第一篇：《細(xì)分病》講義(核苷酸代謝)

臨床醫(yī)學(xué)器官系統(tǒng)整合課程

細(xì)胞、分子與疾?。ㄖv義

2017年1月

廣州醫(yī)科大學(xué)南山學(xué)院

1）

教案、講稿、講義的區(qū)別

教案：依據(jù)教學(xué)日歷的進(jìn)度要求，為完成教學(xué)大綱所規(guī)定的教學(xué)任務(wù)而準(zhǔn)備的教學(xué)工作計(jì)劃，是教師以課時(shí)為單位編寫的供教學(xué)用的實(shí)施方案。一般包括：教學(xué)時(shí)間、授課的題目（教學(xué)章、節(jié)標(biāo)題）、授課的方式、方法和手段、教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)的基本內(nèi)容、作業(yè)、討論、輔導(dǎo)答疑等課后延伸、課后小結(jié)、參考資料（含參考書和參考文獻(xiàn)）。教案主要體現(xiàn)：怎么教，教什么。

講稿：教師撰寫的講課稿（紙質(zhì)或電子形態(tài)），是講授內(nèi)容的文字描述或圖像描述，要求盡可能詳細(xì)、全面。講稿不能是教材的翻版，也不能作為自己的教學(xué)方案。教師在撰寫講稿時(shí)，應(yīng)根據(jù)學(xué)生的層次、專業(yè)、基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)的連續(xù)性對(duì)教材內(nèi)容進(jìn)行必要的提煉，同時(shí)應(yīng)加進(jìn)學(xué)科前沿知識(shí)。講稿主要體現(xiàn)：講什么

講義：為授課教師自己編寫的未正式出版的、供學(xué)生使用的教材。

內(nèi)容應(yīng)較教科書精煉，但比PPT文字要完整和豐富。內(nèi)容可包括：教學(xué)要求、講授內(nèi)容，重點(diǎn)難點(diǎn)、考點(diǎn)、提問(wèn)問(wèn)題、討論問(wèn)題、課程總結(jié)、參考文獻(xiàn)，習(xí)題等，老師們根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)自行安排。

《細(xì)胞分子與疾病》講義內(nèi)容和格式要求

1.題目： 中文（微軟雅黑，三號(hào)，加粗），英文（Times New Roman，三號(hào)，加粗）。

2.整體概要介紹該章節(jié)內(nèi)容（中文 宋體，小四； 英文Times New Roman，小四； 專業(yè)名詞可加粗，1.5倍行距）。

3.本章節(jié)教學(xué)要求（掌握、熟悉、了解）（中文 宋體，小四，1.5倍行距）。

4.正文：

一級(jí)標(biāo)題“一”（中文 微軟雅黑，小四，加粗），二級(jí)標(biāo)題“

（一）”（中文 宋體，小四，加粗）三級(jí)標(biāo)題“1.”（中文 宋體，小四）四級(jí)標(biāo)題“（1）”（中文 宋體，小四）

內(nèi)容中文采用宋體，小四；英文Times New Roman，字號(hào)與中文保持一致；1.5倍行距。

5.問(wèn)題討論：........（格式同正文部分）6.參考教材/文獻(xiàn)/網(wǎng)站（格式同正文部分）

各位老師根據(jù)學(xué)科特點(diǎn),內(nèi)容可自行調(diào)整。格式示例：

核苷酸代謝（Nucleotide Metabolism）

【掌握】

1.嘌呤核苷酸合成的兩種途徑：從頭合成途徑及補(bǔ)救合成途徑的原料及特點(diǎn)。2.嘌呤核苷酸的分解代謝的終產(chǎn)物。

3.嘧啶核苷酸合成的兩種途徑：從頭合成途徑及補(bǔ)救合成途徑的原料及特點(diǎn)。4.脫氧核苷酸的生成?！臼煜ぁ?/p>

1.核苷酸的多種生物功能。

2.核苷酸從頭合成途徑的主要步驟

3.嘌呤核苷酸的抗代謝物及其抗腫瘤作用的生化機(jī)理。4.嘧啶核苷酸的抗代謝物及其抗腫瘤作用的生化機(jī)理。【了解】

1.嘧啶核苷酸的分解代謝。

2.尿酸以及痛風(fēng)癥與血中尿酸含量的關(guān)系。

第一節(jié)核苷酸的代謝

一、嘌呤核苷酸的合成代謝

體內(nèi)嘌呤核苷酸的合成有兩條途徑。第一，由簡(jiǎn)單的化合物合成嘌呤環(huán)的途徑，稱從頭合成（de novo synthesis）途徑。第二，利用體內(nèi)游離的嘌呤或嘌呤核苷，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的反應(yīng)過(guò)程，合成嘌呤核苷酸，稱為補(bǔ)救合成（或重新利用）（salvage pathway）途徑。肝細(xì)胞及多數(shù)細(xì)胞以從頭合成為主，而腦組織和骨髓則以補(bǔ)救合成為主。

（一）嘌呤核苷酸的從頭合成(1)原料

核素示蹤實(shí)驗(yàn)證明嘌呤環(huán)是由一些簡(jiǎn)單化合物合成的，如圖10-1所示，甘氨酸提供C-

4、C-5及N-7；谷氨酰胺提供N-

3、N-9;N10-甲酰四氫葉酸提供C-2, N5，N10-甲炔四氫葉酸提供C-8;CO2提供C-6。

磷酸戊糖則來(lái)自糖的磷酸戊糖旁路，當(dāng)活化為5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）后, 可以接受堿基成為核苷酸。其活化的反應(yīng)式如下。（2）過(guò)程 合成的主要特點(diǎn)是在磷酸核糖的基礎(chǔ)上把一些簡(jiǎn)單的原料逐步接上去而成嘌呤環(huán)。而且首先合成的是次黃嘌呤核苷酸(IMP)，由后者再轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆堰屎塑账?AMP)和鳥嘌呤核苷酸(GMP)1.IMP的合成 2.AMP和GMP的合成

需要說(shuō)明的是，AMP和GMP是不能直接轉(zhuǎn)換的，但AMP可在腺苷酸脫氨酶催化下脫去氨基，生成IMP，然后再利用IMP合成GMP。

作為核酸合成的底物是核苷三磷酸的形式，通過(guò)激酶的作用及ATP供能，AMP和GMP可轉(zhuǎn)變成ATP及GTP。

（二）嘌呤核苷酸的補(bǔ)救合成

雖然從頭合成途徑是嘌呤核苷酸的主要合成途徑，但嘌呤核苷酸從頭合成酶系在哺乳動(dòng)物的某些組織(腦、骨髓)中不存在，細(xì)胞只能直接利用細(xì)胞內(nèi)或飲食中核酸分解代謝產(chǎn)生的嘌呤堿或嘌呤核苷重新合成嘌呤核苷酸，稱為補(bǔ)救合成。補(bǔ)救合成的過(guò)程比從頭合成簡(jiǎn)單得多，消耗ATP少，且可節(jié)省一些氨基酸的消耗。有兩種酶參與補(bǔ)救合成，腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(adenine phosphoribosyl transferase,APRT)和次黃嘌呤－鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT)。補(bǔ)救合成同樣由PRPP提供磷酸核糖。

腺嘌呤核苷通過(guò)腺苷激酶（adenosine kinase）的作用可變成AMP而重新利用。類似地，其他核苷也可由相應(yīng)的激酶磷酸化得到相應(yīng)的核苷酸．

由于基因缺陷導(dǎo)致HGPRT活性嚴(yán)重不足或完全缺乏，是一種X染色體連鎖的隱性遺傳病，稱為L(zhǎng)esch-Nyhan綜合征或稱自毀容貌征，患兒在二三歲時(shí)即開始出現(xiàn)癥狀，如尿酸過(guò)量生成，智力遲鈍，甚至自身毀容，這種患兒很少活到成年?，F(xiàn)在科學(xué)家正研究將由功能的HGPRT基因，借助基因工程的方法轉(zhuǎn)移至患者的細(xì)胞中，以達(dá)到基因治療的目的。

（三）嘌呤核苷酸合成的調(diào)節(jié)

嘌呤核苷酸的合成受反饋抑制（feedback inhibition）調(diào)節(jié)。抑制物及作用部位 1.PRPP合成酶：PRPP濃度是從頭合成過(guò)程的最主要決定因素。PRPP合成的速度又依賴磷酸戊糖的存在和PRPP合成酶的活性。PRPP合成酶受嘌呤核苷酸的別構(gòu)調(diào)節(jié)。其中，IMP、AMP和GMP可對(duì)PRPP合成酶反饋抑制以調(diào)節(jié)PRPP的水平。

2.谷氨酰胺磷酸核糖酰胺轉(zhuǎn)移酶：IMP對(duì)催化嘌呤核苷酸合成的定向步驟的酶即谷氨酰胺磷酸核糖酰胺轉(zhuǎn)移酶有反饋抑制，而AMP和GMP對(duì)IMP的反饋抑制有協(xié)同作用；PRPP增加可促進(jìn)谷氨酰胺磷酸核糖酰胺轉(zhuǎn)移酶活性，加速PRA生成。

3.過(guò)量AMP會(huì)抑制IMP轉(zhuǎn)變成AMP，而過(guò)量GMP會(huì)抑制IMP轉(zhuǎn)變成GMP，從而使這兩種核苷酸合成速度保持平衡。另外，GTP是AMP合成時(shí)必需的能源，而ATP是GMP合成時(shí)必需的能源，這種作用使腺嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸的合成的以保持平衡。4．嘌呤核苷酸合成的抗代謝物

6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine,6MP)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與次黃嘌呤相似，只是后者C-6的羥基被巰基取代。它在體內(nèi)可變成6-MP核苷酸，可以反饋抑制PRPP合成酶和谷氨酰胺磷酸核糖酰胺轉(zhuǎn)移酶的活性，也能抑制IMP轉(zhuǎn)變成AMP和GMP，從而可抑制腫瘤生長(zhǎng)。

二、嘧啶核苷酸的合成代謝

與嘌呤核苷酸一樣，體內(nèi)嘧啶核苷酸的合成亦有兩條途徑，即從頭合成及補(bǔ)救合成。

（一）嘧啶核苷酸的從頭合成

1、原料

核素示蹤實(shí)驗(yàn)證明，合成嘧啶堿的原料如圖10-5。

2、過(guò)程

與嘌呤核苷酸的從頭合成不同，嘧啶核苷酸是先合成嘧啶環(huán)，然后再與磷酸核糖相連，形成嘧啶核苷酸。全過(guò)程見(jiàn)教材，此過(guò)程主要在肝細(xì)胞的胞液中進(jìn)行。除了二氫乳清酸脫氫酶位于線粒體內(nèi)膜上外，其余均位于胞液中。

（二）嘧啶核苷酸的補(bǔ)救合成 由嘧啶磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(pyrimidine phosphoribosyl transferase)催化尿嘧啶、胸腺嘧啶等，與PRPP合成一磷酸尿嘧啶核苷酸（但不能利用胞嘧啶為底物）。

另外，嘧啶核苷激酶可使相應(yīng)嘧啶核苷磷酸化成核苷酸。

（三）嘧啶核苷酸合成的調(diào)節(jié)

原核生物和真核生物中，從頭合成途徑所需的酶不同，因而途徑所受的調(diào)控也不一樣。第一個(gè)調(diào)節(jié)部位在原核生物中，是天冬氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶（asparate carbamoyl transferase, ACTase），CTP是其別構(gòu)抑制劑，ATP是別構(gòu)激活劑。氨甲?；姿岷铣擅冈谡婧松锛霸松锒际欠答佉种频恼{(diào)控點(diǎn)，受UTP的抑制，但可被PRPP激活。第二個(gè)調(diào)節(jié)部位是乳清酸脫羧酶處，受UMP抑制。

由于PRPP合成酶是嘧啶與嘌呤兩類核苷酸合成過(guò)程中共同需要的酶，它可同時(shí)接受嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的反饋抑制。

三、脫氧核糖核苷的生成

脫氧核苷酸是由二磷酸核苷還原而成?，F(xiàn)知脫氧核苷酸中的脫氧核糖并非先形成后再合成為脫氧核苷酸，而是在二磷酸核苷(NDP，N代表A、G、U、C、T等堿基)水平上直接還原，即以氫取代其核糖分子中C-2的羥基而成的，催化此反應(yīng)的酶是核糖核苷酸還原酶(ribonucleotide reductase,RR)RR是一種別構(gòu)酶，由B1和B2兩個(gè)亞基組成，在B1亞基上有兩個(gè)結(jié)合部位，一為底物特異性部位，另一為總活性調(diào)節(jié)部位。此外，B1還含有巰基（–SH），供直接還原核糖之用。現(xiàn)知RR從NADPH獲得電子時(shí)，還需要一種硫氧化還原蛋白(thioredoxin,T)作為電子載體及硫氧化還原酶（thioredoxin reductase,TR）及其輔基FAD參加。整個(gè)過(guò)程如圖10-8所示。

RR的活性受一些別構(gòu)調(diào)節(jié)劑的調(diào)節(jié)。dATP是所有四種底物還原酶的抑制劑，當(dāng)dATP結(jié)合至總活性部位時(shí)，該酶活性降低，反映脫氧核苷酸過(guò)剩，ATP能消除此反饋抑制。當(dāng)dATP或ATP結(jié)合至底物特異性部位時(shí)，促進(jìn)嘧啶核苷酸UDP及CDP的還原。dTTP則促進(jìn)GDP的還原，及抑制UDP和CDP的進(jìn)一步還原。dGTP促進(jìn)ADP的還原。由此可見(jiàn)RR有多種構(gòu)象狀態(tài)，各具有不同的催化活性，從而為DNA合成提供數(shù)量平衡的四種脫氧核苷酸為底物。若產(chǎn)物不平衡會(huì)影響DNA的合成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致疾病（見(jiàn)下）。

四、脫氧胸腺嘧啶核苷酸的合成

首先，dUDP轉(zhuǎn)換為dUMP，有幾條途徑，一條是在核苷單磷酸激酶催化下，dUDP與ADP反應(yīng)生成dUMP和ATP；另一條途徑是dUDP先形成dUTP，然后水解生成dUMP和PPi。dCMP經(jīng)脫氨也可以形成dUMP。

然后，dTMP是由dUMP的C-5甲基化而形成的。催化此反應(yīng)的酶是胸腺嘧啶核苷酸合酶(thymidylate synthase)。甲基由N5,N10__甲炔FH4提供。反應(yīng)中形成的FH2須經(jīng)二氫葉酸還原酶的作用變成FH4，才能重新載帶甲基。

DNA合成的底物為四種dNTP，一磷酸或二磷酸脫氧核苷可由激酶的催化和ATP供能而形成三磷酸脫氧核苷。

五、核苷酸的分解代謝

（一）嘌呤核苷酸的分解代謝

AMP在腺苷酸脫氨酶作用下生成IMP，再在核苷酸酶作用下水解成次黃苷和 磷酸，或者AMP在核苷酸酶作用下水解成腺苷，再經(jīng)腺苷脫氨酶作用生成次黃苷。次黃苷經(jīng)嘌呤核苷磷酸化酶（purine nucleoside phosphorylase, PNP）生成次黃嘌呤和１–磷酸核糖。１–磷酸核糖可轉(zhuǎn)變成５–磷酸核糖，進(jìn)入磷酸戊糖途徑或再合成PRPP。次黃嘌呤既可進(jìn)入補(bǔ)救途徑，也可進(jìn)一步分解，即次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的催化下氧化成黃嘌呤，在同一酶的催化下進(jìn)一步氧化成終產(chǎn)物尿酸。而GMP分解生成的鳥嘌呤氧化成黃嘌呤，再變成尿酸。

腺苷脫氨酶（adenosine deaminase,ADA）基因缺陷是一種常染色體隱 性遺傳病，由于基因突變?cè)斐擅富钚韵陆祷蛳?，常?dǎo)致AMP，dAMP和dATP蓄積，dATP是核糖核苷酸還原酶的別構(gòu)抑制劑，能減少dGDP, dCDP和dTTP合成，從而DNA合成受阻。由于正常情況下淋巴細(xì)胞中腺苷酸脫氨酶活性較高，當(dāng)ADA基因缺陷時(shí)，可造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)均下降，甚至死亡，即嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷癥（severe combined immunodeficiency, SCID）。ADA基因突變引起的SCID是第一個(gè)進(jìn)行基因治療的病種，即在體外將正常的ADA基因轉(zhuǎn)導(dǎo)患者的淋巴細(xì)胞，再回輸體內(nèi)。

PNP基因缺陷是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，純合子PNP基因缺陷 的患兒表現(xiàn)為T細(xì)胞免疫缺陷。原因是PNP不能發(fā)揮正常作用，所以患兒體內(nèi)鳥苷、脫氧鳥苷、次黃苷及脫氧次黃苷濃度均增加，脫氧鳥苷轉(zhuǎn)化成dGTP，造成dGTP堆積，是核糖核苷酸還原酶的別構(gòu)抑制劑，導(dǎo)致dCDP及dCTP下降，最終DNA合成不足，影響胸腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致T細(xì)胞免疫缺陷。

可見(jiàn)嘌呤核苷酸的分解代謝的終產(chǎn)物為尿酸，后者經(jīng)腎臟排泄。痛風(fēng)癥（gout）患者由于血中尿酸含量升高，尿酸水溶性較差，形成的晶體沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病等，痛風(fēng)癥多見(jiàn)于成年男性。原發(fā)性痛風(fēng)癥由于HGPRT活性降低，嘌呤堿不能通過(guò)補(bǔ)救合成途徑合成核苷酸再利用，即分解成尿酸。此外，大量PRPP促使嘌呤的從頭合成加快。繼發(fā)性痛風(fēng)癥由于腎功能減退，尿酸排出減少。治療原則：用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，或用抑制尿酸形成的藥物。例如別嘌呤醇（allopurinol）在體內(nèi)氧化成別黃嘌呤，后者能與黃嘌呤氧化酶結(jié)合成不可逆的復(fù)合物，所以別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶的強(qiáng)烈抑制劑。

（二）嘧啶核苷酸的分解代謝

嘧啶核苷酸的分解可先脫去磷酸及核糖，余下的嘧啶堿進(jìn)一步開環(huán)分解，最 終產(chǎn)物為NH3、CO2、β–丙氨酸及β–氨基異丁酸，這些產(chǎn)物均易溶于水，可隨尿排出體外。

第二篇：溫病學(xué)講義-劉景源

溫病學(xué)講稿

劉景源，教授、主任醫(yī)師、研究員．1943年生，河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人。畢 業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學(xué)），畢業(yè)后留校工作，曾任教于中醫(yī)基 礎(chǔ)理論教研室、古典醫(yī)著教研室、溫病教研室，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作近四十年，曾講授<中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《方刺學(xué)》、《溫病學(xué)》、《中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等課程，在溫病學(xué)領(lǐng)域造詣?dòng)壬睢?/p>

曾任國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心首席專家、國(guó)家中醫(yī)藥管理 局中醫(yī)藥經(jīng)典課程示范教學(xué)項(xiàng)目《溫病學(xué)》主講教授，教學(xué)光盤已在國(guó)內(nèi)外發(fā) 行，受到廣泛好評(píng)。現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際中醫(yī)藥交流與合作中心主任、國(guó) 家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)專家、《中國(guó)臨床醫(yī)生》雜志 顧問(wèn)。

曾應(yīng)邀到美國(guó)、法國(guó)、捷克、日本等IO余個(gè)國(guó)家與國(guó)內(nèi)多個(gè)省、市講學(xué)及 主持國(guó)際中醫(yī)、針灸專業(yè)人員水平考試，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。歷年來(lái)發(fā)表學(xué)術(shù)論文 70余篇，出版學(xué)術(shù)著作4部。

自20世紀(jì)50年代始，我國(guó)高等中醫(yī)藥院校相繼成立，與之相適應(yīng)的高等 中醫(yī)教育事業(yè)蓬勃發(fā)展，中醫(yī)發(fā)展史也掀開了嶄新的一頁(yè)，一批造詣精湛、．頗 孚眾望的中醫(yī)藥學(xué)專家滿懷振興中醫(yī)事業(yè)的豪情登上講壇，承擔(dān)起傳道、授 業(yè)、解惑的歷史重任。他們鉆研學(xué)術(shù)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)；提攜后學(xué)，．不遺余力，圍繞中 醫(yī)藥各學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，充分展示自己的專業(yè)所長(zhǎng)，又能結(jié)合學(xué)生的認(rèn)識(shí)水平和理解能力，深入研究中’醫(yī)教學(xué)規(guī)律和教學(xué)手段，在數(shù)十年的教學(xué)生涯咿，逐漸形成了自己獨(dú)特的風(fēng)格，同時(shí)，在不斷的教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程中，他們學(xué)，養(yǎng)日 深，影響日廣，聲譽(yù)日隆，成為中醫(yī)各學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人，中醫(yī)教育能有今日之 盛，他們居功甚偉，而能夠得到各位著名專家的教誨，也成為莘莘學(xué)子的渴望，他們當(dāng)年講課的課堂筆記，也被后學(xué)者視為圭臬，受用無(wú)窮。+ 隨著中醫(yī)事業(yè)日新月異的發(fā)展，中醫(yī)教育又上升到新臺(tái)階。當(dāng)今的中醫(yī) 院校中，又涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀教師。他們繼承了老一輩中醫(yī)學(xué)家的豐富經(jīng)驗(yàn)，又具有現(xiàn)代的中醫(yī)知識(shí)，成為當(dāng)今中醫(yī)教學(xué)的領(lǐng)軍人物。他們的講稿有著時(shí) 代的氣息和鮮明的特點(diǎn)，沉淀了他們多年的學(xué)術(shù)思想和研究成果。

由于地城等原因的限制，能夠索耳聆聽(tīng)名家、名師授課的學(xué)生畢竟是少 數(shù)。力了惠及更多的中醫(yī)人，我們策劃了“中醫(yī)名家名師講稿叢書”，分輯陸 續(xù)出版，旨在使后人學(xué)有所宗。

第一輯【共13種）：

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是其數(shù)十我教學(xué)生涯的積淀。入選名師均是全國(guó)中醫(yī)藥院校知名的優(yōu)秀教 師，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，是本學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人，有較高知名度。二是完整 性。課程自始至終’，均由專家們一人講授。三是思想性。講稿圍繞教材又高 于教材，專家的學(xué)術(shù)理論一以貫之，在一定程度上可視為充分反映其獨(dú)特思想 的專著。四是實(shí)踐性。各位專家都有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，理論與實(shí)踐的完美結(jié) 合能給讀者以學(xué)以致用的動(dòng)力。五=是可讀性。講稿是講課實(shí)錄的再提高，最 大限度地體現(xiàn)了專家們的授課思路和語(yǔ)言風(fēng)格，使讀者有一種親切感。同時(shí) 對(duì)于課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)闡述深透，對(duì)讀者加深理解頗有裨益。

在組稿過(guò)程中，我們得到了來(lái)自各方面的大力支持，許多專家雖年事已 高，但均能躬身參與，稿凡數(shù)易；相關(guān)高校領(lǐng)導(dǎo)也極為重視f提供了必要的條 ．件。在此，對(duì)老專家們的親臨指導(dǎo)、．舛整理者所付出的艱辛努力以及各校領(lǐng)導(dǎo) 的大力，支持，深表欽佩，并致．以誠(chéng)摯的謝意。人民衛(wèi)生出版社

2007年12月

溫病是外感四時(shí)溫?zé)嵝皻馑鸬模园l(fā)熱為主要臨床特征的多種急性 熱病的總稱。溫病學(xué)，就是研究溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預(yù)防與辨證論治的一門 學(xué)科。因?yàn)闇夭W(xué)所包含的病種非常廣泛，所以它對(duì)多種急性發(fā)熱性疾病的 辨證論治都有重大指導(dǎo)意義，充分地彰顯了中醫(yī)治療急癥的優(yōu)勢(shì)。因此，加強(qiáng) 灄病學(xué)教學(xué)，普及溫病學(xué)知識(shí)，使溫病學(xué)的理論更廣泛地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在當(dāng) 前乃至今后都具有重要的意義。

這本<漫病學(xué)講稿》的原稿是本人于2002年9月奉命為國(guó)家中醫(yī)藥管理 局“經(jīng)典課程示范教學(xué)項(xiàng)目”主講《溫病學(xué)》錄制的多媒體光盤中的錄音稿。這套光盤發(fā)行量較大，反映尚好，所以應(yīng)人民衛(wèi)生出版社之約撰寫本書，就以 這套光盤的錄音稿為藍(lán)本進(jìn)行了加工。原光盤是為教學(xué)示范而錄削的，由于 課堂教學(xué)的需要，有些內(nèi)容難免重復(fù)，這次整理出版過(guò)程中作了刪減，個(gè)別內(nèi) 容的順序也作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但仍保留‘了口語(yǔ)的形式。本書可供中醫(yī)教學(xué)、科 研、臨床工作者參考，也適合高等中醫(yī)藥院校學(xué)生學(xué)習(xí)《溫病學(xué)>之用。

本書分為上篇、中篇、下篇三大部分?！吧掀傉摗狈譃榱?，分別講述了 溫病學(xué)的形成與發(fā)展、溫病的概念、溫病的病因與發(fā)病、溫病的辨證、溫病的常 用診法、溫病的治療等內(nèi)容。為佼讀者更全面、系統(tǒng)地了解與溫病學(xué)形成有關(guān) 的歷代主要著作及主要溫病學(xué)名家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，書中對(duì)溫病學(xué)的形成與發(fā)展 作了較詳細(xì)的講解，這是本書的特色之一。“中篇各論”分為八章，分別講述

了風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、大頭痘、爛喉痧八種溫病。在每個(gè)病種 里，都分別講述了概念、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)與辯證論治。書中時(shí)每個(gè)證候都 進(jìn)行了詳細(xì)的分析，對(duì)方荊也作了詳細(xì)的闡釋，還對(duì)某些相疑似的方證作了鑒 別分析，這是本書的特色之二。為了使讀者對(duì)每個(gè)病種的傳變規(guī)律形成一個(gè) 完整的印象，書中在每個(gè)病種后都附有傳變規(guī)律及證治簡(jiǎn)表，使讀者一目了． 然，這是本書的特色之三。“下篇溫病學(xué)名著選講”分為二章。第一章“<葉香 巖外感溫?zé)崞非笆畻l闡釋”重點(diǎn)闡發(fā)了葉天士的學(xué)術(shù)思想。第二章“《溫痛 條辨>評(píng)介一昊鞠通學(xué)術(shù)思想探討”重點(diǎn)介紹了<溫病條辨》的體例及編寫特 點(diǎn)、主要內(nèi)容及其學(xué)術(shù)思想的核心。這兩章的講述，較少引用前人的評(píng)注，主 廠劉景源溫病學(xué)講稿一

要是介紹本人學(xué)習(xí)葉、吳兩位溫病學(xué)名家著作的讀書心得及用于指導(dǎo)臨床的 體會(huì)，這是本書的特色之四。

由于書中的方劑都是選自古代醫(yī)籍，為了使讀者了解原書原貌，時(shí)方中某 些現(xiàn)在已不用或禁用的藥物如金汁、犀角等都予以保留而在講解中加以說(shuō)明（犀角已禁用，現(xiàn)臨床應(yīng)用時(shí)使用代用品）o方劑中仍沿用原書劑量如兩、錢 ·等，現(xiàn)代劑量加括號(hào)標(biāo)注于后。各病種之問(wèn)的證候每有互相重復(fù)，本人在講述 中采取了“詳于前而略于后，詳于后而略于前”的講法，比如“內(nèi)閑外脫證”在 風(fēng)溫、春溫、暑溫中都可以出現(xiàn)，就在前面的風(fēng)溫章中重點(diǎn)講述，后面不再作為 重點(diǎn)d 根據(jù)自己多年從事《溫病學(xué)》教學(xué)與研究工作的體會(huì)，本人認(rèn)為《溫病學(xué)》 是一門涉及范圍極廣的學(xué)科，它對(duì)臨床各科的發(fā)熱性疾病都具有不可替代的 指導(dǎo)作用，而《溫病學(xué)》的理論不與．臨床實(shí)踐相結(jié)合，只能是紙上談兵。所以 學(xué)習(xí)《漫病學(xué)》必須緊密結(jié)合臨床實(shí)戰(zhàn)，只有做到用理論指導(dǎo)實(shí)踐，用實(shí)踐驗(yàn) 證理論，才能真正理解并掌握《溫病學(xué)》的內(nèi)容?？梢哉f(shuō)，“讀經(jīng)典，作臨床”是 學(xué)好溫病學(xué)并從而提高臨床療效的必由之路，也是繼承發(fā)揚(yáng)、開拓創(chuàng)新的必由 之路，我懇以此與中醫(yī)界同道共勉。

由于個(gè)人水平有限，書中難免存在蚨點(diǎn)或錯(cuò)誤之處，歡迎同道師友批評(píng) 指正。

劉素源

2007年3月26日于北京中醫(yī)藥大學(xué)

《溫病學(xué)>在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里是一個(gè)很重要的學(xué)科，它涉及的范圍很廣，對(duì)

· 臨床各科都有實(shí)用價(jià)值。從《溫病學(xué)》的性質(zhì)來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該是臨床課程，但是

其中又有很大一部分是講基礎(chǔ)理論知識(shí)，所以歷來(lái)就把它列為從基礎(chǔ)向臨床

過(guò)渡的橋梁課程，可以說(shuō)是臨床基礎(chǔ)課程。從臨床的角度來(lái)說(shuō)，曾經(jīng)有人主張

把<溫病學(xué)》的內(nèi)容歸入內(nèi)科學(xué)中，這種做法應(yīng)該說(shuō)不太合適。為什么？因?yàn)?/p>

溫病涉及到很多發(fā)熱性疾病，而發(fā)熱性疾病不只見(jiàn)于內(nèi)科，如外科、婦科、兒

科、五官科等都可以見(jiàn)到，所以必須把它作為單獨(dú)的一門課程提出來(lái)。溫病學(xué)

說(shuō)與傷寒學(xué)說(shuō)不一樣，它形成的年代較晚。人們對(duì)傷寒病的認(rèn)識(shí)很早，從東漢

末年張仲景著《傷寒論：》，傷寒就形成了完整的學(xué)說(shuō)，它本身有一套完整的理

論體系，后世對(duì)它的研究也非常深入。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然也提到了溫病，但是并不多，后世發(fā)展得也比較緩慢。溫病學(xué)說(shuō)形成的時(shí)期應(yīng)該說(shuō)是清代的中期，到現(xiàn)在也就是260年的時(shí)間，所以說(shuō)它在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里是一個(gè)年輕的學(xué)

科，是經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)學(xué)家的不斷努力才逐漸形成的，而且在形成與發(fā)展的過(guò)程

中，學(xué)術(shù)思想也在不斷發(fā)展，最終才形成了完整的學(xué)術(shù)體系。因?yàn)椤稖夭W(xué)》

涉及到的古代醫(yī)學(xué)書籍和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)較多，所以學(xué)習(xí)溫病學(xué)兢應(yīng)該首先對(duì)它的形成與發(fā)展過(guò)程有一個(gè)比較詳細(xì)的了解。

在談這個(gè)題目之前，首先要了解什么是溫病、什么是溫病學(xué)。溫病與傷寒

都是急性外感熱?。?，但傷寒是外感寒邪所導(dǎo)致的外感熱病，它的病因是寒邪；

而溫病是外感熱邪所導(dǎo)致的外感熱病，它的病因是熱邪。由于病因不一樣，所 以溫病與傷寒的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及辨證論治都有很大的差異。溫病學(xué)就是研

究溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預(yù)防與辨證論治的一門學(xué)科。中醫(yī)學(xué)對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)

從根源上應(yīng)該說(shuō)導(dǎo)源于中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作<黃帝內(nèi)經(jīng)》。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，溫病學(xué)的形成與發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的歷史時(shí)期，這個(gè)過(guò)程可以分為三個(gè)大

階段。

第一個(gè)階段是戰(zhàn)國(guó)至隋、唐時(shí)期。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期是公元前475-221年，到秦

廠一劉景源溫病學(xué)講稿一

‘ 始皇統(tǒng)一六國(guó)結(jié)束。這段時(shí)間出現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，還有和

。它同時(shí)期而稍晚的<難經(jīng)》，在這兩部書里都有關(guān)于溫病的論述。而后，在東

漢末年張仲景的《傷寒論》、<金匱要略方論》以及隋、唐時(shí)期的一些重要醫(yī)學(xué)

文獻(xiàn)中，對(duì)溫病的論述逐漸豐富。

1.<黃帝內(nèi)經(jīng)>與《難經(jīng)>關(guān)于溫病的記載

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，提出了溫病的病因、病名及某些癥狀，比如《素問(wèn)·生 t 氣通天論》中說(shuō)：“冬傷于寒，春必病溫”，<素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中又說(shuō)：“冬

傷于寒，春必溫病”。這兩篇中都指出了冬天感受了寒邪，春天必然要發(fā)生溫

病。至于為什么冬天感受了寒邪，春天才發(fā)生溫病，這兩篇里都沒(méi)有講，但是

． 已經(jīng)把問(wèn)題提出來(lái)了，這就給后世對(duì)伏氣溫病的研究奠定了基礎(chǔ)。在后世很

長(zhǎng)一段時(shí)間里，人們都認(rèn)為溫病是伏邪發(fā)病。就是說(shuō)，冬天感受了寒邪，當(dāng)時(shí)

不發(fā)病，寒邪伏于體內(nèi)，郁而化熱，到春天發(fā)病。雖然這種理論是后人對(duì)《黃

． 帝內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行的解釋，但是可以說(shuō)“冬傷于寒”是溫病病因?qū)W說(shuō)的肇始。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中說(shuō)：“氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作。”

這段話是說(shuō)，春天氣溫升高了，自然界的草和樹木開始繁茂，自然界就流行著

一種癘氣，入類感受癘氣就發(fā)生了溫病。諸如此類的內(nèi)容，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的。喜I l62篇文章里，有幾處敘述，但是不太多。書中提到了溫病的名。稱，提到了溫 4 病的病因，有的篇目中還提到了溫病的癥狀，但是沒(méi)有提到溫病的治療。不過(guò)。hl"。既然它是經(jīng)典著作，而且已經(jīng)提出于溫病的問(wèn)題，這對(duì)后世就產(chǎn)生了很大影

‘ 響，后世就在《黃帝內(nèi)經(jīng)'>的基礎(chǔ)上對(duì)溫病進(jìn)行研究，所以應(yīng)該說(shuō)溫病學(xué)說(shuō)起

源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，就是《難經(jīng)》D《難經(jīng)·五十八難》中說(shuō)：“傷寒有五：

‘ 有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！痹谶@里，“傷寒”這個(gè)名詞出現(xiàn)了兩

次，一個(gè)是“傷寒有五”；一個(gè)是“有傷寒”o“傷寒有五’’中的“傷寒”，是廣義

傷寒，是一切外感病的統(tǒng)稱。就是說(shuō)，當(dāng)時(shí)把所有的外感病都稱為傷寒，范圍．

· 很廣。“有傷寒”中的“傷寒”，是狹義傷寒，是一個(gè)具體的病種，就是張仲景的《傷寒論》中所講的太陽(yáng)中風(fēng)與太陽(yáng)傷寒這兩種證候。也就是說(shuō)，這兩種證候

是真正的外感寒邪所導(dǎo)致的急性熱病。而濕、熱、溫與寒邪無(wú)關(guān)，濕溫、熱病、． 溫病當(dāng)然與傷寒不同?？梢?jiàn)在《難經(jīng)》中已經(jīng)提出了濕溫、熱病、溫病與傷寒

是并列的兩大類外感病。也就是說(shuō)，在廣義傷寒的范圍里，把釙感病分為兩大

類，一是傷寒類，它包括中風(fēng)與傷寒；一是溫病類，它包括濕溫、熱病、溫病。

． 《難經(jīng)》中雖然提出了這樣的問(wèn)題，但還是把溫病放在廣義傷寒里，還是沒(méi)能

脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》的范圍，還認(rèn)為溫病的病因是“冬傷于寒”o 2．《傷寒論>與<金匱要略方論>對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)

《傷寒論>的作者張機(jī)，字仲景，南郡涅陽(yáng)人，就是現(xiàn)在的河南省南陽(yáng)地區(qū) L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿 的人。他的生卒年代大約是公元150-219年。張仲景生活的年代是東漢末，’ 年、三國(guó)時(shí)期，與華佗、曹操都是同時(shí)代人。這個(gè)時(shí)期由于連年戰(zhàn)亂，外感病非 常多，疫病也非常多，導(dǎo)致了人口的大量死亡。張仲景在《傷寒論序》里寫得

很清楚，他的家族人口很多，有200多人，從建安紀(jì)年起，不到10年的時(shí)間，就 ‘ 因?yàn)橥飧胁《劳隽?00多人。由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有有效的治療方法，就激勵(lì)他 “勤求古訓(xùn)，博采眾方”，研究這一類疾病的治療方法，而著成了《傷寒雜病 論>o’這部書著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚燒的意思。就是說(shuō)，由于連 ‘ 年的戰(zhàn)亂，遭到兵火洗劫，使原書散佚。后來(lái)經(jīng)過(guò)西晉太醫(yī)令王熙（字叔和~）對(duì)他所得到的殘本進(jìn)行整理編次而流傳于世。什么叫編次呢？就是指王叔和

把他收集到的《傷寒雜病論》散亂的書簡(jiǎn)加以整理，按照他的想法編排次序，． 重新確定了書名，稱為《傷寒論》。這不是張仲景原來(lái)的書名，原書名是《傷寒 雜病論》。當(dāng)然，原書名中的“雜病”二字準(zhǔn)確與否也需要討論，下面還要討論 這個(gè)問(wèn)題。

為什么講溫病要講《傷寒論》呢？因?yàn)?傷寒論》中提到了溫病的內(nèi)容。比如在《傷寒論·平脈法》篇里說(shuō)：“師日：伏氣之病，以意候之，今胃之內(nèi)，欲 有伏氣，當(dāng)須脈之?！边@里所說(shuō)的“伏氣”指的是什么？當(dāng)然不是傷寒，因?yàn)閭?· 寒是感而即發(fā)，冬天感受寒邪當(dāng)時(shí)就發(fā)病。感受寒邪當(dāng)時(shí)不發(fā)病，邪氣伏于 體內(nèi)，以后再發(fā)，就稱為“伏氣”o關(guān)于伏氣伏在哪里，什么時(shí)候發(fā)病的高：；睪： 題，書中也有說(shuō)法。在《傷寒論·傷寒例》中就接著講這個(gè)問(wèn)題：“《陰陽(yáng)大 論》云：??中而即病者，名日傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇?病，至夏變?yōu)槭畈　Ｊ鸩≌?，熱極重于溫也?！边@句話明確指出了寒邪是“藏于 肌膚”，這是講“伏氣”所伏的部位。至于什么時(shí)候發(fā)病，文中說(shuō)“至春變?yōu)闇?． 病，至夏變?yōu)槭畈　眔也就是說(shuō)，伏邪至春、夏發(fā)病。這是<傷寒論>中引用的 <陰陽(yáng)大論》中的說(shuō)法。那么《傷寒論》本書中講沒(méi)講溫??？溫病和傷寒究竟

是什么關(guān)系？這在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上>，簡(jiǎn)稱就是“太陽(yáng)上篇？’中 ． 有較詳細(xì)的論述。“太陽(yáng)上篇”第1條是太陽(yáng)病辨證的總綱，文中說(shuō)：“太陽(yáng)之 為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”這句話是說(shuō)，凡是太陽(yáng)病初起，都有脈浮，頭項(xiàng) 強(qiáng)癰，惡寒的臨床表現(xiàn)，是太陽(yáng)病初起的共有癥狀。第2條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā) ． 熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，這一條講的是太陽(yáng)中風(fēng)的具體癥狀。第3 條說(shuō)：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為 傷寒”，這一條講的是太陽(yáng)傷寒的具體癥狀。第6條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，這一條講的是太陽(yáng)溫病的具體癥狀。在“太陽(yáng)上篇”前六 條中提出了三個(gè)證候名稱，一個(gè)是太陽(yáng)中風(fēng)；一個(gè)是太陽(yáng)傷寒；一個(gè)是太陽(yáng)溫 病。實(shí)際上“發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，就是太陽(yáng)中風(fēng)的定義。

上篇總論—J 廣一劉景源溫病學(xué)講稿一

‘．“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”，就是太

陽(yáng)傷寒的定義?！鞍l(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，就是太陽(yáng)溫病的定義。太陽(yáng)

中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)溫病，這三個(gè)名詞’．就是明確地把太陽(yáng)病分成了三類：一

‘ 類是中風(fēng)，一類是傷寒，一類是溫病。“太陽(yáng)病”是什么意思呢？太陽(yáng)病是表

證的代名詞，因?yàn)樽闾?yáng)膀胱經(jīng)主一身之表，所以太陽(yáng)病就是表證。太陽(yáng)中風(fēng)

與太陽(yáng)傷寒都屬于表寒證，其中太陽(yáng)中風(fēng)是表虛證、太陽(yáng)傷寒是表實(shí)證，而太

’ 陽(yáng)溫病則屬于表熱證。太陽(yáng)溫病為什么不惡寒呢？前面已經(jīng)講了，它是伏氣

發(fā)病，是冬天感寒，邪氣伏在體內(nèi)，郁而化熱，到春天腠理開泄時(shí)，從里向外發(fā)。它不是新感受的邪氣，它是郁熱從里向外發(fā)，所以表現(xiàn)出來(lái)就是“發(fā)熱而渴，’ 不惡寒”o但是它從里向外發(fā)也是發(fā)到體表來(lái)，所以也屬于太陽(yáng)病。關(guān)于太．

陽(yáng)病的治法，《傷寒論》中指出：太陽(yáng)中風(fēng)，“桂枝湯主之”；太陽(yáng)傷寒，“麻黃湯

主之?！钡翘?yáng)溫病怎么治療？條下無(wú)方，沒(méi)有下文。為什么會(huì)是這樣？這

· 個(gè)問(wèn)題很值得討論，后人就進(jìn)行考證，考證的結(jié)果就認(rèn)為，<傷寒論》中關(guān)于溫

病的內(nèi)容丟失了。為什么這么說(shuō)？下面就具體分析一下這個(gè)問(wèn)題。<傷寒卒病論集》，就是張伸景自己給《傷寒論》寫的序，現(xiàn)在把它簡(jiǎn)稱為

． 《傷寒論原序>o他在序中說(shuō)：“??余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶

念，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，：芋；’乃勤求i 摶古訓(xùn)，博采眾方，撰用'<素問(wèn)>、《九卷>、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎

囊》．+并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！毙蛑兴f(shuō)的是他的家族人

薯黎莖：以往有二百余口o文中的。稔。字，就是年的意思，谷物一熟為一

“稔”，從建安紀(jì)年以來(lái)，不到十年的時(shí)間，就死亡了三分之二，也就是一百四

． 十口左右?！皞悠淦摺?，三分之二中的十分之七，就是大約有一百口人

死于傷寒。面對(duì)這么悲慘的局面而束手無(wú)策，對(duì)他是個(gè)很大的刺激，于是他就

“勤求古訓(xùn)”，對(duì)《紊問(wèn)》、<九卷>（就是<炅樞經(jīng)》）、<八十一難》（就是《難

． 經(jīng)》）、《陰陽(yáng)大論》、<胎臚藥錄》，這些古代的醫(yī)學(xué)書籍反復(fù)進(jìn)行研究，又“博

采眾方”，搜集當(dāng)時(shí)民間的治療的方劑，“并平脈辨證”．，結(jié)合自己診脈辨證的臨床經(jīng)驗(yàn)，著成《傷寒雜病論》，一共是十六卷b 這段話中有兩個(gè)疑點(diǎn)o一個(gè)疑點(diǎn)是，在<傷寒卒病論集》里寫了“為《傷寒

雜病論》合十六卷”o就茌這篇序里就有兩個(gè)書名：一是《傷寒卒病論》，一是

《傷寒雜病論》。那么，這部書的名稱到底是<傷寒卒病論>還是<傷寒雜病

論》？第二個(gè)疑點(diǎn)是，張仲景自稱“為《：傷寒雜病論》合十六卷”，而王叔和整理

出來(lái)，流傳于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？?jī)?nèi)容是什么？這是千古之

謎?！秱摗肥峭跏搴驮谒?dāng)時(shí)能收集到的{：傷寒雜病論》的殘簡(jiǎn)里整理出

來(lái)的，定名為《傷寒論》。還有《金匱要略方論>-書，也是張仲景所著，但這部 L上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿—] 書并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林學(xué)士王洙在翰林院的故紙堆里發(fā)現(xiàn) ；

了一部名為<金匱玉函要略方》的殘書，這是<傷寒雜病論》的節(jié)略本，里面有 I 與<傷寒論》相同的內(nèi)容，也有不相同的內(nèi)容，后來(lái)經(jīng)過(guò)林億等人校訂整理，刪 I 掉了與《傷寒論：》相同的內(nèi)容，保留了論述雜病與婦人疾病的部分，題名為<金 ：

匿要略方論’。這部書雖然以論述雜病為主，但它是否就是張仲景所說(shuō)的十 J 六卷中的那六卷，也不得而知。‘ j 后世對(duì)那六卷的內(nèi)容有兩種不同看法。有人認(rèn)為，書名是<傷寒雜病 ：

論》，其中十卷是傷寒，那六卷就是雜病。也有人認(rèn)為，書名是<傷寒卒病論》，f 那六卷就是溫病。為什么這么說(shuō)？因?yàn)樽渑c猝同義，是忽然、突然、倉(cāng)促之意．，l 就是快的意思o(jì)<傷寒卒病論》寫的就是傷寒卒病。關(guān)于卒病的解釋，有兩種 i 觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“傷寒卒病”是傷寒與溫病的統(tǒng)稱。就是說(shuō)，傷寒與溫 I 病都是突然而發(fā)的外感病，因?yàn)樗鼈兌加衅鸩〖薄l(fā)展快的特點(diǎn)，所以統(tǒng)稱為 I “卒病”o這里的“傷寒”，是指廣義傷寒，“卒病”，就包括傷寒與溫病。持這 j 種觀點(diǎn)者以《溫疫論>的作者吳又可為代表。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“傷寒卒病” I 是個(gè)合稱?！皞笔侵阜潞?，“卒病”是指溫病。因?yàn)闇夭∈峭飧袦責(zé)嵝?I 氣，相對(duì)來(lái)說(shuō)，溫病比傷寒發(fā)生、發(fā)展更快，所以稱之為“卒病”，<傷寒卒病論》 ：

就是“傷寒溫病論”．是這兩種病變的合稱。持這種觀點(diǎn)者以《傷寒溫疫條翥言：豪：的作者楊栗山、<溫病條辨》的作者吳鞠通為代表。吳又可與楊栗山、吳輯

對(duì)。卒病”的看法雖然有分歧，但他們都認(rèn)為《傷寒論>應(yīng)該是十卷加六卷，其 ：

中十卷是論傷寒，另六卷是論溫病，這六卷由于亡佚于兵火而失傳了。因?yàn)樗?I 論溫病的內(nèi)容失傳了，所以后世對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)就不如對(duì)傷寒的認(rèn)識(shí)深刻。在 I 這一點(diǎn)上，他們的看法是一致的。從原書來(lái)看，<傷寒論》確實(shí)對(duì)傷寒病的論 ：

述非常詳細(xì)，太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病講得都非常詳 I 細(xì)，但是對(duì)溫病只零零落落地提到了一些內(nèi)容，沒(méi)有一個(gè)辨證論治的體系，所 J 以古人說(shuō)它是“詳于寒而略于溫”。為什么會(huì)是這樣？因?yàn)椤秱摗分挥惺?/p>

卷，那六卷沒(méi)有了，這個(gè)謎就解不開了，就認(rèn)為是把溫病的內(nèi)容丟失了。因?yàn)?【

現(xiàn)在見(jiàn)到的<傷寒論》是王叔和整理編次的，不是原本，所以大家對(duì)張仲景并 『 ’不懷疑，而是把責(zé)任歸咎于王叔和，認(rèn)為《傷寒論·傷寒例>里關(guān)于溫病的那！

些內(nèi)容是王叔和偽造的，不是張仲錄的原文。這種說(shuō)法有沒(méi)有道理？我覺(jué)得 I 道理不充分。為什么？我認(rèn)為王叔和沒(méi)有必要偽造這部分內(nèi)容，他有自己的 l 著作《脈經(jīng)》，如果他想偽造，可以把他的觀點(diǎn)寫到他自己的著作里去，沒(méi)有必 I 要往《傷寒論》里加。另外，<傷寒論·傷寒例》里關(guān)于伏氣溫病的內(nèi)容寫得非 J 常清楚，明確指出是：“《陰陽(yáng)大論>云”o《陰陽(yáng)大論》雖然已經(jīng)亡失，無(wú)從考 I 證，但是王叔和也沒(méi)有必要偽造這么一段話加在<傷寒論》里。后世有人說(shuō)，I I 上篇總論-廣一劉景源溫病學(xué)講稿一

‘ 把溫病搞混亂了不是《傷寒論》原書的問(wèn)題，始作俑者是王叔和，這種觀點(diǎn)一

直持續(xù)到清代，直至現(xiàn)代也有人這么看。我認(rèn)為這種說(shuō)法沒(méi)有什么道理，因?yàn)?/p>

《傷寒論》中溫病的內(nèi)容殘缺不全是由于《傷寒論》這部書殘缺所造成的，所以

不應(yīng)該把古代文獻(xiàn)的缺失所造成的遺憾強(qiáng)加于為整理《傷寒論》做出巨大貢

獻(xiàn)的王叔和。‘

張仲景在《金匱要略方論》這部書里也有關(guān)于溫病的論述。如“太陽(yáng)中熱

‘ 者，喝是也。汗出，惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！焙?，是指?jìng)穑鞘?/p>

病口這里說(shuō)得很清楚，太陽(yáng)病中的“中熱”，是外感暑熱邪氣而致病，署病當(dāng)然

屬于溫病的范疇。其表現(xiàn)是汗出，惡寒，身熱，口渴，治療用白虎加人參湯。在‘ 這一條中，對(duì)病因、癥狀、治療都講得很清楚?？梢哉f(shuō)，《傷寒論>與<金匱要略

方論：》這兩部書中都涉及到了關(guān)于溫病的內(nèi)容，但是記載不多，只是零散地見(jiàn)

于各篇之中。

由前面所講的內(nèi)容可以看出，從戰(zhàn)國(guó)到東漢末年這段歷史時(shí)期中，中醫(yī)學(xué)

對(duì)溫病已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)，對(duì)溫病的病名、病因、臨床表現(xiàn)以及治療都有所涉．及，但

都是散在的，內(nèi)容不多，并沒(méi)有形成一個(gè)完整的理論與臨床體系。因?yàn)椤饵S帝

· 內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略方論》這囚部書歷來(lái)都被視為中醫(yī)的經(jīng)

乍，特別是《傷寒論》，它是現(xiàn)存的第一部講辨證論治的重要臨床經(jīng)典著 事黧

：以后世把它稱為“方書之祖”，稱張仲景為“醫(yī)圣”。因?yàn)?傷寒論》里提

甚病，所以在很長(zhǎng)的一段歷史時(shí)期內(nèi)，后世的醫(yī)家一般都認(rèn)為《傷寒論》

型舌薯霧治法也就包括了溫病的治療在內(nèi)o<傷寒論》里清法的代表方劑如

麻杏石甘湯。白虎湯，下法的代表方劑如大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，這 ． 些經(jīng)方也確實(shí)被后世溫病學(xué)派所廣泛應(yīng)用。但是也應(yīng)該看到，《傷寒論>對(duì)外

感病初起的治療用辛溫解表，而溫病初起是表熱證，不能用辛溫解表，可見(jiàn)傷

寒法不能完全包括溫病的治療a雖然<傷寒論》里的一些法、一些方對(duì)后世溫

． 病學(xué)派很有啟發(fā)，而且直到今天也被采用，但是并不能說(shuō)<傷寒論》就包括了

溫病。因?yàn)?傷寒論>是經(jīng)典著作，被歷代醫(yī)家所尊崇，所以從它問(wèn)世以后

一直到公元1200年左右這一千多年的時(shí)間里，人們對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)始終不能

． 跳出<傷寒論》的框框，不僅認(rèn)為溫病是伏寒化溫而致病，而且認(rèn)為《傷寒

論》的治法也包括了溫病的治法。從這方面來(lái)看，《傷寒論》也確實(shí)限制了

溫病學(xué)的發(fā)展，所以一直到宋代以前，溫病學(xué)說(shuō)一直是徘徊不前，沒(méi)有大的進(jìn)展，這種尊經(jīng)崇古、缺乏創(chuàng)新恩想的研究方法，也正是導(dǎo)致溫病學(xué)說(shuō)發(fā)展

緩慢的原因。3．《諸病源候論>、<備急千金要方>、<外臺(tái)秘要>對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)

繼《傷寒論>之后，隋、唐時(shí)期有幾部重要著作也涉及到與溫病有關(guān)的內(nèi) L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿

容。隋代巢元方主持編寫的《諸病源候論》，大概成書于公元610年，o從書名 來(lái)看——<諸病源候論》，“源”是指病因，“候”是指證候。這部書對(duì)各種疾病 的病因與證候進(jìn)行了分析，其中把溫病列為三十四候，對(duì)它的病因和證候進(jìn)行 了分析。但是只有三十四候，從內(nèi)容上看，雖然比<黃帝內(nèi)經(jīng)：》、《：傷寒論>等書 的條目清楚，但是并沒(méi)有形成辨證論治的體系D 唐代孫思邈的《備急干金要方>大約成書于公元652年，《千金箕方）大約 成書于公元681年。在這兩部書里，關(guān)于溫病的記載，在《傷寒論》的基礎(chǔ)上 又有所發(fā)展，特別是書中滋陰解表的葳蕤湯與清熱涼血的犀角地黃湯這兩個(gè) 方劑，對(duì)后世溫病學(xué)派有很大的啟示o<備急千金要方》中收載“辟疫氣”、“辟 溫氣”、“辟溫疫氣”方劑36首，《千金翼方》中有治療溫病的“雜方附”6首。在這些方劑中，既有預(yù)防的方劑，又有治療的方劑，為后世防治溫病提供了 借鑒。

唐代王燾的《外臺(tái)秘要》，大概成書于公元752年，書中也收載了治療與 預(yù)防溫病的數(shù)十個(gè)方劑。

總之，這幾部著作對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)有所進(jìn)展，而且提出了一些防治溫病的方 劑，但是在理論水平與辨證論治的體系上并沒(méi)有大的發(fā)展?？梢哉f(shuō)，從戰(zhàn)國(guó)到 隋、唐時(shí)朔，在四部經(jīng)典著作以及后世這些重要著作里，雖然對(duì)溫病有所記載，給后世提供了研究的題目，但是并沒(méi)有形成完整的溫病學(xué)說(shuō)，所以把這個(gè)時(shí)期 稱為溫病學(xué)形成與發(fā)展過(guò)程中的萌芽階段。

第二個(gè)階段是宋、金、元時(shí)期。在這個(gè)時(shí)期，人們開始對(duì)溫病進(jìn)行了較為 深入的研究，在經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上開始有所發(fā)揮。1．《傷寒補(bǔ)亡論>對(duì)溫病病因與發(fā)病的新見(jiàn)解

《傷寒補(bǔ)亡論》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之間，字子和，號(hào) 白云先生，后世多稱他為郭白云。《傷寒補(bǔ)亡論》大概成書于公元1181年。在這部書中，郭白云提出：“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病。冬不傷寒，而春 自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫?！边@段話說(shuō)得非常明確，他既承認(rèn)伏寒化溫 可以導(dǎo)致溫病，同時(shí)又特別提出溫病也可以由“春自感風(fēng)寒溫氣”而發(fā)病，與 冬天的寒邪無(wú)關(guān)。這種春天新感邪氣發(fā)生溫病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，是對(duì)溫病病因與 發(fā)病學(xué)的新見(jiàn)解，為后世把溫病分為伏氣溫病與新感溫病弼大類別提供了依 據(jù)。從溫病分類學(xué)的角度來(lái)看，伏氣溫病與新感溫病，二者的區(qū)別在于：伏氣 上篇總論—J!夸丫

廠一劉景源沮病學(xué)講稿一

‘ 溫病初起就以里熱為主，它可以沒(méi)有表證，一發(fā)病就見(jiàn)高熱，稱為伏邪自發(fā)；有的伏氣溫病初起也可以有表證，但不是單純的表證，而是表現(xiàn)為表里同病，而

且以里熱為主，稱為新感引動(dòng)伏邪。新感溫病與伏氣溫病不同，它初起必然有

‘ 一個(gè)明顯的表證過(guò)程，然后再由表入里。這兩類溫病的病種不同，初起的治法

也不同?？梢哉f(shuō)，新感溫病的學(xué)說(shuō)發(fā)端于郭白云，這個(gè)學(xué)說(shuō)是很有創(chuàng)見(jiàn)的新理

論。從戰(zhàn)國(guó)一直到隋、唐，都認(rèn)為溫病是伏邪引起發(fā)病，這種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)持續(xù)了 可以說(shuō)，他在溫病的治療上闖出了一條新路o<溫疫論》這部韋不僅是中國(guó)的 第一部溫病學(xué)專著．也是世界上第一部傳染病學(xué)專著。但是也應(yīng)該承認(rèn)它所

述及的．范圍有一定的局限性，書中只講了溫疫，溫疫當(dāng)然包括在溫病的范圍之 · 內(nèi)，但是溫疫也有多種，它只講了其中的一種。用今天的觀點(diǎn)來(lái)看，《溫疫論》

中所說(shuō)的溫疫，是一種嚴(yán)重的流行性感冒，吳又可對(duì)這種病總結(jié)出了一套行蓑：辛豪 有效的辨證與治療的方法。可惜只涉及到這一種病，范圍很窄，所以這部書仍 然沒(méi)能把溫病學(xué)說(shuō)形成一個(gè)完整的辨證論治體系。

在《溫疫論·正名》里．，吳又可還對(duì)“溫”、“瘟”、“熱”、“疫”這幾個(gè)字進(jìn)行 了考證。他說(shuō)：“《傷寒論》日：‘發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病’，后人省‘}’加，’ ‘廣’為瘟，即溫也?！本褪钦f(shuō)，瘟字是由溫字去掉了“-3t”，加上一個(gè)“廣”而來(lái)，只是偏旁的變化，實(shí)際止兩個(gè)字完全相同，所以溫病與瘟病沒(méi)有區(qū)別a關(guān)于 “溫”與“熱，”之間的關(guān)系，他指出：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫?zé)崾孜惨?． 體，故又為熱病即溫病也。”就是說(shuō)，溫與熱之間僅僅是程度的差別，其本質(zhì)沒(méi) 有區(qū)別，溫就是熱，熱就是溫，所以熱病也就是溫病。關(guān)于溫疫，他說(shuō)：“熱病 即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也：冷省去 ． “彳“，加‘廣’為疫。”也就是說(shuō)，疫病就象“徭役”一樣，“眾人均等”，這種病具 有強(qiáng)烈的傳染性，無(wú)論男女老少，癥狀相似，所以就把“役”字去掉“彳”，加 “廣”，就成了“疫”字，“疫”與“役”實(shí)際上含義相同。古代沒(méi)有“瘟”字，也沒(méi) 有“疫”字，是由溫與役兩個(gè)字的偏旁變化而來(lái)。按照他的這個(gè)說(shuō)法，“疫”與 “溫”，也沒(méi)有區(qū)別，疫病就是溫病。既然溫疫與溫病沒(méi)區(qū)別，為什么他這部書 不叫《溫病論》而叫《溫疫論》呢？他說(shuō)：“然近世稱疫者眾，書以溫疫名者，弗 ．

上篇總論—J 廣_一劉景源溫病學(xué)講稿一

’ 遺其言也?！本褪钦f(shuō)，因?yàn)榻陙?lái)大多數(shù)人把溫病稱為溫疫，所以也就用了溫

疫這個(gè)名稱。吳又可這種把溫病與溫疫劃等號(hào)的說(shuō)法是不正確t的，因?yàn)闇夭?/p>

有很多種類，而溫疫只是溫病中傳染性很強(qiáng)的一個(gè)種類，溫病的范圍廣而溫疫

’ 的范圍窄，溫疫包括在溫病的范圍內(nèi)。按現(xiàn)代的說(shuō)法，溫病包括多種感染性疾

病，也包括多種傳染病，其中只有傳染性強(qiáng)烈的溫病才稱為溫疫，但并不是所

有的溫病都具有傳染性，所以吳又可把溫疫與溫病等同看待是錯(cuò)誤的。

歸納前面所講的內(nèi)容，吳又可的貢獻(xiàn)在于他寫出了溫病學(xué)發(fā)展史上第一

部、在世界傳染病史上也占有重要地位的溫病學(xué)專著。在書中，他突破了<傷

寒論》的框框，提出了‘溫疫的治法不同于傷寒，對(duì)邪氣的性質(zhì)、入侵的途徑、侵 逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解 L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿—] 毒?！彼f(shuō)的“上焦如霧，升而逐之”，是指用輕揚(yáng)的藥物升浮透邪；“中焦如 ‘ 漚，疏而逐之”，是指用行氣的藥物，疏通氣機(jī)，氣行則邪卻；“下焦如瀆，決而 逐之”，是指用開決水道的藥物，通利小便，使邪從下祛。同時(shí)，三焦都要加解 毒之藥“兼以解毒”。他這種洽溫疫用芳香、逐穢、解毒藥物的學(xué)術(shù)思想對(duì)后 ’ 世啟發(fā)很大。吳鞠通總結(jié)葉天士《臨證指南醫(yī)案》的經(jīng)驗(yàn)，制定了銀翹散一 方，他在銀翹散的方論中就明確地說(shuō)：“本方謹(jǐn)遵<內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛 涼，佐以苦甘之訓(xùn)’，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)?！便y翹散里用銀花、薄荷、芥穗 ’ 等芳香藥，就是“宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)”的具體體現(xiàn)。吳鞠通的《溫病條辨》 以“三焦為綱，病名為耳”，把溫病學(xué)形成了一個(gè)完整的辨證論治體系，應(yīng)該說(shuō) 是受到了喻嘉言的很大啟發(fā)。

．《醫(yī)門法律》里有一篇“秋燥論”，是專論秋燥的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里很少論 及燥病，《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條中也沒(méi)有燥的病機(jī)。劉完素?cái)U(kuò)展了 病機(jī)十九條，提出了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，提出了燥病的病機(jī)。． 喻嘉言在這個(gè)基礎(chǔ)上寫了“秋燥論”，深入地討論秋燥?！夺t(yī)門法律》中的清燥 救肺湯，是治燥熱邪氣犯臃的代表方劑。‘‘秋燥論”與清燥救肺湯，為后世對(duì) 秋燥病的認(rèn)識(shí)與治療產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響。《尚論篇》、《醫(yī)門法律》雖然不，是溫病學(xué)的專著，但書中的溫病內(nèi)容比較深刻，它的成書年代與吳又可的《溫 疫論》及袁班的《證治心傳》基本上是同時(shí)代。這說(shuō)明，在這個(gè)時(shí)期，醫(yī)界對(duì)薰：：爭(zhēng)三 病的認(rèn)識(shí)已達(dá)到了相當(dāng)深刻的程度，這個(gè)時(shí)期開始醞釀著溫病學(xué)發(fā)展史上的 重大突破。5．《廣瘟疫論》對(duì)<溫疫論>的發(fā)揮

<廣瘟疫論》的作者戴天章，字麟郊，號(hào)北山，所以后世多稱他為戴北山或 ． 北山先生，江蘇上元（就是江寧縣）人，生卒年代大約為公元1644-1722年。他非常推崇吳又可的《溫疫論》，但惋惜這部書在當(dāng)時(shí)未能得到推廣，于是他

就對(duì)原書進(jìn)行了刪削增改，把書名中的“溫”字改為“瘟”字，于公元1675年著 ． 成了<廣瘟疫論》。這部書當(dāng)時(shí)并沒(méi)有刊行，由他的兒子戴雪村手抄后存在他 家的“存存書屋”。大概是在公元1750年前后，戴北山的孫子戴祖啟看到一

部坊刻本的書，與他祖父的《廣瘟疫論》內(nèi)容一模一樣，只是把書名改成了<瘟 ． 疫明辨》，署名是歙縣的鄭奠一。為此，戴祖啟就在公元1778年把家藏的手 抄本刊刻出版，以糾正訛傳。于是這都書就有了兩個(gè)書名，而且正版的<廣瘟 痰論》比《瘟疫明辨》的出版時(shí)間反而晚了將近30年。清末的陸九芝把《廣瘟 疫論》加以刪訂，收入他所著的《世補(bǔ)齋醫(yī)書》中，題名為<廣溫?zé)嵴摗?。關(guān)于把 書名中“瘟疫”改為“溫?zé)帷钡睦碛?，陸九芝認(rèn)為，溫病可以統(tǒng)稱為溫?zé)?，其中?包括了瘟疫，戴北山的這部書不是僅論瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他溫

上篇總論—■

廣一劉景源溫病學(xué)講稿一

病，范圍很廣，所以就改名為《廣溫?zé)嵴?o清末民初的名醫(yī)何廉臣又把<：廣溫

熱論>加以重訂，并補(bǔ)充了一部分內(nèi)容，題書名為<重訂廣溫?zé)嵴摗贰?/p>

戴北山對(duì)<溫疫論>的發(fā)揮，首先在于辨證方面，他說(shuō)：“意在辨瘟疫之體

異于傷寒，而尤慎辨于見(jiàn)證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五

條?！痹谥委煼矫妫偨Y(jié)出汗、下、清、和、補(bǔ)五法。這些內(nèi)容都對(duì)《溫疫論》有

所補(bǔ)充，使之更為系統(tǒng)化。但這部書也有它的局限性，惲鐵樵評(píng)論說(shuō)：“此書

‘ 淺而狹隘，讀之既久，恒偏于用涼．，轉(zhuǎn)以涼藥誤事。” 6．<溫?zé)崾钜呷珪?論溫、熱、暑、疫 <溫?zé)崾钜呷珪烦蓵诠?679年，作者周揚(yáng)俊，字禹載，江蘇吳縣人，’ 生于清代順治、康熙年間。他這部書分為溫、熱、暑、疫四卷，劃分為溫病、熱

病、暑病、疫病四類分別論述其證治，并指出：“黃芩湯，治溫本藥也?！币玻褪?/p>

說(shuō)，他以黃芩湯為治療溫病的主方，這種治療思路對(duì)后世治療溫病熱郁少陽(yáng)的· 病變有所啟發(fā)。因?yàn)檫@部書的成書年代較早，所以對(duì)溫病的論述不夠全面，也

沒(méi)能明確地揭示溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律?！?/p>

7．<葉香巖外感溫?zé)崞?-溫病學(xué)體系形成的標(biāo)志

<葉香巖外感溫?zé)崞?的作者葉桂，字天士，號(hào)番巖，晚號(hào)上津老人，江蘇

j．基k吳縣人，生卒年代大約為公元1667-1746年。他14歲喪父，隨其祖父的門人

學(xué)醫(yī)，非常勤奮好學(xué)，十年間先后從17師，集思廣益，從而打下了深厚的

毛寧l’葷善萋量論和臨床功底。他成名很早，畢生忙于診務(wù)，沒(méi)有留下親筆所寫的著

述，現(xiàn)在流傳下來(lái)的《臨證指南醫(yī)案》等葉天士的著作，都是后人整理刊刻的。

葉天士關(guān)于溫病的論述，主要見(jiàn)于<葉香巖外感溫?zé)崞?，?jiǎn)稱為“葉論”o這

． 篇文章不是葉天士親筆寫的，據(jù)說(shuō)是葉天士帶著學(xué)生游太湖洞庭山時(shí)，他的學(xué)

生顧景文隨行于舟中，葉天士一邊口述，他一邊記筆記，是以筆記的形式流傳

下來(lái)的。這篇文章的早期來(lái)源有兩個(gè)版本，一是“華本”，一是●唐本”。

“華本”來(lái)自于華岫云。．華氏在葉天士去世后收集了一些葉天士當(dāng)年的

醫(yī)案，他認(rèn)為這些醫(yī)案的價(jià)值非常高，對(duì)后世很有指導(dǎo)意義，所以就對(duì)這些醫(yī)

案進(jìn)行了整理、分門別類而成書，題名‘為<臨證指南醫(yī)案》，刊行于公元1766 1 年。這部書刊行后，他又收集了一部分葉天士醫(yī)案，開始選編<續(xù)選臨證指南

醫(yī)案》一書，在他選編的內(nèi)容里就有這篇文章。在選編的過(guò)程中，他于中途就

去世了，由岳廷章繼續(xù)選編完成，于公元1775年刊刻了種福堂<續(xù)造臨證指

南醫(yī)案》。把這篇文章放在了這部書的“卷一”，題名為《溫?zé)嵴? o公元1829 年，又出版了衛(wèi)生堂《續(xù)刻臨證指南醫(yī)案》，實(shí)際上是按種福堂的《續(xù)選臨證指

南醫(yī)案》再版的，但衛(wèi)生堂本里加上了華岫云的眉注。比如，葉天士說(shuō)“在衛(wèi)

汗之可也”，華岫云加的眉注是“辛涼開肺，便是汗劑”o這說(shuō)明，這篇文章是 L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿，經(jīng)過(guò)華岫云親手整理的，所以后世稱之為“華本”o種福堂“續(xù)選”本和衛(wèi)生堂 ’ 的“續(xù)刻”本中，在<臨證指南醫(yī)案,>原書的基礎(chǔ)上后續(xù)的內(nèi)容都是單獨(dú)的．分 為四卷。公元1844年出版經(jīng)鋤堂<臨證指南醫(yī)案》時(shí)；把種福堂“續(xù)選”的四 卷附到后面去了：前面是<臨證指南醫(yī)案》的原書十卷，后面四卷把種福堂本 ’ “續(xù)選”四卷改名為<種福堂公選良方>四卷，其中“卷一”就是葉天士的這篇‘ 文章，經(jīng)鋤堂本把它分為'33條。

“葉論”的早期版本，除了“華本”之外，還有“唐本”，這個(gè)版本出于唐大 ‘ 烈之手，與吁華本”的內(nèi)容稍有不同。唐大烈字立三，號(hào)笠山，是清代比葉天士 稍晚的醫(yī)學(xué)家，他把那個(gè)時(shí)代江蘇名醫(yī)給學(xué)生講課的講稿，或他們平時(shí)寫的論 文，還有別人口述的一些’內(nèi)容收集起來(lái)，編輯成一部書，名為《吳醫(yī)匯講》，于 1792年出版。書中收入了葉天士這篇論文’在“第一卷”的第二篇,題名為《耋 | 證論治》。同是葉天士這篇文章，在“華本’’稱為《溫?zé)嵴?．在《吳醫(yī)匯講>稱 為<溫證論治》。在《吳醫(yī)匯講》中，每位醫(yī)學(xué)家的論文之前都加了二個(gè)作者小 傳，在葉天士，小傳中說(shuō)：‘‘葉天士，名桂，號(hào)香巖,.世居閥門外下塘，所著《溫證 論治》=十則，乃先生游于洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當(dāng)時(shí)所語(yǔ)，信筆錄 記，一時(shí)未加修飾，是以詞文估屈，語(yǔ)亦稍亂，讀者不免晦目。烈不揣冒昧，竊 以語(yǔ)句少為條達(dá)，前后少為移綴，惟使晦者明之，．至先生立論之要旨，未敢稍更‘≦舞卜 一字也?！睆倪@段話中可以看出，唐大烈對(duì)．“葉論”的原文有所改動(dòng)，而華岫云 對(duì)這篇文章只加了眉注，原文沒(méi)有改動(dòng)，于是就導(dǎo)致了兩個(gè)版本的內(nèi)容稍有不1rr 同。另外，唐氏說(shuō)將原文分為“二十則”，在<吳醫(yī)匯講》中實(shí)際上是二十一則?！叭A本”是分為33條，也就是分為三十三段；“唐本”是“二十則”，實(shí)際上是二 十一則，也就是分為二十一段，兩個(gè)版本的分段也不一樣．o、． ’ 在后世流傳的過(guò)程中，還有兩個(gè)重要的版本。一是<醫(yī)門棒喝》，出版于

公元1825年，作者是清代的醫(yī)學(xué)家章楠，字虛谷，他從“唐本”中把“葉論”收 迸<醫(yī)門棒喝）中，題名為<葉氏溫病論》，他在書中給葉天士的原文加了注釋，． 注得較早，也較好，多被后世采用。

再一個(gè)重要版本是《’溫?zé)峤?jīng)緯>，作者是請(qǐng)代的著名‘溫病學(xué)家王士雄，字 孟英，他收集古代文獻(xiàn)中有關(guān)溫病的．重要論述，編輯成書，名為《溫?zé)峤?jīng)緯>o ． 書中從“華本”收進(jìn)了葉天士這篇文章，題名為《葉香者外感溫?zé)崞?，分為?6 條。怎么知道是從“華本．l，收入的呢？‘因?yàn)樗恼呐c“華本”的文字相同，分 段基本一致，但與“唐本．”不一樣，所以知道他是從“華本”收進(jìn)書中的。這個(gè) 版本最大的特點(diǎn)是淝“華本”與“唐本”進(jìn)行了對(duì)校，凡是“唐本”與“華本”不 一致的地方，他都寫上“唐本作??”把兩個(gè)版本作出了對(duì)照。同時(shí)，他又引 用了章虛谷等人的注釋，在書中，凡不標(biāo)示姓名的，都是章虛谷的注釋，其他人

上篇總論—J 廠—-劉景源溫病學(xué)講稿一 的注釋都標(biāo)明姓名。最重要的是他給每一段都加了按語(yǔ)，稱為“雄按”，他的 按語(yǔ)非常精辟，對(duì)葉天士的原文作了深入闡發(fā)，同時(shí)也對(duì)章虛谷的注釋進(jìn)行了 分析，有肯定，也有批評(píng)，都比較精當(dāng)公允。王孟英對(duì)唐大烈改動(dòng)原文頗有意 見(jiàn)，他在《葉香巖外感溫?zé)崞菲蟮陌凑Z(yǔ)中說(shuō)：“雄為原論次序，亦既井井有 ’條，而詞句之間并不難讀，何必移前綴后。紊其章法，而第三章如玉女煎去其 ‘如’字之類，殊失廬山真面目矣，茲悉依華本訂正之?！蓖跤塾⒌倪@段話說(shuō)得 是很中肯的，因?yàn)槿~天士原文中說(shuō)“如玉女煎”，是指用玉女煎加減，唐大烈去 掉了“如”字，則變?yōu)橛糜衽逶搅?，而玉女煎原方中的熟地黃與牛膝是不 能用于治療溫病熱邪傷津的。可見(jiàn)唐氏之改動(dòng)，確屬大謬不然。像這類改動(dòng)，秀山的抄錄本傳到他的孫子伺廉臣手中后，廉臣對(duì)書稿進(jìn)行了?？保⒃凇督B

一‘，垂k興醫(yī)藥月報(bào)》刊發(fā)，刊發(fā)不到三分之二，何廉臣于公元1927年逝世了，爾后由 ．一亳l薔廉臣的門人曹炳章整理補(bǔ)充完成全稿，于1932年出版，全書分為十二章。

‘11.《溫病條辨>——溫病學(xué)的集大成之作

在清代諸多的優(yōu)秀溫病學(xué)專著中，最具代表性的是《溫病條辨>。作者吳

瑭，字配珩，號(hào)鞠通，江蘇淮陰人；生卒年代大約是公元1758-1836年。關(guān)于’

． 學(xué)醫(yī)的緣由，他在<溫病條辨·自序>中說(shuō)：“緣瑭十九歲時(shí)，父病年余，至于不

起，瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫(yī)，尚復(fù)何顏立于天地伺。遂購(gòu)方

書，伏讀于苫塊之余，至張長(zhǎng)沙外逐榮勢(shì)，內(nèi)怠身命之論，因慨然棄舉子業(yè)，專

． 事方術(shù)?！睆乃摹白孕颉崩锟梢钥闯?，吳鞠通是由于父親病故而激發(fā)了學(xué)習(xí)醫(yī)

‘學(xué)的決心，由此而放棄了考科舉走仕途，改為攻讀醫(yī)學(xué)。至于著述<溫病條

辨>這部書的動(dòng)因及過(guò)程’，他在<溫病條辨·自序>中說(shuō)：“監(jiān)張長(zhǎng)沙悲宗族之

． 死，作《玉函經(jīng)》，為后世醫(yī)學(xué)之祖。奈<玉函>中之《卒病論》亡于兵火，后世

學(xué)者，無(wú)從仿效，遂至各起異說(shuō)，得不償失??又遍考晉、唐以來(lái)諸賢議論，非

不珠璧琳瑯，求一美備者，蓋不可得，其何以傳信子來(lái)茲！瑭進(jìn)與病謀，退與心

謀，十閱春秋，然后有所得??因有志采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精

微，間附己意，以及考驗(yàn)，合成一書，名為《溫病條辨>o”關(guān)于這部書的學(xué)術(shù)淵

源，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說(shuō)：“晉、唐以來(lái)諸名家，其識(shí)見(jiàn)學(xué)問(wèn)功夫，未易窺測(cè)，瑭豈敢輕率毀謗乎！奈溫病一證，諸賢悉未能透過(guò)此關(guān)，多所彌縫 L一上篇總論 一劉景源溫病學(xué)講稿—] 補(bǔ)就，皆未得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《+傷寒論》 ‘，藍(lán)本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道，始能脫卻傷寒，辨證

溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不

精，立法不純，又不可從。惟葉天士持論平和，立法精細(xì)，然葉天士吳人，所治 ’

多南方證，又立論甚簡(jiǎn)，’但有醫(yī)案散見(jiàn)于雜證之中，人多忽之而不深究。瑭故

歷取諸賢精妙，考之《：內(nèi)經(jīng)>，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鉆眼，以至

九分，瑭特透此一分，作圓滿會(huì)耳?！睆乃@些話中可以看出，<溫病條辨》的理 ‘

論基礎(chǔ)源于<黃帝內(nèi)經(jīng)》，又繼承了葉天士的學(xué)術(shù)思想。這部書就是在《黃帝

內(nèi)經(jīng)：>和“葉論”的理論基礎(chǔ)上，再加上吳鞠通自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)寫

成的。關(guān)于吳鞠通的學(xué)術(shù)傳承，征保在<溫病條辨·序》中給他概括為：“近師 ·

承于葉氏，而遠(yuǎn)追蹤乎仲景??其處方也，一遵<：內(nèi)經(jīng)》，效法仲祖?！本褪钦f(shuō)，《溫病條辨》不僅在學(xué)術(shù)思想上有所傳承，而且書中的方劑，也都有本有源，寫

得很清楚。例如《溫病條辨》中的銀翹散這個(gè)方劑，就是來(lái)自于葉天,<臨證 ·

指南醫(yī)案》中的一個(gè)病案，吳鞠通把這個(gè)方劑加以整理．命名為“銀翹散”o他

在銀翹散方論中說(shuō)：“此方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘’；‘熱

淫于內(nèi)，治以成寒，佐以甘苦’之訓(xùn)。又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)??此葉氏立 ·

法，所以迥出諸家也?！庇煞秸撝锌梢钥闯?，書中方劑的組成都是以古代典籍j23 中的理、法為指導(dǎo)，中規(guī)中矩口 飛審廠

《溫病條辨》成書于公元1798年，又經(jīng)過(guò)反復(fù)修改，于公元1813年出版。．

該書分為卷首、卷

一、卷

二、卷

三、卷

四、卷五，、卷六，從卷一至卷六共六卷，加上

卷首，實(shí)際上是七卷。卷首為“原病篇”，內(nèi)容是“引經(jīng)十九條”，引了《黃帝內(nèi)

經(jīng)》有關(guān)溫病的論述十九條，加以分析往釋，表明這部書的理論源于《黃帝內(nèi) ．

經(jīng)》。卷一是“上焦篇”、卷二是“中焦篇”‘、卷三是“下焦篇”，三焦篇是這部書的核心內(nèi)容。上焦溫病是指肺、心（包括心包）的病變；中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變；下焦溫病是指肝、腎的病變。凡是上焦溫病的證治都列在“上焦 ．

篇”；中焦溫病的證治都列在“中焦篇”；下焦溫病的證治都列在“下焦篇”。三

焦篇共有二百三十八法、一百九十八方9卷四是“雜說(shuō)”，收入了吳鞠通的雜

說(shuō)、救逆、病后調(diào)治等短篇論文十七篇。卷五是“解產(chǎn)難”，收入了吳鞠通論述 ．

產(chǎn)后調(diào)洽與產(chǎn)后驚風(fēng)等短文十七篇。卷六是“解兒難”，收入了吳鞠通論述小

兒急、慢驚風(fēng)、痘證等短文二十四篇。卷

四、卷

五、卷六論文共五十八篇。因?yàn)?/p>

“雜說(shuō)”、“解產(chǎn)難”、“解兒難”，不全是講溫病的內(nèi)容，所以說(shuō)《溫病條辨》的主’

要內(nèi)容在三焦篇。在三焦篇里，吳鞠通以三焦辨證為綱領(lǐng)，明確地指出了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，他說(shuō)：“溫病由口、鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病

逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也d ．

上篇總論—Jl 一劉景源溫病嘗講稿一

廠一，始上焦，終下焦?！卑凑諈蔷贤ǖ睦碚?，溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律是從上焦手太陰

肺開始，最后終于下焦肝、腎，由淺人深，由上傳下，由輕到重，概括得很簡(jiǎn)練、很明確。關(guān)于三焦溫病的治療，吳鞠通在《溫病條辨·卷四雜說(shuō)·治病法論》

中提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不

沉”的治則，給后世提供了理論依據(jù)。在這個(gè)治則的指導(dǎo)下，他又確立了很多

治法，比如清營(yíng)、清絡(luò)、育陰等。在治法的指導(dǎo)下，又制定了許多方劑，比如銀 ’ 翹散、桑菊飲、清營(yíng)湯、清絡(luò)飲、三仁湯、復(fù)脈輩等。《溫病條辨》‘中的復(fù)脈輩不

是<傷寒論》中的復(fù)脈湯，是把<傷寒論》的復(fù)脈湯加以化裁，組成了加減復(fù)脈

湯、救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等方劑。這些方

‘ 劑，對(duì)后世的臨床治療有非常大的指導(dǎo)作用。

《溫病條辨》這部書的特點(diǎn)是仿《傷寒論》的寫法，也是以條文分證，以條

文的形式論述各種溫病的證治，所以書名‘稱為《溫病條辨》。以條文分證有很 ‘． 大的優(yōu)點(diǎn)，文字簡(jiǎn)練，便于記憶。但是又恐怕因過(guò)于簡(jiǎn)練而表達(dá)不清楚，使后

人不容易理解，就難免按自己的想法去猜測(cè)，甚至妄加臆斷，如果再有人給他

加注解，就可能出現(xiàn)錯(cuò)誤o比如《傷寒論》那種體裁，文字非常簡(jiǎn)練，后世就出

· 現(xiàn)了諸多注家，你也注，他也注．，是不是張仲景的原意就不得而知了。所以吳

臣條文后邊自己加“分注’”，把條文解釋得清清楚楚，使這部書既便于記 事耋麓

：避免了后人妄加臆斷，妄加評(píng)注。書中把方荊和藥物附在條文后面，藥

苜劑量，而且寫明煎法、服法。為了使后人對(duì)方劑中的藥物組成加深理

鬈冀夏在方后自加。方論。，把方劑解釋得清清楚楚。可以說(shuō)，這部書理、法、方、藥系統(tǒng)完整，是一步溫病學(xué)的集大成之作。

吳鞠通在《溫病條辨·凡例）中還指出：“是書雖為溫病而設(shè)，實(shí)可羽翼傷

寒。若真能識(shí)得傷寒，斷不致疑麻、桂之不可用；若真能識(shí)得溫病，斷不致以辛

溫治傷寒之法治溫病?！庇蛇@段話可以看出，吳鞠通與葉天士一樣，是在深入

． 研究了溫病與傷寒的．區(qū)別之后才使溫病學(xué)說(shuō)從傷寒學(xué)說(shuō)中脫離出來(lái)并得以發(fā)

展的，他們既發(fā)展了溫病學(xué)說(shuō)，又不否定傷寒學(xué)說(shuō)，確實(shí)稱得上是學(xué)貫寒、溫的卓然大家。12．《溫?zé)峤?jīng)緯>-olt秀的溫病學(xué)文獻(xiàn)集注

《溫?zé)峤?jīng)緯》的作者王士雄，字盂英，晚號(hào)夢(mèng)隱，浙江錢塘人，生卒年代大

約是公元1808-1868年，從他的曾祖父到他四代都業(yè)醫(yī)。他14歲的時(shí)候父

．’親就病故了，他就投名師學(xué)醫(yī)，掌習(xí)非常勤奮。他一生中經(jīng)歷了多次溫病的流

行，所以他的著作除了《溫?zé)峤?jīng)緯》之外，還有《隨息居霍亂論》、《歸硯錄》、《王孟英醫(yī)案>等。<溫?zé)峤?jīng)緯》完成于公元1852年。關(guān)于編輯這部書的目的，王盂英在<溫?zé)峤?jīng)緯·自序》中說(shuō)：“《難經(jīng)》云‘傷寒有五：有中風(fēng)、有傷 L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿—]． 寒、有濕溫、有熱病、有溫病’，此五氣感人，古人皆謂之傷寒。赦仲圣著論亦 ‘ 以傷寒統(tǒng)之，而條分中風(fēng)、傷寒、溫病、濕、喝五者之證治，法雖未盡，名已備焉。后賢不見(jiàn)，遂至議論愈多，至理愈晦?；蛞詡疄闇?zé)幔蛞詼責(zé)釣閭?，或?疫于風(fēng)溫，或并風(fēng)溫于疫，或不知有伏氣為病，或不知有外感之溫，甚至并暑、’ 喝二字而不識(shí)，良可慨已。我曾王父《隨筆》中，首為剖論?！边@里是說(shuō)他的曾 祖父王學(xué)權(quán)在其所寫的（重慶堂隨筆》中對(duì)這些病名進(jìn)行了分析。王孟英接

著說(shuō)“茲雄不揣冒昧，以軒岐仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辯為緯，纂為《溫?zé)峤?jīng) ‘ 緯’五卷”?！败庒倬爸臑榻?jīng)”中的“軒”，是指軒轅黃帝，“岐”，是指岐伯。因?yàn)椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》是以黃帝與岐伯問(wèn)答的形式寫成的，所以“軒岐”就是指<黃 帝內(nèi)經(jīng)》?！爸倬啊?，指的是張仲景的著作《傷寒論>與《金匱要略方論》。“軒 ． 7岐仲景之文為經(jīng)”，就是指以這三部經(jīng)典著作為經(jīng)線?！叭~薛諸家之辯為緯” 中的“葉薛”，指的是《葉香巖外感溫?zé)崞放c<薛生白濕熱病篇》。另外的“諸 家”，是指陳平伯、余師愚。以這些溫病學(xué)家的文章為緯線，編輯成．《溫?zé)峤?jīng) · 緯》這部書，共分為五卷。他又說(shuō)：“其中注釋，揮昔賢之善者而從之，間附管 窺，必加‘雄按’二字以別之?！边@就是說(shuō)，在他這部書里，除了選原文之外，還 選了章虛谷等前輩學(xué)者的注釋，凡是注得好的，他都加在后邊，最后他自己再，加一個(gè)按語(yǔ)，稱為“雄按”。這本書的特色就在于他選了諸家優(yōu)秀的注釋，特

別是他自己所加的按語(yǔ)，非常精辟。所以不能僅把《溫?zé)峤?jīng)緯》看作一部文蓁-r'-j 綜述，而應(yīng)當(dāng)說(shuō)它是一部非常優(yōu)秀的溫病學(xué)文獻(xiàn)集注。這部書共分為五卷，卷 一題名為《內(nèi)經(jīng)伏氣溫?zé)崞?，選錄了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)溫病的內(nèi)容，分為38 條。卷二選的是張仲景《傷寒論：》與《金匱要略方論》中關(guān)于溫病的論述，分為 五篇，分別題名為《仲景伏氣溫病篇》、《仲景伏氣熱病篇》、<仲景外感熱病 ． 篇》、《仲景濕溫病篇》、<仲景疫病篇》。卷

一、卷二這兩卷合起來(lái)就是“以軒 岐仲景之文為經(jīng)”o卷三選的是葉天士的文章，題名為《葉香巖外感溫?zé)崞贰４送?，他還從《臨證指南醫(yī)案>中選了葉天士的另一篇文章?！杜R證指南醫(yī)案》 ． 原書共十卷，第十卷有一篇<幼科要略》，內(nèi)容是講小兒外感病，王孟英認(rèn)為這 篇文章對(duì)成年人溫病的辨治也有指導(dǎo)意義，所以把它也選人書中，題名為<葉 香巖三時(shí)伏氣外感篇》。卷四選的是《陳平伯外感溫病篇>、<薛生白濕熱?。?，篇》、《余師愚疫病篇》三篇文章。<陳平伯外感溫病篇>．共12條，專題論述風(fēng) 溫病的辨證論治?！队鄮熡抟卟∑?選自<疫疹一得>-書，作者余霖，字師愚，江蘇常州人，后來(lái)移居安徽桐城，大概生于公元1724年，卒年不詳。王孟英對(duì) 這部書的內(nèi)容加以“節(jié)取刪潤(rùn)’’，將前半部分裁并為短文十一篇；將原書《卷 上>的“疫疹之癥”五十二癥與《卷下》的“瘥后二十癥”共七十二癥合并為71 條，這71條題名為“疫證條辨”。十一篇短文與“疫證條辨”合稱《余師愚疫病

上篇總論—．J 廠一劉景源溫病學(xué)講稿一

’ 篇>．o卷

三、卷四這兩卷合起來(lái)就是“．以葉薛諸．家之辯為緯”o卷五是<方論>．

選了前人及他自己治療溫病的方劑113首，并加了按語(yǔ)。

<溫?zé)峤?jīng)緯）這部書的貢獻(xiàn)，不僅在于它選錄了古代有關(guān)溫病學(xué)的諸多重

‘ 要文獻(xiàn)及前人的注釋，更重要的是王孟英本人的按語(yǔ)，他的按語(yǔ)對(duì)前人的評(píng)價(jià)

大都很公允，少有偏見(jiàn)，而且議論宏闊，有很多前人所沒(méi)有闡發(fā)出來(lái)的深文奧

義都從按語(yǔ)中體現(xiàn)出來(lái)了。比如說(shuō)，在《葉香巖外感溫?zé)崞?第9條的按語(yǔ)

‘ 中，他力辟前人之繆，給“暑”正名。他說(shuō)：“經(jīng)云：熱氣．大來(lái)，火之盛也。陽(yáng)之

動(dòng)，始于溫，盛于暑。蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，是暑即熱也，并非= 氣?；蛟剖顬榧鏉裾?，亦誤也。暑與濕原是二氣，雖易兼感，實(shí)非暑中必定有

。濕也，譬如暑與風(fēng)，亦多兼感，豈可謂暑中必有風(fēng)耶？若謂熱與濕合始名為暑，然則寒與風(fēng)合又將何稱？更有妄立陰暑、陽(yáng)署之名者，亦屬可笑。如果暑必兼

濕，則不可以冠以‘陽(yáng)’字，若知暑為熱氣，則不可冠以‘陰’字，其實(shí)彼所謂陰

· 者，即夏月之傷于寒濕者耳。設(shè)云暑有陰、陽(yáng)，則寒亦有陰、陽(yáng)矣。不知寒者，水之氣也。熱者，火之氣也。水火定位，寒熱有一定之陰陽(yáng)。寒邪傳變，雖能

化熱而感于入也，從無(wú)‘陽(yáng)寒’之說(shuō)?！彼谶@段按語(yǔ)中把“暑”字剖析得非常清

· 晰。暑就是熱，不存在陰暑、'陽(yáng)暑的問(wèn)題，暑雖然可以和濕結(jié)合，但是“暑必夾

￡種說(shuō)法太過(guò)分了，特別是“陰署”、“陽(yáng)暑”之說(shuō)更無(wú)道理。王孟英的這段 事瓣

．確實(shí)非常精辟。再比如說(shuō)，《薛生白濕熱病篇>第38條說(shuō)：“濕熱證，濕

氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣清

簍霎三蕩主之o H王盂英在按語(yǔ)中說(shuō)：。此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東 垣之方，雖有清暑之名，而無(wú)清暑之實(shí)，敬臨證時(shí)須斟酌去取也，余每治此等

． 證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元?dú)?，無(wú)不應(yīng)手取效也?！薄堆ι诐駸岵∑返?8條所列的證

候，是暑熱邪氣盛而耗氣傷律，導(dǎo)致氣陰兩傷之證，李東垣清暑益氣湯的方劑

． 組成是：人參、黃芪、白術(shù)、陳皮、神曲、澤瀉、蒼術(shù)、升麻、麥冬、炙甘草、葛根、當(dāng)

歸、黃柏、青皮、五味子，所用的大多是燥藥，它適用于署濕損傷脾胃，陽(yáng)氣被濕

邪遏伏之證。但條文中所述的證候不是暑濕郁遏陽(yáng)氣，而是暑熱耗氣傷津，如

果用李東垣的清署益氣湯，反而更加耗氣傷津，使病情加重。所以王孟英說(shuō)李

東垣這介方劑“雖有清暑之名，而無(wú)清暑之實(shí)”，而王孟英所用的這些藥，卻恰

中病情，所以后世就稱之為“王氏清暑．益氣湯”。從以上兩個(gè)例證可以看出，王盂英的按語(yǔ)所講的都是他個(gè)人的臨床見(jiàn)解，講得非常深刻、精辟，所以后人

對(duì)他這部書非常推崇?！稖?zé)峤?jīng)緯》與<溫病條辨>這兩部書，都被視為學(xué)習(xí)與

研究溫病學(xué)以及臨床實(shí)踐的必讀之書?！稖夭l辨》的優(yōu)點(diǎn)在于它是自成體

系，理法方藥非常完整的溫病學(xué)著作o <溫?zé)峤?jīng)緯》的優(yōu)點(diǎn)在于它正集了<黃 L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿—] 帝內(nèi)經(jīng)》直至清代諸多醫(yī)學(xué)家的優(yōu)秀論文，并選了前人的注釋，加上王孟英自 ’ 己的按語(yǔ)，對(duì)讀者非常有指導(dǎo)意義。13．<時(shí)病論>論時(shí)令病

<時(shí)病論》的作者雷豐，字少逸，浙江衙州人，生卒年代大約是公元1833-‘ 1888年。．這部書于公元1883年刊行于世，它不是溫病學(xué)的專著，書中的內(nèi)容 是講一年四季的時(shí)令病，其中有一部分屬于溫病，其特色是治療溫病的方劑輕 靈嚴(yán)謹(jǐn)，所以多被近世采用。14.<溫?zé)岱暝?論伏氣溫贏

<溫?zé)岱暝础返淖髡吡鴮氃r，字谷孫，號(hào)冠群，浙江江陰人，生卒年代大約 是1842-1901年。這部書是講伏氣溫病的專著，書中把前人關(guān)于伏氣溫病的 · 論述加以考據(jù)、訂正、辨證，同時(shí)加入作者自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，闡述了伏邪潛伏的 部位、發(fā)病的情況及治療方法。柳氏在書中特別強(qiáng)調(diào)治療伏氣溫病要步步顧 護(hù)陰液，他這種學(xué)術(shù)思想在其處方用藥上都有明顯的體現(xiàn)。這部書收入《三，三醫(yī)書·第一集·第一種》中，于公元l924年出版。

從前面所講的內(nèi)容可以看出，溫病學(xué)說(shuō)的形成過(guò)程是非常漫長(zhǎng)而且艱難‘ 曲折的。從戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出溫病的名稱開始，直到清代中期溫病，學(xué)說(shuō)的形成，經(jīng)歷了大約兩千年的漫長(zhǎng)歷程，這也是中醫(yī)掌又一次重大突破fl 進(jìn)程。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期出現(xiàn)的中醫(yī)學(xué)第一部著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)的理圣．三孛三 基礎(chǔ)，從這個(gè)時(shí)期以后，中醫(yī)學(xué)有幾次重大的突破，第一次是張仲景的《傷寒 雜病論》的問(wèn)世，它大概成書’于公元150-219年間，這個(gè)過(guò)程距離《黃帝內(nèi) 經(jīng)》已經(jīng)有幾百年的歷史了。≦傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)第一部臨床著作，它確

立了中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重大’貢獻(xiàn)，所以它是《黃 ． 帝內(nèi)經(jīng)》之后的又一部經(jīng)典著作。在<傷寒雜病論》之后，再一次重大wJ突破，就是金、元時(shí)期的“金元四大家●o在這四大家中，劉完素是“寒涼派”的代表； 李東垣是補(bǔ)土派的代表；張子和是“，攻邪派_的代表；朱丹溪是“養(yǎng)陰派”的代 ． 表。從<傷寒雜病論》的問(wèn)世到“金元四大家”的出現(xiàn)經(jīng)歷了將近一千年的時(shí) 間。再之后就是溫病學(xué)說(shuō)的形成，這是叉一次重大的突破，這個(gè)突破是明、清 時(shí)代完成的，實(shí)際上最后完成于清朝的中期，與“金元四大家”叉相隔了幾百 ． 年的時(shí)間。本人認(rèn)為在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上夠得上重大突破的也就這三個(gè)階flSt o'為 什么相隔這么長(zhǎng)時(shí)間才有一次重大的突破？古人講“大亂之后必有大疫”?！按鬄?zāi)之后必有大疫”、“重癥大疫出良醫(yī)”o每經(jīng)過(guò)一次戰(zhàn)亂或嚴(yán)熏的自然災(zāi) 害--般都要幾十年甚至上百年的時(shí)間，在這種背景下，人民的生活得不到保 障，居住條件、飲食條件都必然遭到破壞，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的 死人，尸體腐爛導(dǎo)致疫病的蔓延，所以戰(zhàn)亂與災(zāi)害之后必然有大疫的發(fā)生。張

上篇總論—J 廠一劉景源溫病學(xué)講稿一

仲景生活在東漢末年，這個(gè)時(shí)期連年戰(zhàn)亂，持續(xù)了幾十年，死人非常多。和張

仲景同時(shí)代的曹植有一篇文章《說(shuō)疫氣》，他說(shuō)：“建安二十二年，疫癘大作，家

家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀?！笨梢?jiàn)在這個(gè)時(shí)期疫病發(fā)生得非常嚴(yán)重、頻

‘ 繁，張仲景的家族中也有大量的人員死亡。因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有有效的治療方法，就

逼迫著醫(yī)界必須想出新的方法進(jìn)行治療，‘所以張仲景在大量的臨床實(shí)踐中

“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，發(fā)憤著成了<傷寒雜病論》這部不朽之作。到金、元時(shí)

‘ 期，中國(guó)又是一個(gè)連年戰(zhàn)亂的時(shí)代。在這段歷史過(guò)程中，幾十年、上百年的戰(zhàn)

亂，導(dǎo)致人民生活困苦、疾病發(fā)生，在這種情況下，使用古方治療收效甚微，就

有人提出了“古方新病不相能”的看法。于是就逼迫一些有革新思想的醫(yī)學(xué)

一 家在實(shí)踐中去探索，去尋找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了

“金元四大家”，豐富了中醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐，給我們留下了寶貴的遺產(chǎn)。到

明、清這兩個(gè)朝代，經(jīng)病連年發(fā)生，據(jù)歷史資料統(tǒng)計(jì)，明、清兩代平均每四年就

· 有一次疫病流行。當(dāng)時(shí)大多是用傷寒法治溫病，這種治法正如楊栗山在《傷

寒溫疫條辨》中所說(shuō)的無(wú)異于“抱薪投火”，結(jié)果是“輕者必重，重者必死”o正 · 因?yàn)橹軅ú荒苤委煖夭。捅破戎哂虚_拓創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)家們?cè)谂R床

． 實(shí)踐中去尋找新的出路。從吳又可的1：溫疫論》問(wèn)世，經(jīng)過(guò)幾代人的不懈努 J葉天士終于完成了重大突破，使溫病學(xué)說(shuō)形成了一個(gè)完整的理論體系，：萎鼻孟鑒塞發(fā)展，著述日豐，出現(xiàn)了葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英這四位溫病 I l 學(xué)大家，后世簡(jiǎn)稱為“葉、薛、吳、王”四大家。從中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程可以看出，中醫(yī)學(xué)理論體系的形成與發(fā)展，都是來(lái)自于大量的臨床實(shí)踐，所以它對(duì)實(shí)踐才

有指導(dǎo)意義。要想成為一名優(yōu)秀的中醫(yī)師，一方面要熟讀經(jīng)典著作，只有如

． 此，才能打下良好的理論基礎(chǔ)。另一方面必須早臨床，多臨床，只有勤于實(shí)踐，才能積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而提高臨床療效。中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，歷來(lái)被大

家所公認(rèn)的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》或《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略方

論》。至于溫病學(xué)，由于它形成的時(shí)代比較晚，所以并不是傳統(tǒng)說(shuō)法上的經(jīng)典

著作，但是當(dāng)前大家對(duì)它都非常重視，約定俗成地把它劃人了經(jīng)典的范圍。為

什么呢？就是因?yàn)樗钛a(bǔ)了中醫(yī)學(xué)理論體系中在溫病學(xué)方面的空白，使中醫(yī)

學(xué)的理論體系更加豐富、完善。而且它涉及到臨床各科，適用范圍非常廣，對(duì)

臨床實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，所以它雖然木是傳統(tǒng)意義上的經(jīng)典，大家也公認(rèn)它的重要作用，自然而然地就把它劃入到經(jīng)典范圍里了。L一上篇總論

這一章包括溫病的概念、特點(diǎn)、范圍、分類、溫病與傷寒的關(guān)系、溫病與溫 疫的關(guān)系、溫病與溫毒的關(guān)系等內(nèi)容。

所謂溫病的概念，通俗的說(shuō)法就是什么是溫病。學(xué)習(xí)溫病學(xué)，必須首先了 解什么是溫病。溫病是外感四時(shí)溫?zé)嵝皻馑鸬模园l(fā)熱為主要臨床特征 的多種急性熱病的總稱。在這段話里，要注意四個(gè)方面的問(wèn)題。第一方面，首 先強(qiáng)調(diào)溫病是外感病，不是內(nèi)傷雜病。對(duì)疾病的分類，從大的方面可以分為外 感與內(nèi)傷兩大類，溫病是外感病，不是內(nèi)傷雜病，這就排除了內(nèi)傷雜病這一大 類。第二方面，在外感病中，又分為傷寒與溫病兩大類，傷寒是外感寒邪導(dǎo)致 的病變，溫病是外感溫?zé)嵝皻鈱?dǎo)致的病變，這就又排除了傷寒類的外感病，也 就是說(shuō)，溫病是傷寒之外的外感病。所以強(qiáng)調(diào)“四時(shí)”兩個(gè)字，是因?yàn)闇夭∨c 季節(jié)的關(guān)系非常密切D四時(shí)就是四季，由于一年四季的氣候特點(diǎn)不同，所導(dǎo)致 的溫病病種也就不同，不同季節(jié)有不同的溫病發(fā)生。第三方面，溫病的主要臨 床特征是發(fā)熱，只要是溫病，就必然有急性發(fā)熱的過(guò)程。就是說(shuō)，如果自始至 終都不發(fā)熱，這種病變絕不會(huì)是溫病。第四方面，溫病不是單指哪一種病，而 是多種急性熱病的總稱。就是說(shuō)，溫病是個(gè)廣義的概念，它包含了很多病種，是一大類疾病的總稱。息之，不論是哪一種溫病，其病因必然是外感溫?zé)嵝?氣，它必有急性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)，這就是溫病的概念。符合這些條件的就是溫 病，不符合的就不是。

下面有兩個(gè)問(wèn)題要交代。一個(gè)問(wèn)題是，溫、熱、火、署這幾個(gè)名詞怎么區(qū) 別；另一個(gè)問(wèn)題是，溫病與西醫(yī)學(xué)中的傳染病是什么關(guān)系。

關(guān)于“溫”與∥熱”這兩個(gè)字，作為溫病的病因，有的書上說(shuō)是外感溫邪，有 的說(shuō)是外感熱邪，有的則籠統(tǒng)地說(shuō)是外感溫?zé)嵝皻?，這幾種說(shuō)法都是正確的，它們之間并無(wú)矛盾。溫與熱之間是什么關(guān)系呢？吳又可說(shuō)：“溫者熱之始，熱 者溫之終，溫?zé)崾孜惨惑w?！币簿褪钦f(shuō)，溫是首，熱是尾，開頭是溫，越來(lái)越熱，以熱結(jié)尾，所以溫與熱“首尾一體”o可見(jiàn)溫與熱一始一終，只是輕、重程度的 r一劉景源溫病學(xué)講稿～

差別而已，沒(méi)有本質(zhì)的不同?，F(xiàn)在有一種說(shuō)法是“溫為熱之漸，熱為溫之甚”，這與吳又可的說(shuō)法是一樣的，也是講溫與熱本質(zhì)相同，只是程度輕、重的差別

而已?！盎稹?，是六淫邪氣之-o<素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“夫百病之生也，皆

’ 生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火?！痹谶@六淫邪氣里，只有火而沒(méi)有溫、沒(méi)有熱o<黃

帝內(nèi)經(jīng)》講六氣是根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)來(lái)講的，六氣是指厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽(yáng)

相火、太陰濕土。陽(yáng)明燥金、太陽(yáng)寒水，六氣太過(guò)即是六淫。因?yàn)榱鶜庵袥](méi)有溫

‘ 與熱，六淫之中當(dāng)然也就沒(méi)有溫與熱。但是從自然界的現(xiàn)象來(lái)看，風(fēng)是冷熱空

氣對(duì)流而形成的一種自然現(xiàn)象，冷熱空氣對(duì)流就起風(fēng)，與自然界有關(guān)。寒是溫

度低的稱謂；暑是溫度高的稱謂。這二者是溫度高低的標(biāo)志，冬季氣溫很低，‘ 就稱為寒，夏季氣溫很高，炎熱之極，就稱為暑。燥與濕，是指空氣中相對(duì)濕度的大小。風(fēng)、寒、暑、濕、燥都是自然界客觀存在的現(xiàn)象。但是“火”在一年四

季的什么時(shí)候存在？哪一個(gè)季節(jié)自然界有火？當(dāng)然，有時(shí)候會(huì)發(fā)生“火災(zāi)”，·但那不是自然界的氣候特點(diǎn)。在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到

這個(gè)問(wèn)題，于是就把“火”與熱聯(lián)系起來(lái)，稱為“火熱邪氣”，實(shí)際上是突出7 “熱”，淡化了“火”o在日常生活中，標(biāo)志氣溫高低的是寒與暑，人們常說(shuō)的． “寒來(lái)暑往”，既是指一年四季的變遷，也是指溫度的變化。只要是溫度低，都 A盤k可以稱為寒。夏季有沒(méi)有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的氣溫應(yīng)該是

．如果突然降到了20C，相對(duì)來(lái)說(shuō)就是寒。寒當(dāng)然是冬季的氣候特點(diǎn)，但 √30薹姜芒萎節(jié)也可以有。暑。則不然，《紊問(wèn)·熱論》講得很清楚：。凡病傷寒而

成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！笨梢?jiàn)署病有嚴(yán)格的時(shí)問(wèn)界

限，只有從夏至到處暑，這個(gè)階段自然界才有署邪，其它季節(jié)氣溫再高也不能 ． 稱為暑。那么，一年四季之中其它季節(jié)的氣溫高應(yīng)該如何稱呼呢？其它季節(jié)的氣溫高，不能稱為暑，更不能稱為火，于是就稱之為熱。熱在一年四季都可

以存在，所以由熱邪而導(dǎo)致的溫病范圍很廣，一年四季都可以發(fā)生，而真正發(fā)

． 生于冬季的傷寒則相對(duì)較少。

除了六氣中的“火”，從中醫(yī)學(xué)理論來(lái)講，具體到人體，“火”還有生理與病

理兩方面的概念。從生理概念來(lái)說(shuō)，火就指人身的陽(yáng)氣。比如，“命門火”就

． 是指腎陽(yáng)。《索問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)“少火生氣”，“壯火食氣”，少火，就是

指人身之陽(yáng)氣?！皦鸦鹗硽狻钡摹笆场弊?，是消蝕的意思，從病理概念來(lái)說(shuō)．“壯

火”可以消耗人體的正氣，可見(jiàn)這里所說(shuō)的“壯火”就是指火邪。這種火邪往

往是由內(nèi)而生，比如五志化火等。從熱與火的關(guān)系來(lái)說(shuō)，一般對(duì)外感病而言，稱為外感熱邪，或外感溫邪，不稱火邪。涉及到火邪的提法，往往是指內(nèi)生之

火。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，火邪往往呈集中、炎上的特點(diǎn)，而熱邪多呈彌漫性。

在溫病學(xué)中，還常常涉及到“毒”字。毒是指由于火、熱邪氣郁結(jié)不散，導(dǎo) L一上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿—] 致人體局部出現(xiàn)紅腫熱痛、甚至潰爛的表現(xiàn)，于是就把病因與臨床特點(diǎn)結(jié)合起 ’ 來(lái)，稱之為火毒、熱毒。． ？

溫病與西醫(yī)學(xué)中的傳染病是什么關(guān)系呢？有人說(shuō)溫病就是傳染病。應(yīng)該 說(shuō)，這種說(shuō)法不全面。．因?yàn)闇夭〉姆秶喈?dāng)廣泛，而傳染病的范圍相對(duì)狹窄?！?中醫(yī)學(xué)中的溫病包括的病種很多，其中包括多種感染性疾病，傳染病屬于感染 性疾病的范圍’．但是感染性疾病不一定都是傳染病。比如溫病學(xué)中的風(fēng)溫病，它是感染性疾病，但是它不傳染。所以說(shuō)，中醫(yī)學(xué)中的溫病包括了很多傳染 ． 病。但是并不等于溫病就是傳染病，它包括的病種比傳染病要廣泛得多。另外． 還有一些病種，比如“中暑”，它并不是感染性疾病，更不是傳染病，而是物理 因素致病，但是它有急性發(fā)熱的過(guò)程，符合溫病的概念，所以它屬于溫病的范 · 疇。還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，有些傳染病雖然具有傳染性，但它不屬于中醫(yī)學(xué)的溫病 范疇，比如肺結(jié)核，它是傳染病，但它不符合溫病的概念，它一年四季都可以發(fā)

在掌握了溫病的概念的基礎(chǔ)上，下一步就應(yīng)當(dāng)掌握溫病的特點(diǎn)．。就是說(shuō)，它為什么既不同于內(nèi)傷雜府，又不同于傷寒，它本身具有哪些與之不同的 特點(diǎn)。

1．有特異的致病因素

溫病的第一個(gè)特點(diǎn)是，有特異的致病因寒．這種特異的致病因索就是溫?zé)?邪氣。籠統(tǒng)地說(shuō)，溫病的病因是溫?zé)嵝皻猓彩菍贌岬男皻鈱?dǎo)致的病變部屬于 溫病的范疇。但是由于一年四季的氣候不同，致病的．因素雖然籠統(tǒng)地說(shuō)都是 溫?zé)嵝皻?，但是也有所區(qū)別。．春季自然界溫暖多風(fēng)，．溫?zé)嵝皻饩腿菀着c風(fēng)邪相 結(jié)合，所．以就弼它為風(fēng)熱邪氣，它導(dǎo)致的病種稱為風(fēng)溫病。夏季氣候炎熱，就 稱為暑熱邪氣，它導(dǎo)致的病種就是暑溫病。長(zhǎng)夏季節(jié)，也就是夏末秋初，或稱 為夏秋之交，這個(gè)季節(jié)降雨量多，氣候既炎熱又潮濕，所以自然界存在著濕熱 邪氣，它導(dǎo)致的病種就是濕溫病。秋季如果自然界既偏熱又干燥，就存在著燥 熱邪氣，它導(dǎo)致的病種就是溫燥病。冬季應(yīng)該寒冷，如果氣候反常，．應(yīng)寒冷而 i 不寒冷，氣溫相對(duì)偏高，這就稱為“]立寒反溫”，所以自然界也存在著溫?zé)嵝?氣，也可以導(dǎo)致溫病的發(fā)生，這種溫病就稱為冬溫病。由上述內(nèi)容可以看出．，上篇總論—-l 一劉景源溫病學(xué)講稿一 廠‘

雖然由于氣候特點(diǎn)的不同而導(dǎo)致不同季節(jié)有不同的病種，而且每個(gè)病種都具

有各自的特點(diǎn)，但是由于它們的致病因素中都有溫?zé)嵝皻?，所以都屬于溫病的范疇?/p>

吳又可在1：溫疫論：》中還提出了疫氣、戾氣、異氣、癘氣等病因?qū)W名詞，而

且指出這種致病因素既不是“非其時(shí)而有其氣”，又“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”，而是自然界另有的一種邪氣，這種邪氣還具有傳染性。這種邪氣屬于什么性

‘ 質(zhì)呢？究其實(shí)，吳又可的說(shuō)法無(wú)非是強(qiáng)調(diào)這種邪氣的傳染性，并不標(biāo)志邪氣的 ~性質(zhì)。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，疫氣所導(dǎo)致的病變既然符合溫病的特點(diǎn)，從邪氣的性

質(zhì)來(lái)看，當(dāng)然就屬于溫?zé)嵝皻狻?/p>

溫病特點(diǎn)中的第一個(gè)題目講的是有特異的致病因素，強(qiáng)調(diào)了溫病的病因

是溫?zé)嵝皻獯缫舱驗(yàn)槠渲虏∫蛩饔刑禺愋?，所以溫病既不同于傷寒，更不?/p>

于內(nèi)傷雜病。

2．有明顯的季節(jié)性、地域性，大多具有傳染性和流行性

溫病的第二個(gè)特點(diǎn)是，有明顯的季節(jié)性、地域性，其中大多數(shù)具有傳染性

和流行性。由于自然界一年四季的氣候不同，所以存在的致病因素就不一樣。

· 比如說(shuō)，春季溫暖多風(fēng)，自然界就存在風(fēng)熱邪氣；夏季炎熱，就存在暑熱邪氣；

季節(jié)炎熱潮濕，就存在濕熱邪氣；秋季溫暖干燥，就存在燥熱邪氣；奄季氣，宰萎主季：應(yīng)寒反暖，也可以有風(fēng)熱邪氣。季節(jié)不同，病因不同，出現(xiàn)的病種也就

． 不一樣，臨床表現(xiàn)也不同，雖然都是溫病，治療方法也就有所差異。

我們中國(guó)的疆域非常遼闊，東、西、南、北、中的地域差別相當(dāng)大，氣候特點(diǎn)’

不同，導(dǎo)致的病變也不一樣。<葉香巖外感溫?zé)崞?中說(shuō)：‘“且吾吳濕邪害人最

． 廣。”就是說(shuō)，江蘇蘇州地區(qū)由于水域廣闊而濕氣特別重，所以濕熱病多。在西北地區(qū)，由于降雨量少，氣候干旱，病種肯定與沿海地區(qū)不一樣?？梢?jiàn)，地區(qū)

不同，氣候不同，自然條件不同，病種也就不同。也就是說(shuō)，溫病與地域關(guān)系非

． 常密切，不同地區(qū)有不同的病種。

溫病還存在大多具有傳染性和流行性的特點(diǎn)。就是說(shuō)，雖然不是所有的溫病都傳染，但是畢竟大多數(shù)具有傳染性?！端貑?wèn)遺篇·刺法論》中指出：“五

． 疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！薄叭疽住本褪莻魅镜囊馑?。比如一塊

白布放到染缸里，里面是藍(lán)色的染料，拿出來(lái)的布就變成藍(lán)色的了o一個(gè)健康的人，接觸滿人，就被染上而變成病人了。“易”是交換、傳遞的意思。就是

說(shuō)，健康人接觸了病人，就傳遞給健康人了，互相傳遞，互相污染。怎么知道是

互相傳染呢？無(wú)論是大人、小孩，只要是接觸了這種疫氣，就互相傳染．癥狀都

一樣，治法也相同。這句話里不僅提出疫病可以傳染，而且指出疫病不是一

種，而是“五疫”。五，是泛指，表示疫病的種類有很多。<傷寒論·傷寒例>中 L上篇總論

一劉景辣溫病學(xué)講稿] 說(shuō)：“是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也'”這里的“時(shí)行”，也 ‘ 稱為“天行”，就是指“流行”的意思口什么是流行呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，由于傳染而 ‘ 導(dǎo)致溫病在人群中廣泛傳播，就稱為流行，如果波及的’范圍相當(dāng)大，就稱為大 流行。比如吳又可《溫疫論>中所講的，發(fā)生在公元1641年的那場(chǎng)溫疫，涉及 ‘ 到浙江、江蘇、山東、河北四個(gè)省，這么大范圍的傳染，就叫做大流行。溫病里 有好多病種是可以導(dǎo)致流行，甚至大流行的，最常見(jiàn)、最典型的就是流行性感 冒，如果流感造成大的流行，中醫(yī)學(xué)就稱為“溫疫”。我個(gè)人的看法，吳又可 ‘ 《溫疫論》中寫的那次溫疫，就是一次流行性感冒的大流行。就溫病來(lái)說(shuō)，其 中有很多病種可以導(dǎo)致傳染，甚至于造成大流行，但是并不等于溫病都是傳染 病，所以應(yīng)該說(shuō)溫病“大多”具有傳染性、流行性，而不是所有的溫病都具有這 一特3.’其中也有不傳染的病種’如中暑就不傳染?！? 3．病理演變有一定的規(guī)律性

溫病的第三個(gè)特點(diǎn)是，病理演變有一定的規(guī)律可循。以前人們沒(méi)有掌握 這個(gè)規(guī)律，所以就不能掌握溫病的辨證論治，自從溫病學(xué)說(shuō)形成之后，掌握了 溫病的發(fā)展變化規(guī)律，所以就形成了辨證論治體系。這個(gè)演變規(guī)律可以概插 為五個(gè)方面：由表人里、由淺入深、由輕轉(zhuǎn)重、由實(shí)致虛、由功能失常到實(shí)質(zhì)損 傷。由表人里與由淺人深這兩句話意思一樣嗎？不·一樣。因?yàn)闇夭∈峭飧?/p>

病，一般來(lái)說(shuō)，凡是新感溫病都有一個(gè)由表人里的過(guò)程，先是表熱證，然后才出-事r 然增加到二十噸，他不僅不能運(yùn)走，反而把他給埋到垃圾堆里了。脾主運(yùn)化水 濕運(yùn)行的是人體正常的水液，如果外來(lái)的濕邪太多，加重了脾的負(fù)擔(dān)，它運(yùn)化 不出去了，反過(guò)來(lái)水濕就困脾，這就是“脾主濕而惡濕”的道理。脾被濕困就 不能升清，胃也就不能降濁，所以脾濕下注大腸就大便溏泄，胃氣上逆就惡心 嘔吐，這都是濕熱病中脾胃運(yùn)化功能障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)。

濕熱病的第三個(gè)臨床特點(diǎn)是水液代謝失常。脾主運(yùn)化水濕的功能障礙，水濕不能正常運(yùn)化，水液代謝當(dāng)然就失常，小便不利、大便溏泄這些濕熱病的 常見(jiàn)癥狀都是水液代謝失常的表現(xiàn)。

濕熱病的第四個(gè)臨床特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，纏綿難愈。這個(gè)特點(diǎn)是由濕邪的特 性決定的。濕邪粘滯而有形，難以速除，它既不同于外感寒邪一汗可散，也不 同于外感熱邪清透可解，而是像粘糕一樣粘滯在體內(nèi)，祛除濕邪就需要一點(diǎn)一 點(diǎn)慢慢刮除，因?yàn)闈裥办畛煤苈?，也就決定了它病程長(zhǎng)，纏綿難愈。

從上面所講的內(nèi)容可以看出，溫?zé)岵∮袦責(zé)岵〉奶攸c(diǎn)，濕熱病有濕熱病的 特點(diǎn)，但是它們都反映出了溫病臨床表現(xiàn)的特殊性，都不同于傷寒，這也就決 定了溫病的辨證論治與傷寒不同。．

所謂溫病的范圍，就是說(shuō)哪些病變屬于溫病。首先，它是外感病，與內(nèi)傷 雜病無(wú)關(guān)，肯定劃不到內(nèi)傷雜病酌范圍里去。在外感病里，除了傷寒，都屬于 溫病的范圍。

溫病的分類方法，比較公認(rèn)的有三種。一種分類方法是按病名分類。就 是說(shuō)，根據(jù)溫病的病種不同，分別命以不同的名稱，按照溫病的名稱進(jìn)行分類。溫病的命名依據(jù)有以下幾種：一種是依據(jù)季節(jié)命名，比如春溫、冬溫。春溫發(fā) 生于春季，冬溫發(fā)生于冬季，就依據(jù)季節(jié)來(lái)命名。再一種命名的依據(jù)是根據(jù)主 氣。所謂主氣，就是指這一季節(jié)的氣候特點(diǎn)，比如春季的主氣是風(fēng)，春季溫暖 多風(fēng)，所以就把發(fā)于春季而又有風(fēng)熱邪氣致病特點(diǎn)的溫病命名為風(fēng)溫。夏季 的主氣是署，所以發(fā)于夏季的溫病就命名為暑溫。長(zhǎng)夏季節(jié)多濕，氣候炎熱潮 濕，所以就把發(fā)于長(zhǎng)夏季節(jié)而又具有濕熱邪氣特點(diǎn)的溫病命名為濕溫。又一 種命名的依據(jù)是把季節(jié)與主氣相結(jié)合來(lái)命名，最典型的是秋燥。秋季的主氣 L一上篇總淪

化不突

運(yùn)就天 ． 它它某

是曦髁

但

化

運(yùn)

來(lái)

脾

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．要

濕

水的．

·內(nèi)

體一一一

說(shuō)

是

就

濕

惡～一 ～ 一

病 濕一 D 溫 水有了 源 化是化 ·景 運(yùn)楹艇 t 一劉景源溫病學(xué)講稿一] 是燥，所以就把兩者結(jié)合起來(lái)命名為秋燥。還有一種命名的依據(jù)是根據(jù)病變 ‘ 的臨床特點(diǎn)命名，比如伏署、溫瘧、溫毒、溫疫。伏署的臨床特點(diǎn)主要是暑熱或 暑濕內(nèi)蘊(yùn)，但是它不發(fā)生在夏季，而是秋、冬發(fā)病。夏季的病發(fā)于秋、冬的原 ’因，古人認(rèn)為是夏季感受了暑熱或署濕邪氣，伏藏在體內(nèi)至秋、冬發(fā)病，所以稱 為伏暑，這是依據(jù)暑邪內(nèi)伏的特點(diǎn)命名的。溫瘧，據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，它的臨 床特點(diǎn)是先熱后寒，發(fā)有定時(shí)，于是就依據(jù)它既屬溫病又有瘧疾特殊表現(xiàn)的臨 床特點(diǎn)而命名為溫瘧。溫毒也是溫病的一種，它的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為既有 ’ 局部的紅腫熱癰，又有一定的傳染性，所以用一個(gè)“毒”字來(lái)命名，突出它是溫 熱毒邪導(dǎo)致的溫病。溫疫，突出“疫”字，就是依據(jù)傳染性強(qiáng)的臨床特點(diǎn)而命

· ‘ 名。按病名分類有什么作用呢？可以說(shuō)，每一個(gè)名稱都是一個(gè)具體的病種，每 · 個(gè)病種都有它自身的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，掌握了每一個(gè)病的名稱，就可以掌握它發(fā) 生發(fā)展的全過(guò)程，不僅便于對(duì)每種病進(jìn)行辨證論治，而且可以知道它的發(fā)展趨 勢(shì)而在治療中控制其發(fā)展。

溫病的再一種分類方法是按發(fā)病類型分類。所謂發(fā)病類型，就是指病變 初起臨床表現(xiàn)的不同類型。也就是說(shuō)，是根據(jù)病變初起的臨床表現(xiàn)迸行分類，這種分類方法的關(guān)鍵是看發(fā)病初起有沒(méi)有表證。因?yàn)楸碜C只見(jiàn)于病變的初起 · 階段，表證如果不解除，也要入里而轉(zhuǎn)為里證，所以主要是判斷它初起有沒(méi)有

表證。一種類型是初起有一個(gè)明顯的表證過(guò)程，然后由表入里，這種發(fā)病類圣：孛≥ 稱為新感溫病。比如風(fēng)溫病，它的病因是春季外感風(fēng)熱邪氣，邪氣首先侵襲飾 表，所以初起就先見(jiàn)表證。另一種類型是初起沒(méi)有明顯的表證，一發(fā)病就以里 熱證為主，這種發(fā)病類型稱為伏氣溫病。比如春溫病，它的病因是冬季感受寒

邪，當(dāng)時(shí)不發(fā)病，寒邪藏于體內(nèi)，郁而化熱，到春季陽(yáng)氣升發(fā)，腠理開泄，郁熱就 ． 從里向外發(fā)，所以初起就以里熱為主。把按發(fā)病類型分類與按病名分類這兩 種分類方法結(jié)合起來(lái)看，在前面講過(guò)的十種溫病里，發(fā)于春季的春溫，發(fā)于秋、冬的伏署，這兩種溫病屬于伏氣溫病。另外，按照<黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，溫瘧是，冬季感受寒邪，寒邪藏于骨髓，到夏季發(fā)病，所以溫瘧也屬于伏氣溫病。除了 這三個(gè)病種外，其它都屬于新感溫病。

溫病的第三種分類方法是按病變性質(zhì)分類。病變的性質(zhì)取決于邪氣的性 ． 質(zhì)，因?yàn)闇夭〉闹虏∫蛩赜袦責(zé)嵝皻馀c濕熱邪氣的不同，所以按其性質(zhì)可以分 為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類。按這種方法分類的目的在于執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地指尋臨床

實(shí)踐。比如治療溫?zé)岵?yīng)該用清熱法，在表，清解表熱；在里，清泄里熱；入營(yíng)、人血，就清營(yíng)涼血?？偠灾?，從始至終都用清法，如果傷陰重，可以在清熱的 同時(shí)加入養(yǎng)陰的藥物。治療濕熱病應(yīng)該以祛濕為重點(diǎn)，要用燥濕藥，不論是辛 溫、苦溫還是苦寒，總而言之，是以燥濕藥為主?？梢?jiàn)，按病變性質(zhì)分類可以執(zhí)

上篇總論—_j 廣-一劉景源溫病學(xué)講稿一

‘ 簡(jiǎn)馭繁地指導(dǎo)溫?zé)岵∨c濕熱病兩類性質(zhì)不同的溫病的辨證論治。把按病名分

類與按病變性質(zhì)分類結(jié)合起來(lái)看，濕溫病肯定屬于濕熱病。暑溫病到底是屬

于溫?zé)岵∵€是屬于濕熱??？應(yīng)該說(shuō)署溫病既有屬于溫?zé)岵≌?，又有屬于濕?/p>

‘ 病者。這是因?yàn)?，夏季的氣候與別的季節(jié)不同，一方面夏季氣溫很高，暑熱邪 · 氣盛，如果感受暑熱邪氣而發(fā)生暑溫病，就稱為暑熱病，它屬于溫?zé)岵〉姆懂牎?/p>

另一方面，夏季不僅高溫，又往往多雨，這種情況下就容易外感暑濕邪氣而發(fā)

‘ 病，這種由暑濕邪氣導(dǎo)致的暑溫病就稱為暑濕病，它屬于濕熱病的范疇。伏暑

病如果是因夏季感受暑熱邪氣至秋、冬發(fā)病，也屬于溫?zé)岵〉姆懂?；如果是?/p>

夏季感受暑濕邪氣至秋、冬發(fā)病，也屬于濕熱病的范疇D溫疫也有兩種類型，壺實(shí)夾雜階段。血分證是熱邪深入血脈，耗血、動(dòng)血，導(dǎo)致血液瘀滯或出 飛rr盅器差莖階段。衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段雖然各自表現(xiàn)為不同的證侯類型，而且

在發(fā)展過(guò)程中還可能發(fā)生各種變化，但是萬(wàn)變不離其宗，只要掌握了每一個(gè)階

段的特征、主癥，就可以明確地做出辨別。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的問(wèn)世，為溫病的辨

． 誕與論治奠定了深厚的理論基礎(chǔ)并提供了臨床范例，對(duì)臨床實(shí)踐有重大的指

導(dǎo)意義，所以后世稱葉天士為開創(chuàng)溫病學(xué)派的一派宗師，原因就在于此。

下面就分別講述衛(wèi)氣營(yíng)血四類證候。

．(1)衛(wèi)分證候衛(wèi)分證，是溫?zé)嵝皻馇忠u體表，導(dǎo)致人體衛(wèi)外功能失常的

病變階段。其病機(jī)是溫?zé)嵋u表，衛(wèi)外失司，肺失宣降。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，微惡

風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。辨證要點(diǎn)是發(fā)

． 熱，微惡風(fēng)寒。

所謂辨證要點(diǎn)，就是抓主癥。主癥，又稱為必有癥，它是對(duì)證候作出判定的最主要依據(jù)，其它癥狀則稱為兼癥，也稱為或有癥。衛(wèi)分證的主癥是發(fā)熱與

微惡風(fēng)寒同時(shí)存在，簡(jiǎn)稱為寒熱并見(jiàn)。如果只發(fā)熟而不惡風(fēng)寒，那就不是表

證。新感溫病初起先見(jiàn)表證，就是指發(fā)熱與微惡風(fēng)寒同時(shí)出現(xiàn)，這就是常說(shuō)的“有一分寒熱，則有一分表證”。從病機(jī)來(lái)分析，衛(wèi)分證是外感溫?zé)嵝皻舛l(fā)，邪氣在表，正氣就要驅(qū)逐邪氣，于是就因正邪相爭(zhēng)而導(dǎo)致功能亢奮，具體表現(xiàn) L上篇總論

一劉景源溫病學(xué)講稿—] 就是體溫升高，臨床中稱為發(fā)熱。這種熱勢(shì)一般不高，多呈中等度以下的熱，’

在38℃左右，同時(shí)伴隨著輕微的惡風(fēng)寒。產(chǎn)生微惡風(fēng)寒的原因，是因?yàn)闇責(zé)?/p>

邪氣開泄腠理，邪氣要從皮毛向里進(jìn)，陽(yáng)氣要從體內(nèi)向外敷布，邪氣阻滯了衛(wèi)

陽(yáng)之氣敷布的道路所致。皮毛就像房間的門一樣，外面有人要進(jìn)來(lái)，里面有人 ’

要出去，門雖然敞開著，但是里出與外進(jìn)互相頂撞，就造成了進(jìn)出不通暢的局

面。同樣道理，溫病的衛(wèi)分證是溫?zé)嵋u表，邪氣要向里進(jìn)，陽(yáng)氣要向外宣，邪氣

與體內(nèi)的陽(yáng)氣在體表互相頂撞，體表的氣機(jī)當(dāng)然不通暢，所以溫病初起雖然不 ‘

是“表閉”，但卻有“表郁”o由于邪氣郁阻了體表的氣機(jī)，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)之氣的宣

發(fā)障礙而衛(wèi)外功能失常，所以就出現(xiàn)惡風(fēng)寒的癥狀，但它畢竟是表郁而不是表

閉，皮毛并沒(méi)有完全閉塞，所以它惡寒輕微。衛(wèi)分證的主癥是發(fā)熱與微惡風(fēng)寒 ·

并存，這是邪氣襲表的重要標(biāo)志，是辨證的關(guān)鍵。如果把微惡風(fēng)寒這個(gè)癥狀去

掉，即使其它癥狀都存在，也不能診斷為衛(wèi)分證。

(2)氣分證候氣分證，是邪氣在里，導(dǎo)致臟腑功能失常的病變階段。其 ． ‘病機(jī)是正邪激爭(zhēng)，熱熾津傷，臟腑功能失常。氣分證的范疇相當(dāng)廣泛，其病變

可以涉及肺、胃、腸、脾、肝、膽、胸膈籌諸多部位，所以證候類型較多。氣分證的共同特點(diǎn)是：壯熱，不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有 ．

—D甚：量～

力。辨證要點(diǎn)是壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃0 6，氣分證的病機(jī)是邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭(zhēng)。病人之所以出現(xiàn)壯丫

熱，從邪氣的角度來(lái)講，當(dāng)然是邪氣盛。但是在氣分階段正氣還沒(méi)有受到嚴(yán)重，的損傷，所以說(shuō)正氣不衰。應(yīng)當(dāng)注意的是，邪氣盛而正氣不衰這句話，不能改

為邪盛正盛。這是因?yàn)?，在氣分高熱正邪相?zhēng)的過(guò)程中，人體的津液和陽(yáng)氣必 然會(huì)受到消耗，已經(jīng)不像健康人那樣充盛了，但是損傷尚不嚴(yán)重，仍然有抗邪 ．

能力，所以稱為正氣不衰，可以說(shuō)正氣不衰是處于盛與衰的中間狀態(tài)。由于邪

氣盛而正氣不衰，正氣與邪氣就激烈相爭(zhēng)，從而導(dǎo)致人體的功能活動(dòng)極度亢

奮，就出現(xiàn)壯熱6壯熱就是高熱，也稱為大熱，體溫一般在390C以上，這個(gè)階 ．

段就不惡寒，反惡熱了。不惡寒是因?yàn)樾安辉诒?，反惡熱是因?yàn)轶w內(nèi)有高熱，內(nèi)環(huán)境溫度高，就需要外環(huán)境溫度低，才能使里熱外散。如果外環(huán)境的溫度高

于體溫，里熱不能外散，病人當(dāng)然難以忍受，所以就惡熱。如果體溫是40qC，外環(huán)境起20C，就容易散熱，病人就感覺(jué)舒服。如果外環(huán)境是42C，比體溫還

高，病入當(dāng)然難以忍受，這就稱為惡熱，這種病人的表現(xiàn)是不喜穿衣，不喜蓋

被，而喜冷飲，喜枕冰袋。

渴喜冷飲，是因?yàn)闊嵝跋?，耗了津液，津液不足就需要飲水?lái)補(bǔ)充，這是

“引水自救”，是人體自己救助自己的本能反應(yīng)。不僅喜飲，而且喜冷飲，是因

為體內(nèi)有熱，飲冷水可以降溫，這與惡熱喜冷的道理相同，都是自救的需求。

上篇總論—-J 一劉景源溫病學(xué)講稿一 廠’

舌苔黃，是因?yàn)闊嵝把?。像烤面包一樣．，面包是白色的，烤了以后就?/p>

黃，再烤就糊了’，變灰、變黑。溫?zé)岵〉纳嗵ψ兓话銇?lái)說(shuō)是白-黃一灰-黑的發(fā)展變化過(guò)程。

至于氣分證是不是一定有大汗，應(yīng)該說(shuō)是不一定，這要視邪氣所在的部位

而論。比如說(shuō)，熱邪在手太陰肺與足陽(yáng)明胃的氣分‘，就有蒸蒸汗出，如籠屜蒸

饅頭一樣，向外冒熱氣，出大汗，這種熱型稱為蒸騰之熱，是熱邪從里向外蒸騰

‘ 津液的表現(xiàn)。但是也有的病人里熱很重．，小便黃而少，口渴，舌紅苔黃，卻不見(jiàn)

汗出，這是熱郁在肝膽氣分，由于肝膽失于疏泄，氣機(jī)不暢，熱郁于體內(nèi)發(fā)散不

出來(lái)，津液也就不能向外泄，所以就沒(méi)有汗，雖然高熱而無(wú)大汗，這種熱型稱為

‘ 郁閉之熱。這里之所以強(qiáng)調(diào)有汗與無(wú)汗的問(wèn)題‘，就是要說(shuō)明溫病的氣分證不

一定都有大汗，也就是說(shuō)大汗出不是氣分證的主癥。

氣分證大多表現(xiàn)為里實(shí)熱證。，氣分有沒(méi)有虛證呢？可以肯定地回答說(shuō)

· 有。氣分證是熱邪在里，導(dǎo)致臟腑功能失常的階段。功能失常，既可以表現(xiàn)為

功能亢奮，也可以表現(xiàn)為功能衰竭。功能亢奮，是邪氣盛而正氣不衰，正邪激

爭(zhēng)所致，它表現(xiàn)出的當(dāng)然是里實(shí)熱證。里實(shí)熱證如果持續(xù)不解，在正邪激爭(zhēng)持

· 續(xù)高熱的過(guò)程中，既誚耗津液，又消耗陽(yáng)氣。如果津液陽(yáng)氣大傷，正氣就開始 J出k衰敗了，抗邪能力也就下降，甚至無(wú)力抗邪了，這時(shí)還能呈現(xiàn)高熱嗎？體溫高 卡要加℃，說(shuō)明邪氣盛病情重，但是從另一個(gè)角度來(lái)看，體溫能夠高達(dá)40℃，也

． 說(shuō)明病人正氣不衰，有抗邪能力。如果正氣衰敗，就不能與邪氣抗?fàn)幜耍筒?/p>

能維持高熱了。臨床上有的病人持續(xù)高熱大汗，驟然間體溫就急劇下降，甚至

降到比正常人體溫低，不僅體溫驟降，還伴見(jiàn)面色蒼白，大汗淋漓，脈微欲絕，． 這是因?yàn)楦邿嵯恼龤?，?dǎo)致津氣欲脫。再發(fā)展就出現(xiàn)冷汗淋漓，四肢厥冷而

亡陽(yáng)的危重證。津氣欲脫與亡陽(yáng)都是功能衰竭的表現(xiàn)，屬于氣分的虛證。由

此可見(jiàn)，在溫病過(guò)程中，氣分證以實(shí)熱證為多見(jiàn)，是主流。但是氣分高熱持續(xù)

． 不解，其發(fā)展趨勢(shì)有兩種，一種是入營(yíng)分，傷營(yíng)陰，或竄人血分；一種是仍在氣

分，由氣分的實(shí)證轉(zhuǎn)為氣分的虛證，也就是功能由亢奮而轉(zhuǎn)入功能衰竭。這兩

種發(fā)展趨勢(shì)都屬于前面講過(guò)的由實(shí)致虛的范疇。

．‘(3)營(yíng)分證候營(yíng)分證，是熱邪深入血脈病變的初期階段。其病機(jī)是熱