第一篇：病歷書寫規(guī)范歸納總結(jié)

病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點(diǎn)歸納總結(jié)

目錄

一、基本要求

1、一般要求

2、對(duì)書寫時(shí)間的要求

3、對(duì)病歷中簽字的要求

二、病歷書寫格式與內(nèi)容要求

1、入院記錄

2、病程記錄

3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求 1)下病危醫(yī)囑

2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑 3)下會(huì)診醫(yī)囑 4)下手術(shù)醫(yī)囑 5)下輸血醫(yī)囑

6)下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑

4、醫(yī)囑記錄

5、出院記錄

6、院感調(diào)查表

7、其他內(nèi)容要求

三、首頁填寫要求

四、病歷排列順序

五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

六、病歷中需使用紅筆處

一、基本要求

1、一般要求

1)病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄。

2)各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫。

3)包括上級(jí)醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時(shí)分。

4)使用筆為藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

6)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。

7)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。

2、對(duì)書寫時(shí)間的要求 1）入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成 2）首次病程錄：8小時(shí)內(nèi)完成 3）入院診斷：48小時(shí)內(nèi)完成 4）搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 5）修改病歷：72小時(shí)內(nèi)完成 6）長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上 7）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi) 8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論

9）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時(shí)書寫

12）麻醉后：對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。

13）接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成 14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成 15）出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成

16）死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手術(shù)或操

作或病原學(xué)檢查或細(xì)菌室對(duì)藥敏出報(bào)告均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫

18）prn醫(yī)囑有效時(shí)間：在24小時(shí)以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效，寫在長

期醫(yī)囑內(nèi)

19）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效 20)普通會(huì)診：24小時(shí)內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn)）

21)急會(huì)診：應(yīng)以最快速度趕到并及時(shí)會(huì)診，不超過十分鐘到場(chǎng)。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫

23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時(shí)內(nèi)首次查房，主任在48小時(shí)內(nèi)首次查房）24）24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。25）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)病歷中簽字的要求

1）上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。

2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實(shí)驗(yàn)室性臨床治療，對(duì)需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動(dòng)等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，代簽者應(yīng)注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

3）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時(shí)記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。

4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時(shí)間。

5）入院診斷患者住院后48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日期時(shí)間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。

6）修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）上級(jí)醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時(shí)間。7）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（即病程記錄），應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間，原則上

修改應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。10）上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時(shí)間（年月日時(shí)）。11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救者書寫并簽名，上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。

12）特殊診療記錄由實(shí)施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應(yīng)由實(shí)施醫(yī)師審簽。

13）會(huì)診申請(qǐng)，由申請(qǐng)醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請(qǐng)科會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有住院總以上資質(zhì)，院外會(huì)診需經(jīng)科主任審簽報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）審批，會(huì)診醫(yī)師暫不能解決的問題應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。

14）各種病例討論記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補(bǔ)充并審查。

15）術(shù)前小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)性記錄，術(shù)前小結(jié)必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。

16）手術(shù)記錄，由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但一助書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。

17）術(shù)后病程錄，術(shù)后首次病程錄由手術(shù)者或第一助手及時(shí)書寫，術(shù)后三天須每日書寫病程記錄，可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。記錄死亡時(shí)間到分鐘。

19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽名。

20）各種知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，麻醉同意書由

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

21）報(bào)告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本（如病理）的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章，進(jìn)修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導(dǎo)下操作，其檢查報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗(yàn)科內(nèi)容）。22）X線報(bào)告單認(rèn)真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報(bào)告簽名或蓋章。病理報(bào)告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報(bào)告應(yīng)有初驗(yàn)和復(fù)驗(yàn)醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。

23）手術(shù)安全核查記錄，適用于各級(jí)各類手術(shù)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》，如無麻醉醫(yī)師參加，則由手術(shù)者主持并填寫表格，術(shù)中用藥由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)檢查。按每步填寫此表，在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，患者離開手術(shù)室前均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型及用血量進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)并簽字，此表歸入病案中保管。24）手術(shù)清點(diǎn)記錄，指巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前對(duì)患者在術(shù)中所用血液、器械、敷料等清點(diǎn)的記錄，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。

25）麻醉術(shù)前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

26）麻醉術(shù)后訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結(jié)最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 醫(yī)患溝通記錄 術(shù)后病人交接記錄

二、病歷書寫格式與內(nèi)容

1、入院記錄

1)主訴：① 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時(shí)間。

② 導(dǎo)致第一診斷。

③ 不以診斷及檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。④ 簡明扼要、重點(diǎn)突出，不能超過20字。

2)現(xiàn)病史：① 圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及

其變化的經(jīng)過和診療情況。

② 起病時(shí)間、緩急、可能的原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

③ 主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。

④ 伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體

征）亦應(yīng)加以說明。應(yīng)描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑤對(duì)患者有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

⑥發(fā)病以來曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果、用藥名稱及其劑量、用法、手術(shù)方式、療效等）。對(duì)患者提供的藥名需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

⑦與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段描述。

⑧發(fā)病以來的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等

的變化。

3)既往史：按表格要求填寫，不得遺漏。食物或藥物過敏史。

4)個(gè)人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經(jīng)史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指對(duì)父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。

6)體格檢查：表格式不易遺漏，但均應(yīng)各系統(tǒng)填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應(yīng)描述到，陽性體征不能遺漏，凡與診斷相關(guān)的體征一定要詳細(xì)描述。

7)?？魄闆r是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經(jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫。8)輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查日期時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明診療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。入院24小時(shí)后檢查不包括在內(nèi)。

9)診斷：以ICD—10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個(gè)可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時(shí)間。

2、病程記錄

1)首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，擬診討論（初步診斷和診斷依據(jù)、對(duì)診斷不明確的寫出鑒別診斷并對(duì)病情進(jìn)行的分析評(píng)估），制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，提出具體的檢查及治療措施安排。

2)日常病程記錄：首先表明日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者（特級(jí)護(hù)理）（一級(jí)護(hù)理）應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)具體至分鐘；對(duì)病重患者（一級(jí)--二級(jí)護(hù)理），至少2天記錄一次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者（三級(jí)護(hù)理）至少3天記錄一次。

3)病程記錄內(nèi)容：指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要重點(diǎn)突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時(shí)描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項(xiàng)檢查（包括輔助檢查內(nèi)容、會(huì)診等）及時(shí)記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權(quán)委托書。病人出院前24小時(shí)內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的記錄。

4)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，特別是首次查房更要詳細(xì)，科主任、副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房內(nèi)容深而廣?？煞譃橹髦吾t(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級(jí)查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)有對(duì)疾病診斷、鑒別診斷、分析評(píng)估，副主任醫(yī)師首次查房應(yīng)有對(duì)疾病診斷、鑒別診斷分析、當(dāng)前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5)手術(shù)科室，手術(shù)病人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6)查房記錄 模板中

主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123 首次：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)病史和體征的補(bǔ)充，診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等

日常：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房記錄：

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)病情的分析和意見等，對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±龖?yīng)加強(qiáng)查房（內(nèi)容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中

23）查房記錄時(shí)間、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時(shí)內(nèi)首次查房，主任查48小時(shí)內(nèi)首次查房）--自行規(guī)定

24）手術(shù)安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉由手術(shù)者主持填寫。最后：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

醫(yī)患溝通記錄

術(shù)后病人交接記錄

3、有關(guān)下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關(guān)要求

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中診治患者下達(dá)的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：

①書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務(wù)科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）

②有搶救記錄，搶救一次要單獨(dú)記一次，用藍(lán)黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。③有危重病討論記錄。

④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級(jí)醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄。

⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實(shí)填寫。

2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項(xiàng)目名稱。

②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內(nèi)外科），并有病人簽名或授權(quán)委托書，寫明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（包括操作步驟），應(yīng)特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應(yīng)及交待患者須知。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫。3）下會(huì)診醫(yī)囑：

①所有會(huì)診必須有會(huì)診單，上聯(lián)由請(qǐng)會(huì)診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書寫，包括了解病情、體征、有關(guān)各種檢查、提出對(duì)病情的分析和進(jìn)一步檢查、治療意見等，會(huì)診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應(yīng)記錄會(huì)診目的及被邀科會(huì)診意見、執(zhí)行情況。③請(qǐng)外院會(huì)診報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，必須有科主任審簽。

④急會(huì)診要求以最快速度趕到及時(shí)會(huì)診，不超過10分鐘。急診及病房急會(huì)診需住院總以上醫(yī)師擔(dān)任，普通會(huì)診在24小時(shí)完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會(huì)診。4）下手術(shù)醫(yī)囑：

1.紅墨水筆在日期后適中位置寫上術(shù)前小結(jié)（病程錄，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況），并有術(shù)前小結(jié)專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。2.用紅墨水筆在日期后適中位置寫上術(shù)后首次病程記錄（病程錄中）。3.以上書寫內(nèi)容要求見2004年省病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部2010年3月1日?qǐng)?zhí)行的新規(guī)范。

4.手術(shù)記錄單。

5.術(shù)前有患者手術(shù)知情同意書并簽名或授權(quán)委托書。要注明術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。

6.術(shù)前有患者麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書并簽名或授權(quán)委托書。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測(cè)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。

7.麻醉術(shù)前訪視記錄。可另立單頁或在病程記錄中記錄。術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。8.麻醉術(shù)后訪視記錄。

9.麻醉記錄單。一式兩份，上聯(lián)科內(nèi)存檔，下聯(lián)歸入病歷

10.手術(shù)安全檢查表：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方簽字確認(rèn)。11.體腔內(nèi)手術(shù)要有手術(shù)物品登記表即手術(shù)護(hù)理記錄單（衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術(shù)清點(diǎn)記錄）。

12.術(shù)中改變術(shù)式、手術(shù)方案必須征得家屬同意簽名后方可實(shí)施。

13.二級(jí)（類）及以上手術(shù)術(shù)前必須有術(shù)前病例討論記錄、登記。

二、三級(jí)（類）手術(shù)由治療組討論，病情較重或手術(shù)難度較大和四級(jí)（類）手術(shù)全科討論。在討論記錄本上詳細(xì)記錄，有時(shí)間、地點(diǎn)、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結(jié)論性內(nèi)容。

14.體內(nèi)植入物注明植入物的名稱、型號(hào)、廠家，并將生產(chǎn)合格證粘貼在手術(shù)記錄上。

15.每次手術(shù)切除物在術(shù)后病程錄及手術(shù)記錄單填寫去向。16.每次手術(shù)結(jié)束要填寫在首頁背面及院感表手術(shù)欄內(nèi)。5）下輸血醫(yī)囑：

①輸血當(dāng)日有單獨(dú)記錄，內(nèi)容包括輸血指征（適應(yīng)癥），輸血成分、量、輸血前

有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)以及可能產(chǎn)生的不良后果，輸血中、輸血結(jié)束后有何反應(yīng)。

②輸血前要有血型檢查申請(qǐng)單（放在血庫或檢驗(yàn)科）（需制定血型檢查申請(qǐng)單），臨床輸血申請(qǐng)單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單。

③患者簽輸注血液、血制品知情同意書或有授權(quán)委托書。項(xiàng)目填寫齊全，特別是輸血前有關(guān)檢查結(jié)果（院感8項(xiàng)）。

④開一次醫(yī)囑，有一張輸血申請(qǐng)單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。

6）下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術(shù)或操作標(biāo)題。②同手術(shù)前、術(shù)后病程記錄格式。

③操作、術(shù)前小結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、操作時(shí)可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)。

④操作后記錄操作過程、術(shù)中、術(shù)后患者有何反應(yīng)。⑤有患者簽名的知情同意書或授權(quán)委托書。⑥心內(nèi)介入、或?qū)Ч苤萌刖鶓?yīng)上報(bào)審批后方可實(shí)施。⑦在首頁背面及院總表上做一次填一次。

4、醫(yī)囑記錄

1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后（即第三個(gè)字上）重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水注明日期，時(shí)間并簽名。

3）若有一行未寫完，書寫第二行時(shí)后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。

4）若有數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時(shí)間、簽名，余項(xiàng)不用以“¨”標(biāo)記。

5）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅橫線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時(shí)應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期，時(shí)間，并簽名。

6）長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時(shí)整理，仍按順序抄錄護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈兀綦x種類、飲食、體位、陪客，然后按時(shí)間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。

5、出院記錄

1)病人出院前24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄。2)有出院醫(yī)囑。

3)出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。

4)出院記錄內(nèi)容，主要是住院診治過程，做過何種重大檢查，手術(shù)方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名、劑量、用法和天數(shù)，向患者本人或家屬交代注意事項(xiàng)，隨訪或復(fù)診時(shí)間要明確，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。

5)由經(jīng)治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。

6、院感表

要求入院后24小時(shí)內(nèi)填寫楣欄并簽名，有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時(shí)在表中“□”內(nèi)打“√”。侵襲性操作，其他：介入，引流，會(huì)陰切開，各種穿

刺，靜脈切開等，非手術(shù)傷口類型不填，所有操作都要填入。

7、其他內(nèi)容

1）要求書寫病例不能刮、粘、涂改，各項(xiàng)醫(yī)療文書按規(guī)定編頁標(biāo)識(shí)，各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。

2）編頁序：①醫(yī)生負(fù)責(zé)入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查粘貼單排列頁序②護(hù)士排列體溫單，各種有關(guān)護(hù)理記錄單頁序③整份病歷頁碼及總頁碼由病案室排列。

三、首頁填寫要求

衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知《衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號(hào)文》規(guī)定書寫

1、凡欄目中有“□”的應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填入適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容，填寫“-”，如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”不得空項(xiàng)。搶救“_”次，成功“_”次，若未進(jìn)行搶救均填“0”，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“--”。

2、入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

3、出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師做的最后診斷，要寫全名。

主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

4、出院情況：出院五種情況按部標(biāo)分別用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，保證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)性。

5、疾病診斷按ICD—10分類編碼。

6、手術(shù)、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。

共123空格（住院費(fèi)用欄20）醫(yī)療信息103空格

四、病歷排列順序，編頁

1、住院病歷排列順序

1)體溫單（逆序）編頁由護(hù)理部書寫。

2)醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（逆序）編頁由醫(yī)師書寫。3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗洠樞?，下同）編頁由醫(yī)師寫。4)入院病歷。

5)病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉(zhuǎn)科及接收記錄，階段小結(jié)，交接班記錄，術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁由醫(yī)師寫）

6)特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查記錄即手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)護(hù)理記錄等）。7)會(huì)診單。

8)危重患者護(hù)理記錄。（編頁由護(hù)理部寫）。9)檢驗(yàn)報(bào)告單（編頁由醫(yī)師寫）10)其他檢查報(bào)告單（編頁由醫(yī)師寫）

與病歷紙等大小的檢查報(bào)告單（編頁 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁 由醫(yī)師寫）。11)12)13)14)15)醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表。住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。出院記錄。病歷首頁 門診病歷。

16)17)18)是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會(huì)診單前放置。是護(hù)理部增加的護(hù)理表格，均放在護(hù)理記錄內(nèi)。以往住院病歷。

2、歸檔病歷排列順序（編頁同住院現(xiàn)病歷）1)病歷首頁

2)出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗?4)入院病歷（一般不歸檔）

5)病程記錄（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6)特殊診療記錄單（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7)會(huì)診單

8)危重癥護(hù)理記錄（順序）9)檢驗(yàn)報(bào)告單 10)11)12)13)14)15)其他檢驗(yàn)報(bào)告單

醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（順序）體溫單（順序）醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表 住院病歷質(zhì)量評(píng)定表 死亡病人門診病歷

編頁：整個(gè)病案編頁由負(fù)責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應(yīng)注明該份病歷 總頁數(shù)，在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號(hào)

五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果≥85分為甲級(jí)病歷，大于70分而小于85分為乙級(jí)病歷；≦70分為丙級(jí)病歷，甲乙級(jí)病歷為合格病歷。丙級(jí)病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評(píng)分，門（急）診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。

2、有下列情況之一，即為丙級(jí)病歷： 1)死亡病歷無死亡討論。

2)無出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3)無醫(yī)囑單

4)一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄單。

5)一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上無麻醉記錄單，（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品等記表。6)病?；颊邿o特護(hù)記錄單。

7)病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

六、病歷中需使用紅筆處：

1、凡藥物過敏，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物名稱。

2、合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。

3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。

4、醫(yī)囑需要取消時(shí)，用紅筆在第二個(gè)字后第三個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣，臨時(shí)醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。

5、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。

6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅筆或印章注明哪一級(jí)醫(yī)師查

房。

7、搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅筆書寫。

8、特殊診療項(xiàng)目不另立專頁，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明項(xiàng)目名稱。

9、病程記錄中的“術(shù)前小結(jié)”，不另立專頁，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。

10、術(shù)后病程記錄不另立專頁，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后病程記錄”。

11、死亡記錄（出院記錄改）另立專頁，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“死亡記錄”。

12、異常檢驗(yàn)報(bào)告單在左上角用紅筆注明檢查項(xiàng)目。

13、死亡病例一律用紅筆填寫出院記錄，并在出院時(shí)情況欄內(nèi)寫明死亡原因及尸檢結(jié)果。

14、凡需要做皮試的藥物，操作護(hù)士需用紅筆注明皮試結(jié)果、批號(hào)并簽名（處方上）。

15、病歷首頁用紅筆：死亡病歷；過敏藥物。

護(hù)理分級(jí)護(hù)理原則：確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)

患者情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

特級(jí)護(hù)理：1.病情病危，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 2.重癥監(jiān)護(hù)患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者

6.使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者

7.其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理:1.病情趨向穩(wěn)定的患者

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 二級(jí)護(hù)理：1.病情穩(wěn)定仍需臥床的患者 2.生活部分自理患者

三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

第二篇：病歷書寫規(guī)范

名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：1/9

病歷書寫規(guī)范

一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書面記錄。

具有病歷書寫權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。

2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時(shí)為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。

（三）權(quán)責(zé)

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書寫和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請(qǐng)示上報(bào)部門為醫(yī)務(wù)部。

5、本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。

（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當(dāng)天下班前由門診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門診病歷時(shí)，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書寫規(guī)范

（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確保客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

④過敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書寫時(shí)應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。

⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書》。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。

①長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書寫的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。

5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。

（3）長期醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。

⑥重開醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。

2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。

⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。

（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。

②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。

2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：8/9 開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)

①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項(xiàng)醫(yī)囑開具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。

2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。

6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級(jí)文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第三篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；

⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄； ⑼、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。

3.入院記錄中一般項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容？注意事項(xiàng)？

答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄時(shí)間。注意事項(xiàng)：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫部職別，具體到部隊(duì)番號(hào)及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時(shí)間，一般1-2句（不超過5個(gè)癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時(shí)間。可做主訴的有：感覺異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個(gè)系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。可用診斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）。同時(shí)滿足上述三個(gè)條件時(shí)可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容： 起病情況（1）時(shí)間：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時(shí)間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進(jìn)行詢問，確實(shí)無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢(shì)、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對(duì)制定診療計(jì)劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。

診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時(shí)、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對(duì)搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等）的整理記錄，詳細(xì)記錄發(fā)病到本次就診時(shí)疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時(shí)間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時(shí)主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進(jìn)行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時(shí)的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點(diǎn)要求有哪些？

答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細(xì)記錄具體時(shí)間、地點(diǎn)、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復(fù)習(xí)，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應(yīng)詳細(xì)詢問診斷時(shí)的主要癥狀體征，記錄確診時(shí)間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應(yīng)分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時(shí)間?；橛贰⒃陆?jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時(shí)有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)

初潮年齡

經(jīng)期相隔天數(shù)

閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

家族史：一級(jí)親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。?。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應(yīng)詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時(shí)，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對(duì)體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實(shí)、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細(xì)描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動(dòng)受限”，應(yīng)詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動(dòng)受限具體化，以利療效對(duì)比。

⑷、注意根據(jù)疾病體征特點(diǎn)的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應(yīng)記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。

⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動(dòng)度

一致，不是“兩肺”呼吸動(dòng)度一致。

⑹、專科檢查要求：重點(diǎn)突出.詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。7.入院記錄中對(duì)輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項(xiàng)目分項(xiàng)、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目名稱。8.入院記錄中有關(guān)診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。

⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時(shí)難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個(gè)診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對(duì)應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。

9.有關(guān)醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進(jìn)修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進(jìn)修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進(jìn)修醫(yī)師姓名。⑵、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負(fù)法律責(zé)任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時(shí)科主任不在時(shí)，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（1）、病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內(nèi)容：一般項(xiàng)目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人和家族史；查體：重點(diǎn)記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)；確切反映病情特點(diǎn)，不是簡單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯(cuò)；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點(diǎn)?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補(bǔ)充診斷。（3）、診療計(jì)劃： 內(nèi)容：一般護(hù)理項(xiàng)目：護(hù)理級(jí)別、飲食；診斷計(jì)劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施的安排；對(duì)病人的健康宣教計(jì)劃等。

要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細(xì)書寫檢查項(xiàng)目（完成日期）及具體治療方案。要有針對(duì)性，不可以用“完善各項(xiàng)檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑶對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑹記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。⑺記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者及家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對(duì)患者在住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項(xiàng)。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對(duì)病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者至少兩天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。⑵補(bǔ)充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學(xué)科的學(xué)術(shù)水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標(biāo)題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標(biāo)題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級(jí)醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名。要反映上級(jí)醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進(jìn)行了搶救診治工作。⑷上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)的記錄。

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。15.會(huì)診記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（2）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（3）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？

答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

17.手術(shù)相關(guān)記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號(hào)〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等）

（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計(jì)；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。

要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷.術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。

要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時(shí)間等。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理過程及后果、上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位.手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì).確認(rèn)并簽字。

（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時(shí)記錄，3天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對(duì)照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。可對(duì)照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估。18.有關(guān)病歷書寫時(shí)限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時(shí)內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時(shí)完成。

日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄：⑴上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r(shí)，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級(jí)醫(yī)師在搶救現(xiàn)場(chǎng)參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。

階段小結(jié)：住院時(shí)間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會(huì)診意見記錄：會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

第四篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請(qǐng)單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請(qǐng)求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請(qǐng)求會(huì)診目的及要求。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。

會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。

（5）麻醉的選擇。

（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì)，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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第五篇：病歷書寫規(guī)范

牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范

一、總體框架：

頁邊距：左側(cè)4.5，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3，下位于8.2處 頁腳：總高為8，1.日期、時(shí)間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，2.標(biāo)點(diǎn)符號(hào)：除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁眉處冒號(hào)以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無歧義、無重復(fù)，語句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用得體，4.頁眉：邊框無；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁眉”旁的三角形符號(hào) → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動(dòng)更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；

5.個(gè)人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號(hào)為英文輸入法下輸入；每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）

6.個(gè)人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個(gè)（連續(xù)細(xì)線），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，7.頁眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁腳：

插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：

1.頁眉：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)?！安≈締巍泵績蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每兩個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）。小點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號(hào)表示，括號(hào)后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點(diǎn)： 1）.女性，78歲。

2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個(gè)大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個(gè)小診斷之間用逗號(hào)“，”隔開；兩個(gè)大診斷之間用分號(hào)“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級(jí)；②高血壓?。竣勐晕秆?。

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個(gè)輔助檢查獨(dú)立為一段，外院的檢查須寫明檢查項(xiàng)目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：

CT（市三醫(yī)院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計(jì)劃：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個(gè)人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時(shí)），第五小點(diǎn)為對(duì)因治療之方案，第六點(diǎn)為對(duì)癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時(shí)），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時(shí)），7.簽名：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內(nèi)容：包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時(shí)間同為一段，與時(shí)間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報(bào)（陰性的最好也回報(bào)）→ 對(duì)病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時(shí)）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級(jí)醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁眉：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。“住院病歷單”每兩個(gè)字中間隔1個(gè)字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。段落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；

個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨(dú)立一段；“體格檢查”4個(gè)字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，?？魄闆r另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個(gè)字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個(gè)字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個(gè)診斷獨(dú)立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結(jié)膜炎 5、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁、出院記錄、會(huì)診記錄單、麻醉記錄、麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄、手術(shù)器械清點(diǎn)表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會(huì)診記錄單、麻醉記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段

科主任：周躍軍

醫(yī)師：陳重林 落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄” 每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，