第一篇：醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查報告

醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查報告

根據(jù)上級文件精神，我院感染管理工作進行了自查。

一、建立健全了我院醫(yī)療廢物管理各級責(zé)任人

1、由我院院長為主要責(zé)任人。

2、由副書記親自掛帥主管全院感染管理工作

3、不定時進行醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作（全院各科室、相關(guān)科室及個人培訓(xùn)，當(dāng)場指導(dǎo)等）

4、及時分析解決醫(yī)療廢物管理中出現(xiàn)的問題。

二、不斷改進完善各項醫(yī)療廢物管理制度如：

1、醫(yī)療廢物管理制度

2、醫(yī)療廢物臨床管理制度（如醫(yī)療廢物在科室內(nèi)分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標(biāo)識等措施）

3、制定醫(yī)療廢物暫存制度（如新建立了醫(yī)療垃圾暫存間）

4、制定了醫(yī)療廢物收集時間和路線圖

5、制定了醫(yī)療廢物意外事故發(fā)生時應(yīng)急方案等

三、進行培訓(xùn)計劃

1、建立了醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)計劃

2、及時進行對本單位醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員和管理人員進行相關(guān)培訓(xùn)和安全防護以及緊急處理等知識培訓(xùn)

3、基本做到培訓(xùn)有記錄、試卷、簽到薄等

四、為接觸醫(yī)療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為特殊人員配備防護用品等。

五、按照上級文件規(guī)定，不斷改進醫(yī)療廢物分類收集

1、臨床各個科室基本能做到按新的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行分類收集

2、為方便科室工作重新規(guī)定了醫(yī)療廢物回收時間為：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30兩次，送至醫(yī)療廢物暫存間。

3、根據(jù)上級文件再次強調(diào)了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫(yī)療廢物分類管理，各科室基本做到。

4、我們所用醫(yī)療廢物的塑料袋及銳器盒均由哈爾濱市醫(yī)療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標(biāo)示。

六、建立了醫(yī)療廢物的暫存設(shè)施：醫(yī)療廢物暫存間由專人負責(zé)

七、建立了醫(yī)療廢物的登記制度

1、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室

2、醫(yī)療廢物袋上標(biāo)識包括：時間、感染性、損傷性、病理性、重量。

3、醫(yī)療廢物登記保存三年

八、醫(yī)療廢物由回收單位哈爾濱市醫(yī)療廢物專業(yè)處理單位集中處理（每周兩次），醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開

九、建立了醫(yī)療廢物流失泄露、擴散意外事故的應(yīng)急方案等。

依蘭縣人民醫(yī)院感染管理科

2012-5-26

第二篇：病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

一、病區(qū)成立臨床醫(yī)院感染管理控制小組，制定并落實病區(qū)感染管理制度，每月有工作小結(jié)（在當(dāng)月26號前完成），每季度有培訓(xùn)記錄，有參加培訓(xùn)者本人簽名。

二、病房環(huán)境整潔無污染，空氣新鮮無異味。患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分科收治，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

三、工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范及職業(yè)防護。

四、治療室、處置室、清潔整齊，治療室每季度有空氣監(jiān)測，每日有紫外線消毒，強度半年監(jiān)測一次。保管室清污分開，整潔，每周消毒一次，有記錄備查。手及物表監(jiān)測合格。監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。

五、無菌物品、消毒劑、一次性醫(yī)療用品無過期，存放符合要求。無菌物品有指示卡、包布清潔。盛裝消毒劑容器每周滅菌兩次，并注明滅菌日期和有效期。六、一次性醫(yī)療物品用后應(yīng)初步毀型。凡用過的刀片、針頭直接入利器盒內(nèi)焚燒，污染品直接入醫(yī)療垃圾袋扎口運送，送焚燒爐焚燒，有清潔工與焚燒爐值班者交接簽名。空針等不得重復(fù)使用。

七、不在病房走廊清點被服。病人被服清潔，凡被血液、體液、分泌物污染后應(yīng)及時更換。

八、病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更換、清洗。床墊被污染及時進行特殊處理。地面濕式清掃，拖布分區(qū)分室使用，浸泡消毒，懸掛晾干，標(biāo)記醒目。

九、醫(yī)院感染個案登記表每項填寫完整，如實報告院感病例。

十、建立血壓計袖帶、體溫計、聽診器、手衛(wèi)生清潔消毒制度，血壓計袖帶每周用含氯消毒劑浸泡消毒一次，消毒后有記錄備查。污染的壓脈帶、網(wǎng)袋、濕化瓶每天與供應(yīng)室兌換有記錄

十一、病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡后，應(yīng)對床單元進行終末消毒處理，有記錄備查。

十二、垃圾分類處置（醫(yī)療垃圾、生活垃圾分開），運送垃圾必須封扎袋口，清潔工與焚燒爐值班者有交接記錄，并簽名。

十三、每月有使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測記錄。

二〇一二年三月八日

第三篇：科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時間

總分

項

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

無菌

物品

無菌

溶液

無菌

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時內(nèi)

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監(jiān)測，戊二醛一周監(jiān)測一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時毀型

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標(biāo)識貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，暴發(fā)病例及時報告

查看病例、記錄，一項不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報率＞5%每漏報1例扣0.5分，病原學(xué)監(jiān)測送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫(yī)院感染發(fā)病率≤7%（依專業(yè)特點而定）

醫(yī)院感染漏報率≤5%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標(biāo)記，用過的器械、物品進行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無菌物和非無菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點定位

治療車清潔、規(guī)范

治療室拖把專用，有標(biāo)識

考核者：

門診消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時間

總分

項

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

無菌

物品

溶液

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內(nèi)

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無違規(guī)

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過的器械物品按規(guī)定消毒處理

標(biāo)

準(zhǔn)

防

護

10分

工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護的主要內(nèi)容

工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品

工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生

工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識

醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

手

術(shù)

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大?。侯A(yù)真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損

1分

手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無菌包外面有化學(xué)指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標(biāo)識注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑

2分

手術(shù)包按滅菌有效期排列，無過期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法

2分

無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。

2分

外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術(shù)安排合理,先無菌手術(shù),后污染手術(shù)

5分

特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進行,終末處理正確

10分

定期對手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、腔鏡器械進行細菌培養(yǎng)并記錄

2分

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術(shù)室柜內(nèi)或帶蓋的容器中。

3分

醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內(nèi)植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記

5分

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

1分

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

2分

定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

質(zhì)

量

監(jiān)

測

50分

器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測，目測或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況，并有記錄

定期監(jiān)測消毒劑濃度并有記錄

滅菌質(zhì)量監(jiān)測：每鍋次需進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監(jiān)測（高壓滅菌）應(yīng)每月監(jiān)測一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進行生物監(jiān)測，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測連續(xù)3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進行安全、保養(yǎng)維護，并有記錄

環(huán)

境

衛(wèi)

生

監(jiān)

測

45分

每日進行紫外線消毒，并有記錄；定期進行空氣培養(yǎng)

定期進行工作人員手培養(yǎng)蒸汽

定期進行物體表面培養(yǎng)

定期進行無菌物品細菌監(jiān)測

定期進行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測

醫(yī)療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

被考核者：

考核者：

文檔內(nèi)容僅供參考

第四篇：醫(yī)院感染管理考核

醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度

各科室：

為更好的控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染工作的積極性，實現(xiàn)醫(yī)院感染工作過程監(jiān)控，提升我院感染預(yù)防與控制工作的質(zhì)量，經(jīng)感染管理委員會研究決定，特制定本考核制度。

一、考核對象主要為各臨床科室監(jiān)控小組，尤以監(jiān)控醫(yī)師與護士為側(cè)重。

二、考核細化，每季度匯總向各科反饋結(jié)果，年終進行全年考核匯總。

三、功能科室考核與設(shè)備科、藥劑科的索證檢查結(jié)果將以書面形

式通報相關(guān)科室并呈送相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

四、堅持質(zhì)量持續(xù)改進的方式，每季度感染管理科提出改進措施。

五、根據(jù)考核資料年終的匯總結(jié)果，評出感染監(jiān)控優(yōu)秀科室三名，同時評出優(yōu)秀感染監(jiān)控醫(yī)師與護師各三名。

六、優(yōu)秀科室第一名獎勵，第二名，第三名。優(yōu)秀監(jiān)控醫(yī)師、護師各三個等級為第一名獎勵，第二名獎勵，第三名。

七、對于得分未到各自總分一半的予以全院通報批評。

八、具體考核細則每年根據(jù)工作需要進行更新修訂并公布于內(nèi)網(wǎng)上。

九、各科考核由醫(yī)院感染管理科具體實施。

第五篇：醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室： 檢查人： 日期： 得分：

一、病房相關(guān)資料(20分)以下各項規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數(shù)為止。

1、科室醫(yī)院感染管理小組名單。1分

2、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。1分

3、本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫(yī)院感染病例登記。1分

5、醫(yī)院感染病例由報告人24小時內(nèi)將“醫(yī)院感染病例報告卡”交送醫(yī)院感染科；住院病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄內(nèi)的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫(yī)院感染病例漏報率≤15％。5分

8、醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識問答。1分

二、病房醫(yī)院感染監(jiān)測項目（20分）以下各項規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數(shù)為止。

1、醫(yī)院感染病例在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。2分

2、本科室醫(yī)院感染發(fā)病率及高發(fā)部位、常見病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時及時報告。2分

5、空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測：每月一次，結(jié)果符合要求，超標(biāo)后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監(jiān)測：包括生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，不得 檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。

化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測每日一次，2％戊二醛有效濃度監(jiān)測每周一次，記錄結(jié)果并保存。4分

7、紫外線監(jiān)測：包括日常監(jiān)測和強度監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和

使用人簽名。強度監(jiān)測：季度一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各項規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數(shù)為止。

1、病室內(nèi)定時痛風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點更換下來的被服和衣物。1分

4、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫(yī)用垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，分類收集，不得混放，標(biāo)示清楚，封閉運送。5分

7、對傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理要求（20分）以下各項規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數(shù)為止。

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確；有流動水洗手設(shè)施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫(yī)護人員進入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔。著裝、備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識強，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2分

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內(nèi)使用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水。2分

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無菌持物鉗干式保存，每4～6小時更換，必須注明開包時間。2分

10、進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。1分

11、各 科 治 療、護 理 及 換 藥 操 作 應(yīng) 按 清 潔 傷 口、感 染 傷 口、隔 離 傷 口 依次 進 行，特 殊 感 染 傷 口就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒，不得進入換藥室。2分 五、一般醫(yī)療用品用后的消毒處理要求（20分）以下各項規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數(shù)為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘； 肝炎和結(jié)核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

存在的問題：

科室改進措施：