第一篇：術(shù)后鎮(zhèn)痛對機體免疫功能的影響-中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

術(shù)后鎮(zhèn)痛對機體免疫功能的影響

天津市寶坻醫(yī)院

張守林

301800 摘要：手術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者免疫功能的抑制，增加了術(shù)后感染發(fā)生的幾率，對于腫瘤患者，免疫功能的抑制意味著術(shù)后微腫瘤病灶轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險，因此盡可能采取各種方法減輕手術(shù)后免疫功能抑制。主要鎮(zhèn)痛方法有硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、外周自控鎮(zhèn)痛等，各自有不同的特點，而且鎮(zhèn)痛藥品的不同、劑量的不同產(chǎn)生的免疫功能不同，其主要藥物包括強阿片類和弱阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥等等，給藥途徑不同，產(chǎn)生的免疫抑制效果不同。本文進行綜述。

關(guān)鍵詞：手術(shù)后；疼痛；鎮(zhèn)痛；免疫功能

術(shù)前焦慮、手術(shù)導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷、術(shù)中大量失血、異體血輸入、低溫、疼痛以及藥物等均可導(dǎo)致患者免疫功能的抑制，增加了術(shù)后感染發(fā)生的幾率，對于腫瘤患者，免疫功能的抑制意味著術(shù)后微腫瘤病灶轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險，因此盡可能采取各種方法減輕手術(shù)后免疫功能抑制是圍術(shù)期一個重要的研究課題[1]。疼痛引起的并發(fā)癥臨床報道不少，也可引起免疫系統(tǒng)的變化。不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法對免疫功能不同，本文將進行綜述。

1．圍術(shù)期免疫功能抑制的可能機制

有眾多的研究觀察了不同手術(shù)(如腹腔鏡手術(shù)、結(jié)腸腫瘤切除術(shù)、心臟手術(shù)、開顱手術(shù)等)對動物及人體圍術(shù)期細(xì)胞因子、應(yīng)激激素分泌及免疫細(xì)胞功能的影響，認(rèn)為大手術(shù)能抑制機體數(shù)日的免疫功能，而且手術(shù)創(chuàng)傷越大術(shù)后免疫抑制的程度越深，維持時間越長[2]。術(shù)后免疫功能抑制可能與五方面因素有關(guān)。

1．1 首先，下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活化。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致該神經(jīng)內(nèi)分泌軸劇烈興奮，大量的糖皮質(zhì)激素釋放入血，大手術(shù)后數(shù)天糖皮質(zhì)激素仍是增高的，且糖皮質(zhì)激素的水平與組織損傷的程度以及術(shù)后免疫功能抑制的程度密切相關(guān)[3]。1．2 其次，交感神經(jīng)興奮。所有的淋巴組織均受交感神經(jīng)支配，大部分白細(xì)胞都表達(dá)?受體，圍術(shù)期大量的兒茶酚胺釋放入血。體外研究提示兒茶酚胺通過?-腎上腺素受體介導(dǎo)的cAMP通路直接抑制自然殺傷細(xì)胞(NK)和細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞(CTL)活性，此外兒茶酚胺還可影響巨噬細(xì)胞和TH細(xì)胞因子的分泌，減少白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、C-干擾素(IFN-C)釋放，刺激具有免疫抑制作用細(xì)胞因子IL-10的釋放。多項研究證明圍術(shù)期應(yīng)用?-受體阻斷藥可減輕術(shù)后免疫功能抑制。

1．3 再次，與內(nèi)源性阿片肽有關(guān)。術(shù)后疼痛和應(yīng)激導(dǎo)致垂體和腎上腺髓質(zhì)分泌大量阿片肽，如腦啡肽、內(nèi)啡肽和強啡肽等，尤其是?-內(nèi)啡肽入血。體內(nèi)及體外試驗均證明?-內(nèi)啡肽能抑制細(xì)胞免疫功能，Nelson等[4]報道腹腔鏡術(shù)后大鼠應(yīng)用納曲酮能顯著緩解術(shù)后免疫抑制，提高NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，促進淋巴細(xì)胞增殖以及IFN-C分泌。

1．4 第四，局部前列腺素的作用。前列腺素(PG)類特別是PGE2，可導(dǎo)致局部細(xì)胞免疫功能障礙。術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制藥(COX)能減輕術(shù)后細(xì)胞因子反應(yīng)，減輕細(xì)胞免疫的抑制。

1．5最后，細(xì)胞因子和其內(nèi)源性拮抗藥。手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激激素刺激單核細(xì)胞和其他細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，在傷口局部主要是促炎因子，而在外周循環(huán)中主要是抗炎和抑制細(xì)胞免疫的因子，特別在大手術(shù)后血漿致炎細(xì)胞因子IL-

1、腫瘤壞死因子-A(TNF-A)水平短時增高，而血漿IL-

10、IL-1受體拮抗藥(IL-1rA)迅速增高，可溶性IL-2受體(sIL-2r)、可溶性TNF-A受體(sTNF-Ar)隨后持續(xù)升高，這些因子都是抑制細(xì)胞免疫的。

2．術(shù)后鎮(zhèn)痛對免疫功能影響 2．1 硬膜外鎮(zhèn)痛對免疫功能的影響

2.1.1許立國[4]等觀察術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對患者IgA、IgG、IgM三種免疫球蛋白的影響。擇期子宮全切除術(shù)患者 60 例，分A、B 兩組，每組 30 例，兩組采用硬膜外麻醉，選L1~2間隙，用藥碳酸利多卡因。A組術(shù)畢不用術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛難忍時，采血后用哌替啶50mg肌注；B組硬膜外導(dǎo)管接止痛泵。兩組患者定時經(jīng)靜脈采血做免疫球蛋白測定。結(jié)果A組與正常值比較，三種免疫球蛋白呈明顯升高。B組，三種免疫球蛋白與正常值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明術(shù)后鎮(zhèn)痛對于穩(wěn)定免疫功能有重要意義。

2.1.2 車潤平[5]等測定圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化，探討術(shù)中及術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對免疫功能的影響。創(chuàng)傷后機體特異性免疫功能損害主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能損害，即以T細(xì)胞功能改變?yōu)橹?。腎上腺皮質(zhì)激素具有廣泛的免疫抑制作用，可使多種免疫活性細(xì)胞減少，使T細(xì)胞分化增殖能力下降。臨床觀察到血清CRP濃度升高程度與手術(shù)部位相關(guān)，上腹部手術(shù)較下腹部手術(shù)升高顯著，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。資料表明硬膜外阻滯平面于臍以下時，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相對較弱，上腹部硬膜外鎮(zhèn)痛盡管能很好的緩解疼痛，但對軀體和內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)路阻滯不充分?？赡苷沁@種交感神經(jīng)阻滯程度的不同，才使得硬膜外鎮(zhèn)痛在上、下腹部所呈現(xiàn)的結(jié)果不一樣。上腹部硬膜外鎮(zhèn)痛抑制了交感神經(jīng)的過度興奮，而仍保持有適度興奮性，這有利于使免疫應(yīng)激激素保持在生理調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，促進免疫細(xì)胞的正向表達(dá)。下腹部手術(shù)則可能由于本身交感活性低、應(yīng)激反應(yīng)弱，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛進一步抑制了交感神經(jīng)興奮性，從而影響T淋巴細(xì)胞的分化與增殖[6]。

2.1.3曹殿青[7]等探討羅比卡因復(fù)合芬太尼行硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）對宮頸癌患者術(shù)后免疫功能的影響。結(jié)果證明宮頸癌患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用嗎啡或芬太尼復(fù)合羅比卡因均可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)用芬太尼復(fù)合羅比卡因?qū)γ庖咭种谱饔幂^少，副作用較少。提示硬膜外使用嗎啡可能對機體的免疫功能具有抑制作用，而芬太尼則幾乎沒有什么影響。Wang等發(fā)現(xiàn)嗎啡抑制免疫作用是通過阻斷?受體介導(dǎo)的。嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛能加重術(shù)后淋巴細(xì)胞功能的抑制，有報道嗎啡對機體的免疫系統(tǒng)具有抑制，應(yīng)用嗎啡能夠抑制淋巴細(xì)胞的增殖、自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用巨噬細(xì)胞的功能。

2．2 靜脈自控鎮(zhèn)痛

2.2.1趙建生[8]等探討曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛對胃癌患者術(shù)后血漿的TNF-A、IL-

2、IL-6影響。選擇32例胃、賁門癌根治術(shù)患者，靜吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)后患者隨機分為二組(PCIA組，對照T組)，檢測術(shù)前1h、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d血漿TNF-A、IL-

2、IL-6水平。另取30例健康成年人的血漿作為正常對照。PCIA組在手術(shù)結(jié)束前開始縫合皮膚時靜注曲馬多負(fù)荷量1.5mg/kg，后接PCA泵。術(shù)后根據(jù)疼痛視覺模擬評分(VSA評分)調(diào)整追加劑量。對照T組術(shù)后疼痛時肌注曲馬多100mg鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示兩組術(shù)前TNF-a和IL-6較正常對照組均有顯著性下降，術(shù)后第1、3天較術(shù)前均有明顯升高，而T組升高更明顯。兩組第7天基本回降至術(shù)前水平。TNF-A還可在手術(shù)創(chuàng)傷中刺激IL-6的分泌，繼而觸發(fā)抗炎性細(xì)胞因子的釋放。但在應(yīng)激反應(yīng)中TNF-A的變化趨勢報道的結(jié)果多數(shù)為術(shù)后升高。研究中TNF-A的變化趨勢顯示出兩組術(shù)后均出現(xiàn)升高的現(xiàn)象,但表現(xiàn)的程度是不同的，組間比較差異有顯著性。這與曲馬多PCIA能有效地控制術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。IL-6由多種淋巴細(xì)胞及非淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的促炎癥因子，如T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等。對機體損傷刺激和感染起著重要的調(diào)節(jié)作用，是急性期反應(yīng)蛋白合成和炎癥細(xì)胞聚集的主要因素，被認(rèn)為是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)。高濃度的IL-6常預(yù)示著術(shù)后感染的發(fā)生，降低其反應(yīng)程度，有利于機體恢復(fù)。研究中兩組術(shù)后IL-6均有顯著增高，至術(shù)后7天基本恢復(fù)。這種變化在對照組尤為明顯，說明IL-6對創(chuàng)傷程度具有較強反應(yīng)，曲馬多PCIA可以有效緩解IL-6的增加。IL-2是活化的輔助淋巴細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，具有顯著的免疫增強作用，對于T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞的成熟和功能維持有重要的促進作用。其在免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙相關(guān)系中起重要調(diào)節(jié)作用。創(chuàng)傷應(yīng)激后機體產(chǎn)生的神經(jīng)多肽和其它因子可抑制IL-2的產(chǎn)生與釋放，造成免疫功能下降。觀察到兩組術(shù)后IL-2均降低，組間各時段無顯著差異，說明曲馬多PCIA尚不能有效抑制IL-2降低。臨床證實曲馬多PCIA不僅可減輕胃癌患者的主觀上的痛苦，保持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，而且能維持細(xì)胞因子的相對平衡，適宜地調(diào)節(jié)機體的應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的免疫抑制，極有利于胃癌患者的術(shù)后康復(fù)。

2.2.2 王晶[9]等不同劑量芬太尼對胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響。選擇30例胃癌手術(shù)的病人，術(shù)后鎮(zhèn)痛予芬太尼靜脈持續(xù)輸注，隨機分成三組，Ⅰ組芬太尼劑量為5?/kg/min，Ⅱ組芬太尼劑量為10?/kg/min，Ⅲ組芬太尼劑量為15?/kg/min，結(jié)果顯示Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果不完善。Ⅱ和Ⅲ組鎮(zhèn)痛完善。三組病人術(shù)后 12 體內(nèi)CD+

3、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞數(shù)量均明顯下降，其中Ⅲ組下降最為顯著，術(shù)后7天各組數(shù)據(jù)均恢復(fù)至術(shù)前水，提示這種免疫抑制是一過性的，但可能會增加圍術(shù)期腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的幾率，對腫瘤手術(shù)病人具有重要意義。因此建議芬太尼10?/kg/min 靜脈持續(xù)輸注術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可靠，有益于病人的康復(fù)。

2.2.3高峰[10]等比較嗎啡、芬太尼和曲馬多用于術(shù)后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)時對血清β內(nèi)啡肽(β-EP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)水平的影響。皮下縫合時給予負(fù)荷量開始術(shù)后鎮(zhèn)痛，持續(xù)24h。分別于麻醉前、術(shù)后1、3、24h采血，應(yīng)用放射免疫分析法檢測血清β-EP和IL-6水平。結(jié)果三組病人麻醉前及術(shù)后1、3、24h血清IL-6水平差異無顯著意義。與麻醉前相比，M組β-EP水平在術(shù)后各時點均明顯下降；F組和T組則明顯升高。證實嗎啡、芬太尼、曲馬多均可有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.2.4王芳[11]等評價氯諾昔康用于全子宮切除術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果和安全性，并觀察其對?內(nèi)啡肽水平的影響。在全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)中度以上疼痛的病人中，經(jīng)靜脈給氯諾昔康和嗎啡鎮(zhèn)痛同樣有效。氯諾昔康在應(yīng)激狀態(tài)下可以引起?內(nèi)啡肽的顯著升高，其機制有待進一步探索[12]。

2.2.5吳曉智[13]等觀察上腹部手術(shù)患者伍用右美沙芬行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛對血漿β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平及視覺模擬評分(VAS)的影響。選擇上腹部手術(shù)患者60例，隨機均分為三組: A組，誘導(dǎo)前靜注右美沙芬20 mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛伍用右美沙芬5 mg/d；B組，僅誘導(dǎo)前靜注右美沙芬30 mg；C組,空白對照組。于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后4、24 h分別測定血漿β-EP水平。結(jié)果術(shù)后4 h A、B組β-EP水平明顯低于C組,術(shù)后24 h A組較B、C組顯著偏低。證實右美沙芬抗中樞敏化所致超前鎮(zhèn)痛作用明顯改善疼痛狀態(tài)，降低應(yīng)激水平;右美沙芬靜脈維持用藥可維持有效血藥濃度，效果優(yōu)于單次用藥。

2．3 硬膜外與靜脈自控鎮(zhèn)痛對機體免疫功能的影響的比較

2．3．1手術(shù)創(chuàng)傷所引起的免疫抑制是由血清因子、應(yīng)激激素、抑制性細(xì)胞的激活，細(xì)胞因子INF-8和IL-2分泌下降以及外周血單核細(xì)胞Th1和Th2平衡的改變所致。抑制疼痛緩解大鼠因手術(shù)創(chuàng)傷形成的免疫抑制，可降低惡性腫瘤的肺部轉(zhuǎn)移。劉建明[14]等比較持續(xù)硬膜外與持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛對老年肺癌患者術(shù)后免疫功能的影響。術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效緩解由于手術(shù)應(yīng)激所引起的免疫缺陷，而硬膜外鎮(zhèn)痛組在各項指標(biāo)的恢復(fù)上優(yōu)于靜脈組，術(shù)前LCP先發(fā)機制能在組織感受到傷害前阻斷傷害性刺激傳到中樞，阻止強烈刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏作用，減少皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的增加，消除IL-6反應(yīng)，從而減少腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，容易達(dá)到恰當(dāng)?shù)腡h平衡，有利于老年患者免疫功能的早期恢復(fù)。2.3.2陳緒貴[15]等探討不同術(shù)后鎮(zhèn)痛模式對紅細(xì)胞免疫功能的影響。紅細(xì)胞不僅具有攜氧的主要功能，而且具有粘附、識別、清除、抗原異物，調(diào)理補體，增強吞噬細(xì)胞的吞噬以及加強機體細(xì)胞和體液免疫等多種功能，是機體免疫系統(tǒng)中不可缺少的組成部分。術(shù)后疼痛產(chǎn)生的強烈應(yīng)激反應(yīng)可引起機體促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌增多，作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，使免疫細(xì)胞內(nèi)合成并釋放?-內(nèi)啡肽產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞免疫功能下降。嗎啡PCIA組術(shù)后早期紅細(xì)胞免疫功能明顯降低，至于后3天紅細(xì)胞開始上升，但與PCEA組相比仍有顯著差異，至術(shù)后7天兩組紅細(xì)胞免疫功能均恢復(fù)至術(shù)前水平。硬膜外麻醉和手術(shù)對紅細(xì)胞免疫功能的影響在24小時內(nèi)可基本恢復(fù)。因此臨床認(rèn)為PCEA對紅細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定和恢復(fù)作用明顯強于PCIA。

2.4 臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCRA）對免疫功能的影響

許忠玲[16]臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛對斷肢（指）再植患者免疫功能的影響。結(jié)果與 PCIA 組比較，PCRA 組循環(huán)細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-

8、IL-

10、腫瘤壞死因子－?（TNF-?）和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) CRP 和皮質(zhì)醇等的濃度均無明顯變化。此外單核細(xì)胞數(shù)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，但 PCRA 組術(shù)后B淋巴細(xì)胞和T-輔助細(xì)胞明顯減少，自然殺傷NK細(xì)胞也明顯減少。臨床證實術(shù)后臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛對單核細(xì)胞功能沒有影響，但可使自然殺傷細(xì)胞數(shù)減少。因此臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛可影響特異性免疫系統(tǒng)，而對先天性免疫系統(tǒng)無影響，并可能減輕與抗感染能力有關(guān)的術(shù)后淋巴細(xì)胞抑制。

鎮(zhèn)痛可緩解病人的痛苦，減輕因疼痛造成的不良反應(yīng)及免疫抑制，鎮(zhèn)痛的方法很多，通過免疫途徑進行鎮(zhèn)痛治療目前已經(jīng)取得了明顯的進展。有學(xué)者提出了免疫鎮(zhèn)痛機制，明確指出免疫系統(tǒng)參與疼痛調(diào)節(jié)過程，其中較受關(guān)注的是免疫源性阿片物質(zhì)介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用[17]。因此,對于癌癥手術(shù)患者，在進行手術(shù)、化療、放療等綜合治療的同時，選擇合適的鎮(zhèn)痛模式，積極改善患者機體免疫狀態(tài)，提高機體免疫水平，從而提高病人的生存質(zhì)量。

參

考

文

獻

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第二篇：分析老年骨科患者實施全身和硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

分析老年骨科患者實施全身和硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知

功能的影響

[摘要] 目的 分析比較老年骨科患者實施全身麻醉與硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法 選取2009年5月―2013年5月于該院進行手術(shù)的70例老年骨科患者的資料，隨機分為兩組，一組為全身麻醉組（對照組），另一組為硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35例患者。比較兩組患者在術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評分以及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者在術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05），并且觀察組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率也明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 針對老年骨科患者，硬膜外麻醉相比全身麻醉能有效降低其術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后認(rèn)知功能障礙；全身麻醉；硬膜外麻醉；老年患者

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0063-02

老年骨科患者在近幾年逐漸增多，通過手術(shù)治療往往會出現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙最常見。老年患者術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)障礙，但手術(shù)后容易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這是一種一過性的或者是永久性的認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為精神紊亂，認(rèn)知及行為意識障礙，社會生活能力下降等[1]。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因很復(fù)雜，多數(shù)研究表明老年產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的一個重要的原因之一是麻醉[2]。為研究兩種不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，該研究選取2009年5月―2013年5月該院收治的70例老年骨科手術(shù)患者為研究對象，其中35例采用全身麻醉即對照組，35例采用硬膜外麻醉即觀察組，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行手術(shù)的老年骨科患者70例，隨機分為全身麻醉組（對照組）和硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35例。對照組中男20例，女15例，年齡60～80歲，平均年齡為（70±5）歲，受教育年限為3～16年；觀察組中男21例，女14例，年齡在58～80歲，平均年齡為（69±4）歲，受教育年限為4～15年。兩組患者資料均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的退變，且在性別，年齡，受教育年限等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），相關(guān)資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前均禁水禁食，建立靜脈通道。麻醉前0.5 h給予肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，進入手術(shù)室后觀察監(jiān)測患者的生命各項體征。

對照組：靜脈滴注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+4 μg/kg芬太尼+2.0 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg的維庫溴銨，插氣管，連接上麻醉呼吸機通氣。觀察組：患者側(cè)臥，雙腿自然彎曲，雙手抱頭，頭盡可能靠近膝部，以此來充分暴露腰椎關(guān)節(jié)，然后在腰椎間選取適宜的位置，常規(guī)消毒，穿刺進入，使用0.5%布比卡因1.0 mL進行麻醉，術(shù)中根據(jù)麻醉程度大小進行濃度為0.25%的利多卡因定量追加，術(shù)后使用芬太尼進行麻醉止痛。

1.3 評價指標(biāo)

通過比較觀察組和對照組兩組患者在術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評分以及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。采用簡易智能表進行MMSE評分[3]，總共30分，患者評分下降4分認(rèn)為有認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0軟件對所有研究數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析，其中組間術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評分等比較采用t檢驗，記錄方式以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，認(rèn)知障礙發(fā)生率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較

兩組患者術(shù)前1 d的MMSE評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組即硬膜外麻醉組在術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 dMMSE評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后MMSE評分比較[（x±s）]

2.2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較

兩組患者在術(shù)前MMSE評分均在24分以上，無認(rèn)知障礙，在術(shù)后1 d，對照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為11例和7例，發(fā)生率分別為31%和20%；術(shù)后7 d，對照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為8例和4例，發(fā)生率分別為23%和11%，見表2。通過χ2檢驗，觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的認(rèn)知障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙比較[n（%）]

討論

近年來，醫(yī)學(xué)水平正在不斷地提高，在外科手術(shù)中麻醉應(yīng)用的安全性也相應(yīng)地提高。但是患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙仍然是影響術(shù)后康復(fù)的一個主要因素。POCD在臨床上的表現(xiàn)為精神紊亂，認(rèn)知及行為意識障礙，社會生活能力下降等，因此針對老年人手術(shù)麻醉的應(yīng)用需要高度重視[4]。

老年人作為特殊群體之一，其自身免疫力隨著年齡的增長也相應(yīng)的降低，各部位的身體器官的功能也日漸減退，治療老年骨科患者通常需要配合手術(shù)治療。此外，隨著交通工具的發(fā)展，交通事故數(shù)也日漸增多，老年患者出現(xiàn)跌倒損傷后發(fā)生骨折率也相應(yīng)增大，往往也需要手術(shù)治療。

外科手術(shù)中都需要麻醉配合，但是麻醉會對患者的神經(jīng)組織造成影響。麻醉藥物作用于神經(jīng)組織，信號在組織與神經(jīng)元之間傳遞，通過加速神經(jīng)細(xì)胞的死亡，改變腦血流量以及供氧能力，因此長期應(yīng)用麻醉藥物影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，老年患者在麻醉以后，由于其自身身體器官功能的減退，各機能的恢復(fù)速度更慢，影響著老年患者的語言表達(dá)能力、聽力以及視覺。對麻醉師的要求也相應(yīng)提高，需要密切關(guān)注麻醉的方式，因為患者的神經(jīng)組織細(xì)胞受到麻醉操作不慎的影響，患者會有一些如記憶力減退，精神狀態(tài)上緊張恐懼的臨床表現(xiàn)，生活自理能力也相應(yīng)的下降[5]。該研究通過進行分析比較兩種麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響是相當(dāng)必要的。

對于老年患者，一旦發(fā)生POCD，相應(yīng)的會加速其神經(jīng)系統(tǒng)的衰老進程，阿爾茨海默病的發(fā)病率也相應(yīng)增高，也影響了患者的認(rèn)知能力、記憶力以及情緒[6]。隨著麻醉藥物的研究和發(fā)展，其毒副作用逐漸減小，但仍然影響了患者的神經(jīng)認(rèn)知功能?，F(xiàn)已有很多研究者開始關(guān)注和研究不同麻醉方式對患者認(rèn)知功能的影響。胡紅俠等[7]發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽砑叭砺樽韽?fù)合硬脊膜外阻滯均與老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能的影響發(fā)生有關(guān)，其中對認(rèn)知功能的影響最大的是全身麻醉，影響最小的是硬膜外麻醉。

該研究也通過對比全身麻醉組與硬膜外麻醉組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組在術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d MMSE評分均明顯高于對照組即全身麻醉組，并且在術(shù)后1 d，對照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為11例和7例，發(fā)生率分別為31%和20%；術(shù)后7 d，對照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為8例和4例，發(fā)生率分別為23%和11%，觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的認(rèn)知障礙發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。老年人作為特殊群體之一，需要具體分析治療，針對老年骨科患者選取合適的手術(shù)治療方案是及其必要的，硬膜外麻醉相比于全身麻醉能有效地降低其術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

[參考文獻]

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第三篇：廣州全軍肝病中心研究課題——125I粒子植入對肝癌患者免疫功能的影響

廣州全軍肝病中心研究課題——125I粒子植入對肝癌患者免疫功能的影響

【作者】 彭齊榮； 肖必； 陳芳妮； 唐海泳； 程濤； 劉莉莉； 羅鵬飛；

【Author】 PENG Qi-rong,XIAO Bi,CHEN Fang-ni,TANG Hai-yong,CHENG Tao,LIU Li-li,LUO Peng-fei.The liver disease center of the PLA,the 458th hospital of the PLA,Guangzhou 510602,China

【機構(gòu)】 中國人民解放軍第四五八醫(yī)院全軍肝病中心； 中國人民解放軍第四五八醫(yī)院CT室； 廣東省人民醫(yī)院； 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤中心介入科；

目的：觀察125I粒子植入術(shù)治療后肝細(xì)胞癌患者外周血的免疫細(xì)胞指標(biāo),評價該技術(shù)對肝癌患者機體免疫功能的影響。

方法 ：53例行肝癌125I粒子植入術(shù)的患者,分別于治療前1d、治療后7、14、21、28和56d時,應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢查患者外周血CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/CD8+比值的變化。

結(jié)果 ：125I粒子植入術(shù)后第1周,各指標(biāo)較術(shù)前無明顯變化,第2周開始,CD4+值比術(shù)前明顯上升,CD8+明顯下降。

結(jié)論： 125I粒子植入術(shù)后患者免疫功能增強,將對肝癌患者的預(yù)后起到重要作用。

【關(guān)鍵詞】 肝癌； 125I粒子植入術(shù)； 免疫功能；