第一篇：病理科實驗室規(guī)章制度
病理科實驗室規(guī)章制度
1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。
2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。
3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。
4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。
5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應仔細檢查設(shè)備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。
6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時報告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。
7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。8.實驗室人員應定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。
9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物
活體組織檢查工作制度
1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。
2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。
3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。
4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。
6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
7.技術(shù)員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。
8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。
10.病理診斷報告需及時發(fā)出。
11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。
12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。
13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
病理取材室工作制度
1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。
2.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。
3.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作。
4.取材臺上的各種電器開關(guān)：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關(guān)應在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。
5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
9.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。
10.取材醫(yī)師穿著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。
11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。
12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。
13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。
14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。
15.取材結(jié)束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。
16.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關(guān)閉。
17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術(shù)標本。B柜為存放廢棄標本。
18.病理標本貯存柜的通風系統(tǒng)電源設(shè)在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應關(guān)閉電源開關(guān)。
19.標本接受人員在接受手術(shù)室送來的當日手術(shù)標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內(nèi)。
20.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內(nèi)。
21.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。22.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。
23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。
病理科技術(shù)室工作制度
1.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。
2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設(shè)備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。
3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。
4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。
7.常用的特殊染色項目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。
8.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。
薄層細胞室工作制度
1.薄層細胞室內(nèi)應保持清潔、無塵。每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四上午。
2.接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如有疑問應及時與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。
3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計算機。
4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。
5.制片完成后，關(guān)閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。
6.送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發(fā)出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進行處理。
7.診斷報告簽發(fā)后，將薄片及報告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內(nèi)歸檔。8.每二周清洗一次儀器。
9.如儀器發(fā)生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。
特殊染色室工作制度
1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。
2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計量務(wù)必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。
3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。
4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計費，技術(shù)員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。
5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字。
6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標準。
8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。
9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
10.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。
免疫組化室工作制度
1.制片過程中應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。
2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應盡量節(jié)約抗體。
3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計費。
5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。
6.技術(shù)組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。
7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時間。8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進行。
9.在染色過程應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。
10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。
11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。
12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。
13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術(shù)組長提出，由技術(shù)組長統(tǒng)一做計劃定購。
15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。
17.免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負責。
冷凍切片檢查工作制度
1.每日上午上班時由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。
2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。
3.值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。
4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術(shù)員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。
5.值班技術(shù)員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。
6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。
7.冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。
8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度。
9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時，應及時清掃消毒。
尸體解剖檢查工作制度
1.凡臨床死亡病例均應爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應做好死者家屬的工作，爭取尸檢。
2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。
3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn)場應當莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關(guān)人員參加。
4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。
5.尸檢前，技術(shù)員做好各項準備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。
6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進行，技術(shù)員協(xié)助完成部分解剖工作。7.醫(yī)師及技術(shù)員妥善保留固定的大體標本，編號，打包放入容器內(nèi)長期保留。
8.尸檢后技術(shù)員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。
9.尸檢結(jié)束后應三天內(nèi)完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。
10.標本固定7～14天后取材。技術(shù)組應在兩周內(nèi)完成切片制片工作。
11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復診。
12.尸檢結(jié)果以病理報告為準，尸檢報告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案中保存。病理科不準向死者家屬提供病理檢查結(jié)果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后，由臨床科室負責介紹。
13.尸檢結(jié)果一般在2個月內(nèi)發(fā)出診斷報告，疑難病例3個月發(fā)出。
14.普通尸檢標本于簽發(fā)病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。
病理科查對制度
1.收集標本時，所負責的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。
2.取材前，技術(shù)員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術(shù)員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。
4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。
5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責重新制片。6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。
7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。
病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。
（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。
（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查
是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術(shù)標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。
（5）免疫組化染色結(jié)果評定。
2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。
病理科差錯事故登記制度
1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。
2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加。
3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導匯報。
4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。
5.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。
6.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。
7.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。
病理科安全管理制度
1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。
2.貫徹預防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救。
3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。
5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。
6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。
7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負責，并做好使用登記。
第二篇：病理科規(guī)章制度
病理科規(guī)章制度匯編
一、病理科總體工作制度
二、病理標本送檢要求
三、診斷室工作制度
四、活體組織檢查工作制度
五、冷凍切片檢查工作制度
六、尸體解剖檢查工作制度
七、病理科實驗室規(guī)章制度
八、病理科技術(shù)室工作制度
九、特殊染色室工作制度
十、免疫組化室工作制度
十一、薄層細胞室工作制度
十二、檔案室管理工作制度
十三、病理檔案的借閱與查閱制度
十四、借閱病理切片須知
十五、取材室工作制度
十六、病理科消毒隔離制度
十七、病理科查對制度
十八、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
十九、病理科會診制度
二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度 二
十一、病理科差錯事故登記制度 二
十二、病理科安全管理制度 二
十三、病理科科會制度
二十四、病理科室工作量統(tǒng)計制度 二
十五、病理科考勤制度
二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案 二
十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二
十八、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定 二
十九、病理科學術(shù)會議學術(shù)論文科研課題管理制度 三
十、病理科醫(yī)療安全細則 三
十一、病理科安全 保衛(wèi)工作制度 三
十二、病理科加班管理制度 三
十三、病理科試劑采購與管理制度
一、病理科總體工作制度
1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。
2.病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。
3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查 提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。
5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護患者的隱私。
6.病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。
8.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單：
1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。
5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關(guān)人員負責。
（三）冷凍切片
1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當日提前開機等候。一般不接受電話預約。
3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。
4．冷凍切片的手術(shù)標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術(shù)標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
5．冷凍切片診斷報告一般在手術(shù)標本送達病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。
6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進行維護和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。
7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，只做做常規(guī)細胞學檢查。8．冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。
9.手術(shù)科室醫(yī)師應在手術(shù)后及時到病理科補寫手術(shù)情況，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。
（四）細胞學檢查
1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。
2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。
5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本 來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（五）特殊染色和免疫組化檢查 1．特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項目。
2．免疫組化染色：是二十世紀八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學的理論和技術(shù)，具有特異性強，敏感性高，定位準確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對該病例的診斷需要而實施，但臨床醫(yī)師也可申請其中相關(guān)的檢測項目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項目，基本滿足臨床工作需要。
（六）尸體剖檢
1．臨床科室需要做尸體剖檢的標本，應填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。
2．尸體剖檢申請單應詳細填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過等，并提出注意事項及臨床要求，以便病理科有目的、有重點地進行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進行。
3．尸體剖檢時，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領(lǐng)導同意，不得參觀。參觀者必須嚴格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標本。在未得出尸檢病理書面報告時，不得對尸檢所見隨意外傳。
4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關(guān)規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。
5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。
（七）動物實驗及科研工作
1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學檢查，應在課題開題前與病理科聯(lián)系。因為，動物實驗及科研的組織標本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。
2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進行。
三、診斷室工作制度
1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。
3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。
4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。
5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。
6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。
8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。
9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不
一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。
10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。
四、活體組織檢查工作制度
1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。
2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。
3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。
4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。
6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
7.技術(shù)員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。
8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。
9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。
10.病理診斷報告需及時發(fā)出。
11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。
12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。
13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
五、冷凍切片檢查工作制度
1.每日上午上班時由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。
2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。
3.值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。
4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術(shù)員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。
5.值班技術(shù)員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。
6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。
7.冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。
8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度。
9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時，應及時清掃消毒。
第三篇：病理科規(guī)章制度
病理科規(guī)章制度
（2015年）
第一版
四川友誼醫(yī)院
二○一五年九月
目錄 人員管理4 1.1 人員準入制度 1.2 員工健康管理制度 1.3 醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃 1.4 醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度 1.5 進修、實習人員管理制度 1.6 人員檔案管理制度 1.7 值班制度 2 設(shè)施與設(shè)備管理 2.1 設(shè)備管理制度
2.2 實驗室設(shè)備檢測、維護制度 2.3 辦公用品、耗材及試劑管理制度1 3 標本管理11 3.1病理項目種類 3.2標本運送制度 3.3標本交接制度
3.4不合格標本處理制度與程序 4 分析前質(zhì)量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 組織標本取材制度14 4.3 常規(guī)組織學標本制片制度 4.4 細胞制片室工作制度 4.5 冰凍切片室工作制度 4.6 特殊染色區(qū)工作制度 4.7 免疫組化染色區(qū)工作制度 5 分析質(zhì)量管理19 5.1 診斷室工作制度 5.2 病理技術(shù)室工作制度20 6 分析后質(zhì)量管理21
[2] 記錄管理21 7.1差錯事故登記制度21 8報告管理20 8.1病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度22 8.2 病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理程序22 9危急值管理23 9.1病理科“危急值”項目及報告范圍24 9.2病理科“危急值”報告流程24 10安全管理25 10.1病理科實驗室生物安全防護制度25 10.2病理科實驗室安全與環(huán)境保護26 11患者隱私保護 12技術(shù)分級管理
12.1病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序 12.2病理科各級各類人員崗位職責 13 信息管理 13.1病案管理
13.2 實驗室信息管理系統(tǒng)
[3] 人員管理
1.1人員準入制度
1.1.1 病理科工作人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì)，相應的專業(yè)技術(shù)知識及工作經(jīng)驗，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標準、方法和設(shè)備技術(shù)性能，并持有我省相關(guān)上崗證。
1.1.2 從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。
1.1.3所有工作人員必須接受相關(guān)生物安全知識、法規(guī)制度培訓并考試合格。1.1.4應熟練掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程，能獨立進行操作和結(jié)果的處理，分析和解決工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。1.1.5應熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。
1.1.6 工作人員在下列情況下進入工作區(qū)需經(jīng)科室負責人同意：
a)身體出現(xiàn)開放性損傷； b)患發(fā)熱性疾??；
c)呼吸道感染或其它導致抵抗力下降的情況； d)正在使用免疫抑制劑； e)妊娠。
1.1.7 外單位來病理科參觀、學習人員進入科室應經(jīng)院相關(guān)部門批準并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。通過培訓掌握責任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關(guān)的生物安全知識和技術(shù)，個體防護方法等，熟悉崗位所需消毒知識和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。
1.2員工健康管理制度 1.2.1實驗室人員體檢制度：
a)新從事本科室工作的人員必須進行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關(guān)工作。
b)保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關(guān)工作。
c)負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。1.1.3 實驗室人員免疫預防制度：
a)實驗室人員應根據(jù)崗位需要進行免疫接種和預防性服藥。
b)實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預防性服藥。
c)發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應根據(jù)需要進行必要的應急免疫接種或預防性服藥。
1.1.4 發(fā)生事故后的人員管理：
a)發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應制度進行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀察，發(fā)現(xiàn)異常應臨時性調(diào)離崗位。臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結(jié)果達到崗位健康要求后方可上崗。
b)發(fā)生重大感染事故后，應采取有效措施盡量控制人員感染范圍。1.3醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃
為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計劃如下：
a)定期安排人員附上級醫(yī)院進修學習；
b)技術(shù)人員在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)； c)病理科診斷組或技術(shù)組學習期間，在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復診；
d)每月進行業(yè)務(wù)講座一次；
e)積極參加疑難病理讀片會，開闊視野； f)積極參加省、國家級病理學術(shù)會1-2次； g)鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。1.4醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度
為進一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務(wù)，實現(xiàn)科室人才梯隊的規(guī)范化建設(shè)，科室對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實行專業(yè)水平定期考核制度。
[5]
a)住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個階段考核培訓中，每年學習結(jié)束由科室進行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進入下一年培訓，不合格者需要再培訓，再考核。每個階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核，考核合格后，進入下一階段培訓，不合格者延長一年的培訓，再考核。
b)主治醫(yī)師考核：完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并通過全國衛(wèi)生中級專業(yè)技術(shù)職稱考核后，進入主治醫(yī)師培訓（亞專科培訓），由科室統(tǒng)一安排階段培訓計劃，每年培訓結(jié)束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。
c)副主任醫(yī)師考核：完成主治醫(yī)師培訓并通過副主任醫(yī)師晉升后，進入高級職稱培訓周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應掌握1-2系統(tǒng)疑難病例的診斷，完成下級醫(yī)師的培養(yǎng)，指導下級醫(yī)師完成科研和教學，科室每年對階段完成工作進行考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。
1.5進修、實習人員管理制度
a)進修生和實習生在科室學習期間，由科主任根據(jù)不同階段的學習內(nèi)容，指定專人負責帶教工作。帶教老師應向其詳細介紹醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認真講解，嚴格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。
b)進修生和實習生必須嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。
c)進修生和實習生必須自覺遵守勞動紀律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機構(gòu)有關(guān)規(guī)定請假、銷假。
d)借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關(guān)借閱手續(xù)，必須愛護切片，有序歸檔。造成損失者，按程度輕重給予相應處罰。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經(jīng)過科主任同意。
e)進修生與其帶教老師共同負責所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。
f)進修期滿，寫好個人進修總結(jié)交主管帶教老師，并通過理論和實踐考試合格后，方可填寫進修生考核表。
[6]
1.6 人員檔案管理制度
a)本所為每一成員建立技術(shù)檔案，隨時將其培訓記錄、考試成績、工作業(yè)績、表彰及獎罰情況記錄造冊。
B)所內(nèi)人員技術(shù)檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、籍貫、學習簡歷、最高學歷、最高學歷院校及時間、技術(shù)級別及時間、文職級別及時間、工作簡歷、專業(yè)培訓簡歷、培訓內(nèi)容、思想表現(xiàn)、考核成績、工作表現(xiàn)、科研成果、發(fā)表論文。還應包括：以前工作單位情況、意外事件或事故報告、接觸職業(yè)危險品的記錄、免疫接種記錄。
c)所內(nèi)人員技術(shù)檔案不定期進行更新，內(nèi)容必須實事求是，科室技術(shù)人員檔案的內(nèi)容更新須經(jīng)科主任批準。
d)所內(nèi)技術(shù)人員檔案由專人管理，必要時科主任可授權(quán)專人進行查閱、打印。
e)所內(nèi)技術(shù)檔案材料作為所內(nèi)成員評功、評獎、晉升的重要依據(jù)，人員督察。
1.7 值班制度
a)值班是指正常上班時間以外安排工作人員上班，處理急診病理、急診檢驗工作和法定節(jié)假日日常工作。
b)值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證圓滿完成工作。
c)值班人員的職責負責急診標本的處理、病理檢驗咨詢和安全工作。d)收到樣品后盡快檢查檢驗，結(jié)果及時確認，接到非急診標本要妥善處理，按要求保留標本并及時交接。
e)耐心解釋來電詢問，態(tài)度和藹，在不違反本所規(guī)定前提下盡力幫助解決力所能及的問題。
f)負責門、窗、水、電及貴重儀器設(shè)備的安全，室內(nèi)物品不得隨便借出。g)不得擅離工作崗位，值班期間不干與工作無關(guān)的事情，如有急事需暫時離開要委托他人代崗。
h)值班時遇有特殊情況，如大批病例或疑難檢查應及時報告室主任、科主任協(xié)助解決。
[7]
i)值班人員認真填寫值班記錄。接班人員負責檢查上一輪值班情況。交接班記錄要按時、清楚、明確，交接班要嚴格遵守”交不清不接，接不清不走”。
j)所內(nèi)實行每日查崗制度，由科主任或指定人員督察。
2儀器設(shè)備與試劑管理 2.1設(shè)備管理制度
a)儀器由專人負責保管，大型儀器和精密儀器均配備必要的操作規(guī)程和注意事項。本科儀器由技術(shù)員保管。
b)儀器使用嚴格遵守操作規(guī)程，使用完畢后及時做好儀器復原與清潔工作并按規(guī)定登記，建立健全各種儀器設(shè)備保管、使用記錄。如發(fā)現(xiàn)問題需查明原因，并告知負責人做出處理。
c)對各種儀器要定期維護，儀器要做到“五防”：防塵、防潮、防熱、防霉、防震，保證正常使用。
d)所有儀器設(shè)備說明書、圖紙等由專人負責妥善保存。
e)建立健全的儀器設(shè)備保管、使用記錄，做好儀器設(shè)備的進、出、缺損、消耗登記，做到帳物相符，分類清楚，擺放條理，整潔美觀，保證正常使用。
f)他人借用儀器必須經(jīng)科主任和器械（設(shè)備）科同意。
g)定期對儀器進行清查，及時與設(shè)備科聯(lián)系，對損壞儀器進行維修及報廢處理。
h)計量器具按規(guī)定每年檢測，準確率100%。i)科室萬元以上設(shè)備完好率≥95%。
2.2實驗室設(shè)備檢測、維護制度
a)實驗室內(nèi)各種設(shè)施要符合生物安全及其他相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應經(jīng)過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。
b)科內(nèi)大型儀器、設(shè)備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓，持證上崗.c)科內(nèi)儀器設(shè)備應在檢定和校準的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進行期間核查。
d)主要儀器設(shè)備應建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項，相關(guān)技術(shù)參數(shù)
[8]
和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設(shè)備使用記錄，定期維護儀器設(shè)備。
e)儀器設(shè)備所用的電源，必須滿足儀器設(shè)備的供電要求。用電儀器設(shè)備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設(shè)備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。
f)儀器設(shè)備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進行，并做維修記錄。
g)儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進行檢查清理，保持良好狀態(tài)。h)所有儀器設(shè)備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。
i)在壓力容器、大功率用電設(shè)備、高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應措施及設(shè)備。長期用電設(shè)備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應定期檢查，并記錄運行情況。
j)因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設(shè)備，必須配備相應的安全防護裝置。
k)使用直接接觸污染物的儀器設(shè)備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設(shè)備進行相應的清洗、消毒。
l)科內(nèi)應指定專人對安全設(shè)備和實驗設(shè)施/設(shè)備維護管理，保證其處于完好工作狀態(tài)。儀器設(shè)備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設(shè)備清潔干燥。（例如每年應對生物安全柜進行一次常規(guī)檢測，須特別關(guān)注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉(zhuǎn)子進行檢查）。
m)冰箱應定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。實驗區(qū)冰箱內(nèi)禁止放個人物品及與實驗無關(guān)的的物品。
n)所有儀器設(shè)備在維修和維護保養(yǎng)前運出實驗室前必須進行消毒處理。
2.3辦公用品、耗材及試劑管理制度
a)科室所用物品、試劑等由專人負責保管。
b)根據(jù)所用物品、試劑需求，提前做好計劃，經(jīng)科主任批準后請領(lǐng)。應嚴格審批程序，并保證常用物品有一定庫存，方便使用。
c)物品存放需有專門倉庫，分類保管。易燃、劇毒物品及強酸獨存獨放，[9]
專人負責，有詳細領(lǐng)用記錄。
d)需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時存放到冰箱。保證冰箱溫度恒定，有調(diào)控記錄。
e)借用物品和試劑，一律通過科主任或保管人員，必須有借條并記錄。若借用數(shù)量較大，則需要器械科轉(zhuǎn)帳辦理。
f)所有物品和試劑每年清點一次，做到帳物相符。g)保管人員要高度負責，嚴格管理，保證供應，及時交接。標本管理
3.1病理項目種類
a)活檢組織、各種手術(shù)切除標本病理組織學診斷;b)恒溫冷凍切片術(shù)中快速病理診斷：用于手術(shù)中各種腫瘤及疾病的快速診斷；
c)免疫組化：用于各種疑難疾病的輔助診斷、分型、腫瘤診斷、鑒別診斷、實驗研究與藥物敏感性檢測；
d)ER、PR、c-erBb-
2、HER-
2、Ki-67、P53等檢測：指導乳腺癌治療及預后判斷；
e)組織化學染色：各種疾病輔助診斷與鑒別診斷;f)穿刺細胞學診斷：各種體表腫塊、內(nèi)臟病變細針穿刺細胞學診斷； g)全自動離心涂片檢查：各種體液及分泌物的診斷；
h)液基細胞學檢查：婦產(chǎn)科疾病與非婦科疾病癌前病變診斷與篩查； i)DNA倍體檢測技術(shù)：適用于婦產(chǎn)科疾病和全身各系統(tǒng)疾病癌前病變、腫瘤的輔助診斷與篩查；
j)分子病理檢測與輔助診斷技術(shù)；
k)肝臟穿刺活檢：各種肝臟病變的病理學診斷;l)腫瘤個體化治療基因檢測技術(shù)，如：EGFR、KRAS、BRAF等藥敏基因檢測； m)熒光原位雜交（FISH）：多發(fā)性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、濾泡性淋巴 瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病、慢性淋巴細胞性白血病、慢性粒細胞病白血病、急性粒細胞性白血病輔助診斷技術(shù)，EGFR、HER－
2、TOP2A、TERC基因檢測技術(shù)等，用于腫瘤的分子病理學診斷、輔助診斷、[10]
預后因子分析與病理學研究；
n)淋巴瘤診斷、鑒別診斷與分型分子病理輔助診斷技術(shù)； o)基因芯片與反向分子雜交技術(shù)：病毒檢測與分型等； p)疑難病例會診：各種疑難病理切片病理會診工作。3.2 標本運送制度
a)實驗室不得接收或處理缺乏正確識別資料或不合格的原始樣本。b)實驗室應監(jiān)控樣本送達實驗室的全過程。業(yè)務(wù)員需嚴格按照要求，做好標本接收登記手續(xù)，記錄接收樣本日期、時間、送檢單位等信息，認真核查申請單與標本信息是否對應，送檢樣本保存方法(固定液量是否合適)、送檢方式是否正確。
c)應制定有關(guān)接收或拒收原始樣本的準則；如發(fā)現(xiàn)接收了不合格的樣本，但有可能檢測時，應與送檢單位及時聯(lián)系并在報告中注明問題的性質(zhì)，對于拒收的原始樣本應告知拒收原因。
d)對標明“急”字樣的樣本的接收、標記、處理和報告過程應制定特定工作程序。
e)標本接收人員需嚴格按照標本運送要求，將標本妥善放置于相應運送箱，在規(guī)定時間內(nèi)、安全送達檢驗實驗室,按照規(guī)定程序與實驗室辦理標本交接手續(xù)。
3.3 標本交接制度
a)收集標本時，實驗人員要注意核對標本患者姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室。
b)標本與申請單所標送檢部位是否一致, 并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，確認無誤后辦理接收手續(xù)、標本與申請單編號、排序、進入取材流程。
c)如發(fā)現(xiàn)問題（如：申請單填寫字跡潦草或有疑問時，請與送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢），立即與送檢方聯(lián)系，溝通情況，并在報告單中注明；對于影響診斷的標本應拒收。3.4不合格標本處理制度與程序 3.4.1不合格病理標本：
[11]
a)申請單與相關(guān)標本未同時送達病理科。b)申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合。c)標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標記。d)申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。e)申請單中漏填重要項目。f)標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。g)標本過小，不能或難以制作切片。
h)其它可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。
以上情況視為送檢標本不合格。不接收的不合格申請單和不合格標本，并當即返回，不予存放，由病理科接收人員負責記錄，匯總后定期上報。3.4.2不合格標本再送檢：
a)按照正常標本核對制度進行交接，不合格標本按以上處理。b)在病理申請單注明。分析前質(zhì)量管理
4.1 取材室管理制度
a)取材室基本設(shè)施：取材臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺等。
b)取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。
c)取材醫(yī)師及技術(shù)人員應熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作。
d)取材臺上的各種電器開關(guān)：排風、照明、紫外消毒燈、病理標本貯存柜的排風開關(guān)應按照取材室要求開啟與關(guān)閉。嚴禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。
e)病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問時應及時聯(lián)系臨床醫(yī)師。
f)取材醫(yī)師穿著隔離衣時，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。
g)取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。
[12]
h)取材結(jié)束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。
i)取材臺、取材室設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關(guān)閉。
j)病理標本貯存柜按照分類使用，專人負責管理。
k)各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。
l)取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。4.2 組織標本取材制度
a)取材前，實驗人員認真查對標本及送檢單（申請單與標本瓶的姓名等是否一致），核實當日取材標本的申請單、標本編號順序，標本排序、申請單、包埋盒、工作單順序必須一致。
b)取材醫(yī)師應與實驗人員再次核對標本與申請單姓名、順序、編號、送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后取材。
c)標本取材時配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
d)病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行拍攝、詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。
e)所有的取材信息均有現(xiàn)場錄音和記錄，并在工作單上做好每一例取材標本塊數(shù)記錄，取材過程中與取材后，取材醫(yī)師應與技術(shù)員再次核對取材蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后，取材醫(yī)師應與實驗人員在工作單上簽名認可，進入脫水程序。
f)有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明。g)清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
h)取材后標本與申請單交由病理技術(shù)人員處理與管理，申請單常規(guī)消毒。i)對本程序中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。4.3 常規(guī)組織學標本制片制度
a)技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次
[13]
核對。
b)制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責重新制片。
c)醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。4.4 細胞制片室工作制度
a)細胞制片室內(nèi)應保持清潔、無塵。除每日清潔外，每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四上午。
b)接收標本：接收標本時嚴格執(zhí)行核對制度，核對標本姓名與標本送檢單是否一致，如有疑問應及時聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和患者姓名等。
c)粘貼檢驗條形碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將患者一般信息輸入計算機。
d)按實驗室細胞操作SOP文件進行操作。
e)制片完成后，關(guān)閉實驗及相關(guān)機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。
f)送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發(fā)出7天后，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進行處理。
g)診斷報告簽發(fā)后，將玻片、申請單送技術(shù)室，按序號歸檔保管。報告單由文員核實簽收后負責派發(fā)物流人員，及時送交相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。
h)每周二儀器清洗。
i)如儀器設(shè)備出現(xiàn)故障，應及時向?qū)嶒炇抑魅?、科主任報告，并在相關(guān)設(shè)備登記本記錄中記錄，根據(jù)情況通知廠家。4.5 冰凍切片室工作制度
a)冰凍切片機定時保養(yǎng)，冷凍切片機應保證隨時滿足工作需要（工作溫度（-25C至以下）。
b)術(shù)中冰凍組織標本送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、標本、單位是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。
[14]
c)值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術(shù)科室重新取材或取消冰凍切片。
d)取材時需要分部位的多塊組織的冰凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術(shù)員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。
e)值班技術(shù)員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理冰凍切片操作常規(guī)SOP文件》和《病理科冰凍切片染色常規(guī)SOP文件》執(zhí)行，技術(shù)員在10-15分鐘內(nèi)做出切片，貼好標簽送至病理診斷室。
f)醫(yī)生做出《術(shù)中冰凍病理診斷報告》后，將報告單交技術(shù)人員發(fā)送FAX至所屬手術(shù)室，并電話通知對方接收報告。
g)冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，放入特屬的標本盒內(nèi)固定，與常規(guī)病理組織一同進入脫水制片程序。
h)將樣品托清洗干凈，備用。
i)技術(shù)員每日清掃冰凍切片機。如特殊病例（如結(jié)核等）時及時按照規(guī)定消毒。
j)每周五技術(shù)員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時，應及時清掃消毒。4.6 特殊染色區(qū)工作制度
a)各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。b)各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計量務(wù)必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制人員、配制時間與數(shù)量，貼好瓶簽（注明配制時間）。
c)特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科規(guī)定《各類容器的清潔標準》進行處理。
d)特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，由技術(shù)人員患者溝通、補交費，協(xié)助技術(shù)員核實玻片與蠟塊，無誤后進行切片染色。
e)技術(shù)制片室在每天上午10：00以前將所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1-2日內(nèi)完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字。
[15]
f)染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。
g)染色完成后的切片，送交經(jīng)檢醫(yī)師。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標準。
h)染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。
i)遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
j)染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。4.7 免疫組化染色區(qū)工作制度
a)制片過程中應保持科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。
b)抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應盡量節(jié)約抗體。c)各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。d)免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑，收費后執(zhí)行。
e)申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。
f)技術(shù)組負責找出蠟塊，制片室將每天上午12：00前登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量2日內(nèi)完成染色。
g)操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門次數(shù)和時間。
h)免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進行。
i)在染色過程應有實驗記錄，實驗人員應熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類、抗體修復方法、染色技術(shù)。
j)染色完成后的切片，貼好標簽，由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字，送至經(jīng)檢或主檢醫(yī)師診斷。
k)染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。
[16]
l)負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。m)如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
n)診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月20日前向技術(shù)組長提出，由技術(shù)組長統(tǒng)一做計劃定購。
o)免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。
p)負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。
q)免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負責。分析質(zhì)量管理
5.1 診斷室工作制度
a)病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變，必要時向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
b)進行初檢的病理醫(yī)師，提出初診意見后送交主檢病理醫(yī)師復查。c)負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。
d)應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。
e)主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。
f)對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床，如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
g)疑難病例應多取材，借助特殊染色、免疫組化、分子病理技術(shù)或電鏡等輔助診斷技術(shù)，請示主任或科主任，必要時提請科內(nèi)會診或院外專家會診。
h)主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。
[17]
i)病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為3-5個工作日。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，以書面形式發(fā)送延遲報告書告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因（需要作進一步檢查或處理者需要補交相應費用）。
j)病理醫(yī)師不得出具、簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。5.2 病理技術(shù)室工作制度
a)病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片、免疫組織化學等檢測的可靠結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤，技術(shù)操作遵照SOP文件執(zhí)行。
b)熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備使用和維護，確保脫水機、包埋、切片機、染色劑、免疫組織化學染色機等設(shè)備正常運轉(zhuǎn)；使用時應嚴格按照SOP文件。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。
c)包埋、切片、染色等制片過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。
d)負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。
e)病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應主要保證常規(guī)切片、冰凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15-20分鐘以內(nèi)出片，細胞學當日出片。
f)按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理資料文檔的歸檔工作。
g)特殊染色項目在1-3個工作日內(nèi)完成，免疫組化項目2-3個工作日內(nèi)完成。
h)每月由技術(shù)組長和專職人員共同制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。
i)免疫組化試劑按試劑說明書分類于冷藏、冷凍要求存放。
[18] 分析后質(zhì)量管理
a)病理診斷報告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復雜的工作流程,對送檢標本作出的最后結(jié)論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學證明文件,必須認真,書寫字跡應清楚,不得潦草和杜撰簡化字。
b)診斷用語按照WHO分類與診斷要求執(zhí)行。
c)書寫診斷報告單上的文字不得涂改,也應杜絕錯別字。d)報告發(fā)出前要認真審核,并且應由初診、復診醫(yī)師簽字蓋章。e)病理診斷報告發(fā)出后,應保留復印件與報告申請單原件。
f)病理組織學報告一般不超過2-5個工作日,細胞學報告一般不超過2-3個工作日。記錄管理
7.1差錯事故登記制度
a)病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《深圳東億醫(yī)學檢驗所技術(shù)流程與管理文件》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。
b)嚴格按照本所差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立質(zhì)量控制小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加，嚴防差錯事故發(fā)生。
c)一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向室組長、技師長與科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向董事長匯報。
d)要求保護現(xiàn)場，科主任、技師長立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。
e)根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金或追究相關(guān)責任。
f)建立病差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。g)定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。
8報告管理
8.1 病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度
a)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨
[19]
床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。
b)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。
c)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
d)每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。
e)發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。f)病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。g)有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。8.2 病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理程序 8.2.1病理診斷報告補充程序：
a)病理報告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進行溝通；
b)如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更改通知，病理醫(yī)生以補充報告的形式進行修改。
c)如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。
d)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。8.2.2病理診斷報告更改程序：
a)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學診斷報告書的原因。
b)立即更改病理學診斷報告書發(fā)到臨床，并收回之前的錯誤報告。c)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。8.2.3病理診斷報告遲發(fā)程序：
a)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染
[20]
色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
b)根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。c)與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。d)如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認可的方案執(zhí)行。
e)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。
9危急值管理
“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。
9.1病理科“危急值”項目及報告范圍
a)病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。b)惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。
c)常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。d)送檢標本與送檢單不符。
e)快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。
f)對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。9.2病理科“危急值”報告流程
a)病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
[21]
b)病理科必須在《檢查（驗）危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內(nèi)容：送檢單位、患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。
c)對原標本妥善處理之后保存待查。
d)主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關(guān)注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。
10安全管理
10.1病理科實驗室生物安全防護制度
a)實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區(qū)和丟棄在醫(yī)療垃圾桶中。
b)在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。
c)當發(fā)生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。
d)使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
e)在使用生物安全柜或通風柜時，應在操作前5分鐘打開。
f)實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全柜內(nèi)打開離心管。
[22]
g)各種器具應及時消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標識。
h)技術(shù)人員結(jié)束操作后應及時洗手。
i)每天對各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
j)當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。
k)當發(fā)生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領(lǐng)導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。
l)當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗。之后到眼科就診。
10.2病理科實驗室安全與環(huán)境保護
10.2.1加強實驗室的環(huán)境安全
實驗室的工作區(qū)域主要分為污染區(qū)、半污染區(qū)和非污染區(qū)，這些區(qū)域應明確分開做到既相互聯(lián)系又互不干擾和污染。
a)污染區(qū)：污染源主要是臨床送檢的標本和屬于危險品的化學試劑。接收送檢的標本的收發(fā)室、取材室、儲存室、冰凍切片制作室、細胞學涂片制作室和尸檢解剖室都屬于污染區(qū)，應安裝紫外燈等消毒裝置，每天進行消毒；安裝良好的通風設(shè)施，將甲醛等有害廢氣排出。
b)半污染區(qū)：污染源主要屬于危險品的化學試劑。制片技術(shù)室包括組織處理實驗室、組織包埋實驗室、石蠟組織切片室、HE染色和其他染色實驗室以及一些相關(guān)技術(shù)實驗室、病理診斷室、組織切片和蠟塊儲存室、大體標本制作室和陳列室等屬于半污染區(qū)，應安裝良好的通風設(shè)施，將有害廢氣排出。
c)非污染區(qū)：非污染區(qū)不應有生物性和化學性的污染物存在，但也應該安
[23]
裝良好的通風設(shè)施，保持室內(nèi)空氣新鮮。（文字檔案室、攝影室、辦公室和休息室等屬于非污染區(qū)）
配備實驗室所必須的設(shè)施，一旦出現(xiàn)事故能在最短時間內(nèi)進行救治和處理，使對實驗室工作人員受到的傷害和實驗室受到的破壞最大限度地減低。
a)配備工作衣、手套、口罩、眼鏡、面罩等勞動防護用品，供實驗室需要時使用。
b)安裝噴淋設(shè)備。
c)安裝專門的通風柜臺（局部通風），分別用于取材、配制和使用有害的化學試劑，使工作中產(chǎn)生的有害廢氣從通風柜里排走而不會散發(fā)到整個實驗室。同時實驗室也安裝良好的通風設(shè)施如排氣扇（全室通風），將實驗室中的有害廢氣排出。
d)有污染物的實驗室要在天花板或墻壁上固定安裝紫外燈（離地面約2.5米左右）進行消毒。
e)實驗室要配備足夠數(shù)量的消防器材和設(shè)施，消防器材不得移作它用，樓梯、走廊內(nèi)不得堆放雜物，保證消防通道暢通。
f)配備有消毒藥水、止血帖等藥箱，以作急救用途。
10.2.2加強實驗室排污管理，維護環(huán)境和公共安全病理實驗室產(chǎn)生的污染主要是危險品污染、醫(yī)療垃圾和廢氣污染。
(1)危險品污染：實驗室中使用的許多化學藥品都是危險品，包括：爆炸品、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品以及壓縮氣體和液化氣體等均列為危險品。
a)致癌物質(zhì)如黃曲霉素B1、聯(lián)苯胺類（DAB）等
b)高毒試劑如三氯甲烷、苯胺、硫化氫、氯化氫、疊氮鈉。c)中毒試劑如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。
d)低毒試劑如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亞鐵氰化鉀、鐵氰化鉀、氨及氫氧化銨、三硝基酚、對苯二酚、氫氧化鉀、鹽酸、乙醚、丙酮等。
用過廢棄的危險品包括固體試劑和廢液應分別用專用的密閉容器收集，并貼上標簽加以識別，由醫(yī)院統(tǒng)一運走處理。容器要防滲漏，防止揮發(fā)性氣體溢出造成環(huán)境污染。一些廢液如乙醇，經(jīng)稀釋后符合排放要求的可排入下水道。有條件
[24] 的可以將廢液回收循環(huán)利用，如利用CBG液體試劑回收儀，可以將常用而且用量大的福爾馬林、二甲苯和乙醇等試劑回收，至少有90%的試劑可以重復利用，減少了實驗室廢液的產(chǎn)生。
(2)醫(yī)療垃圾：實驗室垃圾主要分為生活垃圾和醫(yī)療垃圾兩種。
a)生活垃圾：包括辦公垃圾及實驗室工作人員的生活中的廢棄物，一般用黑色塑料袋收集。
b)醫(yī)療垃圾：主要有以下三類，分別用專用黃色垃圾袋存放。
(3)感染性廢棄物：被患者組織、體液、分泌物、排泄物污染的容器等物品和使用后的一次性醫(yī)療用品和器械。
(4)病理性廢棄物：臨床送檢后廢棄的人體組織、器官、體液、分泌物、排泄物，醫(yī)學實驗動物的組織、尸體以及病理切片后廢棄的人體組織、病理組織蠟塊等(5)損傷性廢棄物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器如解剖和取材用的刀具、刀片、組織切片用的刀片、載玻片、蓋玻片、玻璃容器等。應用銳器收集盒存放后放有黃色垃圾袋，密閉后放入第二個黃色垃圾袋中。實驗室每天將產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾分別放入規(guī)定的垃圾袋或包裝物內(nèi)，分類收集，不能混合收集；在收集醫(yī)療垃圾前，應當對垃圾袋或包裝物進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其他損壞。
(6)廢氣污染：實驗室廢氣主要是實驗一些化學試劑所產(chǎn)生的具有刺激氣味和有害的氣體如甲醛、二甲苯等，這些廢氣集中在實驗室，對人危害較大，應通過通風柜排走，避免散發(fā)到實驗室。廢氣排到室外后，由于濃度很低，對空氣污染不是很大，但應在高處排放，低層實驗室不得直接排出窗外，有條件的應將廢氣過濾后排放。
10.2.3加強實驗室的管理，防止意外發(fā)生
病理實驗室存放和使用的化學試劑多為危險品，容易造人員傷害和引起火災，保存的檔案資料如文字材料和組織都是易燃品，因此，必須特別重視實驗室安全、環(huán)境保護與管理工作。做好在實驗室工作人員的安全教育工作，提高安全意識和自我防范能力。做到以防為主，安全第一。
a)每個實驗室應制定相應的實驗室安全和環(huán)保管理條例，專人負責安全和環(huán)保工作，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
[25]
b)工作人員進入實驗室工作前應接受培訓，了解實驗室運作的情況，掌握安全操作技能和提高自我保護能力。
c)易燃、易爆、有毒等危險品應有專門試劑柜和倉庫存放，存放易燃、易爆物品的場所要有“嚴禁煙火”的警示。劇毒品要專人負責保管，并做好使用登記工作。實驗室內(nèi)不能儲存太多的危險化學品。
d)實驗室盡可能采用無毒、無害或者低毒、低害得試劑，替代毒性大、危害嚴重的試劑。
e)接觸過危險物品的實驗器皿、包裝物等，必須完全清除危害后，才能改為他用或廢棄。
f)做好消毒工作。實驗室工作人員可以洗手液洗手，用75%乙醇消毒皮膚；實驗室內(nèi)環(huán)境可用紫外線光照射、甲醛氣體熏蒸等方法消毒；解剖、取材用過的器械、實驗工作臺面可以用新潔爾滅、過氧乙酸和消毒寧等消毒劑浸泡或擦拭消毒。
g)高壓消毒設(shè)備和壓縮氣體鋼瓶等壓力容器必須有專人負責保管和指導使用。
h)下班前必須將水、電、門、窗關(guān)好，有毒化學藥品鎖好保管?；颊唠[私保護
（1）實驗室設(shè)有專人具體負責保密工作，嚴格貫徹執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（2）患者的病理檢查信息屬于個人隱私，病理科僅允許以下人員進行查詢：
a)與患者樣品檢查過程有關(guān)的實驗室工作人員； b)取得患者授權(quán)的個人；
c)參與患者診斷治療過程的醫(yī)務(wù)人員為患者約定俗成的授權(quán)者。(3)實驗室所有記錄分類保管，查閱記錄的權(quán)限如下： a)記錄形成過程的相關(guān)人員；
b)經(jīng)實驗室管理人員授權(quán)的個人，（包括外來人員）； c)國家或地方法律機構(gòu)授權(quán)的人員。
(4)實驗室的電子數(shù)據(jù)及其傳輸過程的相關(guān)信息的保密，遵循我院計算機管理的相關(guān)規(guī)定。
(5)任何人不得私自對外公布傳染病相關(guān)信息。
[26]
(6)實驗涉及經(jīng)濟保密、公文保密和國防保密部分，按有關(guān)部門的規(guī)定執(zhí)行。(7)其他法律法規(guī)規(guī)定應保密的信息查閱權(quán)限依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定。醫(yī)院、臨床科室、供應商要求保密的信息，其查閱權(quán)限分別依據(jù)醫(yī)院、臨床科室、供應商的規(guī)定和要求而定。
(細則參見《深圳東億醫(yī)學檢驗所技術(shù)流程與管理文件》)12技術(shù)分級管理
12.1病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序
a)病理科對病理技術(shù)人員實行分級授權(quán)管理制度；
b)病理技術(shù)人員應具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓；
c)具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員從事制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化及組織化學、分子檢測和電鏡制片等工作；
d)病理技術(shù)人員經(jīng)過相應崗位培訓并考核合格后，由科主任（主管職能部門委托）進行相應崗位授權(quán)；考核不合格人員需再培訓，合格后方可授權(quán)；
e)科室每年對病理技術(shù)人員進行技能考核，重新再評價，合格者給予再授權(quán)；不合格者，須重新進行培訓，合格者再授權(quán)。12.2病理科各級各類人員崗位職責 12.2.1病理科主任（副主任）：
a)科主任在院長領(lǐng)導下負責病理科各項業(yè)務(wù)和行政管理工作。
b)負責制定本學科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實施、督促檢查，定期總結(jié)匯報。
c)督促本科人員認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級崗位責任。d)經(jīng)常進行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風教育，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。e)負責科室人才梯隊培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進修人員的業(yè)務(wù)學習和考核，負責外出進修學習人員的選派。
f)組織開展科學研究工作，制定科研計劃，定期督促檢查。開發(fā)引進新技術(shù)，不斷提高本科的技術(shù)和學術(shù)水平。
g)參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進工作。定
[27]
期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會診，解決復雜、疑難病例診斷問題，審核簽發(fā)重要病理報告。
h)督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計工作。i)督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。
j)副主任在科主任領(lǐng)導下，負責分管的工作。12.2.2病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：
a)在科主任領(lǐng)導下，負責科室日常外檢、科研、教學、技術(shù)培訓工作，參與制定學科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計劃。
b)督促下級醫(yī)師認真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。
c)參加疑難病例和外院病例會診，參加科內(nèi)集體讀片，簽發(fā)重要病理報告。d)負責外檢報告的復驗，指導下級醫(yī)生解決外檢中的疑難問題。e)組織帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行尸解工作，簽發(fā)尸檢報告。f)組織臨床病理討論會，提高臨床醫(yī)療水平。
g)積極開展科學研究，了解國內(nèi)外本專業(yè)的進展，開展新技術(shù)新工作，撰寫論文，促進提高本科技術(shù)和學術(shù)水平。
h)認真做好本科室下級醫(yī)師、進修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習學生的帶教工作，接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。12.2.3病理科主治醫(yī)師：
a)在科主任領(lǐng)導和正（副）主任醫(yī)師的指導下，分擔本專業(yè)的診療、教學和科研工作，并具體指導下級人員工作。
b)認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，保證日常工作質(zhì)量，防止差錯事故。c)負責外檢、細胞學檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等病理常規(guī)工作，簽發(fā)常規(guī)病理報告。
d)在上級醫(yī)師指導下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。e)參加會診及臨床病理討論會。
f)承擔科內(nèi)科研、教學任務(wù)，學習國內(nèi)外先進技術(shù)，開展新工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文。指導住院醫(yī)師及進修醫(yī)師、實習醫(yī)生的業(yè)務(wù)
[28]
學習。
12.2.4病理科住院醫(yī)師：
a)在科主任和上級醫(yī)師指導下進行工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯事故，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師請示報告。
b)負責外檢標本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標本，并保存有價值的標本。發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請上級醫(yī)師復驗。
c)在上級醫(yī)師指導下，負責尸檢操作和尸檢材料的整理。
d)認真執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床聯(lián)系并向上級醫(yī)師匯報。e)參加臨床病理討論會，做好會前準備，負責討論記錄并整理存檔。f)認真學習專業(yè)知識及國內(nèi)外先進技術(shù)，參加科研和教學工作。12.2.5病理科主任（副主任）技師：
a)在科主任領(lǐng)導下，全面負責病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學、科研工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故。
b)負責高難度的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復雜的技術(shù)問題。c)了解國內(nèi)外病理技術(shù)的進展，引進新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，進行科學研究，撰寫論文。
d)密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學任務(wù)。e)負責下級技術(shù)人員和進修人員的業(yè)務(wù)培訓、技術(shù)指導。
f)負責固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
12.2.6病理科主管技師：
a)在科主任及上級技師領(lǐng)導下工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故。
b)負責難度較高的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復雜的技術(shù)問題。c)負責免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術(shù)工作，加強業(yè)務(wù)學習，不斷提高技術(shù)水平。
d)密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學任務(wù)。
e)負責下級技術(shù)人員和進修人員的業(yè)務(wù)培訓，技術(shù)指導工作。f)負責儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
[29]
12.2.7病理科技師：
a)在科主任、主管技師指導下進行工作。
b)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯事故。
c)負責常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細胞涂片的制作和染色。
d)參加組織化學、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作，積極配合科研和教學。e)負責低年資技術(shù)人員和進修人員的技術(shù)指導工作。f)協(xié)助醫(yī)師進行尸解。
g)分工負責貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報告。h)負責病理標本的裱裝及制作。12.2.8病理科技士：
a)在科主任和上級技師指導下進行工作。
b)認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯事故。
c)加強業(yè)務(wù)學習，不斷提高技術(shù)水平，協(xié)助進行尸體解剖和科研工作，學習特殊染色技術(shù)。
d)參加病理標本的裱裝，按時清理標本。e)負責藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管 12.2.9病理科資料員：
a)在科主任、主管技師指導下進行工作。
b)負責資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴格履行相關(guān)手續(xù)。及時清點、整理標本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。
c)收取標本時嚴格“三查七對”，及時加入固定液固定。并給門診病人出具標本接收單，填明具體取報告日期。及時登記，按規(guī)定收費。患者取報告時，應耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。
d)按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應及時向科室領(lǐng)導匯報解決或說明原因。
e)每月按時統(tǒng)計工作量并核對報送醫(yī)院各相關(guān)科室。
[30] 信息管理
13.1 病案管理
a)病理檔案室（含資料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入者，必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。
b)檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設(shè)備和安全措施。
c)檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，室內(nèi)及其附近嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物。
d)檔案室要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。
e)每年年末要對檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。
f)檔案排列要合理有序，按循序排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。
g)不定期對庫房設(shè)備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，確保檔案的存放安全。h)認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計、分類管理。i)統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。
j)檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、按分類、編號整理裝訂。
k)每年裝訂的檔案裝訂前后的檔案要認真檢查核對。
l)本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和管理內(nèi)容。
m)定期檢查檔案室安全措施，通風、空調(diào)等運行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。13.2實驗室信息管理系統(tǒng) a)標本管理系統(tǒng) b)報告管理系統(tǒng)
[31]
第四篇：病理科規(guī)章制度
一、病理科建設(shè)與管理指南（試行）
二、病理科的工作范疇
三、病理科的設(shè)置及基本條件(一)病理科的設(shè)置(二)病理科人員的數(shù)量
(三)病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求(四)病理科的用房
(五)病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備(六)專業(yè)參考圖書
四、病理科規(guī)章制度
(一)病理科工作制度?10(二)病理科人員準入制度(三)病理科員工健康管理制度(四)病理科消毒隔離及核查制度(五)病理科各級各類人員崗位職責??(六)病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃(七)病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度(八)病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序(九)病理科標本驗收制度
(十)不合格標本處理制度與程序(十一)病理科標本檢查和取材制度?18(十二)病理科查對及工作交接制度???19(十三)病理科診斷工作制度及流程??19(十四)術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五)細胞學篩查與診斷制度與流程.21(十六)病理科免疫組化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度22(十八)病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序(十九)病理科危急值報告制度及流程?24(二十)病理科與臨床科室溝通制度與流程?(二十一)(二十二)臨床病理討論會??? 病理科新增病理診斷技術(shù)應用的審批與管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸體解剖工作制度? 病理科資料檔案管理制度 病理科切片、涂片借閱制度 病理科工作量統(tǒng)計制度 病理科教學、科研管理制度(三十)病理科進修、實習人員管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度 病理科危險化學品管理制度??32 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度 病理科設(shè)備管理制度 病理科設(shè)備使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科實驗室生物安全小組職責 2.病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應急預案 3.病理科主任生物安全職責 4.病理科技術(shù)組長生物安全職責 5.病理科技師生物安全職責 6.病理科實驗室人員準入制度 7.病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓和考核制度 8.病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度 9.病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度 10.病理科實驗室生物安全自查制度 11.病理科實驗室設(shè)備檢測、維護制度 12.病理科實驗室生物安全防護制度 13.病理科實驗室操作安全規(guī)程 14.病理科生物病理樣本管理制度(三十七)(三十八)(四十)病理科實驗室安全與環(huán)境保護(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科質(zhì)量管理制度?? 病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程 病理科質(zhì)量與安全管理培訓教育制度 病理科質(zhì)量與安全控制指標 病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責 病理科差錯事故登記制度(四十九)病理科意外事件處理與報告制度(五十)病理科緊急情況處理規(guī)程及應急預案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火災應急預案 病理標本處理意外緊急預案 病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 病理科安全保衛(wèi)制度 病理科服務(wù)承諾（便民措施）
五、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程(一)標本采集、送檢及固定要求?(二)病理科申請單填寫規(guī)范?(三)病理科診斷規(guī)范62(四)病理科技術(shù)操作規(guī)范??69(五)病理科標本檢查和取材操作常規(guī)?(六)對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序??(七)細胞學診斷規(guī)范???(八)細胞學標本采集規(guī)范?(九)病理科尸檢操作規(guī)范??(十)參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓與考核授權(quán)的規(guī)定與程序??(十一)尸體檢驗病理診斷報告(十二)特殊染色（組織化學染色）規(guī)范(十三)特殊染色技術(shù)員培訓、授權(quán)的規(guī)定與程序(十四)特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程(十五)免疫組織化學技術(shù)員培訓與考核授權(quán)的規(guī)定與程序(十六)免疫組織化學操作規(guī)范與程序(十七)本實驗室每種免疫組織化學染色的操作規(guī)程(十八)免疫組織化學染色和結(jié)果判讀???106(十九)分子病理檢測
(二十)病理科室內(nèi)質(zhì)量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室間質(zhì)量評價 參加評價活動項目的目錄/清單 參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃(二十四)參加國家級間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃
一、病理科建設(shè)與管理指南 衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設(shè)和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫(yī)院，要加強對病理科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建設(shè)與管理指南（試行）
第一章 總則
第一條 為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。
第二條 設(shè)置病理科的醫(yī)療機構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。
第三條 醫(yī)療機構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。
第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。第五條 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病理科應當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。
第六條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)應加強病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。第二章 執(zhí)業(yè)條件
第七條 病理科應當具備與其功能和任務(wù)相適應的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。
第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設(shè)置標本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設(shè)置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構(gòu)病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設(shè)施等條件。
第九條 病理科的人員配備和崗位設(shè)置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應適當增加。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。第十條 病理科專業(yè)技術(shù)人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習1－3年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理技師只負責病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。
第十一條 病理科負責人應當具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷和病理學中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
第三章 質(zhì)量控制
第十二條 病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質(zhì)量。
第十三條 病理科應當加強質(zhì)量控制和管理，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質(zhì)量管理。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。
醫(yī)療機構(gòu)應當加強對病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行日常管理職能。第十四條 病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。新開展的檢查項目和技術(shù)方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。
第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
第十六條 病理診斷報告應當包括以下內(nèi)容：
（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。
（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（三）其他需要報告或建議的內(nèi)容。
（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。
第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。篇二：病理科各項規(guī)章制度
一、病理科總體工作制度 1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。2.病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。出具病理診斷報告的醫(yī)師應具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習1—3年。3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1、采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2、標本送檢后應盡快固定，固定液不少于標本體積的5－10倍。3.病理科應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。4.標本切取后應盡快送往病理科，以便于及時固定、取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單： 1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2、請在標簽上注明患者姓名，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。
3、病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。
4、病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
5、病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
7、臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
8、下列情況標本不予接受：
（1）申請單與標本未同時送達病理科。
（2）標本嚴重自溶、腐敗、干枯等。
（3）標本過小，不能或難以制作切片。
（4）其它可能影響病理檢查或診斷的情況。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關(guān)人員負責。
（三）冷凍切片
手術(shù)中的快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)做出診斷，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性的病理學診斷意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診斷的的局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片明確診斷。1．冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術(shù)需確定病變性質(zhì)以決定手術(shù)范圍、了解惡性腫瘤擴撒情況、確定腫瘤部位手術(shù)切緣及確認切除組織的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術(shù)的前日，臨床主治醫(yī)師與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當日提前開機等候。一般不接受電話預約。3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如b超、x線、ct等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。4．冷凍切片的手術(shù)標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術(shù)標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5．冷凍切片診斷報告一般在手術(shù)標本送達病理科后30分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不宜作冷凍切片的診斷。
6、．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學檢查。
7、冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。
8、手術(shù)科室醫(yī)師應在手術(shù)后及時補送普通病理送檢單，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。
（四）細胞學檢查 1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時送檢。5．上述檢查申請單填寫由臨床醫(yī)師逐項填寫完整，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。
三、病理科醫(yī)療安全細則 1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則 2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)1~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。篇三：病理科各項制度
第四篇 病理科各項制度
一、病理科總體工作制度
二、病理標本送檢要求
三、診斷室工作制度
四、活體組織檢查工作制度
五、病理科實驗室規(guī)章制度
六、病理科技術(shù)室工作制度
七、特殊染色室工作制度
八、檔案室管理工作制度
九、病理檔案的借閱與查閱制度
十、借閱病理切片制度
十一、取材室工作制度
十二、病理科消毒隔離制度
十三、病理科查對制度
十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
十五、病理科會診制度
十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
十七、病理科差錯事故登記制度
十八、病理科安全管理制度
十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度
二十、病理科考勤制度
二
十一、病理科危急報告制度及應急工作預案
二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
二十三、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定
二十四、病理科醫(yī)療安全細則
二十五、病理科安全 保衛(wèi)工作制度
二十六、病理科加班管理制度
二十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度
二十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液、標本)管理制度
二十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度
三
十、病理報告審核制度
一、病理科總體工作制度 1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。2.病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和 出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度 1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單： 1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關(guān)人員負責。手術(shù)標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
（四）細胞學檢查 1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。篇四：病理科規(guī)章制度
一、病理科建設(shè)與管理指南（試行）
二、病理科的工作范疇
三、病理科的設(shè)置及基本條件(一)病理科的設(shè)置(二)病理科人員的數(shù)量
(三)病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求(四)病理科的用房
(五)病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備(六)專業(yè)參考圖書
四、病理科規(guī)章制度
(一)病理科工作制度?10(二)病理科人員準入制度(三)病理科員工健康管理制度(四)病理科消毒隔離及核查制度(五)病理科各級各類人員崗位職責??(六)病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃(七)病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度(八)病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序(九)病理科標本驗收制度
(十)不合格標本處理制度與程序(十一)病理科標本檢查和取材制度?18(十二)病理科查對及工作交接制度???19(十三)病理科診斷工作制度及流程??19(十四)術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五)細胞學篩查與診斷制度與流程.21(十六)病理科免疫組化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度22(十八)病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序(十九)病理科危急值報告制度及流程?24(二十)病理科與臨床科室溝通制度與流程?(二十一)(二十二)臨床病理討論會??? 病理科新增病理診斷技術(shù)應用的審批與管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸體解剖工作制度? 病理科資料檔案管理制度 病理科切片、涂片借閱制度 病理科工作量統(tǒng)計制度 病理科教學、科研管理制度(三十)病理科進修、實習人員管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度 病理科危險化學品管理制度??32 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度 病理科設(shè)備管理制度 病理科設(shè)備使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科實驗室生物安全小組職責 2.病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應急預案 3.病理科主任生物安全職責 4.病理科技術(shù)組長生物安全職責 5.病理科技師生物安全職責 6.病理科實驗室人員準入制度 7.病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓和考核制度 8.病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度 9.病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度 10.病理科實驗室生物安全自查制度 11.病理科實驗室設(shè)備檢測、維護制度 12.病理科實驗室生物安全防護制度 13.病理科實驗室操作安全規(guī)程 14.病理科生物病理樣本管理制度(三十七)(三十八)(三十九)病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程???44 病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序?45 病理科保密制度(四十)病理科實驗室安全與環(huán)境保護(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科質(zhì)量管理制度?? 病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程 病理科質(zhì)量與安全管理培訓教育制度 病理科質(zhì)量與安全控制指標 病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責 病理科差錯事故登記制度(四十九)病理科意外事件處理與報告制度(五十)病理科緊急情況處理規(guī)程及應急預案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火災應急預案 病理標本處理意外緊急預案 病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 病理科安全保衛(wèi)制度 病理科服務(wù)承諾（便民措施）
五、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程(一)標本采集、送檢及固定要求?(二)病理科申請單填寫規(guī)范?(三)病理科診斷規(guī)范62(四)病理科技術(shù)操作規(guī)范??69(五)病理科標本檢查和取材操作常規(guī)?(六)對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序??(七)細胞學診斷規(guī)范???(八)細胞學標本采集規(guī)范?(九)病理科尸檢操作規(guī)范??(十)參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓與考核授權(quán)的規(guī)定與程序??(十一)尸體檢驗病理診斷報告(十二)特殊染色（組織化學染色）規(guī)范(十三)特殊染色技術(shù)員培訓、授權(quán)的規(guī)定與程序(十四)特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程(十五)免疫組織化學技術(shù)員培訓與考核授權(quán)的規(guī)定與程序(十六)免疫組織化學操作規(guī)范與程序(十七)本實驗室每種免疫組織化學染色的操作規(guī)程(十八)免疫組織化學染色和結(jié)果判讀???106(十九)分子病理檢測
(二十)病理科室內(nèi)質(zhì)量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室間質(zhì)量評價 參加評價活動項目的目錄/清單 參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃(二十四)參加國家級間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃
一、病理科建設(shè)與管理指南 衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設(shè)和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫(yī)院，要加強對病理科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建設(shè)與管理指南（試行）
第一章 總則
第一條 為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。
第二條 設(shè)置病理科的醫(yī)療機構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。
第三條 醫(yī)療機構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。
第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。第五條 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病理科應當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。
第六條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)應加強病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。
第二章 執(zhí)業(yè)條件
第七條 病理科應當具備與其功能和任務(wù)相適應的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。
第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設(shè)置標本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設(shè)置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構(gòu)病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設(shè)施等條件。
第九條 病理科的人員配備和崗位設(shè)置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應適當增加。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。
第十條 病理科專業(yè)技術(shù)人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習1－3年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理技師只負責病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。第十一條 病理科負責人應當具有醫(yī)學專科以上學歷和病理學中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
第三章 質(zhì)量控制
第十二條 病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質(zhì)量。
第十三條 病理科應當加強質(zhì)量控制和管理，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質(zhì)量管理。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。
醫(yī)療機構(gòu)應當加強對病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行日常管理職能。
第十四條 病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。新開展的檢查項目和技術(shù)方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。
第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
第十六條 病理診斷報告應當包括以下內(nèi)容：
（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。
（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（三）其他需要報告或建議的內(nèi)容。
（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。篇五：病理科規(guī)章制度
病理科規(guī)章制度匯編
一、病理科總體工作制度
二、病理標本送檢要求
三、診斷室工作制度
四、活體組織檢查工作制度
五、冷凍切片檢查工作制度
六、尸體解剖檢查工作制度
七、病理科實驗室規(guī)章制度
八、病理科技術(shù)室工作制度
九、特殊染色室工作制度
十、免疫組化室工作制度
十一、薄層細胞室工作制度
十二、檔案室管理工作制度
十三、病理檔案的借閱與查閱制度
十四、借閱病理切片須知
十五、取材室工作制度
十六、病理科消毒隔離制度
十七、病理科查對制度
十八、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
十九、病理科會診制度
二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
二十一、病理科差錯事故登記制度
二十二、病理科安全管理制度
二十三、病理科科會制度
二
十四、病理科室工作量統(tǒng)計制度
二十五、病理科考勤制度
二
十六、病理科危急報告制度及應急工作預案
二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
二十八、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定
二十九、病理科學術(shù)會議學術(shù)論文科研課題管理制度 三
十、病理科醫(yī)療安全細則
三
十一、病理科安全 保衛(wèi)工作制度
三
十二、病理科加班管理制度
三
十三、病理科試劑采購與管理制度
一、病理科總體工作制度 1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。2.病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查
提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度 1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單： 1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。
第五篇：病理科規(guī)章制度
病理科工作制度
1.全科人員必須熱愛本職工作，堅決執(zhí)行醫(yī)院提出的各項承 諾。2.嚴格執(zhí)行本院作息制度，按時上下班。
3.各項工作均應體現(xiàn)“以病人為中心”的宗旨，互相協(xié)作，上下團結(jié)。
4.外檢工作要認真、細致、負責。收標本、切標本要嚴格執(zhí)行“三查”、“三對”原則。發(fā)報告必須經(jīng)復驗嚴格把關(guān)，杜絕一切差錯。
5.建立差錯登記制度，如發(fā)現(xiàn)有由于粗心大意造成的差錯，則視情節(jié)輕重扣除當事人當月獎金，并督促改正。
6.建立意見簿，并以此作為年終評優(yōu)參考。
病理科管理制度
1.病理科全體人員必須遵守院內(nèi)各項規(guī)章制度。2.樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，全心全意為病人服務(wù)。3.外檢及尸檢申請單必須及時編號、登記并妥善保管。
4.各類標本應盡快送檢，病理科接收標本后，一般應在三天內(nèi)發(fā)出報告，以免延誤病人。
5.外檢標本取材后的剩余標本至少保存一月以上，尸解標本至少保存一年以上。6.病檢申請單、蠟塊、切片應長期保存，并設(shè)專人負責。
7.為增加外檢工作的透明度并體現(xiàn)充分對病人負責，臨床醫(yī)生及病人均可申請借片，但必須手續(xù)齊全，且應在一月內(nèi)歸還。蠟塊一般不外借，如有特殊需要，亦可申請辦理。8.蠟塊必須封存歸檔，切片須待封片樹膠干后才歸檔。
9.所有固定資產(chǎn)必須建立“固定資產(chǎn)卡”,貴重儀器必須專人專用,并設(shè)立使用登記本。
10.所有試劑必須妥善保存并有專人負責。外檢工作制度
1、接收標本時要進行查對。①查申請單填寫是否符合要求； ②查申請單與標本瓶上的名字是否一致； ③查標本名稱、部位與申請單上寫的是否一致； ④查瓶中有無組織；
⑤查對中如發(fā)現(xiàn)有誤，需與臨床醫(yī)生聯(lián)系并及時糾正，否則不與接收； ⑥以上各項查對無誤，接收標本者需在病理申請單上簽名備查。
2、取材前須將申請單編病理號，并登記后再取材。
3、切標本時取材者及記錄者，嚴格遵守三查三對。三查：①查申請單；
②查手術(shù)所見及有無特殊要求；
③查診斷；
三對：對病人姓名，對病室、床號、住院號，對標本名稱及部位。
如發(fā)現(xiàn)有問題暫時不取材，與臨床醫(yī)生聯(lián)系，解決后再取材。以防止差錯及丟失小標本。
4、取材者根據(jù)臨床醫(yī)生要求，認真準確取材，不能馬虎。
5、記錄者要對照標本盒準確認真地記錄，病理號不能寫錯，繪圖形態(tài)盡量與取材標本一致。
6、穿刺活檢小標本一律用擦鏡紙包埋以免丟失，同時滴染伊紅以利包埋。
7、建立差錯登記制度，根據(jù)情況給予批評或經(jīng)科室討論扣發(fā)獎金。
技術(shù)室工作制度
1.保持良好的醫(yī)德醫(yī)風，認真細致地干好本職工作。
2.及時配備各種固定及脫鈣液，并定期檢查，更換，以確保制片質(zhì)量。
3.每次接收取材后的組織屜時應仔細查對數(shù)目并逐條檢查是否蓋合緊密，確定無誤后進行強化固定。
4.每次掛機前應逐一檢查脫水劑量是否夠，脫水機水位是否正常，每半月更換一次脫水劑，以確保脫水質(zhì)量。
5.包埋組織工作時嚴禁談笑，并對照繪圖本仔細包埋，發(fā)現(xiàn)異常作好記錄，必要時請取材及記錄者協(xié)助處理，以免張冠李戴貽誤病人。貼號時再次查對繪圖本并按一定次序放入冰盒。
6.貼片，標記準確認真，按貼片順序擺放蠟塊，并保持蠟塊位置固定（24小時以內(nèi)），以利查找。
7.染色，封片等過程嚴格按操作規(guī)則進行，發(fā)現(xiàn)掉片，碎片等現(xiàn)象及時作好相應處理，確保切片質(zhì)量。切片前應有登記及簽名手續(xù)。
8.嚴格重切，特染等登記制度，杜絕一切無計劃制片現(xiàn)象，減少消耗，節(jié)約材料。9.切實保管好蠟塊，按時歸檔，歸檔前一定要蠟封
10.訓練掌握各種儀器操作方法，貴重儀器要建立使用制度。切實愛護儀器設(shè)備，杜絕任何損害儀器的違章操作和行為。11.嚴禁吸煙。
12.每天下班前必須檢查水電，并搞好衛(wèi)生。
標本接收登記制度
1、工作人員必須服務(wù)熱情，態(tài)度和藹，耐心解答病人的疑問。
2、本著高度認真負責的態(tài)度干好本職工作。接收標本時需進行嚴格的查對簽收制度。在接收標本時要進行仔細地查對以下項目： ①查申請單填寫是否符合要求；
②查申請單與標本瓶上的名字是否一致； ③查標本名稱、部位與申請單上寫的是否一致； ④查瓶中有無組織；
⑤查對中如發(fā)現(xiàn)有誤，需與臨床醫(yī)生聯(lián)系并及時糾正，否則不與接收； 以上各項查對無誤，接收標本者需在病理申請單上簽名備查。
3、取材前須將病檢申請單按流水號編號，并按要求認真登記方可取材。
資料歸檔保存制度
1.本科室所有病理登記本、病理診斷申請單、病理切片、蠟塊作為重要的診斷資料，應作為檔案保管。
2.本科室指定專門人員進行管理。
3.所有送檢病例資料均須先登記、編號。醫(yī)生完成診斷、發(fā)出病理報告后，切片及相關(guān)資料應及時歸檔。
4.病理診斷申請單及時裝訂，蠟塊必須封存按照序列依次排放入柜，以利查找。切片需須待樹膠干后再歸檔。
5.各種檔案柜外面應寫明標號，以利查找。
6.各種申請單應及時清點，按年份和編號順序裝訂成冊，入柜備查。
7.根據(jù)《湖南省臨床病理質(zhì)量控制與評價標準》，所有病理登記本、病理診斷申請單、應長期保存。常規(guī)切片和冰凍切片至少應保存15年，組織蠟塊的保存不少于10年。8.如出現(xiàn)病理登記本、病理診斷申請單、病理切片、蠟塊丟失現(xiàn)象，必須嚴格處理。診斷報告簽發(fā)、審核制度
由于病理診斷報告直接影響到臨床醫(yī)師對病人的治療，關(guān)系到病人的預后，所以病理診斷責任重大，不能有任何差錯。而且病理形態(tài)的東西需要一定經(jīng)驗的積累，為防止醫(yī)療事故與差錯的發(fā)生，特制定如下制度：
1.初驗醫(yī)生不具備簽發(fā)報告的權(quán)利，必須從事病理診斷工作至少2年或2年以上，經(jīng)過科內(nèi)嚴格的基本理論、實踐操作及閱片考試后才可簽發(fā)報告。
2.初驗醫(yī)生在寫發(fā)診斷報告后必須經(jīng)復驗醫(yī)生認真審核，并簽字后方可發(fā)出。3.嚴格執(zhí)行三級審核閱片制度。疑難病例必須經(jīng)“初驗－復驗－總復驗”的程序方可發(fā)放診斷報告。
4.冰凍切片的診斷必須要至少2人閱片后方可由閱片醫(yī)師電話告訴手術(shù)醫(yī)生，不能單獨診斷。無法確診者不能強行診斷，以免造成醫(yī)療事故。
5.電腦報告必須要至少由包括閱片醫(yī)生在內(nèi)的2名醫(yī)務(wù)人員核對無誤后方可發(fā)出病理科之前。
6.如未按照以上制度而出現(xiàn)差錯和事故，嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量控制考評與評價辦法》處理。
病理切片借閱制度
1.為滿足病人轉(zhuǎn)院治療或確診的需要，一般同意病人持借閱醫(yī)院的借片單，出借病理資料（包括原始病理切片或復制切片，必須說明的巨檢情況、原病理診斷、免疫組化及特殊染色等檢查或切片）。
2.擬外借的切片須經(jīng)原簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師或科主任復核后方可出借。
3.病人或家屬須按科室規(guī)定辦理借片手續(xù)，支付押金。押金在切片歸還時全額退還。如切片有破損或遺失借閱資料者，除須支付賠償費用外，科室將不再承擔相應的醫(yī)療責任。4.借出切片的期限原則上不超過一個月，如逾期不還將扣除押金。
5.病人在歸還切片時，應同時提交會診醫(yī)院的診斷意見，否則押金不予退還。6.組織蠟塊原則上不外借，會診醫(yī)院因需要補充特殊檢查（組化、免疫組化等）時，科室可提供相應未染色的石蠟切片。必要時可協(xié)商出借蠟塊。
7.凡涉及醫(yī)療糾紛的病理資料，科室有權(quán)暫不辦理借閱手續(xù)，以便按法律程序提供有關(guān)部門。
8.科室應有專人負責病理資料的出借工作，并認真填寫借閱單據(jù)，如發(fā)現(xiàn)會診意見與科室原診斷不符時，應及時將情況向原診斷醫(yī)師或科室主任匯報。病理切片會診制度
1.科室應有專門的會診登記本，詳細登記會診病人的姓名、會診切片編號、臨床診斷及本科室的會診結(jié)果等項目，以便查對。
2.科室應指定經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行會診工作。
3.會診醫(yī)師在會診前必須詳細了解病人的病情、原診斷單位的意見及病人申請會診的目的和要求，以避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。
4.會診醫(yī)師的診斷意見與原單位診斷意見相似或無原則差別時，應盡量與原診斷保持一致。
5.如診斷意見與原單位診斷意見有原則性分歧時，應盡可能暫緩報告，并設(shè)法與原單位的病理科聯(lián)系，再行診斷報告。
6.如有蠟塊，除病變很小或其他原因蠟塊不能再切外，一般應將蠟塊再切，將切片保留在科室以便和會診申請單一起編號歸檔。閱片前查對制度
1.在每一病例閱片前，閱片醫(yī)師應首先查對切片的編號及數(shù)量是否與申請單一致，如有不符合必須查明原因，直至確認二者完全相符，方可閱片。
2.詳細閱讀病理檢查申請單中的臨床資料及巨檢所見。如申請單填寫不夠詳細，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系；當體表活檢標本難以診斷時，可親自向病人了解情況，查對病灶；骨科標本應查閱X線片或CT片；其他的標本（如腦、肺及腹腔內(nèi)病灶等）必要時也應查閱影像學檢查資料。
3.如因切片或染色質(zhì)量欠佳影響診斷時，應要求技術(shù)室重新制片。
閱片前查對制度
由于疾病的發(fā)生發(fā)展變化，有些疾病少見、罕見及個體差異等原因，在醫(yī)療活動中可能存在某些疑難病理切片?？剖冶仨殗栏癜凑找韵轮贫冗M行：
1、凡遇到以下情況屬于疑難病理切片： ①病變的良、惡性難以判斷：
②病變因為繼發(fā)病變、取材等原因不利診斷，而可能影響臨床醫(yī)生的手術(shù)與否、手術(shù)方式或放化療等； ③少見病、罕見?。?/p>
④曾在外院會診與我科診斷有明顯出入者。
2、遇到疑難病理切片首先由初驗醫(yī)生提出，并交總住院醫(yī)師。由總住院醫(yī)師安排時間并組織人員參加進行討論。
3、進行討論前，總住院醫(yī)師應準備好相關(guān)資料，包括患者的病史、實驗室檢查、影像資料等。必要時可準備幻燈。
4、參加人員包括取材醫(yī)生、記錄醫(yī)生、初驗醫(yī)生、復驗醫(yī)生、總復驗醫(yī)生等。必要時請臨床其他醫(yī)生參加。
5、討論結(jié)果由總住院醫(yī)生整理成文備案。
6、對于經(jīng)過集體討論仍有異議者請外院會診或交省臨床病理質(zhì)量控制中心的專家組討論。
尸體解剖有關(guān)制度
1.實行尸體解剖必須遵照相關(guān)的規(guī)則，如1994年衛(wèi)生部指定的《解剖尸體規(guī)則》等。
2.所有解剖的尸體必須經(jīng)過臨床醫(yī)師進行死亡鑒定和簽署死亡證明。
3.在目前情況下，除某些特殊情況外，施行尸體解剖必須事先取得家屬和/或單位負責人的同意，并簽署尸體解剖同意書，在報經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可進行。
4.本科室的病理醫(yī)師只承擔臨床常規(guī)性尸體解剖。凡涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，本科室提供的相關(guān)病理資料僅供原單位參考，不具備任何法律效應。5.科室指定專門人員進行尸體解剖，正式的病理解剖報告應在一月內(nèi)發(fā)出。6.有關(guān)尸體解剖的標本及各項資料（包括登記本、尸檢申請單、尸解記錄、尸解報告、尸解切片檔案等）應專門保管。
7.科室不能拒絕臨床醫(yī)師的要求，并應盡量爭取尸體解剖。對于拒絕進行尸體解剖者將嚴厲處罰。
病理科意外情況應急預案及處理程序
為確保病理診斷報告的及時發(fā)放，減少各類意外因素的影響，更好的保障緊急情況下切片質(zhì)量，我科特制定《病例科意外情況應急預案及處理程序》以防患于未然。
一、意外停電1、30分鐘以內(nèi)：包埋機、脫水機、自動切片染色儀及免疫組化儀、冰凍切片機無法運轉(zhuǎn)，報告科主任，同時報告院電工班進行電路檢查、搶修或聯(lián)系供電部門及時解決問題，啟動相關(guān)儀器備用電源可持續(xù)供電。手術(shù)快速切片由冰凍切片改為快速石蠟切片。顯微鏡可利用備用顯微鏡采集自然光進行閱片。
2、30分鐘以上：自動切片染色儀啟動備用電源可持續(xù)供電致該次染色結(jié)束，包埋機、脫水機、免疫組化儀則無法完成工作。報告科主任，同時報告院電工班進行電路檢查、搶修，啟動醫(yī)院備用電源系統(tǒng)進行供電（可保證4小時供電），聯(lián)系供電部門及時解決問題。無法完成制片程序轉(zhuǎn)為手工操作。
二、意外停水
1、所有的相關(guān)操作均可能受影響。報告科主任，同時報告院水工班進行檢查、搶修。如短期停水（30分鐘以內(nèi)）對染色、取材影響不大。如果為提前通知者可備用蓄水。
三、儀器故障
1、包埋機、脫水機出現(xiàn)機械故障問題：報告科主任，同時電話通知廠商進行搶修，同時啟用備用儀器或轉(zhuǎn)為手工操作。
2、自動染色儀及免疫組化儀出現(xiàn)機械故障問題：報告科主任，同時電話通知廠商進行搶修，同時轉(zhuǎn)為手工操作。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.本科室必須將醫(yī)療安全質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入到各項工作中去。2.科室成立專門的醫(yī)療安全質(zhì)量管理控制小組，負責質(zhì)量管理工作。3.根據(jù)本科室實際情況，建立切實可行的質(zhì)量管理控制方案。4.加強對全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。5.定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制檢查，質(zhì)量檢查的結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。醫(yī)療差錯（事故）登記及報告制度
1.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照醫(yī)院和科室制定的各項工作制度和操 規(guī)程進行日常工作，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。
2.科室建立差錯事故的登記本，及時登記發(fā)生差錯（事故）的日期、內(nèi)容、累及的標本數(shù)、發(fā)生的原因、程度，是否進行彌補、處理及今后的改進意見，科室應及時組織討論并總結(jié)。
3.發(fā)生醫(yī)療差錯，應及時報告科室主任，一旦發(fā)生事故，應及時由科室主任報告醫(yī)務(wù)科，同時1天內(nèi)遞交詳細的集體討論書面材料（包括事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，醫(yī)療過程中的差錯和缺陷等，并由法人主任簽字確認），以便醫(yī)務(wù)科備案。
4.積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。
5.差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定委員會進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關(guān)情況答復病人或家屬。
6.發(fā)生差錯事故后，醫(yī)務(wù)人員如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)
時，須按情節(jié)輕重予以處分。醫(yī)療事故防范預案
1.本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)、恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
2.定期組織學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，進行醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德的教育。
3.建立、健全各項規(guī)章制度。
4.本科室組成由科室主任、技術(shù)組組長和總住院醫(yī)師組成的小組負責接受患者的醫(yī)療投訴，并向其提供咨詢服務(wù)。
5.嚴格執(zhí)行標本“三查三對”制度、三級閱片制度、疑難病理切片討論制度。6.每月檢查切片及診斷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保質(zhì)量穩(wěn)定，并做好科內(nèi)質(zhì)量控制評價記錄和整改措施記錄。
7.定期檢查實驗用的染液、試劑和儀器的性能，并有檢查、維修和保養(yǎng)等記錄。
醫(yī)療事故處理預案
1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應立即向科室主任報告，科室主任應及時向醫(yī)務(wù)科報告，并向患者通報、解釋。
2.在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，科室人員應當立即采取有效的措施，避免或者減輕患者身體健康的損害，防止損害擴大。
3.在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，相關(guān)的病理資料應妥善保管。
4.如懷疑由診斷錯誤，或因張冠李戴引起的醫(yī)療事故，該標本前后3天的所有標本均應保存1個月以上，該標本應長期保存，以備檢查。醫(yī)療糾紛和投訴的處理辦法
1、科室應教育醫(yī)務(wù)人員認真對待醫(yī)患關(guān)系，理智地、耐心細致地做好調(diào)節(jié)工作，緩和并化解矛盾。
2、醫(yī)療糾紛和投訴原則上由科室主任負責處理，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。對醫(yī)患矛盾不能緩解和需要由醫(yī)院處理的糾紛，科室應及時通報醫(yī)務(wù)科，同時遞交詳盡的集體討論書面材料。
3、重大醫(yī)療糾紛由醫(yī)務(wù)科負責牽頭，科室主任、當事人參與協(xié)助，積極妥善處理。無正當理由不配合者罰款當事人200元。
4、糾紛調(diào)解后，科室應寫出書面總結(jié)和整改報告交醫(yī)務(wù)科備案。
5、如醫(yī)療糾紛由醫(yī)務(wù)人員服務(wù)方面的不足，諸如態(tài)度生硬、處理不及時等，雖非醫(yī)療事故，未造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，丹導致病人投訴，造成了不良影響者，經(jīng)查實后處理按照《醫(yī)療質(zhì)量考評獎罰辦法》。造成醫(yī)院經(jīng)濟損失者當事人承擔經(jīng)濟損失的20%或罰款200元。
6、經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛：當事人承擔醫(yī)院經(jīng)濟損失的10％，并且再
3年內(nèi)不得參與專業(yè)技術(shù)職稱的評審
7、醫(yī)務(wù)人員之間應相互尊重和關(guān)懷，不得相互之間“拆臺”或挑唆病人及家屬告狀甚至引起醫(yī)療糾紛，違者重懲。
8、對工作認真負責，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療糾紛隱患，杜絕了重大醫(yī)療差錯事故者，給予表揚并獎勵100-500元。
9、造成重大醫(yī)療事故者按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度
1.科室成立專門的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓小組，指定專門人員負責本科室住院醫(yī)師培訓工作。小組成員由科室主任指定人員擔任，科室主任直接擔任小組組長。
2.每月小組成員組織對住院醫(yī)師的考勤考核，并將考勤考核情況定期向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦公室報告。
3.每月根據(jù)考核考勤情況發(fā)放獎學金和助學金?？剖抑魅斡袡?quán)根據(jù)住院醫(yī)師該月表現(xiàn)情況酌情予以表揚或發(fā)放勞務(wù)費。
試劑的配制與管理制度
1.各種染料、試劑應使用化學純以上的級別。
2.化學試劑應通風，常溫避光存放，禁止接觸明火及其他熱源。危險或有毒試劑應由專人專柜保管。
3.配好的試劑應盛于磨口瓶內(nèi)，避光試劑必須用棕色瓶，需冷藏的試劑應放置在冰箱內(nèi)備用。
4.各種備用試劑瓶上應標明試劑名稱、濃度和配置時間。
5.各類化學試劑應進行定期更換，更換的時間應根據(jù)標本的多少進行量化
實驗室安全管理
1.各種染料應通風，常溫避光保存，禁止接觸明火及其他熱源。須冷藏試劑應放置于冰箱內(nèi)備用。
2.乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆物品嚴禁在烤箱內(nèi)加熱操作。試劑應避光存放，避免陽光直曬。
3.危險或有毒試劑應由專人專柜保管。
4.實驗室嚴禁吸煙，不存放與實驗室無關(guān)的物品。5.實驗室內(nèi)必須安裝通風排氣設(shè)備。顯微鏡的使用與保養(yǎng)
1.顯微鏡應放置在干燥、少灰的房間，勿暴露在日光下，不用時應加罩。2.電光源顯微鏡使用完畢后必須先將亮度打到最小，然后關(guān)閉電源。
3.目鏡上的灰塵應該先用吸耳球吸凈，再用擦鏡紙由內(nèi)向外；物鏡應用擦鏡紙擦拭。4.每次用完后須蓋好定期由專業(yè)人員檢修保養(yǎng)。
科主任工作職責
一、科主任主持全科日常工作，帶領(lǐng)全科人員認真實現(xiàn)我院面向社會提出的各項承諾，優(yōu)質(zhì)完成院內(nèi)外病檢業(yè)務(wù)。
二、參加院周會、醫(yī)療例會等，及時傳達貫徹各級會議精神。
三、嚴格把好病理診斷關(guān)，防止各類差錯；會同醫(yī)務(wù)辦調(diào)查、處理差錯事故及做好善后工作。
四、接受院內(nèi)、外會診業(yè)務(wù)。
五、制定本?？朴媱?，組織實施、督促檢查。
六、外出須請示主管院長批準，報醫(yī)務(wù)辦備案。主任醫(yī)師工作職責
一、在科主任領(lǐng)導下，指導本科醫(yī)療、教學、科研技術(shù)培訓與理論提高工作。
二、參加醫(yī)院組織的特殊疑難和死亡病例討論與會診。
三、承擔總復驗工作，完成科內(nèi)疑難病理閱片及外院疑難病理會診。
四、指導和檢查本科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師作好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練和進修人員的培訓。
五、運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高診斷水平。
六、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度，端正服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。
七、指導全科結(jié)合臨床開展高水平的科學研究，掌握本學科的發(fā)展動態(tài)，定期開展和主持學術(shù)活動。
副主任醫(yī)師工作職責
一、在科主任領(lǐng)導下及主任醫(yī)師指導下，承擔復驗或總復驗工作，參加病理科日常診斷報告的審閱工作，參加科內(nèi)及外院的疑難病理會診工作。
二、組織好本科室各級醫(yī)師的業(yè)務(wù)學習和進修人員、實習生的培訓工作。
三、掌握本學科范圍內(nèi)的學術(shù)發(fā)展動態(tài)，定期開展學術(shù)活動，主持或參加各種科研，并擔任科研課題負責人。
四、引進國內(nèi)、外先進經(jīng)驗，指導臨床實踐，開展新技術(shù)、新項目，提高醫(yī)療質(zhì)量。
五、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴防差錯事故。主治醫(yī)師工作職責
一、在科主任的領(lǐng)導和主任、副主任醫(yī)師的指導下，負責本科一定范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學和科研工作。
二、承擔復驗工作，并具體參加和指導住院醫(yī)師進行病理診斷工作。
三、審核下級醫(yī)師的診斷報告，主持科內(nèi)疑難病理討論。
四、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴防醫(yī)療差錯事故。
五、組織下級醫(yī)師學習與運用國內(nèi)、外先進技術(shù)，開展新技術(shù)，進行科研工作，作好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。
六、擔任臨床教學工作，指導進修、實習醫(yī)師的各種醫(yī)療工作。經(jīng)治醫(yī)師工作職責
一、在科主任及復驗醫(yī)師指導下從事各項外檢工作。
二、切實遵守醫(yī)院及科內(nèi)各項規(guī)章制度。
三、接收標本時，應仔細核對申請單、標本及姓名編號，確保完全一致。
四、按時完成初驗閱片診斷工作，及時抄送報告。
五、負責切片的清理及病檢申請單（存根）的歸檔工作。
六、負責處理病人（包括其家屬）及臨床醫(yī)師的咨詢，做到認真負責，態(tài)度熱情。
七、負責住院病人病檢費記帳工作。
八、參與進修醫(yī)生的業(yè)務(wù)輔導及學習指導。
總住院醫(yī)師職責
一、總住院醫(yī)師實行24小時負責制。
二、總住院醫(yī)師在科主任領(lǐng)導和科室主任、副主任、主治醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任作好本科室的各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作（如醫(yī)療統(tǒng)計、派班、醫(yī)療差錯事故的處理及其他工作）。
三、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作常規(guī)的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。
四、以本科室醫(yī)療工作為主，協(xié)助上級醫(yī)師制定本科室醫(yī)療計劃，協(xié)助主治醫(yī)師對住院、進修、實習醫(yī)師的培訓和管理工作，協(xié)助指導住院、進修、實習醫(yī)師病理診斷報告的書寫，指導各種醫(yī)療常規(guī)操作，了解住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師）的技術(shù)情況，定期向科主任及上級醫(yī)師匯報。
五、負責科內(nèi)、院內(nèi)會診的準備工作，組織疑難病理討論并作好記錄。
六、負責與醫(yī)務(wù)辦聯(lián)系日常工作，保管和填寫醫(yī)務(wù)辦發(fā)放的有關(guān)記錄本，作好各項報告工作。
七、完成科主任和醫(yī)務(wù)辦委托的其他工作。
主任技師工作職責
一、在科主任的領(lǐng)導下，全面負責技術(shù)室的各項工作。尤其是處理疑難技術(shù)問題和高精密儀器設(shè)備的技術(shù)工作。
二、制定和主持開展新技術(shù)、新項目和科研，指導下級技師開展科研。
三、定期主持技術(shù)讀片，做好科內(nèi)切片質(zhì)量控制，提高切片質(zhì)量。指導并親自參加全科機器的安裝、調(diào)試、保養(yǎng)、檢修工作。
四、擔任對下級技師、進修和實習人員培訓、教學和指導工作。
五、督促下級技師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。副主任技師工作職責
一、在科主任的領(lǐng)導及主任技師的指導下，負責技術(shù)室的一切日常工作。
二、參與及負責科室一定范圍內(nèi)的教學、科研及技術(shù)工作。
三、制定和主持開展新技術(shù)、新項目和科研，指導下級技師開展科研。
四、定期主持技術(shù)讀片，做好科內(nèi)切片質(zhì)量控制，提高切片質(zhì)量。指導并親自參加全科機器的安裝、調(diào)試、保養(yǎng)、檢修工作。
五、擔任對下級技師、進修和實習人員培訓、教學和指導工作。
六、督促下級技師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
主管技師崗位工作職責
一、在科主任及主任技師的指導下，負責科室一定范圍的技術(shù)、教學、科研工作。
二、定期主持技術(shù)讀片，講評切片質(zhì)量。
三、學習和運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項目。作好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。
四、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
五、擔任對下級技師和進修人員的培訓、教學和指導工作。
六、負責本科室機器的日常維護和管理。
技術(shù)員崗位工作職責
一、病理技術(shù)員必須具備良好的職業(yè)道德、高度的責任感和嫻熟的操作技能。
二、每位技術(shù)員要認真學習各種儀器設(shè)備的使用與維護，要以主人翁精神愛惜各類儀器設(shè)備，杜絕任何損害儀器設(shè)備的操作和行為。
三、技術(shù)員要謹慎細致地處理好制片過程中每一環(huán)節(jié)。不允許粗心大意，以免張冠李戴，貽誤病人。
四、技術(shù)員要及時更換和配制好各類有關(guān)工作液，確保標本處理質(zhì)量。
五、技術(shù)員要與診斷醫(yī)師密切協(xié)作，共同處理標本制作過程中出現(xiàn)的各種問題。不允許單方面一味推卸責任，以免損害病人利益。
六、技術(shù)員要嚴格把好切片質(zhì)量關(guān)，進修及實習人員未經(jīng)考核合格者，不得單獨制片和擅自操作各種貴重儀器、
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