做好消毒和疫情報告。

⑤ 男女病人盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區(qū)（下腹部），應(yīng)采取保護(hù)性遮擋。護(hù)士經(jīng)常巡視診室，必要時配合醫(yī)師進(jìn)行檢診。

⑥ 診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對病人進(jìn)行個別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項，以及檢查、治療、復(fù)診等有關(guān)事項，遇病人對診療方面有意見時，護(hù)士應(yīng)主動協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。

3、急診科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人應(yīng)到專科門診，由專職人員注射。2）治療室：

①治療室無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置，使用無菌物品時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則

②抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

③各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后物品按醫(yī)療廢物分類要求處置。體溫計應(yīng)在有效消毒液中浸泡后，沖洗甩干備用。

④治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。3）搶救室：

①搶救室專為搶救病員設(shè)置其他任何情況不得占用。

②一切搶救藥品、物品、器械，敷料均須放在指定位置并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。急救物品、藥品的準(zhǔn)備適用于?？萍本?。

③所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

④每日核對一次急救物品，班班交接，做到帳物相符。

⑤急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

⑥搶救時搶救人員要按崗定位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和按各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。

⑦每次搶救病員完畢后做好搶救記錄和清理消毒工作。

4、消毒供應(yīng)室

管理要求

1）室內(nèi)通風(fēng)采光良好。各區(qū)域的空氣潔凈度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn),低溫室必須建立獨(dú)立的排風(fēng)系統(tǒng)。3）天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

4）具備使用后器械回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件，并建立相應(yīng)的規(guī)章制度和工作流程。

5）四區(qū)內(nèi)設(shè)備及物品各自分開管理，污染物品、清潔物品和無菌物品嚴(yán)格劃分，在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)使用固定設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行處理。

6）清潔后物品潔凈，性能良好，配套適用，并應(yīng)在4小時內(nèi)進(jìn)行滅菌處理；所有包布、治療巾及孔巾必須清潔、干燥、無損，做到一用一換洗。

7）待滅菌包器械齊全，捆扎不宜過緊，體積、重量不超標(biāo)，包外粘貼化學(xué)指示膠帶，中心部位放置化學(xué)指示卡。

8）待滅菌包標(biāo)識清楚，包括名稱、爐號、爐次、包裝員、消毒員、滅菌日期、失效期等。9）按照《消毒技術(shù)規(guī)范》和技術(shù)操作規(guī)程，根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選用正確的滅菌和監(jiān)測方法，嚴(yán)格掌握滅菌程序和參數(shù)；記錄資料齊全。10）滅菌后處理：

① 已滅菌物品從滅菌器中取出應(yīng)仔細(xì)檢查、分類放置，以免再污染。② 檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌包使用。

③ 手術(shù)包應(yīng)干燥．否則應(yīng)列為濕包，不可作為無菌包使用。有明顯水漬的包亦不可作為無菌包。啟閉式容器檢查篩孔是否已關(guān)閉。

④ 用化學(xué)指示膠帶貼封或其中放有化學(xué)指示劑的包，在滅菌后或開包使用前應(yīng)檢查是否達(dá)到已滅菌的色澤或標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)到或有可疑者，不可作為無菌包發(fā)放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或誤放不潔之處或被水打濕，均應(yīng)視為受到污染，不可作為無菌物品使用。

⑥ 已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放。

⑦ 合格的滅菌物品必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、并注明滅菌日期，失效日期、爐次，滅菌操作者及包裝者的代碼，用前必須認(rèn)真檢查滅菌日期及合格標(biāo)志。

⑧ 每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號登冊記錄滅菌物品包的種類、數(shù)量、滅菌溫度、作用時間和滅菌日期與操作者等，有溫度、時間記錄裝置的，應(yīng)將記錄紙歸檔備查。⑨ 運(yùn)送無菌物品的工具應(yīng)每日清洗和消毒并保持清潔干燥。當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)遭受意外污染時，應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒。物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染。

⑩ 合格的無菌包應(yīng)放在無菌物品存放間內(nèi)，該室應(yīng)可關(guān)閉并經(jīng)清潔消毒處理，專室專用、限制無關(guān)人員出入。一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后才可進(jìn)入無菌區(qū)內(nèi)存放。無菌存放區(qū)每天紫外線空氣消毒二次，清潔區(qū)和污染區(qū)用消毒機(jī)空氣消毒二次。

⑾ 滅菌后的物品應(yīng)放在無菌區(qū)的柜櫥內(nèi)。柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材 成、表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料使之易于清潔和消毒。滅菌物品應(yīng)貯存在離地高于20cm，離頂50cm，離墻遠(yuǎn)于5cm處，以減少來自地面、屋頂和墻壁的污染。⑿分類放置順序發(fā)放取用，超過有效期應(yīng)重新滅菌。

⒀下收下放應(yīng)專人專車，潔、污車每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的車不得跨區(qū)存放或使用。

11）各臨床、醫(yī)技科室使用后污染的可重復(fù)使用的醫(yī)療用品和器械集中裝入密閉容器，送供應(yīng)室集中清潔、包裝，以盡量減少污染物品和器械對環(huán)境和工作人員的傷害。12）工作過程中如被刺傷，應(yīng)按職業(yè)安全防護(hù)措施處理。

13）對購進(jìn)的一次性使用無菌醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量驗收，認(rèn)真檢查內(nèi)外包裝、生產(chǎn)批號、無菌日期、無菌標(biāo)識、產(chǎn)品合格證等。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝，方可進(jìn)入無菌區(qū)存放。

14）按要求做好消毒滅菌效果監(jiān)測，資料記錄存檔。

①每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測。每天滅菌前進(jìn)行B-D測試，每月一次生物測試，低溫滅菌每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。

②每周對各種滅菌后物品和新批號的一次性無菌物品進(jìn)行無菌試驗，不得檢出任何微生物。③每月對無菌物品存放區(qū)的空氣、物面、手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果符合要求，有記錄。④浸泡消毒液每次使用前進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，濃度達(dá)標(biāo)。