第一篇：肝移植術(shù)麻醉管理若干對策 - 中華麻醉在線——中華醫(yī)學(xué)會麻 …

肝移植術(shù)圍術(shù)期麻醉管理若干問題與對策

陳紹洋

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科

710032

肝移植術(shù)期間病人可發(fā)生多系統(tǒng)復(fù)雜的劇烈的病理生理改變。主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)的劇烈波動，代謝和凝血功能的紊亂，并累及重要器官的功能。麻醉質(zhì)量的高低是決定肝移植術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一；麻醉管理重點(diǎn)是對長時(shí)間多系統(tǒng)紊亂的病人進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持其全身各重要器官的功能接近生理狀態(tài)，預(yù)防并治療嚴(yán)重的并發(fā)癥。

一、術(shù)前評估

由于肝臟具有各種復(fù)雜的合成和代謝功能，因而終末期肝病可累及到全身眾多的器官。術(shù)前除常規(guī)檢測評估肝臟功能及其相關(guān)的指標(biāo)外，還應(yīng)特殊關(guān)注以下幾個(gè)的問題：

1.體循環(huán)高排低阻

終末期肝病患者高達(dá)70%可發(fā)生高排低阻血液動力學(xué)的改變，表現(xiàn)為心輸出量明顯增加，外周阻力降低以及低動脈壓。肝臟清除血管舒張物質(zhì)能力的減低，以及動靜脈交通支的存在是這種病理改變的最可能的機(jī)制，而一氧化氮和環(huán)鳥苷酸（cGMP）則被認(rèn)為是引起外周血管阻力降低的介質(zhì)。

2.胸水和腹水

胸水、腹水的形成是由于慢性門靜脈高壓、低白蛋白血癥以及醛固酮和抗利尿激素分解減慢，引起的水鈉潴留所致。消除胸水和腹水固然可改善呼吸困難。但若治療時(shí)應(yīng)用大劑量的利尿藥，可導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及嚴(yán)重低鈉血癥，故應(yīng)在術(shù)前予以糾正。

3.腎功能異常

肝腎綜合征（HRS）是肝功能衰竭患者繼發(fā)功能性腎衰最常見的病因，它必須與原發(fā)性腎病、繼發(fā)過度使用利尿藥以及血容量驟減所致的腎前性高氮質(zhì)血癥相鑒別。HRS特征是尿鈉小于10mmol/L和/或鈉部分清除率小于1%，內(nèi)皮素釋放增加與入球小動脈收縮有關(guān)，一氧化氮升高可損傷出球小動脈的功能，使腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)一步下降，交感神經(jīng)興奮性增加也是可能的機(jī)制之一。腎前性高氮質(zhì)血癥對適宜的補(bǔ)液處理反應(yīng)良好，腎功能得到改善，尿量增加；而肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn)腎功能及電解質(zhì)異常。

4.肝肺綜合征

頑固的低氧血癥，但沒有明顯的心肺病理變化的存在，平臥位和直立位時(shí)的動脈血氧分壓差≥30mmHg，肺內(nèi)動靜脈短路、通氣/血流比例失調(diào)以及繼發(fā)于腹水和胸腔積液的肺不張是形成動脈低氧血癥的重要原因。對比（發(fā)泡）超聲心動圖檢查可有助于明確低氧血癥的病因，①心內(nèi)分流：靜注造影劑后幾乎立即可在左心房內(nèi)見到微小氣泡；②肺內(nèi)分流：須在心搏5、6次后方可見到微小氣泡；③V/Q失調(diào)、微小氣泡則會被肺組織吸收。因此，術(shù)前監(jiān)測動脈血?dú)狻⒎喂δ芎托呐KB超必不可少。

5.腦功能障礙

肝性腦病是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病，通常在不知不覺中發(fā)生，可能與氨、GABA、谷氨酸、一氧化氮以及假性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。此外，肝性腦病患者腦組織中往往缺乏參與尿素循環(huán)（鳥苷酸循環(huán)）的酶，需依賴谷氨酰胺來合成。而谷氨酰胺作為一種高滲性化合物，在急性肝功衰竭患者體內(nèi)聚集，直接作用于星形膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫。因此，急性肝功能衰竭患者約有80%可伴發(fā)腦水腫，這必須與肝性腦病相鑒別；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出現(xiàn)腦水腫。電解質(zhì)的紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血是肝性腦常見誘因。

6.凝血功能障礙

肝衰竭終末期患者均存在不同程度凝血障礙。肝臟對凝血因子合成的降低，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少、破壞增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是導(dǎo)致凝血功能障礙的常見因素。肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少，在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙。術(shù)前必須檢測包括PLT、PT、APTT、INR和Fbg。

二、監(jiān)測項(xiàng)目選擇及意義

肝移植術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵是及時(shí)、有效的對癥處理，而對癥處理的先決條件就是必要的監(jiān)測。麻醉期間可供監(jiān)測的項(xiàng)目很多，諸如：①心電圖；②有創(chuàng)血壓；③脈搏氧飽和度；④呼氣末二氧化碳分壓；⑤體溫；⑥尿量；⑦相關(guān)血液生化指標(biāo)；⑧Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測；⑨經(jīng)食道超聲多普勒心動圖；⑩凝血彈性記錄圖（TEG）和Sonoclot凝血功分析儀等。雖然監(jiān)測越完善，處理越有針對性，但在臨床管理中，對于上述一些常規(guī)監(jiān)測（諸如①~⑦）是必需外，其余的監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)酌情對待。

1.動脈壓

有創(chuàng)血壓監(jiān)測是肝移植術(shù)必需的有效的監(jiān)測手段。收縮壓<70mmHg可影響腎小球?yàn)V率，出現(xiàn)少尿；<50mmHg則可引起心肌和腦的缺血。但組織的灌注不僅與血壓有關(guān)，還取決于周圍血管阻力。當(dāng)外周血管收縮，血管阻力增高時(shí)，即使血壓不低，組織血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜單純追求血壓的絕對值。機(jī)械通氣呼吸周期中最高和最低收縮壓差（SPV）為8~10mmHg。SPV可分為高段（Δup）和低段（Δdown），Δup系SBP最大值與呼氣末SBP之差，反映吸氣時(shí)對左心室排血量影響；Δdown是呼氣末SBP與SBP最小值之差，反映機(jī)械通氣對靜脈回流量影響。Δup和Δdown相對值的變化對判斷病情有重要指導(dǎo)意義。①反映前負(fù)荷：出現(xiàn)SPV和Δdown增大，提示低血容量，機(jī)械通氣、胸內(nèi)壓增高可影響前負(fù)荷，致心排血量明顯減少；②充血性心力衰竭：Δdown完全消失，Δup相對明顯，SPV減小，表明機(jī)械通氣使靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，對左心衰病人有利，而不影響左心室排血量，藉此可與低血容量時(shí)較大Δdown作鑒別。

2.中心靜脈壓（CVP）：CVP<2.5cmH2O提示血容量不足，心腔充盈欠佳，>10~12cmH2O表示右心前負(fù)荷過大，右心功能不全，但CVP不能反映左心功能。臨床應(yīng)注意合并有缺氧、肺血管收縮、機(jī)械通氣、胸內(nèi)壓增加和應(yīng)用升壓藥情況下，可使CVP升高，故應(yīng)結(jié)合HR、BP、PCWP、CO以及全身情況進(jìn)行綜合分析。

3.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

放置Swan-Ganz導(dǎo)管，可以監(jiān)測CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2等指標(biāo)，較及時(shí)準(zhǔn)確了解機(jī)體血流動力學(xué)的變化和左、右心功能狀態(tài)，并計(jì)算氧供（DO2）和氧耗（VO2）。這對于初期開展該手術(shù)麻醉，了解圍術(shù)期血流動力學(xué)的變化規(guī)律、積累經(jīng)驗(yàn)以及危重病人接受該手術(shù)，行Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測具有重要的意義。但當(dāng)積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉該手術(shù)血流動力學(xué)變化規(guī)律，或較年青、全身狀況尚可的病人，Swan-Ganz導(dǎo)管可不作為肝移植術(shù)常規(guī)監(jiān)測。PCWP 用于監(jiān)測左心室前負(fù)荷較CVP 更為直接和可靠，正常值為5~15mmHg。PCWP主要反映左房壓（LAP）與左室行舒張末壓（LVEDP）的變化，PCWP>15mmHg,可引起肺充血；18~20mmHg，可誘發(fā)肺間質(zhì)水腫；>22mmHg，可引起肺泡水腫。胸內(nèi)壓增高，行PEEP治療，肺動脈導(dǎo)管不在肺Ⅲ區(qū)、心動過速、肺血管阻力增加、二尖瓣返流、狹窄等情況下，PCWP可大于LVEDP；當(dāng)并存左心室順應(yīng)性降低、主動脈瓣返流時(shí)，PCWP小于LVEDP。

4.經(jīng)食道超聲多普勒心動圖監(jiān)測

其最大的特點(diǎn)是可以無創(chuàng)經(jīng)食道了解患者血流動力學(xué)或/和心臟結(jié)構(gòu)變化。雖不如Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測參數(shù)齊全，但可部分替代。尤其經(jīng)食道超聲心動圖，還可監(jiān)測供肝吻合血管血流狀態(tài)和腎血流變化。但應(yīng)注意避免超聲探頭放置時(shí)致曲張靜脈破裂出血。

5.TEG和Sonoclot凝血功能分析儀

凝血機(jī)能檢測是肝移植術(shù)中一項(xiàng)重要的必不可少的監(jiān)測。對于術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的病例允許僅監(jiān)測凝血狀況，PT和INR是反映凝血因子的最重要指標(biāo)；FDP和D-二聚體是反映纖溶活動的佐證；Hct、PTL和Fbg測定對指導(dǎo)成分輸血有明確意義。TEG和Sonoclot凝血功能分析儀，則可及時(shí)全面提供凝血和纖溶的信息，鑒別出血系凝血障礙、還是外科手術(shù)原因。

6．血漿滲透壓

容量治療時(shí)監(jiān)測血漿滲透壓，對指導(dǎo)輸液的劑量、種類和速度具有重要的意義。依據(jù)測量的液體滲透壓（COP）及PCWP，并計(jì)算其差值，可將肺水腫分為三類：①心源性肺水腫：PCWP增高，COP正常；②液體滲透壓降低性肺水腫：PCWP接近正常，但COP明顯降低；③肺毛細(xì)血管通透性增加性肺水腫：PCWP和COP均大致正常。上述分類有助于對肺水腫采取有針對性的正確治療，如液體滲透壓降低性肺水腫，則給予血漿、白蛋白或血漿代用品等制劑治療為佳。

體溫監(jiān)測

維持術(shù)中正常體溫十分重要，但由于肝移植術(shù)切口大，臟器暴露時(shí)間長，液體交換多，以及再灌注冷保存液進(jìn)入體循環(huán)等，使術(shù)中病人極易出現(xiàn)低體溫。其當(dāng)體溫降至34℃，將可明顯影響血小板功能和延長凝血酶原激活時(shí)間，加重代謝紊亂；尤其低溫合并酸血癥、高血鉀極易誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停。因此，術(shù)中應(yīng)注意保暖，特別是兒童。保溫措施包括加熱墊、熱風(fēng)毯、輸血加溫儀等，使術(shù)中體溫維持在36℃以上，不低于35℃。

三、術(shù)中循環(huán)管理

肝移植術(shù)中循環(huán)的劇烈變化頗為常見。因此，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是麻醉管理首要任務(wù)之一。

1.病肝切除期

該期管理的重點(diǎn)包括三方面：①適宜的麻醉深度；②放腹水腹內(nèi)壓變化致低中心靜脈壓；③手術(shù)不同刺激階段程度亦不全相同。

大切口創(chuàng)傷及探查階段疼痛刺激最強(qiáng)烈，因此需要足夠深的麻醉。通?？砂捶姨?~10ug/kg和咪唑安定0.10~0.15mg/kg，在病肝切除期分次靜注。既可達(dá)充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，又能避免對循環(huán)的影響，必要時(shí)還可輔用適量的吸入麻醉藥，加深麻醉，調(diào)控心率和血壓穩(wěn)定。

開腹放腹水后，由于腹內(nèi)壓驟降可出現(xiàn)不同程度循環(huán)波動，故應(yīng)及時(shí)、有針對性處理。終末期肝病合并大量腹水高腹內(nèi)壓，可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷相對增高，CVP升高甚至中度肺動脈高壓，但絕對的血容量并不充足。因此，在放腹水前和初始，應(yīng)在密切監(jiān)測CVP或PAP變化的前提下，積極超入量的擴(kuò)容，以補(bǔ)充術(shù)前利尿脫水潛在有效循環(huán)血量相對不足和預(yù)防腹內(nèi)壓下降血容量再分布后、回心血量減少對循環(huán)的影響。此外，在放腹水期間，輔用適量的血管活性藥物如多巴胺3~5ug/kg/min和控制放腹水的速度對減輕循環(huán)的變化十分重要。擴(kuò)容治療以膠體為主如6％賀斯或5％白蛋白。

盡管減少術(shù)中出血主要依賴于術(shù)者技術(shù)和自身凝血功能，但從麻醉管理而言，適宜的血壓和較低中心靜脈壓（LCVP）有助于減少出血。這是由于合并門脈高壓患者，通過降低中心靜脈壓可增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，從而減少分離肝門、肝上、下腔靜脈時(shí)的出血。病肝分離期中心靜脈壓可控制在3~4cmH2O或降低原有中心靜脈壓的70％~60%。由于平均動脈壓（MAP）=心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）+中心靜脈壓（CVP），因此當(dāng)降低CVP卻又要維持正常血壓時(shí)，就應(yīng)輔用血管活性藥物，增加CO或SVR。這給臨床醫(yī)生提供了保持循環(huán)穩(wěn)定清晰思路：平均動脈壓的穩(wěn)定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心靜脈壓僅需維持在正常范圍即可。因此，希望短時(shí)間經(jīng)過增加中心靜脈壓達(dá)到明顯增高平均動脈壓是危險(xiǎn)的處理，而且效果不確切。

2.無肝期

有諸多的因素可影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定，其中阻斷門靜脈、下腔靜脈，是導(dǎo)致循環(huán)急劇變化最主要的因素，嚴(yán)重者可使CO降低超過50％。此外，肝功能完全缺失及大量輸注血液制品（尤其FFP）可并發(fā)檸檬酸中毒性和血清鈣顯著降低，乳酸鹽代謝完全缺乏以及低血壓，造成的組織缺氧均可引起酸中毒。因此，無肝期糾正代謝紊亂和低容量是順利過度到再灌注期的關(guān)鍵。

適當(dāng)糾正代謝性酸血癥，補(bǔ)充氯化鈣，快速靜輸膠體溶液（1000ml左右），調(diào)節(jié)血管活性藥物用量（諸如多巴胺5~10ug/kgmin、去甲腎上腺素0.01~0.1ug/kg/min持續(xù)泵注）是常用、有效的措施。

3.新肝期

該期的特點(diǎn)是循環(huán)驟變、代謝性酸血癥，低體溫出血和凝血障礙。有文獻(xiàn)報(bào)告供肝恢復(fù)血流后最初5min內(nèi)，有8％~30%患者出現(xiàn)短暫性低血壓，即再灌注綜合征（PRS）。導(dǎo)致PRS取決于兩個(gè)方面：術(shù)前心血管系統(tǒng)自身狀態(tài)和術(shù)中誘因。術(shù)中誘因主要包括①開放血流早期全身血液再分布；②酸血癥；③電解質(zhì)紊亂（低鈣、血鉀）；④低體溫；⑤炎性介質(zhì)等。

預(yù)防再灌注綜合征方法：①在進(jìn)入新肝期前糾正低鈣血癥，提高堿剩余值（BE）；②適當(dāng)增加血容量和提高平均動脈血壓；③糾正和預(yù)防低體溫；④通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈內(nèi)的血液；⑤調(diào)整通氣參數(shù)，維持PCO2正常水平；⑥盡量減少無肝期時(shí)間；⑦出現(xiàn)明顯低血壓，酌情靜注腎上腺素或去甲腎上腺素。

四、容量治療

終末期肝病患者，因舒血管物質(zhì)清除減少，體循環(huán)血管阻力降低，側(cè)支循環(huán)增加，致有效動脈血容量下降以及長時(shí)間、大面積手術(shù)創(chuàng)傷，血液丟失和體液蒸發(fā)和胸、腹水引流等，均需及時(shí)、準(zhǔn)確評估出入量，以指導(dǎo)合理的容量治療。

1．正確判斷血容量

肝移植術(shù)中的容量評估，不僅應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲失水分和正常需要量；同時(shí)還應(yīng)及時(shí)判斷術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷失血、體液蒸發(fā)、尿量、各種引流量以及麻醉藥引起血管擴(kuò)張對血容量的影響；尤其是某些手術(shù)操作步驟（諸如牽拉、擠壓血管、阻斷門靜脈、腔靜脈血管），可使血液回流銳減，明顯影響循環(huán)血量。為此，應(yīng)結(jié)合HR、BP、CVP、尿量或PCWP等監(jiān)測指標(biāo)，對血容量作出綜合分析判斷。

2．合理選擇溶液

由于不同的手術(shù)期引起血容量改變的原因也不同，如無肝前期，因禁飲、出血、引流和不顯性液體丟失，晶、膠液補(bǔ)充應(yīng)同時(shí)兼顧；無肝期由于靜脈回流減少，容量治療應(yīng)注重質(zhì)量；新肝期最初因冷、酸、含高鉀血液突然進(jìn)入體循環(huán)，以及外周血管阻力降低，循環(huán)血量再分布，除積極擴(kuò)容外，還應(yīng)及時(shí)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用血管活性藥調(diào)控輸液量。所以溶液的選擇也應(yīng)有針對性，這對維持血液動力學(xué)穩(wěn)定、腎臟功能、血漿蛋白水平和酸堿、電解質(zhì)平衡、避免組織水腫等均具有重要意義。

膠體液相對于晶體溶液血管內(nèi)停留更長時(shí)間，同時(shí)由于滲透壓的關(guān)系，可以將組織間隙中的液體轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以減少組織水腫。用作補(bǔ)充因術(shù)前飲水，皮膚、切口、臟器暴露水分蒸發(fā)和尿量等，輸入適量的晶體液（如 5ml/kg/h）是必要的。一般選用乳酸林格液較符合生理需要。而若輸注大量生理鹽水，可引起高氯性酸血癥，降低腎血流量，減少腎小球?yàn)V過率，故應(yīng)慎用。

人工膠體具有穩(wěn)定可靠的擴(kuò)容效應(yīng)，快速、有效地恢復(fù)循環(huán)血量，改善微循環(huán)，提高攜氧能力。新一代羥乙基淀粉萬汶（130/0.4），不僅可維持4~6h，100%擴(kuò)容效應(yīng)，而且可快速

經(jīng)腎臟清除，重復(fù)應(yīng)用無血漿蓄積，最大用量每天可達(dá)50mg/kg體重，是目前對凝血功能影響最小、最安全的血漿代用品。尤其當(dāng)病人血漿蛋白水平未降至較低水平前，人工膠體液用量可適當(dāng)多一些，否則應(yīng)給予白蛋白和血漿擴(kuò)容。

維持Hb≥70g/L及Hct ≥ 25%，以確保紅細(xì)胞的攜氧能力。對心肺功能差的老年、危重病人，Hb可適當(dāng)提高至90g/L，以滿足機(jī)體氧供需要，肝功能障礙以及輸注大量溶液和濃縮紅細(xì)胞，可使凝血酶原、V、VII、VIII、IX和X凝血因子、血小板、纖維蛋白原等進(jìn)一步減少。故應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，有針對性輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，以改善機(jī)體凝血功能。

五、腎功能維護(hù)

終末期肝病術(shù)前合并少尿性腎衰肝腎綜合征，是一個(gè)較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥（10.2~25%），加之術(shù)中血流動力學(xué)的波動，對腎功有毒藥物免疫抑制劑應(yīng)用，均可使圍術(shù)期急性腎功能不全的發(fā)生率增加。

肝移植術(shù)期間導(dǎo)致腎功能不全危險(xiǎn)因素諸多：①肝功能失代償，門脈高壓，大量腹水；②循環(huán)顯著改變，高排低阻，血壓降低，有效循環(huán)血量減少，致內(nèi)源性血管收縮活性增加，腎血管收縮，腎血流減少；③早期代償性前列腺素合成增加和血管緊張素II引起出球小動脈收縮，維持腎小球毛細(xì)血管壓，腎小球?yàn)V過率（GFR）變化不明顯；④低血壓，低血容量，加劇腎血流量和GFR進(jìn)一步下降；⑤鉗夾門靜脈致腎靜脈瘀血，是術(shù)中另一個(gè)重要的不良因素。

為增加腎血流和尿量，維持腎臟功能，可采取以下一些措施。1.多巴胺：靜脈泵注小劑量多巴胺1~3ug/kg/min，可激動多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，腎血流量和GFR增加，同時(shí)由于可直接作用于腎小管D受體，抑制Na+重吸收，還具有排Na+利尿作用。盡管近年來對這一觀點(diǎn)受到懷疑，但最新的一項(xiàng)研究證實(shí)肝移植術(shù)中應(yīng)用小劑量多巴胺（1~3ug/kg/min）可在一定程度上擴(kuò)張腎血管，提高GFR，其改善腎功能的作用強(qiáng)于前列腺素E(0.4~0.8ug/kg/hr)，且不依賴血流動力學(xué)的變化。

2.脫水利尿藥：當(dāng)無肝前期出現(xiàn)少尿，且對輸液無反應(yīng)，應(yīng)盡早給予強(qiáng)效髓袢利尿劑速尿（20~110mg），以預(yù)防腎衰發(fā)生。如使用大劑量速尿后尿量仍無增加，可加用滲透性利尿藥20％甘露醇（100~200ml）以增加腎血流量和GFR。也可在快速輸注20%甘露醇100mL以后，按0.5ml/kg/hr持續(xù)輸注。對無尿腎衰病人，甘露醇應(yīng)慎用。

3.去甲腎上腺素：Duvoux認(rèn)為HRS病人應(yīng)用去甲腎上腺素（NA）0.2ug/kg/min，可明顯改善腎功能。這一結(jié)果與傳統(tǒng)NA可強(qiáng)烈收縮腎動脈認(rèn)識相矛盾。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，犬靜脈使用與臨床劑量相似的NA（0.2~0.4 ug/kg/min），對腎血管起擴(kuò)張作用，而非收縮效應(yīng)。這

種血管擴(kuò)張作用是通過壓力感受器介導(dǎo)，使內(nèi)源性交感神經(jīng)系統(tǒng)活性抑制所致。

4.血管加壓素類似物：Terlipressin或Omipressin治療HRS患者，可激活動脈壁平滑肌細(xì)胞V1受體，引起血管收縮，改善循環(huán)，內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)活性接近正常；同時(shí)，可增加腎血流量，GFR，尿量以及尿Na+，使腎功能得到改善。

5.靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（VVB）：無肝期VVB除維持血流動力學(xué)穩(wěn)定外，對于保護(hù)腎功能的作用存在爭議。經(jīng)典肝移植術(shù)由于無肝期需阻斷下腔靜脈，致所腎靜脈流出道受阻，加之此時(shí)常有血流動力學(xué)的劇烈波動，使腎血流量減少。VVB可使腎血流量保持穩(wěn)定，從理論上講對腎功能保護(hù)有利。Grande等臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無肝期行VVB是可減輕腎功能損害，但術(shù)后1周腎功能指標(biāo)與未行VVB組病人無明顯差異，故不適應(yīng)常規(guī)使用VVB。尤其當(dāng)行改良式或背馱式肝移植術(shù)，更不主張行VVB。除非病人術(shù)前心功能明顯低下（>Ⅱ級、C1<2.4、EF<55%.）、高齡和手術(shù)操作難度大的患者，方可考慮行VVB。

6.腎替代治療

HRS是終末期肝病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。盡管圍術(shù)期積極采取下述各項(xiàng)措施，包括術(shù)前預(yù)防誘因、積極調(diào)整全身狀況、術(shù)中維持血液動力學(xué)平穩(wěn)、保證腎功能灌注、避免使用腎毒性藥物等，若仍不能改善腎臟功能，則可采取最后的唯一有效的措施，腎替代治療，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

近年來肝移植技術(shù)已經(jīng)顯著提高。穩(wěn)定血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)各種各樣的代謝紊亂、糾正凝血障礙和維持重要器官功能等方面起著決定性的作用，使得手術(shù)在可控的、穩(wěn)定的狀態(tài)下完成。改變了在冷的、酸的狀態(tài)下長時(shí)間低血壓進(jìn)行手術(shù)的情況。肝移植的手術(shù)成功率和長期存活率明顯提高是。然而，怎樣降低肝移植的各種并發(fā)癥，進(jìn)一步提高生存質(zhì)量仍是一個(gè)長久的課題。

第二篇：恩丹西酮的臨床新用途 - 中華麻醉在線——中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)（模版）

恩丹西酮的臨床新用途

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院

(225001)

沈通桃

綜述

南京醫(yī)科大學(xué)一附院

(210029)

傅誠章

審校

摘要：選擇性5-HT3受體阻斷劑恩丹西酮(ondansetron)是近年使用較多的強(qiáng)效抗惡心嘔吐藥。在臨床使用中發(fā)現(xiàn)了許多新用途，本文就此進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：5-HT3受體阻斷劑，恩丹西酮；臨床應(yīng)用

恩丹西酮是一種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受區(qū)和內(nèi)臟傳入的迷走神經(jīng)上的5-HT3及其受體具有高度選擇性作用的藥物。通過選擇性阻斷5-HT3受體，控制惡心嘔吐的發(fā)生。已廣泛用于化療、放療及手術(shù)引起的惡心嘔吐預(yù)防和治療。在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)了許多新用途，本文就此進(jìn)行綜述。1預(yù)防麻醉后的寒顫

麻醉后寒戰(zhàn)是一種常見的麻醉并發(fā)癥。有證據(jù)表明有多種神經(jīng)遞質(zhì)(如5-HT、阿片受體、去甲腎上腺素等)參與這一過程[1]。Robert等[1]研究發(fā)現(xiàn)：恩丹西酮可預(yù)防全麻后寒戰(zhàn)，有劑量相關(guān)性，且不影響麻醉后中心外周體溫再分布。潘維敏等[2]報(bào)告麻醉前靜脈注射恩丹西酮8mg可預(yù)防行子宮切除術(shù)病人椎管內(nèi)阻滯后寒戰(zhàn)的發(fā)生,且對腋溫?zé)o影響。其作用可能是抑制5-HT的重吸收，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對低溫的反應(yīng)，從而抑制寒戰(zhàn)。恩丹西酮靜脈注射1.5ｈ產(chǎn)生最大效應(yīng)，半衰期為3.0ｈ，麻醉前用藥效果更佳。2 預(yù)防術(shù)中牽拉反應(yīng) 2.1 在胃鏡檢查中的應(yīng)用

胃鏡檢查前用恩丹西酮靜注，可提高患者的耐受性，減少不適。郭慶棠等[3]報(bào)道檢查前15分鐘給予恩丹西酮4mg靜脈注射，與不用藥組比較其嘔吐飲數(shù)、胃蠕動次數(shù)、操作時(shí)間、患者感受、愿意接受復(fù)查的比例等指標(biāo)，兩組均有顯著性差異(p<0.01)。恩丹西酮組嘔吐次數(shù)明顯減少，胃蠕動次數(shù)減少，便于觀察，檢查時(shí)間短，刺激小，亦無鎮(zhèn)靜作用。是一種簡便、安全、有效的方法。2.2防止腹部手術(shù)中的不良反應(yīng)

腹部手術(shù)中病人可因探查、牽拉出現(xiàn)鼓腸、惡心、呃逆及血流動力學(xué)變化。張禾田等[4]采用恩丹西酮預(yù)防術(shù)中的這些不良反應(yīng)，效果可靠。作者選擇行腹部手術(shù)的病人80例，行全麻和硬膜外麻醉下手術(shù)各40例。兩種麻醉下的病人再隨機(jī)分為恩丹西酮組(E組)和對照組(C組)。E組病人于開腹前靜脈注射恩丹西酮0.1mg/kg。結(jié)果在同樣的麻醉方法和相同的麻醉深度下，切開腹膜前預(yù)防性地靜注0.1mg/kg恩丹西酮，可以防止手術(shù)中腸膨出，全麻病人可延長追加全麻藥和肌松藥的間隔時(shí)間，從而減少全麻藥和肌松藥的總量。硬膜外麻醉下E組病人，術(shù)中無呃逆和嘔吐，僅有2例輕度惡心，而C組卻有多例發(fā)生惡心和呃逆。本研究表明：恩丹西酮無論在全麻還是硬膜外麻醉下，均可有效防止惡心、呃逆和牽拉反應(yīng)的發(fā)生。恩丹西酮通過與5-HT3競爭性地結(jié)合其受體，既可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，又能對外周迷走神經(jīng)產(chǎn)生的惡心、嘔吐反射產(chǎn)生阻斷，有效地阻止了 惡心、呃逆和嘔吐的發(fā)生與傳導(dǎo)。

恩丹西酮還能抑制阿片誘導(dǎo)的惡心，不改變圍術(shù)期血液動力學(xué)指標(biāo)，不改變多巴胺、腎上腺素或抗膽堿能受體的活性，與常用麻醉藥無相互作用。恩丹西酮已廣泛用于腹腔臟器的手術(shù)，常在麻醉平面滿意后，緩慢靜注恩丹西酮4~8mg，術(shù)中防治牽拉反應(yīng)的優(yōu)秀率可達(dá)92.5%[5,6]。但其確切的劑量、與其它藥物的聯(lián)合應(yīng)用（如氟哌利多、哌替啶、芬太尼、甲氧氯普胺、異丙酚）有待進(jìn)一步研究。3治療頑固性呃逆

許坤鎮(zhèn)[7]用恩丹西酮治療頑固性呃逆23例，獲得較好效果。其原發(fā)病有消化性潰瘍、慢性胃炎、癔病、腦血栓、胃腸神經(jīng)官能癥等。病程1～7天，平均2天。方法為單獨(dú)予恩丹西酮片口服，每次8ｍｇ，每8小時(shí)1次。一般于用藥后30分鐘至2小時(shí)內(nèi)呃逆停止，維持用藥3～5天。顯效17例；有效4例；無效2例；總有效率為91.3%。其機(jī)制可能是通過阻斷外周和中樞神經(jīng)元5-HT受體，抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)附近的反射中樞，使膈神經(jīng)的興奮性得以抑制，阻止膈肌痙攣。預(yù)防和治療椎管內(nèi)阿片藥引起的瘙癢

瘙癢是椎管內(nèi)阿片藥鎮(zhèn)痛常見的副作用，原因尚未明了。有認(rèn)為瘙癢由嗎啡直接興奮脊髓背角所致，并有賴于5-HT3受體的參與。Yeh等[8]預(yù)防性應(yīng)用恩丹西酮0.1mg/kg可顯著性減少鞘內(nèi)嗎啡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘙癢。他們將擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在接受布比卡因和0.15 mg 嗎啡腰麻后隨機(jī)分為三組：對照組、靜注苯海拉明 30 mg 組、靜 注恩丹西酮0.1mg/kg組。結(jié)果恩丹西酮組病人瘙癢發(fā)生率(25%)顯著低于對照組(85%)和苯海拉明組(80%)(p均< 0.05)。Gurkan 等[9]則報(bào)道靜脈注射恩丹西酮可顯著預(yù)防鞘內(nèi)芬太尼引起的瘙癢。脊麻前靜注恩丹西酮8mg 或生理鹽水，然后行重比重布比卡因加25μg芬太尼脊麻。雖然二組病人開始出現(xiàn)瘙癢的時(shí)間及其持續(xù)時(shí)間無顯著性差異，但生理鹽水組瘙癢的發(fā)生率明顯高于恩丹西酮組(68% 對 39%)。

計(jì)根林等[10]觀察了恩丹西酮對硬膜外泵注芬太尼引發(fā)瘙癢的影響。作者選在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)患者100例，術(shù)后1h行PECA泵注芬太尼和布吡卡因合劑。隨機(jī)分成2組，分別靜注恩丹西酮8mg及生理鹽水4mL.。結(jié)果恩丹西酮組皮膚瘙癢的發(fā)生率及評分為10%和0.3±0.8；對照組分別為26%和1.1±1.6，呈顯著差異(P<0.05)，兩組疼痛評分、芬太尼用量、SaO2以及BP相似。提示8mg恩丹西酮能有效地降低瘙癢的發(fā)生率及其程度。

潘道波等[11]采用口服恩丹西酮8mg預(yù)防2mg嗎啡硬膜外腔注射引起瘙癢亦有良好的效果。恩丹西酮具有較好的耐受性，既不影響阿片類受體激動劑鎮(zhèn)痛效果，又不引發(fā)其他副作用，為臨床預(yù)防和治療阿片受體激動劑引起瘙癢較好方法。5在疼痛治療中的應(yīng)用

恩丹西酮不僅是目前常用的抗嘔吐劑，而且還有鎮(zhèn)痛作用。有報(bào)道[12]恩丹西酮能阻斷大鼠腦神經(jīng)元的Na+通道，局麻作用較利多卡因強(qiáng)。恩丹西酮還可與人μ阿片受體結(jié)合，呈現(xiàn)激動劑活性。恩丹西酮 所具有多方面的效能（5-HT受體拮抗劑、Na+通道阻滯劑和μ阿片受體激動劑），使其在疼痛治療中有一定有作用。5.1 預(yù)防注射痛

恩丹西酮可用來減輕異丙酚、依托咪酯、羅庫溴胺誘發(fā)的疼痛[12-13]。Memis等[13]比較恩丹西酮、利多卡因、曲馬多、芬太尼減輕羅庫溴胺引起的注射痛。在前臂用止血帶后，分別給予生理鹽水3 mL、恩丹西酮4 mg、利多卡因30 mg、曲馬多50 mg、芬太尼100μg。松開后20 s 給予羅庫溴胺并持續(xù)10-15 s.觀察并詢問疼痛反應(yīng)。無痛率分別為恩丹西酮56%、利多卡因72%、曲馬多60%、芬太尼30%。表明預(yù)防性靜注恩丹西酮可顯著預(yù)防和減輕羅庫溴胺引起的注射痛，其作用僅次于利多卡因和曲馬多，比芬太尼有效。劉東等[12]觀察預(yù)先靜注恩丹西酮4mg能減輕約50%病人靜脈注射依托咪酯的疼痛。5.2 治療急性輸尿管絞痛

Ergene等[14]研究了64例中到重度急性輸尿管絞痛的患者，其中33例靜脈注射恩丹西酮8mg，31例肌注雙氯酚酸鈉75mg, 注射后每15分鐘進(jìn)行疼痛評分。恩丹西酮組疼痛有效緩解為 14例(42.4%), 另有19 例需要額外的止痛藥。雙氯酚酸鈉組疼痛有效緩解為24例(77.4%)，另有7例需要額外的止痛藥。顯示恩丹西酮對急性輸尿管絞痛有一定的治療作用。

5.3 預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后頭痛

薛正明[15]觀察400例病人，年齡8-65歲，隨機(jī)分為兩組。A組為對照組，B組為預(yù)防組。在腰麻平面固定后A組靜脈給生理鹽水 4ml，B組給恩丹西酮8mg。觀察術(shù)后15天內(nèi)頭痛發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)A組發(fā)生頭痛總例數(shù)為28例，發(fā)生率為14%；B組發(fā)生頭痛總例數(shù)為7例，發(fā)生率為3.5%。B組術(shù)后頭痛的發(fā)生率明顯低于A組，差異具有顯著性（p<0.05）。恩丹西酮為5HT受體拮抗劑，能有效地阻斷5HT釋放，預(yù)防頭痛的發(fā)生有一定作用。5.4治療慢性疼痛

McCleane 等[16]對26例病程一年以上頑固性慢性神經(jīng)源性疼痛患者采用恩丹西酮治療。此類患者對常用的阿片藥、非甾體類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥及抗驚厥藥無效果，且具有三個(gè)以上主要癥狀，如燒灼感、麻痹、麻木、刺痛或跳痛及功能障礙。每個(gè)患者接受單次靜脈注射恩丹西酮8 mg和等量生理鹽水且兩者間隔至少一周以上。記錄注射兩者前后48 h內(nèi)疼痛評分，發(fā)現(xiàn)疼痛評分在注射恩丹西酮后2h時(shí)下降最明顯。提示恩丹西酮對神經(jīng)性疼痛具有鎮(zhèn)痛作用，副作用少而輕。

6預(yù)防和治療心臟手術(shù)后的譫妄

Bayindir等[17]對35例冠狀動脈搭橋術(shù)后在ICU發(fā)生譫妄的患者用恩丹西酮治療獲得一定的效果。平均年齡51.3歲(36-79歲)，排除相關(guān)的代謝異常后確診為譫妄，并進(jìn)行譫妄評分（0分正常，4分嚴(yán)重譫妄）。后接受單次恩丹西酮8 mg,靜脈注射，10分鐘后重新評估。治療前2分有 7 例、3分有 10 例、4分有 18 例。治療后, 28例(80%)病人降至0分;6例(17.1%)病人降至1分, 1 例病人仍為 4分。由治療前 3.20 ±1.01 分平均降低至治療后0.29 ± 0.75分，有顯著性下降(p < 0.001)。且沒有明顯的副作用。因此恩丹西酮對心臟術(shù)后的譫妄是有效和安全的。恩丹西酮這種積極作用提示色胺代謝障礙可能在心臟術(shù)后的譫妄中起重要作用。7治療遲發(fā)性肌張力障礙

恩丹西酮可安全有效地治療和控制精神分裂癥的患者的遲發(fā)性肌張力障礙和精神癥狀。Sirota等[18]對20例用精神抑制藥引起的遲發(fā)性肌張力障礙的精神分裂癥的患者，每天給予12 mg恩丹西酮，持續(xù)12周，結(jié)果顯示恩丹西酮可顯著改善遲發(fā)性肌張力障礙和精神癥狀。

參考文獻(xiàn) Robert M, Powell, Donall J, et al.Ondansetron given before induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesia[J].Anesth Analg,2000,90(6):1423.2潘維敏,臧鳳松,曲 元.恩丹西酮預(yù)防椎管內(nèi)阻滯后寒戰(zhàn)的效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志2001,16,(4):372.3郭慶棠,曾 靖,余曉紅,等.恩丹西酮在胃鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004,4(10):33-34.4張禾田,王天元,葉 虹,等.恩丹西酮防止術(shù)中不良反應(yīng)的效果[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,27(3): 492.5丁 潔.恩丹西酮用于膽囊切除術(shù)的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,24(1):31 6何 列,樓 正.恩丹西酮復(fù)合芬太尼與氟芬合劑抑制闌尾牽拉反應(yīng)的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(5):252.7許坤鎮(zhèn).恩丹西酮治療頑固性呃逆23例療效分析[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2001,8(4):26.8 Yeh HM, Chen LK, Lin CJ, et al.Prophylactic intravenous ondansetron reduces

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12劉東,葉光陽,左立軍.恩丹西酮預(yù)注對依托咪酯靜脈注射疼痛的預(yù)防作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(5):292.13 Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, et al.The prevention of pain from injection of rocuronium by ondansetron, lidocaine, tramadol and fentanyl [J].Anesth Analg.2002,94(6): 1517-1520.14 Ergene U, Pekdemir M, Canda E, et al.Ondansetron versus diclofenac sodium in the treatment of acute ureteral colic: a double blind controlled trial[J].Int Urol Nephrol, 2001,33(2):315-319.15薛正明.恩丹西酮預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后頭痛[J].中國新醫(yī)藥,2004,3(6):110.16 McCleane GJ, Suzuki R, Dickenson AH.Does a single intravenous injection of the 5HT3 receptor antagonist ondansetron have an analgesic effect in neuropathic pain? A double-blinded, placebo-controlled cross-over study[J].Anesth Analg.2003,97(5):1474-1478.17 Bayindir O, Akpinar B, Can E, et al.The use of the 5-HT3-receptor antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy delirium[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000,14(3):288-292.18 Sirota P, Mosheva T, Shabtay H, et al..Use of the selective serotonin 3 receptor antagonist ondansetron in the treatment of neuroleptic-induced tardive dyskinesia[J].Am J Psychiatry, 2000,157(2):287-289.

第三篇：腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化電切術(shù)的療效分析

腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化電切術(shù)的療效分析

【摘要】目的分析為前列腺汽化電切術(shù)患者應(yīng)用腰麻-硬膜外麻醉的效果。方法選取2012年09月~2013年11月于本院行前列腺汽化電切術(shù)的患者45例, 按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成實(shí)驗(yàn)組與對照組, 為實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用腰麻-硬膜外麻醉, 為對照組應(yīng)用硬膜外麻醉, 分析兩組臨床療效。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率為100.0%, 高于對照組的85.0%(P<0.05), 比較兩組麻醉后10 min的動脈壓及心率, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(73±8)mmHg VS(82±8)mmHg,(91±26)次/min VS(89±25)次/min, P<0.05］。與對照組相比, 實(shí)驗(yàn)組前列腺汽化電切術(shù)患者的手術(shù)效果更佳。結(jié)論為前列腺汽化電切術(shù)患者應(yīng)用腰麻-硬膜外麻醉, 麻醉效果好, 可在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腰麻-硬膜外麻醉；前列腺；汽化電切術(shù)；臨床療效前列腺汽化電切術(shù)為泌尿科手術(shù), 在臨床上比較常見, 術(shù)前需麻醉, 為患者選擇安全、有效的麻醉方案, 可提升手術(shù)效果, 保證患者生存質(zhì)量。本文為2012年09月~2013年11月25例前列腺汽化電切術(shù)患者應(yīng)用腰麻-硬膜外麻醉, 獲得了較佳的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年09月~2013年11月于本院行前列腺汽化電切術(shù)的患者45例, 將其分成實(shí)驗(yàn)組25例, 對照組20例。實(shí)驗(yàn)組年齡65~86歲不等,平均(71.7±2.7)歲, 10例患者合并高血壓, 2例合并冠心病, 1例合并糖尿病, 對照組年齡66~88歲不等,平均(72.7±2.8)歲, 11例患者合并高血壓, 1例合并冠心病, 2例合并糖尿病, 兩組患者經(jīng)電解質(zhì)檢查及血常規(guī)檢查, 均未見異常, 比較兩組一般資料, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性(P>0.05)。

1.2一般方法進(jìn)入手術(shù)室后, 給予心電監(jiān)護(hù), 密切觀察其血壓、心率等生命體征。

1.2.1對照組于2~3腰椎間隙穿刺, 向頭端置管, 緩緩注入0.375%的布比卡因(國藥準(zhǔn)字H20050402, 珠海潤都民彤制藥有限公司)及15 ml利多卡因(濃度為1%, 國藥準(zhǔn)字H20059049, 江蘇濟(jì)川制藥有限公司)控制麻醉平面在第8~10胸椎之間, 術(shù)中常規(guī)吸氧。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組于2~3腰椎間隙, 于硬模外穿刺, 在蛛網(wǎng)膜下腔注入2.0 ml布比卡因(濃度為0.75%), 向頭端置管, 通過體位法控制麻醉平面, 以8~10胸椎為宜, 術(shù)中常規(guī)吸氧。

1.3療效評定統(tǒng)計(jì)麻醉效果(優(yōu)［1］：肌肉松弛度好, 手術(shù)完成順利；良：輕微用藥, 需輔助用藥；差：腹肌緊張, 存在牽拉痛, 需全麻), 比較麻醉10 min、30 min兩組平均動脈壓、心率及血氧飽和度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0(Statistical Product and Service Solution)處理全部數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù), χ2檢驗(yàn), 以［n(%)］表示；計(jì)量數(shù)據(jù), t檢驗(yàn), 以(x-±s)表示。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉優(yōu)良率比較實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率為100.0%, 高于對照組的85.0%, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, χ2=10.473)。詳見表1。

表1兩組麻醉優(yōu)良率比較［n(%)］

組別 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率

實(shí)驗(yàn)組(n=25)23(92.0)2(8.0)0(0.0)100.0a

對照組(n=20)10(50.0)7(35.0)3(15.0)85.0

χ2 10.473

P <0.05

注：與對照組比較, aP<0.05

2.2兩組平均動脈壓、心率及血氧飽和度比較比較兩組麻醉后10 min的動脈壓及心率, 差異具有統(tǒng)計(jì)意義［(73±8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)VS(82±8)mmHg,(91±26)次/min VS(89±25)次/min, P<0.05］, 麻醉30 min后,平均動脈壓差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余對比均具有可比性。詳見表2。

3討論

行前列腺氣化電切術(shù)的患者多為高齡患者, 高齡患者的基礎(chǔ)疾病比較多, 自身抵抗力比較弱, 手術(shù)耐受性差, 手術(shù)麻醉難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。

硬模外麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比較長, 麻醉阻滯不全, 有學(xué)者［2］研究了腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)的療效, 結(jié)果顯示, 聯(lián)合麻醉組的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05), 本研究結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率高于對照組, 比較兩組麻醉后10 min的動脈壓及心率, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率為100%, 與相關(guān)研究結(jié)果一致［3］, 提示為前列腺汽化電切術(shù)患者應(yīng)用腰麻-硬膜外麻醉, 麻醉效果好, 可穩(wěn)定患者心率及血氧飽和度。

硬模外麻醉的缺點(diǎn)限制了其在臨床上的應(yīng)用范圍, 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉起效快, 操作簡便, 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好, 受到了廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可, 但該麻醉方式對患者的血流動力學(xué)影響較大(本研究中, 麻醉后10 min實(shí)驗(yàn)組的平均動脈壓明顯低于對照組, 證實(shí)此觀點(diǎn)), 因此, 在臨床治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)容類型及擴(kuò)容速度。為進(jìn)一步提升麻醉效果, 應(yīng)控制好麻醉藥量、給藥速度及麻醉平面。

綜上所述, 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于前列腺汽化電切術(shù)患者, 可獲得較佳的松肌效果及鎮(zhèn)痛效果, 可在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 丁華.腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化電切術(shù)的療效分析.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 30(15):118.［2］ 張慶超.腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化電切術(shù)的療效評價(jià).基層醫(yī)學(xué)論壇, 2012, 34(04):4554.［3］ 李以平.腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化電切術(shù)的臨床觀察.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 04(04):59.［收稿日期：2014-01-15］

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)

中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專家共識旨在提高中國顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識實(shí)施個(gè)體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過高血壓導(dǎo)致動脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

1．術(shù)前評估：

顱內(nèi)動脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動脈管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌減少，以及后天因素如動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進(jìn)行評估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負(fù)荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負(fù)荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時(shí)可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因?yàn)槠屏殉鲅话l(fā)現(xiàn)，多見自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術(shù)的危險(xiǎn)性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

對所有動脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動力學(xué)。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實(shí)施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時(shí)間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時(shí)間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對于腎功能不全患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。速尿可以同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進(jìn)行動脈瘤栓塞過程中，應(yīng)確保患者充分肌肉松弛并無體動反應(yīng)，建議監(jiān)測肌松程度，滿足肌松水平強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（PTC）為0；同時(shí)維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴(yán)格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時(shí)伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時(shí)間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時(shí)應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時(shí)發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時(shí)嚴(yán)格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評估：

腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無過敏反應(yīng)史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應(yīng)用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測外，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。注意所有動、靜脈通路應(yīng)確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。

術(shù)中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準(zhǔn)備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實(shí)施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭?。必要時(shí)可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時(shí)易致心動過緩和高血壓，也可發(fā)生過敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充血容量以彌補(bǔ)液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。

顱內(nèi)動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎-基底動脈支架植入術(shù)，以及急診動脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)。患者多為高齡患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險(xiǎn)較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個(gè)體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評估：

盡量在短時(shí)間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時(shí)間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護(hù)麻醉或全身麻醉?；颊叩囊庾R狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護(hù)麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動等風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無法進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評估。建議對不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測方式采用有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，如果采用無創(chuàng)血壓，至少3min測量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過高（收縮壓>200mmHg）或過低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，對于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進(jìn)行及時(shí)治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個(gè)體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測定部位。同時(shí)注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。對于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中心、腦、腎共保護(hù)的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護(hù)麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實(shí)施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。喉罩可安全用于頸動脈狹窄支架手術(shù)，但對于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實(shí)施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

支架打開前實(shí)施球囊擴(kuò)張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計(jì)不超過2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過度灌注綜合征時(shí)，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn)主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進(jìn)行CT掃描，計(jì)算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，完成體格檢查。評估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進(jìn)行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖已被證實(shí)對微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對口頭指令反應(yīng)靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時(shí)其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時(shí)患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團(tuán)時(shí)可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時(shí)會抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動過緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類介入治療過程中的常見問題，微電極插入腦深部核團(tuán)過程中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動脈壓（MAP）不超過95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)?？蓱?yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實(shí)施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

測試期間患者處于半坐位，應(yīng)確?；颊哳^架固定于床頭時(shí)，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細(xì)觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過度液體負(fù)荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高?；颊卟捎脷夤懿骞苋椤τ谖㈦姌O記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴(kuò)張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經(jīng)過肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤加非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測空氣栓子。懷疑空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時(shí)，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運(yùn)動遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險(xiǎn)，BIS監(jiān)測可有效預(yù)防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長：王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

第五篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組等：中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(2017)（范文）

中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會骨科崩醉學(xué)組

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加。本指導(dǎo)意見根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，包括手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前評估和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。

一、發(fā)病率和預(yù)后

髖部骨折常見于老年女性患者，65歲及以上老年人的髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬和414.4/10萬，髖部骨折中年齡>70歲的老年患者占75%。由于對骨質(zhì)疏松和跌倒的有效預(yù)防，自1995至2005年這10年間，老年髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別下降24.5%和19.2%。

老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病。最常見的并存疾病包括心血管疾?。?5%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?4%）、腦血管疾病（13%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾?。?%）。約70%患者為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅲ～Ⅳ級。

由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3倍。調(diào)查顯示該類患者住院期間死亡率為2.3%～13.9%，術(shù)后6個(gè)月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡（>90歲）、器官儲備功能下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍。

老年人髖部骨折術(shù)后活動能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長期借助輔助裝置生活，25%患者需要長期家庭護(hù)理。

二、老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。采用非手術(shù)治療者30 d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍。早期手術(shù)治療（如入院48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48 h內(nèi)手術(shù)相比，48 h后手術(shù)者術(shù)后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)拖延時(shí)間越長，住院死亡率越高；而在48 h內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，比值比（OR）＝0.74，95%可信區(qū)間（CI）：0.67～0.81。此外，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也會導(dǎo)致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

導(dǎo)致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量避免因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲。建議應(yīng)積極創(chuàng)造條件及早手術(shù)，條件具備時(shí)強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

三、術(shù)前評估和準(zhǔn)備

1．急診室處理：急診室接診老年髖部骨折患者后，應(yīng)在1 h內(nèi)完成初級評估，4 h內(nèi)收入專科病房。評估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動度和功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。同時(shí)詳細(xì)追問病史，較長時(shí)間跌倒不起可引起低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時(shí)應(yīng)給予針對性處理。建議積極開展對癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即進(jìn)行疼痛評估，建議盡早（入院30 min內(nèi)）開始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對緩解疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。約40%患者并存不同程度腎功能損害（腎小球?yàn)V過率<60 ml·min－1·1.73 m－2）；未明確腎功能狀態(tài)時(shí)，應(yīng)慎用非甾體抗炎藥（NSAIDs）類藥物。注意控制阿片類藥物劑量，重視阿片類藥物對呼吸和意識的影響。由于老年患者心肺功能差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹(jǐn)慎，建議在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。低體溫者要積極復(fù)溫。

2．術(shù)前評估：術(shù)前評估建議參考《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2014）》系統(tǒng)全面進(jìn)行。重點(diǎn)評估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計(jì)數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時(shí)要注意對骨骼肌肉疾病（骨關(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等情況。注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果條件具備，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。

高齡危重患者，建議按老年人綜合評估原則，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)表1進(jìn)行全面系統(tǒng)評估。約25%患者存在不同程度認(rèn)知功能損害，需重視相關(guān)術(shù)前評估。建議對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，營養(yǎng)不良（體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2）可顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。建議借助相關(guān)量表預(yù)測圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。Nottingham髖部骨折評分（表2）可預(yù)測術(shù)后30 d死亡率（表3）。疾病累積評分與患者遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)。其中酒精依賴自評量表包括以下條目：（1）你是否曾經(jīng)想到過應(yīng)該減少酒量？（2）你是否因周圍人批評你的飲酒問題而煩惱？（3）你是否因飲酒而自責(zé)或悔恨？（4）你是否有過晨飲以穩(wěn)定情緒或緩解不適？以上每個(gè)條目1分，總分>2分考慮酒精依賴。

美國外科醫(yī)師協(xié)會/國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS/NSQIP）量表包括心肌梗死或心搏驟停（MICA）和外科危險(xiǎn)計(jì)算器（Surgical Risk Calculator）兩種，為在線評估方法，涉及參數(shù)較多。是開源的，有基于網(wǎng)頁版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。但是計(jì)算相對復(fù)雜，不能手工計(jì)算。其中NSQIP MICA網(wǎng)址為http：//