第一篇：淺談農(nóng)村慢性病防治的改進(jìn)對(duì)策

淺談農(nóng)村慢性病防治的改進(jìn)對(duì)策

摘要：目的：研究分析農(nóng)村慢性病防治的改進(jìn)對(duì)策。方法本文簡(jiǎn)要分析我國(guó)農(nóng)村慢性病防治存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)對(duì)策。結(jié)果：伴隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，以高血壓、糖尿病、冠心病等為代表的慢性病成為影響農(nóng)民健康的主要疾病，已經(jīng)阻礙農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民生活水平的提高。如何加強(qiáng)農(nóng)村慢性病防控工作，已成為當(dāng)務(wù)之急。

關(guān)鍵詞：：農(nóng)村； 慢性病； 防治對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0019-02

隨著人類(lèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性?。┮呀?jīng)成為21世紀(jì)全球最緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，給世界范圍內(nèi)人民的健康和生活帶來(lái)了巨大的影響。目前我國(guó)已將預(yù)防慢性病納入了國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，制訂了慢性病防治策略和規(guī)劃。新醫(yī)改的出臺(tái)，為農(nóng)村慢性病的防治提供了政策保障。

一、農(nóng)村慢性病防治工作中存在的問(wèn)題

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、壽命的延長(zhǎng)和生活方式的改變，疾病正在發(fā)生迅速變化。近幾十年來(lái)，急性傳染性疾病得到有效控制，但心腦血管疾病、癌癥等慢性病正在成為患病的主要原因。慢性非傳染性疾病的患病人數(shù)迅速增長(zhǎng)，成為醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的重要原因。在貧困人群中，此問(wèn)題尤其突出。慢性病給農(nóng)村居民帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是造成醫(yī)藥費(fèi)用難以控制的重要原因之一。其次，農(nóng)村慢病綜合防治干預(yù)措施滯后，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較低，沒(méi)有固定人員從事慢性病防治與干預(yù)工作，村醫(yī)診療水平不高。此外，慢性病綜合防治是一項(xiàng)投入大，見(jiàn)效慢的長(zhǎng)期工作，要保障這項(xiàng)工作的持續(xù)發(fā)展，必須要有足夠的資金保障。慢性病防治的資金來(lái)源包括政府公共預(yù)算支出、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支出、個(gè)人支出及社會(huì)救助等。這種多渠道籌資機(jī)制是保證慢性病防治可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度規(guī)定，基本藥物之外的部分藥品費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)，致使一些明確有效的防治措施無(wú)法實(shí)施，存在慢性病防治經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)象。特別是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大多依靠政府財(cái)政補(bǔ)給，但由于資金不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室仍以常見(jiàn)病的初步診斷、治療為主，不能針對(duì)慢性病特點(diǎn)提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿足群眾需要。

二、農(nóng)村慢性病防治的改進(jìn)對(duì)策

1、堅(jiān)持正確合理的疾病預(yù)防策略，重視農(nóng)村慢性病的防治工作。我國(guó)新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針：以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動(dòng)員全社會(huì)參與，為人民健康服務(wù)，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針堅(jiān)持了預(yù)防為主的一貫原則，強(qiáng)調(diào)了全社會(huì)參與，是開(kāi)展預(yù)防控制疾病的指導(dǎo)思想。慢性病的預(yù)防是根據(jù)目前對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)、機(jī)體的調(diào)節(jié)功能和代償狀況以及對(duì)疾病自然史的了解進(jìn)行的。因此，慢性病預(yù)防可根據(jù)疾病自然史的不同階段，采取不同的相應(yīng)措施，來(lái)阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展或惡化，即疾病的三級(jí)預(yù)防措施。第一級(jí)預(yù)防針對(duì)的是疾病的易感期，起到健康促進(jìn)和健康保護(hù)作用；第二級(jí)預(yù)防是針對(duì)疾病潛伏期，通過(guò)“三早”來(lái)防止或延緩疾病的發(fā)展；第三級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)病后所采取的措施，改善病人癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)服務(wù)能力建設(shè)，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。在考慮人群需要和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率及質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確村醫(yī)的定位，界定其工作職責(zé)、范圍和內(nèi)容。村醫(yī)的職責(zé)，除了免疫接種、預(yù)防、健康教育以及結(jié)核病例的監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診、隨訪和管理、醫(yī)治常見(jiàn)病以外，擴(kuò)展到慢性病管理和家庭訪視。加強(qiáng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的能力建設(shè)，培養(yǎng)合格的醫(yī)生。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助水平，推行鄉(xiāng)村醫(yī)生參加農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)保障，由財(cái)政給予一定的資金補(bǔ)助，提高村醫(yī)的收入水平，使村醫(yī)有更多的時(shí)間和精力從事慢性病管理等公共衛(wèi)生工作。

3、建立科學(xué)的慢性病防治機(jī)制。一是建立健康體檢制度，慢性病的病因大多源于外界環(huán)境，低劑量長(zhǎng)時(shí)間毒物 在體內(nèi)逐漸蓄積，當(dāng)達(dá)到一定的閾值劑量時(shí)才可能啟動(dòng)病理變化過(guò)程，正是由于漫長(zhǎng)的過(guò)程，給慢性病的預(yù)防和治療提供了有利時(shí)機(jī)。通過(guò)建立健康體檢制度，為每個(gè)慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行分級(jí)管理，定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康體檢和隨訪，對(duì)他們進(jìn)行用藥指導(dǎo)和慢性病防治宣傳，這樣可以準(zhǔn)確掌握每個(gè)慢性病患者病情的發(fā)展情況，對(duì)癥下藥，因病施制。二是建立雙向轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范慢性病患者的就醫(yī)行為。慢性病一般可以采取家庭治療的方式，盲目在大醫(yī)院治療不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源，還給農(nóng)民造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”既有利于綜合利用衛(wèi)生資源、減輕病人負(fù)擔(dān)，又可提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，合理利用新農(nóng)合基金。三是建立慢性病基金，引導(dǎo)慢性病患者以家庭治療為主按照人口比例和基金統(tǒng)籌區(qū)域的慢性病發(fā)病情況提取一定比例建立慢病保障基金，根據(jù)基金總額測(cè)算慢性病保障水平，并建立慢性病臨床治療首席專家制。慢性病門(mén)診就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)驗(yàn)收合格的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，主要目的是盡可能使慢性病的經(jīng)常性治療落實(shí)在家庭、村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

4、健康教育：慢性病是一種終身性疾病，病程長(zhǎng)，由于患者的心理特點(diǎn)，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、悲哀、失望等負(fù)性情緒，加上長(zhǎng)期服用藥物容易出現(xiàn)情緒障礙，改善心境、開(kāi)朗樂(lè)觀、正確對(duì)待疾病，培養(yǎng)健康的情緒，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，正確面對(duì)疾病帶來(lái)的壓力，使負(fù)性情緒降低，增加了自我管理的積極性。健康教育與健康促 進(jìn)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，僅靠衛(wèi)生部門(mén)的力量很難取得良好成效，實(shí)踐證明，建立政府主導(dǎo)、各部門(mén)參與機(jī)制是最有效的方式。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：農(nóng)村慢性病防治知識(shí)調(diào)查

農(nóng)村慢性病防治知識(shí)調(diào)查

了解蒲江縣農(nóng)村慢性病防治知識(shí)了解情況，為防治提供依據(jù)。方法

采用隨機(jī)抽樣方法對(duì)蒲江縣4鎮(zhèn)18歲以上農(nóng)村居民慢性病防治知識(shí)了解情況及對(duì)4鎮(zhèn)的全部村醫(yī)進(jìn)行慢性病防治管理情況進(jìn)行了解。結(jié)果

調(diào)查了村民9286人、村醫(yī)39人。村民：知識(shí)來(lái)源主要是電視（92.32%）；對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解不足；20.11%的人認(rèn)為有必要定期健康體檢。村醫(yī)對(duì)慢性病防治知識(shí)回答正確率為52%，85%的認(rèn)為慢性病的防治與自己關(guān)系不大，80%的工作時(shí)間用于疾病的治療。結(jié)論

蒲江縣農(nóng)村居民對(duì)慢性病防治知識(shí)了解不足，對(duì)知識(shí)的了解醫(yī)務(wù)人員起著積極作用，今后工作中應(yīng)首先加強(qiáng)村醫(yī)對(duì)慢性病的防治管理。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快，占蒲江縣總?cè)丝?5%以上的農(nóng)村居民，其生活發(fā)生了很大變化，據(jù)蒲江縣的慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)蒲江縣農(nóng)村居民慢性病死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。有調(diào)查顯示高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病已成為危害人們健康的主要疾病和主要死因。為了解蒲江縣農(nóng)村慢性病防治知識(shí)了解現(xiàn)狀，于2009-10對(duì)蒲江縣農(nóng)村居民及村醫(yī)進(jìn)行了抽樣調(diào)查。1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)抽取常年居住在蒲江縣大塘、朝陽(yáng)湖、鶴山天華社區(qū)、大興4鎮(zhèn)年滿18歲的農(nóng)村居民及其所轄范圍內(nèi)的全部村醫(yī)作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法

分別對(duì)上述4個(gè)地方的所有常住人口按戶排列，按2：1的比例抽取戶數(shù)，對(duì)所抽中住戶家中年滿18歲的農(nóng)村居民逐一調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷在有關(guān)專家指導(dǎo)下，由專人負(fù)責(zé)，參考相關(guān)資料自行設(shè)計(jì)，村民的調(diào)查問(wèn)卷包括性別、年齡、文化程度等基本信息，慢性病知識(shí)來(lái)源包括電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)務(wù)人員等，相關(guān)知識(shí)了解包括過(guò)量飲酒是否為慢性病的危險(xiǎn)因素之

一、慢性病不能根治，是否需長(zhǎng)期服藥等，信念調(diào)查包括有無(wú)必要預(yù)防保健、有無(wú)必要定期體檢等、行為調(diào)查包括是否吸煙、是否飲酒。村醫(yī)的調(diào)查問(wèn)卷包括文化程度、慢性病的危險(xiǎn)因素有哪些、慢性病防治與哪些部門(mén)有關(guān)、是否與自己相關(guān)、是否從事過(guò)慢性病防治工作等，調(diào)查人員由專門(mén)經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的合格人員組成。1.3

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

吸煙：指平均每天吸煙1支或以上，連續(xù)6個(gè)月者。

飲酒按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，指每周至少飲酒1次，連續(xù)6個(gè)月者（白酒＞50ml，葡萄酒＞200 ml，黃酒＞250 ml，啤酒＞1瓶）。低鹽低熱能飲食控制按中國(guó)居民膳食指南，指每日攝鹽量不大于6g，每日攝油量不大于25g。1.4 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)所調(diào)查的問(wèn)卷輸入計(jì)算機(jī)。EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2

知識(shí)來(lái)源與可信性

2.1.2.1 慢性病有關(guān)知識(shí)的來(lái)源

從電視獲得知識(shí)的人最多

（92.32%），其次為朋友講解（78.46 %），專題報(bào)道最少（7.27%）。

2.1.2.2 慢性病知識(shí)的可信性

醫(yī)務(wù)人員最高（94.06%），其次分別是專題報(bào)道（81.63%）、學(xué)術(shù)講座（80.23%）、患者（78.50%），網(wǎng)絡(luò)最低（35.49%），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=257.89，P＜0.05）（表2）。

表2

慢性病有關(guān)知識(shí)的來(lái)源情況

2.1.3

慢性病相關(guān)知識(shí)了解

對(duì)過(guò)量飲酒、吸煙、遺傳的知曉率較高，分別為 88.68%、94.18%和47.72%，而對(duì)慢性病不能根治，需長(zhǎng)期服藥、慢性病的三級(jí)預(yù)防知曉率較低，分別為26.48%、11.67%（表3）。

2.1.4

信念調(diào)查

因農(nóng)村客觀條件所限，部分居民對(duì)自身健康狀況感到擔(dān)心，認(rèn)為有必要預(yù)防保健、健康宣傳、教育及定期健康體檢。而部分村民認(rèn)為慢性病不死人，不可怕、無(wú)不適即健康（表4）。

2.1.5 高危行為調(diào)查

9286人中有2321人吸煙，1763人飲酒，4173人未低鹽低熱能飲食控制，吸煙率、飲酒率、未低鹽低熱能飲食控制率分別為24.99%、18.99%和44.94%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[1]。

2.2 村醫(yī)

共調(diào)查村醫(yī)39人，調(diào)查表合格率100%。村醫(yī)中77%為中專畢業(yè)，對(duì)慢性病預(yù)防有關(guān)知識(shí)回答正確率為52%，85%的認(rèn)為慢性病防治與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、新聞等有關(guān)，與自己關(guān)系不大，80%的工作時(shí)間從事臨床治療，對(duì)慢性病的建檔、宣傳、干預(yù)工作基本上未開(kāi)展。討論

3.1 村民對(duì)慢性病知識(shí)的了解不足

村民對(duì)慢性病知識(shí)的來(lái)源，最多的是電視，其次是朋友，對(duì)相關(guān)知識(shí)了解較多的是吸煙、飲酒是危險(xiǎn)因素，對(duì)慢性病不能根治，需長(zhǎng)期服藥、慢性病的三級(jí)預(yù)防了解較少，對(duì)慢性病防治信念較差，說(shuō)明在農(nóng)村慢性病防治知識(shí)宣傳力度不夠，村民對(duì)防治知識(shí)了解不足。

3.2村民對(duì)慢性病知識(shí)的了解醫(yī)務(wù)人員起著積極作用

村民對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度高，部分認(rèn)為有必要進(jìn)行健康知識(shí)宣傳、教育，說(shuō)明村民希望從醫(yī)務(wù)人員方面了解到更多有關(guān)慢性病的知識(shí)。由于知識(shí)決定信念，防治知識(shí)的缺乏，加上慢性病防治有一定的專業(yè)性，村民文化較低，對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)了解較少，以致部分村民產(chǎn)生了“慢性病不死人，不可怕”，“無(wú)不適即健康”等錯(cuò)誤信念，提示醫(yī)務(wù)人員積極參與慢性病的防治，對(duì)提高村民的知識(shí)水平，糾正錯(cuò)誤信念尤為重要。因慢性病具有個(gè)體特異性，提示我們?cè)诼圆》乐沃校t(yī)務(wù)人員進(jìn)行實(shí)例宣傳，不僅可為村民解除疑惑，還可消除傳統(tǒng)枯燥、抽象的宣傳，使防治工作更具體、生動(dòng)、形象、深入，同時(shí)提高工作效率。

3.3 村醫(yī)對(duì)慢性病的管理不力

有資料顯示社區(qū)是普及健康知識(shí)的最好場(chǎng)所[2]，村相當(dāng)于社區(qū)，作為專業(yè)防治的村級(jí)醫(yī)務(wù)人員，他們卻存在：專業(yè)技術(shù)水平偏低，對(duì)慢性病防治知識(shí)了解不全；認(rèn)為慢性病防治與其他部門(mén)相關(guān)，與自己關(guān)系不大，將大部分精力用于疾病的治療上，說(shuō)明村醫(yī)對(duì)慢性病的管理不力，提示應(yīng)加強(qiáng)村醫(yī)對(duì)慢性病的防治管理，使其提高專業(yè)素質(zhì)，轉(zhuǎn)變觀念，充分發(fā)揮村站在慢性病防治中的作用。綜上所述，蒲江縣農(nóng)村慢性病防治中存在村民對(duì)慢性病知識(shí)了解不足，村民對(duì)于慢性病知識(shí)的了解醫(yī)務(wù)人員起著積極作用，而村醫(yī)對(duì)慢性病管理不力，為提高防治效果，今后工作中應(yīng)首先加強(qiáng)村醫(yī)對(duì)慢性病的防治管理。

（本研究得到蒲江縣大塘鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院、大興鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院、鶴山鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院、朝陽(yáng)湖鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院的大力支持，一并志謝）

第三篇：慢性病防治工作總結(jié)

工陶耐火材料有限公司醫(yī)院 慢性病防治工作總結(jié)

一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想

我院慢病工作在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下深入社區(qū)，大力開(kāi)展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐?、飲食干預(yù)等措施，積極開(kāi)展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問(wèn)題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺(jué)把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全新醫(yī)院新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強(qiáng)化慢病防制工作。為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升服務(wù)中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開(kāi)展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫通、快速互動(dòng)、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)激勵(lì)先進(jìn)，鞭策落后，促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限，我院為醫(yī)保慢性病定點(diǎn)醫(yī)院，慢性病簽約病人在醫(yī)院就義取藥可享受最高達(dá)80%的報(bào)銷(xiāo)。

3、慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)。由于醫(yī)院距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開(kāi)展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)。

4、定期開(kāi)展自查工作，及時(shí)糾察紕漏

我院定期開(kāi)展自查工作，嚴(yán)格按照上級(jí)的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量。

5、我們針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問(wèn)題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問(wèn)題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作

開(kāi)展慢病的健康教育，舉辦高血壓、糖尿病宣傳講座、咨詢、義診等活動(dòng)。制作慢病防制健康教育專欄，發(fā)放慢病處方。并免費(fèi)為慢病病人進(jìn)行體檢。

五、工作體會(huì)、存在問(wèn)題、打算

2017年我院慢病防制工作成績(jī)顯著，不僅需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力，更需要居民共同配合完成。在改善居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)、醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高、隨訪信息錄入不及時(shí)到位、高血壓糖尿病活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索新的科學(xué)規(guī)范管理機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)我院醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)和培訓(xùn)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

淄博工陶耐火材料有限公司醫(yī)院

2017-12-1

第四篇：慢性病防治工作總結(jié)

履行慢性病防治工作總結(jié)

慢性非傳染性疾病，既是一組具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、發(fā)病率、致殘率和死亡率高、嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害勞動(dòng)力、人口健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。根據(jù)《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的職責(zé)要求，結(jié)合食品流通環(huán)節(jié)的食品安全監(jiān)管工作，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)管工作

針對(duì)群眾日常生活必需食品特別是米、肉及肉制品、食用油以及食用農(nóng)產(chǎn)品等有針對(duì)性地開(kāi)展專項(xiàng)執(zhí)法檢查及監(jiān)督抽檢；特別加強(qiáng)了對(duì)商場(chǎng)、超市、批發(fā)市場(chǎng)和農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的監(jiān)管；嚴(yán)格依法監(jiān)督食品經(jīng)營(yíng)者建立和落實(shí)進(jìn)貨查驗(yàn)和索證索票及臺(tái)賬記錄制度；加強(qiáng)對(duì)食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)的監(jiān)管，按照法律要求對(duì)于2013年1月1日后生產(chǎn)的食品，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)識(shí)或者標(biāo)識(shí)不規(guī)范的，一律禁止銷(xiāo)售；嚴(yán)厲打擊銷(xiāo)售不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，特別是有毒有害食品違法犯罪行為，為群眾吃上安全食品保駕護(hù)航；

二、加強(qiáng)健康食品宣傳

結(jié)合日常監(jiān)管工作任務(wù)以及創(chuàng)文工作的開(kāi)展，印發(fā)關(guān)于食品安全知識(shí)的宣傳小冊(cè)子，并向市民免費(fèi)派發(fā)，倡導(dǎo)合理膳食與營(yíng)養(yǎng)。寓慢性病預(yù)防于日常生活之中，圍繞食用農(nóng)產(chǎn)品安全、合理膳食等開(kāi)展宣傳，并促使市場(chǎng)開(kāi)辦方及經(jīng)營(yíng)者嚴(yán)于律己，遵守食品安全的法律法規(guī)，拒絕不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品。

第五篇：慢性病防治方案

XXX醫(yī)院慢性病防治方案

（附：實(shí)施細(xì)則）

為加強(qiáng)慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理，我院經(jīng)院委會(huì)研究決定，特制定以下防治方案：

一． 成立慢性病防治小組： 組

長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)： 組

員：

二．成員職責(zé)： 組長(zhǎng)職責(zé)：

督導(dǎo)完善慢性病防治工作體系，以加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平及服務(wù)能力。各成員職責(zé)：

1．收集基礎(chǔ)資料，開(kāi)展慢性病診斷工作。2.廣泛開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)。3．深入開(kāi)展全民健康方式行動(dòng)。4．建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

5．重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。三．成立慢性病防治辦公室： 主任： 成員： 職責(zé)： 1.明確主要策略和行動(dòng)措施。

2．建立慢性病信息管理平臺(tái)，定期發(fā)布慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

3．建立慢性病信息管理系統(tǒng)，開(kāi)展慢性病管理效果評(píng)估。

4．建立長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。

5．組織相關(guān)人員培訓(xùn)，做好保障措施。

XXX人民醫(yī)院

二零一三年三月四號(hào)

慢性病防治管理實(shí)施細(xì)則

一：總則

1.慢性病即慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類(lèi)起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。

2.慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、消化系統(tǒng)疾病（糖尿病等）、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。3.對(duì)慢性病進(jìn)行管理是以健康為中心、以人為本的管理，實(shí)現(xiàn)的是慢性病管理的人性化服務(wù)、全程連續(xù)性服務(wù)、有效便捷性服務(wù)、信息化服務(wù)、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)性服務(wù)、公平性享有服務(wù)、家庭式服務(wù)、遵循不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)觀服務(wù)。

4.慢性病管理嚴(yán)格按照慢性病的分類(lèi)進(jìn)行專門(mén)性、有差別性管理。5.積極發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)在慢性病防治的重要作用，堅(jiān)持預(yù)防為主，中西醫(yī)結(jié)合。

6.根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施對(duì)慢性病人群的隨訪和督導(dǎo)管理。

7.根據(jù)實(shí)際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時(shí)啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；實(shí)施對(duì)慢性病病人的必要轉(zhuǎn)診和接診；嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診管理制度做好轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程。

8.根據(jù)實(shí)際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時(shí)嚴(yán)格按照家庭病床管理辦法啟動(dòng)建立家庭病床機(jī)制；實(shí)施家庭病床式服務(wù)管理，仿效醫(yī)院查房制度建立查床制度，嚴(yán)格查床。

9.根據(jù)慢性病病人的病情狀態(tài)，在征得同意的基礎(chǔ)上，在必要時(shí)必須及時(shí)啟動(dòng)臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目，做好臨終關(guān)懷服務(wù)管理。

10.根據(jù)具體慢性病的發(fā)病病程以及發(fā)病的危險(xiǎn)因素實(shí)施對(duì)慢性病的流行病學(xué)調(diào)查。并根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查特點(diǎn)，實(shí)施對(duì)慢性病人群的健康促進(jìn)和健康計(jì)劃性措施；做好社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)性措施。11.結(jié)合建立居民健康檔案，根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展除了心腦血管疾病外的慢性病篩查工作，制定篩查工作方案和實(shí)施工作步驟，做好篩查處理干預(yù)措施。

12.結(jié)合社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目核驗(yàn)開(kāi)展慢性病管理核驗(yàn)工作。13.慢性病的管理是一項(xiàng)連續(xù)性的工程，必須做好及時(shí)記錄、及時(shí)反饋、有效并且準(zhǔn)確，保證慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的檔案，實(shí)現(xiàn)檔案輔助研究和決策社區(qū)開(kāi)展公共衛(wèi)生政策、科研教學(xué)的價(jià)值。

14.慢性病管理必須要有專（兼）職人員，必須加強(qiáng)對(duì)專（兼）職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

15.必須開(kāi)展對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員關(guān)于慢性病防治的培訓(xùn)，提高他們對(duì)慢性病防治的業(yè)務(wù)水平。

16.慢性病管理要實(shí)現(xiàn)慢性病管理的統(tǒng)一規(guī)范化、系統(tǒng)化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、經(jīng)濟(jì)有效性管理；對(duì)重點(diǎn)慢性病人群嚴(yán)格實(shí)施系統(tǒng)管理。

17.建立慢性病管理系統(tǒng)，嚴(yán)格慢性病資金?？顚Ｓ?，嚴(yán)格隨訪制度，嚴(yán)格專（兼）職人員職責(zé)，嚴(yán)格中心主任和慢性病項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)。

二：慢性病人群建檔

18.慢性病人群建檔就是針對(duì)存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康檔案，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病人群三級(jí)預(yù)防管理。

19.凡是在就診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有存在慢性病的或者懷疑有可能患上慢性病的、處于高危反應(yīng)的（高危環(huán)境、對(duì)環(huán)境有高危反應(yīng)、高危疾?。?、以及其他特殊人群的，都必須要及時(shí)建立檔案或者病歷。

20.建立的檔案必須包含如下幾個(gè)重要內(nèi)容：個(gè)人基本材料、危險(xiǎn)因素、健康問(wèn)題。

（1）個(gè)人基本材料包含：姓名、年齡、性別、民族、住址、有無(wú)過(guò)敏史、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類(lèi)型。其余的血型、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼、醫(yī)保號(hào)碼可以選擇填寫(xiě)。（2）危險(xiǎn)因素調(diào)查必須包含吸煙和喝酒史、有無(wú)藥物依賴、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、家族病史、居住條件（所處的社區(qū)環(huán)境）、既往史、作息習(xí)慣、生活自理能力等。

（3）健康問(wèn)題主要包含目前主要的健康問(wèn)題和臨時(shí)健康問(wèn)題。健康問(wèn)題的書(shū)寫(xiě)必須包含主訴，既往史、現(xiàn)病史包含檢查出來(lái)的客觀材料，評(píng)價(jià)或者診斷，針對(duì)健康問(wèn)題提出的治療措施和保健指導(dǎo)?？傊畬?xiě)健康問(wèn)題時(shí)必須包含SOAP的材料。

（4）在健康危險(xiǎn)因素中如果遇見(jiàn)的是高危反應(yīng)以及特殊人群的病人時(shí)要注意填寫(xiě)出現(xiàn)的影響健康的生活事件以及影響程度，危害程度,影響長(zhǎng)度等。21.在建立檔案的同時(shí)必須把當(dāng)日的病程流程記錄在檔案里面，以便查閱和管理。

22.在書(shū)寫(xiě)病程流程的時(shí)候，首先必須針對(duì)35歲以上測(cè)量血壓和45歲以上測(cè)量血糖的測(cè)量結(jié)果寫(xiě)進(jìn)檔案。必須把今天基本的體格檢查的各個(gè)項(xiàng)目寫(xiě)進(jìn)檔案，紙質(zhì)檔案必須附帶所有檢查的檢查和化驗(yàn)單。23.針對(duì)60歲以上的老年人群必須在病程流程中書(shū)寫(xiě)適于的中醫(yī)技術(shù)。

24.在病程流程中必須寫(xiě)明目前疾病的狀況，診斷，治療措施和保健指導(dǎo)；如果是殘疾人或者是需要保健的需要寫(xiě)明保健康復(fù)指導(dǎo)措施和具體康復(fù)保健流程以及量的多少、持續(xù)時(shí)間、程度等等。

25.在輸入高血壓、糖尿病等主要健康問(wèn)題的時(shí)候必須填補(bǔ)SOAP資料以及隨訪日程記錄、評(píng)價(jià)、常用藥物指導(dǎo)、疾病級(jí)別、合并癥等。病程流程中必須把檢查的項(xiàng)目以及診斷結(jié)果、治療措施、保健指導(dǎo)等寫(xiě)入檔案。

26.健康問(wèn)題的疾病編碼全部采用國(guó)家（ICD）標(biāo)準(zhǔn)或者電子系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。27.建立居民健康檔案后發(fā)現(xiàn)居民來(lái)就診等就必須把病人當(dāng)日就診的具體情況及時(shí)記錄在檔案并且輸入電腦。在隨訪過(guò)程中必須把病人的主訴等及時(shí)記錄在案以備在隨訪后及時(shí)入檔備查。

28.屬于慢性病尤其是重點(diǎn)慢性病的人群的健康檔案必須在每年更新一次SOAP材料。

29.每一個(gè)慢性病人建立一份檔案，進(jìn)行專人專案管理?？梢院图彝n案放在一起。30.必須保證每一份健康檔案的真實(shí)可靠，杜絕假檔出現(xiàn)； 31.必須保證每一份檔案的有效性、有參考價(jià)值性； 32.必須給予每一份檔案及時(shí)更新，杜絕死檔；

33.必須保證每一份檔案的完整性，杜絕空缺漏項(xiàng)。必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地填寫(xiě)，杜絕張冠李戴，杜絕邏輯出錯(cuò)。

34.每年年初必須做好本建檔工作計(jì)劃，包含建檔份數(shù)、建檔質(zhì)量所要達(dá)到的程度。年底做好建檔工作質(zhì)量總結(jié)。定期開(kāi)展建檔質(zhì)量評(píng)估。

35.衛(wèi)生局社區(qū)辦、中心專（兼）職、項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人要做到監(jiān)督責(zé)任，定期和不定期抽查、檢查建檔情況、建檔質(zhì)量，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改指導(dǎo)建議。

36.專（兼）職人員必須開(kāi)展建檔自查工作，保證第29、30、31、32條的貫徹落實(shí)，定期督察建檔，作出建檔計(jì)劃和工作總結(jié)以及小結(jié)。

三：重點(diǎn)慢性病的管理

37.重點(diǎn)慢性病主要指的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及惡性腫瘤等。

38.高血壓是一種病因尚未明確的臨床常見(jiàn)的綜合征，以動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)，能引起動(dòng)脈、腦和心、腎等臟器的損害。凡在未用抗高血壓藥情況下，連續(xù)兩次測(cè)量血壓。收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，具有二者之一即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性（高血壓?。┖屠^發(fā)性（癥狀高血壓）兩大類(lèi)。

39.高血壓是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。高血壓病早期以頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)狀癥為主，后朗則表現(xiàn)為心、腦、腎功能不全所致的癥狀。預(yù)防本病要注意生活有規(guī)律，飲食有節(jié)，宜清淡、少食動(dòng)物脂肪，勿過(guò)嗜煙酒；積極參加體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合；定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

40.對(duì)高血壓管理進(jìn)行分級(jí)三級(jí)管理（一級(jí)高血壓、二級(jí)高血壓、三級(jí)高血壓）、系統(tǒng)管理和隨訪管理。管理要求對(duì)高血壓一級(jí)實(shí)現(xiàn)隨訪管理不少于4次、二級(jí)高血壓管理不少于6次、三級(jí)高血壓不少于12次。

41.糖尿病是一種糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂的慢性病，主要表現(xiàn)為人體血液中糖分含量居高不下從而引起多飲、多食、多尿、乏力等癥狀，控制不好將引發(fā)人體循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病變，進(jìn)而引發(fā)高血壓、心臟病、腎病、腦中風(fēng)、失明、雙足潰爛等并發(fā)癥。臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。其可以分為Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊類(lèi)型糖尿病。42.本細(xì)則糖尿病系統(tǒng)管理主要是針對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病實(shí)施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年隨訪4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每個(gè)月隨訪1次；并且時(shí)刻監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、隨機(jī)血糖）、尿糖。

43.腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)（短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風(fēng)（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類(lèi)。44.腦卒中管理要求每個(gè)月隨訪1次。對(duì)于發(fā)作期的患者要增加隨訪次數(shù)或者建立家庭病床或轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院，并且做好隨訪記錄或查床記錄或轉(zhuǎn)診登記。

45.冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病?？煞譃樾慕g痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年隨訪不低于4次；對(duì)于發(fā)作期的患者隨訪要進(jìn)行連續(xù)性、不間斷性隨訪，并積極建議病人轉(zhuǎn)診治療或給予建立家庭病床。

47.惡性腫瘤即癌癥，是與良性腫瘤相區(qū)分的，是指機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞異常增生而形成的局部腫塊并且破壞組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.惡性腫瘤管理要求每一年至少隨訪2次，開(kāi)展健康教育一次，積極引導(dǎo)病人的樂(lè)觀治療、保持心理平衡，積極引導(dǎo)病人心理狀態(tài)良性發(fā)展。對(duì)于晚期病人在征得同意下適時(shí)開(kāi)展臨終關(guān)懷。49.對(duì)于重點(diǎn)慢性病要求專（兼）職人員要根據(jù)患者的情況制定適應(yīng)的健康督導(dǎo)計(jì)劃并且督促其執(zhí)行計(jì)劃。計(jì)劃包含如何規(guī)范正常的行為生活、生產(chǎn)方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，平衡心理，以及合理飲食、引導(dǎo)其恢復(fù)自理生活能力和康復(fù)訓(xùn)練。50.建立和使用重點(diǎn)慢性病的統(tǒng)一卡片和登記記錄本，對(duì)隨訪過(guò)程要進(jìn)行及時(shí)登記入檔，及時(shí)加入信息檔案，實(shí)時(shí)更新。

51.提高35歲以上首診患者測(cè)量血壓、45歲以上測(cè)量血糖的覆蓋率。52.對(duì)重點(diǎn)慢性病開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)管理每一季度按照計(jì)劃開(kāi)展不少于1次。

53.實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)慢性病干預(yù)治療的經(jīng)濟(jì)、便捷、有效性、可及的服務(wù)管理。

54.對(duì)重點(diǎn)慢性病人群實(shí)現(xiàn)電子病歷化管理，每年對(duì)其開(kāi)展控制評(píng)估高血壓1次、糖尿病4次以上。

55.大力開(kāi)展社區(qū)重點(diǎn)慢性病防治知識(shí)宣傳，提高高防治知識(shí)的知曉率。

56.專（兼）職要對(duì)重點(diǎn)慢性病的紙質(zhì)檔案和電子檔案進(jìn)行及時(shí)核實(shí)核驗(yàn)，對(duì)病歷和處方的合理用藥進(jìn)行核查核驗(yàn)，杜絕不合理用藥。

四：人員與培訓(xùn)

57.設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)慢性病管理人員，并且得經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并且取得慢性病管理培訓(xùn)證書(shū)和資格方可上崗任職。58.慢性病管理專（兼）職人員的職責(zé)是：

（1）熟悉并掌握責(zé)任社區(qū)各類(lèi)慢性疾病的患、發(fā)病情況、患者的個(gè)人信息、資料以及變動(dòng)情況，社區(qū)內(nèi)主要慢性疾病的患、發(fā)病趨勢(shì)。（2）嚴(yán)格遵守慢性疾病相關(guān)的管理規(guī)定，負(fù)責(zé)制定并落實(shí)慢性疾病病人的隨訪、體檢、康復(fù)治療指導(dǎo)和健康教育的工作計(jì)劃。（3）遵守居民健康檔案使用的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)按計(jì)劃做好隨訪、體檢、長(zhǎng)期用藥和接診記錄的規(guī)范書(shū)寫(xiě)并錄入電腦。

（4）按照上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的規(guī)定，做好社區(qū)居民慢性疾病相關(guān)的生活行為因素的監(jiān)測(cè)工作。

（5）按照各類(lèi)慢性疾病系統(tǒng)管理要求，做好資料的分析、統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)上報(bào)中心（站）信息資料室。

（6）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，認(rèn)真接受上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（7）積極開(kāi)展慢性病質(zhì)量管理自查工作。包括檔案質(zhì)量、合理用藥、隨訪質(zhì)量、督導(dǎo)質(zhì)量、規(guī)范治療等。

59.定期開(kāi)展對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢性病防治知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于4次。

60.加強(qiáng)專（兼）職人員繼續(xù)再教育培訓(xùn)；加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)其在防治慢性病的業(yè)務(wù)技能水平。

61.對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)要根據(jù)自己的實(shí)際，有步驟，有目的，有計(jì)劃的開(kāi)展，并且做好培訓(xùn)的考核和檔案的記錄。

五：慢性病檔案的管理

62.慢性病管理的檔案包括慢性病人群的個(gè)體檔案以及慢性病工作的檔案。

63.慢性病管理的工作檔案包括慢性病和季度工作計(jì)劃、總結(jié)；慢性病管理培訓(xùn)登記本、培訓(xùn)材料、考核指標(biāo)、考核方案、慢性病篩查方案、慢性病管理工作職責(zé)和任務(wù)分工；轄區(qū)慢性病發(fā)病、患病情況，轄區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療、人群行為生活生產(chǎn)方式；各項(xiàng)工作指導(dǎo)和政策。

64.慢性病人群檔案包括健康檔案、病歷、調(diào)查或者篩查表、慢性病登記本、檢查化驗(yàn)單、隨訪記錄本、健康教育處方等。

65.對(duì)于慢性病人群進(jìn)行分類(lèi)建檔時(shí)，必須使用統(tǒng)一的卡片和登記本。66.對(duì)于慢性病檔案的管理要進(jìn)一步依托信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)檔案的信息化。

67.對(duì)慢性病管理使用電子檔案和紙質(zhì)檔案相并存，紙質(zhì)檔案在進(jìn)行及時(shí)錄入電子檔案的同時(shí)保存期限不得少于5年。

68.必須要用保存紙質(zhì)檔案的檔案盒或者檔案架子，并根據(jù)實(shí)際情況按照年份或者病種進(jìn)行分類(lèi)歸檔。

69.對(duì)慢性病有需要進(jìn)行體格等檢查的，必須把檢查結(jié)果單黏貼在檔案后面。

70.要妥善管理好慢性病檔案，實(shí)現(xiàn)慢性病檔案的價(jià)值性以及疾病的監(jiān)測(cè)作用。

71.針對(duì)慢性病管理的工作檔案按照進(jìn)行裝訂，保存期限不少于5年，對(duì)于政策、工作計(jì)劃和總結(jié)、制度、規(guī)范等公文保存期限不少于公文規(guī)定的年限。

72.在裝訂慢性病人檔案時(shí)必須要仔細(xì)認(rèn)真，杜絕出現(xiàn)檔案差錯(cuò)。73.每一都要對(duì)慢性病管理的檔案進(jìn)行核實(shí)核驗(yàn)，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可入檔。

74.必須要注重電子檔案的信息安全，杜絕電子檔案的遺失和泄露，尤其要嚴(yán)格保護(hù)慢性病人的個(gè)人基本材料以及一些設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)隱私、個(gè)人隱私資料的不外露。

75.慢性病人群同樣具有衛(wèi)生法規(guī)定的權(quán)利查閱、復(fù)制客觀性檔案和病歷。

76.對(duì)于慢性病人群的病歷要依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行專門(mén)管理。77.對(duì)于慢性病檔案管理工作要做好總結(jié)和計(jì)劃。

六：慢性病的健康促進(jìn)以及三級(jí)預(yù)防

78.積極開(kāi)展慢性三級(jí)預(yù)防，重點(diǎn)在于一級(jí)預(yù)防。

79.在對(duì)慢性病篩查過(guò)程中積極開(kāi)展一級(jí)預(yù)防，在一級(jí)預(yù)防中積極開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病人的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，引導(dǎo)居民健康的行為生活生產(chǎn)習(xí)慣。

80.積極開(kāi)展早治療與預(yù)防并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于慢性病人群積極引導(dǎo)其接受治療、遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查復(fù)檢。目的在防治病情的惡化，使得病情向良性方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病的控制率、規(guī)范治療率；防止并發(fā)癥的發(fā)生。

81.開(kāi)展慢性病的康復(fù)與防止病情復(fù)發(fā)的三級(jí)預(yù)防。對(duì)于慢性病病人督促其按期服藥，積極開(kāi)展康復(fù)期健康教育，引導(dǎo)良好心態(tài)、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)范生活生產(chǎn)行為。目的在逐步實(shí)現(xiàn)慢性病病人提高生活自理能力和對(duì)疾病抵抗能力，防止病情復(fù)發(fā)等。

82.每年必須面向社區(qū)居民開(kāi)展不少于4次針對(duì)慢性病的健康教育。83.針對(duì)個(gè)別的慢性病個(gè)體要在隨訪過(guò)程中同時(shí)開(kāi)展健康教育、引導(dǎo)健康促進(jìn)。

84.慢性病健康教育處方要具體、可操作性、經(jīng)濟(jì)可及。85.開(kāi)展慢性病健康教育要及時(shí)記錄，及時(shí)反饋居民的需求。86.定期開(kāi)展大型健康宣傳活動(dòng)，宣傳社區(qū)慢性病防治措施，積極引導(dǎo)居民參與。定期參與開(kāi)展慢性病防治宣傳活動(dòng)。87.做好健康教育工作計(jì)劃和總結(jié)，做好健康促進(jìn)方案。

88.定期到居民社區(qū)中去宣傳發(fā)放慢性病防治材料，做好健康教育板塊或者墻報(bào)，實(shí)現(xiàn)慢性病防治知識(shí)深入到社區(qū)每一個(gè)宣傳欄，每一個(gè)人心中。

七：慢性病管理的核驗(yàn)

89.每年和每一季度都將開(kāi)展對(duì)慢性病管理的核驗(yàn)。

90.核驗(yàn)的目的在于促進(jìn)慢性病管理工作的進(jìn)一步發(fā)展以及提高慢性病管理的家庭化服務(wù)模式。

91.核驗(yàn)的指標(biāo)是重點(diǎn)慢性病建檔率以及建檔質(zhì)量、35歲以上首診患者測(cè)量血壓率、45歲以上人群每一年測(cè)血糖覆蓋率、慢性病系統(tǒng)管理率、知識(shí)防治的知曉率、規(guī)范治療率、血壓血糖控制率、健康教育覆蓋率、隨訪覆蓋率。

92.如上指標(biāo)的總體標(biāo)準(zhǔn)是知曉率大于70%，規(guī)范治療率大于50%，控制率大于30%，系統(tǒng)管理率大于80%，測(cè)量血壓覆蓋率大于90%，測(cè)量血糖率大于50%，建檔率大于50%。

93.建檔率將在2010年實(shí)現(xiàn)80%的突破，控制率將實(shí)現(xiàn)60%的突破。系統(tǒng)管理率將實(shí)現(xiàn)96%的突破；規(guī)范治療率將實(shí)現(xiàn)80%的突破。94.慢性病管理合格者即為核驗(yàn)分?jǐn)?shù)達(dá)到按照社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)140分的60%，84分。

八：慢性病的隨訪制度

95.對(duì)于慢性病的隨訪將采取嚴(yán)格的隨訪制度，包含隨訪登記記錄、隨訪病人簽字、隨訪指導(dǎo)記錄等。

96.專兼職人員必須按時(shí)到慢性病人群家中或者約好慢性病人群到社區(qū)中心（站）開(kāi)展隨訪工作。

97.專兼職人員進(jìn)行隨訪時(shí)必須做好隨訪記錄，記錄中必須包含隨訪者姓名、性別、年齡，隨訪日期，隨訪內(nèi)容，給予的保健指導(dǎo)、治療措施建議，受訪者和隨訪者到場(chǎng)簽到，隨訪日期必須精確到時(shí)刻，隨訪地點(diǎn)。

98.嚴(yán)禁隨訪者在慢性病人家中實(shí)施掛瓶等法律法規(guī)禁止的醫(yī)療活動(dòng)，違反者后果自己負(fù)責(zé)，并將追究個(gè)人責(zé)任。

99.有建立慢性病家庭病床的開(kāi)展隨訪以及查床制度將嚴(yán)格按照家庭病床制度和實(shí)施辦法來(lái)進(jìn)行規(guī)范，違反者將依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章進(jìn)行處理。在實(shí)施過(guò)程中要嚴(yán)格責(zé)任醫(yī)生監(jiān)察制度和簽字制度，病人告知和知情同意制度。

100.在慢性病隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與慢性病相關(guān)的并發(fā)癥以及其他病情，專兼職人員都必須做好記錄，并建議病人隨時(shí)進(jìn)一步檢查或者建議病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。