第一篇：關(guān)于甘肅公司甘谷發(fā)電廠“5.13”人身群傷事故的通報

安全情況通報

第二期

中國大唐集團公司安全生產(chǎn)部 2011年5月19日

關(guān)于甘肅公司甘谷發(fā)電廠“5.13”人身群傷

事故的通報

2011年5月13日08時09分，甘肅發(fā)電公司甘谷發(fā)電廠處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機（GBL12tX40）故障結(jié)束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導(dǎo)致在撈渣機上部平臺和地面工作的9人不同程度燙傷。

目前，其中兩人（設(shè)備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無效死亡，其他七名傷員（設(shè)備部副主任、發(fā)電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉(zhuǎn)送西安救治。事故的詳細(xì)情況正在調(diào)查中，為廣泛深入吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將事故簡要情況通報如下。

一、事故經(jīng)過

5月12日9時15分，檢修人員處理“撈渣機找中心、鏈條入軌并找平衡”，開出熱力機械第一種工作票，工作內(nèi) 容為“2號爐撈渣機鏈條調(diào)整消缺”，發(fā)電部運行值班人員于10時07分許可開工。17時30分檢修工作完工，押票試轉(zhuǎn)，撈渣機過流跳閘，判斷故障為撈渣機鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續(xù)，處理刮板脫落、銷軸掉落缺陷。22時47分消缺結(jié)束。運行人員進(jìn)行系統(tǒng)恢復(fù)。

13日0時25分注水結(jié)束，運行人員組織開始排渣。西側(cè)關(guān)斷門打開后焦渣排放正常，東側(cè)焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處灰渣蓬住。

2時10分，值長向帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報后聯(lián)系設(shè)備部、消防隊等有關(guān)人員，并調(diào)來消防車進(jìn)行沖渣排渣。工作至13日5時許，效果仍不明顯?，F(xiàn)場生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員等到集控室旁會議室研究下一步處理方案。

7時40分左右，生產(chǎn)副廠長、設(shè)備部主任、副主任、鍋爐點檢長、副總工程師兼發(fā)電部主任、發(fā)電部副主任、發(fā)電部除灰專工、檢修項目部經(jīng)理等人返回現(xiàn)場。生產(chǎn)副廠長看了情況后，回辦公樓組織8點生產(chǎn)調(diào)度會，副總工程師兼發(fā)電部主任接電話后去查看脫硫系統(tǒng)缺陷，發(fā)電部副主任回集控室，鍋爐點檢長身體不適也離開了現(xiàn)場。

約08時10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機與液壓關(guān)斷門（打開狀態(tài)）結(jié)合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠立即啟動應(yīng)急預(yù)案，將傷員送往醫(yī)院搶救。

二、事故暴露問題

目前事故還在調(diào)查中，具體情況有待調(diào)查結(jié)束后詳細(xì)分 2 析，根據(jù)初步調(diào)查顯示這起事故暴露出若干問題：

1.現(xiàn)場檢修組織不力，缺陷處理時間過長

設(shè)備健康水平差，缺陷頻發(fā)，現(xiàn)場缺陷工作組織不力，導(dǎo)致消缺時間過長。在“撈渣機鏈條調(diào)整消缺”結(jié)束后，試轉(zhuǎn)時又出現(xiàn)撈渣機過流跳閘，最后發(fā)現(xiàn)“刮板脫落、銷軸掉落”，從許可開工到消缺最后結(jié)束進(jìn)行了12小時40分鐘，致使灰渣過長時間無法排除。

2.危險點分析不夠，安全措施不完善

鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對作業(yè)可能存在灰渣塌落的風(fēng)險認(rèn)識不足，安全措施不完善，管理人員急于處臵，造成多人聚集在撈渣機附近，以至突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及燙傷。

3.安全意識不強，自我防范意識欠缺

個人的安全意識不強，日常的安全學(xué)習(xí)針對性不夠。對作業(yè)本身和周邊環(huán)境存在風(fēng)險估計不足，對于可能造成的人身傷害意識不到，自我防范意識欠缺，個人防護不夠。

三、相關(guān)要求

這起事故是集團公司組建以來，生產(chǎn)系統(tǒng)發(fā)生的最為嚴(yán)重的一起人身傷害事故，性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),有效杜絕人身傷害事故的發(fā)生，集團公司要求如下：

1.各級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員必須牢固樹立安全第一的思想，切實把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位。在設(shè)備異常運行，故障處理安全底數(shù)不清時，嚴(yán)禁冒險作業(yè)。

2.進(jìn)一步完善職責(zé)分工明確、快速有效的安全生產(chǎn)指揮 體系，生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)人員要有很強的責(zé)任心和安全生產(chǎn)憂患意識，堅決杜絕違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任的行為。

3.嚴(yán)肅認(rèn)真開展“三講一落實”，加強危險點分析，做好風(fēng)險防范措施,抓好現(xiàn)場措施落實。對于沖渣等安全風(fēng)險較大的作業(yè)，防護措施必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場檢查確認(rèn)后方可進(jìn)行。

4.切實開展反“三違”治理活動，嚴(yán)明紀(jì)律、嚴(yán)格管理。加大安全生產(chǎn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)、執(zhí)行的檢查力度，營造領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)技術(shù)人員學(xué)規(guī)程、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程的氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，堅決杜絕經(jīng)驗主義、克服管理工作的隨意性。

5.各級領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)技術(shù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行集團公司“二十五項重點反措實施導(dǎo)則”，對于“導(dǎo)則”的落實要明確責(zé)任主體和監(jiān)督主體，加強安全生產(chǎn)保證體系的能力建設(shè)。

6.各分子公司和基層企業(yè)，要針對這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實、作業(yè)現(xiàn)場的管理和現(xiàn)場安全設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化等方面，認(rèn)真開展一次隱患排查活動，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。

主送：各上市公司、分公司、省發(fā)電公司，系統(tǒng)各單位 抄送：總經(jīng)理工作部、人力資源部、工程管理部、監(jiān)察局 抄報：總經(jīng)理、各副總經(jīng)理、三總師

第二篇：甘谷發(fā)電廠5.16事故分析報告

甘肅發(fā)電公司甘谷發(fā)電廠“5.13”

人身群傷事故分析報告

年5月13日08時09分，甘肅發(fā)電公司甘谷發(fā)電廠

2011（2X300MW）在處理#2爐冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，導(dǎo)致站在撈渣機上部平臺工作的九人不同程度燙傷。其中發(fā)電部主任、設(shè)備部副主任于13日21時搶救無效死亡，兩人重傷，五人輕傷。

一、事故原因分析

1、冷灰斗上部大量積存焦渣，管理人員急于處置，忽視了灰渣可能塌落的危險，在沒有采取可靠的安全措施的情況下進(jìn)行撈渣機檢修工作。

2、沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全措施。本廠雖然制定了《撈渣機故障恢復(fù)放渣三項措施》，但沒有嚴(yán)格落實。

3、現(xiàn)場組織不力。發(fā)電部、設(shè)備部等相關(guān)人員對撈渣機檢修方法進(jìn)行了研究，但沒有制定安全合理的組織方案。

4、管理人員個人的安全意識不強，存在違章指揮、違章作業(yè)。

5、對現(xiàn)場安全風(fēng)險認(rèn)識不足，個人安全防護措施不到位。

二、太平江電站目前存在的主要危險因素

當(dāng)前存在的集團公司規(guī)定的重大危險源項目有 7個：水電廠大壩、500kV升壓站、110kV主變、電纜夾層及溝道、橋式起重機械、多功能歌舞廳、通勤車輛。2011年3月，項目公司組織各專業(yè)人員對存在的7個重大危險源進(jìn)行了自評估工作，分析了事故發(fā)生的可能性大小以及事故的影響范圍、傷亡人數(shù)、經(jīng)濟損失，根據(jù)集團公司重大危險源評估標(biāo)準(zhǔn)和重大危險源評估輔導(dǎo)材料評估確定了該重大危險源的危險等級和監(jiān)管責(zé)任人。7個重大危險源的危險等級均為四級。

主要的危險有害因素有：

1、大壩進(jìn)水口攔污柵周圍無法設(shè)置圍欄，進(jìn)行清渣作業(yè)時容易造成淹溺事故。

2、在電氣設(shè)備上進(jìn)行倒閘操作或進(jìn)行不停電的工作時，容易造成觸電事故；電站目前還有一些尾工沒有做完，施工單位在高壓線周圍進(jìn)行起重作業(yè)或挖掘機作業(yè)時，安全距離不夠容易造成觸電傷亡事故。

3、在主廠房橋機上進(jìn)行檢修作業(yè)或進(jìn)行高空作業(yè)容易造成高處墜落傷亡事故。

4、利用廠房橋機、GIS室起重機以及電站其它起重設(shè)備進(jìn)行起重作業(yè)時，指揮或操作不當(dāng)，容易造成擠壓或物體打擊等傷亡事故。

5、緬甸當(dāng)?shù)厣奖磕昴瓿醵紩?，對電站送出線路的安全穩(wěn)定運行造成很大影響，火勢控制不當(dāng)，會引起火災(zāi)以及線路停電事故。

6、II標(biāo)炸藥庫房內(nèi)還存放有大量炸藥，管理不當(dāng)，容易引起爆炸事故。

7、太平江電站所處地域自然氣候惡劣，強雷電天氣頻發(fā)，容易導(dǎo)致雷擊人身觸電事故，以及電網(wǎng)停電事故。

8、電站行車路線險峻、彎多路窄，行車過快或違章駕駛，容易對行人或乘車人員造成車輛傷害。

9、電站周圍山林中毒蛇、蚊蟲等致害動物較多，人身意外遭受攻擊時，容易造成人身中毒傷亡事故。

三、安全檢查

（一）汛前檢查問題整改情況

2011年4月3日安全生產(chǎn)部組織運維部、工程建設(shè)部相關(guān)專業(yè)人員按照項目公司下發(fā)的《2011年太平江一級水電站汛前安全檢查項目表》對廠區(qū)的排水系統(tǒng)、液位監(jiān)測裝置可靠性，壩區(qū)所有設(shè)備、水工設(shè)施以及營地進(jìn)行了再一次對標(biāo)檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患27項，針對發(fā)現(xiàn)的缺陷，落實了整改責(zé)任人和整改期限。目前已經(jīng)整改17項，其余10項還在整改中，已經(jīng)進(jìn)一步明確了整改期限、整改責(zé)任人。

未整改完成的缺陷中，對防汛影響較大的有以下幾點：

1、大壩#3溢流孔弧門在開啟至7米以上開度時，弧門抖動嚴(yán)重。整改措施：已由工程部牽頭，監(jiān)理監(jiān)督，廣西局I標(biāo)負(fù)責(zé)整改落實，力求在5月底消缺完畢。

2、排漂孔溢流面有3條滲漏縫、#2溢流孔溢流面有2條滲漏縫，沖沙底孔上游側(cè)胸墻有滲水點。已督促廣西局I標(biāo)整改消缺。

3、當(dāng)?shù)貧夂蚨嘧?，大風(fēng)大雨等惡劣天氣較多，容易影響電站送電線路的穩(wěn)定運行，造成營地及大壩電源、通訊中斷，給防汛帶來較大的影響。

整改措施：在5月底之前完成大壩電源線路改造，確保大壩用電可靠性。加強壩上柴油發(fā)電機的維護，做好定期試驗。做好通訊中斷事故預(yù)想，提高壩上值班人員在與外界通訊中斷情況下控制水平的能力。公司采購了便攜式高音喇叭，以便在營地停電、廣播喇叭無法使用的情況下，由翻譯用中、緬兩種語言沿河通知河內(nèi)淘金人員緊急撤離。

4、廠房后邊坡排水孔堵塞嚴(yán)重，排水不暢。

整改措施：嚴(yán)格要求廣西局III標(biāo)進(jìn)行消缺，改造排水溝，使汛期排水通暢。

（二）事故預(yù)想和危險點分析開展情況

針對系統(tǒng)、全廠運行方式改變、設(shè)備缺陷、惡劣天氣的變化，運行人員多次做了事故預(yù)想以及應(yīng)急預(yù)案的演練工作，特別是針對全廠停電、水淹廠房、防汛度汛等事故的演練。

日常工作以及操作前，始終堅持開展危險點分析及控制措施，以三講一落實為標(biāo)本，組織所有工作人員學(xué)習(xí)危險點，工作負(fù)責(zé)人向每位工作班成員交代危險點、控制措施，并展開討論。確保安全措施到位，每位工作班成員都已知曉。

（三）現(xiàn)場日常安全檢查進(jìn)行情況

1、運行人員值班期間，每隔2小時對全廠設(shè)備進(jìn)行巡檢，并做好記錄。各專業(yè)專責(zé)做好責(zé)任設(shè)備的缺陷檢查工作，及時了解設(shè)備狀況，發(fā)現(xiàn)缺陷及時組織人員消除，并在缺陷記錄本上反饋消缺結(jié)果。

2、運維部安全員每天對重點區(qū)域的安全設(shè)施、器材進(jìn)行跟蹤檢查，檢查安全設(shè)施的投入情況、運行情況。檢查正在進(jìn)行的檢修工作執(zhí)行工作票情況，正在進(jìn)行的倒閘操作執(zhí)行操作票情況。發(fā)現(xiàn)違章行為立即進(jìn)行制止并進(jìn)行考核。

3、安生部定期檢查設(shè)備缺陷消除情況，沒有消除的缺陷不能消缺的原因，并對沒有及時消缺的情況進(jìn)行考核，并提出要求。定期查看工作票和操作票執(zhí)行情況。

四、危險因素防控措施以及近期重點工作

1、組織檢查執(zhí)行集團公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度情況，嚴(yán)明紀(jì)律、嚴(yán)格管理，嚴(yán)肅查處違章行為；

2、檢查兩票執(zhí)行以及考核情況，堅決嚴(yán)厲查處違反兩票行為。

3、檢查組織措施、技術(shù)措施和安全措施的落實情況，確保安全措施及防護措施落實到位，落實情況必須經(jīng)安監(jiān)人員現(xiàn)場檢查確認(rèn)后方可進(jìn)行作業(yè)。

4、根據(jù)公司《事故應(yīng)急預(yù)案》對重大危險源緊急事故進(jìn)行搶險救災(zāi)實施及預(yù)案演練工作。

5、落實重大危險源安全監(jiān)管責(zé)任主體、責(zé)任人，定期對II標(biāo)炸藥庫、加油站等重大危險源進(jìn)行檢測、評估。項目公司定期組織對重大危險源進(jìn)行專項檢查，并做好檢查記錄，及時掌握危險源的運行狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

6、對生產(chǎn)人員進(jìn)行一次安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，使其掌握本崗位的安全操作技能和緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施。每年不得少于一次舉行安全、高空防墜落應(yīng)急演練活動。

7、在油區(qū)及易燃物品存放區(qū)動火作業(yè)必須有書面報告，經(jīng)現(xiàn)場查看、驗收合格，方可下達(dá)動火許可證，在區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁無證動火。實行誰施工作業(yè)誰負(fù)責(zé)，安全達(dá)不到要求不作業(yè)。

8、項目公司安生部定期對生產(chǎn)、生活區(qū)域內(nèi)的消防器材及應(yīng)急物資的完好率采取定期檢查和抽查相結(jié)合，保障設(shè)施正常運轉(zhuǎn)使用。針對目前營地消防器材配備不足的情況，公司制定了采購計劃，保證消防器材滿足防火要求。

9、在重大危險源的現(xiàn)場設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，并加強重大危險源的監(jiān)控和有關(guān)設(shè)備、設(shè)施的安全管理。

10、加強對起重機等特種設(shè)備的監(jiān)管，杜絕無證上崗，嚴(yán)格規(guī)章制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章操作。起重作業(yè)是嚴(yán)格執(zhí)行“起重十不吊”的原則，杜絕起重事故的發(fā)生。

11、進(jìn)一步梳理安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，做好安全生產(chǎn)。

12、加強醫(yī)療衛(wèi)生藥品配備，蚊蟲、毒蛇等動物攻擊后，能夠及時采取救治措施，搶救生命。

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第三篇：來文附件_關(guān)于大唐甘肅發(fā)電有限公司甘谷發(fā)電廠“5？13”人身傷亡事故的通報

中國大唐集團公司文件

大唐集團生?2011?642號

關(guān)于大唐甘肅發(fā)電有限公司甘谷發(fā)電廠

“5·13”人身傷亡事故的通報

集團公司各上市公司、分公司、省發(fā)電公司、專業(yè)公司，總部各部門：

2011年5月13日8時10分，大唐甘肅發(fā)電有限公司（以下簡稱甘肅發(fā)電公司）甘谷發(fā)電廠在處理2號爐撈渣機故障結(jié)束后，處理冷灰斗蓬灰渣過程中，大量灰渣突然塌落至撈渣機，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，造成在撈渣機上部平臺上工作的9人燙傷，其中2人搶救無效死亡。根據(jù)《中國大唐集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》，由甘肅發(fā)電公司組成事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行了調(diào)查，并于6月13日和6月17日，兩次到集團公司“說清楚”，匯報事故調(diào)查“四不放過”的有關(guān)情況。現(xiàn)在事故調(diào)查工作基本結(jié)束，為廣泛吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效杜絕同類事故的發(fā)

－ 1 － 生，現(xiàn)將事故情況通報如下：

一、事故經(jīng)過

事故前，2號機組（300MW）負(fù)荷250MW，總煤量116t/h。A、B引、送、一次風(fēng)機運行，A、B、C、D磨煤機運行，E磨備用，機組運行正常。

（一）撈渣機故障處理

12日9時18分，2號爐撈渣機跳閘。經(jīng)檢查判斷為撈渣機南側(cè)張緊鏈條跳扣，偏離后導(dǎo)輪。甘肅華唐電力檢修有限公司甘谷項目部安排3名檢修人員，開票處理。計劃工作時間從12日9時40分至13日23時40分，值長批準(zhǔn)工作結(jié)束時間為12日15時30分。安全措施為2號爐撈渣機停運、停電；爐底液壓關(guān)斷門關(guān)閉；撈渣機液壓油泵停運。10時7分，運行許可開工。10時15分，檢修人員到達(dá)現(xiàn)場，組織開工。10時30分，工作負(fù)責(zé)人抽調(diào)1名檢修人員前來支援。14時20分，缺陷處理結(jié)束。設(shè)備部點檢員現(xiàn)場檢查驗收后，要求調(diào)整鏈條張力和撈渣機刮板角度，檢修人員隨即進(jìn)行處理。15時20分，因檢修工作沒有按計劃時間結(jié)束，辦理工作票延期至12日23時。17時40分，工作結(jié)束，押票試轉(zhuǎn)，撈渣機過流跳閘。經(jīng)工作負(fù)責(zé)人和點檢員共同檢查判斷為撈渣機水下部分刮板卡澀，現(xiàn)場決定撈渣機水封槽放水重新檢查處理。

18時左右，工作負(fù)責(zé)人要求灰控運行人員對撈渣機水封槽放水，檢查卡澀物。18時20分，設(shè)備部鍋爐點檢長張全勇到達(dá)現(xiàn)－ 2 － 場，要求灰控運行人員對撈渣機水封槽放水。18時36分，設(shè)備部副主任李鵬飛給值長打電話，要求對撈渣機水封槽放水，檢查卡澀物。

18時40分，值長將此情況依次匯報總工程師孫萬榮、當(dāng)晚廠部值班副總工程師兼發(fā)電部主任周龍、生產(chǎn)副廠長李克家。征得同意后，命令撈渣機放水，同時將負(fù)荷由250MW減至200MW。

18時45分，灰控運行人員放水時發(fā)現(xiàn)放水門螺絲銹死，放水管被灰堵死，張全勇要求檢修人員配合處理。19時27分，開始放水。為加快放水速度，檢修人員在征得張全勇同意后打開撈渣機人孔門。

21時，撈渣機水封槽內(nèi)水放盡。檢查刮板卡在斜坡底部北側(cè)導(dǎo)向輪處，但積渣較多處理困難。張全勇聯(lián)系5名消防人員配合檢修人員沖洗水封槽內(nèi)積渣。22時23分，李克家電話詢問值長撈渣機故障處理情況。22時30分，缺陷處理結(jié)束，試轉(zhuǎn)正常，工作票終結(jié)。

（二）系統(tǒng)恢復(fù)

12日22時47分，運行人員恢復(fù)系統(tǒng)，啟動除渣水泵給撈渣機水封注水。同時，檢修人員用消防水向水封槽注水。

13日0時25分，撈渣機水封注水正常，灰控運行人員開啟液壓關(guān)斷門放冷灰斗積渣，發(fā)電部副主任王前東（死者，男，42歲）、灰控專工葉世龍（傷者）到場監(jiān)護。放渣過程中發(fā)現(xiàn)東側(cè)門開關(guān)正常，西側(cè)的一個內(nèi)側(cè)門未全開，張全勇聯(lián)系檢修人員前

－ 3 － 來處理。

13日1時2分，2號爐撈渣機西側(cè)冷灰斗灰渣放空，打開東側(cè)液壓關(guān)斷門后發(fā)現(xiàn)無亮光，判斷為撈渣機頂部蓬渣。值長依次向周龍、發(fā)電部副主任張國榮、孫萬榮、李克家、安全監(jiān)察部主任賈虎彪?yún)R報。匯報中，值長強調(diào)了情況的緊迫性和危險性。

（三）除焦作業(yè)

13日1時20分，王前東、葉世龍、張全勇和檢修人員一起來到撈渣機處。采取用大錘振打，開、關(guān)液壓關(guān)斷門的措施，灰渣仍未下落。液壓關(guān)斷門多次開、關(guān)后處于開啟狀態(tài)，為事故的發(fā)生留下隱患。

13日1時28分，值長、張國榮先后電話聯(lián)系設(shè)備管理部主任祿忠（死者，男，42歲），要求到現(xiàn)場組織處理蓬渣。祿忠到集控室后，組織開會研究缺陷處理方案，決定使用消防水在4米平臺檢查孔沖渣。值長把2號爐蓬渣經(jīng)敲打等方法處理無效，準(zhǔn)備用消防水沖渣方案向李克家匯報，回復(fù)同意，并要求值長通知周龍到現(xiàn)場。13日2時19分，李克家電話詢問周龍?zhí)幚砬闆r，明確可以降負(fù)荷，不能停爐。

13日2時21分，祿忠電話通知消防隊立即到現(xiàn)場，要求檢修人員共同協(xié)助他們打焦，拉消防水帶。13日2時30分，消防隊隊長帶領(lǐng)11名消防隊員進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場。祿忠向消防隊員和檢修人員交待事項后，4名消防隊員使用一支消防槍在東面南側(cè)4米平臺兩個檢查孔處輪換沖渣，3名消防隊員同3名檢修人員輪換－ 4 － 用鐵管打焦。

13日5時左右，東側(cè)冷灰斗南北兩側(cè)的灰渣基本清除，中間有一大塊沒有清掉。檢修人員認(rèn)為冷灰斗內(nèi)灰渣兩端已通，無需再打焦，去集控會議室休息。祿忠安排全體人員休息。

祿忠、孫宏偉、張前勇、王前東、張國榮、葉世龍到集控會議室商量下一步處理方案。祿忠電話聯(lián)系華唐檢修項目經(jīng)理陳磊(傷者)，要求其到集控室，組織人力配合打焦工作。陳磊隨即電話通知鍋爐檢修隊長宋京山組織人力參加作業(yè)。

7時10分，宋京山帶領(lǐng)鍋爐隊檢修工王效紅（傷者）等6人進(jìn)入現(xiàn)場。7時15分，李克家來到集控會議室，祿忠匯報了蓬渣處理情況。7時40分，李克家等9人返回現(xiàn)場，繼續(xù)組織打焦。李克家看了現(xiàn)場情況后，隨即離開去查看磨煤機運行情況，并回辦公樓組織8點生產(chǎn)調(diào)度會。周龍去查看磨煤機排石子煤的缺陷，張國榮回集控室，張全勇身體不適也離開了現(xiàn)場。

（四）事故發(fā)生

8時10分，祿忠、消防隊員門利東（傷者）、燕峰剛（傷者）、王亞西（傷者）依次排開，在東南側(cè)第一個檢查孔處用消防水沖渣。陳磊、王效紅、宋京山在東南側(cè)第二個檢查孔處用鐵管捅焦，宋京山安排其他鍋爐檢修人員在鍋爐房大門口等候。孫宏偉、葉世龍、王前東在北側(cè)檢查孔處觀察。突然大量灰渣塌落,鍋爐冷灰斗下水封被破壞，大量熱汽、熱水、熱渣噴出。宋京山迅速就地臥倒成功避險，其他9人均被燙傷。

－ 5 －

二、事故救援情況

事故發(fā)生后，甘谷發(fā)電廠立即組織將傷員送往甘谷縣醫(yī)院做簡單處理后，送往天水市醫(yī)院進(jìn)行搶救。接到甘肅發(fā)電公司匯報后，集團公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，派有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場，同時安排陜西發(fā)電公司邀請第四軍醫(yī)大學(xué)專家趕赴天水，協(xié)助搶救傷員，并聯(lián)系第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院作搶救傷員的準(zhǔn)備工作。

13日13時40分，王前東經(jīng)搶救無效死亡。13日21時30分，祿忠經(jīng)搶救無效死亡。

13日22時和14日凌晨，在第四軍醫(yī)大學(xué)專家的指導(dǎo)下，對葉世龍、孫宏偉實施喉部插管。

14日15時，葉世龍、孫宏偉、陳磊轉(zhuǎn)送西安第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院治療。15日19時,門利東、燕峰剛、王亞西、王效紅轉(zhuǎn)送第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院治療。目前，傷員恢復(fù)情況良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1．除焦工作未執(zhí)行工作票制度，違章作業(yè)；作業(yè)前沒有開展“三講一落實”活動，對突然發(fā)生大塊焦渣掉落的風(fēng)險底數(shù)不清；作業(yè)人員違反安全工作規(guī)程，未穿著防燙傷工作服、戴頭盔等，個人安全防護措施不落實。

2.除焦作業(yè)地點（冷灰斗4米平臺）無照明,大量人員聚集在狹窄空間（步道寬1.22米，且四周被下降管配水管包圍），通道不暢（樓梯口高度80cm,只能弓腰緩慢通過）,遇有險情躲避不－ 6 － 及。

3.撈渣機缺陷處理時間過長，造成冷灰斗處大量灰渣聚集蓬渣；除焦作業(yè)過程中，違反反措、運行規(guī)程和安全工作規(guī)程，未采取關(guān)閉液壓關(guān)斷門、降低機組負(fù)荷等防止灰渣突然掉落的技術(shù)措施。

在結(jié)焦嚴(yán)重且有大塊焦渣掉落可能時，未停爐除焦。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全生產(chǎn)體系運行不正常。在撈渣機缺陷長時間不能消除，在安全風(fēng)險不斷增加的情況下，雖經(jīng)值長多次電話匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，仍未能引起高度重視，未能有效組織、分析和及時處理，生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)缺乏責(zé)任意識、憂患意識。

2.生產(chǎn)管理混亂，監(jiān)督管理不到位。消缺組織過程中，檢修作業(yè)范圍不斷擴大，撈渣機檢修、系統(tǒng)恢復(fù)、除焦作業(yè)人員隨意增加，安排未經(jīng)專門培訓(xùn)的消防隊員參加除焦作業(yè)。重大危險作業(yè)，廠領(lǐng)導(dǎo)、安全監(jiān)督管理人員沒有到作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行組織、指導(dǎo)和監(jiān)督，生產(chǎn)組織不力。

3.有章不循，違章作業(yè)。作業(yè)人員遵章守紀(jì)意識差，現(xiàn)場作業(yè)組織隨意，“安全工作規(guī)程”、“兩票三制”、“三講一落實”、“重點反措”、“運行規(guī)程”等行之有效的制度、措施形同虛設(shè)。保障安全的組織措施、技術(shù)措施均未落實。

4.設(shè)備管理人員、運行人員、檢修人員業(yè)務(wù)水平不高，不能滿足現(xiàn)場工作要求。設(shè)備管理人員對缺陷的分析、判斷、處理方

－ 7 － 案把握不準(zhǔn)，對消缺工作缺乏策劃和指導(dǎo)；檢修人員對撈渣機缺陷的消除時間過長，給事故的發(fā)生留下隱患；運行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程、重點反措的要求，在運行方面未采取防止大量焦渣脫落的安全措施。

四、責(zé)任分析及對相關(guān)責(zé)任人員的處理

集團公司2011年第二次安全生產(chǎn)委員會會議研究，認(rèn)定 “5〃13”事故是甘谷發(fā)電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，生產(chǎn)管理混亂，生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)不負(fù)責(zé)任，生產(chǎn)指揮不力，違章作業(yè)造成的責(zé)任事故。根據(jù)《中國大唐集團公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》、《中國大唐集團公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)責(zé)任制管理辦法》，按照干部管理權(quán)限，集團公司、甘肅發(fā)電公司、甘谷發(fā)電廠分別對有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人員進(jìn)行行政處分和經(jīng)濟處罰。

（一）集團公司對有關(guān)人員的處分

1.甘肅發(fā)電公司總經(jīng)理燕海增，是甘肅發(fā)電公司的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)局面缺乏有效把握；對安全生產(chǎn)管理、生產(chǎn)系統(tǒng)的干部隊伍建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對甘肅發(fā)電公司今年以來所發(fā)生的生產(chǎn)安全事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。

2.甘肅發(fā)電公司副總經(jīng)理蔣平鎖，直接負(fù)責(zé)甘肅發(fā)電公司的安全生產(chǎn)工作，不能準(zhǔn)確把握安全生產(chǎn)存在的主要問題，不能及時有效采取措施解決問題，安全生產(chǎn)管理粗放；對甘肅發(fā)電公司今年以來所發(fā)生的事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。

－ 8 － 3.集團公司對甘肅發(fā)電公司安全生產(chǎn)體系建設(shè)、責(zé)任制落實存在問題的整改監(jiān)督未完全到位；對反事故措施、規(guī)章制度的貫徹落實沒有一抓到底；沒有及時地解決集團公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)短板，對甘肅發(fā)電公司的生產(chǎn)安全事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。按照《中國大唐集團公司總部績效考核管理暫行辦法》（大唐集團人?2011?100號），對集團公司安全生產(chǎn)部主任高智溥給予經(jīng)濟處罰。

（二）大唐甘肅發(fā)電有限公司對有關(guān)人員的處分

1.大唐甘谷發(fā)電廠廠長喬萬謀安全責(zé)任缺失，管理不到位，對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予喬萬謀撤職處分，并給予1萬元經(jīng)濟處罰。鑒于天水市安監(jiān)局對個人經(jīng)濟處罰2萬元,故不再執(zhí)行省公司經(jīng)濟處罰。

2.大唐甘谷發(fā)電廠黨委書記李小文安全責(zé)任缺失，管理不到位，對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予李小文撤職處分，并給予1萬元經(jīng)濟處罰。

3.大唐甘谷發(fā)電廠生產(chǎn)副廠長李克家是分管安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，日常生產(chǎn)工作情況不清、管理缺失、工作不負(fù)責(zé)任、違章指揮、嚴(yán)重失職，對此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予撤職處分，并給予1萬元經(jīng)濟處罰。

4.大唐甘谷發(fā)電廠總工程師孫萬榮負(fù)責(zé)全廠技術(shù)措施管理和現(xiàn)場人員的技術(shù)培訓(xùn)，對重大檢修作業(yè)技術(shù)管理監(jiān)督不到位，對此次事故負(fù)有技術(shù)管理責(zé)任。決定給予行政降職處分，并給予

－ 9 － 1萬元經(jīng)濟處罰。

5.大唐甘谷發(fā)電廠經(jīng)營廠長霍文平、工會主席黃金霞、總會計師龍世新對企業(yè)安全生產(chǎn)齊抓共管執(zhí)行不力，對此次事故負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定分別給予1萬元經(jīng)濟處罰。

6.大唐甘肅發(fā)電公司副總工程師兼安全生產(chǎn)部主任周為民，安全生產(chǎn)的危機感和責(zé)任感不強，對基層單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對本次事故負(fù)管理責(zé)任。給予1萬元經(jīng)濟處罰。

（三）大唐甘谷發(fā)電廠對有關(guān)人員的處分

1.副總工程師兼發(fā)電部主任周龍，作為現(xiàn)場帶班領(lǐng)導(dǎo)，對現(xiàn)場重大檢修作業(yè)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對現(xiàn)場違章行為坐視不管，對此次事件負(fù)現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降職處分，并處以8000元的經(jīng)濟處罰。

2.安全監(jiān)察部主任賈虎彪負(fù)責(zé)全廠安全監(jiān)督工作，負(fù)現(xiàn)場監(jiān)督不到位的主要責(zé)任。給予撤職處分，并處以5000元的經(jīng)濟處罰。

3.發(fā)電部副主任張國榮對異常事件的危險分析預(yù)控不到位，后果估計不足，未能及時制止現(xiàn)場違章行為，負(fù)運行技術(shù)管理不到位的主要責(zé)任，給予行政記過處分，并處以5000元的經(jīng)濟處罰。

4.設(shè)備部點檢長張全勇，對設(shè)備日常點檢維護管理不力，對撈渣機檢修時間把關(guān)不嚴(yán)，對現(xiàn)場危險工作認(rèn)識不足，采取的防范措施不完善，負(fù)技術(shù)管理主要責(zé)任。給予在崗待崗6個月的處罰。

－ 10 － 5.設(shè)備部點員韓繼東，作為撈渣機設(shè)備的負(fù)責(zé)人，對撈渣機設(shè)備點檢維護不到位，使小缺陷發(fā)展成為重大缺陷，對撈渣機檢修時間把關(guān)不嚴(yán)，負(fù)設(shè)備管理不到位的主要責(zé)任。給予在崗待崗3個月的處罰。

6.后夜班當(dāng)班值長賀天愛，對現(xiàn)場危險工作把關(guān)不嚴(yán)，沒有及時制止，負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)督管理主要責(zé)任。給予在崗待崗6個月的處罰。

7.后夜班當(dāng)班除灰班長崔引久，對現(xiàn)場危險工作沒有及時制止，負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)督管理主要責(zé)任。給予在崗待崗6個月的處罰。

8.中班當(dāng)班值長藺許剛、前夜當(dāng)班值長李開明，在撈渣機故障后，沒有按照運行規(guī)程規(guī)定采取相關(guān)措施，對事故負(fù)有次要責(zé)任。給予2000元經(jīng)濟處罰。

9.設(shè)備部副主任孫宏偉對異常事件危險性認(rèn)識不足，技術(shù)防范措施不完善，個人安全防護意識不強，對此次事故負(fù)次要責(zé)任。鑒于受傷，不再追究事故責(zé)任。

10.發(fā)電部除灰專工葉世龍對異常事件危險點分析不到位，技術(shù)措施不完善，個人安全防護意識淡薄，對此次事故負(fù)次要責(zé)任。鑒于受傷，不再追究事故責(zé)任。

11.發(fā)電部安全員張衛(wèi)民、孔春祥，設(shè)備部安全員李小明，安監(jiān)部專工鞏金生、梁效榮、柴承瑞負(fù)有對現(xiàn)場監(jiān)督不到位的次要責(zé)任。各處以2500元經(jīng)濟處罰。

12.設(shè)備部主任祿忠違反《安規(guī)》規(guī)定，在未完善任何安全

－ 11 － 措施的情況下，違章指揮、無票作業(yè)，沒有作業(yè)指導(dǎo)書、未進(jìn)行危險點分析就盲目開工檢修；現(xiàn)場監(jiān)護不力，未能及時制止事故發(fā)生,嚴(yán)重失職；對此次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于死亡，不再追究事故責(zé)任。

13.發(fā)電部副主任王前東分管除灰專業(yè)，對異常事件的危險分析預(yù)控不到位，后果估計不足，未能及時制止現(xiàn)場違章行為，對此次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于死亡，不再追究事故責(zé)任。

五、吸取事故教訓(xùn)采取的防范措施

（一）各分、子公司和基層企業(yè)都要認(rèn)真反思甘肅發(fā)電公司連續(xù)發(fā)生人身傷亡事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步加大貫徹《中央企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》的監(jiān)督檢查力度，加大與“僥幸、麻痹、不負(fù)責(zé)任”作斗爭的工作力度，大力開展反“三違”活動，確保安全生產(chǎn)管理體系的有效運行。進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)的綜合治理，補齊短板，確保安全生產(chǎn)局面的穩(wěn)定。

（二）各分、子公司要從嚴(yán)明紀(jì)律、嚴(yán)格管理、嚴(yán)肅追究入手，切實做到安全生產(chǎn)政令暢通、令行禁止。切實加強生產(chǎn)隊伍的作風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)生產(chǎn)隊伍“嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實”的工作作風(fēng)，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員“學(xué)規(guī)程、學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)制度”的習(xí)慣，加強生產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高全員技術(shù)素質(zhì)，（三）各分、子公司、基層企業(yè)要深入開展“四查一改”活動。認(rèn)真分析、準(zhǔn)確把握安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，及時堵塞管理漏洞。通過活動進(jìn)一步強化生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識，加強對責(zé)任到位－ 12 － 的監(jiān)督檢查，要把責(zé)任制不落實作為最大的隱患，切實加強整改。要結(jié)合企業(yè)實際重點解決本部和所屬企業(yè)安全生產(chǎn)組織保障和技術(shù)支撐的到位問題，切實加強分子公司安全生產(chǎn)管控能力建設(shè)。

（四）實施安全生產(chǎn)綜合治理，加強過程控制，防范類似事故的發(fā)生。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，堅持以安全生產(chǎn)為基礎(chǔ)，以經(jīng)濟效益為中心的原則，正確處理好經(jīng)濟效益和安全生產(chǎn)的關(guān)系，理清思路，抓住主要矛盾。集團公司、各分子公司要進(jìn)一步對安全生產(chǎn)加強過程監(jiān)督和檢查，對管理無序、問題較多、整改不力的企業(yè)及時實施綜合治理的措施，杜絕“事故后”現(xiàn)象。

（五）基層企業(yè)要嚴(yán)格規(guī)章制度和反事故措施的貫徹落實，對安全生產(chǎn)存在的問題，嚴(yán)格“五確認(rèn)一兌現(xiàn)”的原則和程序，發(fā)揮“兩全”機制的保障作用，確保安全生產(chǎn)管理體系的有效運行。堅決杜絕生產(chǎn)技術(shù)管理、現(xiàn)場作業(yè)的隨意性。

（六）基層企業(yè)要繼續(xù)深入開展“設(shè)備降缺陷”、“文明生產(chǎn)上水平”活動，從加強對缺陷的分析、管理入手，認(rèn)真把握設(shè)備、系統(tǒng)的運行工況、技術(shù)狀況，從提高設(shè)備健康水平入手，為安全生產(chǎn)提供保障。

（七）進(jìn)一步加強員工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和考核工作。打焦、除焦等特殊危險作業(yè)，工作人員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，掌握安全工作規(guī)程、重點反措的相關(guān)要求，掌握作業(yè)的工序、工藝和應(yīng)急逃生方法，正確使用安全防護用品。

－ 13 －

（八）基層企業(yè)要以深入開展“三講一落實”活動為載體，系統(tǒng)地開展員工安全教育培訓(xùn)工作，提高全員的安全意識和綜合素質(zhì)，提高員工對作業(yè)風(fēng)險的辨識和控制能力。加強安全生產(chǎn)法律法規(guī)以及安全生產(chǎn)規(guī)章制度的培訓(xùn)，提高各級人員的安全管理能力和管理水平。

（九）基層企業(yè)安全第一責(zé)任人要親自組織開展一次專題安全日活動，認(rèn)真學(xué)習(xí)事故通報，分析事故過程中存在的違章和工作組織的隨意性，查找事故發(fā)生的必然性。結(jié)合本企業(yè)、本崗位的管理和工作實際，對照檢查，從保護每一名員工自身安全和家庭幸福的角度，切實提高對開展“三講一落實”活動重要性的認(rèn)識，提高對遵章守紀(jì)的認(rèn)識。從生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)到生產(chǎn)一線員工，每個人都要寫出一份心得體會，安全監(jiān)察部門要統(tǒng)一收存、點評。

二○一一年七月二十日

主題詞：全 事故 通報 中國大唐集團公司總經(jīng)理工作部

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