第一篇：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全協(xié)議書

幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協(xié)議書

甲方：————幼兒園 乙方：

茲有乙方的孩子______________，因患有先天性癲癇病，而且在幼兒園有病發(fā)頻率，但在父親再三要求下，甲方同意其到————幼兒園小班隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現(xiàn)依據(jù)國家有關法律法規(guī)，經(jīng)學校與家長雙方平等自愿協(xié)商，共同制定本安全責任協(xié)議，具體事宜如下： 甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規(guī)、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒從事正常同學的勞動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、不安排該幼兒參與教室、清潔區(qū)等衛(wèi)生打掃任務。

五、不要求該幼兒在正常教學時限外留校。

六、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。乙方責任：

一、乙方要經(jīng)常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規(guī)章制度。乙方要經(jīng)常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監(jiān)護職責，避免安全事故的發(fā)生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫(yī)院），以便甲方存檔。

四、__________小朋友如果在校生病或癲癇發(fā)作時，乙方須立即接

其回家休養(yǎng)。____________小朋友在日常在園期間，凡因癲癇而出現(xiàn)的任何事故，家長須承擔一切責任，幼兒園和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在園若請假須嚴格履行請假手續(xù)，未經(jīng)請假擅自離校外出所產(chǎn)生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協(xié)議，由乙方將幼兒__________帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

3、幼兒___________在園生病或癲癇發(fā)作時，甲方及時通知乙方，乙方?jīng)]有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協(xié)議，如違反己方責任，一切后果自負。此協(xié)議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

監(jiān)護人（簽名）：

帶班老師（簽名）：

園長（簽名）：

****年**月**日

****年**月**日

****年**月**日

幼兒園家長安全協(xié)議書

尊敬的家長朋友：您好！

您的孩子來到我們幼兒園，從此，我們之間便架起了一道重要的橋梁。孩子們身心健康的發(fā)展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天?！鞍踩谝弧边@是貫穿于人們生活中的基本原則之一。做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責任。同時您的配合將保證您的孩子更安全，有以下各項事宜提醒您注意：

一、與班級教師保持密切聯(lián)系，及時向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況。家長必須詳細的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時的處理工作，如有先天性的遺傳疾病（心臟病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。如發(fā)現(xiàn)有不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請主動及時與園方溝通以采取應對策略。

二、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受保健老師的晨檢；配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護。孩子入園時不準帶零食（糖果、水果凍等）、危險物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等）；一律不允許給孩子佩戴任何飾物（項鏈、手鏈、耳環(huán)、玉器等）。

三、為了您和孩子的生命財產(chǎn)安全，家長必須將幼兒親自送到教師手中。并且放學接幼兒時，必須主動向門衛(wèi)、值班教師出示您的接送卡。沒有卡一律不得入園。接送卡由家長妥善保管，不得輕易將卡委托他人。離園主動簽字，接園后最好盡快離園。如需帶孩子在戶外場地玩耍，請家長做好安全防護工作。家長不能因聚在一起聊天而忽視對幼兒的看管，如在此期間發(fā)生意外（除園設施有問題外），一切責任將由家長承擔。以防意外事故的發(fā)生。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時，該人應具備完全行為能力（年滿18歲的正常人）。若臨時委托時，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續(xù)。

四、如果您的幼兒需要喂藥，請將藥交與班級老師，并認真填寫喂藥委托單。不得口頭告知教師喂藥情況。如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的出勤記錄。

五、當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便（最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物）。班級里孩子衣物相同的較多，為了不放錯、不丟失，方便的話請您在孩子的衣物上繡上名字或貼上標志，最好能教幼兒自己辨認衣物的特征。

七、家長接送孩子上下樓時，要愛護樓道內(nèi)的設施，提醒幼兒不跑不跳，不攀爬樓梯扶手。家長不能在園內(nèi)吸煙，要配合幼兒園做好幼兒的安全工作。加強對幼兒安全意識的培養(yǎng)，教育幼兒不動手打人，不做不安全的游戲。

八、家長應注意幼兒的飲食衛(wèi)生安全，教育幼兒不帶零食入園，不多吃冷飲，更不能在游動攤點給幼兒買零食吃。

九、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內(nèi)亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產(chǎn)，培養(yǎng)幼兒愛清潔、講衛(wèi)生的良好習慣。

十、幼兒園的小朋友玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)矛盾，產(chǎn)生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不能擅自找孩子解決而因此造成不良的惡果。

十一、請每位家長每天認真填寫《家園聯(lián)系冊》，以便更好地與教師溝通。此協(xié)議雙方簽字（蓋章）后生效，有效期至幼兒畢業(yè)離園為止。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽字）

園長電話：

乙方聯(lián)系電話：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協(xié)議書1

兒童中心特殊疾病幼兒家長安全責任協(xié)議書

甲方： 乙方：

茲有乙方的孩子＿＿＿＿＿，因患有先天性癲癇病，而且在幼兒園有突發(fā)病現(xiàn)象，考慮到乙方孩子的實際情況，甲方同意其到＿＿＿＿＿＿＿隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現(xiàn)依據(jù)國家有關法律法規(guī)，經(jīng)大拇哥兒童中心與家長雙方平等自愿協(xié)商，共同制定本安全責任協(xié)議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規(guī)、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒參與戶外大型教學活動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。乙方責任：

一、乙方要積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監(jiān)護職責，避免安全事故的發(fā)生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫(yī)院），以便甲方存檔。

四、__________小朋友如果在校生病或癲癇發(fā)作時，乙方須立即接其回家休養(yǎng)。____________小朋友在日常在園期間，凡因癲癇而出現(xiàn)的任何事故，家長須承擔一切責任，大拇哥兒童中心和教師概不承擔責任。

五、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協(xié)議，由乙方將幼兒__________帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經(jīng)教育無效的；

2、幼兒___________在園生病或癲癇發(fā)作時，甲方及時通知乙方，乙方?jīng)]有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協(xié)議，如違反己方責任，一切后果自負。此協(xié)議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

監(jiān)護人（簽名）：

帶班老師（簽名）：

園長（簽名）：

****年**月**日

第三篇：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協(xié)議書

幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協(xié)議書

甲方：青城鎮(zhèn)大孫幼兒園 乙方：史平平

茲有乙方的孩子史嘉樂，因患有再生障礙性貧血，在家長再三要求下，甲方同意其到青城鎮(zhèn)大孫幼兒園隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現(xiàn)依據(jù)國家有關法律法規(guī)，經(jīng)學校與家長雙方平等自愿協(xié)商，共同制定本安全責任協(xié)議，具體事宜如下： 甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規(guī)、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒從事正常同學的勞動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、不安排該幼兒參與教室、清潔區(qū)等衛(wèi)生打掃任務。

五、不要求該幼兒在正常教學時限外留校。

六、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。乙方責任：

一、乙方要經(jīng)常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規(guī)章制度。乙方要經(jīng)常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監(jiān)護職責，避免安全事故的發(fā)生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫(yī)院），以便甲方存檔。

四、史嘉樂小朋友如果在校生病或再生障礙性貧血發(fā)作時，乙方須立即接其回家休養(yǎng)。史嘉樂小朋友在日常在園期間，凡因再生障礙性貧血而出現(xiàn)的任何事故，家長須承擔一切責任，幼兒園和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在園若請假須嚴格履行請假手續(xù)，未經(jīng)請假擅自離校外出所產(chǎn)生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協(xié)議，由乙方將幼兒史嘉樂帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

3、幼兒史嘉樂在園生病或再生障礙性貧血發(fā)作時，甲方及時通知乙方，乙方?jīng)]有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協(xié)議，如違反己方責任，一切后果自負。此協(xié)議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

監(jiān)護人（簽名）：

帶班老師（簽名）：

園長（簽名）：

2018年9月10日

2018年9月10日

2018年 9月10日

第四篇：幼兒疾病協(xié)議書

幼兒疾病協(xié)議書編號

幼兒姓名出生年月是否有過往病史：無□有□。有以下幾種過往病史的請注明：

先天性心臟病□癲癇□哮喘□驚厥史□過敏史□

其它（）。

家長（監(jiān)護人）根據(jù)幼兒情況如實填寫以上信息，如果孩子在園期間非因人為因素以及法律規(guī)定校方責任以外造成疾病的復發(fā)，家長（監(jiān)護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

若家長（監(jiān)護人）因主觀原因未如實填寫以上信息，孩子在校期間因疾病復發(fā)未能及時有效處置造成嚴重后果，家長（監(jiān)護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

此協(xié)議一式兩份，幼兒園和幼兒監(jiān)護人各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為幼兒在園學習期間。

家長簽字（蓋章）學校簽字（蓋章）

年月自閉癥□

學生疾病協(xié)議書編號

幼兒姓名出生年月是否有過往病史：無□有□。有以下幾種過往病史的請注明：

先天性心臟病□癲癇□哮喘□驚厥史□過敏史□

其它（）。

家長（監(jiān)護人）根據(jù)幼兒情況如實填寫以上信息，如果孩子在校期間非因人為因素以及法律規(guī)定校方責任以外造成疾病的復發(fā)，家長（監(jiān)護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

若家長（監(jiān)護人）因主觀原因未如實填寫以上信息，孩子在校期間因疾病復發(fā)未能及時有效處置造成嚴重后果，家長（監(jiān)護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

此協(xié)議一式兩份，幼兒園和幼兒監(jiān)護人各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為幼兒在園學習期間。

家長簽字（蓋章）學校簽字（蓋章）

年月自閉癥□

第五篇：幼兒園特殊幼兒安全責任書

幼兒園家長安全監(jiān)護責任書

為密切家長與幼兒園聯(lián)系，促進我園安全教育工作，特擬定家長安全教育監(jiān)護責任書，請家長認真閱讀后親筆簽名，一份張貼家中，并時常督促幼兒嚴格遵守，確保幼兒安全。

1、家長要充分認識到幼兒安全的重要性，牢固樹立“安全第一”的思想，服從“安全第一”的原則，不能有絲毫的麻痹和僥幸心理。在幼兒園進行安全教育的基礎上，家長應通過經(jīng)常性教育，提高幼兒的安全意識，杜絕發(fā)生任何傷亡事故。

2、家長應按幼兒園制定的作息時間表及相關要求護送或監(jiān)督幼兒按時入園，杜絕尖銳、危險物品現(xiàn)象。

3、子女如患慢性病、癲癇、自閉癥、多動癥等特殊疾病需要幼兒園在各項活動中予以相應合理照顧的，家長應主動出具醫(yī)院證明并向班主任報告，由班主任通知相關老師，相關老師應視活動要求做出合理安排。如家長沒有提前告知老師，有任何情況發(fā)生的，幼兒園一律不負責任。

4、放學時間，所有家長應持接送卡接送，為保證園門口道路的暢通，家長接孩子時不能堵在幼兒園門口，不可在幼兒園門口等候孩子，家長送孩子入園的車輛不能妨礙幼兒正常通行。如本人不能來接幼兒的，應提前打電話告知老師。

5、幼兒如有特殊情況不能到幼兒園活動，家長應及時來幼兒園或打電話向班主任辦理請假手續(xù)。

6、幼兒在園期間禁止私自離開，如有特殊情況，應向班主任辦好請假手續(xù)，方可離園。

7、節(jié)假日前夕，教師對幼兒進行假期安全教育。節(jié)假日期間，家長應對幼兒在家或外出活動期間存在安全隱患予以重視，嚴禁幼兒私自外出活動。

8、星期天及節(jié)假日嚴禁幼兒到幼兒園內(nèi)從事任何活動。

9、幼兒在家期間，家長應對幼兒進行防火、防水、防電、防拐騙等方面的教育，提高子女自護自救能力。

10、如發(fā)現(xiàn)幼兒有異常情況，家長及時通報、施救。

各位家長，一切為了孩子，讓我們攜起手來，共同關注幼兒的安全。

注：本責任書一式兩份，幼兒園、家長各存一份。

王子幼兒園

2013年10月23日