第一篇：歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)年會(huì)(ESPEN)-醫(yī)院遴選會(huì)議紀(jì)要

歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)年會(huì)（ESPEN）

醫(yī)院遴選會(huì)議紀(jì)要

時(shí)間：2016年8月9日 地點(diǎn)：上海

會(huì)議提要: 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)年會(huì)（ESPEN）參會(huì)醫(yī)院遴選 參與遴選醫(yī)院：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海長(zhǎng)征醫(yī)院

遴選會(huì)專家組成：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 樊冰（主任醫(yī)師）、周達(dá)新（主任醫(yī)師），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 金瑋（主任醫(yī)師），上海市胸科醫(yī)院 陳暉（主任醫(yī)師）

會(huì)議紀(jì)要：歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)是一個(gè)致力于解決臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝相關(guān)領(lǐng)域的問題，并促進(jìn)該領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究、基礎(chǔ)教育和高等教育、臨床護(hù)理和護(hù)理質(zhì)量控制的共識(shí)陳述的組織。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)年會(huì)（ESPEN）是該組織每年一次的學(xué)術(shù)會(huì)議。會(huì)議涵蓋醫(yī)療、代謝、臨床研究、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、生物科學(xué)、生物化學(xué)、醫(yī)療保健、老年等內(nèi)容。ESPEN 2016將提供一個(gè)很好的平臺(tái)，讓醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士、科學(xué)家共同討論臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝相關(guān)領(lǐng)域的最新數(shù)據(jù)，構(gòu)建溝通網(wǎng)絡(luò)，并加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域合作交流。為了更好地提高中國(guó)大陸臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝相關(guān)領(lǐng)域的診療水平，了解更多相關(guān)領(lǐng)域最新數(shù)據(jù)，促進(jìn)國(guó)際合作交流，中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)擬于2016年9月15日-21日期間組織大陸醫(yī)生1人赴丹麥哥本哈根參加歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)年會(huì)（ESPEN）。遴選意見：經(jīng)遴選會(huì)專家討論，建議由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院遴選醫(yī)生參與此次會(huì)議。

附遴選標(biāo)準(zhǔn)：1，醫(yī)院規(guī)模。醫(yī)院規(guī)模為公立三甲醫(yī)院。

2，醫(yī)院師資力量。醫(yī)院為綜合性教學(xué)醫(yī)院，且臨床科室數(shù)量在40個(gè)以上。碩士點(diǎn)不少于15個(gè)，,博士點(diǎn)不少于5個(gè)。國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科不少于2個(gè)。3，醫(yī)院影響力。醫(yī)院知名度與門診量。

4，醫(yī)院相關(guān)科室規(guī)模。國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，科室在職人員超不少于100人。

5，醫(yī)院相關(guān)師資力量。科室主任醫(yī)師6人以上，副主任醫(yī)師8人以上。博士生導(dǎo)師4名以上，碩士生導(dǎo)師3名以上，培養(yǎng)研究生人數(shù)60名 以上。

6，醫(yī)院相關(guān)科室影響力。主編參編醫(yī)學(xué)專著10部以上，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文500篇以上，SCI論文20篇以上。課題成果獲國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金10項(xiàng)以上。

附遴選現(xiàn)場(chǎng)照片：

第二篇：2012歐洲高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)爭(zhēng)議與共識(shí)關(guān)于高血壓指南的熱點(diǎn)話題

[ESH2012]爭(zhēng)議與共識(shí):關(guān)于高血壓指南的熱點(diǎn)話題

4月26日-29日在倫敦召開的歐洲高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)上，來自美國(guó)預(yù)防檢測(cè)評(píng)估與治療高血壓全國(guó)委員會(huì)（JNC）指南、歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）指南、英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南制定核心人物蘇珊娜·奧帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布賴恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血壓臨床指南：爭(zhēng)議與共識(shí)”作了精彩演講。趨同——遵循指南訂指南

JNC-8指南：質(zhì)量源于過程嚴(yán)苛

Oparil教授詳細(xì)介紹了將于今年“誕生”的JNC-8的艱難孕育過程。她指出，JNC-8之前的美國(guó)高血壓指南都基于專家觀點(diǎn)（based on training and experience），使用包括隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）、對(duì)RCT的薈萃分析、觀察性研究等各種來源證據(jù)。

隨著嚴(yán)格基于證據(jù)診療的呼聲越來越高，JNC-8仿效英國(guó)NICE 2011指南的制定流程，遵循嚴(yán)格的文獻(xiàn)檢索、證據(jù)提取和評(píng)估程序，以求制定一部基于證據(jù)（based on evidence）的指南。這一嚴(yán)苛繁瑣的過程是JNC-8“難產(chǎn)”的主要原因之一。為此，美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)和指南制定流程。Oparil教授以JNC-8為例，闡述了這種指南是如何淬煉而成的（表）。

ESH指南：明年采納證據(jù)分級(jí) 自2003年發(fā)布首部高血壓指南以來，ESH指南的一個(gè)傳統(tǒng)“特色”是并不進(jìn)行證據(jù)和推薦強(qiáng)度分級(jí)。記者就此詢問ESH主席Redon教授時(shí)，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我們也將一定程度地采納證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)?！?/p>

爭(zhēng)議ABPM能成為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”嗎

英國(guó)NICE2011指南最具爭(zhēng)議的一點(diǎn)，是其歷史性地推薦將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）結(jié)果用于高血壓診斷，提出“如果診室血壓≥140/90 mmHg,須行ABPM以確定高血壓診斷”。

ABPM能更好地預(yù)測(cè)患者臨床轉(zhuǎn)歸

Williams教授在演講中重點(diǎn)對(duì)此闡述，他指出，將ABPM（覺醒期間至少每小時(shí)測(cè)量2次，取至少14個(gè)日間血壓的均值）作為診斷高血壓的指標(biāo)是NICE2011指南的一個(gè)革命。從現(xiàn)有研究證據(jù)來看，①ABPM較診室血壓能更好地預(yù)測(cè)患者臨床轉(zhuǎn)歸；②臨床診斷不明確時(shí)，ABPM已被用作參照標(biāo)準(zhǔn)；③ABPM較診室血壓和家庭自測(cè)血壓的診斷敏感性和特異性更好；④ ABPM可有效檢出白大衣性高血壓，從而使高達(dá)25%的“高血壓”患者免于不必要治療；⑤ 在英國(guó)醫(yī)療體系下，ABPM較診室血壓和家庭自測(cè)血壓具有更好成本效益（在其他醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)，成本效益可能不同）；⑥對(duì)于不耐受ABPM者，可用家庭自測(cè)血壓替代，但效果劣于前者；⑦對(duì)于脈搏嚴(yán)重不規(guī)則（如房顫）患者，應(yīng)避免使用自動(dòng)設(shè)備做ABPM。

記者詢問Oparil和Redon教授，是否認(rèn)為ABPM有望在近期取代診室血壓，被作為確診高血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”寫入指南時(shí)，兩人均表示“謎團(tuán)尚多，為時(shí)過早”。

NICE走得太遠(yuǎn)了

在ABPM領(lǐng)域鉆研三十余年的Redon教授說，“ABPM較診室血壓能更精確預(yù)測(cè)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，但目前所有證據(jù)都是間接的，需要開展RCT，以觀察診室血壓或ABPM指導(dǎo)的降壓治療，在患者合并癥和死亡率等臨床硬終點(diǎn)方面是否有顯著差異。而Williams教授提及的?敏感性?和?特異性?同樣缺乏扎實(shí)證據(jù)。NICE指南推薦能否在臨床推行及結(jié)果如何，可能要至少數(shù)年后才能總結(jié)?！?/p>

至于ABPM作為隨訪、監(jiān)測(cè)療效的應(yīng)用指標(biāo)，Redon教授認(rèn)為，僅在難治性高血壓患者，才應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用ABPM（mandatory）。

關(guān)于我國(guó)進(jìn)行24小時(shí)ABPM登記研究，Redon教授提出了中肯建議，他說，從增加高質(zhì)量證據(jù)角度，當(dāng)前開展ABPM注冊(cè)研究?jī)r(jià)值已不大。作登記研究應(yīng)明確希望解決什么問題，因當(dāng)達(dá)到一定樣本量后，僅靠收集更多資料很難獲得更有價(jià)值的信息。登記研究另一個(gè)優(yōu)勢(shì)可能在于建立臨床醫(yī)生和研究者合作網(wǎng)絡(luò)。

ABPM的優(yōu)勢(shì)并沒有那么顯著

Oparil教授首先聲明，JNC-8并未涵蓋血壓測(cè)量方法這一主題，因而并未系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻(xiàn)。她認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中廣泛推行ABPM將極大地增加醫(yī)療成本；同時(shí)，對(duì)于負(fù)責(zé)管理大多數(shù)高血壓患者的初級(jí)醫(yī)療提供者而言，ABPM并不實(shí)用、甚至相當(dāng)復(fù)雜；由于可能帶來明顯不適（特別是對(duì)于嚴(yán)重肥胖者），患者依從性也差。

盡管存在白大衣效應(yīng)、隱匿性高血壓等問題，但毋庸置疑，目前我們作為證據(jù)來源的所有RCT結(jié)果都基于診室血壓。此外，白大衣性高血壓患者并不等同于正常人，或許恰恰有必要檢出這部分患者并給予適當(dāng)干預(yù)。因此，ABPM可能在發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓方面更具價(jià)值。

Oparil教授認(rèn)為，目前只宜在少數(shù)、非常特殊的情況（如家庭與診室血壓測(cè)量值存在無法解釋的顯著差異、或患者對(duì)治療無反應(yīng)等）下，建議使用ABPM。而將其用于隨訪和療效監(jiān)測(cè)的弱點(diǎn)則更加明顯，因?yàn)锳BPM變異性非常大，用于長(zhǎng)期隨訪時(shí)如何判讀結(jié)果、采用什么標(biāo)準(zhǔn)，都是未知之謎。

ABPM用于診斷的優(yōu)勢(shì)未獲充分證實(shí)

Mancia教授在演講中也表達(dá)了相似觀點(diǎn)，他特別強(qiáng)調(diào)，ABPM在診斷方面的優(yōu)勢(shì)并未被結(jié)論性地證實(shí)。PAMELA研究分析表明，診室血壓聯(lián)合24小時(shí)ABPM或家庭自測(cè)血壓，其預(yù)測(cè)事件的能力并未顯著改善。此外，研究顯示，白大衣性高血壓患者的診室外血壓往往亦高于正常血壓，并且在今后數(shù)年內(nèi)發(fā)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。盡管目前并無針對(duì)白大衣性高血壓的治療意見，但由于白大衣性高血壓占了全部高血壓患者的30%-40%，在那些顯示了治療獲益的臨床研究中，很有可能相當(dāng)一部分患者是白大衣性高血壓。

CKD患者降壓目標(biāo)上調(diào)

反思

在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）主席巴克利斯（Bakris）教授代表改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）專家委員會(huì)宣布，新版KDIGO指南將把高血壓合并慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)“上調(diào)”為140/90mmHg，這與現(xiàn)行的歐美高血壓指南相悖。Oparil和Redon教授在接受記者問詢時(shí)，均表示贊同這一改變。

“除合并大量蛋白尿者外，目前的趨勢(shì)是將CKD患者降壓目標(biāo)調(diào)回140 /90 mmHg。”

Oparil教授一如既往地再三強(qiáng)調(diào)，她的言論只代表個(gè)人觀點(diǎn)，不應(yīng)被誤讀成任何對(duì)JNC-8內(nèi)容的暗示。

“關(guān)于合并CKD的高血壓患者，支持現(xiàn)行指南較低目標(biāo)值（130/80mmHg）的證據(jù)非常弱，從我參與的KDIGO及美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)相關(guān)指南以及我本人的經(jīng)驗(yàn)來看，當(dāng)下趨勢(shì)是將CKD患者（伴或不伴糖尿?。┑慕祲耗繕?biāo)調(diào)整為140/90 mmHg，除了伴有大量蛋白尿的患者。此外，對(duì)J型曲線的考慮會(huì)影響指南對(duì)于特殊人群降壓目標(biāo)的設(shè)定?！?/p>

Oparil教授說，“除ACCORD研究外，目前尚無前瞻性設(shè)計(jì)的大型研究來驗(yàn)證J型曲線的存在及其具體拐點(diǎn)，但多數(shù)專家認(rèn)為，與健康人生理狀態(tài)血壓“越低越好”不同，接受治療的高危高血壓患者血壓不宜降得過低。預(yù)計(jì)于2018年揭曉的SPRINT研究，將在無糖尿病的高危人群（年齡大于75歲、合并CKD或心臟病史）中，探索將收縮壓降120 mmHg是否較140 mmHg有額外獲益。目前的問題是，由于患者服用阿司匹林、他汀等多種藥物，心血管事件率很低，很難得到確定性的結(jié)論?！?/p>

“130/80 mmHg或可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但卻要以增加缺血性不良事件為代價(jià)?！?/p>

Williams教授在演講中也指出，現(xiàn)行指南對(duì)心血管病、CKD和糖尿病人群設(shè)定更激進(jìn)降壓目標(biāo)并未基于充足證據(jù)，而ACCORD研究及INVEST和ONTARGET研究事后分析提示，不宜將該目標(biāo)值推廣到更廣泛人群。

最優(yōu)降壓策略離我們有多遠(yuǎn)？

探索

NICE2011指南：證據(jù)支持首選CCB

Williams教授在演講中特別分析了NICE2011指南的藥物選擇簡(jiǎn)明流程圖，指出其主要變化之一是，基于證據(jù)分析，除心衰患者或心衰高危者之外，鈣拮抗劑（CCB）是成本效益最好的一類降壓藥物，并能降低血壓變異。對(duì)于有水腫或心衰證據(jù)的患者，則應(yīng)加用噻嗪類利尿劑。

關(guān)于利尿劑，既往英國(guó)通常使用芐氟噻嗪2.5 mg,但文獻(xiàn)回顧并未找到任何支持這一用法的證據(jù)，因此，NICE2011指南將推薦意見改為“如果需要使用利尿劑，優(yōu)選噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮 12.5~25 mg/d或吲達(dá)帕胺1.5 mg緩釋劑或2.5 mg/d，而非傳統(tǒng)噻嗪類利尿劑，如芐氟噻嗪或氫氯噻嗪”。

降壓選藥有分歧，降壓評(píng)估是難題

Mancia教授指出，關(guān)于所謂一線降壓藥物，各國(guó)指南間的分歧非常顯著，甚至具體到應(yīng)選擇哪一種利尿劑、應(yīng)放寬還是限制可選藥物的種類、是否應(yīng)基于年齡做出不同推薦等。他認(rèn)為，我們已擁有幾大類療效和安全性均獲充分證實(shí)的降壓藥物，正如ESH指南所示，已無必要再將藥物劃分為“一線”、“二線”，而應(yīng)該是結(jié)合患者臨床特征和適應(yīng)證靈活選擇更為重要。

如何評(píng)判降壓治療的心血管保護(hù)作用——診室血壓下降仍是最重要指標(biāo)嗎？還是應(yīng)同時(shí)評(píng)估對(duì)其他血壓測(cè)量值的影響（如動(dòng)態(tài)血壓、家庭自測(cè)血壓、中心血壓）、抑或降低24小時(shí)內(nèi)或兩次隨訪間的血壓變異？

如何評(píng)價(jià)藥物降壓之外的心血管保護(hù)效應(yīng)？器官損害指標(biāo)（如蛋白尿、左室肥厚等）的改善是否意味著臨床事件減少（在這方面，一些重要研究的結(jié)論并不一致，例如在ACCORD和ALTITUDE研究中，通過治療減少蛋白尿并未與較好的臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)聯(lián)）？固定復(fù)方制劑是否需要增加到三種組分？難治性高血壓理想的第4種藥物是什么？

太多難題需要探索，而這些問題的答案無疑將進(jìn)一步優(yōu)化高血壓的管理