第一篇：讓腦轉(zhuǎn)移瘤患者同享多學(xué)科綜合治療成果教學(xué)大綱

讓腦轉(zhuǎn)移瘤患者同享多學(xué)科綜合治療成果

近日，惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移專(zhuān)家研討會(huì)在上海召開(kāi)。會(huì)議由上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院廖美琳教授和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院（解放軍307醫(yī)院）江澤飛教授共同主持，神經(jīng)外科、放療科和腫瘤內(nèi)科領(lǐng)域15位專(zhuān)家與會(huì)。會(huì)議由廖美琳教授致開(kāi)幕辭，江澤飛教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院江濤教授、浙江省腫瘤醫(yī)院馬勝林教授、北京腫瘤醫(yī)院郭軍教授和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院毛穎教授分別對(duì)目前腦轉(zhuǎn)移瘤診治熱點(diǎn)進(jìn)行了介紹。

借本次研討會(huì)的平臺(tái)，專(zhuān)家們表達(dá)了對(duì)提高我國(guó)腦轉(zhuǎn)移瘤治療水平，讓腦轉(zhuǎn)移瘤患者同享多學(xué)科綜合治療成果的決心和愿望。大家希望通過(guò)接下來(lái)的一系列會(huì)議，能對(duì)目前腦轉(zhuǎn)移瘤診治中的具體問(wèn)題達(dá)成一定的共識(shí)，給臨床醫(yī)生以參考，給廣大患者以惠澤。

聚焦腦轉(zhuǎn)移瘤：?jiǎn)栴}與對(duì)策

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院（解放軍307醫(yī)院）江澤飛

如何警示腦轉(zhuǎn)移瘤的存在？ ——“原發(fā)瘤危險(xiǎn)因素模型”

對(duì) 于早期診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的意義，或許下面兩個(gè)病例能對(duì)大家有所啟示。一例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，在骨轉(zhuǎn)移治療效果比較理想的情況下，突然出現(xiàn)言語(yǔ)障礙，檢查結(jié)果提 示彌漫性多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，患者甚至來(lái)不及完成全腦放療就去世了。另一例乳腺癌患者曾在化療后自述頭暈，但臨床上引起頭暈的原因很多，醫(yī)生是在后來(lái)檢查時(shí)才意外 發(fā)現(xiàn)患者腦部有一個(gè)非常小的病灶，經(jīng)過(guò)合理治療后患者至今仍健在。

可見(jiàn)，早期準(zhǔn)確診斷對(duì)改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后極為重要。因此各科醫(yī)生對(duì)惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移應(yīng)該引起充分的重視，把握合理的治療時(shí)機(jī)。

目 前，腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描。其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在對(duì)水腫和較小病灶的診斷上，而CT（包括增強(qiáng)CT）往往容易造成漏診，尤其是對(duì) 于腦膜病灶。而且原發(fā)腫瘤部位（如肺、乳腺、結(jié)直腸、腎等）不同，診斷及后續(xù)治療的情況也有所差異。因此，今后如果能針對(duì)不同的原發(fā)腫瘤，建立相應(yīng)的臨床 危險(xiǎn)因素模型，就可能對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取合理的處理措施，同時(shí)避免對(duì)部分低?；颊叩倪^(guò)度診斷。

如何進(jìn)行有效的治療？——“規(guī)范化綜合治療新策略”

目 前，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇包括手術(shù)、全腦放療（WBRT）、立體定向

放射外科（SRS，如γ刀、X刀等）、化療、原發(fā)腫瘤治療、腎上腺皮質(zhì)激素和支持治療 等。治療策略多因首診醫(yī)生不同而不同，而且不同科室醫(yī)生在確定治療方案的依據(jù)上也有分歧，因此如何對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者開(kāi)展規(guī)范化綜合治療是當(dāng)務(wù)之急。

在放療領(lǐng)域，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)多集中于γ刀治療后是否應(yīng)聯(lián)合全腦放療以及二者的先后順序等問(wèn)題。而對(duì)于腦轉(zhuǎn)移灶比較小的患者，如何在手術(shù)和γ刀間進(jìn)行選擇也是熱點(diǎn)之一。

近年來(lái)，γ刀因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到大家的關(guān)注，但在沒(méi)有明確診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤的情況下，不應(yīng)草率地進(jìn)行γ刀治療，因?yàn)檫@樣可能造成無(wú)法進(jìn)行病理 診斷從而導(dǎo)致誤診或過(guò)度治療，而手術(shù)有時(shí)可能既達(dá)到病灶切除又明確診斷的目的。不過(guò)臨床上還是應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活掌握。例如，一例早期乳腺癌患者，在 新輔助治療2周后出現(xiàn)明顯的認(rèn)知障礙，但一系列檢查甚至腦部穿刺均未能明確診斷。醫(yī)師對(duì)其僅采取密切觀(guān)察的措施，結(jié)果2周后患者癥狀改善，2個(gè)月后認(rèn)知已 基本恢復(fù)正常，因此醫(yī)師推測(cè)其認(rèn)知障礙原因可能并非腦轉(zhuǎn)移瘤。此外，藥物治療也應(yīng)有其自己的機(jī)會(huì)，但因多數(shù)藥物難以通過(guò)血腦屏障，僅部分可用于腦轉(zhuǎn)移瘤的 治療。如一例人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性的乳腺癌患者，在經(jīng)靶向治療聯(lián)合化療后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，予以放療但再度復(fù)發(fā)后，遂給予拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱 治療，病情得到改善。但須要注意的是，藥物的使用也應(yīng)掌握必要的時(shí)機(jī)，藥物治療多適用于未出現(xiàn)嚴(yán)重腦轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)癥狀者。

以上問(wèn)題使我們強(qiáng)烈意識(shí)到，今后有必要通過(guò)各學(xué)科的密切合作和積極努力，在建立不同原發(fā)腫瘤的高危預(yù)警體系基礎(chǔ)上，把握治療先機(jī)，采取規(guī)范化多學(xué)科綜合治療新策略，以改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存和生活質(zhì)量，使其真正獲益。

聚焦腦轉(zhuǎn)移瘤：放療的地位與挑戰(zhàn)

浙江省腫瘤醫(yī)院 馬勝林

WBRT

惡 性腫瘤多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療是全腦放療（WBRT），在美國(guó)放療腫瘤學(xué)協(xié)作組（RTOG）的隨機(jī)對(duì)照研究中，WBRT的近期客觀(guān)有效率近60%，1年 生存率約10%~20%。但對(duì)WBRT的最佳時(shí)間劑量分割仍有爭(zhēng)議，目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦給予的劑量是30～45 Gy，1.8～3.0 Gy/f。增加每次分割劑量至3.0 Gy以上被認(rèn)為會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)毒性。對(duì)于有較差預(yù)后因素的患者建議縮短治療時(shí)間，一般不會(huì)增加遲發(fā)放療反應(yīng)。莫特沙芬釓（MGd）、efaproxiral等放療增敏劑的應(yīng)用有可能提高療效，可能對(duì)部分原發(fā)灶來(lái)源的腦轉(zhuǎn)移亞群患者有利，目前研究正在進(jìn)行中。

SRS

立 體定向放射外科（SRS）尤其適用于腫瘤位置較深無(wú)法行外科手術(shù)切除者，對(duì)WBRT后腦部再次復(fù)發(fā)時(shí)功能狀態(tài)較好者和顱外病灶穩(wěn)定者仍是一種有效的治療方 式，放療不敏感腫瘤（如腎癌、黑色素瘤、肉瘤等）腦轉(zhuǎn)移也可從SRS獲益。RTOG 90-05研究已確定，腫瘤最大直徑為31～40 mm、21～30 mm和≤20 mm的最大耐受劑量分別為15、18、24 Gy。而最近的回顧性分析表明，對(duì)于直徑≤20 mm的腫瘤，劑量＞20 Gy不增加局控率而徒增毒性反應(yīng)。

到目前為止，尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究比較SRS與手術(shù)孰優(yōu)孰劣。對(duì)于可手術(shù)部位伴有周?chē)鷱V泛腦水腫的 顱內(nèi)大轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)能快速緩解癥狀；由于后顱窩轉(zhuǎn)移即使病灶很小也易引起腦積水，對(duì)小腦部位轉(zhuǎn)移的腫瘤推薦行手術(shù)。對(duì)于有較好預(yù)后因素而又無(wú)法接受手術(shù)者(如轉(zhuǎn)移灶位于腦干、基底核和大腦皮質(zhì)功能區(qū)等)，建議選擇SRS+WBRT。

SRS±WBRT

由于 SRS只是局部治療，單獨(dú)應(yīng)用仍有出現(xiàn)新腦轉(zhuǎn)移灶的可能。日本JROSG 99-1研究顯示，SRS+WBRT組的6個(gè)月無(wú)新腦轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)率和1年腦轉(zhuǎn)移灶局控率均顯著優(yōu)于SRS組。有研究顯示，SRS+WBRT較SRS可顯著 改善生存，尤其是對(duì)于不伴顱外病灶者。也有研究提示，聯(lián)合WBRT后生存受益者主要為預(yù)后較好的RPA預(yù)后分級(jí)為Ⅰ級(jí)者。EORTC 22952-26001研究發(fā)現(xiàn)，SRS+WBRT與SRS的總生存（OS）期相似。

WBRT±SRS

對(duì)于WBRT聯(lián)合SRS是否可提高療效，RTOG也進(jìn)行了研究。

RTOG 9508研究對(duì)333例RPAⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)伴1～3個(gè)最大直徑≤4 cm的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶患者進(jìn)行分層研究發(fā)現(xiàn)，WBRT+SRS組生存受益患者主要為單發(fā)腦轉(zhuǎn)移、RPA I級(jí)、年齡<50歲、鱗狀細(xì)胞癌患者；聯(lián)合SRS組卡氏（KPS）評(píng)分狀態(tài)穩(wěn)定和提高的患者顯著多于對(duì)照組；對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，聯(lián)合SRS既不改 善生存也不提高局控率。

PCI

關(guān)于全腦預(yù)防性照射（PCI)，一些成功的經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自小細(xì)胞肺癌（SCLC）。SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)50%,國(guó)內(nèi)外研究均表明,PCI使SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著降低。多項(xiàng)分析表明，PCI能顯著改善局限期 SCLC患者的生存。在2007年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)告的年度腫瘤十大進(jìn)展之一，即是對(duì)誘導(dǎo)化療有效的廣泛期SCLC，給予PCI后延長(zhǎng)患者生存期 的研究結(jié)果。

此外，多項(xiàng)研究顯示，PCI還能降低非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移率,延長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間，但對(duì)生存無(wú)顯著影 響。似乎PCI的劑量為30 Gy，2 Gy/f更安全。為了減少毒性疊加的可能,PCI應(yīng)避免與化療同步使用。PCI是否可改善局部晚期（LA）-NSCLC患者生存，可能將成為未來(lái)研究熱點(diǎn) 之一。但由于

LA-NSCLC的異質(zhì)性明顯，明確腦轉(zhuǎn)移易發(fā)人群和PCI的適合人群，不僅可以減少“陪治”，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還能最大程度地發(fā)揮 PCI的作用。

聚焦腦轉(zhuǎn)移瘤：機(jī)制及治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦膠質(zhì)瘤治療中心 江濤

惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制

已 知腦轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞必須首先侵入血腦屏障，血腦屏障中的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)侵襲的惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，使腦源性促游走因子、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）源性侵襲因子分 泌，突破血腦屏障，刺激CNS源性存活與生長(zhǎng)因子分泌，從而使惡性腫瘤細(xì)胞成功發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素（NT）在轉(zhuǎn)移癌侵入神經(jīng)系統(tǒng)中起重要作用，因此惡 性腫瘤在腦內(nèi)形成轉(zhuǎn)移瘤的能力取決于其對(duì)NT的反應(yīng)能力、旁分泌與自分泌產(chǎn)生神經(jīng)生長(zhǎng)因子的能力等多種因素。最近研究表明，Stat3網(wǎng)絡(luò)參與調(diào)節(jié)了腦轉(zhuǎn) 移瘤的發(fā)生與發(fā)展，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）激活Stat3網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性腫瘤的無(wú)控性增殖、抗血管形成和侵襲性生長(zhǎng)，這也為腦轉(zhuǎn)移瘤的靶向治療提 供了理論基礎(chǔ)。

美國(guó)FDA近來(lái)批準(zhǔn)了一項(xiàng)乳腺癌轉(zhuǎn)移臨床芯片技術(shù)，通過(guò)乳腺癌70個(gè)基因芯片預(yù)測(cè)乳腺癌發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的可能性。這 種芯片為腦轉(zhuǎn)移瘤的治療及預(yù)防性治療提供了新的診治思路。研究者利用基因表達(dá)譜芯片，獲得不同組織或細(xì)胞中成千上萬(wàn)個(gè)基因活化模式，充分利用生物信息學(xué)成 果，可綜合、全面且系統(tǒng)地研究疾病發(fā)病機(jī)制，打破以往“一種疾病一個(gè)基因”的模式，并強(qiáng)調(diào)各基因間相互聯(lián)系、相互作用的網(wǎng)絡(luò)化機(jī)制，共同調(diào)控疾病的發(fā)生與 發(fā)展，使研究思維方式從還原論向系統(tǒng)論發(fā)生改變。

腦轉(zhuǎn)移瘤的治療

目前對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤治療的爭(zhēng)議較多。幾乎在 所有的文獻(xiàn)中，有關(guān)腦轉(zhuǎn)移瘤的處理都是局限的，主要是幾個(gè)關(guān)鍵因素缺乏可比性，如系統(tǒng)疾病的病程階段、神經(jīng)損害癥狀的程度、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目和部位、瘤細(xì)胞類(lèi)型 或原發(fā)灶對(duì)放療的敏感性以及不同治療方式的組合等。盡管如此，外科治療仍對(duì)多數(shù)患者有好處，包括提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。近年來(lái)，隨著早期診斷水平的 提高及惡性腫瘤綜合治療的進(jìn)展，臨床對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤傾向于采取積極的治療方案。

腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法與原發(fā)性腦腫瘤相同，包括皮質(zhì) 激素、放療、手術(shù)和化療等。與原發(fā)性腦腫瘤相比，選擇腦轉(zhuǎn)移瘤的最合適治療方法更費(fèi)時(shí)，因?yàn)轫殞?duì)患者全身狀況進(jìn)行全面評(píng)估，而不是僅對(duì)局部病灶。腦轉(zhuǎn)移瘤 治療要考慮腫瘤大小、位置、組織學(xué)性質(zhì)及患者年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)、全身狀況，還要考慮轉(zhuǎn)移瘤向周邊擴(kuò)散的潛在可能性、腫瘤范圍及其對(duì)治療的潛在反應(yīng)性、初 始治療對(duì)其他全身器官的可能損害等。

影響腦轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后生存期的因素包括術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、原發(fā)腫瘤

與出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤之間的時(shí) 間間隔，最重要的因素是原發(fā)疾病的病變程度。術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括胸部放射學(xué)檢查及骨和肝脾放射性核素掃描。還需CT及MRI檢查對(duì)可疑轉(zhuǎn)移瘤或殘留原發(fā)腫瘤進(jìn) 行進(jìn)一步確認(rèn)。尤其對(duì)有手術(shù)指征的轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)前對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)決定手術(shù)過(guò)程極為重要。雙倍劑量的CT造影或MRI掃描可能發(fā)現(xiàn)隱 匿的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。心肺功能評(píng)估對(duì)接受主要肺切除手術(shù)、肺毒素或心臟毒素化療的患者是必需的。應(yīng)監(jiān)測(cè)所有腫瘤患者尤其是那些已接受或正在接受化療患者的 出、凝血時(shí)間。雖然可很好地預(yù)測(cè)大多數(shù)化療藥物導(dǎo)致骨髓功能下降的時(shí)間，但對(duì)擇期手術(shù)者，化療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，同時(shí)每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，以保證當(dāng)血小板和白細(xì) 胞正常時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

靶向治療有望成為腦轉(zhuǎn)移瘤治療的新策略之一，靶點(diǎn)包括EGFR及其酪氨酸激酶內(nèi)源性信號(hào)傳導(dǎo)通路、基質(zhì)金屬蛋白酶、細(xì)胞周期通路和細(xì)胞凋亡途徑等。目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替尼等。

聚焦腦轉(zhuǎn)移瘤：內(nèi)科治療進(jìn)展

北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院/北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 郭軍

內(nèi)科治療觀(guān)點(diǎn)的變化

長(zhǎng) 期以來(lái)，人們對(duì)于實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移化療的關(guān)注程度遠(yuǎn)不及放療。在NCCN指南中，化療通常也不被作為腦轉(zhuǎn)移瘤治療的首選。化療要成為腦轉(zhuǎn)移瘤的有效治療，其選 擇的藥物必須對(duì)原發(fā)腫瘤具有活性，且能很好地通過(guò)血腦屏障。但近年研究顯示，腦轉(zhuǎn)移患者的血腦屏障至少部分已被破壞，這是因?yàn)楫?dāng)顱內(nèi)腫瘤特別是腦轉(zhuǎn)移瘤開(kāi) 始生長(zhǎng)的時(shí)候，新生的腫瘤血管失去了正常的解剖和生理特性，與正常腦組織血管相比，以這樣的血管為基礎(chǔ)形成的血腦屏障是不完整的。因此化療藥物仍可抵達(dá)腦 轉(zhuǎn)移部位發(fā)揮積極作用。因此，目前有理論認(rèn)為，腦轉(zhuǎn)移瘤本身即可造成血腦屏障功能障礙，允許化療藥物通過(guò)并進(jìn)入腦組織和腦脊液。

化療

基 于對(duì)血腦屏障的新認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的研究應(yīng)用除傳統(tǒng)亞硝脲類(lèi)藥物外的多種化療藥物來(lái)治療腦轉(zhuǎn)移瘤，并顯示出良好的抗瘤活性。從當(dāng)前研究結(jié)果看，化療對(duì) SCLC和乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的有效率相對(duì)較高，對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移的有效率中等，對(duì)惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移已獲療效肯定，但總體有效率還是偏低。臨床上可根據(jù)原發(fā) 腫瘤的化療敏感性，選擇腦轉(zhuǎn)移的化療藥物。目前對(duì)于復(fù)發(fā)的局限性（病灶數(shù)為1～3個(gè)）或多發(fā)性（病灶數(shù)＞3個(gè)）腦轉(zhuǎn)移患者，NCCN指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療藥 物包括：替莫唑胺（TMZ，各類(lèi)腦轉(zhuǎn)移）、卡培他濱和大劑量甲氨蝶呤以及環(huán)磷酰胺（乳腺癌和淋巴瘤腦轉(zhuǎn)移）、順鉑和依托泊苷（乳腺癌腦轉(zhuǎn)移）及托泊替康（肺癌腦轉(zhuǎn)移）等。

研究顯示，TMZ聯(lián)合放療能夠延長(zhǎng)惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者的生存期，而且患者耐受性良好。在2009年的 ASCO年會(huì)上的一項(xiàng)研究認(rèn)為，盡管全身其他系統(tǒng)進(jìn)展仍是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的主要死亡原因，但TMZ聯(lián)合WBRT對(duì)NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移治療有一 定的效果，而且除淋巴細(xì)胞減少稍顯突出外，對(duì)于其他副作用患者均可耐受。此外，之前還有多項(xiàng)研究將TMZ聯(lián)合沙利度胺用于治療惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移，一度獲 得肯定的療效，但最終由于血栓事件的發(fā)生而不得不中止試驗(yàn)，因此近年來(lái)TMZ聯(lián)合沙利度胺的研究又趨于冷靜。

除TMZ以外的其他 化療藥物在腦轉(zhuǎn)移治療中也獲得了肯定療效。在2009年ASCO年會(huì)上，一項(xiàng)探討順鉑和福莫司汀治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的Ⅱ期研究再次證明，化療在控制腦轉(zhuǎn) 移灶方面有效。此外，還有研究采用卡培他濱單藥治療前期化療失敗的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，雖然入組病例數(shù)少，但也獲得了顯著的腦轉(zhuǎn)移控制效果。

靶向治療聯(lián)合化療

近年來(lái)，許多研究開(kāi)始嘗試靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)移瘤，但多為靶向治療聯(lián)合化療。在2009年ASCO年會(huì)上，一項(xiàng)回顧性分析顯示，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者接受WBRT 后全身化療可改善生存，尤其是化療聯(lián)合靶向治療。而在三陰性乳腺癌[雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和HER2均為陰性]患者中并未看到這一趨 勢(shì)，而且研究分層發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)患者的KPS評(píng)分明顯更差，這可能是其治療失敗的主要原因。研究提示，今后可根據(jù)患者一般狀態(tài)評(píng)分、受體表達(dá)水平等因素來(lái)決定 下一步治療，正如其他報(bào)道所述的Ki-67或MGMT表達(dá)水平可能預(yù)測(cè)原發(fā)性腦腫瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤的療效一樣，都為個(gè)體化治療帶來(lái)了一定參照，但還須進(jìn)一步證 實(shí)。

在2009年ASCO上報(bào)告的幾項(xiàng)研究雖然肯定了靶向藥物單藥或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的安全性，但仍需進(jìn)一步證據(jù)的支持。

《NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床實(shí)踐指南》（2009年第2版）摘選

局限性（病灶數(shù)1～3個(gè)）腦轉(zhuǎn)移瘤的初始治療：

當(dāng)廣泛轉(zhuǎn)移并無(wú)較好的系統(tǒng)治療方法時(shí)，推薦WBRT，考慮化療；

當(dāng)疾病穩(wěn)定或有適合的系統(tǒng)治療方法時(shí)，推薦對(duì)其中可切除病例的病灶予手術(shù)切除后，行WBRT±SRS或SRS+WBRT或單獨(dú)SRS，對(duì)不可切除病例推薦予WBRT和（或）SRS。

局限性（病灶數(shù)1～3個(gè)）腦轉(zhuǎn)移瘤的初次復(fù)發(fā)治療：

對(duì)于局部復(fù)發(fā)病例，若之前接受過(guò)手術(shù)，推薦手術(shù)，或者單次/分割立體定向放療或WBRT或考慮化療；若之前接受過(guò)WBRT或SRS，推薦手術(shù)，或者單次/分割立體定向放療或考慮化療；

對(duì)于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)伴或不伴局部復(fù)發(fā)病例，若復(fù)發(fā)病灶數(shù)為1～3個(gè)，推薦手術(shù)，或者單次/分割立體定向放療或WBRT或考慮化療，若復(fù)發(fā)病灶數(shù)＞3個(gè)，推薦WBRT或考慮化療。

局限性（病灶數(shù)1～3個(gè)）腦轉(zhuǎn)移瘤的二次復(fù)發(fā)治療：

當(dāng)系統(tǒng)治療選擇有限時(shí)，若之前未接受過(guò)WBRT，推薦WBRT或最佳支持治療；若之前接受過(guò)WBRT，推薦最佳支持治療或再照射（之前對(duì)放療反應(yīng)較好）。

多發(fā)性（病灶數(shù)＞3個(gè)）腦轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)治療：

當(dāng)疾病進(jìn)展且系統(tǒng)治療選擇有限時(shí)，推薦最佳支持治療或再照射；

當(dāng)疾病穩(wěn)定或有適合的系統(tǒng)治療選擇時(shí)，推薦手術(shù)或再照射或化療。（廖雨）