第一篇：危重患者ICU營(yíng)養(yǎng)支持途徑合理性的研究

危重患者ICU營(yíng)養(yǎng)支持途徑合理性的研究

第一作者 高艷華

【摘要】

目的 探討營(yíng)養(yǎng)支持途徑的合理性。方法 對(duì)1208例危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、科室分布、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）使用情況、營(yíng)養(yǎng)支持途徑合理性進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 入住ICU時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者721例，占59.7%。其中外科系統(tǒng)發(fā)生率48.4％，內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生率47.2％。存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者1025例，占84.9％。營(yíng)養(yǎng)支持中能耐受單純EN途徑占12.7％；EN聯(lián)合補(bǔ)充的PN（EN＋PN）占75.8％；全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）占11.4％。營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后各組患者血清白蛋白(sALB)均較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 EN與PN相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方式在ICU中占重要地位，再評(píng)價(jià)PN在營(yíng)養(yǎng)支持中的作用是必要的。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)

在營(yíng)養(yǎng)支持與器官功能支持治療飛速發(fā)展的今天，營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者治療中不可缺少的重要組成部分，從腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到代謝調(diào)理，免疫營(yíng)養(yǎng)，對(duì)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持和代謝改變的研究正在從基礎(chǔ)走向臨床。營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上已經(jīng)應(yīng)用多年，但在應(yīng)用的普及性與規(guī)范化方面仍然有許多方面需要完善?，F(xiàn)對(duì)我院綜合ICU使用營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑等方面進(jìn)行分析，探討營(yíng)養(yǎng)支持的合理性。

對(duì)象和方法

1.對(duì)象

選取我院2005年7月～2007年12月入住ICU患者1372例，去除因術(shù)后在ICU觀察治療時(shí)間不足48 h者164例，觀察對(duì)象共1208例。其中來(lái)源于外科系統(tǒng)患者592例，內(nèi)科系統(tǒng)546例，其他70例。男性663例，女性545例；平均年齡52.7±21.5歲。觀察內(nèi)外科營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。按照營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為三組，EN組354例，EN+PN組716例，PN組138例，分析比較各組治療前后sALB變化情況，判斷支持途徑的可行性。

2.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

采用歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)NRS(2002)方法，ICU多數(shù)患者無(wú)法站立和或存在胸水和腹水，結(jié)合sALB＜35 g/L判定為營(yíng)養(yǎng)不良［1］。存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的1025例，占84.9%。入住ICU后48 h內(nèi)進(jìn)行EN。

3.營(yíng)養(yǎng)液組成及配制

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：存在部分消化吸收障礙的患者選用百普素（荷蘭 Nutrica公司），胃腸道功能正常者選用能全力。腸外營(yíng)養(yǎng)：采用葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供能，營(yíng)養(yǎng)液由葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、各種電解質(zhì)、維生素及微量元素等組成，用3 L袋的形式配置供給營(yíng)養(yǎng)，胰島素嚴(yán)格控制血糖。按無(wú)菌室操作常規(guī)在層流室進(jìn)行配制，營(yíng)養(yǎng)液在室溫22℃～25℃于12～24小時(shí)內(nèi)使用完，當(dāng)天配置當(dāng)天使用。

4.方法

患者進(jìn)入ICU后如無(wú)EN禁忌證，即開(kāi)始腸道營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/空腸造口途徑，使用動(dòng)力泵控制速度10～100 ml/h，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量。記錄每位患者開(kāi)始EN的時(shí)間，如患者不能耐受EN，即給予EN＋PN或者全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），記錄不能耐受全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)的原因，EN、PN營(yíng)養(yǎng)液的基本內(nèi)容，營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后復(fù)查sALB。能量供給根據(jù)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持意見(jiàn)（草案）推薦，急性應(yīng)激期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱量喂養(yǎng)”的原則（83.7～104.6 kJ·kg-1·d-1）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要C級(jí)適當(dāng)?shù)脑黾樱?25.5～146.4 kJ·kg-1·d-1）［2］。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

入住ICU時(shí)sALB＜35 g/L患者721例，平均sALB為26.5±7.2 g/L，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率59.7％。其中來(lái)自外科系統(tǒng)患者349例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率48.4％；來(lái)自內(nèi)科系統(tǒng)340，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率47.2％；其他32例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率4.4％。內(nèi)外兩科營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.31，P＞0.05）。存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者1025例，占84.9%，916例EN途徑能量攝入小于目標(biāo)喂養(yǎng)，予實(shí)施EN+PN治療，占19.8％；單純EN者154例，占12.7％；因存在EN禁忌實(shí)施PN治療患者138例，占11.4％。營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后，按營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，各組治療前后比較均有顯著性差異(P均＜0.01)，治療后sALB水平有所升高，以EN+PN和PN營(yíng)養(yǎng)支持為顯著。但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。表1 營(yíng)養(yǎng)支持1周后各組sALB變化的比較(略)討 論

患者合理營(yíng)養(yǎng)支持是治療危重病的重要手段之一，近年來(lái)，在臨床雖然有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率仍未見(jiàn)下降。本文對(duì)我院ICU危重患者采用歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)NRS(2002)方法結(jié)合參考sALB＜35 g/L評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)果顯示危重患者營(yíng)養(yǎng)不良比例高達(dá)59.7％。長(zhǎng)期來(lái)，由于外科系統(tǒng)中嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等，部分患者需要禁食，外科營(yíng)養(yǎng)支持一直受到重視［3］，外科系統(tǒng)PN治療所占比例遠(yuǎn)高于內(nèi)科系統(tǒng)，但研究結(jié)果顯示內(nèi)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良在內(nèi)科系統(tǒng)危重患者中普遍存在，可能原因是慢性長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害(慢性心肺等功能不全，體力，意識(shí)，消化功能等)，防礙重癥患者進(jìn)食，患者雖能進(jìn)食，但遠(yuǎn)不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)；普通病房住院期間可能忽視了營(yíng)養(yǎng)支持治療等，提示營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)引起足夠重視,全面加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的培訓(xùn)是必要的。

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為EN支持與PN支持兩種方法。研究證實(shí)，只要提供不低于總熱量20％的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就可以避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。多項(xiàng)研究證實(shí)早期EN能減少膿毒癥的死亡率、ICU的住院時(shí)間和總住院時(shí)間［4，5］。EN比TPN便宜更符合人體的生理，有利于維持腸道的完整性、免疫功能和腸屏障功能；而TPN的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)感染、代謝紊亂、腸黏膜萎縮等并發(fā)癥發(fā)生的比例增高，可能導(dǎo)致感染和代謝紊亂等并發(fā)癥，并增加醫(yī)療費(fèi)用。目前，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由過(guò)去以PN為主要供給方式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的EN。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年5月制定的危重患者營(yíng)養(yǎng)支持意見(jiàn)（草案）推薦［2］，重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始，只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)積極采用EN支持（B級(jí)）。本研究顯示，在臨床早期運(yùn)用EN過(guò)程中，僅有12.7％的患者能基本達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)，大多數(shù)患者由于嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素血癥、休克、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期運(yùn)用廣譜抗生素、臟器功能衰竭、機(jī)械通氣導(dǎo)致腹脹等多種原因，存在不同程度的胃腸道功能障礙，約有75.8％的患者單純EN不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)，同時(shí)部分開(kāi)始可以耐受足量EN的患者，在入住ICU后出現(xiàn)了不同程度的腸功能障礙，需減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量。國(guó)外有多項(xiàng)研究顯示，發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中單純EN治療患者因不能得到足夠的能量攝入，導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良，與ICU死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率的增加相關(guān)［6，7］。因此，對(duì)EN不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的患者，PN的補(bǔ)充能保證足量能量的攝入，供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。我們認(rèn)為盡管EN是危重患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持途徑，但是單純EN治療能量攝入不足發(fā)生率高，PN補(bǔ)充支持是合并腸功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分，采用部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式在ICU中占重要地位。EN聯(lián)合PN治療與疾病預(yù)后的關(guān)系、PN開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)及EN與PN治療的合適比例等方面尚需前瞻性研究進(jìn)一步探討。

【參考文獻(xiàn)】

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第二篇：ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

摘要：針對(duì)ICU危重患者發(fā)生壓瘡的原因，總結(jié)提出綜合護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在壓瘡預(yù)防和護(hù)理中的重要作用，提出加強(qiáng)護(hù)理人員壓瘡相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)時(shí)預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵；同時(shí)指出領(lǐng)導(dǎo)者在壓瘡的防治過(guò)程中也發(fā)揮了重要的作用。

關(guān)鍵詞：ICU危重患者；壓瘡；預(yù)防；護(hù)理

壓瘡（pressure sore）又稱壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU），為臨床常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題。預(yù)防壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。ICU患者病情危重，均需臥床休息，有的因病情需要需制動(dòng)禁止翻身等，這些都給ICU壓瘡的預(yù)防和護(hù)理帶來(lái)困難，因此壓瘡的預(yù)防和護(hù)理已成為ICU護(hù)理工作的重要內(nèi)容，更是ICU護(hù)理工作中的難題。我科獲得性壓瘡患病率約24.69%左右，國(guó)外報(bào)道住院患者壓瘡患病率介于4%～56%，我科介于國(guó)外研究報(bào)道的中等水平[1]。針對(duì)ICU患者的特殊性，在預(yù)防和護(hù)理壓瘡方面我們采取了一系列的措施，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我科壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施總結(jié)匯報(bào)如下。ICU患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.1體位的限制 ICU患者常因各種原因有體位限制。一些頸椎、脊柱的外傷或病變需平臥或者禁止翻身；病情重、血壓低也禁止翻身；有人工氣道患者為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎需將床頭抬高30°或以上，給患者骶尾部帶來(lái)較大的壓力，摩擦力也相應(yīng)增加。

1.2心理因素 患者因傷口疼痛及身上各種管道過(guò)多等不愿自主活動(dòng)甚至不愿翻身；有的患者擔(dān)心翻身會(huì)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或管道脫落也不愿翻身等。

1.3腹瀉 腹瀉導(dǎo)致骶尾部、肛周、臀部長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境，易引起壓瘡的發(fā)生。

1.4其他 營(yíng)養(yǎng)不良、高分解代謝狀態(tài)、高熱、肥胖、消瘦、老齡等。預(yù)防及護(hù)理措施

2.1成立壓瘡管理小組 任命一名護(hù)士為壓瘡管理組長(zhǎng)。壓瘡組長(zhǎng)為我院傷口管理小組成員，護(hù)師職稱或以上，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，能熟練應(yīng)用各種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，正確進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和壓瘡分期評(píng)估，對(duì)于各期壓瘡能給予正確處理和指導(dǎo)。實(shí)行責(zé)任護(hù)士-壓瘡組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理制度?；颊呷肟茣r(shí)，有責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定皮膚護(hù)理計(jì)劃。每24h需重新評(píng)估，嚴(yán)格交接班，重視皮膚情況，如有變化應(yīng)立即重新制定護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)給予處理。遇有疑問(wèn)或護(hù)理難度程度大的壓瘡應(yīng)立即報(bào)告壓瘡組長(zhǎng)處理，組長(zhǎng)根據(jù)情況給予指導(dǎo)或上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)處理。壓瘡組長(zhǎng)每天對(duì)疑難壓瘡給予評(píng)估和指導(dǎo)，并做好記錄。

2.2加強(qiáng)全科壓瘡知識(shí)學(xué)習(xí)每月組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)，正確應(yīng)用壓瘡評(píng)分量表，把握具體測(cè)量的準(zhǔn)確度。高風(fēng)險(xiǎn)患者需密切觀察，并針對(duì)各種因素隨時(shí)采取相應(yīng)的措施做好皮膚護(hù)理，盡量減少或避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生。提高全科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)壓瘡護(hù)理的延續(xù)性，不斷改進(jìn)質(zhì)量。

2.3體位改變 定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡發(fā)生行之有效的方法，通過(guò)定時(shí)更換臥位，可使受壓部位得到放松，使組織活力得到恢復(fù)。長(zhǎng)期臥床患者每2h翻身一次，左右交替進(jìn)行。為降低摩擦力和剪切力患者抬高床頭盡量不超過(guò)30°，翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔，禁止拖拉拽等。一般不建議按摩受壓部位，軟組織受壓變紅是正常的皮膚保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會(huì)自動(dòng)褪色，不會(huì)形成壓瘡。如果持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。過(guò)多按摩還可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問(wèn)題。

2.4預(yù)防用具的使用 盡量使患者臥于氣墊床，特別是老年患者、外傷禁止翻身者、極度消瘦者、肥胖者以及生命體征不穩(wěn)需減少翻身者等。也可將海綿墊、水枕或軟枕墊于易受壓部位，如腳跟、肘關(guān)節(jié)、肩胛部。頸椎受傷者還應(yīng)注意枕部壓瘡的預(yù)防，可墊水枕于枕部并預(yù)防性貼減壓貼。

2.5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的重要因素。ICU患者一般處于昏迷狀態(tài)，特別是有人工氣道的患者均無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，因此應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)。ICU患者病情危重，存在高分解代謝狀態(tài)，易引起負(fù)氮平衡，使皮下組織變薄，尤其是骨突部位更加明顯。另外由于全身抵抗力明顯下降，嚴(yán)重影響皮膚破損的修復(fù)能力和抗感染能力。豐富的營(yíng)養(yǎng)，有利于提高機(jī)體的抵抗力，加強(qiáng)皮膚的屏障功能，預(yù)防壓瘡發(fā)生。一般首選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)可結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.6皮膚護(hù)理 避免大小便刺激，預(yù)防腹瀉。大小便失禁患者，皮膚浸漬后在受到摩擦力和剪切力時(shí)更易受到傷害而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。ICU患者應(yīng)病情需要一般都給予的留置導(dǎo)尿管，小便失禁的情況基本不存在。對(duì)大便失禁的患者，首先應(yīng)及時(shí)清理干凈，用軟毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清潔干燥，床單及被服污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換，減少對(duì)皮膚的不良刺激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持床鋪平整、整潔、干燥、無(wú)渣屑。

2.7健康教育 對(duì)于可床上活動(dòng)的患者，鼓勵(lì)自主活動(dòng)，告知患者產(chǎn)生壓瘡的危害，加強(qiáng)患者對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。根據(jù)病情適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛刺激，提高患者配合程度。小結(jié)

護(hù)理人員對(duì)預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的重要作用。護(hù)士是壓瘡預(yù)防和處理的主導(dǎo)者，護(hù)士的相關(guān)知識(shí)將會(huì)影響壓瘡的發(fā)生率、現(xiàn)患率。因此應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)患者壓瘡的認(rèn)識(shí)，提高預(yù)防壓瘡的意識(shí)。同時(shí)管理者對(duì)預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生也起到重要作用，管理者的高度重視是預(yù)防壓瘡的有力保障。醫(yī)院應(yīng)從護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)層層監(jiān)控，使管理者與護(hù)士共同參與到預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的護(hù)理工作中。從而有效地達(dá)到預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的效果。ICU壓瘡的預(yù)防是一項(xiàng)持續(xù)的、不斷完善的服務(wù)過(guò)程。采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可以有效地降低壓瘡的發(fā)生率，降低患者治療費(fèi)用，促進(jìn)ICU患者的康復(fù)，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1]段征征，劉義蘭.ICU患者院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生情況的研究[J].護(hù)理研究，2013，27（11）：3799-3800.[2]Paul JB，Keller A.Pressure in intensive care patients：Areview of risks and prevention [J].Journal of Intensive Care Medicine，2002，28.1379-1388.[3]Pender LR，F(xiàn)razier SK.The relationship between dermal pressure ulcer，oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients [J].Intensive and Critical Care Nursing，2005，21（01）：29-38.[4]何華英，杜峻，王素芳.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（09）：803-805.編輯/哈濤

第三篇：重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者實(shí)施危重程度評(píng)分制度

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實(shí)施危重程度評(píng)分制度

一、對(duì)入住與出ICU 病房的患者實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià)ICU 治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU 資源。

二、入住與出ICU 病房的患者在接受監(jiān)測(cè)和治療前后應(yīng)進(jìn)行危重程度評(píng)分。

三、常用評(píng)分方法包括：

（一）APACHE Ⅱ 評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）系統(tǒng)

（二）MODS 多臟器功能障礙評(píng)分

（三）MODS 多器官功能失常綜合癥評(píng)分

（四）ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分

（五）TISS-28 治療干預(yù)評(píng)分

（六）Glasgow 昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。

（七）根據(jù)自身ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分方法

評(píng)分的途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分，均應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評(píng)分方法與程序，以確?？崎g、院際的評(píng)價(jià)信息比較可信度。

四、評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施，定期將評(píng)分結(jié)果報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，用于醫(yī)院ICU 資源利用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并可作為外部（第三方）評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。

五、要求ICU 患者APACHE Ⅱ 評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）15 分以上患者比例≥30%。

第四篇：嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

摘要：目的 探討嚴(yán)重?zé)齻颊郀I(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 分析給予早期腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的 24例嚴(yán)重?zé)齻颊叩呐R床資料，所有患者均給予有效的護(hù)理，觀察臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組24例嚴(yán)重?zé)齻颊呓?jīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療后血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡水平較治療前有顯著改善（p

燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，由于應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)機(jī)體能量消耗增加，分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體出現(xiàn)高代謝綜合征，糖異生、脂肪動(dòng)員、蛋白質(zhì)分解及尿氮排量均加，出現(xiàn)低蛋白血癥，若各種營(yíng)養(yǎng)素得不到及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致創(chuàng)面延緩愈合；降低機(jī)體抵抗力，使感染和各種并發(fā)癥難以控制。目前，營(yíng)養(yǎng)支持已成為嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹匾委熓侄沃?，途徑有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種，重視燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是大面積燒傷綜合治療中的重要環(huán)節(jié)之一，可避免或減少自身蛋白的分解，糾正代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。我科3年來(lái)對(duì)24例嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用腸內(nèi)、腸外綜合營(yíng)養(yǎng)支持治療護(hù)理，效果顯著?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2011年3月～2014年3月，我科共收治嚴(yán)重?zé)齻颊?4 例，其中男性 18例，女性 6 例，年齡 19～60 歲，堿燒傷 12 例，熱液燙傷 6 例，火焰?zhèn)?2例，電灼傷 4 例，燒傷面積45%～92%，燒傷深度ⅱ度-ⅲ度。本院24 例患者經(jīng)過(guò)綜合治療及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，全部治愈出院。

1.2方法 首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用nrs2002評(píng)估患者是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)篩查結(jié)果，決定是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。腸道外營(yíng)養(yǎng)主要指靜脈營(yíng)養(yǎng)法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服法和管飼法，各階段要求不同。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后的血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡變化情況，同時(shí)記錄并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，p≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組24例嚴(yán)重?zé)齻颊呓?jīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療后血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡水平均較治療前有顯著改善，見(jiàn)表1。治療期間患者未出現(xiàn)腹脹、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂及消化道出血等并發(fā)癥。

3營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

3.1心理護(hù)理 燒傷患者由于創(chuàng)面腫脹、疼痛等刺激而感到恐懼焦慮。實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)，會(huì)導(dǎo)致不配合，向患者宣教飲食對(duì)燒傷治療的重要性，了解患者飲食習(xí)慣、嗜好以及胃腸道消化功能，以便科學(xué)合理的安排營(yíng)養(yǎng)。

3.2胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)護(hù)理

3.2.1口服飲食 經(jīng)口進(jìn)食是最好途徑，經(jīng)濟(jì)、方便、營(yíng)養(yǎng)完全。①燒傷后6 h以內(nèi)開(kāi)始，必要時(shí)延長(zhǎng)至12 h以內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食，改變患者零禁食[1]的觀點(diǎn)，如果沒(méi)有惡心嘔吐，傷后當(dāng)天即可進(jìn)流食500～1000 ml，如糖鹽水、營(yíng)養(yǎng)液、米湯等。②先清淡試餐，若無(wú)不良反應(yīng)再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)量。③休克期度過(guò)逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食，忌過(guò)于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易消化食物為主。④葷素兼顧，干稀搭配，花樣勤便。⑤少量多餐，不易過(guò)飽，以免影響下一餐進(jìn)食。

3.2.2鼻飼營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 頭面部嚴(yán)重?zé)齻?、不能?jīng)口進(jìn)食或吸入性損傷者的患者給予鼻飼飲食。注意以下幾點(diǎn)：①鼻飼管妥善固定，記錄外露長(zhǎng)度，7d左右更換。②鼻飼飲食選用清流質(zhì)、混合奶、或配方膳食。溫度為37℃～38℃[2]。③經(jīng)鼻飼管注入藥物時(shí)，必須碾碎，徹底溶解后注入。④鼻飼前后用50 ml溫開(kāi)水沖洗管道，以免管道堵塞。⑤定時(shí)定量注入促胃動(dòng)力藥物以促進(jìn)胃腸排空功能。⑥患者腹脹時(shí)開(kāi)放胃管并吸出胃內(nèi)積氣及儲(chǔ)留液，1 h后多能緩解[3]。⑦腹瀉等不耐受情況，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，通過(guò)講解增強(qiáng)患者及家屬胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的信心。⑧鼻腔置管的患者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)漱口，以保持口腔清潔，防止口腔感染。

3.3胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 嚴(yán)重?zé)齻颊叨嗖捎蒙铎o脈置管，穿刺時(shí)要注意無(wú)菌操作，每日消毒穿刺點(diǎn)皮膚，每次輸液結(jié)束時(shí)用肝素稀釋液正壓封管，并用無(wú)菌紗布包扎妥善固定[4]。①深靜脈置管后，應(yīng)注意導(dǎo)管有無(wú)移位，每班記錄導(dǎo)管刻度，出現(xiàn)移位或脫出應(yīng)拔除。每日更換輸液管道及靜脈營(yíng)養(yǎng)袋，定時(shí)更換透明敷料，并記錄更換日期。②營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)成分應(yīng)均衡，現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染變質(zhì)，24 h內(nèi)輸完，保存時(shí)應(yīng)放置于4℃冰箱內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)48 h。輸注營(yíng)養(yǎng)液前，嚴(yán)格檢查液體的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)更換，禁忌輸入渾濁及有質(zhì)量問(wèn)題的液體。輸液速度不可過(guò)快或過(guò)慢，防止由于滴速不勻造成的血糖變化。輸入前30 min～1 h從冰箱取出，營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)要適當(dāng)加溫，一般保持 37℃～38℃為宜，尤其在冬季更要避免刺激胃腸道而引起腹瀉，可選用輸液加溫器或熱水瓶圍繞導(dǎo)管。③合理安排輸液種類和順序，開(kāi)始輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)慢速輸注，針對(duì)已出現(xiàn)體液不足者，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液，已有電解紊亂者，輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液前，先予以糾正。④監(jiān)測(cè)患者有無(wú)感染的癥狀和體征，如體溫白細(xì)胞等。如果可疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生在新的部位從新進(jìn)行靜脈穿刺，使用新的靜脈營(yíng)養(yǎng)液、管道和濾器。⑤不要在配好的靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加加任何成分。不要通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸入管道輸入其他藥物、輸血或測(cè)中心靜脈壓。

4體會(huì)

綜合營(yíng)養(yǎng)療法，從胃腸內(nèi)和胃腸外兩種途徑供給。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅價(jià)格低廉，實(shí)施方便，而且有利于維護(hù)胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能。嚴(yán)重?zé)齻颊叩奈改c功能嚴(yán)重受到影響，實(shí)施胃腸道營(yíng)養(yǎng)同時(shí)給予深靜脈營(yíng)養(yǎng)，如此既可使胃腸道得以休息[5]，又能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)所需。深靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，并做好導(dǎo)管的護(hù)理。通過(guò)24例嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，有效的糾正了機(jī)體的負(fù)氮平衡，減輕了機(jī)體的消耗，提高了嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹斡剩虼藝?yán)重?zé)齻颊呓o予營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，值得臨床推廣。

第五篇：藥師參與外科危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療個(gè)體化給藥的體會(huì)

藥師參與外科危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療個(gè)體化給藥的體會(huì)

趙濱紅（鄭州市中心醫(yī)院藥劑科河南 鄭州 450007）

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史。自二十世紀(jì)60年代末靜脈高營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于臨床后，營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)與營(yíng)養(yǎng)制劑等方面均有長(zhǎng)足的發(fā)展。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，使一些腸道功能有障礙的病人能獲取營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持已不再是單純供給營(yíng)養(yǎng)的方法，而是治療疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治療腸外瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病等，它也是重癥病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治療。我院為鄭州市一家三級(jí)甲等醫(yī)院，自1997年將全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)應(yīng)用于臨床以來(lái)，藥師通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，參與查房、會(huì)診，與醫(yī)師共同討論，制定TPN配方，百級(jí)空氣凈化下配制，對(duì)禁食病人所需營(yíng)養(yǎng)素及供給量進(jìn)行了廣泛深入研究，確保了臨床合理，安全，有效的使用TPN，收到明顯效果，現(xiàn)總結(jié)如下： 1 臨床資料

自1997年～2006年十年間，共配制TPN三升袋4388袋，年齡最小2天，年齡最大的張振華85歲；使用天數(shù)最短的2天，最長(zhǎng)的陳志平150天；病因包括：短腸綜合征、腸瘺、器官移植、胃腸道等重大手術(shù)的外科危重病人以及早產(chǎn)兒、孕娠早期劇烈嘔吐、嚴(yán)重?zé)齻┌Y、心腦血管病等內(nèi)科危重病人。其中外科危重病人占總使用TPN病例的80%以上。TPN處方的設(shè)計(jì)

腸外瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、術(shù)后及多器官功能障礙綜合征(ODS)等外科危重病人，機(jī)體處于高代謝高動(dòng)力狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重，大部分病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。與醫(yī)師一起正確評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是設(shè)計(jì)合理的TPN處方的前提，因此我們藥師走入臨床，根據(jù)病人的疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、胃腸功能的改變、臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及病人的體重、飲食情況、傷口愈合的表現(xiàn)等綜合分析和評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。再結(jié)合醫(yī)師的臨床治療的需求，必需的需靜脈給藥的治療藥物所占用的液體量，來(lái)設(shè)計(jì)TPN各營(yíng)養(yǎng)成分的比例及總熱量，總液體量。

一般病人TPN每日需要量基本原則：熱量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和

脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作為能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的熱量，葡萄糖的輸入量應(yīng)在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白質(zhì)的分解，過(guò)低將影響僅以其作為能源的腦細(xì)胞、紅細(xì)胞和免疫細(xì)胞的功能。過(guò)高可能引起脂肪肝、肝功能損害等代謝并發(fā)癥，也可能造成或誘發(fā)高血糖。但血糖過(guò)低的危害比高血糖更大。我們?cè)谶M(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)下常規(guī)在腸外營(yíng)養(yǎng)液按 4-8g糖∶1u加入胰島素，調(diào)節(jié)胰島素的用量將血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖輸液調(diào)配。脂肪乳劑：脂肪的輸入量應(yīng)在1-1.5g／(Kg.d)，主要選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白質(zhì)熱量中的比例一般不超過(guò)50％，以免導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能調(diào)配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每輸入1克氮即相當(dāng)于攝入6.25克的蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4 Kcal熱量，也即1克氮能提供25 Kcal熱量,非蛋白熱卡與氮量比值為100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%樂(lè)凡命調(diào)配。三大營(yíng)養(yǎng)設(shè)定后，還要根據(jù)病人的血清電解質(zhì)水平，添加氯化鉀注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液，避免或及時(shí)糾正鉀、鈉、氯、鈣、鎂等的紊亂，其中要尤其關(guān)注血鉀水平。維生素在體內(nèi)的含量雖少，但對(duì)維持正常代謝功能是非常重要的。維生素可分為水溶性維生素和脂溶性維生素。微量元素在臨床上的重要性正日益受到重視，例如缺鋅可延緩傷口愈合，錳缺乏會(huì)影響維生素K的活性，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，因此長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人，應(yīng)重視微量元素（安達(dá)美）的補(bǔ)充。丙氨酰-谷氨酰胺是近幾年出品的一種新型的氨基酸，能改善負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道黏膜完整，調(diào)整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d時(shí)，病人首先是神經(jīng)肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，應(yīng)及早糾正，常用的磷制劑為華瑞產(chǎn)的格利福斯注射液。

3.全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制

全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液因需直接輸入血液，因此必須符合《中國(guó)藥典》2005版一部對(duì)輸液項(xiàng)下的各項(xiàng)要求，特別是無(wú)菌要求，因此配制必須按照《醫(yī)院制劑規(guī)范》》的要求在100級(jí)凈化的條件下，嚴(yán)格無(wú)菌操作：1)每日配制前開(kāi)啟空氣凈化設(shè)備，紫外線消毒30分鐘，凈化間溫度控制在18-260C，濕度控制在45％―65％之間,定期取空氣樣本做細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)沉降菌（1/皿）,定期更換高、中、初效空氣過(guò)濾器，控制空氣中的微粒數(shù)（≥0.5ūɡ 最大允許數(shù)3500個(gè)/立方米），最大限度減少將微生物及微粒帶入TPN液中。同時(shí)TPN液的穩(wěn)定性也是最為關(guān)注的問(wèn)

題，七大營(yíng)養(yǎng)液混合后是否會(huì)發(fā)生理化性質(zhì)的改變，要查閱大量文獻(xiàn)，制定配制操作規(guī)程，做到雙人核對(duì)雙人配制，嚴(yán)格按照操作規(guī)程的順序?qū)⒏鞒煞只旌暇鶆?，例?葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液不能與磷制劑直接接觸，需分別稀釋后加入三升袋中。配制順序?yàn)椋弘娊赓|(zhì)、微量元素、胰島素、葡萄糖、氨基酸；磷制劑、另一瓶氨基酸；脂溶性維生素溶解水溶性維生素、脂肪乳；將葡萄糖及氨基酸先注入到3L輸液袋中，最后混入脂肪乳劑。

4.查房中的注意事項(xiàng)

4.1 對(duì)首次使用的病人，應(yīng)同管床醫(yī)師一起查看病人，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，現(xiàn)飲食情況；藥物過(guò)敏史，既往藥物不良反應(yīng)，家族的藥物不良反應(yīng)史；并與病人親切交談，讓病人及家屬了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高危重病人的救治成功率,改善病人的預(yù)后與生活質(zhì)量均有顯著作用，提高病人的依從性并向病人交代輸液過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

4.2 認(rèn)真閱讀病歷,詳細(xì)了解病人的病史，用藥情況，重點(diǎn)查看病人近期的血常規(guī)、肝功能、腎功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、電解質(zhì)等檢測(cè)項(xiàng)目。掌握TPN處方設(shè)計(jì)的第一手資料。

4.3做好臨床醫(yī)師的配角，與醫(yī)師充分交流,按醫(yī)師臨床治療的需求設(shè)計(jì)的處方一定讓醫(yī)師認(rèn)可簽字。目前越是大型的醫(yī)院，診療科目分得越細(xì)，醫(yī)師的專業(yè)就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我們長(zhǎng)期注重TPN方面的查房，醫(yī)師充分信任我們，有些醫(yī)師要求藥師直接設(shè)計(jì)TPN處方，遇到這種情況，不要當(dāng)著病人的面或其他醫(yī)護(hù)人員的面指指點(diǎn)點(diǎn)，可在醫(yī)生辦公室向醫(yī)師說(shuō)明處方設(shè)計(jì)的依據(jù)，請(qǐng)醫(yī)師再站在醫(yī)療的角度審核處方，提出建議，醫(yī)師認(rèn)同簽字后方可配制，而不能因醫(yī)師過(guò)于信任，自行開(kāi)具處方，切記藥師是沒(méi)有處方權(quán)的。

4.4 主動(dòng)與護(hù)士溝通，告知護(hù)士配制時(shí)間及輸液中的注意事項(xiàng)。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，確保如期完成營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。

5.體會(huì)

5.1 通過(guò)藥師參與TPN處方的設(shè)計(jì)，提高了TPN處方的合理性

根據(jù)一份調(diào)查報(bào)告顯示：醫(yī)師常用的營(yíng)養(yǎng)混合液中，部分處方不含3種基本成分之一；無(wú)任何處方使用磷制劑；而我院的TPN處方中三大營(yíng)養(yǎng)要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在檢測(cè)血磷的情況下，常規(guī)添加磷制劑。

5.2通過(guò)合理給藥設(shè)計(jì)，提高了藥物的穩(wěn)定性

臨床藥師的藥學(xué)知識(shí)和豐富的藥物信息資料，可對(duì)藥物的相容性、穩(wěn)定性，配藥的順序進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，從而提高了TPN穩(wěn)定性和相容性，降低了藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)。

5.3充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥工作中的作用

醫(yī)院藥學(xué)工作瑣碎繁雜，人員緊張，在做好日常藥品供應(yīng)工作的前提下，如何開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，如何使開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)工作更具實(shí)效，因結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況選定服務(wù)方向。我們認(rèn)為TPN是臨床藥師發(fā)揮優(yōu)勢(shì)的一個(gè)工作平臺(tái)，也是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。

5.4制劑室集中配制確保了用藥的安全性

通過(guò)藥師查房，設(shè)計(jì)好的TPN處方直接在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈室內(nèi)，由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行配制的TPN,大大降低了獲得性感染的發(fā)生率，防止微粒污染，最大限度降低了輸液反應(yīng)，確保TPN輸液更安全、更有效，而目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的TPN的配制是由護(hù)士在治療室內(nèi)完成的，無(wú)空氣凈化裝置而較易造成藥液污染。同時(shí)，由于操作者不具備藥劑背景，缺乏藥物穩(wěn)定性概念，對(duì)各種藥物相加順序及混合后的相互作用注意不夠，使得臨床用藥的危險(xiǎn)性增加。

6.結(jié)語(yǔ)：隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深入，臨床越來(lái)越需要臨床藥師，人的精力是有限的，不能面面俱到成為某一領(lǐng)域的專家，臨床藥師也要定位，設(shè)定專業(yè)，進(jìn)行臨床知識(shí)的補(bǔ)充與臨床技能培訓(xùn)，做到學(xué)有所長(zhǎng)，抓住一點(diǎn)去突破，才能做到真正意義上的為臨床合理用藥服務(wù)。