第一篇:鄭州市教育局民辦學校辦學許可程序
鄭州市教育局民辦學校辦學許可程序
一、根據(jù)《行政許可法》、《民辦教育促進法》、《民辦教育促進法實施條例》等法律、法規(guī),制定本程序。
二、申請許可程序:申請、受理、評估、審核、批準。
三、申請許可權限:
舉辦實施學歷教育、學前教育、自學考試助學及其他文化教育的民辦學校由教育行政部門審批;舉辦實施以職業(yè)技能為主的職業(yè)資格培訓、職業(yè)技能培訓的民辦學校,由勞動和社會保障行政部門審批辦理,并抄送同級教育行政部門備案。
舉辦高等教育學校的辦學許可,由舉辦者向市教育局提出申請,由市教育局報省教育廳審批。
舉辦學歷教育的中等專業(yè)學校和普通高中以及非學歷中等教育的學校的辦學許可,辦學地點在市區(qū)的,由舉辦者向市教育局申請審批;辦學地點在縣(市)及上街區(qū)的,由舉辦者向所在縣(市)或上街區(qū)教育局(教文體局)申請,由所在地教育局(教文體局)報市教育局審批。
舉辦幼兒園、小學、初中及其它相關教育機構的許可,由舉辦者向其所在地的縣(市)、區(qū)教育局(教體文局)申請審批。
四、鄭州市教育局具體受理民辦學校申請的部門是社會力量辦學管理處。
鄭州市教育局在受理申請期間,派專人在辦事大廳受理申請,解答咨詢。
五、申請辦理《社會力量辦學許可證》應當具備下列條件:
(一)舉辦民辦學校的社會組織,應當具有法人資格。舉辦民辦學校的個人,應當具有政治權利和完全民事行為能力。學校及其他教育機構的校長或者主要行政負責人必須由具有中華人民共和國國籍,在中國境內(nèi)定居,并具備國家規(guī)定任職條件的公民擔任。
(二)設立民辦學校應當符合鄭州市教育發(fā)展的需求,具備教育法和其他法律、法規(guī)規(guī)定的條件。
(三)民辦學校的設置標準參照同級同類公辦學校的設置標準執(zhí)行。
六、申請舉辦民辦學校,舉辦者應提交的材料:
(一)申請籌設民辦學校,舉辦者應提交下列材料:
1、申辦報告,內(nèi)容應當主要包括:舉辦者、培養(yǎng)目標、辦學規(guī)模、辦學層次、辦學形式、辦學條件、內(nèi)部管理體制、經(jīng)費籌措與管理使用等。
2、舉辦者的姓名、住址或者名稱、地址;
3、資產(chǎn)來源、資金數(shù)額及有效證明文件,并載明產(chǎn)權;
4、屬捐贈性質(zhì)的校產(chǎn)須提交捐贈協(xié)議,載明捐贈人的姓名、所捐資產(chǎn)的數(shù)額、用途和管理方法及相關有效證明文件。
(二)申請正式設立民辦學校的,舉辦者應當提交下列材料:
1、籌設批準書;
2、籌設情況報告;
3、學校章程、首屆學校理事會、董事會或者其他決策機構組成人員名單;
4、學校資產(chǎn)的有效證明文件;
5、校長、教師、財會人員的資格證明文件。
(三)具備辦學條件,達到設置標準的,可以直接申請正式設立,并應當提交第一條第和第二條的3、4、5項規(guī)定的材料。
七、申請許可時間
(一)申請舉辦實施學歷教育的,市教育局于每年第三季度前受理;申請舉辦中等非學歷教育的,市教育局每年受理兩次,分別于每年的3月、9月受理;申請舉辦高等非學歷教育,每年3月受理一次。
(二)審批機關應當自受理籌設民辦學校的申請之日起三十日內(nèi)以書面形式做出是否同意的決定?;I設期不得超過三年。超過三年的,舉辦者應當重新申報。
(三)申請正式設立民辦學校的,審批機關自受理之日起三個月內(nèi)以書面形式做出是否批準的決定,并送達申請人;其中申請正式設立民辦高等學校的,審批機關自受理之日起六個月內(nèi)以書面形式做出是否批準的決定,并送達申請人。
八、申請正式設立民辦學校,有下列情形之一,不予批準:
(一)舉辦民辦學校的社會組織或個人不符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的條件,或者實施義務教育的公辦學校轉(zhuǎn)為民辦學校的;
(二)向?qū)W生、學生家長籌集資金舉辦民辦學?;蛘呦蛏鐣_募集資金舉辦民辦學校的;
(三)不具備相應的辦學條件、未達到相應的設置標準的;
(四)學校章程不符合本條例規(guī)定要求,經(jīng)告知仍不修改的;
(五)學校理事會、董事會或者其他形式?jīng)Q策機構的人員構成不符合法定要求,或者學校校長、教師、財會人員不具備法定資格,經(jīng)告知仍不改正的。
九、市教育局作出的準予行政許可或不予行政許可的書面決定,自作出決定之日起,十日內(nèi)送達申請人。
十、批準舉辦的民辦學校,將在教育網(wǎng)及其它新聞媒體上公布。
十一、本程序自頒布之日起施行。
第二篇:鄭州市中原區(qū)民辦學校辦學申報材料
鄭州市中原區(qū)民辦學校辦學申報材料
一、申請籌設民辦學校的,舉辦者應提交下列材料:
(一)、申辦報告(內(nèi)容主要包括:舉辦者、培養(yǎng)目標、辦學規(guī)模、辦學層次、<學歷、非學歷>、辦學形式<業(yè)余、全日制>、辦學條件、內(nèi)部管理體制、經(jīng)費籌措及管理使用等);
(二)、舉辦者(法定代表人)資格證明文件;
1、公民身份證復印件:(需鄭州市常住戶口)
2、高中畢業(yè)以上或相應技術等級證書復印件;
3、居委會(或社區(qū))出具的個人基本情況及政治情況等證明;
4、派出所出具的守法無前科情況證明。
(三)、資產(chǎn)來源、資產(chǎn)數(shù)額及有效證明文件,并載明產(chǎn)權。
(四)、屬捐贈性質(zhì)的校產(chǎn)須提交捐贈協(xié)議,載明捐贈人的姓名、所捐資產(chǎn)的數(shù)額、用途和管理方法及相關有效證明文件。
二、申請正式設立民辦學校的舉辦者應提交下列材料:
(一)、籌設批準書;
(二)、籌設情況報告;
(三)、學校章程(另備有“內(nèi)容及格式”).首屆學校理事會、董事會或者其他
決策機構組成人員名單。
(四)、學校資產(chǎn)的有效證明文件(須會計事務所出具的驗資報告)。
(五)、校長、教師、財會人員的資格證明文件:
1、身份證復印件;
2、學歷證書和資格證書復印件;
3、校長還應有居委會(或社區(qū))出具的個人基本情況及政治情況的證明和派出所出具的守法無前科情況證明。
4、校長應具有專科以上文化程度或中級專業(yè)技術職務;所聘教師必需100%具有教師資格證、公辦學校教師不允許在民辦學校任課。
(六)、辦學申請表(1)份。
(七)、法人、負責人及財會人員基本情況表各(1)份。
(八)、舉辦者場地租賃合同或有關證明文件(租賃合同指租地、租房合同、期限在三年以上。房屋建筑應出具消防安全證明和房屋建筑安全證明)。
(九)、車輛檢驗合格證明和駕馭員合法駕照復印件。
(十)、經(jīng)濟擔保單位證明文件:
1、經(jīng)濟擔保單位的“擔保證明”(須注明“愿意承擔依法追究的經(jīng)濟責任”
等字樣);
2、經(jīng)濟擔保單位“營業(yè)執(zhí)照”正、副本復印件(經(jīng)濟擔保單位擔保注冊資金不低于30萬.經(jīng)濟擔保單位必須是在鄭州市工商局注冊的公司)。
(十一)、具備辦學條件、達到設置標準的、可以直接申請正式設立,舉辦者
應同時提交上述一的規(guī)定和二中的(三)、(四)、(五)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)規(guī)定的材料。
第三篇:鄭州市教育局
鄭州市教育局
關于在全市教育系統(tǒng)開展師德師風大檢查
活動的通知
鄭教明電?2018?81號
為深入貫徹落實黨的十九大精神,全面貫徹《中共中央國務 院關于全面深化新時代教師隊伍建設改革的意見》,落實立德樹 人根本任務,全面加強我市師德師風建設,經(jīng)研究,決定在全市 教育系統(tǒng)開展師德師風大檢查活動?,F(xiàn)將有關事宜通知如下:
一、指導思想
全面貫徹落實黨的十九大精神,以習近平新時代中國特色社 會主義思想為指導,堅持和加強黨的全面領導,牢固樹立新發(fā)展理念,全面貫徹黨的教育方針,落實立德樹人根本任務,加強師德師風建設,培養(yǎng)高素質(zhì)教師隊伍。
二、活動內(nèi)容
(一)學習動員階段(3月 5日-3月 13日)。
各縣(市、區(qū))、各學校要在新學期開始,召開師德師風大檢查專題動員會。會上要向全體教職工傳達文件精神,明確活動目的、意義,動員教職工積極參與活動,統(tǒng)一思想,提高認識。各縣(市、區(qū))和學校要對大檢查活動進行精心準備,認真部署。要認真學習黨的十九大報告、《中共中央國務院關于全面深化新時代教師隊伍建設改革的意見》、以及教育部和河南省教育廳、鄭州市教育局下發(fā)的師德師風管理文件。要采取領導帶頭學、分組集體學、教師個人學等多種學習方式,充分認識到師德師風建設工作的極端重要性,使每位教師真正從思想上重視優(yōu)良師德師風養(yǎng)成,做到師德規(guī)定入腦入心,嚴格自律。
(二)討論檢查階段(3月 14日-3月 25日)。各縣(市、區(qū))、各學校要在充分學習之后,就師德師風管理規(guī)定進行廣泛深入討論。每位教師要撰寫學習心得體會,并進行集體討論。各縣(市、區(qū))、各學校和全體教師要對照師德師風檢查標準進行自我檢查,檢查要認真、細致、深入、由淺入深,由表及里,要通過檢查真正發(fā)現(xiàn)師德師風建設方面存在的問題,對發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié),要正視和重視,認真開展分析研判,無論問題大小,都要及時采取有效措施,以此次大檢查活動為契機,進行全面整改(對照檢查內(nèi)容詳見附件 1)。要建立問題整改臺賬,認真梳理問題,并提出整改措施和完成時限,以及詳細的整改進度。
(三)簽訂責任書(3 月 26 日-3 月 30 日)。2018 年春季開學后,各學校校長要及時與全體教師簽訂《2018鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為處理承諾書》(見附件 2),并嚴格按照“承諾書”規(guī)定,對教師師德行為進行監(jiān)督和管理,對于有違反師德者,必須按照《鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為處理實施細則(試行)》進行嚴肅處理。不能把簽訂責任書當成走過場,要讓每位教師真正意識到簽訂責任書的重要意義,這是自我約束和接受學校監(jiān)督的重要形式,是教師遵守職業(yè)道德的莊嚴承諾。
(四)加強督導階段(4月 2日-4月 13日)。市教育局將根據(jù)各縣(市、區(qū))、各學校的學習討論檢查情況,組織有關人員到縣(市、區(qū))、各學校進行活動督導。督導工作在市教育局師德師風建設工作領導小組領導下進行。省、市新聞媒體將參與督導活動。
(五)弘揚高尚師德。
各縣(市、區(qū))、各學校在活動開展過程中,要注意發(fā)現(xiàn)師德典型,深入挖掘本地區(qū)本學校教師隊伍中愛崗敬業(yè)、為人師表、甘于奉獻的典型代表,樹立為本地區(qū)和本單位的師德楷模。各縣(市、區(qū))、學校要提前開展本地區(qū)、本學校的最美教師評選活動,積極為2018年鄭州最美教師評選活動推薦師德優(yōu)秀候選人。要充分利用廣播、電視、報紙、雜志等傳統(tǒng)媒體以及校園網(wǎng)、博客、微信、微博等新型網(wǎng)絡媒介,深入廣泛宣傳師德典型的先進事跡,充分展現(xiàn)我市教師的精神風貌,在全社會營造尊師重教的良好氛圍。
三、嚴厲懲處師德違規(guī)行為
各縣(市、區(qū))、各學校要以近期發(fā)生的教師嚴重違反師德 案例為戒,深刻認識到師德無小事,問題不及時化解處理就會演變成影響全局和穩(wěn)定的重大問題。要建立教職工思想狀況分析研判機制,自下而上地分析隊伍狀況,每學年要進行不少于2 次的研判分析。及時掌握思想動態(tài),適時引導。對分析研判出來的問題要高度重視,進行全面的防范處臵。要高度重視輿情,做到發(fā)現(xiàn)相關輿情及時處臵。教師違反師德行為查證屬實的,各縣(市、區(qū))和學校要嚴格按照教育部、河南省教育廳和我市制訂的《鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為處理實施細則》中的相應條款進行處理。如發(fā)現(xiàn)情況屬實卻沒有嚴格按照《細則》執(zhí)行,或?qū)W校調(diào)查事實核查不清、結(jié)論不明,或處理結(jié)論與違規(guī)事實明顯不符的,將發(fā)回學校再次查處。對違反師德行為危害嚴重、影響惡劣者要堅決清除出教師隊伍;涉嫌違法犯罪的,移送司法機關處理。對教師嚴重違反師德行為監(jiān)管不力、拒不處分、拖延處分或推諉隱瞞,造成不良影響或嚴重后果的,追究學校負責人的領導、監(jiān)督責任和師德管理人員的直接責任。鄭州市教育局局屬學校發(fā)生教師違反師德行為,學校處分不力或推諉隱瞞的,將在年底綜合考核評價中扣除一定分數(shù)。
四、加強組織領導
各縣(市、區(qū))、各學校要成立活動領導小組,負責本地區(qū) 師德師風大檢查活動的領導、規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)、考評等工作。各單位主要領導和主管師德的領導任組長、副組長,各相關科室負責人為成員,統(tǒng)籌部署,職責明確,切實做到制度落實、組織落實、任務落實。要根據(jù)本地區(qū)和學校的實際情況,制定活動方案,對活動開展做出具體安排部署。
五、要求
(一)高度重視。各縣(市、區(qū))、各學校要高度重視此次 師德師風大檢查活動,要充分認識到全面加強和改進師德師風建設的重要意義,要站在戰(zhàn)略高度和全局高度,把師德師風建設作為加強教師隊伍建設的首要任務。要以此次活動為切入點,對檢查中暴露出的問題及時處理整改,著力提升教師的思想政治素質(zhì)和職業(yè)道德水平,從而為加強新時代教師隊伍建設、培養(yǎng)黨和人民滿意的高素質(zhì)專業(yè)化創(chuàng)新型教師隊伍、全面建設全國區(qū)域性教育中心做出應有的貢獻。
(二)注重宣傳引導。各縣(市、區(qū))和學校要把師德宣傳作為重點工作來抓,對師德師風大檢查活動進行廣泛宣傳,堅持正確輿論導向,充分利用電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡等多種媒體,大力宣傳教師的地位和作用,讓全社會廣泛了解教師工作的重要性和特殊性。大力樹立和宣傳優(yōu)秀教師先進典型,打造師德宣傳立體格局,形成重德養(yǎng)德、爭創(chuàng)師德楷模的良好環(huán)境和社會氛圍。
(三)做好總結(jié)提升。各縣(市、區(qū))和學校要在活動開展過程中注重各個階段的總結(jié),在總結(jié)中進行反思整改,在整改中不斷提升本單位的師德師風建設工作水平。活動結(jié)束后,各單位要寫出活動總結(jié),總結(jié)于 4月 5日前加蓋單位公章上報至市教育局相關處室。各縣(市、區(qū))、鄭州市教育局直屬各公辦學校和市屬事業(yè)學校的活動總結(jié)上報至市教育局師訓處,電子版發(fā)送至 zzshixunchu@163.com;市屬各民辦學校將活動總結(jié)上報至市教育局民辦處,電子版發(fā)送至zzedumbc@126.com。整改臺賬隨同總結(jié)一并報送。
附件:
1.對照檢查內(nèi)容
2.鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為處理承諾書
2018年 3月 5日
(聯(lián)系人:師訓處:孔令婕 聯(lián)系電話:66962196;
民辦處:陳若恒 聯(lián)系電話:66951188)
附件 1 對照檢查內(nèi)容
一、學校對照檢查內(nèi)容
(一)組織領導
1.組織建設:有師德建設領導小組,一把手負責; 2.機構建設與人員配備:機構健全,人員配備充足并有專人負責師德建設工作;
3.職能發(fā)揮:師德建設工作列入重要議事日程,每學期至少專門研究一次;
4.師德建設工作規(guī)劃計劃和工作計劃:師德建設工作有 3—5年工作規(guī)劃和工作計劃,目標明確,措施有力;
5.相關部門組織作用發(fā)揮:師德建設工作相關部門和組織職責、作用有明確規(guī)定,并能充分發(fā)揮作用。
(二)制度保障
1.宣傳教育:有定期開展師德宣傳教育制度,師德教育納入教師繼續(xù)教育內(nèi)容,師德學習有考核制度,宣傳教育制度嚴 格執(zhí)行;
2.考核評估:對教師進行師德考核評估的方案,并嚴格執(zhí)行; 3.獎勵懲處:有對教師行為進行獎懲的方案,并嚴格執(zhí)行; 4.檔案管理:有師德建設工作檔案管理制度,較規(guī)范; 5.經(jīng)費保障:有師德建設工作專項經(jīng)費,納入學校預算,且較充足。
(三)工作舉措
1.宣傳教育工作開展情況:能嚴格執(zhí)行計劃開展宣傳教育,師德建設環(huán)境標志明顯,效果良好;
2.師德教育專題活動開展情況:能夠利用報告會、講座、研討會等多種形式,經(jīng)常性開展師德主題教育;
3.表彰獎勵工作開展情況:能定期進行表彰獎勵,兌現(xiàn)承諾,效果良好;
4.民主監(jiān)督工作開展情況:能積極、主動廣泛聽取學生、家長、社會等各方面師德建設工作意見,及時改進工作,效果良好;
5.各項工作檢查總結(jié)情況:能定期認真對開展師德建設工作情況進行檢查監(jiān)督并及時總結(jié);
6.師德建設工作專題研究:開展師德建設專題研究,研究結(jié)果應用效果良好。
(四)工作成效
1.學校領導班子遵守職業(yè)行為規(guī)范情況:學校領導班子團結(jié),組織立場堅定,有事業(yè)心和責任感,能夠率先垂范遵守職業(yè)道德規(guī)范;
2.教師遵守國家法紀法規(guī):政治素質(zhì)高,不信奉和參與邪教及封建迷信活動,不賭博,無反社會言論等;
3.教師遵守職業(yè)道德規(guī)范情況:能夠敬業(yè)愛生、教書育人、為人師表,無亂收費、有償補課、體罰學生、侵害學生等現(xiàn)象。
二、教師對照檢查內(nèi)容
(一)教育部印發(fā)的《中小學教師違反職業(yè)道德行為處理辦法》(教師?2014?1號)和《嚴禁中小學校和在職中小學教師有償補課的規(guī)定》(教師?2015?5號);
(二)《河南省教育廳關于嚴禁中小學校和在職中小學教師 有償補課的通知》(教師?2015?739號);
(三)《鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為處理實施細則(試行)》。
附件2
鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為
處理承諾書
我已認真閱讀《鄭州市中小學教師違反職業(yè)道德行為處理實施細則(試行)》。鄭重承諾:我將牢記使命,愛崗敬業(yè),熱愛學生,尊重家長,依法執(zhí)教,廉潔從教,為人師表。如有違反職業(yè)道德行為,愿意接受處理。
本承諾書一式二份,教職工和學校(園)各存一份。
承諾人(簽字):
學 校(簽章):
2018年 月 日
第四篇:民辦學校辦學申請報告
民辦學校辦學申請報告 學校名稱:中寧縣華爾教育培訓學校新南街教學點學校地址:中衛(wèi)市中寧縣新南街郵政銀行隔壁申 請 人:余濤
聯(lián)系方式:
申請日期:***2013年1月22日
中寧縣華爾教育培訓學校新南街教學點辦學申請
中寧縣教育體育局:
根據(jù)中寧縣教育局頒發(fā)的中寧教體發(fā)【2012】210號文件規(guī)定,為實施科教興國偉大戰(zhàn)略,提高我縣學生綜合素質(zhì),結(jié)合我國《教育法》關于民辦學校有關規(guī)定。本著能夠為社會主義教育事業(yè)貢獻一份力量,我們經(jīng)過深入調(diào)查、反復論證,也進行了充分的準備,現(xiàn)特申請開辦中寧縣華爾教育培訓學校,具體情況如下:
一、舉辦者:余濤
二、機構名稱:中寧縣華爾教育培訓學校新南街教學點
三、辦學地址:中衛(wèi)市中寧縣新南街郵政銀行隔壁
四、培養(yǎng)目標:
我校本著以孩子為主,為孩子的一切努力做好工作,使學生在德、智、體、美、勞等方面全面發(fā)展。以專業(yè)英語要求學生打下扎實的語言基礎:具備聽、說、讀、寫的基礎技能:知識面較寬,適用性較強,在培養(yǎng)學生學習過程中,養(yǎng)成良好的學習習慣掌握有效的學習策略,提高自主學習能力。
五、辦學宗旨:遵守法律法規(guī),貫徹國家的教育方針,和諧育人,打好基礎,培養(yǎng)能力,發(fā)展學生個性和特長。
六、辦學類型:民辦教育培訓機構
七、辦學內(nèi)容:朗文3H教材英語培訓課程和麥克森自然拼讀。
八、辦學層次:小學及初中學生
九、辦學形式:專業(yè)英語培訓及輔導
十、辦學條件:
我校占地面積320平方米。設立3H電教室7間,學習環(huán)境優(yōu)雅,課程設置豐富,學習氛圍濃厚,硬件設施完善:學校配備
教學中所需的各種教學設備,液晶電視、電子白板、電腦等,進一步方便提高教學。就此特針對初中、小學開設一對一輔導,英語專業(yè)培訓,全科性輔導班以減輕學生學習壓力,把學生培養(yǎng)成有理想、有道德、有文化、有紀律,具有創(chuàng)新精神和實踐能力的人才。
十一、內(nèi)部管理體制:
我校堅持不懈地進行組織建設,制度建設,為進一步完善法人治理結(jié)構,實行理事會領導下的董事負責制。學校有理事會,校務會兩大領導班子:理事會為決策機構,校務會為管理以及監(jiān)督保障機構。兩大領導班子成員“雙向進入、交叉任職”,使決策、管理、監(jiān)督擰成一股繩,做到三力合一。
十二、經(jīng)費籌措與管理使用:自籌資金22萬。
學校的辦學資金主要用于學校的校園校舍建設、教育教學設備購買、教職工工資、福利、教師培訓、教育教研活動、招聘宣傳、備用流動資金等。
以上申請報告妥否?請批示。
辦學申請人:余濤
2013年1月22日
第五篇:民辦學校辦學申請報告
為了實施科教興國戰(zhàn)略,為中華民族的偉大復興、切實提高公民素質(zhì),為社會主義教育事業(yè)貢獻一份力量,我們在深入調(diào)查、反復論證的基礎上,進行了充分的準備,特申請開辦XX培訓學校,具體情況如下:
一、學校名稱:
(名稱應當符合《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》和民政部《民辦非企業(yè)單位名稱管理暫行規(guī)定》的規(guī)定。)
二、學校地址:
**市**區(qū)**街**號。
三、舉辦專業(yè):
四、辦學性質(zhì):
(自愿舉辦,從事教育事業(yè)的民辦非企業(yè)法人單位。)
五、辦學宗旨:
(遵守憲法、法律、法規(guī)和國家政策,堅持社會主義辦學方向,貫徹國家的教育方針,保證教育,教學質(zhì)量、遵守社會道德風尚。)
六、辦學目標:
(寫明本校要培訓的對象,實現(xiàn)的教學目標。)
七、學校主辦人情況:(法人組織或個人的情況介紹)
八、學校辦學條件:(應該寫明學校的校園校舍面積、建筑結(jié)構和辦學環(huán)境、配置的教學設備、師資力量以及辦學的開辦資金來源、數(shù)額)
申請人:(個人簽字、名章或法人組織公章)
年 月 日