第一篇：為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額

為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額？

2009-8-17 23:16:43 勞動保障部 共有評論0條 進入理財大學

制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶的支付范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，都可以由個人帳戶支付。

統(tǒng)籌基金起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個“門檻”定為100，那么，一個人發(fā)生100以內的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分醫(yī)療費用按比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實質不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。這個“封頂額”類似商業(yè)保險的“最高賠付額”。假如這個“封頂額”10000，那么一個人發(fā)生醫(yī)療費用20000時，社會保險經辦機構首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍（假定是住院醫(yī)療費用），還需要扣除起付標準以下醫(yī)療費用（假定是100），則統(tǒng)籌基金將對19900按規(guī)定比例（假定為90％）支付17910，但由于10000封頂，因此只能給付10000，實際統(tǒng)籌基金支付并不是17910。

湖南岳陽關于調整醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準的通知

2011-1-13 18:42 岳陽市勞動和社會保障局 【大 中 小】【打印】【我要糾錯】

（岳人社發(fā)[2010]57號）

各縣（市）區(qū)勞動和社會保障局、各醫(yī)療保險參保單位、各醫(yī)療保險定點機構、市醫(yī)療生育保險基金管理服務處：

為適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，既減輕參保人員醫(yī)療負擔，又確保醫(yī)?；鹫＿\行，根據《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（岳政發(fā)〔1999〕35號）規(guī)定，并依據岳陽市統(tǒng)計局《關于發(fā)布2009年岳陽市職工平均工資的通知》（岳統(tǒng)發(fā)〔2009〕8號），2009年岳陽市在職職工年平均工資總額為21789元/人·年，經請示市人民政府同意，現(xiàn)就調整市直基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額標準通知如下：

一、有效期限

1、自2010年醫(yī)保年度開始，市直基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額累計由3.8萬元提高至5.5萬元。

提標后的分段標準調整為：統(tǒng)籌第一段：1萬元以下段（含1萬元），在職人員自付12%，退休人員自付7.8%。

統(tǒng)籌第二段：1至3萬元段(含3萬元)，在職人員自付10%，退休人員自付6.5%；

統(tǒng)籌第三段：3至5.5萬元段(含5.5萬元)，在職人員自付8%，退休人員自付5.2%；

大病互助段：5.5萬至20.5萬元(含20.5萬元)，在職人員自付10%，退休人員自付10%

超限額段：20.5萬元以上段，全自付。

2、各縣（市）區(qū)參照市直提標幅度，根據各地實際情況確定大病統(tǒng)籌基金支付標準。

二、起付標準

1、在有效期限內第一次住院的起付標準為：三級醫(yī)院850元、二級醫(yī)院700元、一級醫(yī)院400元不變。

2、在有效期限內第二次（含以上）住院的起付標準均調整為400元。

三、公務員補助

1、起付線按40%補助。

2、分段自付比例按統(tǒng)籌第一段在職補助6%、退休補助4%；統(tǒng)籌第二段在職補助5%、退休補助3%；統(tǒng)籌第三段在職補助4%、退休補助2%。

3、大病互助段，在職補助6%、退休補助7%。

第二篇：70%江西省新農合統(tǒng)籌基金不予支付和支付

江西省新農合統(tǒng)籌基金不予支付和支付 部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍

一、不予支付費用的診療項目

（一）服務項目類

1、掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、家庭病床費等；

2、自請?zhí)貏e護理費、上門服務費、優(yōu)質優(yōu)先費、優(yōu)質病房住院費等特需醫(yī)療服務費以及檢查治療加急費、點名手術附加費等；

3、病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費、磁卡費等。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、隆鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目；

2、各種整容、矯形（脊髓灰質炎后遺癥除外）和生理缺陷治療，如腋臭、口吃、矯視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正等；

3、糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目；

4、各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目；

5、各種預防、保健性的診療（除圍產期保?。┑软椖浚?/p>

6、各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。

（三）診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目。

2、眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭勁、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；

3、各種自用、家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

4、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，包括以下項目：

（1）手術中所需的常規(guī)器械、一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料、一次性口罩帽子、一次性手術衣褲、一次性手套、一次性注射器、各種一次性手術包、器械包、麻醉包、接生包等在定價時已列入新項目價格中，一律不得另行收費；（2）注射費已含一次性輸液器、一次性注射器、吊瓶、棉簽、膠布等消耗性材料和藥物配制、用藥指導與觀察，不得另行單獨收費；

（3）換藥費已包括拆線費、敷料和換藥包等費用，不得另行單獨收費。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等；

2、前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術（止痛床、鎮(zhèn)痛泵）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

3、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項目。

6、各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工受精）、性功能障礙的診療項目。

6、各類科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）其它

1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、性傳播疾病和交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目；

2、出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用；

3、不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。

4、醫(yī)療收費中項目不明的其他費用；

5、未納入物價政策管理的診療項目。

二、支付部分費用的診療項目

支付部分費用的診療項目費用的70%列入新農合可報費用。

（一）診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用Y－刀、X－刀、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動態(tài)腦電圖、動態(tài)心電圖、血液流變分析、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療項目；

2、體外震波碎石、高壓氧艙治療項目；

3、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。包括以下項目：

（1）手術中所需的特殊醫(yī)用消耗材料，如吻合器、醫(yī)用生物膠、特殊縫線（不含普通絲線、羊腸線、滌綸線、尼綸線）、特殊植入材料等；（2）醫(yī)療服務中的輸血、輸氧費用；

（3）特殊一次性消耗品，包括導尿包、尿管、尿袋、吸痰管、引流管、造瘺管、鼻導管、人工血管、一次性霧化器、一次性穿刺針等；

（4）特殊高價一次性物品，如永久性心臟起搏器、各類介入診療的一次性導管和支架、手術吻合器、鈦夾、人工關節(jié)等；

（5）注射時用的過濾器、留置靜脈針、避光輸液器、輸液接頭、肝素帽等特殊消耗材料；

（6）醫(yī)療服務過程中不能預先確定是否需要使用或用量差別較大的高價格的消耗品，如特殊縫線、特殊導管、鋼管、鋼釘等；

（7）手術中使用的電切、電凝、超聲刀、氬氣刀等。

（二）治療項目類

1、血液透析、腹膜透析治療項目；

2、肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術項目；

3、心臟起搏器、人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體、各類支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目；

4、心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目；

5、冠狀動脈造影、心臟激光打孔術、超聲乳化、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目；

6、各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目。

三、不予支付費用的醫(yī)療服務設施范圍

（一）就（轉）診交通費。

（二）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償費、新生兒所用的一切費用（包括嬰兒床、保溫箱、尿布等）以及水、電、氣等費；

（三）陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、消費費、理發(fā)費、洗滌費等；

（四）門診煎藥費、中藥加工費；

（五）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費；

（六）膳食費；

（七）鮮花與插花費；

（八）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品的費用；

（九）用肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

（十）醫(yī)療機構自行提高醫(yī)療服務設施收費標準的費用或自定的收費項目。

四、床位費支付標準

（一）一級醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：每人每天超過10元的，按每人每天10元計算。每人每天10元以下的，據實計算；

（二）二級醫(yī)療機構：每人每天超過15元的，按每人每天15元計算。每人每天15元以下的，據實計算；

（三）三級醫(yī)療機構及非定點醫(yī)療機構：每人每天超過20元的，按每人每天20元計算。每人每天20元以下的，據實計算；

第三篇：關于調整職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險最高支付限額有關問題的通知

關于調整職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險最高支付限額有關問

題的通知

京人社醫(yī)發(fā)〔2010〕100號

2010年04月23日

各區(qū)縣人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構：

為進一步提高我市醫(yī)療保險待遇水平，減輕群眾就醫(yī)負擔，現(xiàn)就調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險最高支付限額的有關問題通知如下：

一、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額調整為10萬元，住院大額醫(yī)療互助資金最高支付限額調整為20萬元。

二、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，住院（包括門診特殊?。┌l(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大額醫(yī)療互助資金最高支付限額以下的醫(yī)療費用，在職職工報銷比例調整為85%，退休人員報銷比例調整為90%（含退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險，其中：住院大額醫(yī)療互助資金報銷比例調整為80%）。

三、在職職工在本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，門診大額醫(yī)療互助資金報銷比例調整為90%；在本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構以外的其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診大額醫(yī)療互助資金報銷比例調整為70%。

四、70歲以下退休人員在本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，門診醫(yī)療費用報銷比例調整為90%（含退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險，其中：門診大額醫(yī)療互助資金報銷比例調整為80%）。

五、參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的老年人和無業(yè)人員，住院（包括門診特殊?。┌l(fā)生的醫(yī)療費用，一個內大病醫(yī)療保險基金最高支付限額調整為15萬元。

六、參保人員2010年5月1日前發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用按原規(guī)定執(zhí)行，2010年5月1日后發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用按本規(guī)定執(zhí)行。

七、定點醫(yī)療機構申報的單次住院醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險7萬元（含）以上且有大額醫(yī)療互助資金支付的，城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險7萬元（含）以上的，由市醫(yī)保中心審核。

八、本通知自2010年5月1日起實施。

北京市人力資源和社會保障局

二○一○年四月十五日