第一篇：超聲檢查對于血透患者動靜脈內(nèi)瘺的價(jià)值

超聲檢查對于血透患者動靜脈內(nèi)瘺的價(jià)值

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科 馬曉波

血管通路是維持性血液透析患者的生命線。良好、通暢的自體內(nèi)瘺或人工血管，與血透患者的透析質(zhì)量息息相關(guān)。國外研究表明，血管通路已成為維持性血液透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。

隨著老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的上升，建立、維護(hù)一根良好的血管通路的難度正逐漸加大，腎臟內(nèi)科、血管外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)也愈來愈艱巨。這就要求我們對于血管通路（本文主要針對自體動靜脈內(nèi)瘺）的評估、建立、監(jiān)測、治療干預(yù)等各個(gè)方面，傾注更多的心血，熟練運(yùn)用好手中的武器。其中，血管超聲作為一種無創(chuàng)、有效、廉價(jià)的檢查方法，應(yīng)受到每個(gè)血管通路醫(yī)生的重視。

1.2.超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺建立中的價(jià)值

術(shù)前全面細(xì)致的血管評估對于自體內(nèi)瘺的建立至關(guān)重要。傳統(tǒng)的評估方法主要依靠物理手段，術(shù)者通過止血帶阻斷近端靜脈來了解靜脈血管走形、分支走向、血管彈性及充盈度，依靠觸摸脈搏來了解動脈的搏動情況，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)來判斷決定手術(shù)方案。因此這對于術(shù)者的自身要求較高、主觀性相對較大。而超聲檢查能比較客觀地檢測患者血管的相關(guān)參數(shù)，了解血管血流動力學(xué)狀況，同時(shí)超聲還能顯示血管壁厚度、腔內(nèi)有無斑塊血栓等，兩者結(jié)合大大增加了手術(shù)成功率。

指南建議行自體內(nèi)瘺的血管，動脈直徑大于2.5mm、靜脈直徑大于3mm，這樣的血管條件在國人身上是很難達(dá)到的。通過超聲檢測、數(shù)據(jù)積累，我們可以回顧分析、制訂出符合中國人自身特點(diǎn)的臨床指南。

1.2.超聲在自體內(nèi)瘺成熟中的價(jià)值

自體內(nèi)瘺的建立對于患者來說只是“萬里長征”的第一步，內(nèi)瘺何時(shí)能用，是否已符合成熟標(biāo)準(zhǔn)，是我們接下去要關(guān)心的問題。指南建議3個(gè)“6”是內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)，即內(nèi)瘺直徑達(dá)到6mm、血管深度不超過6mm、內(nèi)瘺流量大于600ml/min。要衡量患者內(nèi)瘺的各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否已符合指南標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查無疑是最直觀準(zhǔn)確的方法。

同樣由于人種等因素的限制，國人內(nèi)瘺成熟時(shí)血管直徑不一定能達(dá)到6mm的標(biāo)準(zhǔn)；而由于對透析的排斥，透析患者首次透析臨時(shí)導(dǎo)管使用率一直居高不下。因此，盡管有指南指導(dǎo)，但何時(shí)能使用內(nèi)瘺、能否盡量減少患者帶導(dǎo)管時(shí)間，仍然是困擾我們的問題。對此，對于內(nèi)瘺術(shù)后患者定期的超聲監(jiān)測，能使我們動態(tài)地了解患者內(nèi)瘺血管管徑、血流量等參數(shù)的變化，以期及時(shí)掌握內(nèi)瘺的成熟情況。

對于首次穿刺的困難內(nèi)瘺，我們也可以通過超聲引導(dǎo)的方式進(jìn)行，以減少穿刺失敗率，增加自體內(nèi)瘺的使用壽命。

目前在國外，對于成熟障礙的自體內(nèi)瘺血管，已有DSA下分階段球囊擴(kuò)張等促成熟技術(shù)來促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。但造影劑具有腎毒性，使用后可能加速患者腎功能惡化，使患者提前進(jìn)入血透或使殘腎功能喪失；因此，超聲引導(dǎo)下的內(nèi)瘺促成熟技術(shù)也是值得我們期待的。

1.2.超聲在自體內(nèi)瘺并發(fā)癥中的價(jià)值

腎內(nèi)科血管通路醫(yī)生較血管外科醫(yī)生的一大優(yōu)勢在于，腎內(nèi)科醫(yī)生每天都與透析患者接觸，能較早地發(fā)現(xiàn)患者存在的血管通路問題，比如血流量下降、穿刺困難、止血時(shí)間延長、靜脈壓升高等等。通過定期超聲測量肱動脈流量、超聲稀釋法測量血流量，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血流量下降等情況，并查找有無狹窄、栓塞等現(xiàn)象，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)；而不是等內(nèi)瘺完全栓塞了才發(fā)現(xiàn)問題。同樣，超聲也可以部分替代DSA，進(jìn)行溶栓、PTA等工作，并具有射線少、操作方便、費(fèi)用相對較低、對殘腎功能無影響、效果即時(shí)可見等優(yōu)勢。

總之，我們應(yīng)該充分重視超聲檢查在血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺整個(gè)“生命周期”中的作用，使患者能夠擁有一根更加高質(zhì)量的血管通路。當(dāng)然，超聲也有其自身的局限性，我們在實(shí)際工作中，應(yīng)充分發(fā)揮超聲、物理檢查、DSA/CTA等檢測手段的各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，更好地為患者服務(wù)。

第二篇：血透患者內(nèi)瘺護(hù)理

血液透析患者內(nèi)瘺的自我護(hù)理

羅進(jìn)福建省南平市第九十二醫(yī)院二病區(qū)353000 維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法,透析質(zhì)量的高低直接關(guān)系到病人生存質(zhì)量的好壞。在影響透析質(zhì)量的多種因素中,透析血流量是其中的一個(gè)重要因素,而要想獲得理想的血流量就必須有良好的內(nèi)瘺做基礎(chǔ)。因此對內(nèi)瘺的保養(yǎng)和護(hù)理顯得尤為重要,被視為病人的第二生命線,需要醫(yī)護(hù)人員和病人雙方共同保護(hù)?，F(xiàn)把多年來我們對內(nèi)瘺護(hù)理體會介紹如下,供同行相參,以造福病人。1.內(nèi)瘺閉塞的原因

1.1 壓迫因素 是引起內(nèi)瘺閉塞最常見原因,所占比例在50%以上。常見于透析后用壓脈帶止血時(shí),壓迫時(shí)間過長、過緊,血流緩慢或阻斷,導(dǎo)致血栓形成。其次,病人睡眠時(shí)壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體,影響血運(yùn),阻斷血流。

1.2 護(hù)理操作因素 ①不適當(dāng)?shù)拇┐?。在動靜脈內(nèi)瘺使用過程中，正確的穿刺也是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素，不適當(dāng)?shù)拇┐桃鹧[及血管內(nèi)膜的損傷，激活血小板生長因子和基礎(chǔ)成纖維細(xì)胞生長因子，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，移位至內(nèi)膜，引起內(nèi)膜增殖及其在細(xì)胞外基質(zhì)沉積，導(dǎo)致靜脈栓塞和狹窄，最終使血管通路喪失功能。在同一點(diǎn)或小范圍內(nèi)反復(fù)穿刺造成血管壁損傷形成動脈瘤。②穿刺不成功，出現(xiàn)血腫而壓迫血管。③無菌技術(shù)不嚴(yán)格，穿刺部位發(fā)生炎癥。④新瘺使用太早。⑤透析中低血壓。低血壓時(shí)吻合口的血液流速減慢，透析時(shí)為達(dá)到一定的血流量血管被迫反復(fù)抽動，易造成血管壁損傷；而非透析時(shí)血流對血管壓力減小，又易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成而致閉塞。

1.4 其他 如糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等血液高凝高粘患者,血行相對緩慢,若透析中肝素用量不足,則透后易在穿刺針孔處形成血栓;再如無菌觀念不強(qiáng),造成內(nèi)瘺感染,血栓形成造成。另外,平時(shí)內(nèi)瘺上肢不鍛煉,血管彈性差,充盈差以及高齡患者血管動脈硬化嚴(yán)重等均是易于引起內(nèi)瘺閉塞的原因。總之,以上原因可以相互影響或共存,要多方防治才可避免內(nèi)瘺閉塞。2.血液透析的自我護(hù)理

2.1

患者要注意保護(hù)自身內(nèi)瘺,每天2～3次自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音,以免瘺管閉塞。如發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛,應(yīng)立即到醫(yī)院診治。

2.2.透析前保持手臂清潔,透析后穿刺部位24ｈ避免接觸水。

2.3 內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺,兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10cm左右,每次穿刺時(shí)應(yīng)避開明顯的疤痕,可選擇靠近前一次穿刺點(diǎn)的部位,穿刺時(shí)要有計(jì)劃地由上而下或由下而上輪換穿刺點(diǎn),不在同一部位或接近部位反復(fù)穿刺,預(yù)防血管瘤的發(fā)生。

2.4

采取正確的止血方法主要采用壓迫止血法,透析后正確的壓迫止血方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。要特別注意壓迫力度、壓迫時(shí)間和壓迫點(diǎn)。如果壓迫力度太小或壓迫時(shí)間太短,可能導(dǎo)致局部滲血,造成血管及其周圍纖維化,從而影響血流量或?qū)е卵ㄐ纬?。壓迫力度太大或壓迫時(shí)間太長,則有可能阻斷內(nèi)瘺血流,導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。壓力以穿刺點(diǎn)不出血且感到內(nèi)瘺血管搏動或震顫為原則。同時(shí),壓迫點(diǎn)并非是內(nèi)瘺皮膚的穿刺點(diǎn),而應(yīng)該是皮下內(nèi)瘺血管的進(jìn)針點(diǎn)。透析結(jié)束拔針后將一塊3cm×3cm大小的紗布團(tuán)在針眼處按壓15～20min,再用彈力繃帶纏繞,松緊適宜,以不滲血及能觸及震顫和聽到血管雜音為宜,2～3h后酌情去掉紗布。凝血機(jī)制差的患者可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間,以解除壓迫后針眼不滲血為宜。離開透析室后對穿刺處再觀察30ｍｉｎ,若紗布壓球上有較多滲血并繼續(xù)增多時(shí),應(yīng)再按壓10ｍｉｎ或與透析室人員聯(lián)系給予適當(dāng)處理。

2.5

透析次日,用溫水濕敷或浸泡內(nèi)瘺側(cè)上肢20～30min,2次/d,同時(shí)可應(yīng)用“喜療妥”軟膏涂穿刺點(diǎn)及內(nèi)瘺口,以促進(jìn)血液循環(huán),軟化穿刺點(diǎn),延長內(nèi)瘺使用壽命。3 體會

通過上述護(hù)理指導(dǎo),使患者充分認(rèn)識到內(nèi)瘺對其生命的重要性,提高了患者自覺依從行為和內(nèi)瘺自護(hù)理能力,延長了內(nèi)瘺使用壽命,減少了內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的發(fā)生,從而保證了透析的充分性,提高了患者的生存質(zhì)量。同時(shí),使患者充分認(rèn)識到建立一個(gè)成功的血管通路,使之得以長期使用必須依靠醫(yī)患雙方的共同努力。