第一篇：靶控輸注瑞芬太尼行無(wú)痛小腸鏡檢查-09年會(huì)投稿-3月26日

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科

靶控輸注瑞芬太尼行無(wú)痛小腸鏡檢查

魏威

田鳴

中文摘要

目的研究單純靶控輸注瑞芬太尼用于無(wú)痛小腸鏡檢查的可行性和安全性。

方法

將30位擇期行小腸鏡檢查患者，ASA I-II級(jí)，隨機(jī)分為兩組（L組和H組），兩組均無(wú)術(shù)前藥。常規(guī)監(jiān)護(hù)及BIS監(jiān)測(cè)后進(jìn)行血漿靶控輸注瑞芬太尼，L組預(yù)設(shè)濃度為2.5 μg/L，H組預(yù)設(shè)濃度為3.5 μg/L，待效應(yīng)室達(dá)到預(yù)設(shè)濃度時(shí)開(kāi)始內(nèi)鏡操作。術(shù)中患者主訴疼痛難以忍受或出現(xiàn)嚴(yán)重體動(dòng)影響手術(shù)時(shí)以1 μg/L為單位提高瑞芬太尼靶濃度，最高不超過(guò)6 μg/L。若SpO2低于90%則給予面罩加壓給氧。在進(jìn)鏡前后和術(shù)中觀察并記錄無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2、VAS評(píng)分、BIS值、并發(fā)癥發(fā)生率（呼吸抑制、惡心、嘔吐、咳嗽、躁動(dòng)及肌僵）以及瑞芬太尼用藥總量，并進(jìn)行組間比較。

結(jié)果

L組與H組患者VAS平均分為別為7.1分和5.7分（P＞0.05），L組和H組平均BIS值分別為86±5和82±7(P＞0.05)。兩組患者進(jìn)鏡前后收縮壓、心率無(wú)明顯變化（P＞0.05），L組與H組輔助呼吸發(fā)生率為0/15和4/15（P=0.068＞0.05）。L組和H組術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率分別為6/15和2/15(P=0.098＞0.05)。瑞芬太尼總用藥量分別為825.1±42.1 μg和1165.5±47.6 μg(P＜0.01）。

結(jié)論

瑞芬太尼靶濃度約為3 μg/L時(shí)可為小腸鏡檢查提供適合的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，同時(shí)應(yīng)注意呼吸及氣道管理。

關(guān)鍵詞

瑞芬太尼，靶控輸注，監(jiān)測(cè)麻醉，小腸鏡。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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Target controlled infusion of remifentanil in patients

undergoing enteroscopy

abstract Objective To estimate the feasibility and security of monitored anethesia using target controlled infusion of remifentanil in patients undergoing enteroscopy.Methods Thirty patients(ASA Ⅰ-Ⅱ grade), scheduled for enteroscopy, were randomly allocated into two groups.All the patients were administered by plasma target controlled infusion of remifentanil.The target concentrations were 2.5 μg/L in group L（n=15）and 3.5 μg/L in group H（n=15）respectively.Operations began as soon as the effect-site concentration came up to the preconcerted value.Bispectral Index(BIS)was applied in both groups.When patients’ movement appeared that disturbed the operation, higher level of remifentanil could be administered.Oxygen should be given by mask routinely and to make breath manually when pulse oxygen saturation(SpO2)<90%.Mean blood pressure, heart rate, SpO2 and BIS value were monitored.Other parameters included visual analgesia score(VAS), complications, dosage and frequency of remifentanil injection.Results BIS value of the two groups were 86±5 and 82±7 respectively，and the average VAS were 7.1 and 5.7 respectively, which were in well analgesia and were not statistically different between them.The incidence of manually breath were 0/15 in group L and 4/15 in group H（P=0.068）respectively;the incidence of body movement were 6/15 in group L and 2/15 in group H（P=0.098）respectively;total dosage of remifentanil given were 825.1±42.1 μg in group L and 1165.5±47.6 μg in group H.責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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Conclusion The schemes of MAC in two groups are in enough depth of anesthesia in patients undergoing enteroscopy.The concertration of 2.5~3.5 μg/L for remifenanil is considered as safe and effective ,with less advert effects.Key words：remifentanil;target-controlled care(MAC);enteroscopy 責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

infusion;

monitored

anesthesia

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前言

監(jiān)測(cè)麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）是在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下通過(guò)一定程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使原本刺激強(qiáng)烈的有創(chuàng)操作變得易為患者所接受?，F(xiàn)今MAC已廣泛應(yīng)用在胃鏡和結(jié)腸鏡的檢查中，但在小腸鏡檢查中的應(yīng)用研究尚無(wú)報(bào)道。

小腸鏡檢查是目前診斷上消化道出血的主要手段，現(xiàn)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。小腸鏡雖然是無(wú)創(chuàng)操作，但相對(duì)于胃鏡和結(jié)腸鏡而言，消化道受到的刺激更強(qiáng)更久，而且患者的緊張焦慮、惡心、體動(dòng)等不良反應(yīng)會(huì)非常影響內(nèi)鏡下止血等精細(xì)操作，提高并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在小腸鏡檢查中進(jìn)行MAC可以提高患者的安全性和滿意度。

瑞芬太尼是新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、不經(jīng)肝腎代謝等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前MAC麻醉中應(yīng)用最多的藥物之一。同時(shí)，采用靶控輸注（target-controlled infusion, TCI）的方法可以根據(jù)體重、年齡建立出房室模型后進(jìn)行個(gè)體化給藥，使血藥濃度更合理地增減，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本實(shí)驗(yàn)對(duì)擇期行小腸鏡檢查的患者，采用靶控輸注瑞芬太尼的MAC方法，觀察比較兩組不同瑞芬太尼靶控濃度下，患者的循環(huán)呼吸指標(biāo)、BIS值以及術(shù)中VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，從而探索此種手術(shù)應(yīng)用MAC的可行性和合適的瑞芬太尼靶濃度。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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資料和方法 病人及分組：

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：

① 18~60歲，性別不限； ② 擬行小腸鏡檢查； ③ ASA I~II級(jí)； 1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 嚴(yán)重鼾癥、過(guò)度肥胖等已知困難氣道者 ； ② 呼吸道感染，嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患； ③ 合并癲癇或其它精神系統(tǒng)疾患； ④ 妊娠婦女或哺乳期婦女； ⑤ 有藥物濫用史的患者； ⑥ 急性消化道大出血者。1.3 儀器及藥物：

Hewlleet-Packard監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓（NIBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SPO2）；腦電雙頻指數(shù)插件接太空心電監(jiān)護(hù)儀（Aspect Medical System，Newton，MA，USA）連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）；輸注泵采用ORCHESTRA工作站，TCI系統(tǒng)采用泵中內(nèi)嵌Minto參數(shù)；藥物為瑞芬太尼(瑞捷，宜昌人福)。方法：

兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后給予面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和呼吸頻率（RR），于病人前額安置BIS電極，連續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值。開(kāi)放上肢靜脈，采用ORCHESTRA工作站經(jīng)靜脈進(jìn)行效應(yīng)室TCI瑞芬太尼。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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按照患者所在組進(jìn)行不同靶濃度TCI，分別為2.5 μg/L（L組）和3.5 μg/L組（H組）。待瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度達(dá)預(yù)設(shè)濃度時(shí)開(kāi)始手術(shù)。

術(shù)中如患者主訴疼痛或出現(xiàn)體動(dòng)，則提高瑞芬太尼靶濃度，每次提高1 μg/L。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化（SBP≤90 mmHg或HR<50 次／分，持續(xù)1分鐘）對(duì)癥給予麻黃堿 10 mg／次或阿托品 0.25 mg／次。若脈搏血氧飽和度低于90%則給予面罩加壓給氧。

小腸鏡操作結(jié)束退鏡時(shí)停止輸注瑞芬太尼，觀察病人情況，如生命體征穩(wěn)定則送出手術(shù)室。

分別記錄患者入室后、進(jìn)鏡前（效應(yīng)室到達(dá)預(yù)設(shè)濃度后）、進(jìn)鏡后3分鐘及術(shù)中每15分鐘的血壓、心率、脈氧飽和度及BIS值，并記錄VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、并發(fā)癥（呼吸抑制、惡心、嘔吐和體動(dòng)），術(shù)畢記錄用藥總量。

資料分析與統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 13.0，計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用X2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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結(jié)

果

1．兩組患者一般情況組間比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間（n=15）

L組 H組

年齡(歲)49±9 46±11

體重（kg）55±9 60±6

手術(shù)時(shí)間(min)62±14 65±10 兩組患者一般情況相近，年齡、體重、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2．兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2、BIS值

組別 L組

H組

時(shí)間點(diǎn) 入室后 進(jìn)鏡前 進(jìn)鏡后3min 入室后 進(jìn)鏡前 進(jìn)鏡后3min

MAP(mmHg)

85±8 72±7* 80±11* 84±6 73±9* 80±8*

HR(次/分)87± 9 88±17 94±13 85±15 83±15 84±12

SPO2（%）99±1 95±2 95±3 99±1 92±2 91±3

BIS值 97±1 83±10* 89±11* 98±1 81±8* 86±13* * 組內(nèi)比較MAP和BIS值，給藥前后相比均有顯著差異，P＜0.05；

# 組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)變化率均無(wú)差異，P＞0.1；

3．兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，見(jiàn)表3。

表3

兩組患者各種不良反應(yīng)的情況

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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組別 呃逆（例）嘔吐（例）咳嗽（例）

輔助呼吸（例）體動(dòng)（例）輕

重 1 1 L組 H組 0 0

0 0

0 3

0 4* 1 *H組給予輔助呼吸的例數(shù)明顯增多，P=0.03＜0.05。體動(dòng)的發(fā)生兩組無(wú)差異。體動(dòng)程度：輕----輕微動(dòng)作，不影響術(shù)者操作。重----劇烈體動(dòng)，影響術(shù)者操作。

4．兩組患者VAS及用藥量，見(jiàn)表4。

表4 VAS平均分與瑞芬太尼藥量

L組 H組

VAS(分)7.1±1.1 5.7±1.0

瑞芬太尼總量(μg)

825.1±42.1 1165.5±47.6* *總用藥量?jī)山M有差異。

5.所有患者均順利完成小腸鏡檢查術(shù)，麻醉效果滿意。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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討 論

瑞芬太尼因其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)而被廣泛用于MAC。此藥鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、起效迅速、平穩(wěn)可靠、作用時(shí)間短，麻醉深度易于控制[1]。術(shù)后患者恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)如嗜睡、意識(shí)障礙、活動(dòng)遲緩等發(fā)生程度較輕微，較少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，恢復(fù)質(zhì)量高。瑞芬太尼已成為目前非住院麻醉中應(yīng)用最多的靜脈鎮(zhèn)痛藥[2,3]。本實(shí)驗(yàn)中所有患者均在MAC下順利完成手術(shù)，提示靶濃度高于2.5 μg/L的瑞芬太尼可為小腸鏡檢查提供充分的鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼對(duì)循環(huán)和呼吸均有抑制作用，大量應(yīng)用時(shí)引起心率減慢，低氧血癥、甚至呼吸遺忘和暫停，機(jī)理與其刺激迷走反射和抑制呼吸中樞有關(guān)[4]。因此，為避免循環(huán)波動(dòng)和呼吸問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外做了大量的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)探討瑞芬太尼最佳用法和用量。靶控輸注的給藥方法使瑞芬太尼的應(yīng)用更具個(gè)體化，血藥濃度平穩(wěn)，減輕了藥物對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響[5]。本實(shí)驗(yàn)中兩組患者靶控濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值后，MAP、SPO2、BIS值均降低。MAP下降幅度均<20%，提示3.5 ng/L 以下的瑞芬太尼濃度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。SPO2在H組最低達(dá)88%，L組與H組輔助呼吸發(fā)生率為0/15和4/15（P=0.068），提示濃度高于2.5 μg/L 的瑞芬太尼對(duì)呼吸有一定程度的抑制作用。Dershwitz M等[6]和Joshi GP等[7]在各自對(duì)瑞芬太尼呼吸抑制作用的研究中提到，以1～2 μg/L的濃度靶控輸注時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，而大于2 μg/L的瑞芬太尼的呼吸抑制呈濃度相關(guān)性，這與本實(shí)驗(yàn)的結(jié)論類似。同時(shí)Hulya Bilgin等觀察了在腦組織活檢術(shù)中應(yīng)用0.25 μg/kg·min的瑞芬太尼，發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度的呼吸抑制，提示以較大濃度輸注瑞芬太尼時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸的管理[8]。

腦電雙頻指數(shù)（BIS）和鎮(zhèn)靜狀態(tài)及鎮(zhèn)靜藥物濃度如丙泊酚有很好的相關(guān)性，對(duì)麻醉深度的檢測(cè)優(yōu)于其他指標(biāo)[9,10,11]，但與瑞芬太尼非明顯相關(guān)[12,13]。本實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用BIS進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在瑞芬太尼達(dá)到靶濃度后兩組患者的BIS值比術(shù)前均下降，說(shuō)明瑞芬太尼對(duì)BIS有一定的影響。但即使瑞芬太尼達(dá)作用高峰，患者仍十分清醒。清醒MAC優(yōu)越性顯著：可以做到術(shù)中醫(yī)患交流；患者責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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術(shù)中各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定；術(shù)后無(wú)需清醒時(shí)間，有利于手術(shù)床位周轉(zhuǎn)等等。Akcaboy ZN在結(jié)腸鏡中應(yīng)用瑞芬太尼做MAC，術(shù)中患者可按照指令配合手術(shù)，且恢復(fù)迅速、完全，具有很高的安全性和醫(yī)患雙方滿意度[3]。同時(shí)，清醒MAC可用于特殊情況下的飽胃患者及肝腎功能不全者，提高了麻醉安全，減少了并發(fā)癥[3,8]。

兩組均有幾例患者出現(xiàn)了術(shù)中體動(dòng)，原因包括視野不清、腸袢彎曲度大、操作手法較重等等。L組和H組輕微體動(dòng)發(fā)生率分別為5／15和1／15(P=0.09)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。L組出現(xiàn)一例因疼痛所致的嚴(yán)重體動(dòng)，增加濃度至3.5 μg/L后緩解，提示3.5 μg/L的瑞芬太尼能提供較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)提示靶控輸注方式在術(shù)中可迅速有效地改變麻醉深度。

兩組均無(wú)呃逆、嘔吐等不良事件，H組有3例在術(shù)中出現(xiàn)咳嗽，考慮可能與瑞芬太尼激動(dòng)阿片受體有關(guān)，也可能與手術(shù)操作有關(guān)。同時(shí)瑞芬太尼引起胸壁強(qiáng)直的問(wèn)題也值得注意[14]。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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結(jié) 論

本試驗(yàn)證實(shí)了靶控輸注瑞芬太尼為小腸鏡檢查做清醒MAC時(shí)可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有可行性，濃度建議選擇2.5～3.5 μg/L。

責(zé)任作者：魏威 聯(lián)系方式：wei_wei@139.com

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參考文獻(xiàn)

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