第一篇：大會交流-陳光(探討甲狀腺癌誤診原因與再手術(shù)有關(guān)問題)

·大會交流·

探討甲狀腺癌誤診原因及再手術(shù)有關(guān)問題

陳光 任江 劉嘉 孟偉 張紅玉 韓慧 孟憲瑛 關(guān)強(qiáng)

130021 長春，吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科

【摘要】目的 探討甲狀腺癌誤診原因、對策及再手術(shù)的相關(guān)問題。方法 分析77例甲狀腺癌誤診原因及再手術(shù)效果。結(jié)果 77例術(shù)前均僅依靠體格及超聲檢查做出診斷致誤診。71例外院行初次手術(shù)均未行冰凍切片致誤診；本院誤診6例中2例未行冰凍切片，2例冰凍切片誤診為良性腺瘤，2例當(dāng)時(shí)無法定性延遲診斷。77例均再手術(shù)治療。術(shù)前臨床檢查診斷癌灶殘留符合率為71.4%；術(shù)后病理證實(shí)35例癌殘留，殘留率為45.45%；術(shù)前臨床檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率為80%；60例行區(qū)域性或改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),病理證實(shí)40例有轉(zhuǎn)移；3例術(shù)后近期出現(xiàn)低鈣血癥,經(jīng)治療后恢復(fù)正常；所有患者術(shù)后隨訪3～41個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論

術(shù)前診斷手段單一和術(shù)中未行冰凍切片是誤診的主要原因。對誤診誤治的甲狀腺癌應(yīng)及時(shí)給予再手術(shù)治療，根據(jù)個(gè)體情況選擇合理術(shù)式，其再手術(shù)效果是令人滿意的。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；誤診；再手術(shù)

【中圖法分類號】R736.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

The exploration of misdiagnosis and reoperation in thyroid carcinoma CHEN Guang,REN Jiang,LIU Jia,MENG Wei,ZHANG Hong-yu,HAN Hui,MENG Xian-ying, GUAN Qiang.Department of General Surgery，the First Hospital of Jilin University, Jilin Province, Changchun 130021, China Corresponding author: LIU Jia, E-mail : sosea@sina.com 【Abstract】Objective To explore the reason of misdiagnosis and discuss the reoperation in thyroid carcinoma。Methods The data of 77 patients that had reoperation because of misdiagnosis were analyzed。Results The daignosis of all 77 cases were only based on pre-operative physical and ultrasound examination.The post-reoperative follow up(3-41monthes):no case was found local recurrence.Conclusion The preoperative frozen section may avoid misdaignosis and the effect of reoperation for misdaignosed cases are satisfactory.【Key words】Thyroid carcinoma;Misdiagnosis;Reoperation

甲狀腺癌是頸部常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%，占甲狀腺疾病的4%。發(fā)病率為1.49/10萬，有逐年上升趨勢；多發(fā)于女性。多數(shù)甲狀腺癌分化良好，惡性程度低，以手術(shù)治療為主，療效較好。因其缺少特異性癥狀，并可與甲狀腺良性疾病共存，故術(shù)前確診率低，常因誤診誤治而再手術(shù)。資料與方法 1.1 一般資料

收集2003年11月至2008年3月我院普外科收治的因甲狀腺癌誤診導(dǎo)致再手術(shù)的77例，男8例，女69例，男女比為1:8.6；年齡9～55歲，平均38.3歲，15歲以下2例，15～44歲57例，45歲以上18例。外院行首次手術(shù)71例，本院6例，占同期甲狀腺癌手術(shù)的24.1%（77/319）；本院誤診率為2.4%（6/248）。1.2 首次手術(shù)情況（表1）

表1 77例甲狀腺癌再手術(shù)患者首次手術(shù)情況

例數(shù) 術(shù)前診斷

冰凍切片例數(shù) 0 0

冰凍切片結(jié)果

— —

常規(guī)病理結(jié)果 甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺乳頭狀癌 32 甲狀腺腺瘤 18 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤 11 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3例（甲狀腺乳頭狀癌）4例（良性腺瘤）

甲狀腺乳頭狀癌 頸部腫物（性質(zhì)不明）6 甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（本院）

0 — 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（考慮來源為甲狀腺）2例（良性腺瘤）2例（無法定性）

甲狀腺濾泡癌及微小乳頭狀癌

注：77例術(shù)前僅行體格、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，無一例行其他（CT、核素掃描等）輔助檢查。

1.3 再手術(shù)前檢查

71例外院首次手術(shù)患者入院后均行體格及超聲檢查，20例行頸部CT檢查,再手術(shù)前 診斷腫瘤殘留25例，淋巴結(jié)腫大25例。1.4 再手術(shù)時(shí)間與方式

再手術(shù)距前次手術(shù)時(shí)間5d～4年，其中＜1個(gè)月63例(81.8%)，＞1個(gè)月14例(18.2%)。68例行甲狀腺殘葉+峽部+對側(cè)大部分切除，其中51例加做Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。5例行甲狀腺全切除術(shù)并行多功能保留改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅰ～Ⅵ區(qū)及對側(cè)Ⅳ、Ⅵ區(qū))。4例行甲狀腺近全切除術(shù)并行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后病理診斷)對照，計(jì)算檢查方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率。

結(jié)果

2.1 再手術(shù)患者主要誤診原因

77例再手術(shù)患者術(shù)前僅行體格檢查、超聲檢查及基本實(shí)驗(yàn)室檢查，無1例行其它對診斷有幫助的輔助檢查。71例外院患者，70例術(shù)前診斷為甲狀腺良性腫瘤，單純行甲狀腺腫物切除術(shù)或部分切除術(shù)，術(shù)中均未行冰凍切片，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，1例術(shù)前診斷為頸部腫物（性質(zhì)不明），行頸部腫物切除術(shù)，未行冰凍切片，術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（考慮來源為甲狀腺）。6例本院患者，術(shù)前診斷分別為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行甲狀腺腫物切除術(shù)或次全切除術(shù)，其中2例未行冰凍切片，常規(guī)病理分別為微小乳頭癌、濾泡微小乳頭混合癌；2例冰凍切片為良性腺瘤，常規(guī)病理報(bào)告為濾泡癌及微小乳頭癌；2例冰凍切片無法定性，家屬要求等待常規(guī)病理，后常規(guī)病理報(bào)告為濾泡癌。2.2 癌殘留情況

再次手術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺癌殘留35例，其中外院33例，均為甲狀腺乳頭狀癌，本院2例，1例為甲狀腺濾泡癌，1例為甲狀腺濾泡微小乳頭混和癌；癌殘留率為45.45%；60例行中央?yún)^(qū)或區(qū)域性選擇性及改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，40例經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，31例位于Ⅵ區(qū), 5例位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及對側(cè)Ⅳ、Ⅵ區(qū), 4例位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。2.3 再手術(shù)前臨床檢查結(jié)果與術(shù)后病理診斷符合情況（表2）

表2 77例甲狀腺癌再手術(shù)前檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較

術(shù)前CT、彩超診斷 例次

術(shù)后病理診斷

腫瘤殘留

腫瘤殘留 腫瘤未殘留 淋巴結(jié)腫大

2.4 再手術(shù)后的并發(fā)癥

77例術(shù)后3例發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥。2.5 隨訪及結(jié)果 35 42 25

25（71.4%）10（23.8%）20（80%）

腫瘤未殘留 10（28.6%）32（76.2%）5（20%）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 15（42.9%）5（11.9%）20（80%）

再手術(shù)當(dāng)日至末次接受隨訪時(shí)間為3～41個(gè)月,無1例出現(xiàn)癌復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及死亡。討論

3.1 甲狀腺癌主要誤診原因及對策

3.1.1 甲狀腺癌生物學(xué)特點(diǎn) 誤診的77例乳頭狀癌占95%，濾泡癌占5%，均屬低度惡性的分化型甲狀腺癌。由于生長緩慢，病程較長，早期無自覺不適，與甲狀腺腺瘤有相同的臨床特點(diǎn)，且甲狀腺腺瘤為40歲以下女性的常見病，故醫(yī)師常滿足于甲狀腺腺瘤的診斷。77例中此類情況有39例，占50.6％。

3.1.2 甲狀腺癌流行病學(xué)改變 甲狀腺癌患者主要以21～40歲的女性多見，且呈現(xiàn)多中心性發(fā)生傾向[1,2]，本組誤診的51例甲狀腺癌發(fā)病年齡在20～44歲。上世紀(jì)80、90年代

[3-5]甲狀腺癌患者主要以30～50歲的女性多見，由此可見近年來甲狀腺癌患者發(fā)病年齡明顯年輕化，這與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點(diǎn)不同，甲狀腺癌多發(fā)于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲。因此特別需對女性年輕甲狀腺包塊患者引起高度警惕。

3.1.3 術(shù)前診斷手段單一 77例術(shù)前僅依靠體格及超聲檢查做出診斷，且檢查欠詳，一例因體檢不詳而未見甲狀腺腫物，僅見腫大淋巴結(jié)，術(shù)后證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源于甲狀腺。Bahadir等報(bào)道熟練的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）與術(shù)中冰凍切片比較對腫瘤性質(zhì)的診斷無明顯差異，除外微小癌，F(xiàn)NA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為74.1%、100%、95.2%。Guido等有相似報(bào)道。由此可見對甲狀腺腫瘤術(shù)前不能依靠單一檢查手段診斷，綜合性的輔助檢查如CT、核素掃描或FNA，特別是FNA對腫瘤性質(zhì)的判斷是十分必要的。

3.1.4 未行術(shù)中冰凍切片 術(shù)中冰凍切片可在術(shù)中對鑒別腫瘤性質(zhì)，對可疑的腫大淋巴 [7][6]結(jié)定性，確定術(shù)式。Bahadir等報(bào)道冰凍切片的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為87.1%，100%，97.8%。71例外院行初次手術(shù)均未行冰凍切片致誤診；本院誤診6例中2例未行冰凍切片，2例冰凍切片誤診為良性腺瘤，2例當(dāng)時(shí)無法定性延遲診斷。說明未行術(shù)中冰凍切片是誤診的最主要原因。臨床醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)中行冰凍切片并保證其完整性和切片質(zhì)量，病理醫(yī)師應(yīng)提高制片質(zhì)量及診斷水平，這樣才能最大限度的減少誤診及延遲診斷。3.2 甲狀腺癌再手術(shù)前診斷及再手術(shù)治療

甲狀腺癌的治療以手術(shù)為主，確診后應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，如單純行腫瘤局部切除可致癌殘留。Alzahrani等報(bào)道甲狀腺癌初次不規(guī)范手術(shù)后導(dǎo)致的癌殘留率為30%～50%。再手術(shù)的甲狀腺癌殘留率為20%～60%。本組甲狀腺癌局部切除術(shù)后行再手術(shù)者癌殘留率達(dá)45.45%，與報(bào)道相符。故對初次手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)者，再手術(shù)是積極的補(bǔ)救措施，可實(shí)行個(gè)體化治療。個(gè)體化治療應(yīng)詳細(xì)了解前次病史，并行體格和超聲檢查，確定有無殘留癌灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過臨床流行病方法，將檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后病理診斷)對照，計(jì)算出外院71例再手術(shù)前通過體格、超聲及CT檢查，癌灶殘留診斷符合率為71.4%，其中陽性預(yù)測值70%，陰性預(yù)測值76.2%，準(zhǔn)確率61.9%。由此可見超聲及CT檢查是再手術(shù)前必不可少的檢查。

對再手術(shù)的范圍國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為應(yīng)行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)

[10,11]

[9][8]

[6]

。因近年來多中心化甲狀腺癌的比例有所增加，不規(guī)范手術(shù)導(dǎo)致的癌殘留較多，再手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用包膜解剖技術(shù)；可沿原切口進(jìn)入，如距初次手術(shù)時(shí)間較近可直接從原正中線瘢痕組織上切開頸白線，如手術(shù)時(shí)間較久則應(yīng)偏離正中線，從頸前肌群肌間隙進(jìn)入。顯露甲狀腺腺體后先分離殘留腺體的胸鎖乳突肌緣，避免損傷頸內(nèi)靜脈，用剪刀或尖彎鉗在腺體的不同部位試探性尋找內(nèi)層被膜的表面，由一處正常間隙擴(kuò)大分離，從患側(cè)至峽部及對側(cè)大部，直至將需切除的甲狀腺組織完全分離，操作應(yīng)簡化。冰凍切片標(biāo)本確定切緣有無癌灶，如有則行甲狀腺全切除或近全切除術(shù)。77例均按上述方法手術(shù)，其中9例冰凍切片示切緣有癌灶，5例行全切除術(shù)，4例行近全切除術(shù)，術(shù)后隨訪3～41個(gè)月無1例復(fù)發(fā)。

超聲檢測有助轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)。Massimo等

[12]

報(bào)道超聲可發(fā)現(xiàn)直徑4mm的淋巴結(jié)，特別對轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于其它檢查，它所提供的頸部淋巴結(jié)腫大情況對擬行頸部淋巴結(jié)清掃者有重要意義。最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)棰颉簟ⅱ?。有學(xué)者

[13]

認(rèn)為Ⅵ區(qū)可為甲狀腺癌腺外轉(zhuǎn)移的第一站，其淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)74.6%，故提議行甲狀腺癌根治術(shù)同時(shí)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。77例再手術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大25例，20例病理證實(shí)淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為80%。行區(qū)域性或改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)共60例，病理證實(shí)40例有轉(zhuǎn)移，其中31例位于Ⅵ區(qū), 5例位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及對側(cè)Ⅳ、Ⅵ區(qū), 4例位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。由此可見超聲及CT檢查對早期診斷甲狀腺癌很有價(jià)值，而病理結(jié)果則支持常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃這一觀點(diǎn)。3.3 再手術(shù)并發(fā)癥

甲狀腺癌再手術(shù)的并發(fā)癥主要是喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷導(dǎo)致低鈣血癥。本組術(shù)后3例發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥。Dackiw等報(bào)道喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2％～13％。國內(nèi)報(bào)道暫時(shí)性損傷發(fā)生率為1.5%～5.0%，永久性損傷率為2%～6%

[15]

[14]

。損傷原因包括手術(shù)時(shí)切斷、鉗夾、縫扎等直接損傷及術(shù)后水腫或血腫壓迫。對甲狀腺惡性病變需徹底切除氣管食管溝淋巴組織，易損傷行走其內(nèi)的喉返神經(jīng)，若神經(jīng)受侵犯更易損傷。主要原因是喉返神經(jīng)解剖變異較多，尤其再手術(shù)時(shí)解剖關(guān)系更為復(fù)雜，故直視下操作最安全，顯露喉返神經(jīng)可減少喉返神經(jīng)的損傷機(jī)率。避免損傷應(yīng)做到操作輕柔，無過度牽拉及結(jié)扎大塊組織；甲狀腺外后方應(yīng)在直視下解剖不使用電刀，以免損傷喉返神經(jīng)或供應(yīng)甲狀旁腺的血供；減少鈍性分離，做到血管的骨骼化結(jié)扎。甲狀腺下極是顯露喉返神經(jīng)最常用的位置，仔細(xì)解剖甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)之間的關(guān)系，此處兩者的解剖變異較多；可自甲狀腺的峽部向外側(cè)分離，較易避開兩者之間的變異。77例均常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，無1例發(fā)生損傷。甲狀旁腺損傷主要見于甲狀腺全切除術(shù)，預(yù)防其損傷可緊貼甲狀腺被膜分離，在腺體后內(nèi)側(cè)取與氣管平行的方向由下而上層層分離，完全結(jié)扎進(jìn)出腺體的小血管和保證術(shù)野清晰尤為重要。

參 考 文 獻(xiàn)

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