第一篇：2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布(中華麻醉學(xué)分會(huì))(DOC)

概 述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來(lái)科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，特對(duì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)（2007）》進(jìn)行修訂。

人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見(jiàn)附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見(jiàn)附 2），其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。

細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主，細(xì)胞外液以 Na+ 為主，Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。

血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中 15% 分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子（主要是 Na+ 和 CI-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na+ 和 Cl-自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過(guò)，從而使其保留在血管內(nèi)。

決定血管內(nèi)液體向血管外流動(dòng)的因素可通過(guò) Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積：pmv 代表毛細(xì)血管靜水壓；pt 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。

當(dāng)δ為 0 時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)δ為 1 時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過(guò) 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt 為組織中的膠體滲透壓。

通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。

每日液體損失量包括

（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；

（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；

（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成分見(jiàn)附件 3。

正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

液體治療的監(jiān)測(cè)方法

目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。

1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）

麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；（2）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）

一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動(dòng)脈血壓（MAP）大于

60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過(guò)深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；

尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg?h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。

頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可有效評(píng)估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。II a 級(jí)

應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。II b 級(jí)

既往有過(guò)心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（證據(jù)水平：C）。

注 * 采納應(yīng)用的建議分類(lèi)和證據(jù)水平法見(jiàn)附件 4，以下的建議均采用同樣分級(jí)方法。

2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；

（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW 是指在機(jī)械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對(duì)判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。

SW 是通過(guò) FIoTrac 計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。

收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè) CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的建議。I 級(jí)

復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（證據(jù)水平：B）。II a 級(jí)

麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是合理的（證據(jù)水平：C）。

心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測(cè)是有益的（證據(jù)水平：B）。

3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH 對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì) [HC〇3-] 的影響程度。

電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。（1）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）

貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定 Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。Ⅱ a 級(jí)

Ⅱb 級(jí)

既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測(cè)定血糖（證據(jù)水平：C）。Ⅱa 級(jí)

麻醉手術(shù)期間推薦及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）（證據(jù)水平：B）。Ⅱb 級(jí)

目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測(cè) Hb 或 / 和 Hct（證據(jù)水平C）。

a.麻醉手術(shù)期間及時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐怯幸娴模ㄗC據(jù)水平：B）；

b.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血乳酸是有益的（證據(jù)水平：C）； c.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平：C）。d.心輸出量增加。

e.全身器官的血流再分布。

f.增加某些組織血管床的攝氧率。

g.調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。（2）凝血功能

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。

術(shù)中液體治療方案

1、術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估（1）病史和臨床癥狀 最后進(jìn)食時(shí)間

嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）

服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失）

燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見(jiàn)附件 5。（2）體檢

體征：意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥0.5 ml?kg-1?h.-1；

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；

（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；

（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。

應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議： I 級(jí)

麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）Ⅱa 級(jí)

麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。

3、術(shù)中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量

麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見(jiàn)附件 6。

（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體丟失量

麻

醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級(jí) Ⅱb 級(jí)

臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量（證據(jù)水平：C）。Ⅲ級(jí)

不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。

a.晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據(jù)水平：B）。

b.胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。c.術(shù)前禁飲食所致液體缺失量

術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒(méi)得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食 8 小時(shí)，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。

此量在麻醉開(kāi)始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量

=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。手術(shù)前累計(jì)液體丟失量

部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過(guò)度不顯性失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。

故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少

目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理的建議： Ⅱa 級(jí) Ⅲ級(jí)

a.不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。b.膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；

c.補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時(shí)間較短（證據(jù)水平：B）。

（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量

術(shù)中失血量的評(píng)估和處理

手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性地處理。精確評(píng)估失血量可采用稱(chēng)重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。a.麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）； b.采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。

c.給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)（證據(jù)水平：B）； d.補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）；

e.手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據(jù)水平：B）； 補(bǔ)充凝血因子缺乏

逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。

FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。

a.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）； b.臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。

c.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：A）； d.心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：C）；

紅細(xì)胞丟失及其處理

紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量： 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（HCt 實(shí)際值 X55X 體重）/0.60。

Hb〈70g/L（Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L（Hct>0.30）建議。

II a 級(jí) Ⅱb 級(jí)

尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級(jí)

不推薦沒(méi)有監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理

術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。

據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：

血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補(bǔ)充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。

冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個(gè)單位 FFP 可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用?！獋€(gè)單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：

Ⅱ a 級(jí)麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP（證據(jù)水平：B）； Ⅱb 級(jí)

麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級(jí)

不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療（證據(jù)水平B）。

術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。II a 級(jí) 補(bǔ)充血容量

術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時(shí)根據(jù)上述指征輸注血液制品。

術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議： Ⅱa 級(jí)

Ⅱb 級(jí)

尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對(duì)快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。（4）第三間隙丟失量

手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。

術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見(jiàn)附件 7），應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來(lái)對(duì)是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。Ⅱ a 級(jí) Ⅲ級(jí)

不推薦對(duì)腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。

術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題

1、治療液體的選擇

晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。

缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低（3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見(jiàn)附件 8。

5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以?xún)?nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激，血糖通常會(huì)有所升高，且糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無(wú)張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒(méi)有容量效應(yīng)。

電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。

乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為

273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。

高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)（7.5%）4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。（1）膠體溶液

膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過(guò)時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

（2）明膠

由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國(guó)內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂(lè)施?Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素?Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時(shí)，不影響凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

佳樂(lè)施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對(duì)腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。最大日劑量尚無(wú)限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）

是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時(shí)間和副作用。

HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不應(yīng)超過(guò) 33ml/kg； HES（130/0.4）每日用量成人不應(yīng)超過(guò) 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過(guò) 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過(guò) 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。

輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時(shí)，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時(shí)內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。

研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。

任何非濾過(guò)膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險(xiǎn)性較大；機(jī)體脫水，靜水壓明顯減少時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時(shí)，更易出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，引起腎臟功能損害。

HES 禁用于膿毒癥和進(jìn)入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，因?yàn)橛胁±龍?bào)道在 90 天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。

（4）膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

長(zhǎng)期以來(lái)，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時(shí)，給予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時(shí)內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會(huì)出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動(dòng)脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。

因此，近年來(lái)將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES（130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時(shí)，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對(duì)腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。（5）人工膠體液

在我國(guó)目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。（6）人血漿白蛋白

分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液。可將細(xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會(huì)導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議： Ⅱ a 級(jí)

非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據(jù)水平：B）。Ⅲ級(jí)

不推薦對(duì)嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。

2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過(guò)量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。

液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿(mǎn)意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕海晃稖p淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。

主張對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。

膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采用適當(dāng)種類(lèi)的液體，并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注的建議： I 級(jí)

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）； Ⅱa 級(jí)

嚴(yán)重膿毒癥患者推薦 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)有效液體治療（證據(jù)水平： A）；

先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）； Ⅱb 級(jí)

產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）； 前置胎盤(pán)及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。

3、麻醉手術(shù)前建立滿(mǎn)意的靜脈通道

滿(mǎn)意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿(mǎn)意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時(shí) 14G 留置針，見(jiàn)附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)

1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。

4、大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為 3 小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。

大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充 Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議： Ⅱ a 級(jí)

重視麻醉手術(shù)期間建立滿(mǎn)意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；

麻醉手術(shù)期間大量輸血（MBT）處理，應(yīng)有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；

5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋

Hct 0.45~0.30 時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在 Hct 0.30 達(dá)到最高。

預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計(jì)算公式見(jiàn)附件 10

6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

（1）低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見(jiàn)于 TURP 時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂。患者低血鈉伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水。患者低血鈉伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。

術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過(guò)快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。

如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。（2）低鉀血癥

血清 K+<3.1 mEq/L（心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過(guò) 40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。

除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致心跳驟停！補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會(huì)有嚴(yán)重的低血鎂，必要時(shí)靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)復(fù)查血清 K+ 水平。（3）其他電解質(zhì)異常

見(jiàn)教材。

7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)

術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿(mǎn)意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿(mǎn)意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。

滿(mǎn)意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級(jí)

推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒（證據(jù)水平： B）； Ⅱb 級(jí)

避免過(guò)多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）； 術(shù)后病情許可推薦盡早開(kāi)始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。

專(zhuān)家組：吳新民、于布為、薛張綱、徐建國(guó)、岳云、葉鐵虎、王俊科、鄧小明 執(zhí)筆人：黃文起、許幸

出處：2014北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)

第二篇：麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)

麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 中圖分類(lèi)號(hào): R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術(shù)中病人需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及 麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見(jiàn),但是在諸如“開(kāi)放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分 會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參考有關(guān)文獻(xiàn),制定本專(zhuān)家共識(shí)。本 專(zhuān)家共識(shí)并不具備強(qiáng)制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷 的依據(jù)。

本共識(shí)推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法,見(jiàn)表1。表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別滿(mǎn)足條件

A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí)滿(mǎn)足條件

Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽(yáng)性 或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽(yáng) 性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高 Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究

Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)

推薦意見(jiàn)1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級(jí))。2 人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由 細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見(jiàn)表2),并隨年齡增加有一定變 化(見(jiàn)表3),其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,細(xì)胞外液以Na +為主, Na +是 形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小 板組成,其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個(gè)月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在 其間進(jìn)行交換,過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過(guò),但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過(guò),從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過(guò)Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時(shí) 間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率, 即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性,普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì) ·422· 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng) δ為0時(shí),血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜,當(dāng)δ為1時(shí), 血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過(guò)019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見(jiàn)2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù) 中液體治療的正確方案(E級(jí))。3 監(jiān)測(cè)方法

目前臨床上尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法,因此需 對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估,以做出正確的判斷。3.1 無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.1.1 心率(HR)麻醉手術(shù)期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒 別。

3.1.2 無(wú)創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測(cè)通常采用無(wú)創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術(shù)中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動(dòng)脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng) 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時(shí)反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判 斷血容量的有效指標(biāo)。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術(shù)期的重要 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,可有效評(píng)估心臟充盈的程 度。

推薦意見(jiàn)3:麻醉手術(shù)期間病人需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關(guān)變化(C 級(jí))。3.2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),重癥病人和復(fù)雜手 術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無(wú)論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù) 荷試驗(yàn)。

3.2.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè) 指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指 導(dǎo)輸液,若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標(biāo), PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標(biāo), EDV =每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左 心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖,右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo) 管。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系 統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。推薦意見(jiàn)4:大手術(shù)的病人需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP,重視其動(dòng) 態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù), 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化(C級(jí))。3.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

3.3.1 動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血 氣監(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對(duì)[HCO3的含量。

推薦意見(jiàn)8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失 量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體溶液(C級(jí))。4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫 脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加,均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。推薦意見(jiàn)9:術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進(jìn)行補(bǔ)充(E級(jí))。

4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會(huì)引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的 原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的擴(kuò)容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見(jiàn)10:須及時(shí)評(píng)估和處理麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 和有效循環(huán)血容量減少(C級(jí))。

4.2.5 術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失 血量可采用稱(chēng)重法,切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估 計(jì)。4.2.5.1 紅細(xì)胞丟失及其處理 紅細(xì)胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償 能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研 究證實(shí),手術(shù)病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時(shí)可安全 耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)),應(yīng)維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當(dāng)病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充 濃縮紅細(xì)胞。

麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充 量:濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct實(shí)際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見(jiàn)11: Hb 70g/L(Hct 0121)時(shí)必須立即輸血,重 癥病人應(yīng)維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級(jí))。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療,必要時(shí) 補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應(yīng)證包括:(1)凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達(dá)到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時(shí), 應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補(bǔ)充FFP后,術(shù) 野仍明顯滲血時(shí),應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個(gè)單位FFP可分離出1 個(gè)單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏病人恢 復(fù)到必要水平。

推薦意見(jiàn)12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子(D 級(jí))。

推薦意見(jiàn)13:術(shù)中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板(C級(jí))。·424· 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補(bǔ)充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補(bǔ)充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見(jiàn)14:術(shù)中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進(jìn)行補(bǔ)充(D級(jí))。5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過(guò)時(shí)不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過(guò)時(shí)可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細(xì)胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時(shí),僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和 嚴(yán)重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動(dòng),減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(guò)(715%)4mL /kg,過(guò)量使用會(huì)因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足和麻醉期 間需擴(kuò)充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴(kuò)容效能,血漿半衰期2～3h。國(guó)內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能 影響較小,應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴(kuò)容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細(xì)血管的血流速度,達(dá)到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術(shù)以防止血栓形成,而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。(3)羥乙 基淀粉:是通過(guò)對(duì)支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級(jí)、C2 /C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬(wàn)汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過(guò)增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活, 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛 細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見(jiàn)15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng) 用(C級(jí))。

5.2 重癥和復(fù)雜手術(shù)病人的液體治療 重癥和復(fù)雜手術(shù) 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不 足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過(guò)量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定病人的病理生理特點(diǎn), 綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果,采用適當(dāng)種類(lèi)的液體,并針對(duì)術(shù)中液 體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

推薦意見(jiàn)16:重癥、復(fù)雜手術(shù)病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療,以達(dá)到良好的組 織灌注(E級(jí))。

5.3 麻醉手術(shù)前建立滿(mǎn)意的靜脈通道 滿(mǎn)意的靜脈通道 是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須 常規(guī)建立1～2條滿(mǎn)意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病 例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達(dá)1000～1500mL /min?？焖佥斪⒌?液體須加溫,以避免術(shù)中低體溫,同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù) 以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能 異常,低體溫,嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時(shí),應(yīng)積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補(bǔ)充Ca2 + ,維持正 常的凝血機(jī)制。推薦意見(jiàn)17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級(jí))。

5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時(shí),組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0130時(shí) 達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)病人,根據(jù)病人術(shù)前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目 標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿(mǎn) 意的血容量和適宜的麻醉深度,對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿(mǎn)意,器官功能正常。

推薦意見(jiàn)18:滿(mǎn)意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保 證手術(shù)病人器官功能正常十分重要(D級(jí))。__

第三篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)

中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱腦動(dòng)靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動(dòng)脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專(zhuān)家共識(shí)旨在提高中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專(zhuān)家共識(shí)實(shí)施個(gè)體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過(guò)高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

1．術(shù)前評(píng)估：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動(dòng)脈管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌減少，以及后天因素如動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對(duì)上述合并癥進(jìn)行評(píng)估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負(fù)荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負(fù)荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對(duì)所有動(dòng)脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋?zhuān)?，必要時(shí)可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過(guò)逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量?jī)翰璺影丰尫?，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動(dòng)力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對(duì)于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對(duì)于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒(méi)有明顯的癥狀和體征。40%～60%動(dòng)脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動(dòng)脈瘤患者因?yàn)槠屏殉鲅话l(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識(shí)障礙及胃腸出血等全身癥狀，動(dòng)脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為5級(jí)，以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：（1）Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；（2）Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

對(duì)所有動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測(cè)心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動(dòng)，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上的動(dòng)脈瘤患者。對(duì)于急診飽胃患者推薦實(shí)施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫(kù)溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時(shí)間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時(shí)間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對(duì)于腎功能不全患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。速尿可以同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過(guò)腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會(huì)增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中，應(yīng)確?；颊叱浞旨∪馑沙诓o(wú)體動(dòng)反應(yīng)，建議監(jiān)測(cè)肌松程度，滿(mǎn)足肌松水平強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（PTC）為0；同時(shí)維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會(huì)增加老年患者病死率。嚴(yán)格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動(dòng)過(guò)速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對(duì)心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時(shí)伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動(dòng)脈瘤破裂?？山o予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤(rùn)阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時(shí)間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動(dòng)（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時(shí)應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類(lèi)藥物，有助于增強(qiáng)患者對(duì)插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時(shí)發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動(dòng)靜脈畸形時(shí)嚴(yán)格控制血壓，減少通過(guò)動(dòng)靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評(píng)估：

腦動(dòng)靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評(píng)估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史（藥物如魚(yú)精蛋白，食物如魚(yú)蝦等），是否應(yīng)用類(lèi)固醇激素，有無(wú)凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。注意所有動(dòng)、靜脈通路應(yīng)確保足夠長(zhǎng)度，以滿(mǎn)足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測(cè)尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對(duì)血容量的影響。

術(shù)中栓塞動(dòng)靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準(zhǔn)備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動(dòng)靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實(shí)施控制性降壓，以減少動(dòng)靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過(guò)100mmHg，或平均動(dòng)脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭?。必要時(shí)可用腺苷減少動(dòng)靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時(shí)易致心動(dòng)過(guò)緩和高血壓，也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充血容量以彌補(bǔ)液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過(guò)敏所致的氣道痙攣或休克、心動(dòng)過(guò)緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚(yú)精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動(dòng)脈支架、椎-基底動(dòng)脈支架植入術(shù)，以及急診動(dòng)脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)?；颊叨酁楦啐g患者，常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險(xiǎn)較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動(dòng)。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個(gè)體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評(píng)估：

盡量在短時(shí)間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時(shí)間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護(hù)麻醉或全身麻醉?；颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護(hù)麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評(píng)估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動(dòng)，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估。建議對(duì)不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測(cè)方式采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，如果采用無(wú)創(chuàng)血壓，至少3min測(cè)量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過(guò)高（收縮壓>200mmHg）或過(guò)低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，對(duì)于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進(jìn)行及時(shí)治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個(gè)體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對(duì)于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過(guò)度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動(dòng)脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動(dòng)脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評(píng)估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測(cè)雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測(cè)定部位。同時(shí)注意患者有無(wú)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評(píng)估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。對(duì)于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評(píng)估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中心、腦、腎共保護(hù)的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護(hù)麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實(shí)施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動(dòng)。喉罩可安全用于頸動(dòng)脈狹窄支架手術(shù)，但對(duì)于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實(shí)施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

支架打開(kāi)前實(shí)施球囊擴(kuò)張常會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計(jì)不超過(guò)2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對(duì)于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征時(shí)，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn)主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類(lèi)手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進(jìn)行CT掃描，計(jì)算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿(mǎn)意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿(mǎn)足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評(píng)估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史，完成體格檢查。評(píng)估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類(lèi)藥物、丁酰苯類(lèi)及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進(jìn)行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測(cè)試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測(cè)以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對(duì)微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖已被證實(shí)對(duì)微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類(lèi)似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)口頭指令反應(yīng)靈敏，對(duì)微電極記錄及癥狀影響較小，同時(shí)其對(duì)呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時(shí)患者的緊張焦慮，減少血壓波動(dòng)，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開(kāi)始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團(tuán)時(shí)可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評(píng)分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時(shí)會(huì)抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類(lèi)介入治療過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，微電極插入腦深部核團(tuán)過(guò)程中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）不超過(guò)95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)。可應(yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實(shí)施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

測(cè)試期間患者處于半坐位，應(yīng)確?；颊哳^架固定于床頭時(shí)，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細(xì)觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過(guò)度液體負(fù)荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿(mǎn)足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高危患者采用氣管插管全麻。對(duì)于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長(zhǎng)期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴(kuò)張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫(kù)銨，不經(jīng)過(guò)肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤(rùn)加非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)空氣栓子。懷疑空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時(shí)，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運(yùn)動(dòng)遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險(xiǎn)，BIS監(jiān)測(cè)可有效預(yù)防，對(duì)于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長(zhǎng)：王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長(zhǎng)：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)(2015年快捷版)

圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)（快捷版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

血糖異常增高是圍術(shù)期的常見(jiàn)問(wèn)題。一方面，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。另外，圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營(yíng)養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，長(zhǎng)時(shí)間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌?dòng)的可能。

大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?jù)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于 2014 年組織專(zhuān)家組起草和制訂了《圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》，本文是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂的 2015 年快捷版本。

圍術(shù)期血糖管理的基本原則

識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群

圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類(lèi)（stress-induced hyperglycemia）。一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我國(guó)糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)患者也日趨增多，其中相當(dāng)比例的患者術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制。有國(guó)外研究報(bào)道，擇期手術(shù)中 10％ 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識(shí)別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。

合理的血糖控制目標(biāo)

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過(guò)于嚴(yán)格（如降至“正?！狈秶﹦t增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低總死亡率并無(wú)益處。盡管目前的結(jié)論主要來(lái)源于對(duì) ICU 重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對(duì)一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識(shí)。

圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)

圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時(shí)調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動(dòng)比穩(wěn)定的高血糖危害更大。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)類(lèi)型等進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化的管理方案。

血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估

1．糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個(gè)月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評(píng)價(jià)血糖控制效果。對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡 ≥45歲或體重（BMI）指數(shù)≥25kg/m2，同時(shí)合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％ 提示血糖控制滿(mǎn)意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低； HbA1c＞8.5％ 者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者 HbA1c正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2． 對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類(lèi)型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無(wú)糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征、是非急診手術(shù)的禁忌。病程長(zhǎng)的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。

3．手術(shù)類(lèi)型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒(méi)有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備

胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過(guò)渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。

1．糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱?lèi)和格列奈類(lèi)口服降糖藥可能造成低血糖，術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時(shí)；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用24～48小時(shí)。停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時(shí)間超過(guò) 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。2． 入院前長(zhǎng)期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無(wú)法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門(mén)診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長(zhǎng)效胰島素，劑量不變或減少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰島素。

3．術(shù)前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前血糖長(zhǎng)期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過(guò)快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），隨機(jī)或餐后2小時(shí) ≤216mg/dl（12mmol/L）。

4．避免術(shù)前不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。

圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)

圍術(shù)期血糖測(cè)量方法

床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高 0.3mmol/L。圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率

正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng) 1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 0.5～1 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每 15 分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）時(shí)每 5～15 分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門(mén)診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間 ≤2 小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。

圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)

1．推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過(guò)嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2． 術(shù)后 ICU 住院時(shí)間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。

3．根據(jù)患者手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過(guò)250mg/dl（13.9mmol/L）。

血糖管理實(shí)施方案 高血糖

1．糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專(zhuān)用 型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過(guò)降低糖類(lèi)總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動(dòng)。

2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類(lèi)藥物、生長(zhǎng)抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。

3．血糖 ＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）開(kāi)始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU 期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動(dòng)，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。

通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來(lái)確定胰島素的用量，密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速，注意個(gè)體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過(guò)渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。

4． 嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無(wú)糖液體。術(shù)后和過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)當(dāng)中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時(shí)可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測(cè)得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。胰島素 ＋ 糖雙泵同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。

低血糖

1． 低血糖的危害超過(guò)高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。

2．低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開(kāi)始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。

血糖術(shù)后管理

術(shù)后早期管理 1．術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。

2．術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。

3．病情穩(wěn)定后過(guò)渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過(guò)渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過(guò)渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。

出院前準(zhǔn)備

1．長(zhǎng)期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復(fù)原有方案。

2． 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無(wú)禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時(shí)。

3． 對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。

4． 門(mén)診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至排除低血糖風(fēng)險(xiǎn)后方可離院。皮下注射速效胰島素 1.5 小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素 3～4 小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。

小

結(jié) 圍術(shù)期血糖管理對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查糖化血紅蛋白有助于識(shí)別圍術(shù)期高血糖相關(guān)不良事件的高危人群?！昂侠怼⒂行?、安全”是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標(biāo)值定為 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖 ＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可啟動(dòng)胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注便于及時(shí)調(diào)整劑量，減少血糖波動(dòng)，是高?；颊邍g(shù)期血糖控制的首選方案。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，個(gè)體化管理，方可實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期平穩(wěn)過(guò)渡。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組成員：黃宇光（通信作者，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、高卉（執(zhí)筆者，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、郭向陽(yáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科）、郭政（山西醫(yī)科大學(xué)）、王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）、王國(guó)年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）、馬正良（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科）、徐世元（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院麻醉科）、鄭宏（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2015-11-11）

第五篇：12 抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專(zhuān)家共識(shí)(2017)

抗凝或抗血小板藥物治療患者

接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專(zhuān)家共識(shí)（2017）

王秀麗 王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國(guó) 江偉 李軍 張?zhí)m 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執(zhí)筆人）郭向陽(yáng)（共同負(fù)責(zé)人）

止血機(jī)制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對(duì)于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。

近年來(lái)，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會(huì)應(yīng)用抗血栓藥。此類(lèi)患者接受區(qū)域麻醉時(shí)，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時(shí)機(jī)的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點(diǎn)，選擇合適的時(shí)機(jī)，將該類(lèi)患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點(diǎn)并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。

本專(zhuān)家共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見(jiàn)，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。

一、常用抗血栓藥的基本藥理

臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類(lèi)藥物的基本藥理作用簡(jiǎn)述如下。

（一）抗凝血酶藥

1.間接凝血酶抑制劑

①肝素（UFH）：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚(yú)精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚(yú)精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時(shí)即可抑制Ⅸa。監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會(huì)引起血小板減少，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達(dá)峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對(duì)不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長(zhǎng)出血時(shí)間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時(shí)無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)aPTT；如需監(jiān)測(cè)，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑。磺達(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對(duì)血小板沒(méi)有作用?；沁_(dá)肝癸鈉皮下注射后2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會(huì)明顯延長(zhǎng)。2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。其抗凝效果可預(yù)測(cè)。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過(guò)抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對(duì)于血小板有影響。其可延長(zhǎng)PT及aPTT。臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)，不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。

2.維生素K拮抗劑（VKAs）

常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類(lèi)抗凝藥，通過(guò)抑制肝臟維生素K依賴(lài)的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服華法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續(xù)服藥4d~5d后達(dá)到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失?？赏ㄟ^(guò)PT和 INR監(jiān)測(cè)其抗凝效果，術(shù)前一天檢測(cè)INR可評(píng)估其抗凝狀態(tài)。根據(jù)PT和INR的結(jié)果，以2~10mg/d維持。手術(shù)麻醉前需停藥4d~5d，大多數(shù)手術(shù)可在INR≤1.4時(shí)進(jìn)行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

①重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（desirudin）、來(lái)匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類(lèi)藥物可替代肝素，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。其半衰期為0.5~3h，腎功能不全患者半衰期明顯延長(zhǎng)。該類(lèi)藥物使用期間需監(jiān)測(cè)aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過(guò)可逆地抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長(zhǎng)PT及aPTT。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復(fù)正常。

③達(dá)比加群（dabigatran）：是強(qiáng)效、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群?jiǎn)未蝿┝亢筮_(dá)峰時(shí)間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長(zhǎng)至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達(dá)比加群可延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間(TT)和aPTT。

（二）抗血小板藥

1.環(huán)氧合酶（COX）抑制劑

常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（7~10d）時(shí)，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng)用十分廣泛。

2.ADP受體抑制劑

如氯吡格雷（clopidogrel，波立維）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長(zhǎng)出血時(shí)間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱(chēng)為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療6~12個(gè)月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復(fù)正常，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復(fù)正常。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復(fù)正常。

3．GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替羅非班（tirofiban）

常用藥物為依替巴肽。其通過(guò)阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合來(lái)可逆的抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴(lài)性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板藥 雙嘧達(dá)莫（潘生?。┮种蒲“寰奂?，高濃度時(shí)可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。

（三）纖維蛋白溶解藥

纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉諾替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.鏈激酶

鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發(fā)揮溶栓作用。

（四）中草藥

草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會(huì)增加出血。目前尚無(wú)研究表明草本藥物會(huì)增加手術(shù)出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)警惕合用這些藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁藥

SSRIs選擇性抑制突觸前膜對(duì)羥色胺（5-HT）的回收，這類(lèi)藥物包括氟西?。ò賾n(yōu)解）、氟伏沙明（蘭釋?zhuān)?、帕羅西汀、舍曲林（左洛復(fù)）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業(yè)已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

二、臨床常用止血功能檢測(cè)指標(biāo)

患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時(shí)，應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)評(píng)估患者止血狀態(tài)。止血功能檢測(cè)應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，常用檢查指標(biāo)如下：

（一）凝血酶原時(shí)間（PT）

PT是檢查外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，用來(lái)檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的國(guó)際化比值（INR）

INR是凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)）。INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性。目前，國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量。

（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）

活化部分凝血活酶時(shí)間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，aPTT也可用來(lái)凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。

（四）血小板計(jì)數(shù)（PLT）

血小板計(jì)數(shù)，正常值為100~300×109/L。血小板的功能為保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與止血過(guò)程，在止血生理過(guò)程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過(guò)程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量，血小板的功能也會(huì)影響止血效果，對(duì)于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進(jìn)行血小板功能檢測(cè)。

通過(guò)監(jiān)測(cè)止血指標(biāo)，可以評(píng)估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性（表1），但是對(duì)于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結(jié)合患者病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)一步評(píng)估。表1 實(shí)驗(yàn)室檢查與區(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)

*以各醫(yī)院正常值為準(zhǔn)，僅供參考

三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議

使用抗血栓藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類(lèi)患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關(guān)。

椎管內(nèi)血腫等會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：阻滯前抗血栓藥停藥時(shí)間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時(shí)間（表2）。由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿刺時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，所以拔管前停藥時(shí)間及拔管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇。

表2 常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間

藥物

阻滯前/拔管前需停藥時(shí)間 椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復(fù)用藥時(shí)間 抗凝血酶藥

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 預(yù)防/治療4-5d且INR≤1.4

謹(jǐn)慎

4h LMWH 皮下 預(yù)防36-42h

謹(jǐn)慎

4h LMWH 靜脈 治療避免

不推薦

4h 維生素K拮抗劑

華法林 口服

不推薦

立即恢復(fù) 選擇性因子Ⅹa抑制劑

磺達(dá)肝癸鈉 預(yù)防

不推薦

6-12h 磺達(dá)肝癸鈉 治療18h

不推薦

12h 利伐沙班 口服 預(yù)防

謹(jǐn)慎置管

不推薦

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治療

不推薦

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 預(yù)防 10h且aPTT正常

不推薦

比伐盧定

4h且aPTT正常

不推薦

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

阿加曲班

不推薦

達(dá)比加群 口服 預(yù)防/治療

（CrCl>80ml/min）

不推薦

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推薦

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推薦

抗血小板藥物

環(huán)氧合酶（COX）抑制劑

阿司匹林（無(wú)聯(lián)合用藥）無(wú)需停藥

無(wú)禁忌

ADP受體抑制劑

氯吡格雷（波立維）7d

不推薦

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

無(wú)禁忌

6h

普拉格雷7d

不推薦

6h 替卡格雷5d

不推薦

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推薦 GP IIb/IIIa抑制劑

替羅非班8h且PLT功能正常

不推薦

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推薦

6h 阿昔單抗48h且PLT聚集正常

不推薦

6h 雙嘧達(dá)莫 纖溶藥物

不推薦

10d

無(wú)禁忌 無(wú)禁忌 無(wú)需停藥

無(wú)禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參

無(wú)需停藥

注意事項(xiàng)：

1.阿司匹林 大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周?chē)窠?jīng)功能。謹(jǐn)慎起見(jiàn)，心腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時(shí)，患者接受區(qū)域麻醉時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個(gè)月）。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟專(zhuān)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會(huì)診選擇優(yōu)化治療策略。

2.普通肝素 如果患者應(yīng)用低于5000U的預(yù)防劑量的普通肝素，該類(lèi)患者行區(qū)域阻滯的出血風(fēng)險(xiǎn)較低。大于15000U的普通肝素會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。無(wú)論是皮下預(yù)防還是靜脈治療劑量，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測(cè)aPTT正常。在血管外科手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用小劑量普通肝素較為常見(jiàn)。此時(shí)應(yīng)當(dāng)在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，應(yīng)保持高度警惕。使用肝素時(shí)有可能出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素使用超過(guò)4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計(jì)數(shù)。

3.低分子肝素（LMWH）行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內(nèi)，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后24h內(nèi)，只給予單次預(yù)防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前4~5d停用，術(shù)前評(píng)估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術(shù)時(shí)，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。擇期手術(shù)可應(yīng)用維生素K拮抗華法林作用；對(duì)于INR明顯延長(zhǎng)的患者，若需急診手術(shù)，首選凝血酶原復(fù)合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對(duì)于植入心臟機(jī)械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用LMWH或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療（也稱(chēng)為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)測(cè)INR和aPTT。術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間，若需使用預(yù)防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測(cè)INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。INR≤1.4時(shí)可移除導(dǎo)管，INR 在1.5~3時(shí)撤管需謹(jǐn)慎，INR >3時(shí)暫緩撤管并將華法林減量。

5.ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h）。

7.應(yīng)用新型口服抗凝藥時(shí)的區(qū)域阻滯，有待進(jìn)一步的循證依據(jù)。但應(yīng)充分評(píng)估腎功能不全對(duì)于藥物代謝的影響。VTE風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議停藥2個(gè)消除半衰期后進(jìn)行有創(chuàng)操作；出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議等待5個(gè)消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h~26h（腎功能正?；颊撸瑢?dǎo)管留置期間不宜應(yīng)用利伐沙班。

8.溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。

不同的阻滯部位，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)不同，以椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來(lái)預(yù)防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)、眼內(nèi)等，一旦血腫形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時(shí)，穿破血管形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大，反之風(fēng)險(xiǎn)較小。

區(qū)域麻醉時(shí)，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)由高到低的順序?yàn)椋毫糁脤?dǎo)管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）、淺表血管周?chē)窠?jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯、髂腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導(dǎo)管技術(shù)較單次阻滯風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)要重視移除導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。

在某些情況下，即使患者沒(méi)有抗血栓藥應(yīng)用史，術(shù)前也可能因?yàn)楹喜⒓膊〈嬖谀δ苷系K。這類(lèi)患者擬行區(qū)域麻醉時(shí)，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周?chē)M織的可能。尤其是術(shù)后留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛時(shí)，要充分考慮在留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：

創(chuàng)傷：當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時(shí)，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類(lèi)患者擬行區(qū)域麻醉時(shí)應(yīng)對(duì)凝血功能障礙進(jìn)行評(píng)估。擬行留置導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，要考慮留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導(dǎo)管拔除時(shí)間。

膿毒癥：在膿毒癥的不同時(shí)間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。對(duì)這類(lèi)患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)根據(jù)阻滯部位和當(dāng)時(shí)的凝血功能評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

尿毒癥：尿毒癥患者常伴發(fā)貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時(shí)常使用肝素。該類(lèi)患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時(shí)應(yīng)對(duì)肝素進(jìn)行拮抗。對(duì)尿毒癥患者謹(jǐn)慎使用留置導(dǎo)管的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進(jìn)可能造成血小板減少和血小板功能異常。對(duì)肝功能障礙的患者，擬行區(qū)域麻醉前需評(píng)估肝功能狀態(tài)和凝血功能。

大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導(dǎo)致凝血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評(píng)估凝血功能。術(shù)中發(fā)生大量輸血時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能，避免在凝血功能異常時(shí)拔除導(dǎo)管。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：發(fā)生DIC時(shí)，機(jī)體伴有消耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經(jīng)阻滯。如必須行外周神經(jīng)阻滯，最好行單次神經(jīng)阻滯并在可壓迫的位置進(jìn)行。不宜留置導(dǎo)管。

當(dāng)患者并存的疾病需要圍術(shù)期進(jìn)行抗凝和（或）抗血小板治療時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該全面掌握這些藥物對(duì)止凝血功能造成的影響，并結(jié)合患者的個(gè)體情況，權(quán)衡出血/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與區(qū)域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時(shí)機(jī)。