第一篇：方劑學16(醫(yī)科教學專輯) (九味羌活湯方解)鄧中甲

方劑學16（九味羌活湯方解）鄧中甲

好，現(xiàn)在開始上課。

上一節(jié)課談到九味羌活湯的證候分析，證候的特點和方義分析。

這個我們談到九味羌活湯的一個意義呢，它是一個羌防劑，用來治療風寒夾濕型的外感的一個代表方劑。又有分經(jīng)論治這個思想。這張方呢，我們先說它配伍特點，它既用升散藥為主，又結合部分清熱藥。這顧松園說它升散藥得到清熱藥，升而不峻，不會很升之太過。清熱藥得到升散藥呢，當然也能清內(nèi)熱了。同時它這種苦寒，因為過多用內(nèi)在的苦寒藥，容易引邪入里。這兩個有個相制的問題，相制，一個散表，一個清內(nèi)，是分工。所以這里頭有一個兩樣藥相配呢，既有分工合作，又有相互制約。

配伍第二個特點，體現(xiàn)了分經(jīng)論治的思想。這分經(jīng)論治在九味羌活湯的服法中間，是明確提出來了，也是最早的直接提出來了。要用這個方，“視其經(jīng)絡前后左右之不同”。這不頭身酸楚疼痛嘛，表現(xiàn)在不同的部位，不同的經(jīng)，那我們用這藥要，“從其多少大小輕重之不一，增損用之”。那后面我們還分析一下，這種分經(jīng)論治，這張方里的具體結構體現(xiàn)。但從這兩個配伍特點，可以反映出來一個中醫(yī)學發(fā)展到這個時期的一個進步。應該承認是個進步，你過去包括頭項強痛，頭身疼痛，那這類呢還是一種，相比這個分經(jīng)來說呢，這個還是泛指的，這個就具體化。用藥當中，在止痛方面，根據(jù)部位不同講究用藥的技巧，應該說是中藥方劑方面的一個進步。

九味羌活湯的服法和劑型選擇，前面我們提到過，也是這個方書反映出來，在這個時期，也是從某些方面的一個進步。所以它要求“急汗熱服，以羹粥投之，（若）緩汗溫服，而不用湯投之也”。就是說外感風寒濕邪較重，那就要用急汗。急汗就用湯藥趁熱服，吃了以后還要喝點稀飯、熱開水，以羹粥投之。如果緩汗，病情不是很重，同樣開這個方呢，你可以用調(diào)節(jié)它的服法，來控制功效的發(fā)揮。那就用溫一點，不要熱服而是溫服。吃了以后也不用，“不用湯投之也”，不用喝稀飯、喝開水幫助出汗了。這根據(jù)證情的不同，劑型來講呢，我前面談過了，治外感風寒濕邪表證為主宜用湯劑。治內(nèi)傷雜病，象痹證一類，宜用丸劑。這就是劑型不同，功效主治可以不同。這是也是在這個方里邊的所出的這個看作原著吧。

王好古的《此事難知》里，提出來的這個用法，劑型選擇。這個因為過去呢這個劑型選擇，這個問題沒有在教材里提出。這次我覺得這個方既可以用于外感，又可以用于痹證。畢竟是兩個病，而證候側重點有區(qū)別，所以反映了一種不同劑型對于主證、主病、主證功效的一種影響。

那對于引經(jīng)問題呢？這個方里用的六經(jīng)的引經(jīng)，也符合我們后世一般公認的這個引經(jīng)。前面講到引經(jīng)藥已經(jīng)談到過一些，舉過一些引經(jīng)藥的大家較公認的例子。那些例子當中多數(shù)在這個方里，就已經(jīng)出現(xiàn)了，就已經(jīng)把它固定了。太陽經(jīng)，羌活，陽明經(jīng)，白芷，少陽經(jīng)，黃芩；太陰經(jīng)，蒼術；少陰經(jīng)，細辛；厥陰經(jīng)，川芎。而防風，“風藥之卒徒，走十二經(jīng)”。這是在這個宋、金這個時代，在北方張元素生活在金代這個地區(qū)了，這個認識，后世一般都比較尊從和公認這種認識，這樣使用。所以這個配伍特點呢？是學習這個方里邊的一個重點。因為它有劃時代的意義。這個方在運用當中辯證的要點，惡寒發(fā)熱，頭痛無汗。那這個是外感風寒的最基本表現(xiàn)。講了肢體酸楚疼痛呢，才反映出來外感風寒夾濕。外感風寒夾濕這一段是個基本依據(jù)。口苦微渴是原方用于外感風寒濕兼有內(nèi)熱的一個基本表現(xiàn)?？诳辔⒖?，是反映了以這樣一個基本表現(xiàn)。那所以完整運用這個方呢，應該說是有這樣的一個辯證要點，使用基本依據(jù)。

當然我們前面講了，雖然風邪是生地、黃芩，主要針對兼有內(nèi)熱了，沒有內(nèi)熱的也能用，量減少。它起到佐制藥的作用。這也是一般現(xiàn)代運用當中的共識了。使用注意呢，當然這個方比較溫燥，陰虛內(nèi)熱、風熱表證不能用。這個是由于整方以溫燥為主的，在隨證加減里邊呢，它不是風寒夾濕嘛，也可以用于痹證嘛。又兼內(nèi)熱呢？那圍繞這幾個方面的輕重靈活用藥。所以這個加減的項目都圍繞它的辯證要點、病機的幾個方面展開。既然風寒夾濕，夾濕輕的那當然象蒼術這些太燥的，這個蒼術、細辛，（這些）發(fā)散（藥）呀，適當減少。

如果治痹證，這個痹證疼痛比較劇烈的，根據(jù)不同部位，上下啦，四肢啊，象獨活、靈仙、姜黃這些選用，增加祛風寒濕，或者呢活血。總的來講除痹止痛，蠲痹止痛。如果外來有風寒濕，又有內(nèi)濕，濕重胸滿說明內(nèi)在有濕邪阻滯氣機。濕這個病邪它有個特點，表濕很容易引動內(nèi)濕。內(nèi)濕又容易招致表濕，水濕都有這種特點了。所以說又兼內(nèi)濕的情況下表現(xiàn)出胸悶，濕邪阻滯氣機，那應該把滋膩的黃芩這類由于戀濕，可以減少或者不用，加一些行氣藥，象厚樸、枳殼，這些都是行氣藥，氣行則濕化。象厚樸這些帶有芳香可以化濕的，氣行則濕化。

如果兼里熱，這有重和不重兩個情況，里熱不明顯，生地、黃芩減量，沒有里熱可以不用。當然我們說用一點，減量用一點，它可以制約溫燥。里熱如果很重，加石膏、知母，這通常的一個，在氣分的一個里熱還在氣分的一種加減方法。所以這隨證加減，為了強調(diào)圍繞這個病機的幾個方面、程度這些來展開的。

下面我們來討論一下，重點討論一下怎么正確對待羌防劑和麻桂劑的運用。這是兩個時代，產(chǎn)生于兩個不同的時代，因為開始過去教方劑學，討論方劑的時候，也考慮過這一問題。因為同學也要問啊，麻桂劑、羌防劑這個區(qū)別。那為什么有些醫(yī)生就擅長麻桂劑，經(jīng)方派？有些我們也有些自己號稱經(jīng)方派的老師，他習慣開頭第一個藥總是不愛開桂枝，羌桂附這些，很喜歡用。他有這方面一個體會經(jīng)驗，但是同學們在醫(yī)院實習的時候，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)老師羌防又用得多。絕大多數(shù)，在這兩個運用當中究竟有什么差別？當然我們從一般這個象麻黃湯、桂枝湯和九味羌活湯，或者荊防敗毒散這類羌防劑，這個比較的話，我們可以說一個風寒濕，一個風寒，那就此而已嘛。

那為什么會仲景時代出現(xiàn)麻桂劑？麻桂劑現(xiàn)在臨床也常用啊，不挺好嘛？為什么逐漸到宋以后羌防劑也出來了？而且還引發(fā)了當時的一些爭鳴，這些流派的爭鳴。所以我們經(jīng)常把宋元時代，看作是從宋到元那段醫(yī)學的全面發(fā)展。在歷史上中醫(yī)發(fā)展過程當中，很重要的歷史時期。是個全面發(fā)展，各個方面和這是個百花齊放，百家爭鳴這種各個流派崛起，這個很有關系。在醫(yī)學角度上來講，又相當于春秋戰(zhàn)國時期的百家爭鳴。這后來的發(fā)展很迅速，很快。這兩個羌防劑、麻桂劑的這種產(chǎn)生有時代背景。

這里也反映一點呢，就我自己的研究體會過程當中，自己體驗到一點，應當有的一種研究方法，看待古代醫(yī)學的進步，和某個時代出現(xiàn)哪方面特點，要結合當時的社會、經(jīng)濟。這個包括當時的病種，當時的諸多因素，包括氣候，綜合考慮。原來根本考慮不到這個，因為讀書時老師也沒告訴我漢朝什么氣候。也沒想到那個方面。雖然念書，念到風氣，漢初風氣傷后，漢代呀風氣傷后，風寒比較重。那個，所以象仲景用《傷寒論》，因為寒很突出。可能跟這有一定關系。但是怎么樣有這種歷史資料呢？怎么樣用旁證？或者直接證據(jù)來說明這一問題呢？不容易。

開始引我來解決這個問題的，我覺得是不是學醫(yī)的，（是）病人。所以我覺得這個跟病人學很重要。所以我們跟進修醫(yī)師討論麻桂劑，羌防劑，提到這個，他們也都說現(xiàn)在老師們用于解表的，好象70%都是羌防劑呀，用得很多呀。但有的又是光是麻桂劑為主。而這種時代好象一個跳躍式的，一到這個時候，突然這個就多了。那怎么回事？那些高級知識分子，有些他聽聽很感興趣。當時兩個朋友，一個地質學院的，一個氣象學院的，都幫助我很大。氣象學院一個老師聽了，回去了。后來他告訴我，它那個時代氣候很冷，全球性的，國外的書上都有這個描述，而且有流行病。這個性質應該說是偏寒的，很冷。但由這個啟發(fā)就是說要去收集證據(jù)呀，收集漢代比較冷的證據(jù)，收集流行病的證據(jù)。

后來地質學院的老師給我提供了，從地質發(fā)掘里頭不同時代，雖然就一兩千年當中的不同時代，判斷它氣候特點。因為他們由于搞地質，搞氣象研究的人，關注到一些古代文獻，關注到很多現(xiàn)象。他們說漢朝的當兵的打仗都穿黑衣衫。后來的很多朝代都不是黑衣衫。那黑衣衫吸收熱量，當然那時候解釋，我看古書里解釋，說秦始皇的兵是穿紅衣衫的。所以漢朝建立了，推翻了秦王朝。其實政權它是從項羽手上奪過來的，它的兵穿黑衣衫。所以人們判斷它這個時期很冷。

還有呢，你就從《傷寒雜病論》來講，提到傷寒十居其七，提到漢初的風氣傷后呀，這些證據(jù)都在說明這地方寒冷。再后來呢，地質學院的老師說的，從植物來看那個時代都是很冷的。那通過中國歷史上記載，唐朝是很溫暖、濕潤的。開始溫暖濕潤，所以那個時候的黃河流域，不是現(xiàn)在的黃土高原呀。那個時候你看，山西出人參嘛，郁郁蔥蔥的，不象現(xiàn)在很多地方七溝八梁一面坡啦。那個時候的長安，說長安本是牡丹鄉(xiāng)。唐代那個時候，雖然是傳說，武則天一夜叫百花開，這是傳說。沒有那個地方能夠花多這種現(xiàn)實的話，傳說也不會出來。它都有些基礎，所以從黃河流域那個時候，唐代已經(jīng)是溫暖、濕潤了。那從世界醫(yī)學史，那個當時我沒看到，只到前年看到了，他們就告訴我不但東漢，那場流行病非常厲害，家家有僵尸之痛。很多都合門之疫，一家一家死掉。這里的傷寒十居其七，你從張仲景《傷寒論》原序和曹植的《說疫》，那篇很多同學都讀過了，對吧？

醫(yī)古文里有曹植的《說疫》。曹植也是東漢末年，曹操的小兒子，也談到了這場災難性的流行病。而這場流行病是怎么產(chǎn)生，當時只知道東羅馬帝國跟我們漢代是基本同時代。西方最大的政權就是東羅馬帝國，那時候羅馬它的一個發(fā)達程度，不亞于我們。羅馬城和周圍地區(qū)，達到200萬人口以上。那這是，我是在一本美國書臺灣翻譯了以后，我講到九味羌活湯說到，跟他們看到的相似。我當時沒看到這個書，根據(jù)前面說到這些資料推論，那給我一看，那個也很清楚。全球性產(chǎn)生一場流行病，來源于羅馬，西方。再由西方傳到印度，由印度傳到中國，這是它們西方醫(yī)學史里寫的過程。

從現(xiàn)在考證屬于這個鼠疫、傷寒、霍亂這些那個長的歷史時期內(nèi)都有。當然這個里面也談到那本書，叫細菌和人類的戰(zhàn)爭。我們國內(nèi)沒有翻譯吧，臺灣翻譯了。所以前年拿到這個書看了，那個很有意思，那場流行病，使得東羅馬帝國亡了國，政權丟失，也就是說人口大量減少，跑了。那個地方流行病來了，就跑掉，散了，很長時間經(jīng)濟一蹶不振。

從上面記載，我們東漢時期當時達到五千萬人口。東漢那個之前，從秦王朝結束到西漢開始，出現(xiàn)了一個方景之治。文帝、景帝，漢高祖以后，兒孫輩文帝、景帝和當時的竇太后都崇尚黃老之學，休養(yǎng)生息，給老百姓比較輕賦稅啦，比較緩和的政策，國家發(fā)展很快。所以才到了東漢，到西漢偏后期一點了，漢武帝時期，國力強盛，人口發(fā)展，疆土也擴展。他開始才有窮兵黷武的資本。他需要加強統(tǒng)一，所以排斥黃老，獨重儒術，用董仲舒。這個時候陰陽五行學說，很多這些開始規(guī)范。就和過去中醫(yī)用的已經(jīng)不一樣了。

那后來到東漢進入這場流行病的中國人口，從五千萬降到兩千萬，去掉百分之六十，但是政權還保持著。那這個國外人家研究（這場流行?。┙o我們中國的影響。羅馬的影響是政權丟失了，東羅馬帝國，而且整個地方都荒蕪了。政治重心后來就轉移了。那中國就由于有了當時在世界上比較發(fā)達的醫(yī)學，而張仲景能夠總結出這個《傷寒雜病論》，也和他和他同時代前后那個東漢期間，大家和疾病斗爭當中，總結出來的好的方和法，和辯證規(guī)律形成。不是一個時代產(chǎn)品，時勢造英雄，不是他一個人突然天上掉下一個非常有能力的什么東西，是個總結。后來中國人口在恢復當中，一直到明代恢復到七千萬。而這個過程現(xiàn)在就找到這類的根據(jù)了。

但是隨著這個時代的過去呢，到唐代的時候，氣候變了，你象東漢，后面這個三國演義結束，公元265年，到唐，到隋唐的時候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的氣候呢，四五百年的變化，有一種規(guī)律性變化，開始暖和濕潤了。所以開始的時候這個象隋，到這個，南北朝到隋這種時候，陳延之的小品方和仲景方齊名了。到孫思邈的時候呢，孫思邈他都說南人秘仲景方不傳，他都很少看到仲景方。說明有一段時間用得較少。后來《千金翼方》這些才補充很多出來了。

那到達了宋開始，社會經(jīng)濟這些發(fā)展了。當然在唐到宋又有一段時間，公元900多年開始，又過了三百年左右了，人口、經(jīng)濟方面發(fā)展，雖然經(jīng)常南北對峙，北宋，大家知道楊家將，南宋岳飛傳這些都反映了這個社會的一些不安定。但整體的來說醫(yī)學發(fā)展，我們前面講了比較快。而當時整個的從唐以后的氣候變化，決定了臨床用方對風寒這類呢要考慮到夾濕的問題。而寒呢相對輕一點，這就促使了一個羌防劑的發(fā)展，逐漸羌防劑開始用得多了。要認識到這么一個過程，而不能夠撇開歷史的這種過程，平面的看待這種醫(yī)學史。好，什么時候有什么方書，什么時候有什么而已。

為什么出現(xiàn)這個？而在這個時期，整體醫(yī)學來講，從宋、元這個時期，很多病治療方法都豐富了。原來治痢疾，清熱解毒涼血。你包括象葛根芩連湯、白頭翁湯，都是這個治法較單一的。你到了北宋以后，從北宋開始就劉河間這些就“活血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，調(diào)氣活血方結合以后，對于全面解決痢疾問題，確實是個很大進步，確實很大進步。當然這個并不能反映了，你可以否定白頭翁湯作為痢疾基礎方的貢獻，并不能否定葛根芩連湯這一類呢治療熱泄熱痢，作為基礎方的貢獻。

但你和后世發(fā)現(xiàn)的這種組方的方劑組合，和治法的進步結合起來，臨床療效就大大提高了，應該這樣看。所以不能夠用經(jīng)方派，時方派，各自也就抱殘守缺了，只考慮自己，互相攻擊。歷來經(jīng)方派、時方派形成一種對壘，以至于有些醫(yī)家想怎么樣，覺得時方有很多還挺好用嘛。但他又是傷寒派呀，不好數(shù)典忘祖。怎么結合呢？理論上從用藥上盡量去找匯通折中，弄得呢兩面不討好，兩面不承認他。也有這種陶華《傷寒六書》里面方很不錯的，那最后大家不承認他的理論。所以都是不能正確處理歷史上醫(yī)學發(fā)展過程當中，出現(xiàn)的各種學派、學說。

所以現(xiàn)在來說，我認為這種羌防劑、麻桂劑，各自有自己很適應的證候，適應的證候用法。你看到什么證，外感風寒，風寒較重，麻桂劑當然好啦。陽氣不足，把這類姜桂附，而且經(jīng)方的很大個優(yōu)勢，實際上在哪里呢？它的很多基礎方，很多它的基本配伍組合，配伍技巧，配伍組合形成了很多規(guī)范的東西。后世也用得很多，后世有些說我是傷寒派，他開出方來已經(jīng)變化很大了。所以大量的，特別《傷寒論》里面，《金匱要略》里面，大量的基礎方流傳出來，衍生成后世的很多時方。應該辯證地看，這個問題呢各有各的適應，各有各的貢獻。

肯定哪個方面并不等于否定哪個方面，因為現(xiàn)代的時代容易有一種什么非此即彼的思想。這個分析時代，容易非此即彼。你就現(xiàn)代哲學它強調(diào)這個分呀，一分為二。過去強調(diào)合二為一，就東方哲學，西方哲學一分為二是主要的，東方哲學合二為一主要的。應該兩個結合起來，兩個結合。所以不要說強調(diào)了這個就否定那個，非此即彼?？茖W上的東西不能夠非此即彼。整個人類時代不斷的從綜合時代向分析時代、向新的綜合時代，又向新的分析時代，這樣的一個演變永遠不會完結。每個時代變遷都隔了很長了，那我們每個人或者每個階段，每個階段的學習運用，而每個人的生命在這種場合里是一瞬間。所以這是對羌防劑、麻桂劑應當有的這個看法，和它們產(chǎn)生的一種這個時代各方面因素的背景這個自己的一些看法，供參考了。

下面一個二類方，香蘇散是二類方。我們比較簡要的提一下了。香蘇散總的來講呢，它是一種理氣解表的一個基礎方。理氣解表的基礎方，它仍然是外感風寒，從主治證候，主證方面，仍然是外感風寒。所以有外感風寒表實證，也就是說麻黃湯證最基本的表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭痛無汗。那外感風寒最基本的表現(xiàn)，而且是表實證的范圍，首先是這個證候的第一個方面。所以我說學了麻黃湯證以后，一它可以作為參照，作為參照比較的學習。

我們后面不光是講的麻黃湯的三個附方，也可以象包括九味羌活湯，它不是多個夾濕嘛？這多個氣滯嘛。氣郁不舒，氣機阻滯，它可以有些病人體質基礎本來就有氣滯的，有這個基礎再感受風寒。由氣滯呢，氣機阻滯，往往以肝、脾、肺這些系統(tǒng)為主。當然這個時候胸脘痞悶，不思飲食，它反映出來主要是從原書主治里反映的、主要是涉及到脾胃系統(tǒng)。從用藥來看，也結合到香附可以結合到肝。因為氣機不舒，肝主疏泄，疏泄一身之氣機。從舌象來講，它仍然表現(xiàn)的是以表證為主，兼有氣滯，而沒有強調(diào)氣化當中其他病理產(chǎn)物的積累。舌苔薄白，脈浮，這是對于香蘇散的主證的病機分析。

香蘇散的功用呢，就它體現(xiàn)治法，除了疏散風寒，它有這個理氣，理氣和中。和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析來說，蘇葉是這個方里主要的，君藥兩個作用，既能散風寒，又能理氣，所以它是個理氣解表。過去把它作理氣解表一種代表方。它實際上是個基礎方。蘇葉這味藥呢是比較全面的，能走氣分，能走血分。

不同用量的話呢還有不同的作用，用量偏大發(fā)散為主的，蘇葉中等用量一般用到比如6到9克這些，用它有理氣，疏散，疏理氣機，理氣；小劑量呢，一般象我有時候使用4到6克，很少。很多治內(nèi)傷病方子里頭如果配這個呢，它能夠解郁，解郁呀，能夠帶一點疏通氣血，解郁作用，并不有很大的理氣作用。當然我們后來一般用這個蘇葉單獨用呢，作為理氣的話，多用蘇梗。所以用量主要在發(fā)散，量偏大一點，在它自身用量當中偏大一點。用小呢可以解郁，小劑量，帶點疏通氣血的作用。所以表里證都可以配用，也比較平和。所以這是一個比較好的發(fā)散藥。

用香附呢，香附是理氣藥，行氣開郁，它當然可以疏肝行氣，可以配合之后，象陳皮和它結合呢可以作用于中焦。整體上香附常用于行氣開郁了，用陳皮理氣化濕，是考慮到中焦氣機郁滯，津液容易不布。既有氣滯有時候考慮到化濕，祛濕來講也要看部位。這個祛濕的治法很復雜，那要考慮到三焦。

后來發(fā)展到溫病學派的治濕溫病這些。治濕，提法上很多，有的說“治濕不利小便，非其治也”，有的很強調(diào)芳化；有的強調(diào)肺為水之上源，開宣肺氣；有的燥濕可以運脾，提法很多。雖然三焦之所以有三焦的特點，上焦開宣，中焦兩種方法，或者苦燥，苦溫燥濕，苦寒燥濕，分別針對寒濕或者濕熱。中焦還有芳化，芳香化濕。我們這里講陳皮這類，它帶有芳香化濕特點，中焦要芳化苦燥?？嘣镉锌嗪餄?，有苦溫燥濕。下焦淡滲，有的時候需要什么開宣上面的苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡滲，三焦分消。不外乎這些治法。這里呢就是考慮到氣滯以后結合芳化，形成理氣化濕并舉。

用甘草作為使藥，又兼佐藥了，因為它有補氣和中作用。同時呢調(diào)和藥性，因為行氣太過容易耗氣。它有益氣和中作用。整個方很簡單，四味藥，用藥又很平和，它就成為一個理氣解表的一張常用方的基礎方。一種基礎，一種基礎，我們把它當作二類方。主要是它反映了一種治法，反映了辛溫解表的藥物和行氣相結合；又體現(xiàn)了呢，要行氣針對肯定有氣機不舒啦，有氣滯啦，那要結合化濕?？紤]由氣滯可以產(chǎn)生水濕不化，反過來呢，我們除濕藥往往除濕祛痰藥，又要和行氣藥相結合。

在這里主要配伍結構呢，有這兩味藥要注意，香附、蘇葉的配伍。我們這里引了李時珍的一段話，香附，我們用香附更多用于這個理氣啦，這個或者行氣活血啦，或者婦科方面啦，或者氣滯疼痛啊這個方面。說它呢香附的作用范圍很廣，李時珍說，它能上行胸膈，外達肌膚。外面達皮膚，也就是說作用范圍很廣。說它在因為他講別的很多，配合我們這個方里的特點呢，香附對于解表藥有促進作用。所以它和紫蘇、蔥白相配能解散邪氣。

李時珍里邊也談到不少這種配伍技巧。你雖然開了個蘇葉，我叫它來發(fā)散風寒，前人有這種總結就是香附配了能夠協(xié)同增強這種發(fā)散力量。發(fā)散力量，所以這個方里這兩味相配的意義呢，前人總結過，實踐當中這類方也在應用。我們不應該把這類經(jīng)驗或者理論總結丟掉。這是我們提出來這個方在配伍里邊的、配伍關系里，技巧上的一些意義，要注意的。

在辯證要點方面呢，它主要是在外感風寒表實證的基礎上，它有胸脘痞悶，有氣機阻滯特點，用這個基礎方。然后針對它見證可能出現(xiàn)哪些情況，再來調(diào)整加減，這是因為它是基礎方。那隨證加減里面當然就有幾種可能性，既然是外有風寒，內(nèi)有氣滯，那就是風寒重了怎么辦？氣滯重了，光香附這也不夠了，而氣滯就要造成濕阻，濕阻重又怎么辦？濕聚成痰怎么辦？所以這里圍繞著這個基本證型可能發(fā)生的幾個方面變化，舉了一些加減例子。

當然也不是說偏要，這類呢是常用的。象一般這類風寒，時方治這類風寒，這個外感風寒選擇的加味藥盡可能平和。盡可能平和，所以象生姜、蔥白、荊芥這類發(fā)散風寒就夠了。除非它風寒很重，那你還可以加味發(fā)散力量強的。氣郁較重了，不是光是一個痞悶，痞悶來說是一種氣滯還較輕，痞悶，脹滿，甚至于疼痛這類氣機阻滯，還有其他表現(xiàn)較重，還可以適當增加行氣解郁的藥。行氣藥，厚樸、柴胡、大腹皮呀，它也適合用不同部位。大腹皮往往走下，柴胡半表半里，兩側；厚樸往往是胸脘，特別胸脘腹都有用啦，脘腹為多。因為用，需要你非用枳殼，那就從胸開始，胸脘都，枳實，胃脘到下部，這個都在，因為枳實還能導滯。從部位上行氣當中兼有的作用上有一定區(qū)別了。這個中藥學研究這個范圍，濕濁重的，那就結合苦燥芳化；那氣滯濕阻逐漸造成的，藿香、厚樸、半夏，濕聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺氣，止咳化痰結合配合。那都是在這種風寒兼氣郁以后，繼發(fā)可能出現(xiàn)的情況。這舉一些例子作為隨證的加減的一些特點。

那我們今天解表劑，從風寒外感的，用辛溫發(fā)散為主的這些方，討論了一些代表。外感風寒表實證的經(jīng)方表實證的、表虛證的麻黃湯、桂枝湯，以及羌防劑的九味羌活湯，再結合二類方，外感風寒又兼氣滯的香蘇散。這個因為選象風寒方非常多，風寒夾濕這個方，那作為這一章這里的辛溫解表這一節(jié)，選一些代表性的、歷史上有些代表性的基礎方，常用方、代表方作為例子。不可能把這個都講完。通過這些方當中體會出一些基本結構，和不同時代的治法特點，還有涉及到的一些治法方例，都是一些例舉。實際上這些掌握了以后再去看其他的后世方，就容易分析了。

好，我們今天就討論到這里了，謝謝大家。

第二篇：方劑學17 (醫(yī)科教學專輯) 鄧中甲講座

方劑學17（醫(yī)科教學專輯）

鄧中甲講座

同學們，現(xiàn)在開始上課了。

上一次我們（講到）在外感風寒所針對的治法了，為辛溫解表治法里呢，我們討論完了四個方。后面還有兩個一類、二類方，后面兩個小青龍湯和止嗽散都是屬于一類方，常用方了。

下面我們看小青龍湯。這個小青龍湯呢，和大青龍湯是兩張都是在《傷寒論》里稱為青龍的?！秱摗防飳Ψ絼┑拿?，一般有這樣幾種形式了，一個以君藥命名的最多，麻黃湯、桂枝湯啊，這類的命名很多都是以藥物來命名的。方中作為主要的，或者認為非常重要的這些藥物命名。還有呢以證候的特點，或者證候里面主證，這類命名的，譬如說四逆散啦。這些這是這個證候里反映的主要癥狀，構成主證的那個部分。還有命名按照方劑的功用，或者說體現(xiàn)的治法，或者是一些治法功用和這個主證結合，譬如通脈四逆湯，又有功效，又有它的主要臨床表現(xiàn)。象我們現(xiàn)在遇到小青龍湯，前面講到大青龍湯，以及后面要討論到的白虎湯、真武湯這類又是一類命名方法。這個命名方法，我們現(xiàn)在看到似乎比較生疏。

但如果看到《漢書》，《漢書》里邊所反映出來當時漢代可以說，各個方面都是以陰陽五行為綱的。所以受此影響，張仲景從《傷寒雜病論》整體來看，我們估價的話，它仍然以三陰三陽為綱，以木火土金水五行為緯，這樣構成。當然五行得結合五臟系統(tǒng)，那以臟腑辨證為主，適合于內(nèi)科雜病。因此后來到宋代林億他們校正醫(yī)書局，整理古籍把它們分為兩本。三陰三陽那是外寒侵犯人體，由表達里，由實轉虛，這樣一個過程分為陰陽兩部分。陰陽各三綱，那樣形成一種六經(jīng)辨證。

《金匱要略》以病來分類，而病下面以臟腑病辨證。實際上也奠定臟腑辨證的基礎了。那小青龍湯，青龍在《內(nèi)經(jīng)》以后，五臟五行相配的，青龍再配的東方了，東方主春天。青，在過去《內(nèi)經(jīng)》之前的話，一直向上推，春秋戰(zhàn)國，那時候天上的五行學說和地上之五行，方位是東南西北中。相應的天上呢它是有五顆星。中國古代最早就認識到天上有五顆星了。主要的了那就是東方辰星了，辰星、鎮(zhèn)星、歲星、太白星、熒惑星這五個星的名字《內(nèi)經(jīng)》上有?！秲?nèi)經(jīng)》上還是用的這五顆星的名字。但是從到了西漢的后期，東、西漢交界（的）這段時間開始，基本上也全部轉過來，轉完了。西漢的前期仍然是按照《內(nèi)經(jīng)》上，以及在春秋戰(zhàn)國期間，天上五顆星的描述，和地下木火土金水的相對應。那到了東、西漢之間，后來由于整個的，你譬如從這個方位結合五行以后，包括我們建筑方面的，包括天文學方面的，那都要用很多。

這個五行學說用五顆星來代表，用這些名詞，所以當時統(tǒng)一了一下，象辰星，東方的。早上象辰星，啟明星一樣升起，早晨嘛，那就把它定為青龍。西方的星定為白虎，中央的星是黃龍；北方的星是玄武。玄武后來到了清代，康熙皇帝叫玄燁，所以把它避諱，改為真武。這個到了南方時，這個朱雀了，朱雀，過去南方的熒惑在春秋戰(zhàn)國時熒惑星，后來變朱雀。所以如果你到了象北京的故宮，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋開國的建的首都，北京是明清現(xiàn)代的、主要帝王都在（那里）。它宮殿的四平八穩(wěn)東南西北中，建筑物上面都能反映出這五顆星是以五類動物，結合方位，結合五種顏色，這樣來概括這五行木火土金水的。所以這些方應該都是很重要的。

據(jù)此推斷，《傷寒論》里應當有朱雀湯，應當有黃龍湯。但是《傷寒論》經(jīng)過了東漢末年的戰(zhàn)亂，那個時候保存比較困難。都是象竹簡啊這些上面刻字的書了，所以王叔和在晉，西晉王叔和整理的時候，已經(jīng)是看得不全的了。以后又到了宋代再整理呢，這個期間人們也多發(fā)現(xiàn)，就說缺少黃龍、缺少朱雀，那就不是缺少兩個方的問題了。綱領性的，三陰三陽那也套得個五行啊。那綱領性的這都是很重要的方，那怎么會沒有了呢？有些也想增補，所以你譬如說，在隋代深師朱雀湯出了個朱雀湯。

后來《千金》，《外臺》里反應出來的。那朱雀湯性味上應當是苦寒的。朱雀，南方，應當是苦寒的。類似于推論的，類似于黃連解毒這一類的，應當中央一個黃龍湯。黃龍湯應當性質比較平和的，在中央，類似于四君子一類的。這一方對后世，它有的想，你譬如黃龍湯到宋金這個時代出現(xiàn)黃龍湯，它已經(jīng)不是原來的，等于傷寒五行構架里邊應當有黃龍湯的特點。所以我說這個意思就是說，很多古籍里邊，它是經(jīng)過了歷史時期很長，由于過去保存文獻的一種手段不象現(xiàn)代了。所以也就有可能造成一些不全、殘簡這些情況。所以我看《傷寒論》里缺了很多東西，我們現(xiàn)存的，當然從這點也看出小青龍這類方，包括我們后面白虎、真武，這類都是在我們整個經(jīng)方里居于很重要地位的方劑了。所以說明這一方的重要性。這都是一類方劑了。

那小青龍湯為什么叫小呢？大青龍湯為什么叫大呢？那青龍，龍，古代都是跟水有關。過去的縣城里邊都有龍王廟，一般來說兩種情況老百姓要去求它，一種情況呢，老天不下雨，干旱?，F(xiàn)存科學發(fā)達了，古代呢要求龍王下雨。還有一種情況呢，發(fā)大水了。發(fā)大水了也要去求龍王，說明什么呢？都跟水（的）分布這些有關。所以所謂大青龍湯之所以稱為大，形容它相對麻黃湯來說，它發(fā)汗力量大。整個《傷寒》里邊用到麻黃用六兩，又麻、桂合用，發(fā)汗力量很大。所以說它大青龍如龍勢興云潑雨。龍王下雨時，天上都是烏云起了，興云潑雨，發(fā)汗力大，是形容這個大。

小青龍湯呢？小青龍湯是用來治療寒飲內(nèi)停，外有風寒表實證。它擅于祛除寒飲，強調(diào)這點。所以說它如龍卷波濤之中，水泛能除，就象發(fā)大水了，龍在波濤之中，祛除水泛。這是一種比喻，大、小青龍湯是比喻。當然這個呢也有助于通過方名去引導學員推導它的功效。

下面我們看小青龍湯的主治證候的病機分析。它這個表里同病，在《傷寒論》上主要講解小青龍湯病機和它證候的條文，談到“傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。那這段條文我們分解一下，病機來看，傷寒表不解，心下有水氣。那張仲景首先就擺了一個總體外寒內(nèi)飲這個病機在內(nèi)。那它由表里兩部分構成，對外，是個典型的外感風寒表實證。它仍然屬于外感風寒表實，這是麻黃湯證的范圍。所以它應該有外感風寒表實這個病機，它反映的惡寒發(fā)熱，當然惡寒重，發(fā)熱輕了，麻黃湯證。你可以把這個主證這方面組裝上去就行了。

以麻黃湯證作為參照了，因為它是個基礎的風寒表實表現(xiàn)，惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊。這構成表實的基本表現(xiàn)，再加上內(nèi)有寒飲，這類病人實際上很多平素就有寒飲。而寒飲發(fā)作的表現(xiàn)呢？咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶?？却刀嗲逑∵@種痰飲是個寒飲，寒飲內(nèi)停，發(fā)作時阻滯氣機。那肺氣上逆，咳喘之外，它阻滯氣機還可以反映胸膈滿悶。肺氣上逆引動胃氣上逆，這類病人經(jīng)?？却l(fā)作同時伴有干嘔，有胃氣上逆的表現(xiàn)。

相比麻黃湯證來講，麻黃湯證純屬表證，它是一種基礎的病機，所以是個基礎的方劑。那小青龍湯證內(nèi)有寒飲，所以苔是白滑了。因為涉及到內(nèi)在的氣化，出現(xiàn)病苔了，所以苔白滑，反映出寒飲的特征。這是我們分解開內(nèi)外的兩部分證候和它們的病機，但是兩者是密切聯(lián)系的，在臨床上。所以我們說這兩者呢，外邪往往引動內(nèi)飲，內(nèi)飲可以招致外邪。外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)飲招致外邪，這是什么意思呢？同樣是譬如外感風寒證，同樣發(fā)作的時候，有內(nèi)飲的人反映的癥狀劇烈得很。你這外邪可以引動內(nèi)飲，內(nèi)飲招致外邪呢？引起感冒的話，有內(nèi)飲的人呢？同樣這么多人群，有內(nèi)飲的氣候一變，他很容易招致外邪的出現(xiàn)外感風寒，可能性多得多。所以這是一種外邪能夠引動內(nèi)飲，內(nèi)飲可以招致外邪。

而內(nèi)外相引呢？內(nèi)外相互作用，內(nèi)外相引，飲動不居，就是說由于他本身有寒飲，又外來風寒相加，外邪引動內(nèi)飲，內(nèi)飲要招致外邪這樣相互地影響。當外寒侵襲引動的時候，原來素有的這個寒飲就可能泛濫，飲動不居就產(chǎn)生多方面的可能性，表現(xiàn)的可能性。所以張仲景說傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱而咳。發(fā)熱代表了體表的惡寒發(fā)熱表證的這塊，而咳代表咳喘痰多清稀內(nèi)飲這一塊，表里同病。然后他還一大串，或就是內(nèi)外相引，飲動不居了?；蚩?，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者。

當然這具體的這一點點研究，是傷寒的一些加減方法針對的，而且是《傷寒論》重點討論內(nèi)容。那我們作為《方劑學》來說呢，這張方它的病機表里同病，而且內(nèi)外相引以后，飲動不居泛濫。泛濫體表它可以水濕反映到體表，風寒可以帶有水濕、水飲了。身體疼痛沉重，四肢頭面浮腫。所以小青龍湯可以治療象溢飲一類，《金匱》上。那至于這個原文當中《傷寒論》或然證出現(xiàn)的一些加減方法，都是飲動不居，水飲泛濫所造成的。而這類水飲泛濫的一個很重要條件，就是這種內(nèi)有的寒飲在外寒的引動下發(fā)生。

那我們剛才討論到小青龍湯的病機分析，要注意內(nèi)外兩部分：外寒、內(nèi)飲，再結合臨床上呢，要注意內(nèi)外的關系。這個很重要，不能孤立地看。有很多學員開始學習方劑，他往往外頭里頭兩個，外頭是個基本麻黃湯證，背下來，用麻黃湯證作為參照了。里邊有寒飲，那記住就可以了。但真正在臨床上多數(shù)病人你治療外寒，當然不能忘內(nèi)飲。那治內(nèi)飲的時候，考慮防御外邪。而且他本身應當有個穩(wěn)定期和發(fā)作期的不同。所以這個方主要用于內(nèi)有寒飲，又外邪引動的一種發(fā)作期。那發(fā)作期控制了，表證沒有了，還用這個方嗎？那就不行了。在后面在臨床應用要談到，但是治療沒有結束，真正這類的控制是在平時溫化寒飲。包括象苓甘五味姜辛湯那一系列方這一類的。我們剛才這里是重點討論的病機分析了。

下面呢小青龍湯的一個方解、方義、方義分析了。從剛才（的）病機分析，它的結論是外寒里飲，外感風寒表實。里飲是里有寒飲，內(nèi)有寒飲。至于各個書上提法有時不同，但是呢總體就是說外感風寒表實證引動了內(nèi)在的寒飲證。那治法就要表里同治了，發(fā)汗解表，散寒是麻黃湯體現(xiàn)的治法和功效。內(nèi)證呢，溫肺化飲。溫肺，當然是結合溫脾肺了，這個外寒方面的治法呢，這里君藥，治外寒這組可以看麻黃、桂枝和芍藥。所以有的說從麻黃、桂枝看呢，有點象麻黃湯的主要的結構，麻桂相須。桂枝芍藥看呢，有點象桂枝湯的一個基本結構，就是它的主體部分，陰陽并調(diào)了。

所以我們（有些）本科學員開始他說你一定說這個方是麻黃湯為主的一系列方劑，怎么不說是桂枝湯呢？這里關鍵就是說它是個從證候：惡寒發(fā)熱無汗，那這一組外感風寒表實，所以麻、桂相須在其中看作是君藥了。這時候芍藥則不是和桂枝來進行陰陽雙向調(diào)節(jié)，而是它的和營養(yǎng)血在這里起到一個麻、桂并用的情況下，防止它發(fā)汗太過。用它的酸收，和營總養(yǎng)血，可以益陰養(yǎng)血。益陰養(yǎng)血嘛，陰柔制約麻、桂，防止發(fā)汗太過。

在里飲的這個方面呢，這個姜（干姜）、辛（細辛）、味（五味子）的組合，是這個方里體現(xiàn)出來的很重要的一個基本結構，配伍的一個臨床上的基本結構。具體分呢，干姜、細辛應該說為主的，如果不以一個藥組來分的話。姜、辛、味是溫化寒飲的一個基本結構。一味藥一味藥分析呢，干姜是歸脾、肺經(jīng)。雖然它溫中為主，溫脾胃、陽氣，土能生金，往往溫脾肺它都可以。甘草干姜湯，干姜和下面佐使藥甘草相結合?！秱飞细什莞山獪褪怯脕頊胤位嫷模殷w現(xiàn)了溫補結合。針對脾肺之寒，內(nèi)生之寒，溫必兼補，干姜、甘草溫和補相結合。所以它體現(xiàn)溫化的特點。

細辛呢，它有兩個作用，既可以幫助君藥散寒，那幫助麻、桂了。在這里更主要是溫散。溫散可以溫散水飲，它有溫散水飲的作用，它有溫散的作用。

五味子呢，能收斂肺氣。這是考慮到這類病人內(nèi)有寒飲，平素的咳喘經(jīng)常容易發(fā)生，而且能產(chǎn)生這個寒飲。往往脾肺陽氣不足才產(chǎn)生。所以一方面用麻、桂，為了解表，是表實證用麻桂發(fā)散。一方面他咳喘避免肺氣耗散太過，用五味子斂肺。應該說呢，如果分別藥物來界定君、臣、佐、使，它是佐藥范圍。但也有方義分析，不必要一味一味藥（分析），因為已經(jīng)把姜、辛、味這種一溫、一散、一斂來溫化水飲，斂肺防止肺氣耗散太過這種結構看作是：一個治療寒飲的基本結構。

那尤其是將來后面溫化寒痰里邊那個苓甘五味姜辛湯，它里邊也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏湯，姜辛夏仁湯，《金匱要略》一個系列了都是建立在姜、辛、味的基礎上，所以到后世的話，這個基本結構影響是挺大。所以可以把它看作一組，如果看作一組的話，外面麻桂這組看作是主體的。有表證當先解表，它作為一個君藥部分，姜、辛、味是臣藥部分，也可以這樣看。

半夏呢，作為佐藥，在這個地方，一個方面它能夠燥濕化痰。燥濕化痰就幫助了、增強了姜辛味化飲的力量，溫化寒飲的力量。一方面它能和胃降逆止嘔，針對了肺胃之氣上逆了。甘草既是佐藥又是使藥，佐藥呢，它治療寒飲的方里，它又配有甘草，體現(xiàn)一種溫補結合，所以它能夠益氣養(yǎng)胃。同時可以調(diào)和藥性，通過調(diào)和表里兩組藥，調(diào)和藥性，這是小青龍湯的一個方義分析。這樣體現(xiàn)了一個表里同治，外散風寒，內(nèi)化寒飲。這個結構是比較嚴謹?shù)?。在這個方里體現(xiàn)出來的基本配伍結構呢，象前面麻黃桂枝、桂枝芍藥這些在前面的基礎方里討論過了。這個方反映出來的主要是姜辛味，還在三仁方里第一次出現(xiàn)干姜，干姜、甘草配實際上這個是，仲景方里甘草干姜湯是一種基礎結構了，一種基礎的配伍結構。

那小青龍湯的配伍特點呢？散中有收，開中有合。散中有收，是唯恐散之太過，汗之太過。而從病人體質來講，應該說跟麻黃湯比，雖然我們用麻黃湯證作為基礎見證，作為參照的話，整個病人體質要注意就是說，和麻黃湯證不同。能夠有這種寒飲，說明正氣已虧，所以它發(fā)散當中要有芍藥這類酸斂，避免散之太過。那你作為寒飲來講，一溫一散，溫化寒飲要開，但是又怕肺氣耗傷太過，所以開中有合，又有五味子。這是小青龍湯配伍中不管在表的散在內(nèi)的化，都是考慮到這個，使它祛邪不傷正，全面兼顧的。

至于溫化寒飲（的）常用組合呢，姜辛味這個組合。當然后來象射干麻黃湯這些，那作為表證較輕，它散水飲的力量要大一些。內(nèi)飲、表證較輕，不象風寒表實那么重，它不用桂枝和麻黃合用了。那這個時候那個方里用生姜，也是姜辛味的一種組合特點。因為溫化寒飲力小一點，祛水力量大一點。那后來形成了用姜辛味干姜、細辛、五味子都有這樣用的。針對的情況要根據(jù)寒飲內(nèi)寒證的輕重，以及外來需要發(fā)散的情況。在運用方面來看，辨證要點呢，以基本的外感風寒表實證，是和寒飲的最基本表現(xiàn)作為根據(jù)，加舌象、脈象。辨證要點，惡寒發(fā)熱無汗是最起碼的外感風寒表實證的表現(xiàn)。咳喘痰多而稀，寒飲的特點反應出來了，結合舌象、脈象，這就是運用小青龍湯的一個辨證的要點。

至于它這個使用注意呢，應該說是不難識別了。痰熱類型的，以及陰虛干咳無痰這個是不適宜了。因為這個方總體比較溫燥，那用這個方來隨證加減呢，那就圍繞幾個方面，剛才這個病機講的時候幾個方面特點。既然表里同病，那就有表寒的輕重問題。表寒輕，那你去桂枝，不必要發(fā)汗力那么強。那麻黃改為炙麻黃，但一般來說呢，我們喜歡麻黃改成麻絨。如果表證還在，即使輕，改成麻黃絨，麻黃絨咚咚敲一下。炙麻黃呢，它當然有宣肺，一般用于咳喘，宣降肺氣作用為主，散表力量更緩和了，用麻絨就比較恰當了。當然更不用麻桂同用，發(fā)散作用太強了。這是外寒輕證的方。

而這類證呢，由于內(nèi)有寒飲，外寒相加，外寒束表呢，也有可能內(nèi)在的寒飲化熱，臨床也常見。所以仲景方里也有小青龍加石膏湯，在臨床出現(xiàn)苔上面白滑，上面有一層黃色，總體白的，上面開始又黃，有心煩，那這個兼有總體寒證，寒飲。這個跟痰熱不同，寒飲郁而產(chǎn)生熱，這種熱產(chǎn)生，寒飲可以化熱。外寒入里逐漸可以化熱，但總體仍然是表寒、里寒的。那還是寒證，所以也可以根據(jù)寒熱的程度，（加）石膏、黃芩。一般的使用藥物呢，寒飲痰多清稀，開始有點等于說排痰不利了，轉黃用黃芩、瓜蔞這一類。外寒入里化熱，發(fā)熱開始明顯了，它加石膏，加減上它還有這個區(qū)別?；\統(tǒng)講它都是兼熱象。

另外呢，有寒飲，我們講的咳喘痰多清稀、胸膈滿悶是典型狀況。那胸膈滿悶，痰飲阻滯氣機嚴重的當然要降氣了。增加降氣化痰力量，這個方面來講，不僅張仲景后世在麻黃和射干相配，是治療痰氣互結很常用的一個組合?，F(xiàn)存很多醫(yī)家包括象近代的施今墨，他們很多都是用麻黃和射干相配。痰氣互結，射干（是）降氣的，一宣一降，同時對痰氣互結、化痰、散結、降氣效果很好。不是光咳嗽，一般都是還有喘了。當然這里舉了幾個（藥物）射干、冬花這個作代表。

如果外寒引起了肺氣不利，也常用這個蒼耳子散里一部分了。所以講到這個呢，象臺灣有一個挺大的醫(yī)院的一個中醫(yī)，也是個主任，他一天開方里頭很多開小辛香，所以這個思路來大家喊他（小辛香）。病人發(fā)作，經(jīng)常外感咳嗽發(fā)作，就是小青龍湯加辛萸散。因為他們用科學中藥啊，所謂科學中藥就是說顆粒劑一類的了。電腦一打一開藥方就出來了，病人沖著可以吃。那配好的比例的，它小青龍湯幾克，辛萸散幾克，控制一點呢，用什么呢？象香砂六君子，那也是對啦。對吧，調(diào)理脾胃啦，培土生金的控制階段啦，就是不發(fā)作，寒飲不發(fā)作階段。所以基本上是這個思路，后來大家就喊他一說都小辛香、小辛香。開始不知道誰是小辛香，那是小青龍湯加辛萸散。因為那里面慢性鼻炎之類特別多，所以這個思路隨證加減，跟我們這個很符合。

剛才講到小青龍湯可以用于溢飲了，內(nèi)有寒飲，外邪引動泛濫，那也可以兼水腫。象豬苓、茯苓，根據(jù)水腫的程度，這也是張仲景常用來治療溢飲的一個方。這是隨證的加減，結合《傷寒》方里的一些用藥特點，附方有一張比較重要的（是）射干麻黃湯。射干麻黃湯主要是作為附方對比正方來掌握。

對比正方掌握，你掌握它功用主治的特點就行了。附方如果全都是很細的來分析的話，那就相當于（正方了）。因為總體整個附方整本教材180個，那相比附方中間，射干麻黃湯應該說還比較重要，常用的。從病機上來講，和小青龍湯區(qū)別，也有外感風寒，也有外寒引動內(nèi)飲這種特點。外寒較輕，而是以咳嗽、咳喘為主的，有沒有外寒呢？有的。但是以這種寒飲內(nèi)停為主，這是從表里同病來看，里證為主的外寒較輕。所以這個方里去掉麻黃不和桂枝相配，那整個方發(fā)散力量小了，當然芍藥、甘草這類不用了。為什么呢？它中間痰氣互結比較重，這不用射干了嗎？射干、麻黃相配，痰氣互結比較重，那體現(xiàn)出內(nèi)有痰的性質是寒痰。但痰氣互結，所以叫痰飲郁結，使它肺氣宣降不利，氣逆咳喘?？榷蠚?，是一種氣喘了。

痰氣互結呢產(chǎn)生喉中有水雞聲，水雞是青蛙。漢朝的青蛙叫的聲音，跟現(xiàn)在的青蛙可能差不多，喉嚨里呼嚕呼嚕地響，形容這個水雞聲。所以整個這個方，它是以宣肺祛痰降氣，痰氣互結，由寒痰，寒飲、寒痰要化痰的，但是表證較輕，就去桂枝、芍藥，相應的發(fā)散力小了，不用芍藥制約了。干姜換生姜，散的力量更強一點，紫菀、冬花是溫化寒痰、寒飲常用的。射干善于降氣，用生姜外可以什么？你去掉桂枝以后，生姜還有一定的散外邪作用，同時也能夠散水氣。

所以射干麻黃湯總的來講，用于什么呢？用于雖然是外寒內(nèi)飲，但是外寒較輕，內(nèi)在的痰飲有一種痰氣互結較明顯、較突出的特點。因此他的喘，喘急，表現(xiàn)的喘急排痰就困難一些。小青龍湯一個很重要特點，易咳，容易咳出來，痰多清稀，一咳一攤，這個是有區(qū)別的。當然過去人們也把寒飲寒痰怎么區(qū)別？在臨床上是（有）診斷學研究的。一般來講，痰多量多清稀，咳出來的，病房里病人放杯子里，幾個小時以后它都化成基本象水泡泡一樣，那是飲。開始的時候可能會有點容易，那個水泡沫加一點痰，很容易化開。痰的話不容易化開，它幾小時你還看是痰還是水還分不清楚，那是痰，比較粘稠。過去有的用這種方法來區(qū)分。小青龍湯是個一類方、重點方，要全面掌握的方。

下一個方是止嗽散。止嗽散這個方呢，學習這個方的意義有兩點。一個呢，這個方本身，止嗽散是名氣挺大的，也是用于外感咳嗽常用的、一個可以看作基礎方，也是個常用方。學習這張方的意義呢？它常用方，用它加加減減可以治療各種各樣的外感咳嗽了。所以象程鐘齡自己說治療諸般咳嗽，但不能造成誤解，是咳嗽就用。因此它的分類現(xiàn)在把它歸為一類了。過去很多教材歸為一類，也歸過二類。有些歸二類老師就說就是它名字叫了止嗽散，將來學生遇到咳嗽就開止嗽散。所以說這個方有的時候不好講了，把它放二類。實際上這個方還有個特點，它很重要就是反映了肺臟的生理特點和用藥特點。

肺為嬌臟，怎么樣照顧到肺為嬌臟針對性地用藥，用藥特點？至于這個方的主治證候呢？究竟有沒有外邪？大家總覺得很多書上彼此不統(tǒng)一。那實際上是兩種情況，外邪不明顯和外邪較明顯，就是還有或者說都沒有。較是由外邪引起的，外邪已盡或者未盡。程鐘齡在他的《咳嗽門》、《傷寒門》里分別都用這個方，也就差荊芥一味藥。這是一種動態(tài)的辨證和使用過程。它原來這個方用的情況是用于風寒證，風邪是偏于風寒的，但是寒不重。尤其是過了一段時間了，外邪大部（分）已去了。所以他外感風邪了。

有兩種情況造成了這種表邪未盡。一個是解表不徹，一個不藥而愈。解表不徹呢，是指的當用譬如說辛溫解表力量較強、針對表實證的，你用的方呢，或者用的藥發(fā)散力不夠，散了一些了，還剩一些，這解表不徹底。不藥而愈呢？他當時也提出來就是說不藥而愈，《醫(yī)學心悟》里。一般現(xiàn)在我們也有這種情況，感冒了，外感風寒了，年輕，好象是或者在某種條件下不那么及時治療，拖，拖，這個正氣抗邪呢不吃藥也好了。不吃藥好了，好了是指的表證、表邪在解，這是常見的。特別現(xiàn)在的年輕人，受風寒以后，挺兩天，他又覺得好了。但這個情況呢，外來表邪是有正氣，可以祛除，但是肺氣不宣沒得到改善，所以剩下了表邪。還有點微惡風發(fā)熱。有兩種情況，《傷寒門》里的它可以微有惡寒發(fā)熱，《咳嗽門》里的可以沒有表證，所以《咳嗽門》里又說兼表證了，加荊芥。

我們拿現(xiàn)在學的止嗽散來說，是微有惡風發(fā)熱，咳嗽咽癢，咯痰不爽，是指的肺氣不宣還在。而這里呢沒有強調(diào)它痰多，主要肺氣不宣以后又津液凝聚有一些痰，而且非得宣降失常?？┨挡焕盗坎⒉欢?，一般這個情況。苔薄白，脈浮緩這仍然它是屬于表證在后期解表不徹，不藥而愈、以肺氣不宣為主的沒有影響整體氣化，所以這舌脈變化不大。這個病機分析大概是這種情況了。

好，我們這節(jié)課講到這里，休息一下。

第三篇：方劑學15(醫(yī)科教學專輯)鄧中甲講座

方劑學（醫(yī)科教學專輯）方劑學15 鄧中甲講座

好，我們現(xiàn)在開始上課。

上次談到了桂枝湯的主治證候分析，和桂枝湯的功用以及方解，也談到了桂枝湯證這種產(chǎn)生的病汗。和服桂枝湯以后，通過這個藥汗祛邪調(diào)正這個機理。上病汗、藥汗的臨床區(qū)別。

下面我們再討論桂枝湯，我們談到它典型意義的時候曾經(jīng)談到過，它是一種調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽的這種基本結構的代表方劑。所以徐彬曾經(jīng)講過，“外證得之，它能解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，能夠化氣調(diào)陰陽”。這個體現(xiàn)在哪些方面？因為理解了這一方面，才能理解它群方之冠，它調(diào)正、雙向調(diào)節(jié)這些道理。這個問題可以從兩方面理解，一個方面呢，從張仲景對桂枝湯治療這種自汗的不同應用來體會。我們說桂枝湯是一種傷寒中風，就是太陽中風。太陽中風是以傷風邪為主，風寒當中以傷風為主的外感病兼有營衛(wèi)不和的這種自汗。這種自汗用桂枝湯來治。張仲景應用它治療發(fā)熱、自汗，在內(nèi)科雜病中間出現(xiàn)的它是病人“臟無它病、時發(fā)熱、自汗出而不愈者，是營衛(wèi)不和也，是衛(wèi)氣不和了，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。

這段話，仲景這段話說的是什么呢？病人臟無它病，沒有其他方面的病，就是出汗和發(fā)熱。時發(fā)熱，自汗出，它是定時，每天在一定時間一陣子熱，又出汗。時發(fā)熱自汗出而不愈者，說明可以有好幾天，形成一種規(guī)律性。他說原因是衛(wèi)氣不和，衛(wèi)氣不和營氣相和，不能固護營陰這樣子。他說先其時發(fā)汗則愈，先其時就是說，本來這個時候每天在這個時間有一陣熱，出汗。那提前一個時辰，我們現(xiàn)在說是兩小時左右，提前時辰用桂枝湯，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯，可以用桂枝湯。

這個呢，過去我們在臨床遇到過這樣的病例。我們教研室有個年輕老師，現(xiàn)在本人也在北京了，他一個舅舅得了胃腸炎。一般西醫(yī)治療，年齡六十左右要補液了。補液以后胃腸炎改善，逐漸在好，住了幾天醫(yī)院，結果產(chǎn)生了一個時發(fā)熱自出汗而不愈者。每天下午四點鐘前后一陣子出汗，發(fā)燒并不高，燥熱，出汗。第二天又來了，由于出汗量還比較多，那又要給他補液，又要給他補液呢，他第二天下午還出（汗）。連續(xù)到第三天了，加上前面這胃腸炎快一周了，我們那個年輕老師，去看了以后就跟醫(yī)生說。醫(yī)生說你（是）中醫(yī)學院的，請你們老師看看好了。省醫(yī)院和我們學校比較近，相互關系也比較好，經(jīng)常有會診。去看以后呢，我跟他說這個人倒是有點照書上得病了：病時發(fā)熱自汗出而不愈，就用桂枝湯。用桂枝湯前后總共兩劑，不出（汗）了，也就出院了。所以這個用法它沒有表證啊，不是治療表證的，是調(diào)和內(nèi)在的氣血陰陽，也包括體表的營衛(wèi)，恢復陰陽的協(xié)調(diào)平衡。

陽可以固護陰啊，但張仲景除此之外還有一條，“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧。以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”?！秱愤@一段呢，它是講的病人臟無它病，前面我們講了一條是時發(fā)熱自汗出。這個發(fā)熱都不發(fā)，就是自汗。既無表，也無其他內(nèi)證，就是自汗。這個自汗是營衛(wèi)不和。我再發(fā)汗，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，還是用桂枝湯。說明他用桂枝湯不一定解表，不一定有表證，從仲景用的這個方面來看，從這點歸納，前面《傷寒》諸家從這點歸納，說它“外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。從第二個方面來講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結構，體現(xiàn)在外調(diào)和營衛(wèi)，對內(nèi)調(diào)和陰陽；體現(xiàn)在仲景方子里頭，五臟的、各經(jīng)的陰陽并調(diào)方子。你比如我們后面涉及到小建中湯，脾胃陰陽不和，還是一個桂枝湯桂枝、芍藥基本結構。又比如說炙甘草湯，心的陰陽兩虛、氣血兩虛，它思路上還是桂枝湯結構。

由于心、心胸問題，所以芍藥雖然說不太適宜，它用的兩組藥仍然是陰陽雙向調(diào)節(jié)。仍然是陰陽雙向調(diào)節(jié)，這個方仍然是用桂枝湯基本架構在內(nèi)，盡管像阿膠、麥冬、地黃這個來代替芍藥來調(diào)和。因為它作為脈結代、心動悸，心胸（用）芍藥酸收不宜。胸滿不是要去芍藥嘛，仲景加減里面，但是總體陰陽雙向調(diào)節(jié)還是這個架構。包括當歸四逆湯，寒傷厥陰可以用；包括桂枝加龍骨牡蠣湯，涉及到心，所以它用桂枝湯，作為陰陽雙向調(diào)節(jié)方法。五臟陰陽都能調(diào)。所以說它這個方，外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽，是指的桂枝湯產(chǎn)生的平衡陰陽兩方面這種思想。

調(diào)和陰陽調(diào)和營衛(wèi)這種思想，廣泛用于內(nèi)科雜病中。它不僅僅是在解表，因此有些人把桂枝湯放在和法，放在和法里頭。和法含義就廣，調(diào)和營衛(wèi)，不僅僅是在解表。這是我們談到外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。也是在學習當中要理解的一個，對這個方全面理解的一個重點。但初學時候也是個疑點。

下面類方比較，麻黃湯和桂枝湯的比較，主要體現(xiàn)在：它病機特點、臨床證候特點、功用特點、用藥特點幾個方面。

從這個病機特點，外感風寒表虛和外感風寒表實這個不同。外感風寒表實證，麻黃湯證，是外邪侵犯人體。這是個這個方中的一個側重的一個重點。桂枝湯證是一個既有考慮到邪犯體表，又有邪犯體表引起的、體表正氣的失去平衡，營衛(wèi)不和，邪正兩方面的反應，這兩個不同。所以證候方面一個是惡寒發(fā)熱、無汗；一個是惡風發(fā)熱、有汗，證候表現(xiàn)上區(qū)別。當然其他的還有，像脈浮緊和脈浮緩的區(qū)別。

第二方面，在功用方面、治法方面，要體現(xiàn)出來的，麻黃湯證體現(xiàn)是祛邪。整個是祛邪為主。桂枝湯證體現(xiàn)祛邪調(diào)正并重，祛邪調(diào)正相結合，這是兩種思路。所以用藥方面來說，這個麻黃湯證，麻黃湯里面，麻桂相須，針對主證，發(fā)汗能力很強。桂枝湯中桂芍相合，桂枝、芍藥相配，體現(xiàn)出既散邪又調(diào)正。既發(fā)散風邪，又調(diào)和營衛(wèi)，所以邪正兼顧。陰陽雙向調(diào)節(jié)這種基本結構，兩個基本結構不同，用藥特點不同。同時，由于陰陽兼顧，桂枝湯反映出辛甘化陽，酸甘化陰的這種基礎的結構。這是在這兩個方比較方面，應該掌握的這個提綱，掌握的這個主要思路。

在隨證加減方面，它是個風寒，還是風寒范圍，但是作為寒來說，并不重。以中風，風邪為主。所以如果寒重如何，它既然有表虛，如果體質虛很明顯，怎么樣？它這個兼證主要反映在自汗，如果兼有咳嗽怎么樣？所以在基本的桂枝湯證基礎上加減這幾個方面是經(jīng)?？紤]的。風寒較重，可以用防風、荊芥、豆豉這一類。在辛溫當中，比較辛而微溫，或者辛溫當中不太燥的來結合使用。這種配伍的方法，唐到宋這一段（時期），很多開始用荊芥防風、羌活防風這類跟桂枝去相配伍。體現(xiàn)出一點，就是仲景方到了唐宋，特別是宋以后，唐開始，這個新的時代以后，配伍好多基本結構在變化。后面有一些我們會講到九味羌活湯會涉及到這個問題。所以在這個風寒較重還是用，為什么不加麻黃呢？桂枝湯本身有汗啊，有汗不能用麻黃，所以荊芥、防風、豆豉這類，應該說是在辛溫發(fā)表藥中間，荊芥、淡豆豉都辛而微溫。它有一定發(fā)散力，但是不溫燥。防風又是風中之潤劑，所以都是有選擇的。體質素虛，這里就要注意一個問題了，前面講到表虛自汗。

單純的桂枝湯證的表虛自汗，和后面益氣固表方，像玉屏風散這類表虛自汗不同。玉屏風散證主治里面有明顯的，應該有明顯的氣虛見癥，有一定的氣虛見癥。氣虛是基本表現(xiàn)。平時比如神疲乏力，面色萎白或萎黃，可以呼吸氣短，有脾肺氣虛的基本一些表現(xiàn)。同時突出表現(xiàn)在自汗上。但桂枝湯用在出汗，或者兼表證，營衛(wèi)不和這個桂枝湯證本證的出汗?；蛘卟∪伺K無它病，時發(fā)熱自汗出，或者病常自汗出者，都沒有反映有基礎氣虛見癥。這是臨床在區(qū)別使用時候的標志。

如果有明顯的氣虛見癥，那就玉屏風散這一類為主來加減配伍。玉屏風散也是基礎方。它沒有那一類的情況。那這類自汗用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，這是都是對自汗臨床使用的一種不同。所以這類指的體質如果素來有些虛，它主要是氣虛，那就是結合了一定的表虛不同。表虛不固，那我們用這種，當然這個一般氣虛不是很重。很重的不是選用這個方。那種桂枝湯可以加黃芪，當然現(xiàn)在桂枝湯加黃芪以后，它可以通過固表治療其它一些病證。比如講，很多過敏性的皮膚病，有過敏特點的，這個經(jīng)常桂枝湯加黃芪作為基本的方也有。它既能夠有散見作用，它又能夠固攝，固表作用。兼有咳喘，那就用宣降肺氣，化痰止咳了。桔梗的開宣，蘇子的降，杏仁也能利肺止咳，這類也常見的比較平和的一些加減使用的藥物供參考。

這個方辨證要點是惡風，發(fā)熱汗出，脈浮緩，仍然把握的是主證，加佐證。在使用當中，一般表實無汗是不用的，而且桂枝湯證的后面，《傷寒論》上提到的生冷、粘膩、肉、面、五辛、臭惡這類，總不外乎一種帶刺激性的、生冷傷脾胃，或者粘滯穢惡、穢濁、粘滯的穢濁的這類，不利于祛邪。同時，在《傷寒論》里，桂枝湯的服法里面，當然這個我們一般把它認為是外感病。特別是外感風寒，一個通則，使用的通則，通則就是說普遍應該這樣應用。我們在講到汗法的時候注意里也講過，密切觀察，適度而止。這點現(xiàn)在也是要注意的。不說你病人抓了幾付（藥），全吃完，嚴格地講，一付一付吃了，要密切觀察，適度而止。

在附方里面，主要的主證不變基礎上，附方，這個系列方，這里面桂枝加葛根湯，和桂枝加厚樸杏子湯作為主要的、也體會仲景用藥加味的特點。桂枝加葛根湯是治療風寒客于太陽經(jīng)輸，項背，同時主證是營衛(wèi)不和的，營衛(wèi)不和就桂枝湯證在兼有風寒客于太陽經(jīng)輸以后，造成包括陽氣、陰津不能夠布散。陽氣者，靜則神藏，躁則消亡；精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精。陽氣被風寒、風邪損傷，那就作為衛(wèi)陽，它不能夠按照中醫(yī)理論柔則養(yǎng)精，不能夠養(yǎng)精了。這樣經(jīng)輸就不利，津液不能布散。這樣造成它經(jīng)輸不利，仲景說項背強幾幾。上節(jié)課我們提到的，項背強而不舒，桂枝湯證仍在，這個時候加葛根。葛根兩個意義，它一個可以升發(fā)清陽，有升發(fā)清陽的作用。一個可以舒筋，它是一個能夠升津的藥物。隨著升發(fā)，升津液可以舒筋，舒緩經(jīng)脈。升發(fā)清陽，舒緩經(jīng)脈，有助于改善項背強幾幾。

仲景不管在葛根湯里，表實證和這個桂枝加葛根湯表虛證、加太陽經(jīng)輸不利的都用葛根。桂枝加厚樸杏子湯我們前面提到過，歷來看法（有）兩種情況。一種桂枝湯證，又有喘家作，慢性咳喘在發(fā)作，得了桂枝湯證，要加厚樸、杏子兩相兼顧。另外還有一種看法，就是本身是桂枝湯證。但這個人宿疾，過去歷來有這種咳喘病的，叫喘家。歷來有這類病的，他得了桂枝湯證以后，開桂枝湯加點厚樸、杏子，照顧他的以往有原發(fā)病的一些因素。是這樣的使用，有兩個意思。

下面我們討論第三個方，九味羌活湯。九味羌活湯我有時候把它看作一張有代表性的劃時代的方劑。是很重要的。這個方學習的典型性意義，首先第一個，以羌防劑治療外感風寒濕邪的代表方。這個時代開始，張元素為代表這個時代，但這個時代，包括宋、金這個是南北對峙的，到元，大概這個時代逐漸形成固定下來，形成了治療外感風寒里面的，羌防劑為主流的一個治法。于是歷史上，就經(jīng)方派的麻桂劑為主代表治療，以及時方派羌防劑為主的一種治療，組成了兩個在流派。這是它的第一個意義，以羌防劑治療外感風寒濕邪，這個方是個代表方。

第二個，它體現(xiàn)了分經(jīng)論治理論。從方的角度體現(xiàn)分經(jīng)論治理論，它是個代表方，最典型的代表方。而分經(jīng)論治的理論就張元素提出來，它最早用的分經(jīng)論治，引經(jīng)報使，張元素提出來的。而這個方又是他制定的，到現(xiàn)在來說呢，我們找到這個方子的出處是從王好古的《此事難知》里面找到的。所以到現(xiàn)在這個方究竟最早用在哪個書里，這件事還是個“此事難知”。王好古是張元素的學生，也是再傳學生。王好古（的《此事難知》）里面，注清楚這是張元素方。張元素的方劑，里面記錄了一些張元素的觀點、談的用法。過去都是稱張元素叫易老，易水學派的祖師爺。所以從出處來講，目前一直是確定把它作為張元素方，見于他學生的學生。

王好古的書里，《此事難知》里，從這個方的主證病機分析來說，和典型的外感風寒表實證有兩不同。我們前面不是講到麻黃湯，它有個典型意義嗎？傷寒正局最標準的風寒表實證，你學到其他風寒表實證，就可以用麻黃湯證作為參照，比較，這樣來掌握。利用這種典型意義了，既然這又說到外感風寒濕邪，而這類的風寒仍然是表實。

九味羌活湯的風寒，性質上仍然是表實證，所以惡寒發(fā)熱，無汗，這個是都有的。由于風寒引起了，寒性收引凝滯，營陰郁滯不通，可以頭項強痛。但所不同的現(xiàn)在這個風寒是夾濕的，那就和純感風寒的麻黃湯不同了。它是夾濕的，所以它這種疼痛帶有酸楚疼痛的特點。酸楚疼痛，當然也包括了臨床上沉重，沉重也是濕證的特點。可以頭身沉重，或者四肢酸楚疼痛，這都是夾濕的特點。所以從這個病機的主證方面，病機主要方面，它是一種風寒夾濕和麻黃湯證的純屬風寒是不同的。第一個區(qū)別，主證分析當中內(nèi)有蘊熱，內(nèi)有蘊熱就有一點像麻黃湯證配套的在青龍湯證。大青龍湯證里有蘊熱，外來風寒濕邪也可以入里化熱，風寒濕邪在表仍然存在，里熱開始產(chǎn)生。那是寒包火，表里同病。這也符合風寒證為主的這類證候發(fā)展的一些方向。

所以你看，從麻黃到大青龍這里呢，這個外感風熱濕也有發(fā)熱，內(nèi)熱。當然這個方應用當中有內(nèi)熱、沒內(nèi)熱，也都可以用。調(diào)整藥味、藥量就可以了。但是這個原書、原方主治，是外來風寒濕邪，內(nèi)有郁熱的。內(nèi)有這個熱反映在口苦微渴，我們說過，口苦、口渴都是內(nèi)熱早期發(fā)生的一些標志。正常的人你體內(nèi)有些化熱因素的話，就會口苦口渴。（你）晚上開兩個夜車，都經(jīng)常覺得口干舌燥，開始口苦。夏天心煩口苦口渴這是常見的。所以內(nèi)熱開始出現(xiàn)，但要說明這個還是一種（兼證）。主要證候還是外感風寒濕邪為主，這是一種兼證，還屬于兼證。

它不是屬于這種用和法的寒熱并用，表里同治。不是這個，仍然有（風寒濕），絕對為主要矛盾的一個方面。從舌象、脈象來說，也可以從麻黃湯證的典型證候來比較。從脈浮來說，一樣啦。從寒邪來說，當然沒有以風寒為主的，那是重。在臨床有時候可以有緊脈，但是很多時候不一定有緊脈。苔白和微黃是動態(tài)地反映了內(nèi)熱的程度。因為作為從表證，一般不影響整體氣化的舌質、舌苔不變，都是苔是薄白的，舌淡紅。前面講到桂枝湯講到麻黃湯都是這個。

如果說內(nèi)熱開始產(chǎn)生，隨著這個苔就要發(fā)黃。苔黃越重，內(nèi)熱越重。苔白或者微黃是動態(tài)地反映一種你這個入里的一個程度。入里沒入里，入里較淺這種程度。從它的主治證候這個病機分析來看，它有一種動態(tài)思想。整體是外感風寒濕，和麻黃湯不同，而且里熱開始產(chǎn)生。針對這個情況，治法要表里兼顧，主要的要發(fā)散風寒濕邪。這個用發(fā)汗祛濕來歸納它，當然我們有的時候用這種表示功效和治法的名詞有一定規(guī)律性。談到發(fā)汗，針對風寒才用發(fā)汗。針對風寒，發(fā)散風寒或者發(fā)汗解表，那是針對風寒。

如果說發(fā)汗量小一點，或有的層次雖然深一點，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根啊，包括石膏的透熱都是解肌。桂枝有解肌發(fā)表。發(fā)汗在這里是發(fā)散風寒的意思，通過出汗發(fā)散風寒。祛濕的意思呢，這個風寒是夾濕的。那合起來就是發(fā)散風寒濕邪。

當然也有習慣，很多我們的文字像這個功效，都是四個字、四個字的。好像也有一點形而上學。你寫個發(fā)散風寒濕邪兼清里熱，似乎就沒有四個、四個那么四平八穩(wěn)。也就是從文字特點，中醫(yī)里有一些這個（用法）。實際上你換個發(fā)散風寒濕邪兼清里熱一回事。這發(fā)汗祛濕的意思告訴你風寒夾濕，是風寒濕了。

從廣義分析來講，這個方君藥的九味羌活湯以羌活為君，羌活從漢，經(jīng)過唐，到了宋金這個時代，羌活用得越來越多了。羌活在張仲景時代，東漢，《神農(nóng)本草經(jīng)》也是東漢，拿《神農(nóng)本草經(jīng)》一看，羌活、獨活不分的。它主要名字叫獨活。異名羌活，又叫羌活，說明羌活、獨活那個時候都不分。用沒用呢，漢代用羌活的就找不到，張仲景一次都沒用?！秱摗?、《金匱要略》一次都沒有用。我們經(jīng)常是羌防，羌防，防風張仲景只用過5趟。你比比桂枝用了70多次，323個方里用70多次，比例大不大。他用這個麻黃的10多個方，用這個防風5個方，而全部在《金匱要略》，《傷寒論》沒有。

《傷寒論》是六經(jīng)辨證，寒邪侵犯人體的淺深輕重不同層次，由熱轉寒，由實轉虛這種過程來定位。而《金匱要略》是以臟腑辯證為基礎，《金匱要略》內(nèi)傷雜病，有的說古典內(nèi)科學，這里面不光薯蕷丸，就桂枝芍藥知母湯防風，它有這個散風用法。多數(shù)還都是治內(nèi)證，竹葉湯、鱉甲煎丸、薯蕷丸，這些里面有防風。這些哪些用來治感冒呢？哪些用來是發(fā)散風寒濕了？所以從這個羌活的用法來講，唐開始用，宋多了，后來走向羌防劑的時代。羌活很多了，很多方了，所以用它發(fā)散風寒濕邪止痛，作為君藥，那現(xiàn)在你說不稀奇了。所以我們覺得要用客觀的歷史觀點看，羌活臨床常用，很好的一味藥。

不是說張仲景用藥，把什么中藥全都用過了，都認識到了。那個時代能達到那個水平，特別很多基礎結構后世很多都不及。同樣用一分為二觀點來看，后世發(fā)展也不能不承認。羌防劑的出現(xiàn)，所以羌活它的發(fā)散跟麻桂不同。它不但針對風寒，還針對濕邪，能夠散風寒，能夠除濕，能夠擅長止痛。現(xiàn)在臨床上很多外感疼痛這些，我們可以說用羌活這類，要多于桂枝一類。麻黃不用來止痛的。這是一個這個方里用藥的一個跟麻桂劑所不同的特長。這個還可以兼顧濕邪，止痛較突出。臣藥里面呢，用防風、蒼術，防風是風中之潤劑。這類認識都是到唐宋這個階段，逐漸認識的。風中之潤劑，它歸經(jīng)可以歸肺經(jīng)，用（于）表證。肝經(jīng)、脾經(jīng)是用它散肝疏脾這種方法，過去用得還少。

作為風藥治外風來說，唐到宋，宋金這個時候用很多了。認為它呢，從歸經(jīng)，剛才說的，肺經(jīng)可以（歸）肝經(jīng)、脾經(jīng)。有的說得很寬，這個風藥走十二經(jīng)，又把它叫風藥之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒，小卒子、徒弟都是地位比較低的。卒徒的意思是什么？又能干又聽話，療效又挺好，又聽話，副作用小。風藥多燥，防風是風中之潤劑，又不燥。所以內(nèi)證、外證它都可以用。對肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表濕，也能祛內(nèi)濕，又能疏脾。實際上是什么？針對濕困脾土這種提法，舒展，它能燥濕，內(nèi)外之濕兼顧了。在這里當然側重點在祛風除濕，散外濕，也能夠止痛。

祛風除濕，散寒止痛，和蒼術相配呢，蒼術也是這個表里兼顧的。和白術區(qū)別，它也能發(fā)散，也有發(fā)汗作用，發(fā)汗除濕。同是它又善于祛太陰寒濕，是指的運脾燥濕，運脾燥濕力量較強。蒼術是比較燥的，這樣兩個藥結合起來，協(xié)助君藥，加強君藥羌活的發(fā)散風寒濕邪作用；增強止痛作用，針對主病主證。佐藥用了細辛、白芷、川芎，這三味藥除濕作用不是很強，發(fā)散風寒，特別在止痛上非常突出。特別止痛上非常突出，所以祛風散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是說，你風寒之邪阻滯了，風寒濕邪阻滯了，不通則痛引起的氣血痹阻疼痛。這個痹不是僅僅指痹證，痹阻的疼痛。因為它可以發(fā)散，這三味結合里面可以看得出來，等于說除了散寒之外，它也有行氣活血止痛。

川芎本身可以活血行氣，也體現(xiàn)一種治風先治血。治風、調(diào)血相結合，這些理論都是到金元逐漸形成，以后再應用得多的了。佐藥第二組，生地和黃芩。生地擅長于清泄里熱，還有生津潤燥（作用）。這又看到潤燥問題，防止前面的羌活、蒼術、白芷、細辛、川芎這些都屬于溫燥之品。雖然防風也是辛溫的，少燥一點，畢竟風藥容易性燥，其性多燥。生地 既能夠清里熱，又能夠注意到防止溫燥。里熱傷津呢，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴。針對主要這個兼證，但在這里由于比例上，一般把生地、黃芩當作佐藥，比例風寒濕為主，而且在沒有內(nèi)熱情況下，生地、黃芩也能用。這個時候它們的作用，是用來制約那些辛溫燥類的藥，防止過于溫燥。黃芩呢，我們說黃芩清熱，三黃中間它擅長于清上焦之熱，或者肝膽濕熱。所謂上焦這個病位概念，也包括這種在表里之間，入里的初期，最淺，里之表。所以小柴胡湯會把它看作清半里之熱。內(nèi)熱發(fā)生的初期，首先很多配伍先用黃芩。較淺的熱邪，但已經(jīng)涉及到里熱，馬上就用黃芩。所以它能清肝膽，或者內(nèi)熱的初期，治療口苦。

這樣生地、黃芩相配，總的作用兩方面，有內(nèi)熱可以清泄內(nèi)熱；沒有內(nèi)熱呢，防止辛溫燥烈的藥燥熱傷津兩個作用。就看這個方里邊內(nèi)熱的程度，內(nèi)熱明顯，量稍微大一點，內(nèi)熱沒有能不能用？小量，僅僅起佐制藥的作用。而不兼佐助藥的含義，這是靈活應用的。所以一般主張這個方里，辛溫的藥物較多，用一些生地、黃芩，有沒有熱都有好處。佐制藥，作為使藥是甘草，甘草在其中能夠調(diào)和、緩和藥性。避免過于辛溫燥烈也容易傷津，保護胃氣，而且寒熱兩組藥，它可以調(diào)和寒熱，所以說它調(diào)和諸藥。

方義分析我們先討論到這里，從方義分析歸納出它的特點。我們休息一下，下一節(jié)課再討論。