第一篇：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療和傳統(tǒng)冷療的對比研究

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)和傳統(tǒng)冷療的對比研究

田潤溪1,2，郝玉芳1

（1、北京中醫(yī)藥大學(xué)，2、衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科，北京，100730)【摘要】 目的：比較膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)和傳統(tǒng)冷療的臨床效果。方法：2012年3月至2012年11月于我院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)符合要求的64例患者，隨機(jī)分為循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)治療組（試驗(yàn)組）和冰敷冷療治療組（對照組），每組各32例。兩組均于術(shù)后每8小時(shí)進(jìn)行冷療，常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉。疼痛采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale／Score，簡稱 VAS）進(jìn)行評估，腫脹情況用患側(cè)、健側(cè)肢體腿圍的差值來評估。分別在術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)對兩組進(jìn)行疼痛和腫脹程度的評估，在術(shù)后48小時(shí)評估膝關(guān)節(jié)HSS評分和舒適度。結(jié)果：兩組研究對象術(shù)前基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組研究對象術(shù)后24h和48h疼痛和腫脹情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組研究對象術(shù)后48h膝關(guān)節(jié)HSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），舒適度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)冷療相比較，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的緩解更具優(yōu)勢，更易為患者所接受，有利于患者早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：冷凍療法，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)，膝關(guān)節(jié)鏡，冰敷，疼痛，腫脹

Comparison of Cryo/Cuff system with more traditional form of cryotherapy in the postoperative care of knee arthroscopy patients TIAN Run-xi1,2,HAO Yu-fang1.（1.Beijing University of Chinese Medicine;2.Orthopedic Department of Beijing Hospital2,Beijing 100730,China）Abstract Objective: The aim of this study was to compare the clinical efficacy of Cryo/Cuff system with traditional cryotherapy following knee arthroscopy.Methods: From 2012 March to 2012 November, 64 patients undergoing knee arthroscopy were randomized into Cryo/Cuff system and traditional ice bag groups with 32 patients in each group.All patients accepted cryotherapy every 8 hours until 48h postoperatively and knee exercises under the direction of nurses.VAS score was used to measure the pain scale on 24h and 48h postoperatively.The perimeter difference between the injuried and uninjuried side was used to evaluate the swelling degree on 24h and 48h postoperatively.HSS score and comfortability was assessed on 48h after arthroscopy.Results: The between-group comparisons at baseline revealed no significant difference preoperatively(P>0.05).The pain and swelling degree were statistically significant on 24h and 48h(P<0.05).The scores of HSS in two groups were not statistically significant on 48h after operation(P>0.05)，while the scores of comfortability statistically significant(P<0.05).Conclusions: Cryo/Cuff system can relieve pain and swelling degree in early stages after knee arthroscopy compared to traditional ice bag therapy.Patients are more likely to accept the system, so they could begin early functional exercises to gain better function.Keywords: Cryotherapy;Cryo/Cuff system；Knee arthroscopy;Pain;Swelling 膝關(guān)節(jié)術(shù)后冷療治療在臨床廣泛應(yīng)用，國外Müller-Rath R等[1]的一項(xiàng)調(diào)查表明，96%的骨科醫(yī)生認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷療是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對于膝關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療起到重要的作用，但如何減輕膝關(guān)節(jié)鏡診治術(shù)后的疼痛和腫脹，促進(jìn)功能的恢復(fù)在臨床上具有非常重要的意義。冷療法（cold therapy），是應(yīng)用寒冷刺激皮膚和黏膜，降低溫度，從而達(dá)到治療疾病的目的。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用冷療的方法由來已久，一般采用冰敷的方法，隨著技術(shù)的進(jìn)步，新一代的冷療方法：循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)開始應(yīng)用于臨床，但與傳統(tǒng)的冷療方法相比較，孰優(yōu)孰劣，需要新的研究證據(jù)支持。我科將2012年3月至2012年11月行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)符合要求的64例患者進(jìn)行研究。1.資料與方法 1.1 一般資料

2012年3月至2012年11月于行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)符合研究標(biāo)準(zhǔn)、知情同意后進(jìn)入本研究的患者共64例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組：循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)治療組，對照組：冰敷治療組，每組各32例患者。采用的麻醉方式為：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）、連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者； ②單膝手術(shù)；

③原發(fā)疾病為以下三種中的一種：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

①合并嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素； ②雷諾綜合癥或其他血管痙攣性疾病如血栓性動脈炎等，對低溫過敏，局部循環(huán)不良者；

③下肢感覺減退或障礙，不合作者； ④行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)； ⑤全身有其他感染病灶；

⑥術(shù)后留置引流管的患者，因會影響患者疼痛，故予以排除。1.4 干預(yù)方法

術(shù)后8小時(shí)開始在護(hù)士指導(dǎo)下作患肢股四頭肌訓(xùn)練并進(jìn)行冷療治療，試驗(yàn)組32例，采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)治療，對照組32例，采用傳統(tǒng)清水冰袋冰敷治療。

試驗(yàn)組采用Aircast公司提供的循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)（Aircast Cryo／Cuff Systems），每8h更換一次冰桶內(nèi)的冰水，術(shù)后每8小時(shí)進(jìn)行一次30分鐘的治療。對照組采用雙層棉布包裹清水冰袋進(jìn)行冰敷治療，術(shù)后每8小時(shí)進(jìn)行一次30分鐘的治療，冰袋完全融化時(shí)可更換冰袋。術(shù)后均常規(guī)太高患肢、主動活動大腿促進(jìn)血液循環(huán)及水腫的消退。冷療治療期間注意患者主訴，并注意皮膚顏色、張力以及溫度的變化。1.5評價(jià)指標(biāo)(1)疼痛情況

疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進(jìn)行評估。具體做法為：評分尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。該方法比較敏感，且具有可比性。(2)腫脹情況

患肢腫脹情況采用患肢和健肢膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)髕骨上方2cm處大腿周徑的差值來表示，用公式“腫脹值(cm)=患側(cè)值-健側(cè)值[2, 3]”計(jì)算出具體數(shù)值。(3)膝關(guān)節(jié)HSS評分

采用紐約?？漆t(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(Hospital for special surgery, HSS)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，由患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下完成。(4)舒適度

根據(jù)患者對于冷療治療舒適程度的反應(yīng)分為五級：非常舒適、比較舒適、舒適、不適和非常難受（5分、4分、3分、2分、1分）。

記錄患者術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)的VAS值和腫脹情況，術(shù)后48小時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS評分和舒適度。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果

總共納入患者64例，男19例，女45例，平均年齡55.3±15.0歲，左側(cè)34例，右側(cè)30例，兩組患者在年齡、性別、疾病種類、麻醉方式、術(shù)前疼痛以及腫脹等方面均無明顯差異（如表1）。兩組患者間在術(shù)后24h和48h的疼痛和腫脹情況有顯著性差異（P＜0.05），術(shù)后48h膝關(guān)節(jié)HSS評分兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后48h舒適度兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（詳見表2）。試驗(yàn)組較對照組疼痛及腫脹輕，患者更易接受循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)治療進(jìn)行治療。

表1 兩組患者基線資料比較

組別 年齡 性別 男

試驗(yàn)組 對照組 P值 54.2±15.9 56.4±14.2 0.563 7 12

女 25 20 0.171

疾病種類 1 16 19 9 6 7 7

麻醉方式 1 16 15 9 11 7 6

4.38±1.90 4.69±1.65 0.485

1.63±1.36 1.88±0.94 0.396

70.2±15.2 73.1±14.0 0.423

術(shù)前VAS

術(shù)前腫脹

術(shù)前HSS

0.651 0.850 注：疾病種類：1.骨關(guān)節(jié)炎，2.半月板損傷，3.游離體；麻醉方式：1.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻），2.硬膜外麻醉，3.腰硬聯(lián)合麻醉。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛、腫脹情況、活動度及舒適度的比較

組別 試驗(yàn)組 對照組 P值 術(shù)后24hVAS 2.75±1.48 3.59±1.27 0.017

術(shù)后48hVAS 1.06±1.67 1.86±1.13 0.009

術(shù)后24h腫脹 2.28±0.88 3.21±1.23 0.001

術(shù)后48h腫脹 1.60±0.83 2.36±1.14 0.004

舒適度 4.63±0.70 3.63±0.71 0.000

術(shù)后HSS 78.7±9.10 73.8±13.1 0.093

3.討論

3.1 冷療的作用機(jī)制

冷療通過低溫介質(zhì)（液體、固體或氣體）作用于膝關(guān)節(jié)周圍皮膚，使得膝關(guān)節(jié)溫度均勻下降，細(xì)小血管收縮，從而減少局部血流量以及引流量，減輕局部炎癥反應(yīng)和水腫[4]，減緩信號傳導(dǎo)從而產(chǎn)生局部麻醉作用；另外局部溫度下降可以減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度[5]，緩解肌肉痙攣，從而提高痛閾，緩解疼痛。St?lman A等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)可以顯著降低滑液前列腺E2（prostaglandin E2，PGE2)濃度，而PGE2是一種炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，術(shù)后乳酸濃度恒定表明冷療可以降低代謝水平。Martin SS等[7]研究表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)的患者較對照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度下降7.1℃，從而說明冷療可以降低關(guān)節(jié)腔和滑膜的溫度。3.2循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)的臨床效果

研究結(jié)果表明，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對于疼痛的控制優(yōu)于傳統(tǒng)的冰敷冷療。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)是以60秒為一周期進(jìn)行脈沖式加壓，加壓的壓力可根據(jù)需要，通過調(diào)節(jié)冰桶位置的高低，在35～55mmHg間進(jìn)行調(diào)節(jié)，使皮膚溫度穩(wěn)定在10～15℃之間，通過對膝關(guān)節(jié)周圍360度的冷療加壓，使得膝關(guān)節(jié)溫度均勻下降，充分的緩解疼痛。傳統(tǒng)的冰敷冷療由于采取冰塊加棉布包裹的方法，冷療接觸面積減少，降溫效果不佳，皮膚溫度降低不均勻，而且隨著冰敷應(yīng)用時(shí)間的延長，冰塊融化可能造成降溫的不足，以上種種原因均可以造成疼痛緩解的不足。盡管如此，也有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用冰敷并不能減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛，Adie S等[8]通過對符合要求的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行回顧分析表明，冷敷對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛緩解并無意義，但可能與冰敷的方式不同有關(guān)。

研究結(jié)果表明，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對于腫脹的控制優(yōu)于傳統(tǒng)的冰敷冷療。其原因可能是該系統(tǒng)具有冷療和加壓的雙重作用，該系統(tǒng)通過冷療降低溫度，從而減少組織代謝以及炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，從而使得組織水腫減輕，通過加壓作用可使術(shù)中損傷的小血管以及淋巴管段端滲出減少，減少組織液和血液的滲出，緩解腫脹。李玲利等[9]也得出了相似的結(jié)論，他們通過對140例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者隨機(jī)分組，分為循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)與傳統(tǒng)清水冰袋組，每組70例，研究表明，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)組患者在減輕術(shù)后腫脹程度方面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)清水冰袋組。

我們的研究表明患者對于術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)感覺更舒適，更易接受該系統(tǒng)進(jìn)行冷療，但是兩組之間術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無差異，但循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分更高，一定意義上說明術(shù)后早期循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)可能較傳統(tǒng)冰敷更能改善患者功能。國外的研究結(jié)論也并不完全一致，Kullenberg, B等[10]通過術(shù)后關(guān)節(jié)活動的測量，說明冷療更能改善術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度，而Holmstrom等[11]的研究表明術(shù)后冷療并不能改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。至于能否改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。3.3 冷療的注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)

絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者都能應(yīng)用冷療治療，冷療的禁忌癥包括：肢體麻痹、反應(yīng)遲鈍的患者，例如硬膜外注入布比卡因的患者、局部栓塞恢復(fù)期的患者；合并外周血管疾病，如Buerger病、Raynaud病等；冷球蛋白血癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、寒冷變態(tài)反應(yīng)等。更為少見的是，一些患者可能會對低溫過敏，如果患者出現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼腫脹、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮低溫過敏，應(yīng)及時(shí)去除致冷裝置，必要時(shí)采取吸氧、抗炎等對癥處理。對于糖尿病的病人，由于外周神經(jīng)損傷，感覺遲鈍，容易造成凍傷，應(yīng)慎用或禁用冷療治療。

冷療治療后應(yīng)密切觀察皮膚情況，注意皮膚有無局部發(fā)白、青紫、發(fā)涼、麻木或喪失知覺等凍傷的改變，尤其注意不能配合或治療反應(yīng)不敏感的患者，應(yīng)該密切觀察護(hù)理，因?yàn)檫@部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥后不容易發(fā)現(xiàn)，容易造成嚴(yán)重的后果。David A等[12]報(bào)道4例術(shù)后應(yīng)用冷療治療凍傷的患者，其原因可能是：一次應(yīng)用時(shí)間過長、院外自行應(yīng)用以及冷療裝置的設(shè)計(jì)問題，在隨后改良的冷療裝置中應(yīng)用1500例患者，未發(fā)現(xiàn)凍傷病例。因此，應(yīng)用冷療時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下應(yīng)用，每次治療20-30分鐘，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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田潤溪，1985年，女，北京市，本科學(xué)歷碩士在讀，護(hù)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科（北京，100730）聯(lián)系方式：電話***；

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通訊作者簡介：

郝玉芳，女，博士，教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，