第一篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷及答案

病歷書寫基本規(guī)范試題

姓名： 科室： 得分：

一、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)安全核查記錄需有、、三方核對(duì)，并簽字。

2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 簽名。

3、各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時(shí)內(nèi)完成。⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 小時(shí)內(nèi)完成。

4、診斷應(yīng)盡可能包括、、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

5、病歷書寫的基本原則：，準(zhǔn)確，及時(shí)。

二、選擇題（每題2分）

1、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名

2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

3、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適

4、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

5、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻

6、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

7、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天

8、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后 B.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 C.最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后

10、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)展及預(yù)后

三、判斷題（每題2分）

1、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需要加“”以示區(qū)別（）。

2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書（）。

3、常規(guī)會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診會(huì)診醫(yī)師則必須在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)（）。

4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需口頭下達(dá)遺囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（）。

5、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾?。ǎ?。

6、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單

一、無雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（）。

7、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人可以簽字（）。

8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄（）。

9、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（）。

10、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來的字跡（）。

四、簡答題（每題10分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

2、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

病歷書寫基本規(guī)范測試題

答案

一、填空題

1、手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士

2、手術(shù)者 手術(shù)者

3、①由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成 ②6 ③入院8 ④24 ⑤入院48 ⑥患者死亡1周 ⑦24 ⑧患者出院或者死亡24

4、病因診斷 解剖診斷 功能診斷

5、客觀 真實(shí) 完整 規(guī)范

二、選擇題

B A D C D B A A C D

三、判斷題

√ √ √ √ √ √ √ √ × ×

四、簡答題

1答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二篇：答案--病歷書寫基本規(guī)范試卷

《病歷書寫基本規(guī)范》考試

姓名 科室 成績

一、選擇題：（10分）

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1 B、2 C、3 D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（B）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24 B、48 C、72 D、12

二、是非題：（10分）

1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√）

7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）

8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（√）

三、填空題：（30分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2、門診病歷必須在就診 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時(shí)完成。

3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護(hù)士 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱

及

檢查號(hào)。

5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及

治療意見 和醫(yī)師意見等。

6、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。

8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。

9、病歷修改必須 錯(cuò)字劃雙線 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。

10、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

11、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會(huì)診意見執(zhí)行情況。

12、各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。

13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。

14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有 手術(shù)者 簽名。

15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷

病歷處方培訓(xùn)試卷

單位： 姓名：

一、填空題（30”）。

1.患者一般情況包、、、、、、、、、。

2.主治醫(yī)師如同意，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對(duì)初步認(rèn)有改動(dòng)，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。

3.如要主治醫(yī)師書寫，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。

4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：對(duì)患者、、、及 等。

5.術(shù)后 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

6.轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后 小時(shí)內(nèi)完成，另立專頁，并在 位置標(biāo)明“ ”。

7.如有一組醫(yī)囑開錯(cuò)，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內(nèi)用 筆書寫停止時(shí)間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。

二、簡答題(15”)。1.入院診斷。

2.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容。

3.特殊檢查、特殊治療

三、論述題（55”）。

5”1.什么情況需要修正診斷。

2.書寫處方的要求10”。

3.術(shù)前討論的要求10”。

4.醫(yī)患溝通制度10”。

5.疑難病例討論制度10”

6.手術(shù)分級(jí)管理制度10”

。

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷

《病歷書寫基本規(guī)范》考試

姓名 科室 成績

一、選擇題：（10分）

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1 B、2 C、3 D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（B）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24 B、48 C、72 D、12

二、是非題：（10分）

1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√）

7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）

8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（√）

三、填空題：（30分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2、門診病歷必須在就診 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時(shí)完成。

3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護(hù)士 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱

及

檢查號(hào)。

5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及

治療意見 和醫(yī)師意見等。

6、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。

8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。

9、病歷修改必須 錯(cuò)字劃雙線 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。

10、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

11、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會(huì)診意見執(zhí)行情況。

12、各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。

13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。

14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有 手術(shù)者 簽名。

15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

四、問答題：（50分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、突發(fā)腹痛兩小時(shí)急診就診，請(qǐng)書寫一份門診首診病歷。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。）

3、按各科特點(diǎn)書寫一份出院記錄（格式附后）。

出 院 記 錄

科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)

姓名 張三 性別 年齡 X線號(hào) CT號(hào) 入院時(shí)間： 出院時(shí)間： 住院： 天 入院診斷：

出院診斷：

入院情況：

治療經(jīng)過：

出院情況：

出院醫(yī)囑：、經(jīng)治醫(yī)師：年 月

日

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷

姓名科室成績

一、選擇題：（每題1分，共20分）

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、47、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

8、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（）個(gè)字

A、12B、20C、24D、259、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

10、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

11、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

12、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎

1D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

13、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時(shí)

14、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)E.6小時(shí)

16、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

17、書寫表格式病歷只限于（）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。

A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.住院醫(yī)師（不包含住院醫(yī)師）C.住院醫(yī)師（包含住院醫(yī)師）D.試用期醫(yī)師

18、主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過（）個(gè)。

A.4B.3C.5D.219、下列哪一項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療項(xiàng)目）允許不履行書面知情同意手續(xù)（）

A.骨折復(fù)位、骨牽引B.CT強(qiáng)化掃描C.神經(jīng)封閉D.周圍淺靜脈切開

20、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷（）。

A.不得修改B.經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可以修改C.可以修改D.可進(jìn)行部分修改

二、是非題：（每題1分，共10分）

1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（）

7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）

8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊

記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）

9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）

10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（）

三、填空題：（每空1分，共30分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)、、、、、。

2、門診病歷必須在時(shí)完成，住院病歷在病人住院后小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時(shí)完成。

3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該

及。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。

6、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須書寫病程記錄。

7、現(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、、。

8、完整的住院病歷還包括個(gè)系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括。

9、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。

10、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出。

11、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有簽名。

12、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后小時(shí)內(nèi)完成。

13、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)由填寫。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上聯(lián)為，下聯(lián)交，作為注銷戶口和喪葬的證明。

四、問答題：（每題10分，共40分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？

2、輸血治療知情同意書是什么？其內(nèi)容包括？

3、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？

4、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？