第一篇：筋出槽、骨錯(cuò)位病機(jī)詮釋

筋出槽、骨錯(cuò)位病機(jī)詮釋

1、肌肉損傷及神經(jīng)根受刺激

2、神經(jīng)根炎性疼痛分布區(qū)域

3、神經(jīng)根機(jī)械受壓疼痛圖示

4、坐骨神經(jīng)下肢走行示意圖

5、神經(jīng)受壓下肢麻木示意圖

6、椎管狹窄致下肢受壓圖示

7、椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)圖示

頸椎

四牙三耳二睡眠，眼睛突變二造成，偏頭疼痛也是它，四連肝膽俞在頸。觸覺(jué)不靈在頸五，肩周痛來(lái)找六七，負(fù)重不一是胸四，三處管定上肢病。胸椎

咽喉腫痛胸二三，聳肩仰頭后背疼，感冒咳嗽甲亢腫，失言難咽它造成。胸五主肺六主心，七為心包八管胃，九主肝膽十主脾，小腸大腸往下推。

氣短憋悶胸五椎，咳嗽感冒源在肺，雖是單行也成禍，五臟華蓋擾脾胃。咳嗽原因見(jiàn)五相，張嘴短急氣管傷，脾涎肺膿心出血，腎咳空空在晚上。

胸六椎是心之根，血壓增高要加腎，血質(zhì)狼瘡是其一，癔病抽風(fēng)頭汗因。胸七本來(lái)主心包，心悸血壓往低跑，加上小腸低血糖，頭暈缺血是根苗。腰椎

腰二里急雞鳴瀉，消渴之源腿易腫，血壓變化必參與，結(jié)石無(wú)它難形成。

腰三酸軟眩暈癥，耳鳴腦漲聽(tīng)不清，站起身來(lái)天地轉(zhuǎn)，睜眼看事更不行。陽(yáng)萎早泄性無(wú)能，婦女淤血肚子疼，傳宗接代有障礙，胃里返酸禿頭頂。

腰四疼痛膝變形，肌肉萎縮單側(cè)重，走路形態(tài)羅圈腿，骨橋形成難較正。

腰五坐走蹲起難，髖軸變形生炎癥。上樓難把臺(tái)階邁，天氣變化更嚴(yán)重。骶尾椎

站走不成蹲著行，咳嗽翻身更加痛，腿長(zhǎng)粗細(xì)不一樣，骨盆不正摔造成。

連接全靠四個(gè)一，各司其職更甭提，臨到未了尾主足，脊柱一串是樞機(jī)，要注意

骨橋骨癌加結(jié)核，溶合軟化與空洞，手法施治應(yīng)禁止，否則將會(huì)憾終生。

筋出槽、骨錯(cuò)縫的診斷與手法治療 定義

1.1 筋出槽：筋都有其相對(duì)的固定解剖位置，由于損傷或體位改變的關(guān)系，筋的位置（槽）發(fā)生改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀，甚至影響到全身的活動(dòng)功能的協(xié)調(diào)者，稱(chēng)之為筋出槽。1.2 骨錯(cuò)縫：骨與骨之間靠臼或縫隙相連，通過(guò)軟組織（肌腱、韌帶、軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌肉及滑液囊）的維系而穩(wěn)定有序，由于外力損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等原因而使骨縫發(fā)生錯(cuò)亂、絞雜從而出現(xiàn)功能異常者稱(chēng)為骨錯(cuò)縫。無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)改變指征（如X線征），如一過(guò)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、胸部岔氣、骶骼關(guān)節(jié)扭挫傷、腰椎鉤椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、胸肋關(guān)節(jié)絞雜、第五胸椎綜合征、脊椎后關(guān)節(jié)紊亂等。但個(gè)別顯型病例亦可拍攝到錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)X線征，例如腰滑膜嵌頓拍45°斜位（同側(cè)）可見(jiàn)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)隙（縫）。

1.3 筋出槽與骨錯(cuò)縫的關(guān)系：筋出槽一般可以自行恢復(fù)解剖位置，而骨錯(cuò)縫常須手法糾正才能整復(fù)。筋出槽可以單發(fā)，但有骨錯(cuò)縫必然伴隨筋出槽，而筋出槽久之可引起骨錯(cuò)縫。因此

臨床上常將筋出槽、骨錯(cuò)縫合并診斷。因?yàn)殡y以一一對(duì)應(yīng)西醫(yī)病名，而暫存如是診斷，有利臨床骨傷的診療實(shí)施。2 診斷

2.1 有損傷史，但無(wú)明顯暴力傷害，常于體位改變、持續(xù)勞損或年老體弱或無(wú)力型體格發(fā)生。2.2 臨床癥狀:疼痛、局郭活動(dòng)不順暢，個(gè)別癥狀明顯者會(huì)出現(xiàn)劇痛。但多酸痛、粘滯痛、隱痛為主，試圖改變體位尋找舒適的無(wú)痛位而出現(xiàn)特殊體征，常于發(fā)病數(shù)天而就診。無(wú)腫脹、畸形、紅熱癥狀，偶有并發(fā)于感冒、勞累、久臥之后。2.3 X線檢查：無(wú)明顯x線征。

2.4 血液生化檢查：正常。(血沉、白細(xì)胞均不高)

2.5 體征檢查：功能障礙，但無(wú)神經(jīng)放射痛征，壓痛點(diǎn)與痛感點(diǎn)分離，反覆檢查壓痛出現(xiàn)離散現(xiàn)象，自身健側(cè)對(duì)照可鑒別。3 鑒別診斷：

3.1 二頭肌長(zhǎng)頭滑脫。

3.2 髕骨脫位、肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.3 關(guān)節(jié)痛：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、急性肌筋膜炎、皮神經(jīng)炎、淋巴結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。

3.4 腰肌勞損、梨狀肌損傷綜合征、腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥。3.5 孕婦三個(gè)月左右下腰痛。治療：

4.1 手法整復(fù)：可選擇推拿、按、摩、滾、搖、扳、拍等法進(jìn)行局部松解、整復(fù)其錯(cuò)位的筋骨。手法是其治療最佳的手段。

4.2 固定：一般不需固定，可建議避免大動(dòng)作，重體力活動(dòng)，休息3天左右即可，在一個(gè)月內(nèi)注意適當(dāng)防護(hù)。

4.3 用藥：可外用洗傷或熱敷，涂擦外用正骨水或云南白藥噴霧劑等，對(duì)皮膚無(wú)刺激作用的藥水。內(nèi)服藥可辨證處方，如柴葛解肌湯等。

4.4 練功：可于治療后采用與手法治療相類(lèi)似的運(yùn)動(dòng)方式練習(xí)，每組12次左右為宜，每日一趟，每趟4組。5 治療的評(píng)價(jià)：

絕大部分的筋出槽、骨錯(cuò)縫可于日久自愈，但易引發(fā)功能減退。手法治療有效，但不像關(guān)節(jié)脫位那樣立竿見(jiàn)影，常于手法整后幾分鐘自覺(jué)好轉(zhuǎn)，并于第2天有明顯療效，因此建議當(dāng)天不應(yīng)做其它太多樣的治療，給予1-3天的時(shí)間恢復(fù)為好。6 舉例說(shuō)明：

6.1 髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎（髖部筋出槽）

6.1.1 診斷：以14-40歲男性多見(jiàn)，常為瘦小體質(zhì)，髖部活動(dòng)受限，無(wú)明顯疼痛，休息不能緩解數(shù)天而就診，X線正常。

6.1.2 手法：仰臥位屈髖屈膝90°, 醫(yī)者用肘拔伸1－3分鐘。

（1）內(nèi)收活動(dòng)3次，然后繼續(xù)屈髖屈膝，外展接近至床面漸伸至0°位。（2）囑自主屈伸髖關(guān)節(jié)3-5次，無(wú)障礙。

（3）醫(yī)者將患肢屈髖屈膝，然后被動(dòng)伸直1次（慢）。（4）醫(yī)者將患肢屈髖屈膝，然后被動(dòng)伸直3次（快）。6.1.3 紅外線照射或薰洗20分鐘。6.1.4 囑休息避免負(fù)重3－7天。6.2 胸肋關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫

6.2.1 診斷：18－48歲女性多見(jiàn)，常于晨起自覺(jué)胸悶，上肢活動(dòng)乏力，上舉時(shí)胸助

關(guān)節(jié)處疼痛，應(yīng)與肋間神經(jīng)痛鑒別。

6.2.2 手法：坐位，醫(yī)者帶動(dòng)患者雙手向內(nèi)交叉于胸前，然后于交叉位上舉過(guò)頭，雙手置于腦后，搬雙肘向后展肩同時(shí)用膝頂患者胸椎（T5為主），使之?dāng)U胸1次，然后將雙手從頭后向外于體例放下，可重覆1-2次。

6.2.3 注意：手法宣輕巧，避免拉傷肩部腱袖。6.3 胸部岔氣

6.3.1 診斷：未充分準(zhǔn)備時(shí)，突然用力搬重物或不慎背部被沖擊或猛然轉(zhuǎn)身而出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶不適。6.3.2 手法：

(1)理順胸背部肌肉

（2）患者取坐位，醫(yī)者雙手搬肩臂部，膝頂于背部（肩胛內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)連線處），向后提拉雙臂，使之展胸1次。（3）雙肩擠搖5-6次。

（4）點(diǎn)前心穴1-3分鐘（拇指點(diǎn)，向上推至天突）。

（5）仰臥屈臂壓胸1次，側(cè)壓1次，斜壓1次，并提托放下震背一次。（6）背部拍擊法（空掌拍）1-3分鐘。6.4 第五胸椎綜合征（背部骨錯(cuò)縫）

6.4.1 診斷：背部反覆發(fā)作，T5突起明顯，壓痛（棘突、上、旁）以年輕男性多見(jiàn)。6.4.2 手法

（1）坐位膝頂展胸法1次。（2）旋背推棘法（左右）2次。（3）俯臥壓背3遍。6.5 骶骼關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫

6.5.1 診斷：于提重物或下蹲作業(yè)時(shí)，突感一側(cè)骶骼關(guān)節(jié)彈響而扭傷，活動(dòng)受限，檢查“4” 字試驗(yàn)（+)。6.5.2 手法：

（1）仰臥位，屈髖屈膝位，一手握踝，一手扶膝下壓，可有彈響聲。

（2）俯臥位，托腿后伸，一手切壓骶骼部，向后扳髖帶動(dòng)髖骨向背側(cè)伸1次。6.6 腰椎滑膜嵌頓（腰部骨錯(cuò)縫）

6.6.1 診斷：好發(fā)于18-38歲年輕瘦長(zhǎng)體形男性。多于晨起下地穿鞋時(shí)，突發(fā)腰部劇痛，特殊體位絞鎖，于扶腰彎向一側(cè)，無(wú)法坐下及躺下而就診，X線無(wú)明顯異常。6.6.2 手法：

（1）俯臥，腹部墊枕，雙人于肩腋一雙踝牽引1-3分鐘。（2）點(diǎn)按痛點(diǎn)（肘按法）1-2分鐘。（3）點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。（4）腰部斜扳左右各1次。

（5）俯臥于患處紅外線照射20分鐘。

6.6.3 藥物：桃紅四物湯4g、金鈴子散2g/tid33。6.7 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥(后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫)

6.7.1 診斷:腰痛反復(fù)發(fā)作,平腰畸形，腰肌痙攣，棘突偏歪。多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員及腰部作業(yè)者，常由腰椎急性扭挫傷或勞損未得到及時(shí)治療，反復(fù)發(fā)作而然。X線可見(jiàn)后關(guān)節(jié)退行性變化。6.7.2 手法：

（1）推揉：疊掌推法3-5分鐘。

（2）肘點(diǎn)L3橫突1-3分鐘，肘刮法1次。（3）拍擊法、壓法各1遍。

（4）腰部斜扳、伸腰3次，伸腿3次。（5）俯臥點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。（6）腰部空提法1-3分鐘。6.7.3藥物：大活絡(luò)丹1＃Bidx15

6.7.4練功：腰背、腹肌鍛煉鏈20次34組，3Qn330 7小結(jié)：

筋出槽、骨錯(cuò)縫是一種骨關(guān)節(jié)順應(yīng)性差，功能障礙為特點(diǎn)，但沒(méi)有明顯的解剖結(jié)構(gòu)改變指標(biāo)的臨床癥候群。通過(guò)手法治療效果明顯，但有時(shí)于數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)，若配合功能作業(yè)訓(xùn)練，可以得到有效的預(yù)防。臨床應(yīng)注意鑒別診斷，手法應(yīng)用以輕巧為主，即使未經(jīng)治療亦可一段時(shí)間休息而好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率高，練功療法有治本固元的作用，應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行正確鍛煉。

骨錯(cuò)縫、筋出槽”學(xué)說(shuō)在臨床應(yīng)用

“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是中醫(yī)傷科的特有名詞。它既屬于病名，又屬于骨與筋在受傷后的病機(jī)變化。

這一學(xué)說(shuō)在唐以前的醫(yī)著中雖然就有記載，其論點(diǎn)在當(dāng)時(shí)是比較含混的。如《禮記2月令孟秋》中的：“命理瞻傷，察創(chuàng)，視折，審斷；決獄訟必端平。”根據(jù)《旦禮記集解》的解釋是：“皮曰傷，肉曰創(chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷”。斷，就包含了骨折和筋傷。

《 難經(jīng)》中的：“四傷于筋，五傷于骨”，這里初步說(shuō)明筋骨相近，傷筋必及骨，傷骨必?fù)p筋的互相影響，這是“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的基本內(nèi)含。

隨著歷史的發(fā)展進(jìn)步，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家們長(zhǎng)期的臨床觀查和總結(jié)，逐漸豐富和完善了這一學(xué)說(shuō)，成為中醫(yī)傷科學(xué)的特有組成部份。

唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》中記有：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見(jiàn)大概?！边@里不僅有骨縫這一名詞，而且還提示了損傷后注意對(duì)骨縫的檢查，也即是對(duì)關(guān)節(jié)處的脫位、半脫位和錯(cuò)縫的區(qū)別檢查。

到清代在骨傷科的各種論著中，對(duì)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”學(xué)說(shuō)就更為詳盡，并且還提出了各種治療手法。

如《醫(yī)宗金監(jiān)2正骨心法要旨》中的：“或跌撲閃失，以致骨縫開(kāi)錯(cuò)，氣血瘀滯，為腫為痛。”又說(shuō)：“或有骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者”，這里不僅提示了骨錯(cuò)縫的原因，而且還將開(kāi)錯(cuò)和微錯(cuò)作了程度上的區(qū)別。同時(shí)提出：“手法者，正骨之首務(wù)”。強(qiáng)調(diào)了手法是治療骨傷科四大方法之首，適用于骨傷科各種疾病，其中也包括了“骨錯(cuò)縫”和“筋出槽”的手法治療?！秱蒲a(bǔ)要》中對(duì)脊骨和四肢的骨錯(cuò)縫也分別作敘述。在十五則中的“脊背骨傷”有：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬?！边@里不僅是指脊椎骨折和脫位，也還包括椎體小節(jié)紊亂與急性腰肌損傷在內(nèi)。

在二十則中：“若手掌著地，只能傷腕，若手指著地，其指翻貼于臂者，腕縫必開(kāi)”。這里不單是指損傷對(duì)腕骨正常排列造成的影響，也還包括了尺橈切跡解剖結(jié)構(gòu)的改變。同樣是屬于“骨錯(cuò)縫”。

二十三則中對(duì)腳踝部損傷的記述是“輕者盡傷筋肉易治，重者骨縫參差難治??”。骨縫參差不齊是指踝關(guān)損傷的“骨錯(cuò)縫”。

現(xiàn)就筆者對(duì)該學(xué)說(shuō)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用，對(duì)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”淺述個(gè)人的幾點(diǎn)體會(huì)和認(rèn)識(shí)。

一、骨節(jié)的開(kāi)錯(cuò)和微錯(cuò)指外力作用于人提的輕重不同，致傷的程度亦不相同。

二、開(kāi)錯(cuò)，是指關(guān)節(jié)脫位或半脫位，有明顯的臨床體征，在X線投影中又確有反映，能夠引起醫(yī)生和患者的注意，因此能獲得及時(shí)而恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

三、微錯(cuò)，骨節(jié)處沒(méi)有明顯畸型，X線攝片無(wú)明確顯示，但又有臨床癥狀或部分功能障礙，不大引人注意，而被忽視。治療方法不當(dāng)，致使病程延長(zhǎng)，經(jīng)久不愈。

四、“筋出槽”，雖然是中醫(yī)骨科的習(xí)慣用語(yǔ)，在各種文獻(xiàn)中沒(méi)有這一病名，但對(duì)筋損傷的病理改變文獻(xiàn)中確有不少論述?！夺t(yī)宗金鑒2正骨心法要骨》中說(shuō)：“筋之馳、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合，”以及“筋歪”，“筋走”等等都屬于“筋出槽”的范疇。

五、生理上筋附行于骨，或筋伴脈而行，各自都有其起止點(diǎn)，也有其正常順序和位置。一旦遭受外力的破壞，筋過(guò)的運(yùn)行位置，解剖結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生變化。臨床上的肌健、韌帶、筋膜的撕裂、撕脫、粘連、痙攣等等亦都屬于“筋出槽”。

六、“骨錯(cuò)縫”和“筋出槽”既可以同時(shí)發(fā)生，亦可單獨(dú)發(fā)生。這一學(xué)說(shuō)，是中醫(yī)骨傷科辯證施治的內(nèi)容之一。

在個(gè)人的臨床觀察中，常見(jiàn)的骨錯(cuò)縫關(guān)節(jié)有：上肢肘部的肱撓關(guān)節(jié)或尺橈關(guān)節(jié)，腕部的尺橈遠(yuǎn)端切跡和腕骨。下肢膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)半月板。踝部的踝距關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)，以及跖跗關(guān)節(jié)等。

七、脊椎是人體的中軸，在持重和運(yùn)動(dòng)中起很大的作用。構(gòu)成脊椎的關(guān)節(jié)較多，解剖結(jié)構(gòu)比四肢復(fù)雜，在整個(gè)脊椎中，頸椎和腰椎功能活動(dòng)較大，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和勞作是造成脊椎損傷的主要原因。常見(jiàn)的既有急性的損傷，如：頸椎偏歪、環(huán)樞椎半脫位、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂和滑膜嵌頓等。其次是脊肋關(guān)節(jié)，以及骶髂關(guān)節(jié)。中老年由于生理退化和體質(zhì)較差椎體失穩(wěn)，在日常剩活中僅是一般的活動(dòng)，有時(shí)也會(huì)造成關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。僅舉幾例不同類(lèi)型的“骨錯(cuò)縫”患者附錄于后：以資佐證。

例

一、楊XX老嫗，年80，今年4月10日乘車(chē)我處門(mén)診，系X醫(yī)學(xué)家屬。在春節(jié)前三天，彎腰拾物時(shí)，腰部產(chǎn)生彈響，當(dāng)即不能直立，繼而疼痛。進(jìn)該附院西醫(yī)診斷，為：“腰肌勞損”，作痛點(diǎn)封閉，服止痛藥，雖疼痛略減，但仍不能起坐，雖連續(xù)多次治療，都無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，臥床三月。始來(lái)我處求治，經(jīng)檢查系第三腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，經(jīng)施定位斜扳后，患者即可下手術(shù)臺(tái)直腰行走。第二次復(fù)疹時(shí)，病人自述：經(jīng)上次治療后當(dāng)晚就能自動(dòng)上下床翻身睡覺(jué)。二診時(shí)再施以理筋活絡(luò)手法，而痊愈。

例

二、李XX，男性，40歲，四川人，今年五月七日來(lái)我處門(mén)診，去年二月車(chē)禍?zhǔn)軅?，住X醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為：“多處軟組織挫傷”，住院三天，后建議回家休息治療，不久即發(fā)生前胸及后上背痛，雖中西醫(yī)多方治療，仍然疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)。后在地區(qū)某醫(yī)院連續(xù)住院兩次，約三個(gè)月，經(jīng)過(guò)檢查和會(huì)診，排除內(nèi)部疾患，按“神經(jīng)痛”。治療，效果亦差。始來(lái)我處求治，經(jīng)筆者診斷：屬胸肋關(guān)節(jié)和脊肋關(guān)節(jié)多處“骨錯(cuò)縫”。當(dāng)施行手法治療后，患者胸背部當(dāng)即有輕松感，經(jīng)過(guò)連續(xù)三次手法治療（隔日一次）病人胸背部刺痛基本消失，建議回家后三月內(nèi)不做重活，并適當(dāng)休息，至今情況良好。

例三，韓X，四川人，20歲，青年農(nóng)民，去年九月?lián)粒阴?。在?dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院治療，診斷為“踝關(guān)節(jié)扭傷”。治療一月多，仍跛行，不能負(fù)重。于同年十一月中旬扶杖來(lái)我處門(mén)診。經(jīng)拍片排出其它骨病和脫位，診斷是踝距關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。采用手法治療后，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕松，擠壓感消失，落地時(shí)疼痛感亦減輕，經(jīng)過(guò)連續(xù)五次治療而痊愈。

至于急性的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂或滑膜嵌頓，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，以及關(guān)節(jié)的半月板突出等損傷，患者每天不少于20例，因骨折脫位后發(fā)生的肌腱粘連、肌肉強(qiáng)直和萎縮等“筋出槽”的患者門(mén)診就更多，筆者均以手法為主治療。

筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：”骨錯(cuò)縫、筋出槽"這一學(xué)說(shuō)，不僅是具有中醫(yī)傷科學(xué)的理論特色，而且在臨床診斷治療中運(yùn)用確有其很高的實(shí)用價(jià)值，不能忽視，應(yīng)于繼承和推廣。

手法治療中觸診是很重要的法術(shù)，如精于此術(shù)，經(jīng)絡(luò)的瘀阻和體表的病患反映，可全憑手感觸摸出來(lái)。通常情況下我們是根據(jù)患者感覺(jué)來(lái)判斷的，這是比較直觀一點(diǎn)的診斷方法，它是根據(jù)患者對(duì)術(shù)者在穴位按壓的感覺(jué)判斷其患病的部位和輕重。有一本《穴位按壓診病》的書(shū)是專(zhuān)談穴位壓痛診病的，很有借鑒價(jià)值。民間對(duì)穴位按壓的感覺(jué)有種說(shuō)法“疼輕麻重木難醫(yī)”很簡(jiǎn)捷地表述了病的輕重在穴位反映上的感覺(jué)。這也許只是一得之言或一家之說(shuō)，我們的當(dāng)從實(shí)踐中進(jìn)行實(shí)證，找出對(duì)自己有用且行之有效的東西。

有時(shí)會(huì)有一種現(xiàn)象，患者有很明顯的癥狀，術(shù)者在按壓穴位時(shí)患者卻沒(méi)有較明顯的感覺(jué)，這時(shí)要找出經(jīng)穴上的問(wèn)題就全憑術(shù)者手上的觸感了。術(shù)者手上的觸感有時(shí)較明顯，有時(shí)很微

妙，微妙之處全憑術(shù)者的功底。這種觸診有一定難度，它的診病依據(jù)不是患者的感覺(jué)，而是術(shù)者的手摸心會(huì)。

術(shù)者手觸能感受知的東西有許多種，我學(xué)識(shí)有限，不能妄談太多，且留給大賢大智者，這里只說(shuō)說(shuō)筋出槽。

筋出槽與“疼、麻、酸、脹、木”一樣，是一種病理在經(jīng)絡(luò)穴位上的反映，可能與氣血虧虛不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)穴有關(guān)，其反映的部位不同，出槽的筋的粗細(xì)也不同。粗的很容易摸到，而細(xì)的有時(shí)則細(xì)如發(fā)絲，很不容易摸到，必須用心體會(huì)，其微妙的感覺(jué)才會(huì)隨心應(yīng)手，此術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間的臨床體會(huì)方可掌握。

正常的筋是松軟而伏于肌肉筋槽內(nèi)的，當(dāng)筋得不到氣血濡養(yǎng)而有病理反映時(shí)，其筋會(huì)變得緊張疆硬，如繃緊的琴弦樣，本來(lái)靜臥于槽內(nèi)的筋就離槽而出了。這時(shí)你能觸摸到，在將其橫撥時(shí)會(huì)應(yīng)手而滾動(dòng)，患者在提醒下也能感知彈撥時(shí)的響聲。而而出槽的筋很細(xì)時(shí)，術(shù)者和患者的感知都是很微妙的。臨床上手觸知此現(xiàn)象不要因?yàn)槠洳凰帷⒉煌?、不脹而忽視，有時(shí)它可能正是你的病本所在。

筋出槽的部位找出后就可以用理筋的手法治療了。我們可以循經(jīng)橫向彈撥，也可用單指或多指輕輕按揉。循經(jīng)走向做推拿按摩，將疆硬出槽的筋做松做軟，筋松軟后自然就復(fù)位歸槽了。很可能那些說(shuō)不清道不明的病就好了。

此術(shù)難點(diǎn)在觸診時(shí)是否能觸知有筋出槽，是否能觸知其疆硬度和所在部位，而實(shí)施手法治療就簡(jiǎn)單多了。有些看似很麻煩的疑難雜癥，很多情況下可一次治愈。病史長(zhǎng)的大多有許多其它因素，尚需一一排除，其愈還需時(shí)日。此術(shù)得益一好友親授，愿慧者明達(dá)，同好分享。

頸椎手法的生物力學(xué)研究與探索

手法在頸椎病的非手術(shù)療法中占具重要的地位。本文以頸椎手法的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展為線索，并結(jié)合筆者開(kāi)展的一些研究，對(duì)頸椎手法的生物力學(xué)問(wèn)題及臨床應(yīng)用作一探索，以餉讀者。

1、頸椎手法的分類(lèi)與生物力學(xué)特征

關(guān)于頸椎手法的分類(lèi)，根據(jù)形態(tài)與力度大致可分為整骨手法（如定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法、側(cè)搬手法）和理筋手法（如揉法、推法、拿法）二大類(lèi)。臨床上一般多以整骨手法作為頸椎病手法的核心步驟。《中國(guó)接骨圖說(shuō)》記載了頸椎手法治療的熊顧法，其母法乃先端提，子法一是牽引兼旋轉(zhuǎn)、二是輕旋、三是牽、旋整理舒筋。頸椎病的澳式手法主要分五個(gè)步驟進(jìn)行： ① 拔伸牽引 ② 旋轉(zhuǎn)頸椎 ③ 松動(dòng)棘突 ④ 松動(dòng)橫突 ⑤松動(dòng)椎間關(guān)節(jié)。

［1］將脊柱手法主要分成七類(lèi)： ①非特定的長(zhǎng)杠桿手法；

②特定的短杠桿高速脊柱調(diào)整手法； ③主動(dòng)或功能手法； ⑤ 手工牽引； ⑥ 活動(dòng)手法； ⑦ ⑥軟組織按摩； ⑧ 穴位按壓手法。

將頸椎手法主要分為旋轉(zhuǎn)、側(cè)搬、揉壓等五種手法，并觀察到，頸椎按脊療法時(shí)，作用于頸椎的平均力為117N，力的平均持續(xù)時(shí)間（始→終)為101．71msec。的研究報(bào)告了手法作用于頸椎的外負(fù)荷（力和力矩），X軸27磅、Y軸29磅、Z軸18磅。

盡管頸椎的手法流派紛呈，其技巧形態(tài)、作用力及著力點(diǎn)、線、面不盡相同，然從生物力學(xué)角度分析，無(wú)論何種流派，哪種單一或復(fù)合手法，其效應(yīng)途徑與作用環(huán)節(jié)主要通過(guò)手法時(shí)運(yùn)動(dòng)-力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，以一定量的力學(xué)刺激作用（壓、張、磨擦、振動(dòng)、旋轉(zhuǎn)及其復(fù)合力)，刺激的轉(zhuǎn)換（熱與生物電效應(yīng)、生化效應(yīng)、生物力學(xué)效應(yīng)）及其時(shí)空變化作用于頸椎，并依賴(lài)其結(jié)構(gòu)（空間序列）和功能（運(yùn)動(dòng)序列）的高度統(tǒng)一，產(chǎn)生頸椎病的防治效應(yīng)。具體分析，其產(chǎn)生的力不外乎使頸椎發(fā)生伸屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)或它們的組合變形。認(rèn)為手法的共同特征在于：給脊柱和它周?chē)M織施加外部負(fù)荷以影響脊柱及其周?chē)M織。我們通過(guò)頸椎手法的動(dòng)壓力測(cè)試顯示，旋轉(zhuǎn)手法時(shí)頸椎受力4～9kg，平均壓強(qiáng)0.40±0．18N/cm2，屈伸手法2～3kg，平均壓強(qiáng)0.19±0．05N/cm2，側(cè)搬手法2～4kg，壓強(qiáng)0．21±0.05N/cm2，搖頸手法4～8kg，壓強(qiáng)0．37±0．10N/cm2。對(duì)照張長(zhǎng)江［10］的研究報(bào)告，其測(cè)得定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位力為1～9kg范圍，其中50％的復(fù)位力在2～4kg之間。我們的研究結(jié)果與其相近。

頸椎半脫位（關(guān)節(jié)微小移位，頸椎失穩(wěn)，椎間關(guān)節(jié)紊亂）是頸椎病的病因病理環(huán)節(jié)之一，也是施行旋轉(zhuǎn)手法等整骨手法的解剖學(xué)、生理學(xué)及其生物力學(xué)的依據(jù)。頸椎半脫位的發(fā)生率約占頸椎病患者的1428～20%。手法治療頸椎病多應(yīng)用于頸型、神經(jīng)根型、混合型，其顯效率約為60％，總有效率約為90％。

目前，在臨床上仍難以定量施行手法操作。對(duì)于手法力量的運(yùn)用，大體上只能根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)粗略分成輕、中、重三個(gè)等級(jí)。過(guò)輕達(dá)不到治療效應(yīng)，過(guò)重則易導(dǎo)致副作用甚至醫(yī)源性損傷。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中也觀察到，與正常頸椎相比較，損傷頸椎在手法后的應(yīng)變、位移變化明顯大于前者，故頸椎退行性改變較重時(shí)，手法中應(yīng)注意施力的輕重緩急。根據(jù)生物力學(xué)的觀點(diǎn)，手法的輕重與其形式、壓力大小、運(yùn)動(dòng)速度、作用點(diǎn)、作用方向及時(shí)間等因素有關(guān)。其中力是最主要的因素。如何根據(jù)辨病辨證對(duì)手法進(jìn)行定量操作（角度、速度、力度、時(shí)間），使其達(dá)到有力、持久、深透的效果，尚有待人們深入研究。2手法治療頸椎病的生物力學(xué)機(jī)制探討

2.1手法對(duì)頸椎動(dòng)靜力學(xué)平衡(內(nèi)外穩(wěn)定)的調(diào)整作用

以往不少學(xué)者基于臨床研究認(rèn)為，手法治療頸椎病的作用機(jī)制有： ①鎮(zhèn)痛止麻，②加寬椎間隙，擴(kuò)大椎間孔，整復(fù)椎體滑脫，解除神經(jīng)受壓，③松介神經(jīng)根及軟組織粘連，④緩介肌緊張與痙攣，⑤消除半脫位。

關(guān)于手法對(duì)頸椎生物力學(xué)的影響以往報(bào)道不多，國(guó)內(nèi)雖有學(xué)者運(yùn)用電-機(jī)械測(cè)量方法觀察斜搬、旋轉(zhuǎn)手法對(duì)腰椎生物力學(xué)的影響，但其未能拓展至對(duì)頸椎的研究。

目前認(rèn)為頸椎病的病理變化與祖國(guó)醫(yī)學(xué)描述的“骨錯(cuò)縫，筋出槽”有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為骨錯(cuò)縫，筋出槽是頸椎病的早期病理改變，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋包括以下三個(gè)特征: ① 頸部肌肉痙攣，② 小關(guān)節(jié)紊亂，③ 韌帶松弛，部分發(fā)生剝離。

其中退行性改變后的一系列變化可視為“骨錯(cuò)縫”(如椎節(jié)松動(dòng)、錯(cuò)位與不穩(wěn)），繼發(fā)性滑膜嵌頓、韌帶剝離可稱(chēng)作“筋出槽”，二者又?；橐蚬?，由此加重頸椎生物力學(xué)平衡的破壞。也認(rèn)為長(zhǎng)期反復(fù)半脫位，可引起肌肉痙攣，平衡失調(diào)，產(chǎn)生慢性創(chuàng)傷性炎癥并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。我們認(rèn)為，骨錯(cuò)縫、筋出槽在生物力學(xué)方面的改變?cè)谟冢?/p>

頸椎載荷-應(yīng)變（應(yīng)力）與位移的異常增加②頸椎剛度下降，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。在實(shí)驗(yàn)中我們觀察到，多數(shù)手法均可不同程度地降低椎體、椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)與韌帶的應(yīng)變（應(yīng)力）與位移，提高其剛度，從而調(diào)整了頸椎的靜力性平衡，增強(qiáng)了頸部的穩(wěn)定性。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示，損傷頸椎應(yīng)變（應(yīng)力）與位移均較正常頸椎有異常增加。其中，軸向載荷下，椎體應(yīng)變較正常平均增加70％，總體位移平均增加27％，頸椎出現(xiàn)剛度下降而于放失穩(wěn)狀態(tài)。手法治療可逆向改變這種狀況，其中椎體應(yīng)變平均下降64％，提示穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，從而可能減輕血管神經(jīng)所受的病理性刺激。手法后頸椎上述生物力學(xué)的調(diào)整與改變，又可視為骨錯(cuò)縫、筋出槽得以糾正的前因后果。適宜的手法雖可不斷調(diào)整頸椎病患者所受的

異常力學(xué)環(huán)境，但值得注意的是，對(duì)脊髓型頸椎病患者或霍夫曼氏征陽(yáng)性患者，如需手法，臨床上應(yīng)僅作理筋手法，不作整骨手法。

2.2手法對(duì)頸椎椎間盤(pán)粘彈性與應(yīng)力分布的調(diào)整作用

椎間盤(pán)是頸椎承載系統(tǒng)中最為關(guān)鍵的部分。椎間盤(pán)的宏觀力學(xué)行為具有粘彈性。研究進(jìn)展表明，椎間盤(pán)的蠕變和髓核與纖維環(huán)所受應(yīng)力的重新分布有關(guān)，其過(guò)程不僅包含著結(jié)構(gòu)的變形，而且也包含了液體的自由交換。其中，水分子向髓核中運(yùn)動(dòng)對(duì)椎間盤(pán)粘彈性的維持具有重要意義。人體椎間盤(pán)的蠕變特性，在很大程度上和椎間盤(pán)的含水量有關(guān)。，即髓核含水率越多，蠕變速率越?。缓缴?，蠕變速率越大。由于椎間盤(pán)含水量和年齡相關(guān)，因此，中老年及退行性病變嚴(yán)重者，其椎間盤(pán)蠕變速率大，緩沖時(shí)間短，沖擊響應(yīng)強(qiáng)，故易導(dǎo)致頸部急慢性損傷。此外，松弛、蠕變幅度越大，頸椎保持生理平衡的穩(wěn)定性能越差。迄今為止，有關(guān)手法對(duì)頸椎間盤(pán)蠕變、松弛影響的實(shí)驗(yàn)國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)告。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn),旋轉(zhuǎn)手法可使椎間盤(pán)蠕變速率降低7～13％，平衡時(shí)間延長(zhǎng)5分鐘，應(yīng)力松弛率降低10％，載荷平均下降57％，即產(chǎn)生與椎間盤(pán)退變逆向變化的蠕變松弛特性。此表明旋轉(zhuǎn)手法對(duì)頸椎間盤(pán)的流變學(xué)特性具有一定的調(diào)整作用-改善頸椎間盤(pán)的粘彈性與應(yīng)力分布。當(dāng)然，椎間盤(pán)是粘彈性組織，在生理狀態(tài)下可受手法擠壓而變化，去除手法恢復(fù)至原形狀，屬于彈性變化而呈線性變化，一旦受壓或受拉過(guò)度即呈非線性階段，屬于塑性階段，此時(shí)椎間盤(pán)又易發(fā)生損傷。大島博的研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)過(guò)度的應(yīng)力作用，如壓縮應(yīng)力、振動(dòng)載荷因抑制椎間盤(pán)基質(zhì)合成，并使其含量下降，故有可能導(dǎo)致椎間盤(pán)變性。適度的應(yīng)力對(duì)維持椎間盤(pán)正常營(yíng)養(yǎng)是必不可少的，但異常高應(yīng)力環(huán)境卻是導(dǎo)致椎間盤(pán)退變的重要因素，其可以改變椎間盤(pán)軟骨細(xì)胞的周?chē)h(huán)境。我們通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，損傷頸椎椎間盤(pán)在手法中所承受的應(yīng)變變化幅度與載荷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常頸椎，由此可見(jiàn)，力學(xué)上異常受載是椎間盤(pán)退變的重要原因。對(duì)此，臨床上要恰當(dāng)?shù)卣莆帐址ǖ牧Χ龋苊獯直┦址?、重手法或長(zhǎng)期反復(fù)手法。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果

還表明,椎間盤(pán)蠕變趨向平衡的時(shí)間一般為10～15分鐘左右，并達(dá)到飽和。嗣后即使時(shí)間再增加很多，應(yīng)變也不會(huì)再增大。對(duì)此，為適應(yīng)椎間盤(pán)的這種粘彈性規(guī)律，臨床上理筋手法時(shí)間亦可掌握在15分鐘左右，此有待深入研究。3展望

推拿、按摩、正骨療法正成為我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)對(duì)外輸出的內(nèi)容之一。對(duì)手法的生物力學(xué)機(jī)制研究以及手法的改進(jìn)、提高不僅有待深入開(kāi)展，同時(shí)也有著國(guó)際間廣泛合作的良好前景。手法治療頸椎病的效應(yīng)環(huán)節(jié)，一方面和針刺、理療及其他物理療法有類(lèi)似之處，但另一方面，正骨、矯正與運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法又具備糾正關(guān)節(jié)微小移位或半脫位、松介粘連、調(diào)整動(dòng)靜平衡、回納位移某些組織等獨(dú)特效應(yīng)，因而具有積極的病因病理上的治療作用。

當(dāng)然，目前人們對(duì)頸椎手法的科學(xué)認(rèn)識(shí)，問(wèn)題仍究多于答案，基礎(chǔ)研究落后于臨床治療，此有待今后不斷深入探索。中醫(yī)對(duì)頸椎病的認(rèn)識(shí)

在中國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“頸椎病”的病名，但其癥狀近似于中醫(yī)的“痹癥”、“痿癥”、“頭痛”、“眩暈”、“項(xiàng)強(qiáng)”等。中醫(yī)書(shū)籍也有所謂“骨錯(cuò)縫，筋出槽”等描述。早在兩千年前的醫(yī)書(shū)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中，對(duì)痹癥就做過(guò)如下描述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！边€根據(jù)癥狀和部位，將痹癥分為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹和皮痹。這些描述中可能包括了對(duì)頸椎病的描述。這樣看來(lái)頸椎病多見(jiàn)于外感風(fēng)寒濕邪傷及經(jīng)絡(luò)，或長(zhǎng)期勞損，肝腎虧虛，或痰瘀交阻，氣滯血瘀等原因引起?！峨s病源流犀燭》中：“凡頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肝腎膀胱病也，三經(jīng)受風(fēng)寒濕邪?！?/p>

1、太陽(yáng)經(jīng)輸不利：

風(fēng)寒濕邪或暑濕之邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈，或津失血耗，氣滯血瘀，致使經(jīng)氣不利，太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行部位氣血不通，不通則痛，頭項(xiàng)，頸背，肢體痛疼，活動(dòng)不利，拘緊麻木，屈伸不便等癥狀。

治則：解表祛風(fēng)，除濕止痛方藥：羌活勝濕湯

2、經(jīng)絡(luò)痹阻：

風(fēng)寒濕邪客阻經(jīng)絡(luò)，長(zhǎng)期勞損血行不暢等可致肌體氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)氣不和，脈絡(luò)痹阻，氣血淤滯不通則全身疼痛。因其主要傷及太陽(yáng)經(jīng)氣故而以上肢為著。氣血運(yùn)行不暢，機(jī)體失養(yǎng)故而出現(xiàn)麻木，萎縮，僵硬等癥。虛，寒之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣受損，清陽(yáng)不升則頭重。治則：祛風(fēng)散寒，通經(jīng)除痹 方藥：程氏蠲痹湯

3、氣滯血瘀：

外邪侵襲，停滯經(jīng)絡(luò)，或肝腎不足，氣血運(yùn)行無(wú)力，或勞損外傷，氣血郁滯，或病久邪客經(jīng)絡(luò)等均可致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，而氣滯血瘀。血瘀于經(jīng)絡(luò)則不通，不通則痛且固定不依，拒按。氣滯血瘀日久，累及肝腎，肝血腎精虧虛，不能榮養(yǎng)清竅則頭暈，眼花，視物模糊。心神失養(yǎng)則失眠，健忘，驚惕。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦細(xì)澀乃氣滯血瘀之癥。治則：活血化淤，疏通經(jīng)絡(luò) 方藥：身痛逐瘀湯

4、痰瘀交阻：

風(fēng)寒濕邪停滯經(jīng)絡(luò)，凝聚為痰，或經(jīng)絡(luò)痹阻，氣滯血瘀，致使血津不布而為痰瘀交阻，血瘀則疼痛，痰阻則頭重，眩暈，惡心，咽喉不利。痰屬陰邪與濕同類(lèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，故

肢體沉重，厥冷，麻木，腫脹。痰盂交阻，礙于氣機(jī)則全身倦怠困弱，痰蒙清竅可見(jiàn)神昏，猝到。

治則：祛濕化痰，散瘀通絡(luò) 方藥：導(dǎo)痰丸加味

5、肝腎不足：

因經(jīng)絡(luò)，氣血長(zhǎng)期痹阻不通，日久傷及肝腎，或長(zhǎng)期過(guò)勞，肝腎虧虛。肝腎不足，精血虧虛，清竅失養(yǎng)則頭暈眼花，耳鳴耳聾。陰血不足，陽(yáng)氣偏亢，虛陽(yáng)上越則頭腦脹痛，面部烘熱，口干咽干。腎精虧耗則腰膝酸軟，抬舉無(wú)力，活動(dòng)牽強(qiáng)。肝血不足，筋失所養(yǎng)則拒攣，震顫，行動(dòng)艱難。脈弦細(xì)乃肝腎不足之象。

治則：滋木涵水，調(diào)和氣血 方藥：六味地黃湯加減

基于中醫(yī)對(duì)頸椎病的上述觀點(diǎn)，在治療上形成了外治手法、外用藥物、針灸療法及內(nèi)治療法等一整套的措施。根據(jù)不同的病因、征象和脈象，采用不同的治療原則、不同的用藥和不同的方法，尤以?xún)?nèi)、外并重的原則有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法，即不僅注重局部的整復(fù)錯(cuò)位、松弛肌肉、伸展筋脈，而且更注重疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟的整體康復(fù)，綜合治療為主。因此，中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療頸椎病，無(wú)疑是我國(guó)的“絕活”。