第一篇：急性闌尾炎并發(fā)感染性休克及急性肺損傷的圍術(shù)期處理

急性闌尾炎并發(fā)感染性休克及急性肺損傷的圍術(shù)期處理

作者:朱斌斌 單位:寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科

資料：患者男，36歲，65kg，因“高熱伴轉(zhuǎn)移性腹痛2天”入院。病區(qū)檢測---體溫：39.4℃，血壓：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮膚微濕冷，訴既往體健。血常規(guī)：wbc：15.7×10 9/l，血紅蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l。

急診入手術(shù)室后，給予抗休克治療，補充林格液體2000ml，羥乙基淀粉1000ml，見尿有600ml，測血壓：82/55mmhg，心率：100次/分；測量血氣分析：血鉀：3.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考慮休克有改善，輕度代謝性酸中毒，給予5%的NaHCO3 共100ml，開始全麻誘導(dǎo)：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，萬可松8mg，氣管插管。手術(shù)1小時余，出血甚少，約50ml，期間未用血管活性藥品，僅補液達2500ml，尿量共1000ml，血壓在85/50mmhg波動，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮氣量恢復(fù)正常后拔管送ICU。

送至ICU，血壓82/50mmhg，心率110次/分，鼻導(dǎo)管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小時后，患者氧飽和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，繼而又下降，患者自身訴略感胸悶，測血氣，PO2僅64mmhg，故改無創(chuàng)通氣，采用840呼吸機BILEVEL通氣模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸次數(shù)15次/分。上線PEEP為11cmH2O，下線PEEP為5cmH2O。持續(xù)通氣1個小時未見SPO2上升，查床旁胸片，雙肺紋理增粗。心肌酶譜均正常，心電圖未提示ST-T改變，約4小時后，SPO2漸漸升到正常。如此通氣持續(xù)8小時，使SPO2維持在94%期間用多巴胺40mg/50ml維持，血壓在85-91/50-53mmhg波動，給予治療劑量的西地蘭和速尿,血壓無明顯影響。討論：本病例看到闌尾炎的炎癥反應(yīng)對全身的影響，由于沒有在2天前發(fā)作當時及時控制，患者機體的抗炎反應(yīng)不足以抗衡，發(fā)生了SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）?；颊叩捏w溫，心率，呼吸次數(shù)及血象改變均支持這個診斷。結(jié)合病人手術(shù)前收縮壓<90mmhg,少尿,酸中毒,符合1991年美國胸科學會和危重病學會聯(lián)合提出的感染性休克的定義（1）。由于炎癥的應(yīng)激，而級聯(lián)導(dǎo)致各個系統(tǒng)的改變，如凝血功能，APTT：94.6s超過正常值。但以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)改變最明顯，雖然沒有明顯的心率失常，但感染所引起的細菌毒素釋放，激活機體免疫系統(tǒng)引起中性粒細胞，內(nèi)皮細胞，細胞因子及其他炎性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致低有效循環(huán)血量，血管擴張，心肌抑制（1），對血管活性藥物反應(yīng)不強烈，甚至對強心藥物也沒有明確的體征響應(yīng)；而呼吸系統(tǒng)，則體現(xiàn)在頑固的低氧飽和度上，根據(jù)患者手術(shù)后血氣分析：PO2為78mmhg，fio2為33%，比值<300MMHG，胸部X片提示肺部紋理增粗，符合我國急性肺損傷的診斷標準（2）?？赡苁欠尉奘杉毎患せ?釋放大量前炎癥細胞因子,進一步激活肺巨噬細胞、PMN等效應(yīng)細胞釋放大量細胞因子和炎性介質(zhì),激活補體、凝血和纖溶系統(tǒng),產(chǎn)生瀑布效應(yīng),使機體處于高代謝狀態(tài),高動力循環(huán)狀態(tài)而導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)。

治療方面，原發(fā)疾病已經(jīng)解除，我們采用機械通氣，減少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新復(fù)張;另一方面還可以防止吸收性肺不張,改善氧合和呼吸力學狀況[3 ]臨床觀察上，ARDS的病人殘存的有通氣功能的肺泡數(shù)量明顯減少，故本病例中呼氣末正壓通氣PEEP的使用，小潮氣量的使用體現(xiàn)了肺保護通氣策略。氧飽和度逐漸回升到正常。期間病人無明顯的抵抗和人機不適。而藥物治療上，關(guān)于AL I的藥物研究大多處于實驗階段,僅有一小部分進入臨床研究。有人使用山莨菪堿(6542可降低病死率[4 ]，其它如一氧化氮，肺表面活性物質(zhì)文獻報告提示效果未盡人意，均未使用（1）?？偨Y(jié)起來，由于無創(chuàng)通氣的及時使用，使病情沒有進一步往ARDS方向發(fā)展。體現(xiàn)了無創(chuàng)通氣的優(yōu)越性。參考文獻：

1． 莊心良，曾因明，陳伯鑾 現(xiàn)代麻醉學 北京，人民衛(wèi)生出版社，2006，2． 曾因明，危重病醫(yī)學，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000；

3，詹慶元,王辰1肺泡復(fù)張手法治療急性呼吸窘迫綜合征[ J ] 1國外醫(yī)學·呼吸系統(tǒng)分冊, 2005, 25(7): 520-5271 4，姜素椿1重癥急性呼吸綜合征給內(nèi)科醫(yī)生的啟迪[ J ] 1中華內(nèi)科雜志, 2003, 42(6): 3611