第一篇：頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識

頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識

北京藥學會抗生素專業(yè)委員會

“頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”會議于2008年6月2日在北京舉行。中國藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長金少鴻教授、抗生素室主任胡昌勤教授、解放軍302醫(yī)院感染科姜素椿教授、北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授、中國醫(yī)學科學院醫(yī)藥生物技術(shù)研究所副所長邵榮光教授、蔡年生教授、北京藥學會馮國安理事長、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心張哲峰教授、北京海軍總醫(yī)院孫忠實教授、空軍總醫(yī)院李忠東教授、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院趙志剛教授等參加了此次論壇。金少鴻、胡昌勤、李忠東、趙志剛分別就頭孢類抗菌藥物的質(zhì)量與過敏反應(yīng)的關(guān)系、頭孢類抗菌藥物過敏反應(yīng)研究進展、國外頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗情況介紹、全國部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗調(diào)查報告做了學術(shù)報告。與會專家、學者針對學術(shù)報告和實際工作中存在的問題進行了充分的討論，并在以下幾方面達成了共識。使用青霉素類抗菌藥物必須進行皮膚過敏試驗。原因是過敏反應(yīng)的抗原一主要決定簇一青霉噻唑決定簇與次要決定簇一青霉烯酸決定簇已非常明確。皮試符合率可達70％ ；皮試液的濃度與皮試方法均已規(guī)范。頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在爭議。原因在于引發(fā)頭孢類抗菌藥物過敏反應(yīng)的半抗原一主要決定簇與次要決定簇尚不明確，可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和

產(chǎn)品中的雜質(zhì)等；皮試符合率<30％ ；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一(國內(nèi)皮試液和國外皮試液的種類、濃度和皮試液用量相差很大)。目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，而日本和北歐的一些國家仍規(guī)定進行皮膚過敏試驗。頭孢類抗菌藥物是否需要做皮膚過敏試驗，在我國藥品說明書和參考書中現(xiàn)有多種描述，但中華人民共和國藥典委員會編寫的《臨床用藥須知》(2005年版)和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》均未要求頭孢類抗菌藥物做皮膚過敏試驗。本次論壇達成的共識是：如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗則必須做；如果藥品說明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮膚過敏試驗。如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗；必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗。皮試液的濃度國、內(nèi)外的差距較大，國內(nèi)目前推薦的濃度為300～500 g〃mL，注射量為0．1mL。如果患者對青霉素類嚴重過敏，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。頭孢類抗菌藥物的產(chǎn)品質(zhì)量與臨床上發(fā)生的過敏反應(yīng)有相關(guān)

性?，F(xiàn)已從頭孢噻肟等頭孢類抗菌藥物中收集到了能引發(fā)動物過敏反應(yīng)的基本無抗菌活性的高分子聚合物。說明控制產(chǎn)品中高聚物的含量是質(zhì)量控制的關(guān)鍵之一。臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細詢問病人藥物過敏史，不管是否進行皮膚過敏試驗，或皮膚過敏試驗陰性，在首次使用后的0．5～1h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。過敏反應(yīng)是難以預(yù)測的，過敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責任，但發(fā)生后處理不當或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風險。

本次論壇上，與會專家學者也提出一些希望和建議，提請國家相關(guān)部門考慮，盡快落實，以保障我國廣大患者的醫(yī)療安全。

l 鑒于頭孢類抗菌藥物中相關(guān)雜質(zhì)與過敏反應(yīng)有高度相關(guān)性，國家應(yīng)加強相關(guān)工作的研究，提高產(chǎn)品的質(zhì)量標準，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。國家應(yīng)規(guī)范頭孢類抗菌藥物的說明書，現(xiàn)有的說明書上標明為“以進行皮膚過敏試驗為宜” 等術(shù)語對臨床來說難以理解和把握，也容易造成不必要的糾紛；同時，同一通用名的頭孢類抗菌藥物，有的有“以進行皮膚過敏試驗為宜” 這句話，有的沒有，造成臨床混亂。我們的調(diào)查報告表明，目前我國大多數(shù)醫(yī)院使用頭孢類抗菌藥物均做皮膚過敏試驗，但使用的皮試液種類、濃度、用量、配制和貯存方法等都存在差異，皮試的陽性率差異很大(10％ ～50％)，極需要規(guī)范和培訓，以減少不必要的浪費和錯失最佳治療方案和時機。中國是抗菌藥物使用大國，有豐富的研究樣本，建議國家組織相關(guān)專家進行大樣本研究，評價頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗的利與弊、得與失，從而最終明確頭孢類抗菌藥物是否需要進行皮膚過敏試驗。

執(zhí)筆：趙志剛__

第二篇：頭孢類抗菌藥物的皮試問題

關(guān)于頭孢菌素類抗菌藥物過敏試驗問題的答復

《國家藥典臨床用藥須知》是具有法律地位的典籍，其中沒有規(guī)定頭孢菌素類抗菌藥物在使用前必須作皮試。藥品說明書是經(jīng)過有關(guān)部門批準備案的具有法律意義的文書，對頭孢類藥物的皮試要求也不一致。臨床實踐中我院應(yīng)按下述準則掌握。

一． 藥品說明書中要求做過敏試驗的應(yīng)按說明書中規(guī)定的方法和標準進行過敏試驗。

二． 藥品說明書中沒有要求做過敏試驗的按不同情況區(qū)別對待：

1.對本品和其它頭孢類藥物過敏者禁用；有青霉素過敏休克史和其它嚴重的即刻過敏史者禁用。2.有青霉素有一般過敏史、其它藥物過敏史、食物過敏史者，過敏體質(zhì)者和過敏性疾病者用藥前需做過敏試驗。過敏試驗陽性者禁用，過敏試驗陰性者慎用。慎用的掌握標準是：不首選，使用期間注意觀察患者對藥物的反應(yīng)，做好應(yīng)對措施，備好搶救藥品和搶救設(shè)備。3.無上述過敏史者可以不做過敏試驗直接使用，但仍要觀察患者對藥物的反應(yīng)，做好應(yīng)對措施，備好搶救藥品和搶救設(shè)備。這也是對所有通過靜脈途徑給藥的要求。

三． 皮試液的濃度不同版本的書籍也標準不一，有0.3mg∕ml，0.5 mg∕ml，0.6mg∕ml等，應(yīng)按說明是的標準執(zhí)行，說明書中沒有標準的我院按0.5 mg∕ml標準執(zhí)行。

四． 過敏試驗結(jié)果的判斷按說明書的標準執(zhí)行，說明書中沒有標準的按青霉素過敏試驗的標準執(zhí)行。

五． 過敏休克反應(yīng)搶救方法按說明書的標準執(zhí)行，說明書中沒有標準的按青霉素過敏休克的搶救標準執(zhí)行。

六． β—內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括青霉素類，頭孢菌素類，氧頭孢類（拉氧頭孢、氟氧頭孢等），頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等），β—內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸鉀、舒巴坦、三唑巴坦、他唑巴坦等），碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南、法羅培南等），單酰胺類的氨曲南。這些類別的藥品之間都或多或少的存在交叉過敏反應(yīng)，對頭孢菌素類之外的其他類別藥品的過敏試驗?zāi)壳皼]有參照標準，也無法做過敏試驗，選用時要權(quán)衡利弊，注重安全，對其使用以為說明書為準。

第三篇：抗菌藥物超說明書用法專家共識 - 中華結(jié)核和呼吸雜志

抗菌藥物超說明書用法專家共識-中華結(jié)核和呼吸雜志

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第四篇：(2012)中國顱腦手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識

中國抗癲癇協(xié)會專家組

《中華神經(jīng)外科雜志》2012,28(7):751-754

癲癇發(fā)作是顱腦疾病較常見的伴隨癥狀，在顱腦外科手術(shù)后，3-40%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。如何在顱腦疾病手術(shù) 前后應(yīng)用抗癲癇藥物，避免癲癇發(fā)作的產(chǎn)生或使發(fā)作得到有 效控制，將癲癇發(fā)作給患者帶來的危害降到最低程度，是神經(jīng)外科醫(yī)生的重要責任,由于術(shù)后患者也會就診于神經(jīng)內(nèi)科 或兒科，所以從事癲癇專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科和兒科醫(yī)師，也需注 意此問題。2010年由中國抗癲癇協(xié)會主持發(fā)表了《癲癇手 術(shù)前后抗癲癇藥物應(yīng)用共識》，為從事癲癇手術(shù)的臨床醫(yī)生 提供了非常重要的理論和實踐指導。但該《共識》未能涵蓋其他顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物規(guī)范化應(yīng)用問題，為此，中 國抗痗癇協(xié)會再次組織國內(nèi)從事瘭癇專業(yè)的神經(jīng)外科及神 經(jīng)內(nèi)科和兒科專家對國內(nèi)外文獻進行了復習和分析總結(jié)，參照循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合抗癲癇藥物目前已有的研究證據(jù)、藥 物特性、國內(nèi)已批準的適應(yīng)癥等因素，對各種顱腦疾病、特別 是術(shù)前未診斷“癲癇”的患者手術(shù)后抗癲癇藥物的應(yīng)用達成如下共識,相信會對從事各類顱腦疾病診治的神經(jīng)外科及內(nèi) 科、兒科醫(yī)生的相關(guān)臨床醫(yī)療實踐有所裨益。

一、顱腦疾病術(shù)后癲癇發(fā)作

顱腦外科手術(shù)后的癲癇發(fā)作，根據(jù)發(fā)生時間分為即刻(≤24小時）、早期（＞24小時，≤2周）和晚期癲癇發(fā)作（＞2 周）三類。手術(shù)后的癲癇發(fā)作通常發(fā)生在幕上開顱手術(shù)后，而幕下開顱手術(shù)(牽拉或血管原因造成大腦損傷者除外）術(shù) 后癲癇發(fā)作出現(xiàn)率很低。術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，是否診斷為 “癲癇”,應(yīng)參照《臨床診療指南.癲癇病分冊》（以下簡稱《指 南》）的相關(guān)診斷標準做出。顱腦疾病手術(shù)后如有癲癇發(fā)作，可能產(chǎn)生顱內(nèi)出血、腦水腫等諸多危害，而抗癲癇藥物也存 在高敏反應(yīng)、肝功損害和藥物間相互作用等潛在風險，所以 應(yīng)當有甄別地根據(jù)患者具體情況，選擇適當?shù)目拱d癇藥物，以有效控制癲癇發(fā)作。如果癲癇發(fā)作反復或頻繁出現(xiàn)，可以 確定“癲癇“診斷者，則應(yīng)按照《指南》進行積極治療。

二、對術(shù)前無癲癇發(fā)作的顱腦疾病患者，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的規(guī)則。

(一)術(shù)后預(yù)期可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作者

1、病例選擇（通常指幕上手術(shù))

有癲癇易感性者或遇下列情況，可以預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。

(1)顱腦外傷手術(shù)后，有以下情況者可以考慮應(yīng)用抗癲癇藥。A.改良格拉斯哥昏迷評分（Glasgow ComaScale, GCS)<10； B.廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折；

C.顱內(nèi)血腫（包括腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫）； D.開放性顱腦損傷；

E.外傷后長時間（>24小時）的昏迷或記憶缺失

(2)幕上腦腫瘤術(shù)后，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥 物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應(yīng)用抗癲癇藥物：

A.顳葉病灶 B.神經(jīng)節(jié)細胞瘤、胚胎殘基腫瘤 C.手術(shù)時間長(皮質(zhì)暴露時間>4小時）D.惡性腫瘤手術(shù)局部放置緩釋化療藥物

E.病灶侵犯皮質(zhì)或手術(shù)切除過程中損傷皮質(zhì)嚴重者 F.復發(fā)惡性腫瘤手術(shù)并損傷皮質(zhì)嚴重者

G.術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯 腦水腫或皮質(zhì)腦梗死

(3)幕上血管性病變術(shù)后，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應(yīng)用抗癲癇藥物：

A.近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形（尤其是顳葉）B.動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤 C.自發(fā)性腦內(nèi)血腫

D．術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死

(4)其他顱腦外科手術(shù)，有下列情況可以考慮應(yīng)用抗癲癇藥物:

【注:按此規(guī)則用藥能否有效預(yù)防術(shù)后癲癇發(fā)作的出 現(xiàn)，尚尤確切證據(jù)，是根據(jù)目前臨床實踐經(jīng)驗制定的，可以在 今后做進一步觀察、研究。】

A.顱骨缺損成形術(shù)后

B．腦膿腫或顱內(nèi)寄生蟲（尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術(shù)引起廣泛腦皮質(zhì)損傷者）

2、抗癲癇藥物應(yīng)用的時機

抗癲癇藥物應(yīng)當在麻醉藥物停止時開始應(yīng)用.以防止即 刻癲癇發(fā)作;由于目前尚無證據(jù)證明抗癲癇藥物可以減少晚 期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物通常應(yīng)當在手術(shù)后2周后逐漸停止使用。如果出現(xiàn)即刻或早期癲癇發(fā)作者 參見下節(jié)《術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作時的藥物應(yīng)用》處理;出現(xiàn)顱內(nèi) 感染或術(shù)后形成腦內(nèi)血腫者，可以適當延長抗癲癇藥物應(yīng)用 時間。

3、抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則:對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥 物間相互作用小。后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者 不間。

(2)方法:首先應(yīng)用靜脈注射抗癲癇藥物,恢復胃腸道進 食后，改為口服抗癲癇藥物,換藥過程中有12-24小時的時 間重疊，應(yīng)注意藥物過量及中毒問題:預(yù)防件應(yīng)用抗癲癇藥 物需達到治療劑最,必要時進行血藥濃度監(jiān)測。

(3)常用藥物:靜脈注射藥物可選:丙戊酸鈉、苯巴比妥 鈉；口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平。

(二)術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作時的抗癲癇藥物應(yīng)用

1.適應(yīng)證

對顱腦疾病手術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，除對原疾病的治療外，應(yīng)選擇合適的抗癲癇藥物進行正規(guī)治療。

2.用藥時間

術(shù)后早期(2周內(nèi)）出現(xiàn)癲癇發(fā)作（視具體情況，尚未確 定“癲癇”診斷）者，如已預(yù)防性使用抗癲癇藥,應(yīng)遵循《指南》的基本原則，加大藥物用量,或選擇添加其他藥物治療； 如果無預(yù)防性用藥，則應(yīng)遵循《指南》的基本原則，選擇抗癲癇藥物治療。如正規(guī)服用抗癱癇藥后再無癲癇發(fā)作,建議結(jié) 合腦電圖等相關(guān)證據(jù)3個月后停藥。

如果手術(shù)2周后癲癇發(fā)作未得到有效控制或2周后出現(xiàn)反復的癲癇發(fā)作，結(jié)合其它診斷依據(jù),可以確定“癲癇”的 診斷,應(yīng)遵循《指南》的基本原則進行治療。如果2周后出現(xiàn) 單次發(fā)作，首先選擇單藥治療,必要時監(jiān)測血藥濃度調(diào)整治 療劑量。由于顱腦外科的病種及手術(shù)切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規(guī)治療下癲癇發(fā)作得到完全控制后，何時減藥或停藥,應(yīng)根據(jù)患者具體情況，慎重做出決定。

3.藥物選擇

藥物的選擇應(yīng)當根據(jù)癲癇分類并遵循《指南》的基本原則。術(shù)后常用抗癍癇藥物：卡馬西平（CBZ)、奧卡西平(OXC)、左乙拉西坦（LEV)、丙戊酸鈉（VPA）、拉莫三嗪(LTG)和托吡酯(TPM)。

三、術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用原則

(一)適應(yīng)癥:

這里主要指的是神經(jīng)外科臨床經(jīng)常遇到的下列情況： 1.患者因其它顱腦疾病就診，術(shù)前有過癲癇發(fā)作，但沒有診斷“癲癇”,或者此次就醫(yī)才追問出癲癇發(fā)作史;而此次 顱腦手術(shù)，是作為治療其它顱腦疾病的手段，并非以治療藥物難治性癲癇為目的。

2、術(shù)前有與病灶相關(guān)的癲癇發(fā)作,手術(shù)目的是行病灶切 除術(shù)者。3.術(shù)前雖已診斷“癲癇”,但此次手術(shù)目的與癲癇灶切除 無直接關(guān)系。

(二)藥物應(yīng)用與調(diào)整原則

1、術(shù)前的藥物應(yīng)用

(1)手術(shù)前應(yīng)該詳細了解患者的病史和診疔過程.病史 詢問應(yīng)該既包括對癲癇病史的詢問，也包括對原發(fā)病的病史 詢問如有無顱內(nèi)壓增高、局灶性神經(jīng)功能障礙等。

(2)對于正在服用抗癲癇藥物的患者，全面了解服用抗癲癇藥物的種類及劑量、服藥是否規(guī)律、對各種抗癲癇藥物 的反應(yīng)及藥物的副作用等。對于服藥后無發(fā)作的患者建議 術(shù)前繼續(xù)原有的藥物治療方案：對于服藥后仍有發(fā)作的患 者，建議根據(jù)患者的發(fā)作類型調(diào)整藥物種類.選擇對患者療 效最確切的藥物;盡量選擇起效快、服用方法簡單的藥物;盡 可能單藥治療;如對于部分性發(fā)作或繼發(fā)全面性發(fā)作，藥物 調(diào)整的時候可選擇卡馬西平或奧卡西平。

(3)對于手術(shù)前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。

(4)術(shù)前需要接受EEG等電生理學檢査,調(diào)整抗癲癇藥 物方法，參照“癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥應(yīng)用共識”。

2、術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用方法與調(diào)整，參照“癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥物應(yīng)用的共識”。

3、術(shù)后抗癲癇藥物的減量和停藥：

(1)此次手術(shù)為與癲癇尤關(guān)的手術(shù)時，術(shù)后應(yīng)當繼續(xù)進行藥物的治療，停藥根據(jù)《指南》進行；

(2)此次手術(shù)為癲癇相關(guān)病灶切除時，一般認為手術(shù)后 2年（含）以上無發(fā)作（包括無先兆發(fā)作）可考慮在醫(yī)生指導 下逐漸減少及停止服用抗癲癇藥物。建議停藥前復査長程 腦電圖，作為評估停藥后復發(fā)風險的參考，當腦電圖仍有明顯的癇樣放電時，不建議停藥。單藥治療者減藥過程持續(xù)6 個月或更長時間;多藥治療者每次只減停種藥物，每種藥 物的減藥過程至少持續(xù)6個月以上。

(3)此次手術(shù)為癲癇相關(guān)病灶全切除，且術(shù)前廉癇病程少于6個月，癲癇發(fā)作次數(shù)較少（<5次），且病灶不是惡性 腫瘤者;由于其作為病因的器質(zhì)性病變?nèi)コ鄶?shù)患者癲癇 發(fā)作可能在術(shù)后得以完全控制。如果術(shù)后6個月無癲癇發(fā)作，則可以考慮減、停藥物，減藥過程為6個月。當然，還應(yīng) 根據(jù)每個患者具體情況，慎重決定。

(4)有以下情況者需要延長服藥時間：

①如腦電圖仍有明顯的癇樣放電者，停藥要慎重。

②海綿狀血管瘤體積較大，病史超過1年，手術(shù)未完全 切除周圍的含鐵血黃索沉積組織。③良性病變或低級別腫瘤.如患者的病程較長，術(shù)前 EEG上存在遠隔部位的癇樣放電，術(shù)前抗癲癇藥物控制效果不佳，病灶未達到全切除或術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)明顯水腫。

④惡性腫瘤或腫瘤復發(fā)者。

4、復發(fā)的處理:

在減、?？拱d癇藥物的過程中或停藥后 短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復發(fā)，應(yīng)立即進行影像學檢杳，明確有無原 發(fā)病的復發(fā)。復發(fā)一次，如為非誘因發(fā)作，即應(yīng)恢復藥物治療和隨訪。

5、顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用流程（圖1)。

四、顱腦外科手術(shù)后癲癇發(fā)作的緊急處理

1.強直、陣攣或強直-陣攣發(fā)作

顱腦外科術(shù)后出現(xiàn)強直、陣攣或強直-陣攣發(fā)作時，應(yīng) 首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化;發(fā)作過程中應(yīng)保持頭 部向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢，避免室息及誤吸。必要時行相關(guān)輔助檢査，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。如 發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理。發(fā)作終止后應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變性質(zhì)、部位，選擇行頭顱 CT、MRI及腦血管造影等檢査，明確是否存在顱內(nèi)出血、梗 死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在,如有以上情況需采取相應(yīng)治療措施。

2.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴重,需要緊 急處理，處理原則包括三個方面：終止發(fā)怍；對癥處理；尋找 病因（急診檢查)。

第五篇：12 抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(2017)

抗凝或抗血小板藥物治療患者

接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2017）

王秀麗 王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國 江偉 李軍 張?zhí)m 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執(zhí)筆人）郭向陽（共同負責人）

止血機制正常的患者，區(qū)域麻醉導致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴重并發(fā)癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導致血腫的風險增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。

近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會應(yīng)用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風險。

對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點，選擇合適的時機，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風險降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。

本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。

一、常用抗血栓藥的基本藥理

臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。

（一）抗凝血酶藥

1.間接凝血酶抑制劑

①肝素（UFH）：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強后者對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時即可抑制Ⅸa。監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用時需復查血小板計數(shù)。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長出血時間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時無需常規(guī)監(jiān)測aPTT；如需監(jiān)測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑。磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_肝癸鈉皮下注射后2h達峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗指標（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影響出血時間或纖溶活性。其抗凝效果可預(yù)測。其已被批準用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規(guī)使用利伐沙班時，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。

2.維生素K拮抗劑（VKAs）

常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服華法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續(xù)服藥4d~5d后達到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通過PT和 INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測INR可評估其抗凝狀態(tài)。根據(jù)PT和INR的結(jié)果，以2~10mg/d維持。手術(shù)麻醉前需停藥4d~5d，大多數(shù)手術(shù)可在INR≤1.4時進行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

①重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（desirudin）、來匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風險明顯降低。其半衰期為0.5~3h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監(jiān)測aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復正常。

③達比加群（dabigatran）：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集。達比加群單次劑量后達峰時間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達比加群可延長凝血酶時間(TT)和aPTT。

（二）抗血小板藥

1.環(huán)氧合酶（COX）抑制劑

常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（7~10d）時，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng)用十分廣泛。

2.ADP受體抑制劑

如氯吡格雷（clopidogrel，波立維）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療6~12個月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復正常，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復正常。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復正常。

3．GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替羅非班（tirofiban）

常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚集。當靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板藥 雙嘧達莫（潘生?。┮种蒲“寰奂邼舛葧r可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。

（三）纖維蛋白溶解藥

纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉諾替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.鏈激酶

鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發(fā)揮溶栓作用。

（四）中草藥

草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加出血。目前尚無研究表明草本藥物會增加手術(shù)出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風險，但應(yīng)警惕合用這些藥物可能導致出血風險增加。

（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁藥

SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業(yè)已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險。

二、臨床常用止血功能檢測指標

患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時，應(yīng)做必要的實驗室檢查來評估患者止血狀態(tài)。止血功能檢測應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查項目，常用檢查指標如下：

（一）凝血酶原時間（PT）

PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的國際化比值（INR）

INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。

（三）活化部分凝血活酶時間（aPTT）

活化部分凝血活酶時間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應(yīng)的抑制物。同時，aPTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標。

（四）血小板計數(shù)（PLT）

血小板計數(shù)，正常值為100~300×109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計數(shù)＞50×109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當血小板計數(shù)＜50×109/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當血小板計數(shù)＜20×109/L時，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量，血小板的功能也會影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進行血小板功能檢測。

通過監(jiān)測止血指標，可以評估患者行區(qū)域麻醉的風險性（表1），但是對于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結(jié)合患者病情和藥物特點進一步評估。表1 實驗室檢查與區(qū)域麻醉風險

*以各醫(yī)院正常值為準，僅供參考

三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風險評估及建議

使用抗血栓藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風險，風險大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關(guān)。

椎管內(nèi)血腫等會導致嚴重的不良后果。為了減少這種風險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時間（表2）。由于拔除硬膜外導管導致出血的風險不亞于穿刺時的風險，所以拔管前停藥時間及拔管后再次用藥時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇。

表2 常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時間

藥物

阻滯前/拔管前需停藥時間 椎管內(nèi)留置導管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復用藥時間 抗凝血酶藥

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 預(yù)防/治療4-5d且INR≤1.4

謹慎

4h LMWH 皮下 預(yù)防36-42h

謹慎

4h LMWH 靜脈 治療避免

不推薦

4h 維生素K拮抗劑

華法林 口服

不推薦

立即恢復 選擇性因子Ⅹa抑制劑

磺達肝癸鈉 預(yù)防

不推薦

6-12h 磺達肝癸鈉 治療18h

不推薦

12h 利伐沙班 口服 預(yù)防

謹慎置管

不推薦

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治療

不推薦

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 預(yù)防 10h且aPTT正常

不推薦

比伐盧定

4h且aPTT正常

不推薦

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

阿加曲班

不推薦

達比加群 口服 預(yù)防/治療

（CrCl>80ml/min）

不推薦

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推薦

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推薦

抗血小板藥物

環(huán)氧合酶（COX）抑制劑

阿司匹林（無聯(lián)合用藥）無需停藥

無禁忌

ADP受體抑制劑

氯吡格雷（波立維）7d

不推薦

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

無禁忌

6h

普拉格雷7d

不推薦

6h 替卡格雷5d

不推薦

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推薦 GP IIb/IIIa抑制劑

替羅非班8h且PLT功能正常

不推薦

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推薦

6h 阿昔單抗48h且PLT聚集正常

不推薦

6h 雙嘧達莫 纖溶藥物

不推薦

10d

無禁忌 無禁忌 無需停藥

無禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參

無需停藥

注意事項：

1.阿司匹林 大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風險。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能。謹慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。當阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時，患者接受區(qū)域麻醉時出血風險增加。急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個月）。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診選擇優(yōu)化治療策略。

2.普通肝素 如果患者應(yīng)用低于5000U的預(yù)防劑量的普通肝素，該類患者行區(qū)域阻滯的出血風險較低。大于15000U的普通肝素會導致出血風險明顯增加。無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療劑量，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測aPTT正常。在血管外科手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時間內(nèi)靜脈應(yīng)用小劑量普通肝素較為常見。此時應(yīng)當在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴密監(jiān)測是否有進展為椎管內(nèi)血腫的指征，應(yīng)保持高度警惕。使用肝素時有可能出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計數(shù)。

3.低分子肝素（LMWH）行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內(nèi)，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后24h內(nèi)，只給予單次預(yù)防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前4~5d停用，術(shù)前評估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術(shù)時，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。擇期手術(shù)可應(yīng)用維生素K拮抗華法林作用；對于INR明顯延長的患者，若需急診手術(shù)，首選凝血酶原復合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟機械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應(yīng)停用華法林并使用LMWH或普通肝素進行過渡性抗凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進行，同時監(jiān)測INR和aPTT。術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導管期間，若需使用預(yù)防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。INR≤1.4時可移除導管，INR 在1.5~3時撤管需謹慎，INR >3時暫緩撤管并將華法林減量。

5.ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h）。

7.應(yīng)用新型口服抗凝藥時的區(qū)域阻滯，有待進一步的循證依據(jù)。但應(yīng)充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風險高時建議停藥2個消除半衰期后進行有創(chuàng)操作；出血風險高時建議等待5個消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h~26h（腎功能正常患者），導管留置期間不宜應(yīng)用利伐沙班。

8.溶栓/纖溶藥物 出血的風險極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。

不同的阻滯部位，出血及血腫形成風險不同，以椎管內(nèi)麻醉的風險最大，需非常謹慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預(yù)防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風險相對較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)、眼內(nèi)等，一旦血腫形成可能導致嚴重不良后果，需嚴格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的風險較大，反之風險較小。

區(qū)域麻醉時，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風險由高到低的順序為：留置導管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）、淺表血管周圍神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯、髂腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導管技術(shù)較單次阻滯風險更高，同時要重視移除導管時可能出現(xiàn)血腫的風險。由經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師施行超聲引導下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。

在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應(yīng)用史，術(shù)前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙。這類患者擬行區(qū)域麻醉時，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組織的可能。尤其是術(shù)后留置導管鎮(zhèn)痛時，要充分考慮在留置導管期間患者凝血功能的變化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：

創(chuàng)傷：當發(fā)生重大創(chuàng)傷時，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類患者擬行區(qū)域麻醉時應(yīng)對凝血功能障礙進行評估。擬行留置導管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時，要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導管拔除時間。

膿毒癥：在膿毒癥的不同時間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。對這類患者，嚴禁行椎管內(nèi)麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)阻滯時，應(yīng)根據(jù)阻滯部位和當時的凝血功能評估風險。

尿毒癥：尿毒癥患者常伴發(fā)貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。該類患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時應(yīng)對肝素進行拮抗。對尿毒癥患者謹慎使用留置導管的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進可能造成血小板減少和血小板功能異常。對肝功能障礙的患者，擬行區(qū)域麻醉前需評估肝功能狀態(tài)和凝血功能。

大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評估凝血功能。術(shù)中發(fā)生大量輸血時，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，避免在凝血功能異常時拔除導管。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：發(fā)生DIC時，機體伴有消耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經(jīng)阻滯。如必須行外周神經(jīng)阻滯，最好行單次神經(jīng)阻滯并在可壓迫的位置進行。不宜留置導管。

當患者并存的疾病需要圍術(shù)期進行抗凝和（或）抗血小板治療時，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影響，并結(jié)合患者的個體情況，權(quán)衡出血/栓塞的風險與區(qū)域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機。