第一篇：[201703專家筆談]重視消化道早癌診斷工作：新疆石河子經(jīng)驗總結(jié)

[201703專家筆談]重視消化道早癌診斷工作：新疆石河子經(jīng)

驗總結(jié)

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歡迎個人轉(zhuǎn)載，其他公眾賬號轉(zhuǎn)載均需獲得本刊同意 陳衛(wèi)剛,林欣,田書信.重視消化道早癌診斷工作：新疆石河子經(jīng)驗總結(jié)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(3):158-162.DOI：10.3760／cma.j.issn.1007-5232.2017.03.002 基金項目：國家自然科學基金（81260362）；石河子大學重點項目（gxis2012-zdgg01）

作者單位：832008 石河子，新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：陳衛(wèi)剛，Email：cwg_sh@126.com 據(jù)2008年世界癌癥報告統(tǒng)計，胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡病因中高居第2位［1］；食管癌發(fā)病率在全球范圍居惡性腫瘤第8位，其死亡率居第6位［2］。胃癌、食管癌作為世界范圍發(fā)病率及病死率均較高的惡性腫瘤已越來越受到人們重視。在我國，胃及食管惡性腫瘤也給人們的生命帶來了巨大威脅，因此胃癌及食管癌的早期診斷及治療顯得尤為重要，這是降低病死率、提高生存率的關(guān)鍵。但目前我國各醫(yī)院對早期胃癌、食管癌（以下稱“早癌”）的診斷率僅約10％，遠低于日本（約70％）和韓國（約50％），嚴重影響我國消化道惡性腫瘤患者的生存率。因此，提高早癌診斷率是改變我國消化道惡性腫瘤診治嚴峻現(xiàn)狀的高效手段，也是迫在眉睫的工作任務(wù)!我院消化內(nèi)科從2009年至今，早癌診斷水平逐年提高，早癌診斷率由2009年之前的9％以下，提高至2015年的28.9％，2016年第1季度平均早癌診斷率為36.6％，是全國平均水平（10％～15％）的2倍。2015年我院內(nèi)鏡中心共完成消化道早癌內(nèi)鏡下診斷78例，內(nèi)鏡治療63例，治療率達80％以上。這離不開科室每一位成員的努力，更需要消化科集體的團結(jié)協(xié)作。下面，將我科近年早癌診治工作的發(fā)展經(jīng)驗及教訓做一簡單的總結(jié)。

一、科室每一位成員的重視

近年來，我科早癌診斷率快速提高離不開醫(yī)療組及護理組的相互協(xié)作。醫(yī)療組的每一位內(nèi)鏡醫(yī)師都有一個共同的信念：發(fā)現(xiàn)一例早癌，拯救一個生命，幸福一個家庭。這也是一直掛在內(nèi)鏡操作臺的一個宣傳標語，時刻提醒著內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)早癌的重要性?？剖颐恳晃怀蓡T從思想上重視早癌的診斷是提高早癌診斷率的第一步，也是最重要的一步。

1.內(nèi)鏡人才培養(yǎng)：科室十分重視內(nèi)鏡診斷人才的培養(yǎng)，每年都會輸送大批內(nèi)鏡醫(yī)師去全國各大醫(yī)院學習內(nèi)鏡診斷技術(shù)，加強培訓，提高操作技能。我科每一位內(nèi)鏡醫(yī)師也十分注重自身能力的提高，不僅認真學習先進的內(nèi)鏡診斷技術(shù)，同時積極參加國內(nèi)外各大內(nèi)鏡操作比賽，展示亮點，發(fā)現(xiàn)不足。同時對內(nèi)鏡護理組成員的技術(shù)培養(yǎng)，如器材的操作與維護、標本的收集與處理等，這對提高內(nèi)鏡診斷率的作用也是不容忽視的。

2.與病理科交流學習：科室不僅重視內(nèi)鏡操作及診斷技術(shù)培訓，也十分注重與病理科的交流與學習。我科內(nèi)鏡醫(yī)師對每一例可疑病例都會追蹤病理診斷結(jié)果，當內(nèi)鏡診斷與病理診斷不一致時，會及時與病理科醫(yī)師進行認真溝通與分析；同時，為提高內(nèi)鏡早癌診斷與病理診斷的符合率，科室會加派病理科醫(yī)師參加內(nèi)鏡早癌會議的學習，內(nèi)鏡醫(yī)師也會被派出參加病理相關(guān)診斷會議，以提高病理識別能力，保證組織標本處理的規(guī)范性和病理診斷準確性，有效鑒別如反應性增生和低級別上皮內(nèi)瘤變等。

3.學術(shù)交流與內(nèi)部經(jīng)驗學習：科室每年都會邀請國內(nèi)外消化專家來我院進行經(jīng)驗交流與病例分享，開展內(nèi)鏡早癌沙龍講座、病例討論以及內(nèi)鏡操作演示，這對迅速提高我科內(nèi)鏡診斷率有很大的幫助。在“請進來，走出去”的同時，科室更注重內(nèi)部學習經(jīng)驗的總結(jié)與交流，每周三下午七點全科業(yè)務(wù)學習早癌診治，每個月進行早癌工作總結(jié)，每半年組織早癌診治工作規(guī)劃科室會，同時在宣傳欄中更新每位內(nèi)鏡醫(yī)師制定的最終目標與近期工作學習計劃，加強了科室對早癌工作開展的重視程度。

二、注重宣傳、積極開展無痛內(nèi)鏡

早期食管癌及胃癌多無明顯癥狀，當病變發(fā)展致食管或胃的功能和全身狀態(tài)發(fā)生改變時才出現(xiàn)較明顯的癥狀。我科為加強廣大群眾對消化道早癌的認識，在住院病區(qū)及門診宣傳欄展示早癌宣傳畫報，并印發(fā)大量早癌宣傳圖冊，對就診患者進行早癌宣教，使不具有專業(yè)醫(yī)學知識的群眾認識到早癌篩查的意義，主動到醫(yī)院進行胃鏡檢查，以實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。我科自2009年起已常規(guī)普及無痛電子內(nèi)鏡檢查，減輕了患者檢查痛苦，并已逐步完善內(nèi)鏡設(shè)備更新，具備白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查能力，使患者得到全面檢查治療，接受內(nèi)鏡檢查成為常規(guī)體檢項目的認識，從而提高患者對內(nèi)鏡檢查的依從性，擴大高危人群的篩查范圍。2015年我科內(nèi)鏡中心共完成胃鏡檢查15 405例，腸鏡檢查5 972例，其中無痛胃鏡10 849例，無痛腸鏡4 874例，胃鏡無痛率70.4％，腸鏡無痛率更達81.6％。

三、內(nèi)鏡檢查標準化、規(guī)范化

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一涵蓋胃癌及食管癌的內(nèi)鏡早癌篩查指南，國際上胃癌相關(guān)共識主要包括美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）、腫瘤外科學會（ESSO）、腫瘤放射學會（ESTRO）聯(lián)合診治隨訪指南和日本胃癌學會指南。2011年我國衛(wèi)生部頒布“胃癌診療規(guī)范（2011年版）”，隨后相繼印發(fā)了指導市、縣級醫(yī)院和農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障的“胃癌規(guī)范化診療指南（試行）”［3］。科室積極組織學習各項指南及共識。為保證完全觀察整個食管及胃腔黏液，我們借鑒日本學者推薦的拍攝40張圖片的方案規(guī)律攝片［3］，理想的攝片標準是圖片拼接后能得到一個完整的胃腔，并能有效觀察病變部位。內(nèi)鏡檢查不求快，但求穩(wěn)。我科胃鏡檢查量由既往每日150例以上，控制至現(xiàn)今每日100例以內(nèi)，使內(nèi)鏡檢查慢下來，減少漏診率。

四、內(nèi)鏡篩查要點

科室內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡篩查時提高檢出效率的幾個要點：（1）檢查前禁食≥6 h，禁水≥2 h，并于檢查前10 min囑患者口服消泡劑（二甲硅油）［3］。（2）檢查前仔細閱讀患者送檢單記錄的主訴及現(xiàn)病史，必要時及時調(diào)閱患者既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行對比。（3）檢查時充分沖洗并吸引食管及胃腔黏液，必要時使用得佑（鏈霉蛋白酶顆粒）溶解去除胃內(nèi)黏液，充分充氣，完全暴露視野，絕不偷懶。（4）注意觀察病變局部的色澤改變（變紅、褪色）、黏膜粗糙、形態(tài)改變（輕微隆起、淺凹陷）。（5）遠、中、近多角度攝片，耐心反復進退內(nèi)鏡，整體觀察，并結(jié)合充氣、吸氣觀察可疑病灶。（6）在食管檢查退鏡時應先注重白光內(nèi)鏡的全面觀察，再輔以窄帶成像（NBI）作定性診斷；推薦通過胃鏡檢查食管時一定要注意進鏡或退鏡速度，避免遺漏病變，同時要特別注意食管上段（包括食管入口處）等容易遺漏病變的部位［4］。（7）必要時更換放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡進一步檢查。（8）可結(jié)合食管1.5％盧戈液染色，胃部0.1％靛胭脂染色，2～3 min觀察后并攝片（食管染色后應盡快吸清多余染液，避免碘液進入氣管引起嗆咳而影響觀察效果）。（9）準確定位活檢，送快速病理診斷。

五、注重白光內(nèi)鏡的重要性

經(jīng)過大量早癌內(nèi)鏡篩查及精查工作，我們深刻體會到提高白光內(nèi)鏡檢查水平是發(fā)現(xiàn)早期病變的基礎(chǔ)。食管黏膜白光下見到如下情形需做內(nèi)鏡精查：斑駁食管（圖1A）、食管黏膜白斑（圖1B）、食管黏膜片狀充血、食管黏膜粗糙、食管黏膜表淺隆起或凹陷。做食管碘染時，食管黏膜炎癥、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變以及癌變部位都可以出現(xiàn)碘溶液不染區(qū)，此時可借助于“粉色征”進行區(qū)分，即在噴灑碘溶液后病變部位呈不染或者淡黃色，2～3 min后，高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）和癌變部位可變?yōu)榉奂t色（圖1C），“粉色征”在NBI下觀察可以被強化，呈閃亮的銀色，稱為“銀色征”。利用粉色征或銀色征判斷HGIN和癌變的敏感度和特異度可達88％和95％［4］。胃黏膜白光下如見到以下情形需做內(nèi)鏡精查：黃色瘤（圖2A）、孤立性隆起糜爛（圖2B、2C）、自發(fā)性出血（圖2D）、白色絲狀黏稠黏液、黏膜陡然凹陷，黏膜粗糙顆粒樣增生等。目前已有大量研究提示胃黃色瘤的出現(xiàn)是預測早期胃癌的標志［5］，因此我科內(nèi)鏡醫(yī)師也十分重視出現(xiàn)黃色瘤的病例的檢查。白色絲狀黏稠黏液十分難以清洗，圖1 白光內(nèi)鏡檢查食管黏膜1A：斑駁食管（席紋征）；1B：黏膜白斑；1C：食管黏膜染色后“粉色征”圖2 白光內(nèi)鏡檢查胃黏膜2A：黃色瘤；2B：孤立隆起糜爛；2C：放大內(nèi)鏡觀察獨立隆起糜爛；2D：自發(fā)性出血

此種情況常提示黏液下隱藏有難以發(fā)現(xiàn)的病變，應予以重視。關(guān)注特殊早癌病例，如印戒細胞癌是一種惡性程度極高的未分化癌，但如果早期發(fā)現(xiàn)，其生存率則高于分化癌，這種疾病好發(fā)人群往往為幽門螺旋桿菌感染陰性的年輕女性，好發(fā)胃體中下部，早期特征不明顯，形態(tài)平坦或輕微凹陷，呈退色調(diào)，若觀察不仔細極易漏診。如果我們憑借患者年輕，主訴簡單，無既往史等“經(jīng)驗”認為“不會有太大問題”就放松檢查，敷衍了事，那么只會增加漏診風險。

六、漏診病例的分析

回顧既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果，我們對部分漏診病例原因也深有體會：（1）檢查前未仔細詢問患者病史，沒有結(jié)合患者現(xiàn)況進行檢查；（2）檢查前未排除機器故障導致觀察不清，攝片不清；（3）胃腔黏液較多，未徹底沖洗，對于隱藏的病變視而不見；（4）病變隱約可見，未做進一步觀察；（5）充氣不完全，未充分暴露病變部位；（6）病變部位攝片不正；（7）活檢部位鉗取不準確。對于漏診原因，我們將認真分析，科室總結(jié)經(jīng)驗教訓，以減少漏診病例。

早癌診斷是個系統(tǒng)工程，正規(guī)培養(yǎng)，醫(yī)護協(xié)作，積極做好術(shù)前準備，注重常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查的重要性，繼之NBI、染色、放大、超聲內(nèi)鏡觀察，環(huán)環(huán)相扣，才能提高早癌診斷水平。早癌篩查中，不是沒病變，而是缺少發(fā)現(xiàn)病變的眼睛，常常是醫(yī)師因缺少系統(tǒng)化的技巧和知識以致對這些病變視而不見。早癌診斷之路崎嶇坎坷，我們要成為不畏艱險的勇者，勇敢前行，撥開云霧，便遇晴天!參考文獻

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（本文編輯：唐涌進）消化內(nèi)鏡編輯部

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