2.3較大窒息事故調(diào)查報(bào)告講解

第一篇：2.3較大窒息事故調(diào)查報(bào)告講解

吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司江源煤業(yè)公司

“2.3”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

2015年2月3日19時(shí)57分左右，吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)(集團(tuán))公司江源煤業(yè)公司（以下簡(jiǎn)稱江源煤業(yè)）-415采區(qū)-380m石門密閉前發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 252.5萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府和國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委書記巴音朝魯、省長(zhǎng)蔣超良、副省長(zhǎng)谷春立和國家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治分別作出重要指示批示，對(duì)做好事故調(diào)查、加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作提出了明確要求。谷春立副省長(zhǎng)專程趕到江源煤業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)分析事故原因、總結(jié)事故教訓(xùn)，并召開全省煤礦安全現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，對(duì)做好煤礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再安排、再部署。接到事故報(bào)告后，吉林煤礦安監(jiān)局、省煤礦安全監(jiān)管局和白山市委、市政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，妥善處置，全力應(yīng)對(duì)。

按照國家關(guān)于“對(duì)典型較大事故要提級(jí)調(diào)查”的精神和省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，省安委會(huì)決定對(duì)江源煤業(yè)“2?3”事故提至省級(jí)查處并掛牌督辦。根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦傷亡事故調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，2月7日依法成立了以吉林煤礦安監(jiān)局巡視員馬和平為組長(zhǎng)，吉林煤礦安監(jiān)局和省紀(jì)委監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會(huì)及白山市政府相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)吉林省人民檢察院派員參加，依法對(duì)事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

江源煤業(yè)隸屬于吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱通礦公司），為省屬國有煤礦，位于吉林省白山市江源區(qū)砟子鎮(zhèn)，其前身為通化礦務(wù)局砟子煤礦，2007年更名為吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司，2013年11月更名為吉林江源煤業(yè)有限責(zé)任公司，2014年核定生產(chǎn)能力為240萬噸/年，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全資格證及工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理劉洪寶。

江源煤業(yè)下設(shè)江源采區(qū)和充填開采區(qū)兩個(gè)生產(chǎn)調(diào)度指揮中心。2014年12月7日江源煤業(yè)發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有關(guān)部門責(zé)令停產(chǎn)整頓，安全生產(chǎn)許可證被暫扣。

礦井開拓方式為立井、暗斜井多水平開拓，共有5條井筒。采煤方法為水力采煤，通風(fēng)方式為混合式。該礦為高瓦斯礦井，自燃煤層，煤塵具有爆炸性，采取向采空區(qū)注氮防滅火措施。全礦職工總數(shù)3107人，2014年產(chǎn)煤130萬噸。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)情況。

“12?7”事故后，該礦立即對(duì)-415采區(qū)進(jìn)行封閉，并在-380m石門和溜煤上山防火門位置各構(gòu)筑一道永久密閉。兩道密閉距軌道上山與溜煤道交叉口15.6米(獨(dú)頭巷道)。

在軌道上山下部安設(shè)局部通風(fēng)機(jī)向密閉前獨(dú)頭巷道供風(fēng)，風(fēng)機(jī)為雙風(fēng)機(jī)雙電源自動(dòng)切換，功率為2×7.5 KW，風(fēng)筒直徑600mm，供風(fēng)距離65米。閉前設(shè)置甲烷、一氧化碳、氧氣和溫度傳感器。

“12?7”事故后，-415封閉區(qū)即開始注氮。2月3日零點(diǎn)班對(duì)兩道密閉壓差進(jìn)行了檢查，閉內(nèi)外壓差分別為800pa和810pa，均為正壓，事故當(dāng)班正常注氮。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年2月3日16點(diǎn)班（丙方班），當(dāng)班入井77人，分別在-200 m、-400m、-600m水平進(jìn)行排水、瓦斯檢查、注氮、開絞車等作業(yè)。當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)為分管掘進(jìn)的副總經(jīng)理蘭廣興。

18時(shí)10分，地面礦調(diào)度室安全監(jiān)控員隋殿英發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示-415采區(qū)-380m密閉前瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0.52%，已超過礦上規(guī)定的瓦斯0.5%的預(yù)警值，馬上告知調(diào)度員萬殿錄，隨后萬殿錄通知在-612m底彎道的瓦檢員管延石去查看原因。

18時(shí)17分，管延石按礦調(diào)度安排從-612m底彎道去-380m密閉查看原因。18時(shí)40分，管延石打電話向礦調(diào)度室匯報(bào)，-380m密閉前風(fēng)筒落地，請(qǐng)示如何處理。調(diào)度員萬殿錄讓他向通風(fēng)隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)趙炳麟請(qǐng)示。由于在井下沒有找到趙炳麟，管延石通過礦調(diào)度分別于18時(shí)51分和18時(shí)57分與趙炳麟（經(jīng)調(diào)查證實(shí)趙炳麟當(dāng)班到達(dá)井下后隨即因私升井）手機(jī)通了兩次電話。

19時(shí)14分，分析判斷管延石因?yàn)橐幚盹L(fēng)筒將風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。19時(shí)21分，因管延石與趙炳麟通話后再無消息，調(diào)度想查問原因，一直打電話找管延石但無人接聽。19時(shí)49分，井口監(jiān)控視頻顯示趙炳麟再次入井，之后失去聯(lián)系。

19時(shí)51分，地面礦調(diào)度室安全監(jiān)控員隋殿英發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示-415采區(qū)-380m密閉前瓦斯?jié)舛冗_(dá)到1.0%，并持續(xù)升高，馬上告知調(diào)度員萬殿錄，萬殿錄給-400m水平2.5m絞車硐室的帶班礦長(zhǎng)蘭廣興打電話匯報(bào)說：“-380m閉前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情況很長(zhǎng)時(shí)間沒有回信，打-380m密閉前電話無人接聽?！睅О嗟V長(zhǎng)蘭廣興聽完匯報(bào)后安排其通知在井下的生產(chǎn)指揮中心副主任王發(fā)群和瓦斯檢查員聶勝利去查看情況，隨后蘭廣興獨(dú)自趕往-380m密閉處。

20時(shí)28分許，王發(fā)群從-600m水泵房趕到-380m石門軌道上山處，沿軌道上山上行30余米感到呼吸困難就返回到風(fēng)機(jī)處，這時(shí)聶勝利趕到，對(duì)王發(fā)群說：“上面有瓦斯檢查員，我要去看看”。

20時(shí)36分許，聶勝利走到距局部通風(fēng)機(jī)約40余米處暈倒，王發(fā)群立即啟動(dòng)局部通風(fēng)機(jī)恢復(fù)通風(fēng)，聶勝利蘇醒后，兩人戴上自救器將離他們最近的蘭廣興拽到局部通風(fēng)機(jī)處。

20時(shí)55分，聶勝利向礦調(diào)度室匯報(bào)井下發(fā)生事故了。礦調(diào)度立即通知救護(hù)隊(duì)入井偵察救援。

（二）事故搶救過程。

江源煤業(yè)救護(hù)隊(duì)于20時(shí)55分接到事故電話立即入井救援。21時(shí)10分至-415采區(qū)-400m石門口遇到王發(fā)群和聶勝利，得知帶班礦長(zhǎng)蘭廣興已被二人拽到局部通風(fēng)機(jī)處，救護(hù)隊(duì)員檢查蘭廣興已無生命體征，兩名隊(duì)員立即用自動(dòng)蘇生器進(jìn)行蘇生但沒有效果。其余隊(duì)員繼續(xù)偵察，行至擋水墻處（距密閉15.6米，為全風(fēng)壓），發(fā)現(xiàn)2人倒臥在巷道中，已無生命體征。救護(hù)隊(duì)員將2人搬運(yùn)到-400m大巷，同先前被拽出的蘭廣興一起運(yùn)至地面，迅速送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷3人均已死亡。

當(dāng)?shù)卣屯ǖV公司及江源煤業(yè)積極開展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

江源煤業(yè)-415采區(qū)-380m石門密閉前瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)異常，調(diào)度值班員違章指揮瓦檢員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)查看，瓦檢員違規(guī)停止局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，致使密閉內(nèi)滲出的氮?dú)獾扔泻怏w積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，人員違規(guī)進(jìn)入缺氧區(qū)域，導(dǎo)致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，忽視注氮防滅火安全技術(shù)管理和區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)管理，違規(guī)違章作業(yè)。

（1）礦井對(duì)區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、注氮防滅火安全問題重視不夠，技術(shù)管理存在明顯漏洞。

一是-415采區(qū)封閉后，對(duì)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)沒有認(rèn)真研究分析及時(shí)做出調(diào)整，致使-380m軌道上山與溜煤道交叉口的全風(fēng)壓風(fēng)量不足以稀釋-380m密閉滲出擴(kuò)散到此處的有害氣體，導(dǎo)致有害氣體積聚。同時(shí)“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒有及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道，而是繼續(xù)采用局扇通風(fēng)，留下了安全隱患。

二是-415采區(qū)防滅火設(shè)計(jì)注氮安全技術(shù)措施沒有可靠的防止氮?dú)庑孤┑拇胧?，也未明確降低注氮流量或停止注氮的標(biāo)準(zhǔn)，一直對(duì)采空區(qū)進(jìn)行連續(xù)注氮，致使密閉內(nèi)氮?dú)獾扔泻怏w大量滲出。

（2）礦井安全管理責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重。

一是“三違”問題突出。在局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)及其它現(xiàn)場(chǎng)安全狀況不掌握的情況下，通風(fēng)跟班隊(duì)長(zhǎng)、帶班礦長(zhǎng)未使用自救器等有效自我防范措施，違規(guī)進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域；當(dāng)班瓦檢員和有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未按企業(yè)規(guī)定攜帶多功能氣體檢查儀上崗；當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)入井到達(dá)井底車場(chǎng)后，將本人的人員定位識(shí)別卡交給他人后因私直接升井，擅自脫崗，接到井下人員電話后才再次匆忙入井。

二是值班調(diào)度未履行職責(zé)，違章指揮。當(dāng)班值班調(diào)度員違反密閉前瓦斯檢查必須由測(cè)溫員進(jìn)行檢查和該礦停產(chǎn)整頓期間瓦斯檢查員必須倆人一組進(jìn)行檢查的規(guī)定，擅自安排一名瓦檢員進(jìn)入密閉前查看情況；在瓦斯?jié)舛瘸掷m(xù)增高和超限的情況下，未能按職責(zé)規(guī)定了解風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和密閉前氧氣濃度等有關(guān)情況，致使向帶班礦長(zhǎng)匯報(bào)和安排有關(guān)人員時(shí)，沒有告知氧氣濃度等關(guān)鍵信息。

三是安全監(jiān)控系統(tǒng)管理存在重大問題。當(dāng)班安全監(jiān)控值班員發(fā)現(xiàn)井下密閉前局部通風(fēng)機(jī)停風(fēng)和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，只是將瓦斯?jié)舛雀嬖V了當(dāng)班調(diào)度值班人員，沒有將局部通風(fēng)機(jī)停風(fēng)、氧氣濃度變化等重要情況告知調(diào)度值班人員；該礦長(zhǎng)期人為不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，逃避有關(guān)部門監(jiān)管，事故當(dāng)班密閉前瓦斯超限時(shí)，監(jiān)控值班員在請(qǐng)示該礦通風(fēng)科領(lǐng)導(dǎo)后，再一次人為不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)98分鐘。

（3）通礦公司對(duì)江源煤業(yè)的安全管理不力。通礦公司作為江源煤業(yè)的上級(jí)管理公司，對(duì)江源煤業(yè)“一通三防”工作督促檢查不力，對(duì)江源煤業(yè)-415采區(qū)封閉后存在的安全隱患排查不力。

2.相關(guān)部門和地方政府未認(rèn)真履行對(duì)江源煤業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)。

（1）白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站不認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，編造虛假執(zhí)法文書；江源煤業(yè)“12?7”事故發(fā)生后，未能單獨(dú)對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查，工作存在失職瀆職行為。

（2）江源區(qū)安監(jiān)局作為江源煤業(yè)安全生產(chǎn)直接監(jiān)管部門，履行監(jiān)管職責(zé)不到位，指派未取得執(zhí)法資格人員到江源煤業(yè)駐礦執(zhí)法監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)工作，對(duì)駐礦安監(jiān)站不認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)、編造執(zhí)法文書和江源煤業(yè)多次人為故意不上傳安全監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)問題失察；對(duì)江源煤業(yè)連續(xù)發(fā)生的多起責(zé)任事故負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任。

（3）白山市江源區(qū)政府沒有認(rèn)真督促檢查區(qū)安監(jiān)局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。

（4）白山市安監(jiān)局對(duì)江源煤業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責(zé)任人員。

1.管延石，江源煤業(yè)江源采區(qū)當(dāng)班瓦斯檢查員，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下-400m等區(qū)域的瓦斯巡回檢查工作。安全意識(shí)淡薄，違規(guī)停止局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，致使密閉內(nèi)滲出的氮?dú)獾扔泻怏w積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，導(dǎo)致發(fā)生窒息死亡事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.趙炳麟，江源煤業(yè)江源采區(qū)當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下瓦斯巡回檢查管理工作。當(dāng)班將本人的人員定位識(shí)別卡交給他人后擅自脫崗，接到井下人員電話后匆忙入井，在局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)及其它現(xiàn)場(chǎng)安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規(guī)進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

3.蘭廣興，江源煤業(yè)副總經(jīng)理，分管掘進(jìn)工作，當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)全面工作。接到瓦斯超限報(bào)告后沒有立即下達(dá)撤人指令，反而安排人員前去查看情況，在局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)及其它現(xiàn)場(chǎng)安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規(guī)進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員。

1.隋殿英，江源煤業(yè)當(dāng)班安全監(jiān)控值班員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全監(jiān)控系統(tǒng)地面中心站值守工作。沒有將局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)、氧氣濃度下降等重要信息通知調(diào)度員；人為操控致使瓦斯超限數(shù)據(jù)不上傳。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.萬殿錄，江源煤業(yè)當(dāng)班值班調(diào)度員，負(fù)責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)協(xié)調(diào)、調(diào)度和有關(guān)工作的上傳下達(dá)工作。違反該礦密閉前瓦斯檢查必須由測(cè)溫員進(jìn)行和停產(chǎn)整頓期間瓦檢員必須兩人一組進(jìn)行檢查的規(guī)定，擅自安排一名瓦檢員進(jìn)入密閉前查看情況；在瓦斯?jié)舛瘸掷m(xù)增高和超限的情況下，未能按職責(zé)規(guī)定了解掌握風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和密閉前氧氣濃度等有關(guān)情況，致使向帶班礦長(zhǎng)匯報(bào)和安排有關(guān)人員時(shí)，沒有告知氧氣濃度等關(guān)鍵信息。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

3.陳偉方，中共黨員，江源煤業(yè)通風(fēng)科副科長(zhǎng)，主持通風(fēng)科日常工作，負(fù)責(zé)全礦“一通三防”技術(shù)和通風(fēng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。-415采區(qū)封閉后，沒有發(fā)現(xiàn)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患；“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒有對(duì)及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道的隱患提出建議和意見;指使該礦長(zhǎng)期人為不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，逃避有關(guān)部門監(jiān)管，在事故當(dāng)班監(jiān)控值班員向其請(qǐng)示如何處置密閉前瓦斯超限時(shí)，直接安排不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4.吳長(zhǎng)勝，白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)所駐煤礦進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和日常性安全監(jiān)管等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，參與并指使該站安監(jiān)員編造虛假入井檢查工作日志，編造虛假煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法文書；“12?7”事故發(fā)生后，未對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查。吳長(zhǎng)勝工作中蓄意弄虛作假，存在嚴(yán)重瀆職行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

5.李臣，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站安監(jiān)員，負(fù)責(zé)對(duì)江源煤業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和日常性安全監(jiān)管等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，2014年1月以來在站長(zhǎng)吳長(zhǎng)勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄19次，編造虛假煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法文書11份；“12?7”事故發(fā)生后，未對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

6.孫寶智，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站安監(jiān)員，負(fù)責(zé)對(duì)江源煤業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和日常性安全監(jiān)管等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，2014年1月以來在站長(zhǎng)吳長(zhǎng)勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄15次；編造虛假煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法文書8份；“12?7”事故發(fā)生后，未對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，再由有關(guān)部門給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。

（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.王維國，中共黨員，江源煤業(yè)江源采區(qū)生產(chǎn)指揮中心原副主任，負(fù)責(zé)江源采區(qū)“一通三防”工作。工作責(zé)任心不強(qiáng)，“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒有對(duì)及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道的隱患提出建議;-415采區(qū)封閉后，沒有發(fā)現(xiàn)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患；對(duì)瓦檢員及分管人員安全教育、管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予其開除處分，并處9千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

2.王漢軍，中共黨員，江源煤業(yè)江源采區(qū)生產(chǎn)指揮中心副主任，負(fù)責(zé)江源采區(qū)日常隱患排查及安全生產(chǎn)工作?！?2?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，對(duì)密閉前存在的獨(dú)頭巷道隱患、區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)隱患和有關(guān)人員不按規(guī)定佩戴多功能檢測(cè)儀問題檢查不到位；對(duì)職工安全教育不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

3.馬百安，中共黨員，江源煤業(yè)江源采區(qū)生產(chǎn)指揮中心主任，負(fù)責(zé)江源采區(qū)全面工作。對(duì)職工安全思想教育不到位；對(duì)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)督促不到位；對(duì)隱患排查組織安排不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

4.王發(fā)臣，江源煤業(yè)通風(fēng)科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)控技術(shù)管理工作。按主持工作的通風(fēng)科副科長(zhǎng)陳偉方要求，安排安全監(jiān)控值班人員不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，對(duì)該礦長(zhǎng)期人為采用不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)逃避有關(guān)部門監(jiān)管負(fù)有責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

5.張勝軍，中共黨員，江源煤業(yè)通風(fēng)副總工程師，協(xié)助總工程師分管“一通三防”工作?！?2?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒有對(duì)及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道提出建議;-415m采區(qū)封閉后，沒有發(fā)現(xiàn)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患；沒有檢查發(fā)現(xiàn)注氮防滅火安全技術(shù)措施不完善問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政撤職處分，并處3千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

6.王輝，中共黨員，江源煤業(yè)總工程師，負(fù)責(zé)“一通三防”等技術(shù)工作?！?2?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒有及時(shí)安排補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道隱患；-415采區(qū)封閉后，對(duì)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)沒有認(rèn)真研究分析及時(shí)做出調(diào)整；組織審批的注氮防滅火安全技術(shù)措施不完善。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

7.徐少利，中共黨員，江源煤業(yè)副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，對(duì)密閉前存在的獨(dú)頭巷道隱患、區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)隱患和有關(guān)人員不按規(guī)定佩戴多功能檢測(cè)儀問題督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

8.劉洪寶，中共黨員，江源煤業(yè)總經(jīng)理，法人代表，負(fù)責(zé)礦井全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。安全思想教育不到位；對(duì)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)督促不到位；對(duì)隱患排查組織安排不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，并處上一年年收入百分之四十的罰款，撤銷其安全管理人員資格。

9.王金斗，中共黨員，江源煤業(yè)黨委書記，負(fù)責(zé)黨建、思想政治及安全思想教育工作。對(duì)該礦存在的職工安全意識(shí)淡薄、“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重負(fù)有安全思想教育不到位責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并處3千元罰款。

10.崔恩才，中共黨員，通礦公司駐江源煤業(yè)安監(jiān)處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)江源煤業(yè)礦井安全監(jiān)察工作。工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，對(duì)密閉前存在的獨(dú)頭巷道隱患、區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)隱患和有關(guān)人員不按規(guī)定佩戴多功能檢測(cè)儀問題安全監(jiān)察不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

11.白效鵬，中共黨員，通礦公司安管部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通礦公司所屬各礦的安全檢查工作。多次到江源煤業(yè)安全檢查，未發(fā)現(xiàn)事故區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、密閉設(shè)置等存在的安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

12.徐春明，中共黨員，通礦公司總工程師，負(fù)責(zé)通礦公司技術(shù)及“一通三防”技術(shù)管理工作。督促檢查江源煤業(yè)“一通三防”工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

13.趙樹德，中共黨員，通礦公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)通礦公司安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)江源煤業(yè)存在的安全生產(chǎn)隱患督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

14.范學(xué)嚴(yán)，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)江源區(qū)內(nèi)煤礦進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的安監(jiān)分局、駐礦安監(jiān)站每半年進(jìn)行一次業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站監(jiān)督檢查和隱患排查工作及編造執(zhí)法文書的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

15.李文慧，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)，協(xié)助局長(zhǎng)分管全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)江源煤業(yè)多次人為故意不上傳煤礦監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)問題失察；對(duì)白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站不認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)和編造執(zhí)法文書失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

16.王輝聰，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)江源區(qū)煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、危險(xiǎn)化學(xué)品、其他安委會(huì)成員單位的行業(yè)管理工作。對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及所屬有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

建議對(duì)白山市江源區(qū)政府分管安全生產(chǎn)工作副區(qū)長(zhǎng)楊蒞春行政問責(zé)。

建議責(zé)成通礦公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理初俊福（已在事故后被吉煤集團(tuán)免職）向吉煤集團(tuán)寫出深刻書面檢查。

建議責(zé)成白山市江源區(qū)政府區(qū)長(zhǎng)郭健剛向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責(zé)成白山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)李明儒向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責(zé)成白山市江源區(qū)政府向省政府作出深刻書面檢查。

（四）行政處罰建議。

江源煤業(yè)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由吉林煤礦安監(jiān)局白山監(jiān)察分局給予江源煤業(yè)處六十萬元罰款。

五、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)。通礦公司和江源煤業(yè)要按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，牢固樹立“零死亡”理念，重新修訂主要負(fù)責(zé)人、各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員、特殊崗位工種人員崗位安全職責(zé)，從嚴(yán)安全管理，強(qiáng)化安全培訓(xùn)，按規(guī)定進(jìn)行隱患排查、治理和報(bào)告，確保所有人員履職盡責(zé)，誠信守法。

（二）加強(qiáng)礦井“一通三防”管理，確保通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。一是要加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，嚴(yán)禁隨意停開風(fēng)機(jī)，嚴(yán)禁人員擅自進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域；二是通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生變化后，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，嚴(yán)禁擅自安排人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；四是要嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行瓦斯巡回檢查和密閉內(nèi)外氣體檢查，發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)格按規(guī)定處理；五是要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定施設(shè)密閉，保證密閉質(zhì)量，嚴(yán)禁閉前留設(shè)盲巷，人為留下安全隱患。

（三）進(jìn)一步完善礦井“六大”系統(tǒng)，確保各系統(tǒng)正常運(yùn)行。一是必須按技術(shù)規(guī)范要求完善礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)異常必須查明原因并采取有效安全措施，嚴(yán)禁瓦斯超限后人為斷開網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)逃避監(jiān)管；二是礦井調(diào)度指揮系統(tǒng)必須做到設(shè)備可靠、運(yùn)轉(zhuǎn)正常，地面調(diào)度室電話必須保證錄音功能；三是要按規(guī)定安設(shè)人員定位系統(tǒng)分站，補(bǔ)設(shè)人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡唯一性及完好性檢測(cè)設(shè)備，消滅一人帶多卡現(xiàn)象。

（四）加強(qiáng)防滅火注氮管理，嚴(yán)防氮?dú)獾扔泻怏w大量泄露。要嚴(yán)格按規(guī)定制定注氮防滅火方案，完善注氮安全技術(shù)措施，及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)密閉內(nèi)外氣體成份變化和壓差，合理調(diào)整確定注氮量，對(duì)注氮效果要進(jìn)行科學(xué)分析評(píng)估，堅(jiān)決防止盲目注氮導(dǎo)致密閉內(nèi)氮?dú)獾扔泻怏w大量滲出釀成事故。

（五）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，努力提高從業(yè)人員的安全防范意識(shí)和技能。一是要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，保證教育培訓(xùn)時(shí)間，注重教育培訓(xùn)效果，強(qiáng)化教育培訓(xùn)的針對(duì)性，加大對(duì)“三違”人員的懲處力度；二是要強(qiáng)化對(duì)調(diào)度值班員、安全監(jiān)控值班員、瓦斯檢查員等特殊關(guān)鍵崗位人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格考試考核，不合格者不準(zhǔn)上崗；三是要按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)礦井各類災(zāi)害的應(yīng)急演練，切實(shí)提高應(yīng)急處置能力和全體從業(yè)人員的安全防范意識(shí)。

（六）切實(shí)履行政府對(duì)煤礦的安全監(jiān)管職責(zé)，加大煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法力度。白山市煤礦安全監(jiān)管部門、白山市江源區(qū)政府及其煤礦安全監(jiān)管部門，要堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，落實(shí)部門監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格監(jiān)管考核，層層監(jiān)督指導(dǎo)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管執(zhí)法人員和駐礦安監(jiān)人員的監(jiān)管作用，堅(jiān)決整治煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍中不同程度存在的工作不實(shí)、弄虛作假、不負(fù)責(zé)任等突出問題。

吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司江源煤業(yè)公司“2?3”較大窒息事故調(diào)查組

第二篇：盤固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

常州市金壇區(qū)盤固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

2018年8月5日上午6時(shí)30分，位于常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長(zhǎng)李皓為組長(zhǎng)，安監(jiān)、公安、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)相關(guān)人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查，聘請(qǐng)有關(guān)專家作了事故現(xiàn)場(chǎng)還原模擬試驗(yàn)并對(duì)事故原因作了技術(shù)分析。

通過調(diào)閱公安接處警視頻、企業(yè)監(jiān)控錄像和對(duì)有關(guān)人員調(diào)查取證以及事故現(xiàn)場(chǎng)還原試驗(yàn)等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角（見圖1）（金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路162號(hào)、薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理彭煒（2018年5月任職至今），企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊(cè)資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經(jīng)營范圍：金屬合金及制品的生產(chǎn)和銷售；相關(guān)金屬材料與制品制造設(shè)備的生產(chǎn)和銷售；新型金屬材料相關(guān)技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)讓；自營和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角部分廠房（見圖1），于2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產(chǎn)裝置并采購生產(chǎn)設(shè)備，2017年2月份自行設(shè)計(jì)鈦合金霧化生產(chǎn)工藝并安裝設(shè)備，因采購的非標(biāo)設(shè)備技術(shù)參數(shù)及試驗(yàn)鈦合金粉末產(chǎn)品的技術(shù)要求達(dá)不到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2018年1月開始擅自開展新產(chǎn)品研制試產(chǎn)，自行邊試制產(chǎn)品邊調(diào)試設(shè)備直至事故發(fā)生。據(jù)總經(jīng)理彭煒說，截止事故發(fā)生時(shí)共生產(chǎn)鈦合金粉末試驗(yàn)品約300公斤，由于未達(dá)技術(shù)參數(shù)指標(biāo)要求而未有銷售。

1: 盤固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公

司內(nèi)的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路160號(hào)（薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理劉啟亮，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊(cè)資本1000萬元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司。上海昂星科技發(fā)展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮(zhèn)人民政府簽訂了投資協(xié)議書。2016年7月21日金壇區(qū)發(fā)改委出具了該企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書（壇發(fā)改備字〔2016〕127號(hào)），2016年9月14日金壇區(qū)規(guī)劃局出具了該企業(yè)規(guī)劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發(fā)了建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第***號(hào)）（見圖1）。

（二）事故車間布局和生產(chǎn)工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個(gè)生產(chǎn)車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發(fā)生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個(gè)部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長(zhǎng)寬分別是8米和9米，有搭設(shè)的階梯通往收粉間，四周有金屬護(hù)欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設(shè)置1臺(tái)電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經(jīng)抽真空同時(shí)加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時(shí)氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風(fēng)管道并匯集后向室外排放，排風(fēng)機(jī)的電氣控制開關(guān)設(shè)在車間上層控制柜里。7月31日在車間下層靠近臺(tái)階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測(cè)儀。該車間工作時(shí)間從7時(shí)至次日零時(shí)結(jié)束，零時(shí)三十分員工下班。平時(shí)工作期間排風(fēng)機(jī)處于開啟狀態(tài)，下班時(shí)關(guān)閉，氧氣含量檢測(cè)儀處于常開狀態(tài)。8月5日零時(shí)三十分，員工下班后的現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)為排風(fēng)機(jī)處于關(guān)閉狀態(tài)，據(jù)當(dāng)班班長(zhǎng)秦王波說氧氣含量檢測(cè)儀處于開啟報(bào)警狀態(tài)，氧氣含量檢測(cè)儀與排風(fēng)機(jī)之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖）盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要?dú)鍤忪F化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對(duì)密度(空氣=1):1.38。危險(xiǎn)特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內(nèi)可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內(nèi)壓增大，有開裂和爆炸的危險(xiǎn)。

盤固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進(jìn)行研發(fā)試制，早班時(shí)間為7時(shí)至16時(shí)，晚班時(shí)間為16時(shí)至次日零時(shí)，周一至周六為上班時(shí)間，周日休息。最長(zhǎng)連續(xù)霧化五天進(jìn)入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風(fēng)機(jī)，待氧氣含量檢測(cè)儀停止報(bào)警后進(jìn)入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發(fā)生事故的作業(yè)情況

2018年7月30日，該企業(yè)召開每周碰頭會(huì)，碰頭會(huì)有總經(jīng)理彭煒、生產(chǎn)工藝部經(jīng)理梁玉龍、研發(fā)部負(fù)責(zé)人劉澤軍、設(shè)備專員糜愛平、采購員仲毅五人參加。研發(fā)部負(fù)責(zé)人劉澤軍提出鈦合金霧化車間下層地面滲水如何處理的問題，總經(jīng)理彭煒問大家是否可以做防水處理，設(shè)備專員糜愛平表示滲水可以做防水處理，總經(jīng)理彭煒就把這項(xiàng)工作布置給了設(shè)備專員糜愛平，但是會(huì)議上未交待做防水作業(yè)時(shí)間和安全防范措施等具體事項(xiàng)。會(huì)后設(shè)備專員糜愛平召集吳金洪和莊臘平做防水作業(yè)，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點(diǎn)多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車將防水材料送至鈦合金霧化車間門口。

二、事故發(fā)生經(jīng)過 2018年8月4日23時(shí)，四名當(dāng)班員工開始做編號(hào)為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時(shí)結(jié)束，零時(shí)三十分四名當(dāng)班員工下班。當(dāng)班班長(zhǎng)秦王波關(guān)閉控制電源、關(guān)閉排風(fēng)機(jī)并關(guān)閉車間門，氧氣含量檢測(cè)儀未關(guān)閉并處在報(bào)警狀態(tài)。根據(jù)事故還原試驗(yàn)，收粉間內(nèi)氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測(cè)儀報(bào)警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設(shè)備專員糜愛平與其召集的吳金洪、莊臘平來到鈦合金霧化車間門口準(zhǔn)備進(jìn)入該車間下層收粉間做防水施工?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像視頻顯示，6時(shí)22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉(zhuǎn)了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現(xiàn)。6時(shí)30分起，三人進(jìn)入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當(dāng)天22時(shí)許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機(jī)無人接聽，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發(fā)現(xiàn)鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身后地面上，在氧氣含量檢測(cè)儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報(bào)警。

22時(shí)34分許，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)派出所接110報(bào)警，金壇薛埠消防中隊(duì)、派出所出警趕至現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測(cè)儀已被關(guān)閉，技術(shù)鑒定無法確認(rèn)3人中是誰關(guān)閉的），立即請(qǐng)求消防增援。穿戴防護(hù)用品消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后分別將3人抬出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)3人已無生命體征，后經(jīng)公安法醫(yī)尸檢報(bào)告檢驗(yàn)，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，金壇區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)，常州市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)，金壇區(qū)公安局、安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)，薛埠鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織人員搶救及相關(guān)善后處置工作，指導(dǎo)事故救援及善后工作。當(dāng)?shù)毓才沙鏊皶r(shí)封鎖了事故現(xiàn)場(chǎng)，金壇區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)事故企業(yè)采取了停產(chǎn)整頓的行政措施。

江蘇省省長(zhǎng)吳政隆、副省長(zhǎng)費(fèi)高云、常州市主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監(jiān)局派員赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故調(diào)查工作，常州市副市長(zhǎng)梁一波趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況，指導(dǎo)開展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失422萬元。死亡人員情況如下：

1．糜愛平，男，1964年9月27日出生，金壇區(qū)薛埠人，為盤固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。

2．莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來施工人員。

3．吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來施工人員。

五、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設(shè)備專員糜愛平召集非本企業(yè)人員吳金洪和莊臘平，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入收粉間開展防水作業(yè)，導(dǎo)致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線員工安全生產(chǎn)職責(zé)不清、責(zé)任不明；安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，企業(yè)制定的操作規(guī)程不符合《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險(xiǎn)作業(yè)要求與安全防護(hù)措施” 5.1項(xiàng)和5.3項(xiàng)的規(guī)定；未開展較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作；未認(rèn)真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識(shí)不強(qiáng)，存在較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所進(jìn)出門鎖鑰匙掌控在非本場(chǎng)所負(fù)責(zé)人的設(shè)備專員糜愛平一人之手。

（2）設(shè)施設(shè)備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測(cè)儀與排風(fēng)扇之間無連鎖，不符合《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范》（GBZ1）中6.1.5規(guī)定；氧氣含量檢測(cè)儀使用的電源是臨時(shí)用電線路。（3）設(shè)施設(shè)備設(shè)置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設(shè)置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺(tái)下負(fù)五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業(yè)未開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作。其建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施未進(jìn)行綜合分析并形成書面報(bào)告；未組織對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)開展審查并形成書面報(bào)告；在建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收并形成書面報(bào)告；未遵守安全設(shè)施竣工驗(yàn)收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規(guī)定。

（6）企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性。員工安全意識(shí)淡薄，日常安全教育培訓(xùn)流于形式，入職員工安全培訓(xùn)停留在口頭上，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，未針對(duì)本崗位存在危險(xiǎn)因素和防范措施進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

（7）企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險(xiǎn)因素場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治。鈦合金霧化車間入口、車間設(shè)施設(shè)備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標(biāo)志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術(shù)的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進(jìn)入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關(guān)制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開展有限空間作業(yè)辨識(shí)管控工作，未對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員有針對(duì)性開展專門教育培訓(xùn)，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并開展預(yù)案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的出租方的中華人民共和國安全生產(chǎn)法定職責(zé)。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，出租方未對(duì)出租的場(chǎng)所定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時(shí)督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

3、薛埠鎮(zhèn)黨委、政府未牢固樹立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，招商引資企業(yè)進(jìn)入園區(qū)后，在督促企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面工作有缺失；未嚴(yán)格按照雙方投資協(xié)議書明確的各自權(quán)責(zé)履行好職責(zé)；未督促并協(xié)助事故企業(yè)辦理可研、環(huán)評(píng)、安評(píng)等相關(guān)手續(xù)；未督促事故企業(yè)必須達(dá)到安全生產(chǎn)條件后才可以從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，也是事故發(fā)生的重要原因。

同時(shí)薛埠鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。除在2010年12月31日印發(fā)的《關(guān)于薛埠鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員任職的通知》（薛委發(fā)〔2010〕45號(hào)）文件里任命鎮(zhèn)環(huán)保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和具有執(zhí)法資格條件的專職安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，未落實(shí)常州市《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（常編辦〔2016〕158號(hào)）和金壇區(qū)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（壇編辦字〔2017〕10號(hào)）文件規(guī)定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業(yè)編制人員（其中安全生產(chǎn)人員不少于5名，環(huán)境保護(hù)不少于1名）要求，配強(qiáng)配齊鎮(zhèn)安監(jiān)具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，使之與安全生產(chǎn)工作需要相適應(yīng)。

4、金壇區(qū)黨委政府安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”不強(qiáng)，未嚴(yán)格落實(shí)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，對(duì)落實(shí)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)和開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治特別是重點(diǎn)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治重視不夠。該起事故暴露出本地區(qū)未強(qiáng)化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴(yán)格落實(shí)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作機(jī)制。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）有關(guān)人員責(zé)任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經(jīng)理，經(jīng)法定代表人授權(quán)委托負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；布置鈦合金霧化車間防水作業(yè)時(shí)未對(duì)應(yīng)采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險(xiǎn)作業(yè)方案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產(chǎn)工藝部經(jīng)理兼安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未嚴(yán)格落實(shí)存在較大危險(xiǎn)因素的霧化車間安全防控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。安全意識(shí)淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)，在未經(jīng)企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的霧化車間下層開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

5、莊臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔(dān)任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，執(zhí)行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經(jīng)理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對(duì)承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應(yīng)急管理、信訪、維穩(wěn)、環(huán)保、安全生產(chǎn)、消防安全和礦產(chǎn)管理工作。未嚴(yán)格按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)本轄區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營單位在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下開展生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)疏于監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管工業(yè)、招商、經(jīng)貿(mào)、外資、服務(wù)業(yè)、科技、金融、供電和市場(chǎng)監(jiān)督管理工作。未嚴(yán)格履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。重招商引資，輕安全生產(chǎn)，對(duì)招商引資入園企業(yè)疏于事中事后監(jiān)管；未按照“管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)必須同時(shí)管安全”的原則，將安全生產(chǎn)工作與業(yè)務(wù)工作同時(shí)安排部署、同時(shí)組織實(shí)施、同時(shí)監(jiān)督檢查；未依法督促入園企業(yè)及時(shí)辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)，使其具備安全生產(chǎn)條件后才可以組織開展生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，主持鎮(zhèn)政府全面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)政府主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。在推進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中對(duì)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其誡勉問責(zé)。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委書記、茅山旅游度假區(qū)管委會(huì)主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)黨委主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。未落實(shí)常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，未以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并配強(qiáng)配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，分管公安、司法、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理方面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)政府分管負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定，督促落實(shí)全區(qū)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀(jì)委監(jiān)委按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則（試行）》要求對(duì)其提醒談話。

（二）有關(guān)單位責(zé)任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制缺失，事故發(fā)生場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未開展有限空間作業(yè)辨識(shí)和管控工作，未在事故隱患治理過程中采取相應(yīng)的安全防范措施，防止事故發(fā)生，也未及時(shí)報(bào)告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》以及《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的上限對(duì)其實(shí)施行政處罰；并責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)整改，經(jīng)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，建議金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對(duì)承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定實(shí)施行政處罰。

3、建議責(zé)成薛埠鎮(zhèn)人民政府向金壇區(qū)人民政府作出書面檢查。

4、建議責(zé)成金壇區(qū)人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對(duì)該起事故暴露出來的問題，為認(rèn)真汲取事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施及建議：

（一）強(qiáng)化事故隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善應(yīng)急預(yù)案并開展經(jīng)常性應(yīng)急演練；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全防范意識(shí)和應(yīng)急知識(shí)；全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，及時(shí)消除各類事故隱患，配備必要的個(gè)人防護(hù)設(shè)備和救援裝備，提高事故應(yīng)急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并且對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規(guī)定的期限內(nèi)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴(yán)格辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)。在規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監(jiān)管部門要提請(qǐng)金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉，有關(guān)部門依法吊銷其有關(guān)證照。

（二）夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實(shí)履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個(gè)必須”職責(zé)和上級(jí)有關(guān)文件要求

薛埠鎮(zhèn)黨委政府要嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則的通知》的規(guī)定；嚴(yán)格落實(shí)常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并配強(qiáng)配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，嚴(yán)厲打擊生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（三）弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)

金壇區(qū)黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則的通知》要求，認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步厘清各部門、各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決遏制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。

盤固新型合金材料（常州）有限公司“8?5” 較大窒息事故調(diào)查組

2018年10月9日

第三篇：較大透水事故調(diào)查報(bào)告

宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調(diào)

查

報(bào)

告

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組2017年3月28日

2016年11月22日22時(shí)52分，江西省宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦（以下簡(jiǎn)稱北槽煤礦）發(fā)生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失939.5萬元。

事故發(fā)生后，江西省委省政府、國家安監(jiān)總局、國家煤監(jiān)局高度重視，省委書記鹿心社、省長(zhǎng)劉奇、國家安監(jiān)總局副局長(zhǎng)兼國家煤監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營救被困人員，科學(xué)細(xì)化救援方案，避免發(fā)生次生災(zāi)害；國家煤監(jiān)局副局長(zhǎng)楊富(前后兩次)、江西省副省長(zhǎng)李貽煌，國家煤監(jiān)局事故調(diào)查司和國家礦山救援中心有關(guān)負(fù)責(zé)人，以及江西煤監(jiān)局、江西省安監(jiān)局的主要領(lǐng)導(dǎo)等先后抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；宜春市委、市政府的主要領(lǐng)導(dǎo)等迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織開展搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同宜春市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、國土資源局、總工會(huì)等單位組成袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)宜春市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，同時(shí)聘請(qǐng)了有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱和收集有關(guān)資料，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家組對(duì)事故原因的技術(shù)分-2-析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區(qū)西南，距宜春市區(qū)直線距離18km，地處袁州區(qū)西村鎮(zhèn)南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營合伙企業(yè)，法人代表李樹福，煤礦股東及股份情況：李樹福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力為4萬噸/年。2010年底經(jīng)宜春市安監(jiān)局批準(zhǔn)開始技改，新系統(tǒng)位于礦區(qū)中部。2014年6月23日，宜春市安監(jiān)局對(duì)其技改工程組織了竣工驗(yàn)收。于2015年2月2日變更取得新安全生產(chǎn)許可證。煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全知識(shí)與管理能力考核合格證和營業(yè)執(zhí)照齊全有效。

煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員，其中礦長(zhǎng)李日生，其資格證號(hào)為***058，有效期至2019年7月8日。生產(chǎn)礦長(zhǎng)張招生、安全礦長(zhǎng)陳紹明、機(jī)電礦長(zhǎng)林炳章、技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術(shù)員,2016

-3-年4月2日管理人員會(huì)議上明確其不下井，不管井下技術(shù)，但煤礦沒有重新聘請(qǐng)專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，也未就此告知西村鎮(zhèn)政府和區(qū)安監(jiān)局。另聘請(qǐng)了技術(shù)員陳毅萍負(fù)責(zé)井下測(cè)量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風(fēng)井（平硐）3個(gè)井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個(gè)水平，其中-50m水平為回風(fēng)水平，-100m水平為生產(chǎn)水平，-150m水平為開拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍?zhí)督M下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開采標(biāo)高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進(jìn)工作面采用放炮掘進(jìn)工藝，煤巷采用金屬支架支護(hù)，巖巷采用錨噴支護(hù)。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開發(fā)有限公司編制了煤礦資源開發(fā)利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術(shù)公司對(duì)煤礦-50m標(biāo)高以上開展了水文探測(cè)，2012年委托江西省煤田地質(zhì)局二二六地質(zhì)隊(duì)編制了資源儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術(shù)開發(fā)中心對(duì)煤礦安全現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。2015年，煤礦重新編制了水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告，認(rèn)定煤礦水文地質(zhì)類型為中等。制定了煤礦防治水相關(guān)制-4-度。2016年編制了水害分析報(bào)告、防治水計(jì)劃、防治水中長(zhǎng)期規(guī)劃，以及煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、水害事故應(yīng)急救援預(yù)案等技術(shù)資料。

礦井采用兩級(jí)接力排水，排水系統(tǒng)能滿足正常排水需要。該礦聘請(qǐng)了3名持有特種作業(yè)人員資格證的探水工，配備了一臺(tái)ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機(jī)，針對(duì)-100m以上采掘作業(yè)情況編制了探放水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施，并依此進(jìn)行了井下探水。

2015年，該礦生產(chǎn)原煤1.85萬噸，2016年到事故發(fā)生前生產(chǎn)原煤2.8萬噸。煤礦現(xiàn)有職工80人，采用三班制作業(yè)。

(二)礦井水文地質(zhì)情況

北槽井田范圍內(nèi)出露第四系（Q），二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統(tǒng)茅口組（P1m）。位于袁水復(fù)向斜北翼，在其之上發(fā)育有次級(jí)褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構(gòu)造復(fù)雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區(qū)煤炭開采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據(jù)調(diào)查，礦區(qū)西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開采向斜北翼煤層，早已關(guān)閉，南翼煤層基本未進(jìn)行過開采，西村煤礦、烏梅沖小井的開采標(biāo)高均在±0m以上，大山井的開采標(biāo)高在+30m以上。

②二疊系下統(tǒng)茅口灰?guī)r含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質(zhì)灰?guī)r夾石灰?guī)r為主，巖溶發(fā)育。井田內(nèi)主要可采煤層B5一般距茅口組灰?guī)r含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會(huì)與茅口組灰?guī)r含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰?guī)r，發(fā)生涌水，造成巷道垮塌，后對(duì)該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據(jù)二二六地質(zhì)隊(duì)1989年井下實(shí)測(cè)，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M官山段砂巖含水層：礦區(qū)范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達(dá)10m，孔隙較發(fā)育，局部受斷裂構(gòu)造影響，節(jié)理裂隙較發(fā)育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風(fēng)化裂隙帶含水層：礦區(qū)內(nèi)淺部煤層開采強(qiáng)度較大，加上以往一些非法小煤窯的開采，采動(dòng)使二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風(fēng)化裂隙帶連通，成為大氣降水進(jìn)入老窯采空區(qū)的良好通道，也是礦井水的主要來源。

采動(dòng)形成的上覆巖層導(dǎo)水裂隙帶和淺部基巖風(fēng)化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區(qū)域采掘活動(dòng)情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個(gè)采區(qū)（東、西采區(qū)在-50m水平以下無巷道聯(lián)通）。其中東采區(qū)安排有-96m東集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-68.5m-6-標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面；西采區(qū)布置有-104m西集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-73.6m標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面。

-150m水平為開拓水平，分為東、西兩個(gè)采區(qū)，目前僅開拓西采區(qū)，東采區(qū)未開拓。2016年全國“兩會(huì)”復(fù)產(chǎn)復(fù)工后，開始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設(shè)計(jì)高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護(hù)。南下山在-50m水平中央石門南頭開門，施工至-100m水平采用聯(lián)絡(luò)巷與-104m西一石門聯(lián)通，然后調(diào)整風(fēng)路后繼續(xù)施工至-155m標(biāo)高，累計(jì)施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標(biāo)高開門向西施工-155西集中運(yùn)輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質(zhì)泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運(yùn)輸大巷變形嚴(yán)重且需擴(kuò)削，影響-155西集中運(yùn)輸巷施工時(shí)的運(yùn)輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運(yùn)輸巷的掘進(jìn)，調(diào)集隊(duì)伍維修擴(kuò)削-50m水平運(yùn)輸大巷。

-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)前，未進(jìn)一步查明水文地質(zhì)情況，未編制地質(zhì)說明書，掘進(jìn)時(shí)，未編制作業(yè)規(guī)程。該巷道掘進(jìn)過程中，沒有開展探放水工作。

(四)事故前政府及有關(guān)部門的煤礦安全監(jiān)管情況 1.西村鎮(zhèn)煤礦安全監(jiān)督檢查情況

西村鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)煤礦履行監(jiān)督檢查職能。中共西村鎮(zhèn)黨委《關(guān)于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分工，具體分管由維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))易云華負(fù)責(zé)。鎮(zhèn)安全辦公室負(fù)責(zé)具體安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮(zhèn)對(duì)2016年的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署，組織開展了多次監(jiān)督檢查。但對(duì)事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術(shù)管理方面存在的問題監(jiān)督檢查不到位。

2.袁州區(qū)煤礦安全監(jiān)管情況

袁州區(qū)人民政府加強(qiáng)全區(qū)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，制定了《袁州區(qū)2016年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》，明確了全年安全生產(chǎn)工作的目標(biāo)、思路和舉措。依據(jù)區(qū)政府《關(guān)于區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》，常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)李勇軍協(xié)助區(qū)長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)，副區(qū)長(zhǎng)李日耀協(xié)助常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理工作。同時(shí)支持、督促有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)。

袁州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)的綜合監(jiān)管，開展經(jīng)常性的安全監(jiān)管執(zhí)法。依據(jù)《袁州區(qū)安監(jiān)局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協(xié)助局長(zhǎng)分管煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管，煤炭行業(yè)管理股負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦行業(yè)管理及安全監(jiān)管具體工作，股長(zhǎng)為湯六圣。2016年到事故發(fā)生前，安監(jiān)局按照監(jiān)管計(jì)劃，6次到北槽煤礦進(jìn)行監(jiān)管執(zhí)法，查處隱患46條。但對(duì)事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術(shù)管理等方面的問題監(jiān)管不到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月22日15:30分中班，副礦長(zhǎng)助理徐明方主持召開進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班共有21人下井作業(yè)，安排了三個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人，東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進(jìn)工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長(zhǎng)，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續(xù)下井，到各自崗位工作，帶班副礦長(zhǎng)陳紹明、安全員林洪生檢查各作業(yè)點(diǎn)，均未發(fā)現(xiàn)透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務(wù)，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場(chǎng)變坡點(diǎn)掛鉤工開泵時(shí)發(fā)現(xiàn)石門內(nèi)突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)位置回頭看時(shí)，看到水已淹沒西下山井筒一半，意識(shí)到已發(fā)生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調(diào)度室。-50m水平車場(chǎng)及周圍7名工人聽到呼喊后立即從副井往地面跑。此時(shí)在-50m水平泵房檢查水泵運(yùn)轉(zhuǎn)的安全員林洪生聽到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點(diǎn)作業(yè)人員撤出，但電話已經(jīng)中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無人接聽，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無法繼續(xù)下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長(zhǎng)陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來的工人和安全員，稍問情況后，想打電話通知作業(yè)地點(diǎn)人員，但副井底此時(shí)已經(jīng)淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒，沒有辦法，只有帶領(lǐng)人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人。到23日零時(shí)10分左右，升井后的帶班副礦長(zhǎng)陳紹明和副礦長(zhǎng)助理徐明方又下井查看情況，發(fā)現(xiàn)水已經(jīng)漲到井筒+35m標(biāo)高。至23日21時(shí)45分，水位標(biāo)高+95.2m，除該標(biāo)高以上主、副井筒外礦井全部淹沒。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發(fā)現(xiàn)了本村房屋倒塌、道路斷裂、農(nóng)田、水塘塌陷、地表開裂等情況。后經(jīng)核實(shí)農(nóng)田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應(yīng)急處置情況 1.事故報(bào)告

事故發(fā)生后，北槽煤礦法人代表李樹福向袁州區(qū)西村鎮(zhèn)政府進(jìn)行了報(bào)告，西村鎮(zhèn)政府及時(shí)向袁州區(qū)人民政府及有關(guān)部門作了報(bào)告；宜春市政府接到袁州區(qū)政府的事故報(bào)告后按規(guī)定向省政府進(jìn)行了報(bào)告；江西煤監(jiān)局贛中監(jiān)察分局接到事故報(bào)告后向江西煤-10-監(jiān)局報(bào)告了事故，江西煤監(jiān)局按規(guī)定分別向省政府和國家安監(jiān)總局進(jìn)行了報(bào)告。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府等領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，隨即奔赴事故現(xiàn)場(chǎng)，23日凌晨3時(shí)50分左右在北槽煤礦召開現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護(hù)隊(duì)，宜春市第二人民醫(yī)院，區(qū)安監(jiān)、宣傳、政法、公安、國土、消防、供電、水務(wù)、應(yīng)急以及西村鎮(zhèn)等相關(guān)部門單位組建搶險(xiǎn)救援隊(duì)伍，調(diào)集搶險(xiǎn)救援設(shè)備和物資，展開了北槽煤礦“11.22”透水事故各項(xiàng)搶險(xiǎn)救援工作。

宜春市礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風(fēng)、通訊、供電、排水等全面破壞，但沒能找到被困人員。考慮到透水量大，從江西煤礦搶險(xiǎn)排水站先后調(diào)來2臺(tái)大流量水泵，通過全體救援人員努力，23日15:00恢復(fù)主、副井局部通風(fēng)，21:45副井1臺(tái)排水量43m3/h排水泵開始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進(jìn)行水位統(tǒng)計(jì)分析。

考慮到本次透水事故的復(fù)雜性，為科學(xué)施救，袁州區(qū)從全國聘請(qǐng)了12位相關(guān)行業(yè)專家組成專家組。在專家組指導(dǎo)下，加強(qiáng)了井下水位水質(zhì)監(jiān)測(cè)；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)和周邊水庫建立了17個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控；布置了物探及鉆探工程，探查導(dǎo)水通道及巖溶發(fā)育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒標(biāo)高+95.20m（事故救援開始時(shí)的水位標(biāo)高），降至+75.82m，排水過程中水位降幅始終未超過20m。搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家，對(duì)排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴(kuò)大可能引發(fā)次生災(zāi)害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進(jìn)行了論證。根據(jù)專家組意見，決定暫停排水。于當(dāng)日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達(dá)到到+112.5m，超過煤礦淹沒標(biāo)高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家對(duì)搶險(xiǎn)救援整體工作進(jìn)行論證。結(jié)合前期查閱資料、問詢相關(guān)人員、現(xiàn)場(chǎng)勘查，以及透水后物探結(jié)果、透水條件的分析，經(jīng)討論研究，專家組認(rèn)為：一是本次透水水源為茅口灰?guī)r水，透水量大且補(bǔ)給充沛；二是導(dǎo)水通道為F7正斷層及影響帶，規(guī)模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導(dǎo)水通道直接排水不僅無法完成救援，且會(huì)加劇次生地質(zhì)災(zāi)害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點(diǎn)工程的運(yùn)營安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過15天，已無生還可能。因此專家組建議停止事故搶險(xiǎn)救援工作。當(dāng)日，救援指揮部宣布事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

3.善后處理情況

事故發(fā)生后，煤礦法定代表人李樹?；I措資金，用于事故善后處理。袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府抽調(diào)干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，完成了善后處理工作。

三、事故性質(zhì)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內(nèi)的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰?guī)r對(duì)接，-155西集中運(yùn)輸巷迎頭進(jìn)入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進(jìn)后，在高水壓及構(gòu)造應(yīng)力持續(xù)作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導(dǎo)致茅口灰?guī)r水滯后潰出。

依據(jù)2017年1月10日聘請(qǐng)的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報(bào)告》，此次事故有關(guān)情況認(rèn)定如下：

1.透水時(shí)間：2016年11月22日22時(shí)52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時(shí)涌水量為13320m3/h 3.透水地點(diǎn):-155西集中運(yùn)輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰?guī)r水,且補(bǔ)給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對(duì)F7正斷層可能導(dǎo)通茅口灰?guī)r水的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，2016年開拓西翼-150m水平時(shí)，未進(jìn)一步查明該水平-155西集中運(yùn)輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據(jù)2010年江西省煤田地質(zhì)局二二六隊(duì)編制的北槽煤礦儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運(yùn)輸巷開門點(diǎn)前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，致使茅口灰?guī)r上抬，必須對(duì)此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F(xiàn)7正斷層將下盤的茅口灰?guī)r上抬到-150m標(biāo)高左右。實(shí)際未采取技術(shù)措施進(jìn)一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學(xué)計(jì)算并合理留設(shè)F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》中要求井田內(nèi)的導(dǎo)水?dāng)鄬討?yīng)按《煤礦防治水規(guī)定》附錄(三)中有關(guān)公式計(jì)算留設(shè)斷層防隔水煤(巖)柱。實(shí)際煤礦在開拓進(jìn)入-150m水平前未計(jì)算留設(shè)F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進(jìn)時(shí)也未開展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》中指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，是一個(gè)良好的導(dǎo)水通道，在布置西翼-100集中運(yùn)輸大巷時(shí)必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線?！侗辈勖旱V2016年水情水害分析》指出，西-100集中運(yùn)輸大巷掘進(jìn)時(shí)，必須加強(qiáng)F7正斷層與茅口灰?guī)r的關(guān)聯(lián)分析，向西掘進(jìn)距斷層100米時(shí)，必須開始加強(qiáng)探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導(dǎo)致揭穿茅口灰?guī)r。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過-200m標(biāo)高，斷層面傾向北東，且-155西集中運(yùn)輸巷迎頭已超過西-100集中運(yùn)輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進(jìn)方向基本相同)，那么-155西集中運(yùn)輸巷迎頭比西-100集中運(yùn)輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實(shí)際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運(yùn)輸巷時(shí)，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標(biāo)繪，也沒有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開展探放水工作。

2.煤礦安全和技術(shù)管理不到位

(1)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，明確的安全生產(chǎn)管理人員崗位、職責(zé)內(nèi)容與實(shí)際不相符，造成實(shí)際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。(3)-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未編制地質(zhì)說明書，也未編制作業(yè)規(guī)程，未明確相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施。

3.西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)部門煤礦安全監(jiān)管工作不到位，安全監(jiān)管存在盲區(qū)

西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)局對(duì)事故煤礦2016年開拓-150m水平時(shí)防治水工作不力的問題監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不規(guī)范、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程等問題失察。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長(zhǎng)，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；在未督促編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程的情況下，組織安排了-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)；對(duì)原技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、九十三條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

2.李樹福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實(shí)際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責(zé)的情況下，安排礦長(zhǎng)兼顧井下技術(shù)，導(dǎo)致煤礦技術(shù)管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條的規(guī)定，建議給予其罰款5萬元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。在煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷過程中未督促進(jìn)一步查明F7正斷層的水害情況并落實(shí)相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施，也未督促編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》-16-第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，經(jīng)煤礦2016年4月2日安全生產(chǎn)工作會(huì)議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術(shù)，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)資料編制及地面技術(shù)管理等工作。對(duì)煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷之前需編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程履職不到位，也未提出相應(yīng)的安全管理建議；本人職責(zé)變動(dòng)后未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮(zhèn)

1.黃友文，男、西村鎮(zhèn)安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)事故煤礦的日常安全監(jiān)督檢查。對(duì)事故煤礦開拓-150m水平時(shí)防治水工作不力監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程等問題失察，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，-17-對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮(zhèn)安辦主任，組織協(xié)調(diào)全鎮(zhèn)煤礦的日常安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其行政記大過和黨內(nèi)警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮(zhèn)維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))，2016年6月起分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，主持鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)本鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第五條和-18-《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮(zhèn)黨委書記，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家的安全生產(chǎn)方針政策，支持督促鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門抓好安全監(jiān)督檢查不力，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第五條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(三)袁州區(qū)安監(jiān)局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區(qū)安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織全區(qū)煤礦的行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

2.李傳忠，男，袁州區(qū)安監(jiān)局黨組成員，協(xié)助局長(zhǎng)分管煤炭行業(yè)管理及安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(四)對(duì)事故責(zé)任單位的處理

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦，未查明水文地質(zhì)情況安排-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)，且未編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程，開展防治水工作不力，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，聘請(qǐng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人因身體原因不能下井而不能正常履行技術(shù)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《煤礦防治水規(guī)定》第八條、《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》第八十二條、《煤礦安全規(guī)程》第三十八條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一十九條、二十一條之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

責(zé)成西村鎮(zhèn)人民政府和袁州區(qū)安監(jiān)局向袁州區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

責(zé)成袁州區(qū)委、區(qū)政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要設(shè)置和完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；要按照“管理、裝備、培訓(xùn)”并重的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全保障水平；要強(qiáng)化隱患排查治理，-20-及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全。

2.煤礦要強(qiáng)化防治水工作，防范水害事故。加強(qiáng)生產(chǎn)期間的地質(zhì)勘查，進(jìn)一步查明礦區(qū)范圍內(nèi)水害情況，完善水文地質(zhì)基礎(chǔ)資料，準(zhǔn)確劃分水文地質(zhì)類型報(bào)告，堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對(duì)性安全技術(shù)措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理。按要求制定和完善各類技術(shù)資料，強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)的規(guī)范和指導(dǎo)，確保生產(chǎn)作業(yè)過程中作業(yè)環(huán)境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。要牢固樹立“紅線”意識(shí)，堅(jiān)持以人為本、生命至上，切實(shí)強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任；要堅(jiān)持依法監(jiān)管，不斷加大監(jiān)管力度，做到執(zhí)法有重點(diǎn)、監(jiān)管無盲區(qū)，切實(shí)提高監(jiān)管的針對(duì)性和實(shí)效性；要完善事故隱患分級(jí)管控機(jī)制，推進(jìn)煤礦重大隱患專項(xiàng)整治，防范煤礦生產(chǎn)安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調(diào)查組成員簽名表

抄送：國家煤礦安全監(jiān)察局，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局。江西煤礦安全監(jiān)察局辦公室

2017年5月3日印發(fā)

第四篇：預(yù)防窒息中毒事故安全措施

預(yù)防窒息中毒事故安全措施

1、加強(qiáng)通風(fēng)，保證井下各通風(fēng)地點(diǎn)有足夠的新鮮空氣，并將各種有害氣體沖淡到安全濃度以下。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，礦井要完善通風(fēng)系統(tǒng)，消滅的自然通風(fēng)，堅(jiān)持使用機(jī)械通風(fēng)。有條件形成正規(guī)采煤面的，要保持一條通到進(jìn)風(fēng)巷，一條通到回風(fēng)巷的二個(gè)安全出口。無法形成正規(guī)采煤面的采煤工作面和所有掘進(jìn)巷邊都要配備足夠功率的局扇和相應(yīng)的風(fēng)茼，并加強(qiáng)局部通風(fēng)的管理，不得隨意停開局扇。

2、礦井通風(fēng)系統(tǒng)要完整獨(dú)立，不得與其它礦井共用。采空區(qū)以及報(bào)廢巷道必須及時(shí)封閉，這樣可有效防止其它礦井的災(zāi)害涉及自己礦井，同時(shí)提高通風(fēng)效率。密閉使用不燃性材料建筑，嚴(yán)密不漏風(fēng)，密閉內(nèi)有水的設(shè)反水池或反水管。礦井應(yīng)當(dāng)具備完整的獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)

3、加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施管理。臨時(shí)停工的地點(diǎn)，不得停風(fēng)，否則必須切斷電源、設(shè)置柵欄、揭示警標(biāo)，禁止人員進(jìn)入?？刂骑L(fēng)流的風(fēng)門、風(fēng)窗和風(fēng)橋設(shè)置合理，墻體用不燃性材料建筑且嚴(yán)密不漏風(fēng)，風(fēng)門但不少于2道，并可自動(dòng)關(guān)閉。

4、局部通風(fēng)機(jī)要使用礦用型。壓入式局部通風(fēng)機(jī)和啟動(dòng)裝置必須安裝在進(jìn)風(fēng)巷道中，距回風(fēng)口不得小于10m，不發(fā)生循環(huán)風(fēng)，安放時(shí)必須墊高，離地面（軌面）高度大于0.3m。風(fēng)茼出口風(fēng)量和到工作面的距離符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，一般不大于6米，吊掛要平直。導(dǎo)風(fēng)茼要采用阻燃性材料制作。

5、爆破過程會(huì)產(chǎn)生大量的有毒有害氣體，放炮后必須持續(xù)通風(fēng)半小時(shí)以上，有毒有害氣體濃度降到安全濃度后人員才可進(jìn)入爆破地點(diǎn)。

6、長(zhǎng)期停風(fēng)的地點(diǎn)，有毒有害氣體大量積聚，氧氣嚴(yán)重不足?；謴?fù)這些地點(diǎn)的作業(yè)，事先必須編制專門的安全措施，報(bào)礦井的技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

7、嚴(yán)禁使用3臺(tái)以上（含3臺(tái)）的局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向1個(gè)工作面供風(fēng)。不得使用1臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向2個(gè)作業(yè)面供風(fēng)。

8、加強(qiáng)測(cè)風(fēng)測(cè)氣工作，配備足夠的專職瓦斯檢查員和瓦斯檢測(cè)儀器，實(shí)行瓦斯檢查制度和礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人瓦斯匯報(bào)審查制度，礦井測(cè)風(fēng)記錄和瓦斯檢查記錄必須按規(guī)定認(rèn)真填寫，記錄必須“三對(duì)口”（即板、記錄本、報(bào)表數(shù)據(jù)要一致）。測(cè)風(fēng)每旬測(cè)一次，瓦斯?jié)舛仍诘屯咚沟V井每班至少測(cè)2次。發(fā)現(xiàn)異常情況，必須立即報(bào)告礦井主要負(fù)責(zé)人并采取撤出作業(yè)人員、斷電等相應(yīng)安全措施。

煤礦必須實(shí)行瓦斯檢查制度和礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人瓦斯日?qǐng)?bào)審查簽字制度礦井應(yīng)當(dāng)配備足夠的專職瓦斯檢查員和瓦斯檢測(cè)器

9、煤層易自燃的礦井，要加強(qiáng)井下CO檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)CO濃度超標(biāo)，要查明原因，并采取相應(yīng)安全措施。

10、未冒落的采空區(qū)一般都積聚大量的有毒有害氣體，采煤面、掘進(jìn)面貫通采空區(qū)時(shí)，要立即撤出作業(yè)人員，加強(qiáng)通風(fēng)，經(jīng)檢測(cè)，有毒有害氣體降到安全濃度后方可重新進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)。

11、井下發(fā)生氣體中毒、缺氧窒息事故，在沒有采取有效安全措施的情況下，冒險(xiǎn)施救，非常危險(xiǎn)，往往造成事故擴(kuò)大。要設(shè)法往事故地點(diǎn)供風(fēng)，施救人員進(jìn)入事故地點(diǎn)，在一邊檢測(cè)氧氣和有毒氣體濃度，確實(shí)符合《規(guī)程》規(guī)定后，方可一道進(jìn)入。有自救器、呼吸器時(shí)，在新鮮風(fēng)流處試戴完好后，可2人一組進(jìn)入事故地點(diǎn)迅速開展救。在不具備施救條件時(shí)，立即與當(dāng)?shù)氐拿禾抗芾聿块T或就近的礦山救護(hù)隊(duì)聯(lián)系，請(qǐng)求協(xié)助救援。