第一篇：鼻部應用解剖及生理、慢性鼻炎、急慢性副鼻竇炎-教案內(nèi)容

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科目：耳鼻咽喉科學

任課老師姓名：田湘娥 授課對象：臨床、口腔醫(yī)學專業(yè)（五年制）

年級： 人數(shù)：

次數(shù)：1次

授課章節(jié)、內(nèi)容：鼻部解剖及生理、慢性鼻炎、急慢性副鼻竇炎 授課時數(shù)：3 學時

授課時間： 教學目的要求：

1.熟悉鼻竇分組及各鼻竇開口部位

2.了解慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎縮性鼻炎的病因和病理，掌握臨床特點和治療原則。3.了解急性化膿性鼻竇炎的病因，掌握其臨床表現(xiàn)與診斷方法，熟悉治療原則。

4.了解慢性化膿性鼻竇炎的病因，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。講授重點：

1.重點講解鼻腔各壁的組成及其重要結(jié)構(gòu)、鼻竇的分組及各鼻竇的開口，鼻中隔黎氏動脈叢的組成及臨床意義。

2.重點介紹慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎縮性鼻炎臨床特點和治療原則。

3.重點介紹急性化膿性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。

4.重點介紹慢性化膿性鼻竇炎的局部癥狀、診斷方法及主要治療手段。授課方式：

課堂講授、輔以提問結(jié)合重點、多媒體投影。教具：

多媒體

講授提要和時間安排：

1.鼻竇分組及各鼻竇開口部位。15分鐘

2.慢性鼻炎的臨床特點，分型及各型的臨床表現(xiàn)，各型的鑒別要點及處理原則。20分鐘

3.急性化膿性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。15分鐘慢性化膿性鼻竇炎的局部癥狀、診斷方法及主要治療手段。15分鐘

教課教材：耳鼻咽喉科學（第六版）湖

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鼻部解剖及生理

鼻：外鼻、鼻腔、鼻竇

一、外鼻：形如一個基底在下方的三邊錐體。

1.名稱： 鼻根——上端位于兩內(nèi)眥之間連于額部。

鼻尖——下端向前突起稱~。鼻累——兩者之間為~。鼻背——鼻累的兩側(cè)為~。

鼻翼——鼻尖兩旁的半圓形膨隆部分稱~。鼻唇溝——鼻翼與面頰交界處有鼻唇溝。鼻小柱、前鼻孔。

2.支架：

①骨性支架——上頜骨額突，額骨鼻突，鼻骨。②軟骨： 隔背軟骨：（1）鼻外側(cè)軟骨；（2）鼻中隔軟骨（四方軟骨）。大翼軟骨：（1）外側(cè)腳——構(gòu)成鼻翼的支架；（2）內(nèi)側(cè)腳——夾鼻中隔軟骨的前下緣構(gòu)成鼻小柱的主要支架。

隔背軟骨的底面觀略似“↑”形，兩側(cè)鼻背板（鼻外側(cè)軟骨）內(nèi)緣的上段與鼻隔板（鼻中隔）的前緣互相融合，與鼻骨及上頜骨額突共同支持鼻背。

外鼻軟骨性支架借致密的結(jié)締組織緊密附著梨狀孔邊緣，各軟骨之間亦為結(jié)締組織所聯(lián)系。

梨狀孔：鼻骨下緣，上頜骨額突內(nèi)緣及上頜骨腭突的游離緣共同圍成。

鼻骨：左右成對，中線相接，上接——額骨鼻突，外緣接→左右兩側(cè)上頜骨額突。下緣——以軟組織與鼻外側(cè)軟骨相同。

特點：上部窄而厚，下部——寬而薄，易受外傷而骨折。鼻骨骨折可行復位（舉例）。3.外鼻的靜脈：（1）內(nèi)眥V及面V→頸內(nèi)，頸外V；（2）由內(nèi)眥V→眼上、眼下V→顱內(nèi)海綿竇。

特點：①與海綿竇相通；②無瓣膜（與身體其他靜脈不同點，可上行也可倒流）；③面部、癤腫擠壓可引起海綿竇炎癥（危險三角區(qū)）

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內(nèi)眥V、面V：眼上V，眼下V→海綿竇，鼻上唇癤腫擠壓↓海綿竇血栓性V炎。

N：外鼻的運動神經(jīng)是面N。感覺N——三叉N的第1支（眼N），第二支（上頜N）的分支：篩前N，滑車上N，滑車下N及眶下N。

L：主要匯入下頜下淋巴結(jié)及腮腺淋巴結(jié)。

二、鼻腔：為一狹長腔隙，頂窄底寬，前后徑大于左右徑，前起前鼻孔，后止后鼻孔通鼻咽部。被鼻中隔分為左右兩側(cè)，每側(cè)鼻腕包括：鼻腔：①鼻前庭：有皮膚覆蓋，富于皮脂腺和汗腺，毛囊，故可發(fā)生癤腫；外側(cè)鼻翼，內(nèi)→鼻中隔小柱（又稱可動中隔）。在鼻前庭皮膚與鼻腔本部粘膜交界處的外側(cè)部分，相當于大翼軟骨外側(cè)腳的上緣處，有一弧形隆起，稱鼻閾，為鼻前庭最狹窄處亦稱前內(nèi)鼻孔，在行前鼻鏡檢查時，不要越過此界。②鼻腔本部。

鼻腔本部——二孔四壁 二孔：前、后鼻孔。

前鼻孔——鼻翼的游離緣，鼻小柱及上唇圍繞而成。

后鼻孔——蝶骨體，蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板，腭骨水平部后緣，犁骨后緣圍繞而成。

四壁——內(nèi)、外、頂、底。1.頂壁：

很窄，呈穹窿狀。前段傾斜上升，由額骨鼻部與鼻骨構(gòu)成，后段傾斜向下，主要由蝶竇前壁構(gòu)成，中段水平，為分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板，板上多細孔，又稱篩板，薄而脆受外傷時易發(fā)生骨折，且為鼻部手術(shù)的危險區(qū)（禁區(qū)）。

2.底壁：

即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔，前由上頜骨腭突，后由腭骨水平部構(gòu)成。

3.內(nèi)壁：

即鼻中隔的軟骨性和骨性部分。

主要由：鼻中隔軟骨，篩骨正中板，犁骨組成。相當于鼻中隔前下方，血管匯聚成叢，稱黎氏動脈叢（little’s）該處是鼻出血的好發(fā)部位，故稱“易出血區(qū)”（主要是血管豐富）。（靜脈叢——克氏區(qū)）。湖

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鼻閾（Limen nasi）——相當于大翼軟骨外側(cè)腳的上緣處，有一弧形隆起，為鼻前庭最狹窄處，亦稱內(nèi)孔（ostium interrum）。

鼻丘或鼻堤（agger nasi）——在中鼻甲前方的鼻腔外壁上有一小丘狀隆起。

下鼻道的前上方有鼻淚管的開口。

中鼻道（middle meatus）外壁上有兩個隆起，前下者呈弧形嵴狀，名鉤突（uncinate process），后上者內(nèi)含氣房，名篩泡（cethmoid bulla），均屬篩骨。二者之間有一半月裂隙，稱半月裂孔（semilunar hiatus）。

嗅溝（olfactory sulcus）：

其在中鼻甲游離緣平面以上的部分稱嗅溝，亦稱嗅裂。各鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱總鼻道（common meatus）。

原則：1).體貼關(guān)心病人，操作輕柔；

2).細心，認真； 3).操作正規(guī)。

4．外壁：三甲三道

外側(cè)壁上有突出于鼻腔中的三個骨質(zhì)鼻甲，三個鼻甲依次縮小1/3，呈階梯狀排列，前端的位置又遞次后退1/3。下鼻甲為一獨立骨片——下鼻甲骨，中、上鼻甲則為篩骨的一部分突起。

下鼻甲前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管咽口約1cm~1.5cm故下甲腫大時可引起鼻塞，咽鼓管的通氣引流會受到影響，引起——卡他性中耳炎。

在中鼻甲前方的鼻腔外壁上有一小丘狀隆起，稱鼻丘或鼻堤，在臨床上有時做封閉注射用。

相當于中甲后端的后上方近蝶竇底處有一骨孔，稱蝶腭孔，向外通翼腭窩，為蝶腭神經(jīng)及血管出入鼻腔之處。蝶腭N節(jié)位于此窩內(nèi)。

上鼻甲：

居于鼻腔外壁的后上部，位置最高，但最小，有時僅為一粘膜皺襞，作前鼻鏡檢查時，為下，中甲所遮而看不到。后上方有蝶篩隱窩，蝶竇開口于此。

嗅溝：中甲游離緣平面以上部分稱~（或嗅裂）總鼻道：各鼻甲與中隔之間的間隙稱總鼻道。

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1.下鼻道：前上方在鼻淚管開口，離下甲前端1.5cm處是上頜竇穿刺的適宜進針部位。（此處骨壁薄，易刺透）。

2.中鼻道：鉤突，篩泡，半月裂隙。

外壁上有兩個隆起，前下者呈弧形嵴狀名鉤突，后上者內(nèi)含氣房名篩泡，均屬篩骨，二者之間有一半月裂隙，稱半月裂孔，為前組鼻竇的開口所在。

依次為：前——額竇開口；后——前組篩竇開口；最后——上頜竇開口。

前、后篩竇是按開口所在部位分，但在標本上無法詳解。臨床上利用其解剖特點，辨別鼻竇炎癥所在。

3.上鼻道：

內(nèi)有后組篩竇開口。蝶竇開口于蝶篩隱窩。

鼻腔血管：A：頸內(nèi)A→眼A→篩前、篩后A→中甲平面以

上（前、后上部，包括中隔區(qū)），頸外A→上頜A→蝶腭A→中甲平面以下（后部、下部）。

特點：

1.小A無彈力層——對化學分子刺激非常敏感 2.呈多孔狀——管壁薄，有利于交換 3.小A、V吻合（A、V直接吻合），故血管舒縮性非常敏感。4.有小海綿窒——熱時收縮冷時膨大，使加溫面擴大。鼻腔的N：

1.感覺N：三叉N→第一支（眼N）和第二支（上頜N）的分支。

2.嗅N：

分布于嗅區(qū)粘膜中的嗅C，嗅絲經(jīng)篩孔穿過篩板，進入嗅球。嗅N的鞘膜由硬腦膜延續(xù)而來，故手術(shù)損傷嗅區(qū)粘膜，繼發(fā)感染延伸入顱→鼻原性顱內(nèi)并發(fā)病。

3.植物N：

交感N——巖深N，交感N興奮↑→鼻粘膜血管收縮。

付交感N——面N→巖淺大N，付交感N↑→鼻粘膜血管 擴張，分泌物↑↑。

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鼻竇

鼻竇：系鼻腔周圍顱骨中的一些含氣空腔，左右成對，共計四對，依其所在顱骨命名。各竇均有竇口與鼻腔相通。按其解剖位置及竇口所在部位，可將鼻竇分為前后兩組。

前組鼻竇：上頜竇、前組篩竇、額竇，均開口于中鼻道。后組鼻竇：后組篩竇——開口于上鼻道

蝶竇——開口于蝶篩陷窩

故在施行前鼻鏡檢查時，如見中鼻道有膿→前組鼻竇發(fā)炎所致。

后組鼻竇發(fā)炎時——嗅溝積聚有膿，或在后鼻鏡下見上鼻道或嗅裂后段有膿。

各鼻竇的發(fā)育不同，出生時，上頜竇較大約8~10（前后徑），×3~4（寬）×3~5（高）mm，發(fā)育與出牙及換牙有關(guān)，9歲時體積約25×18×18mm，竇底與鼻腔底相平，15歲時與成人接近。

出生時篩竇已出現(xiàn)，較小，發(fā)育迅速，額竇和蝶竇尚未發(fā)育，分別在2歲及4歲時才出現(xiàn)，故初生嬰兒即可發(fā)生上頜竇炎或篩竇炎。

上頜竇（maxillary sinus）

在4對鼻竇中：①最大，②位置最低，③竇口最高，④發(fā)病率最高

5壁：

1.前壁——中央最薄，略凹陷，稱尖牙窩，行上頜竇根治術(shù)時經(jīng)此鑿入竇腔，眶下孔→眶下N及血管通過。

2.后外壁——顳下窩毗鄰，近翼內(nèi)肌，上頜竇腫瘤破壞此壁侵及翼內(nèi)肌時可引起張口困難。

3.上壁——即眶底，故眶內(nèi)疾病及竇內(nèi)疾病可相互影響，尤多見于腫瘤，囊腫及外傷。

4.底——為牙槽突，故牙根感染有時可引起牙源性上頜竇炎。（與上頜第二雙尖牙及第一，二磨牙關(guān)系密切）。

4.內(nèi)壁——系鼻腔外壁的一部分，后止方有上頜竇口通入中鼻 道。

篩竇（ethmoid sinus）

位于鼻腔外上方的篩骨內(nèi)，呈蜂房樣，每側(cè)有氣房約10個；

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依其竇口所在部位將篩竇分為前后兩組：前組篩竇開口于中道，后組篩竇開口于上鼻道，前、后篩竇兩組約以中鼻甲附著緣為界。

外壁——與眶內(nèi)容物相隔的紙樣板及淚骨（眶內(nèi)壁），故在篩竇炎癥時可引起眶內(nèi)蜂窩組織炎或膿腫及球后視N炎等并發(fā)病，篩竇囊腫或腫瘤破壞此壁可使眼球向外向前移位。

內(nèi)壁——為鼻腔外壁的一部分，附有上甲及中甲，下界為篩泡，位于中鼻道內(nèi)。

頂壁——是額竇底壁和顱前窩的一部分。

篩竇前與上頜骨額突及額竇相接，后與蝶竇相接。

額竇（frontal sinus）

居額骨鱗部的下部。大小，形狀極不一致，有時可一側(cè)或兩側(cè)未發(fā)育。

前壁——額骨外板，較堅厚，常含骨髓，故當額竇炎癥或額骨外傷后感染可發(fā)生額骨骨髓炎。

后壁——借額骨內(nèi)板與額葉硬腦膜為界，并有血管穿過此壁入硬腦膜，為引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)病途徑之一。

底壁——為眶頂及前組篩竇之頂，其內(nèi)側(cè)相當于眶頂?shù)膬?nèi)上角，甚薄，急性額竇炎時此處可有明顯壓痛，額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外，下方移位。

在底壁內(nèi)側(cè)尚有額竇開口，一般經(jīng)鼻額管通入中鼻道前段（半月裂隙）

內(nèi)壁——即分隔兩側(cè)額竇的額竇中隔上段常偏曲。

蝶竇

位于鼻腔后上方的蝶骨體內(nèi)，發(fā)骨大小不一，由蝶竇中隔分為不相對稱的兩腔。

頂壁——大多數(shù)向下凹陷，構(gòu)成蝶鞍底部，故可經(jīng)蝶竇取除腦垂體腫瘤，兩側(cè)尚有海綿竇。

側(cè)壁：上方——有視N壓跡。下方——有頸內(nèi)動脈壓跡和三叉N上頜支壓跡。

后壁——為蝶骨體骨質(zhì)，發(fā)育特大的蝶竇其后壁與顱后窩相隔的骨板有時甚薄。湖

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前壁——中央形成喙部，與中隔的篩骨垂直板和犁骨后緣相接。蝶竇的自然開口位于喙部兩側(cè)。

下壁——即后鼻孔及鼻咽頂部。兩側(cè)位于翼突根部處有翼管神經(jīng)孔。

鼻腔的生理功能

一、呼吸功能

二、嗅覺功能

三、共鳴功能——鼻塞時（閉塞性鼻音）

開放性鼻音（軟腭麻庳）

鼻竇功能：對共鳴、減輕顱骨重量、維持頭部平衡起一定作用。

人類鼻竇粘膜無嗅N未梢，故亦無嗅覺功能。

每次鼻呼吸時，鼻竇內(nèi)的空氣出入交換量僅為其容量的千分之一，故對調(diào)節(jié)溫度和濕度都作用不大。

慢性鼻炎

定義：系鼻粘膜及粘膜下層的慢性炎癥，伴有不同程度的機能紊亂。

包括：慢性單純性，慢性肥厚性，干燥性，萎縮性，干酪性等5種。病因：

（一）局部原因：

1.急性鼻炎反復發(fā)作或治療不徹底可轉(zhuǎn)化為慢性鼻炎，為其主要的致病原因。

2.鄰近病灶如慢性化膿性鼻竇炎，慢性扁桃體炎，鼻中隔偏曲影響鼻腔引流等長期刺激和影響的結(jié)果。

3.鼻腔用藥不當或為時過久，如長期滴用血管收縮劑，特別是滴鼻凈，可引起藥物性鼻炎。

4.職業(yè)及環(huán)境因素，長期吸入污染的空氣，鼻粘膜受到物理和化學因子的刺激和損害，可造成慢性鼻炎。

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（二）全身因素：

許多全身慢性疾病如：貧血、結(jié)核、心、肝、腎疾病等，某些急性傳染病，營養(yǎng)不良，如：或維生素A、C缺乏，內(nèi)分泌失調(diào)，妊娠期。

慢性單純性鼻炎

原因：是基于鼻腔血管的N調(diào)節(jié)功能紊亂使付交感N占優(yōu)勢，交感N呈相對抑制狀態(tài)而引起：

1.血管擴張，腺體分泌↑，粘膜腫脹，分泌物↑為特點的慢性炎癥。

癥狀：

一、鼻塞：

特點：1.間歇性：白天活動后，天氣熱，鼻塞↓。

2.交替性：夜晚，靜坐，寒冷，鼻塞↑，側(cè)臥右→右鼻塞，側(cè)臥左→左鼻塞。

二、鼻涕多

常為粘液樣，有感染時可稍稠為粘膿性。檢查：1.鼻粘膜腫脹，主要是下鼻甲

2.下鼻甲呈暗紅色

3.鼻腔內(nèi)有較粘稠之粘液分必物，多積于鼻底部及下鼻道。

三、治療：

1.血管收縮劑：1%麻黃素，1%E+F，滴鼻凈<1周。2.鼻腔沖洗（在分泌物較粘稠情況下）。3.抗菌素（1~5%鏈抗素）4.病因治療

慢性肥厚性鼻炎

常由單純性鼻炎演變而來

特點：是以粘膜及黏膜下層，甚至骨質(zhì)均有增生，肥厚，病變主要在下甲及中甲前端或相對應的中隔粘膜。

癥狀：

1.鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性，血管收縮劑滴鼻效果差。湖

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2.嗅覺↓：長期鼻塞，嗅分子不能達到達嗅N→嗅覺↓。3.鼻涕不多：因粘膜增生肥厚，腺體受壓，故分泌↓→涕不多。

4.若肥大的下甲后端壓迫咽鼓管咽口可出現(xiàn)耳鳴、聽力↓。檢查：

下鼻道內(nèi)有少量粘液或粘膿性分泌物不勿擤出。

（一）鼻粘膜增生，肥厚，鼻腔被肥大的下甲所堵塞；

（二）粘膜腫脹，呈蒼白粉紅色或淡紫紅色，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，以下鼻甲前端及其游離緣為重。

（三）用探針觸壓下甲表面，有硬實感，不凹陷，或雖呈凹陷，但不易立即恢復。

（四）血管收縮劑不敏感，局部應用麻黃素類藥物，粘膜不收縮或收縮很少。

治療：

（一）下鼻甲粘膜尚能收縮者，治療方法基本同慢性單純性鼻炎，效果不顯著，可行下鼻甲粘膜下硬化劑注射，使粘膜產(chǎn)生疤痕組織，減輕鼻塞。

下甲粘膜硬化法：常用的硬化劑有：5%碳酸甘油，5%魚肝油酸鈉，2%普魯卡因甘油，50%G、S。80%甘油，（二）冷凍方法

（三）下甲粘膜不能收縮者。

行：a： 下鼻甲粘膜部分切除術(shù)：原則不宜超過下甲的1/3，如切除過多→繼發(fā)性萎縮性鼻炎，b：對骨性肥大者，宜作下鼻甲粘——骨膜下切除術(shù)。既可改善腔通氣引流，又無損于鼻粘膜的生理功能。

干燥性鼻炎

是一種常見的職業(yè)性慢性炎癥。

病理改變：

鼻中隔粘膜因經(jīng)常受粉塵的刺激，鼻中隔軟骨部前段發(fā)生小V曲張，上皮摩爛，纖毛柱狀上皮變?yōu)閺蛯喻[狀上皮，腺體消失而粘膜逐漸干燥。

病變特點：只限于鼻腔前部，主要在鼻中隔前1/3部。癥狀： 湖

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1.鼻干燥感，涕少或伴有鼻癢 2.鼻出血，量少或涕中帶血 3.少量結(jié)痂 檢查：

①鼻粘膜呈灰白色或暗紅色，表面干燥有薄痂。主要在鼻中隔前1/3及下甲前端，痂皮無臭味。

②粘膜淺表糜爛，血管曲張。治療：

1.潤滑劑：Neb menthat co 石臘油，滴鼻

2.抗菌素：1~5%鏈霉素，四環(huán)素，金霉素眼膏 3.維生素類，維生素C、B2、A 4.加強勞動防護（帶口罩）

萎縮性鼻炎

特征：是鼻腔粘膜，骨膜及骨部發(fā)生萎縮及鼻內(nèi)有膿痂形成，嗅覺消失。如鼻內(nèi)伴有奇臭者，則稱“臭鼻癥”。

病因：

學說甚多，可歸納為兩類

（一）原發(fā)性：認為本病是全身疾病的一種局部表現(xiàn)。過去學者認為此病

干燥性鼻炎

是一種特殊類型的慢性鼻炎，發(fā)病與氣侯和職業(yè)因素有密切并系，在粉塵多和氣象干燥的環(huán)境，鼻粘膜因長期受刺激而產(chǎn)生病變。此外，維生素缺乏也可引起粘膜改變，更易發(fā)生干燥性鼻炎。

癥狀：（病變特點，只限于鼻腔前部，主要在鼻中隔前1/3部）。1.鼻腔前部干燥——因粘液腺體萎縮，粘液分泌物↓所致。2.分泌物過于粘稠不易排除。使中隔粘膜上皮發(fā)生糜爛，甚至潰瘍，形成穿孔。

3.輕微鼻出血，涕中帶血或混有血痂（粘膜干燥，毛血管曲張，挖鼻損傷）。

4.鼻內(nèi)有刺癢感，異物感，患者經(jīng)常的揉鼻挖鼻借以減輕癥狀。湖

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檢查：

1.鼻粘膜干燥充血，其上附有痂皮或粘稠的分泌物。2.粘膜表面糜爛或有潰瘍，故檢查時操作應輕柔，防止出血。3.鼻粘膜及鼻甲無萎縮現(xiàn)象，嗅覺正常，痂皮亦無臭味，這是與萎縮性鼻炎的重要區(qū)別。

治療：

1.加強勞動防護，改善工作環(huán)境（帶口罩等）2.保持鼻腔粘膜濕潤，沖洗鼻腔/日（生理鹽水）

3.鼻內(nèi)滴藥使鼻粘膜濕潤，生理鹽水或潤滑劑Ned menthat.Co，石臘油

4.抗菌素（1~5%鏈霉素，四環(huán)素，金霉素眼膏）5.維生素類：維生素C、B2、A

萎縮性鼻炎

主要表現(xiàn)是：鼻腔粘膜，骨膜和鼻甲骨萎縮，鼻腔寬大。鼻內(nèi)有膿痂形成，可發(fā)生惡臭（臭鼻桿菌），并有明顯嗅覺障礙，臭味重的又稱臭鼻癥。

分原發(fā)性及繼發(fā)性二種

（一）原發(fā)性：病因尚不明，過去認為此病的發(fā)生與植物N失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂，某些特殊細菌（如臭鼻桿菌，類白喉桿菌等）的感染，營養(yǎng)不良（如維生素A、B2、D缺乏）血中膽固醇合量↓以及遺傳因素有關(guān)，學說雖多，但無定論，近來隨免疫學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎患者大多有免疫功能的紊亂，并通過免疫法測定證實。因此本病可能是因病毒感染，營養(yǎng)不良等所致的自身免疫性疾病。

（二）繼發(fā)性，此類病因明確

1.局部因素：a：多繼發(fā)于鼻腔疾患之后，如慢性鼻炎，慢性鼻竇炎膿性分泌物的長期刺激。

b：高濃度工業(yè)粉塵，有害氣體的長期接觸

C: 鼻手術(shù)下鼻甲切除過多或短期內(nèi)多次鼻腔手術(shù)引起的鼻粘膜廣泛損傷。

2.全身因素：

特殊傳染?。ńY(jié)核、梅毒、麻風）對鼻的損害等。病理改變：

早期粘膜僅呈慢性炎癥改變，繼而發(fā)展為進行性萎縮。湖

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特征：粘膜與骨部血管逐漸發(fā)生閉塞性動脈內(nèi)膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管壁結(jié)締組織增殖肥厚→管腔縮小或閉塞。血循環(huán)不良→粘膜，腺體骨膜及骨質(zhì)萎縮。纖維化。復層或假復層柱狀纖毛上皮轉(zhuǎn)化為無纖毛的鱗狀上皮。

癥狀：

（一）鼻咽干燥感：由于腺體萎縮分泌物↓，以及長期張口呼吸所致。

（二）鼻塞：膿痂堵塞鼻腔而致鼻塞或因鼻腔N感覺遲鈍，雖有空氣通過，但不易感覺而誤覺鼻塞。

（三）鼻出血——鼻腔粘膜干燥，易致血管破裂出血，挖鼻或用力擤出干痂時，亦可損傷粘膜引起出血。

（四）嗅覺障礙——由于嗅區(qū)粘膜萎縮，嗅覺減退或消失。鼻腔內(nèi)雖有大量膿痂堆積而不自聞其臭。

（五）頭痛、頭昏——由于鼻腔寬大，吸氣時冷空氣刺激鼻粘膜，膿痂堆積或伴發(fā)鼻竇炎，皆可引起頭痛，頭昏。

（六）惡臭：因臭鼻桿菌，變形桿菌等致臭細菌在膿痂下繁殖生長，膿痂中的蛋白質(zhì)腐敗分解，產(chǎn)生惡臭。

檢查：

1.自幼發(fā)病者可影響鼻部發(fā)育而呈鞍鼻，鼻梁寬而平。2.鼻腔粘膜干燥，鼻甲縮小，尤以下鼻甲為甚。3.鼻腔寬大，通過鼻腔直接看到鼻咽部。

4.鼻腔內(nèi)可有大量灰綠色膿痂充塞，清除膿痂后，可見粘膜萎縮。干燥，甚至糜爛而易出血。

5.萎縮病變向下發(fā)展，咽喉粘膜可有同樣改變。預防：

1.注意增強體質(zhì)，改善環(huán)境及個衛(wèi)生。

2.注意對維生素的攝取（特別是維生素A、B）。

3.鼻部施行手術(shù)時，注意不可切除組織過多，積極治療鼻竇炎。

治療：

（一）全身治療。1.維生素療法：一般認為維生素A有保護粘膜上皮及增強結(jié)締組織抗感染的能力。可維生素A，5萬~10萬單位/日，魚肝油丸，2#，tid，維生素B2——有促進組織細胞代謝的作用。10mg,tid，湖

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煙酸——有擴張血管，改善鼻腔粘膜血液循環(huán)之效。10mg，tid。

2.組織療法

（二）局部治療 1.鼻腔沖洗 2.滴鼻藥：

（1）潤滑性或刺激性滴鼻劑：Ned menthal co，50%蜂密，清魚肝油等——可促進鼻腔粘膜充血腫脹增加血循環(huán)，減少鼻內(nèi)干燥和臭味并可使鼻腔痂皮軟化，便于擤出。

（2）1%鏈霉素液滴鼻，能抑制桿菌生長，減少炎性糜爛，以利上皮生長。

（三）手術(shù)療法：主要目的是減少鼻腔空氣流量防止鼻腔水分蒸發(fā)，粘膜干燥和結(jié)痂形成。

1.鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)有一定療效。

2.鼻腔粘骨膜下埋藏充填自體骨或庫藏骨，塑料，硅橡膠等。3.近年用鼻前孔關(guān)閉術(shù)。

4.我院近來采用上頜骨（鼻腔前壁）轉(zhuǎn)移帶蒂骨瓣埋置術(shù)效果甚佳。

急性化膿性鼻竇炎

一、定義

急性化膿性鼻竇炎為一常見病，多繼發(fā)于急性鼻炎，病變是指鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥，重者不僅影響鼻竇粘膜，累及骨質(zhì)，而且還可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥。

二、病因

（一）全身因素

1.全身抵抗力↓——過度疲勞，受涼受濕，營養(yǎng)不良，維生素缺乏，以及生活環(huán)境不衛(wèi)生所致。

2.全身性疾病——貧血，糖尿病、內(nèi)分泌功能不足。3.急性傳染病——上感、流感、麻疹、猩紅熱、白喉等。

（二）局部因素

1.鼻腔疾病妨礙鼻竇通氣引流：鼻中隔偏曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，異物，腫瘤等。湖

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2.鄰近病灶感染的影響：扁 桃體炎，腺樣體肥大，牙源性炎癥。

3.直接感染：鼻竇外傷骨折（開放性）異物穿入鼻竇。游泳后用力擤鼻將污水擠入鼻竇內(nèi)均可引起感染。

4.鼻腔內(nèi)填塞物留置時間過久。

5.氣壓改變：高空飛行迅速下降時，竇腔形成相對負壓，鼻腔炎性分泌物→吸入鼻竇→發(fā)炎。

三、致病菌

多為：化膿性球菌——肺炎雙球菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌。

其次為桿管菌——流行性感冒桿菌，變形桿菌。牙源性——多為厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。

但在慢性化膿性鼻竇炎病人中，80%為桿菌且厭氧菌屬者多見。

四、癥狀：

（一）全身癥狀：鼻竇炎常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，使已有癥狀加重。

出現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、食欲不振、全身不適等。

（二）局部癥狀： 1.鼻塞：由于鼻腔粘膜腫脹和分泌物增多所致，多為持續(xù)性，患側(cè)明顯。重者可致暫時性嗅覺↓或喪失。

2.多膿涕：鼻腔內(nèi)潴溜大量膿性或粘膿性鼻涕。不易擤出。若為牙流性鼻竇炎，病人往往自覺鼻涕發(fā)臭。

3.頭痛及局部疼痛：頭痛為鼻竇炎常見癥狀，其發(fā)生原因為——分泌物潴溜及竇內(nèi)粘膜腫脹壓迫神經(jīng)未梢所致。

另外細菌毒素刺激神經(jīng)未梢亦可引起頭痛。

前組鼻竇炎所引起頭痛——多在頭顱表面的額部及面部。后組鼻竇炎所引起頭痛——則多位于頭顱深部，引起顱底或枕部疼痛。

各自特點：

急性篩竇炎：一般頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部。

前組——與額竇炎相似

后組——與蝶竇炎相似（枕部）湖

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急性上頜竇炎：前額部痛，晨起輕，午后重還可能伴有同側(cè)面頰部脹痛或上列磨牙疼痛。

急性額竇炎：前額痛，有明顯的時間規(guī)律。由于竇腔分泌物一夜間的潴留→壓迫竇腔粘膜→產(chǎn)生反射性疼痛。故晨即感頭痛，漸漸加重，午后減輕，至晚間全部消失。

急性蝶竇炎：眼球深處鈍性疼痛，可放射到頭頂部，耳后部，還可引起早晨輕，午后重的枕部頭痛。

五、檢查：

1.詳細詢問病史及分析病史（頭痛特點）

2.前鼻鏡檢查所見——鼻粘膜明顯充血，尤其是竇口附近的粘膜明顯。中鼻甲紅腫，鼻腔內(nèi)大量膿涕，體位引流（見書28頁）為陽性。（10-15分鐘）

3.若考慮牙源性上頜竇炎，必須檢查牙齒（口腔科）。4.鼻腔竇內(nèi)窺鏡檢查。

5.X線鼻竇拍法檢查——鼻額位，鼻頦位（柯、華氏位）6.上頜竇穿刺（診斷性）（但需全身癥狀已控制，無發(fā)熱，抗生素控制下施行）。

六、診斷：

根據(jù)病史及檢查頭痛的特點，一般不難診斷。

七、并發(fā)癥：

由于抗生素藥物的廣泛應用，鼻竇炎的并發(fā)癥已很少見。

八、治療：

（一）原則：1.根除病因，（牙源性拔除牙齒）

2.保證引流通暢

3.控制感染和預防并發(fā)癥。

（二）一般治療：適當休息

（三）使用抗生素藥物控制感染，以防轉(zhuǎn)化為慢性。

（四）血管收縮劑：1%E+F+抗生素+激素→混合滴鼻→以利引流

（五）理療：局部熱敷，超短波，磁療→促使炎癥吸收消退。

（六）上頜竇穿刺沖洗法：在全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后施行。

部位：距下鼻甲前端約1-1.5cm鼻腔外側(cè)壁處。

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藥物沖洗：生理鹽水或滅滴靈液，注入藥物杭生素，激素和糜蛋白酶，也可以根據(jù)藥敏選藥物。

慢性化膿性鼻竇炎

（chronic Suppurative sinusitis）是鼻部疾病中最常見者，常繼發(fā)于急性化膿性鼻竇炎之后，但牙源性上頜竇炎可慢性起病，部分篩竇炎亦有開始即慢性者。

凡一側(cè)或兩側(cè)各鼻竇均有炎癥者，稱全鼻竇炎（pansinusitis）

一、病因

多因急性化膿性鼻竇炎反復發(fā)作，未獲徹底治愈，因而遷延所致。

其他病因與急性化膿性上頜竇炎基本相似。

二、致病菌

主要有鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌和流感桿菌，但多為混合感染。

三、癥狀：

（一）全身癥狀：

常見的是精神不振，易疲倦，頭昏，記憶力↓及注意力不集中等。

（二）局部癥狀：

1.多膿涕：為此病人的主要癥狀之一，以病側(cè)明顯，主要為粘膿涕或膿性。若為后組鼻竇發(fā)炎，鼻涕倒流入鼻咽，病人感“痰多”。

2.鼻塞：輕重不等，常因鼻粘膜腫脹，鼻甲息內(nèi)樣變，息肉形成或鼻內(nèi)分泌物較多所致。

3.頭痛：不一定有頭痛，若有，亦不如急性嚴重。一般多屬鈍痛、悶痛，多因細菌毒素被吸收→膿毒性頭痛。也可由于竇口阻塞→竇腔內(nèi)空氣被吸收后形成負壓，而產(chǎn)生真空性頭痛。

鼻竇炎引起頭痛的特點：

1.頭痛常伴鼻塞，流膿涕與嗅覺減退等鼻部癥狀。2.頭痛多有時間性或固定部位。

3.鼻腔通氣引流改善后頭痛可減輕，頭部（低頭、彎腰、咳嗽）靜脈壓↑時頭痛加重 湖

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四、檢查及診斷：

（一）病史

（二）鼻腔檢查：

1.前鼻鏡下所見：①前組鼻竇炎：中鼻道有膿。②后組鼻竇炎：嗅裂有膿下流。

2.體位引流觀察

10-15分鐘

（三）竇內(nèi)窺鏡

（四）X線鼻竇拍片及斷層拍片。

（五）上額竇穿刺或?qū)Ч軟_洗法。

（六）C、T掃描

五、治療：

（一）滴鼻藥：血管收縮劑——（1%E+F、抗生素、激素）混合滴鼻。

滴鼻凈成人<1周，小兒不宜用→藥物性鼻炎

（二）上頜竇穿刺（上頜竇炎），每周1~2次（注入藥物），上頜窒內(nèi)置管沖洗（保留置管一療程10天）

（三）負壓置換療法（取代療法）

適用于：慢性篩竇炎，慢性額竇炎，慢性蝶竇炎，或全組鼻竇炎。

方法：見書66頁所述 注意點：

1.急性鼻炎，急性鼻竇炎，鼻出血，鼻部手術(shù)后傷口未愈，高血壓病人不宜用本療法。

2.吸引器負壓控制在180mmHg（24KPa）

（四）鼻額管沖洗法（現(xiàn)已少用）

（五）輔助手術(shù)療法：（中甲切除、鼻息肉摘除、鼻中隔矯正術(shù)）排除竇口受阻→以利引流。

（六）上頜竇根治術(shù)，篩竇根治或開放術(shù)，額竇（鼻額管擴大術(shù)）擴大自然開口或建立通道→以利引流達到治療目的。