第一篇：中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會等：維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(2015)

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會等：維生素制劑臨床應(yīng)用專

家共識（2015）

維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會、北京醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 自2006年以來，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會先后制定和更新了《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》、《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》、《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》、《老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》等，為臨床營養(yǎng)診療提供了指導(dǎo)性意見。為了指導(dǎo)臨床營養(yǎng)中維生素制劑的合理使用，推廣國際上臨床營養(yǎng)支持的新觀念，提高臨床醫(yī)師對患者維生素代謝狀況評估的認(rèn)識及加強對防治維生素缺乏的了解，進一步推動我國維生素研究的開展，現(xiàn)由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會及北京醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會部分專家討論制定本共識，共識內(nèi)容尚待完善，請同道批評指正。背景

一、定義 維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機化合物，在體內(nèi)不能合成或合成量極微，必須由食物供給。維生素既不構(gòu)成機體的組成成分，也非供能物質(zhì)，然而在孕育生命及生長發(fā)育、調(diào)節(jié)人體物質(zhì)代謝、維持正常生理功能、防治疾病等方面卻發(fā)揮著極其重要的作用。維生素是結(jié)構(gòu)上互不相關(guān)的一組有機化合物，按其溶解性質(zhì)不同，可分為脂溶性維生素和水溶性維生素兩大類。脂溶性維生素包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K共4種；水溶性維生素包括維生素C、維生素B1、維生素B2、煙酸、維生素B6、泛酸、葉酸、維生素B12和生物素共9種。

二、維生素缺乏危險人群 一般來說，維生素缺乏危險包括偏食、快速減重、生長發(fā)育、妊娠、高齡等因攝食減少或機體生理狀況改變，導(dǎo)致的維生素攝入減少或需要量增加，各種臨床疾病導(dǎo)致的攝入量減少、吸收功能下降，嘔吐、腹瀉、腸瘺等造成的排出增加，應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、自由基生成增加等導(dǎo)致的消耗及需求增加。多數(shù)水溶性維生素在近端空腸中吸收，脂溶性維生素則多在回腸中段和末端吸收。因此，消化道潰瘍、短腸綜合征、炎性腸病、消化系統(tǒng)腫瘤、放射性腸炎、消化道瘺等患者常容易缺乏水溶性維生素。胰腺功能不全和膽汁丟失時脂肪吸收障礙，患者易發(fā)生脂溶性維生素缺乏。接受大手術(shù)的患者圍手術(shù)期較長時間禁食（>5 d）或攝入不足，易發(fā)生水溶性維生素缺乏。危重癥患者的代謝變化使體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等內(nèi)分泌激素大量合成和分泌，導(dǎo)致參與激素合成的維生素B2、泛酸和維生素C大量消耗；氧化自由基會大量消耗抗氧化維生素，包括維生素E、維生素C、維生素A、煙酸、維生素B2等。有研究結(jié)果表明，ICU患者普遍缺乏B族維生素和維生素D；同時凝血-纖溶系統(tǒng)的激發(fā)使合成凝血因子所需的維生素K大量消耗。燒傷患者由于皮膚屏障功能被破壞，產(chǎn)生大量滲出液，急性應(yīng)激、感染等高代謝狀態(tài)可導(dǎo)致維生素的消耗大大增加。肝病患者因攝食減少、腸道吸收不良、肝臟貯備功能下降、合成分泌、代謝障礙和需要量增加等因素容易發(fā)生維生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏葉酸、維生素B1、維生素B6和維生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿劑、合并糖尿病等原因?qū)е屡拍蛄吭黾?，水溶性維生素嚴(yán)重丟失。老年或慢性病住院患者常因合并高血壓、糖尿病等原因?qū)е戮S生素消耗增加，或因合并用藥等減少維生素吸收等原因?qū)е戮S生素缺乏。

三、維生素缺乏的臨床表現(xiàn) 明確維生素和微量元素缺乏或風(fēng)險是進行營養(yǎng)評價所必需的一部分。在出現(xiàn)典型的維生素缺乏癥所引起的臨床表現(xiàn)之前，維生素攝入不足或吸收障礙已經(jīng)造成機體一系列不同程度的細(xì)胞代謝障礙及功能受損或疾病。首先是機體維生素儲備耗竭，隨之出現(xiàn)細(xì)胞生化功能紊亂，然后出現(xiàn)非特異性的功能損傷。短期的功能損傷包括認(rèn)知能力下降，免疫功能下降；長期損傷包括自由基損傷，最后發(fā)生器質(zhì)性病變，而表現(xiàn)出特征性并發(fā)癥；如果仍然無法糾正甚至導(dǎo)致過早死亡。維生素缺乏引起的臨床表現(xiàn)見表1。

四、維生素的推薦攝入量 膳食營養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intake，DRI）是為保證人體合理攝入營養(yǎng)素而設(shè)定的每日膳食營養(yǎng)素攝入量的一組參考值，主要包括四個指標(biāo)：平均需要量（estimated average requirement，EAR）、推薦攝入量（recommended nutrients intake，RNI）、適宜攝入量（adequate intake，AI）、可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）。EAR是根據(jù)人群研究的結(jié)果制定的，達到該劑量能夠滿足某一特定性別、年齡、生理狀況群體50%個體需要量的攝入水平，是制定RNI的基礎(chǔ)。RNI是個體營養(yǎng)素需要量的攝入水平，是在EAR的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，長期達到RNI水平可滿足機體對該營養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適當(dāng)?shù)膬?。UL是每日平均攝入營養(yǎng)素的最高限量，對一般人群幾乎不引起不利于健康的作用，但攝入量超過UL時，損害健康的危險性隨之加大[具體可參見《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量速查手冊（2013版）》]。

五、維生素與營養(yǎng)支持 目前，營養(yǎng)支持的觀念已由滿足患者蛋白質(zhì)、能量需求發(fā)展到滿足微量營養(yǎng)素（包括維生素和微量元素）在內(nèi)的全方位人體需求。瑞典危重癥專家Berger和Shenkin甚至指出，不添加微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持不能稱之為營養(yǎng)支持治療。體內(nèi)維生素的耗竭狀態(tài)（尤其是維生素B1的缺乏）可引起再喂養(yǎng)綜合征、乳酸酸中毒、Wernicke腦病和Korsakoff綜合征等；維生素A、維生素C、維生素E等抗氧化維生素的補充可以改善患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善患者預(yù)后；給予腹部手術(shù)后患者靜脈滴注多種維生素后，相比于對照組，可增加術(shù)后患者的總抗氧化應(yīng)激能力，減輕全身炎癥反應(yīng)，促進傷口愈合。全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中通常包含符合RNI的多種維生素和微量元素，每日攝入2 000 ml可滿足每日營養(yǎng)素需要量。如果只能達到需要量的50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量營養(yǎng)素的攝入量相應(yīng)減少因而不足。當(dāng)胃腸道處于應(yīng)激缺血狀態(tài)時對維生素等微營養(yǎng)素的吸收率很難保證，靜脈補充是可靠的方式。維生素是臨床營養(yǎng)支持方案的重要組成部分，是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進行供能及蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)，腸外營養(yǎng)支持方案中應(yīng)常規(guī)添加靜脈用多種維生素制劑。美國食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）分別于1979年和2003年發(fā)表了關(guān)于成人腸外營養(yǎng)多種維生素日需要量推薦建議（表2）。腸外營養(yǎng)液中多種維生素的規(guī)范化配制指導(dǎo)原則見附錄。

證據(jù)

一、長期家庭腸外營養(yǎng) 1997年N Engl J Med報道1例短腸綜合征女性因其家庭腸外營養(yǎng)支持方案中未添加靜脈用多種維生素發(fā)生Wernicke腦病，在恢復(fù)添加多種維生素并給予維生素B1治療后神經(jīng)功能恢復(fù)正常，精神狀態(tài)改善；2012年P(guān)erko等也報道5例因家庭腸外營養(yǎng)支持方案未添加靜脈用多種維生素而發(fā)生Wernicke腦病的病例。維生素缺乏還可導(dǎo)致其他代謝紊亂。1997年JAMA報道3例長期全腸外營養(yǎng)的患者因B族維生素缺乏出現(xiàn)乳酸酸中毒。1999年，Mayo Clinic報道1例腸外營養(yǎng)出現(xiàn)代謝性酸中毒的患者資料。因此，長期腸外營養(yǎng)必須添加多種維生素制劑，防止出現(xiàn)代謝障礙。

二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng) 圍手術(shù)期有營養(yǎng)風(fēng)險或存在營養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10 d以上無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。對于中、重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前應(yīng)給予7～10 d營養(yǎng)支持。臨床推薦使用'全合一'（All-In-One，AIO）腸外營養(yǎng)模式，維生素和微量元素是'全合一'腸外營養(yǎng)處方的必需組成部分。圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持方案應(yīng)添加常規(guī)劑量的靜脈用多種維生素。對術(shù)后不能恢復(fù)EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日補充各種維生素和微量元素。尤其應(yīng)注意老年圍手術(shù)期患者的維生素和微量元素的補充。并非所有市售的維生素產(chǎn)品均適用于腸外營養(yǎng)。目前，我國用于腸外營養(yǎng)溶液的維生素制劑的各成分含量參照FDA（表2）。對于有酗酒史、長期攝入不足、嚴(yán)重嘔吐、重度營養(yǎng)不良的圍手術(shù)期患者制定的營養(yǎng)方案中維生素應(yīng)按照2倍于常規(guī)劑量補充，并給予靜脈或口服維生素B1，以預(yù)防Wernicke腦病和再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生（見后文）。

三、危重癥 嚴(yán)重營養(yǎng)不良、燒傷、外科手術(shù)及膿毒血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷均會導(dǎo)致維生素需求增加。隨著嘔吐、腹瀉、消化道瘺、胃腸減壓丟失和傷口滲出，維生素會大量流失。重度炎性反應(yīng)時，各種維生素的血清水平也呈下降趨勢，術(shù)后患者的血清維生素A、C和E水平下降。腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持一旦開始實施，危重癥患者均應(yīng)補充微量營養(yǎng)素。通過研究表明，額外補充適當(dāng)劑量的維生素A（1 000 U/d）、維生素E（50～60 U/d）、維生素C（500 mg/d），將使危重癥患者受益，但尚需多中心、大規(guī)模臨床研究證實。一項納入了21項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的薈萃分析結(jié)果顯示，抗氧化微營養(yǎng)素（抗氧化維生素和微量元素）明顯降低重癥患者總死亡率和感染并發(fā)癥發(fā)生率，有降低機械通氣時間的趨勢，對ICU時間、住院時間無明顯影響。適當(dāng)補充微量營養(yǎng)素可能會提高危重患者的臨床療效。2009年，JPEN發(fā)表成人營養(yǎng)療法中微營養(yǎng)素的補充實踐參考，對危重癥患者的維生素建議見表3。

第二篇：中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會

腸道外營養(yǎng)療法的指南

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會

2009年

一、背景

一般認(rèn)為,臨床營養(yǎng)支持包括經(jīng)口、經(jīng)腸道或經(jīng)腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。EN是指經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素;PN即經(jīng)靜脈輸注氨 基酸、脂肪和糖等營養(yǎng)素,又稱全腸外營養(yǎng)(totalparenteral nutrition,TPN)。在評價PN臨床有效性的隨機對照研究的 文獻中,常用糖電解質(zhì)輸液(5%GNS)與全腸外營養(yǎng)兩種方法相對比。當(dāng)患者由于各種原因?qū)е聼o法或不愿正常進食,有營養(yǎng)不良(malnutrition)或有營養(yǎng)風(fēng)險(nutritionrisk)的患者經(jīng)口方式提供營養(yǎng)素不足時,應(yīng)給予PN支持。營養(yǎng)支持絕非急診處理措施,應(yīng)該在患者生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進行。

二、證據(jù)

國際上已有多項隨機對照研究和系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),對于多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者,常在圍手術(shù)接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療。對于這類患者使用PN可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加,并且增加不必要的醫(yī)療費用。本起草小組檢索了國內(nèi)文獻,尚未發(fā)現(xiàn)有對比糖電解質(zhì)輸液與PN對患者臨床結(jié)局影響的隨機對照研究的報道。顯然,決定患者是否使用PN的一個決定性因素是有無營養(yǎng)風(fēng)險,這就需要用到營養(yǎng)評定的方法。營養(yǎng)評定方法自20世紀(jì)70年代以來在國際上得到了充分的發(fā)展,在發(fā)達國家中得到應(yīng)用的營養(yǎng)

評定工具有10余種之多。其中體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex, BMI)是評價營養(yǎng)狀況的眾多單一指標(biāo)中被公認(rèn)為較有價值 的一種,尤其是在評價肥胖癥方面,它被認(rèn)為是一個比較可靠的指標(biāo)。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。除單一指標(biāo)外,近20年中還發(fā)展出為數(shù)種復(fù)合營養(yǎng)評定工具,如“主觀全面評定”(SGA)、“微型營養(yǎng)評估”(MNA)等。但直到2002年為止,對于在住院患者中應(yīng)該使用何種評價工具,一直缺乏共識。原因在于,沒有一種 工具能夠在篩查出營養(yǎng)不良的同時,對營養(yǎng)不良與住院患者疾病結(jié)局的相關(guān)性做出提示,也沒有提到患者是否可從營養(yǎng)支持中獲益的證據(jù),當(dāng)然也缺乏基于循證醫(yī)學(xué)原則的系統(tǒng)評價的依據(jù)。例如,BMI可反映身高2體重關(guān)系。但單純使用 BMI難以反映機體功能損失的關(guān)系。BMI是一個“斷面”指 標(biāo),無法反映體重和營養(yǎng)攝入的歷史變化趨勢,更不能提示是否給營養(yǎng)支持與結(jié)局的關(guān)系。此外,對于有明顯水腫和胸、腹水的患者,BMI并不能代表真實的身高2體重關(guān)系。2002年,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)發(fā)表一種新 的營養(yǎng)評定工具———“營養(yǎng)風(fēng)險篩查”(nutritionrisk screening,NRS2002)。NRS2002的特點是結(jié)合了四方面的 內(nèi)容:人體測量(使用BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化。NRS2002采用評分的方法來對營養(yǎng)風(fēng)險加以量度。NRS2002所選取的用以反映營養(yǎng)風(fēng)險的核心指標(biāo)來源于128個臨床隨機對照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)。通過對這些RCT進行系 統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),采用這些指標(biāo)達到營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的患者,其使用營養(yǎng)支

持后的臨床結(jié)局好于那些未達到營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的患者。NRS2002采用評分法度量風(fēng)險,以評分≥3作為是否存在營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)。將RCT按照其患者是否達到營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)分類,多元回歸分析發(fā)現(xiàn),NRS2002評分≥3的患者,其良性臨床結(jié)局與營養(yǎng)支持的相關(guān)性也更高。此外,PN亦比EN有更高的與良性臨床結(jié)局的相關(guān)性。2002年以后發(fā)表的一個多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,NRS 2002在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面, 具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。NRS2002被推薦為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險評定的首選工具。世界各地對于住院患者存在營養(yǎng)不良和(或)營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率研究的結(jié)果是在9%～60%之間。2005年,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主持開展了中國首項大規(guī)模住院患者營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查。這項調(diào)查使用NRS2002對全國10個中心城市11家三級甲等醫(yī)院的住院患者進行調(diào)查和研究,計劃進行12000例患者的調(diào)查研究。該項研究中期對5303例患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估進行了初步總結(jié),患者類型涉及6個臨床?？?其中包括來自普胸外科和普通外科的1947例患者。研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為1214%,存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者占2912%,而使用規(guī)范或不規(guī)范的營養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的3916%,營養(yǎng)支持的方式多為 PN。而另一方面,許多存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的非外科患者尚 沒有得到應(yīng)有的臨床營養(yǎng)支持,如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的患者得到營養(yǎng)支持的比例僅占需要營養(yǎng)支持者的1/2左右。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使我們擁有了各種營養(yǎng)支持技術(shù),用于不同疾病狀態(tài)下的患者。針對患者的疾病與營養(yǎng)狀況,選擇合適的營養(yǎng)治療方案,明確不同營養(yǎng)支持方法的適用范圍,不僅能

夠為患者提供良好的營養(yǎng)支持,還能夠減少不必要的醫(yī)療費用支出。PN在歐洲屬于“侵襲性治療”,如不合理應(yīng)用會有一定的風(fēng)險。PN的目的在于為消化道功能障礙的患者提供必需的營養(yǎng)素。對有部分消化道功能障礙的患者究竟應(yīng)該選擇PN還是EN支持,至今仍有爭議。普遍認(rèn)同的觀點是,長期禁食可導(dǎo)致腸道菌群移位,內(nèi)毒素移位,可能引起體內(nèi)一系列炎性反應(yīng)。大量研究報告顯示經(jīng)腸道提供營養(yǎng)素有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能。重癥患者應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織的急劇消耗、內(nèi)臟功能受損、修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。常見的重癥疾病包括大手術(shù)后、胰腺炎、重度創(chuàng)傷等。目前歐洲應(yīng)用的NRS2002有較好的循證基礎(chǔ),可以測定有無營養(yǎng)風(fēng)險,已經(jīng)開始在國內(nèi)部分大醫(yī)院應(yīng)用。NRS 2002調(diào)查顯示,某些營養(yǎng)狀況正常的患者及大手術(shù)患者仍 然存在營養(yǎng)風(fēng)險。2001年發(fā)表的比較TPN與糖電解質(zhì)輸液對外科手術(shù)患者影響的系統(tǒng)評價結(jié)論為:TPN支持對患者病死率無影響。原來存在營養(yǎng)不良的患者,接受TPN支持有減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的趨勢;而對于營養(yǎng)狀況良好的患者而言,TPN無明顯的有效作用。PN和EN對比的Meta分析顯示,EN有相似的功能而費用降低。推薦意見1:目前應(yīng)當(dāng)使用NRS2002(ESPEN明確推薦)作為篩查是否存在營養(yǎng)風(fēng)險的工具(A級)。推薦意見2:有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者才有臨床營養(yǎng)(PN或EN)支持的適應(yīng)證。住院患者按照NRS2002(ESPEN)評分≥3者即有營養(yǎng)風(fēng)險,需要進行營養(yǎng)支持(A級)。推薦意見3:連續(xù)5～10d無法從經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的重癥患者,應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持(A級)。推薦意見4:有營養(yǎng)風(fēng)險的有部分腸功能的腹部創(chuàng)傷/手術(shù)患者考慮首選EN支持(A級)。

三、胰腺炎問題

大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度和有自限性的,需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。這些患者一般很少出現(xiàn)營養(yǎng)不良,病程5～7d后已可進食。沒有RCT證據(jù)表明對輕、中度急性胰腺炎患者進行PN或EN支持可以改善臨床結(jié)局。輕癥患者一般7d左右就可進行腸道再喂養(yǎng),不必早期常規(guī)給以 EN或PN支持。比較輕癥的胰腺炎患者EN與PN支持安全性的RCT研究顯示,EN費用低,并可能有益于減輕胰腺炎毒性作用和應(yīng)激反應(yīng)。而對于需要特殊營養(yǎng)支持的重癥患者,與PN比較,EN支持有減少并發(fā)癥趨勢,但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義;兩種支持方式對死亡率并無影響。最近發(fā)表的系統(tǒng)評價表明,對重癥胰腺炎患者,EN費用低,且能夠降低感染率,可能有利于保護腸道完整性,維持腸道屏障與免疫功能。如果消化道有部分功能,能夠耐受EN,應(yīng)首選EN支持。但如果患者無法耐受EN支持,出現(xiàn)腹痛加劇,造瘺口引流量增多等臨床表現(xiàn)時,應(yīng)停用EN治療,改為PN支持。2005年英國胃腸病學(xué)會、英國外科醫(yī)師協(xié)會、英國胰腺病學(xué) 會和英國上消化道外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合工作組發(fā)表最新版《急性胰腺炎診療指南》。其中強調(diào)輕癥胰腺炎患者不需要任何營養(yǎng)支持。這個急性胰腺炎診療指南認(rèn)為輕癥患者亦不需要特別禁食。這與2002年ESPEN急性胰腺炎營養(yǎng)指南有關(guān)輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推薦意見有所不同。檢索發(fā)現(xiàn),目前沒有比較輕癥胰腺炎患者在發(fā)病早期禁食和不禁食兩種療法對臨床結(jié)局的影響的RCT文獻。生理條件下,攝入固體餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鑒于胰腺炎發(fā)病中胰酶的作用,在發(fā)病初期禁食仍然可能是較安全的策略。因此,我們推薦在輕癥急性胰腺炎發(fā)病的

最初2～ 5d給以禁食。此時,應(yīng)對患者進行營養(yǎng)篩查,若患者沒有營 養(yǎng)風(fēng)險,只需要給以糖電解質(zhì)輸液治療以維持水2電解質(zhì)平衡。關(guān)于重癥急性胰腺炎EN的方式:生理研究表明,經(jīng)腸道給以脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物進入消化道的位置。經(jīng)胃、十二指腸投給的 EN可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌,而經(jīng)空腸投給則否。臨床研究也證實了上述結(jié)論。此外,無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予,要素膳都比整蛋白型EN更少刺激胰腺分泌。因此,經(jīng)空腸的要素營養(yǎng)顯然是急性重癥胰腺炎EN的較佳方式。反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。約5%～15%的胰腺炎可發(fā)展至壞死性胰腺炎,出現(xiàn)各種并發(fā)癥,病死率約5%～20%。此時患者出現(xiàn)與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝,導(dǎo)致體重迅速下降,并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,但并不是說PN是胰腺炎的必須治療。推薦意見5:輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持(不常規(guī)使用EN與PN支持),在發(fā)病后第2～5d應(yīng)禁食并給以糖電解質(zhì)輸液治療以維持水電解質(zhì)平衡,第 3～7天起嘗試給以含碳水化合物不含脂肪的膳食,并給以一 定量蛋白質(zhì)。但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者,則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持(A級)。推薦意見6:急性重癥胰腺炎患者,應(yīng)予以臨床營養(yǎng)支持。應(yīng)先考慮經(jīng)空腸置管EN,在患者無法耐受EN支持時,應(yīng)給予PN支持(A級)。

四、重度創(chuàng)傷患者

比較PN支持與EN支持對重度創(chuàng)傷患者作用的RCT研究結(jié)果顯示,EN組患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于PN組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Cochrane協(xié)作網(wǎng)2002年發(fā)表的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),對

于頭頸部創(chuàng)傷患者,早期營養(yǎng)支持可能

有益于提高患者生存率,減少致殘率。推薦意見7:頭部創(chuàng)傷患者應(yīng)及時開始臨床營養(yǎng)支持, PN與EN支持方式均可(A級)。

五、短腸綜合征

大多短腸綜合征患者需要1個月以上的PN支持。剩余小腸<100cm且結(jié)腸大部切除患者所需PN支持時間更長,通常無法預(yù)計。相反,保留結(jié)腸的患者,即使剩余小腸< 50cm,通常仍能夠完全脫離特殊營養(yǎng)支持,恢復(fù)正常飲食。2001年AGA指南指出,對如短腸綜合征的不可逆腸功能衰 竭患者,PN支持屬于“挽救生命”治療,不需要RCT評價。因此,應(yīng)常規(guī)在早期為短腸綜合征患者提供靜脈補液和營養(yǎng)支持,并且需要對剩余腸道功能無法代償?shù)幕颊咛峁┘彝?PN支持。

六、胃腸道瘺

胃腸道瘺是一類需要營養(yǎng)支持的疾病。多數(shù)術(shù)后胃腸道瘺可能在6～8周后逐步自愈,無需手術(shù)。迄今沒有比較 用臨床營養(yǎng)支持與不用臨床營養(yǎng)支持對腸瘺患者作用的 RCT研究。前瞻性非隨機對照研究結(jié)果顯示PN有益于腸 瘺患者的疾病轉(zhuǎn)歸。腸瘺患者最主要的死因是感染。感染和瘺口大量消化液丟失可加重對患者的負(fù)面影響。因此,禁食的腸瘺患者應(yīng)在病程的7～14d內(nèi)開始較全面的營養(yǎng)支持,腸瘺急性階段常需PN支持。推薦意見8:急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng) EN支持無法達到營養(yǎng)需要量時),應(yīng)予PN支持(B級)。推薦意見9:按照AGA2001年指南的意見:有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭PN,屬于“挽救生命”治療,不需要RCT臨床研究來評價(A級)。

腸道外營養(yǎng)療法的指南

一、適應(yīng)證

（一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；

（二）重癥胰腺炎；

（三）高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；

（四）嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者；

（五）重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；

（六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。

二、禁忌證

（一）胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者；

（二）需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng)；

（三）臨終或不可逆昏迷患者。

三、并發(fā)癥

（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

1、機械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。

2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥?？梢虼┐虝r未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護理不當(dāng)、營養(yǎng)液細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng) 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液、使用 3L 袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導(dǎo)管周圍皮膚、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。

3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當(dāng)患者有脫水癥時應(yīng)避免拔管，導(dǎo)管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥 30 分鐘。

（二）代謝性并發(fā)癥

1、糖代謝紊亂：

1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注 4h 后密切監(jiān)測血糖水平。如發(fā)生高滲性昏迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950ml／h 的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O～20U／h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。

2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止 PN。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN。

2、氨基酸代謝紊亂：

以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；

3、脂肪代謝紊亂 ：

接受PN治療3～6周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。預(yù)防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；

4、電解質(zhì)及微量元素缺乏：

實施PN時，電解質(zhì)需要量增加，不注意及時補充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應(yīng)每天補充微量元素。

（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥

PN 時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調(diào)整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。

（四）胃腸并發(fā)癥

長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導(dǎo)致腸細(xì)菌易位，引起腸源性感染。在PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。

四、注意事項

（一）營養(yǎng)液配制

1、在專門無菌配液室內(nèi)進行，配液前配液室的臺、面應(yīng)紫外線照射60min ；

2、配液體過程中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作；

3、嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對”制度，加藥時要注意各種藥物加入順序，設(shè)計最佳操作程序；

4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內(nèi)、外，切斷電源。

（二）營養(yǎng)液輸注

1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管脫出；

2、營養(yǎng)輸液時應(yīng)勤作巡視，及時調(diào)節(jié)好輸液速度，使?fàn)I養(yǎng)液能恒速輸入；

3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導(dǎo)管，防止空氣進入管內(nèi)；

4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；

5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。

五、質(zhì)量監(jiān)控

對接受腸外營養(yǎng)治療患者進行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營養(yǎng)治療效果，并可及時調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，進一步提高腸外營養(yǎng)治療效果。

（一）常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)

1、記錄出入量：準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量；

2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；

3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2 ～4次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；

4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；

5、血液常規(guī)檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時，應(yīng)隨時急查血細(xì)胞計數(shù)和分類；

6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查1～2次；

7、血脂濃度：每周或每2周查1次。

（二）特殊監(jiān)測指標(biāo)

1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應(yīng)及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[ 血清鈉(mmol／L)+ 血清鉀(mmol／L)]+ 血糖(mmol／L)+ 血清尿素氮(mmol／L)； 2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定 1 次 24 h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)注意留尿樣是將24 h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；

3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的情況。

（三）營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)

1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量1～2次；

2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；

3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內(nèi)累積氮平衡量；

4、肌酐／身高指數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有營養(yǎng)不良?？擅?周測定1次；

5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導(dǎo)調(diào)整腸外營養(yǎng)配方；

6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可作測定；

7、尿3-甲基組氨酸含量： 尿中3 一甲基組氨酸含量能反映肌肉蛋白質(zhì)的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代謝加重的可靠指標(biāo)?？蓜討B(tài)觀察患者尿中甲基組氨酸含量的變化。