第一篇：2018年甘肅臨床醫(yī)學(xué)理論《傳染病學(xué)》重點(diǎn)：傷寒的臨床表現(xiàn)及治療

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2018年甘肅臨床醫(yī)學(xué)理論《傳染病學(xué)》重點(diǎn)：傷寒的臨床表現(xiàn)及治療

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傷寒是由傷寒桿菌引起的一種急性腸道傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少，有時(shí)可出現(xiàn)腸穿孔腸出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

【病原學(xué)】傷寒桿菌為格蘭陰性菌，具有菌體O抗原和鞭毛H抗原，H抗原有特異性。

【流行病學(xué)】傳染源：帶菌者或患者為唯一傳染源。暫時(shí)帶菌者：恢復(fù)期仍然排菌但在三個(gè)月內(nèi)停止者。

潛伏期帶菌者：傷寒患者在潛伏期已經(jīng)從糞便排菌。慢性帶菌者：恢復(fù)期排菌超過三個(gè)月者。

傳播途徑：糞口途徑，水源被污染是最重要的傳播途徑，食物被污染是主要的傳播途徑。

人群易感性：未患傷寒和未接種傷寒菌苗的個(gè)體易感，可獲較穩(wěn)固的免疫力。

【發(fā)病機(jī)制】第一階段：細(xì)菌經(jīng)口到小腸，穿過粘膜上皮進(jìn)入下層淋巴小結(jié)繁殖，部分細(xì)菌到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)。

第二階段：細(xì)菌在局部大量繁殖后，隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液(第一次菌血癥)，擴(kuò)散到肝、脾、骨髓、膽囊

等到部位大量繁殖。

第三階段：經(jīng)大量繁殖的細(xì)菌再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥，釋放內(nèi)毒素，導(dǎo)致臨床發(fā)病并逐漸加重。

第四階段：恢復(fù)階段。

傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫：被激活的巨噬細(xì)胞吞噬傷寒桿菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片形成傷寒細(xì)胞，傷寒細(xì)胞聚

集成團(tuán)形成的小結(jié)。

【臨床表現(xiàn)】潛伏期波動(dòng)范圍為3~60天，通常為7~14天。

一、普通型傷寒的臨床表現(xiàn)

1、初期：病程第1周。起病緩，體溫呈階梯狀上升，3～7日達(dá)39、0℃以上，全身不適、畏寒、食欲不振、輕咳、右下腹輕壓痛，部分病人捫及腫大的肝脾。

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2、極期：病程第2～3周，六大表現(xiàn)：1)高熱：稽留高熱，一般持續(xù)約2周;2)神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、昏迷;3)玫瑰疹：胸、腹部淡紅色丘疹，數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè);4)相對緩脈：體溫高，脈率相對緩慢;5)肝脾腫大：脾臟腫大，部分肝臟腫大;6)消化道癥狀：食欲下降，腹脹，便秘，腹瀉等。

3、緩解期：病程第3～4周，體溫下降，癥狀減輕，脾臟回縮。但有腸出血、腸穿孔危險(xiǎn)。

4、恢復(fù)期：第5周開始。體溫恢復(fù)正常，食欲旺盛，康復(fù)需1個(gè)月。

病愈后部分患者可自糞便或尿液繼續(xù)排菌3周至3個(gè)月，甚至1年，稱恢復(fù)期帶菌者。

二、其他類型輕型：多見于早期抗生素治療或兒童患者，T38℃左右，癥狀輕，1～3周可恢復(fù)。

暴發(fā)型：起病急，癥狀重，伴有高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

遷延型：普通型患者遷延不愈達(dá)5周甚至數(shù)月之久者，常見于有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者。

逍遙型：癥狀輕，可照常生活、工作，部分以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀。

【復(fù)發(fā)與再燃】再燃(recrudescence)傷寒進(jìn)入緩解期，體溫下降，但未正常，熱度再次升高，持續(xù)5～7天退熱，與傷寒菌血癥尚未得到完全控制有關(guān)。復(fù)發(fā)(relapse)恢復(fù)期熱退1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，較初發(fā)輕，病程1～3周，與病灶內(nèi)細(xì)菌未被完全清除，重新侵入血流有關(guān)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。

血培養(yǎng)：病程1~2周陽性率最高。骨髓培養(yǎng)：陽性率比血培養(yǎng)高。糞便培養(yǎng)：2周起陽性率增加，3~4周最高。

尿培養(yǎng)：初期多為陰性，3~4周陽性率僅為25%左右。

【并發(fā)癥】腸出血孔為常見嚴(yán)重并發(fā)癥，腸穿孔為最嚴(yán)重并發(fā)癥，皆易發(fā)于2~3周。

【診斷】

1、流行病學(xué)資料：病前30天內(nèi)曾到過或生活在傷寒、副傷寒流行區(qū)。有傷寒、副傷寒患者、帶菌者密切接觸史。有喝生水等不良衛(wèi)生習(xí)慣。

2、臨床特征：不明原因持續(xù)高熱。特殊中毒面容。

3、實(shí)驗(yàn)室檢測：嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；虻拖隆７蔬_(dá)反應(yīng)：“O”抗體凝集效價(jià)≥1：80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1：160?；謴?fù)期血清特異性抗體效價(jià)較急性期增高4倍以上。血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、便培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)傷寒桿菌陽性。

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【治療】

一般治療：隔離、休息、護(hù)理、飲食(給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食，退熱后2周才恢復(fù)正常飲食)

對癥治療：高熱：物理降溫，不宜解熱鎮(zhèn)痛藥。便秘：可用開塞露或生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑。

腹脹：禁用新斯的明。補(bǔ)液：每日約2000～3000ml(包括飲食在內(nèi))，以利毒素排泄。

激素：嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。

病原治療：三代氟喹諾酮類抗菌劑為首選。三代頭孢菌素為孕婦，兒童，哺乳期婦女及氯霉素耐藥菌傷寒首選。

慢性帶菌者的治療：1)氧氟沙星或環(huán)丙沙星療程：4～6周;2)氨芐西林或阿莫西林療程：4～6周;

3)合并膽石或膽囊炎的慢性帶菌者，病原治療無效時(shí)，行膽囊切除。

第二篇：2018年甘肅臨床醫(yī)學(xué)理論《傳染病學(xué)》重點(diǎn)：麻疹的治療及預(yù)防

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(一)一般治療及護(hù)理：

1.呼吸道隔離患者應(yīng)在家隔離，治療至出疹后5天。有并發(fā)癥患者應(yīng)住院隔離治療，隔離期延長5天。

2.保持室內(nèi)溫暖及空氣流通，給予易消化營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;保持皮膚及眼、鼻、口、耳的清潔;保護(hù)眼睛，防止繼發(fā)感染。

(二)對癥治療：飲食宜富營養(yǎng)易消化，并應(yīng)多喂溫開水。高熱時(shí)可給小劑量退熱劑，咳劇時(shí)予以鎮(zhèn)咳藥等。

體弱病重者可早期給丙種球蛋白肌注，少量多次輸血或血漿。

(三)并發(fā)癥治療：肺炎、喉炎、心血管功能不全、腦炎

【麻疹的預(yù)防】

(一)被動(dòng)免疫在接觸麻疹后5天內(nèi)立即給于免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可預(yù)防麻疹發(fā)病;0.05ml/kg僅能減輕癥狀;超過6天則無法達(dá)到上述效果。被動(dòng)免疫只能維持8周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫措施。(二)主動(dòng)免疫采用麻疹減毒活疫苗

第三篇：2018年甘肅臨床醫(yī)學(xué)理論《傳染病學(xué)》重點(diǎn)：肝炎檢查

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一、肝功檢查

血清酶測定ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。特異性高于AST，急性肝炎時(shí)明顯升高，AST/ALT小于1，黃疸出現(xiàn)后開始下降。慢性肝炎肝硬化時(shí)AST/ALT大于

1、重型肝炎時(shí)快速下降，膽紅素不斷升高，出現(xiàn)膽酶分離。

AST：存在于線粒體中，與肝病嚴(yán)重程度正相關(guān)。急性肝炎時(shí)若其維持在高水平則有轉(zhuǎn)化為慢性的可能。

ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。

γ-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。

CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。

膽紅素測定：黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高;重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mmol/L;

血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。

血清蛋白測定：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降;血清球蛋白濃度上升;

白蛋白/球蛋白(A/G)比例下降甚至倒置。

PT測定：PTA<40%或PT延長一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。

血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。

二、肝炎病毒標(biāo)志物檢查

甲型肝炎：抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。

抗-HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。

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乙型肝炎：(1)HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染?？?HBs陰性說明對HBV易感。

HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在。

抗-HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。

(2)HBeAg與抗-HBe：HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。

抗-HBe持續(xù)陽性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。

(3)HBcAg與抗-HBc：HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗-HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

(4)HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。

丙型肝炎：抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志?？?HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。

抗-HCVIgG可長期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。

丁型肝炎：HDAg和抗-HDV：HDAg、抗-HDVIgM陽性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗-HBcIgM和抗-HDV同時(shí)陽性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽性。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。

戊型肝炎：抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。