第一篇：病歷書寫規(guī)范歸納總結

病歷書寫規(guī)范有關要求及重點歸納總結

目錄

一、基本要求

1、一般要求

2、對書寫時間的要求

3、對病歷中簽字的要求

二、病歷書寫格式與內容要求

1、入院記錄

2、病程記錄

3、有關下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求 1)下病危醫(yī)囑

2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑 3)下會診醫(yī)囑 4)下手術醫(yī)囑 5)下輸血醫(yī)囑

6)下介入、導管置入等醫(yī)囑

4、醫(yī)囑記錄

5、出院記錄

6、院感調查表

7、其他內容要求

三、首頁填寫要求

四、病歷排列順序

五、病歷質量評定標準

六、病歷中需使用紅筆處

一、基本要求

1、一般要求

1)病歷書寫，一律用阿拉伯數字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。

2)各種記錄開始皆應頂格書寫。

3)包括上級醫(yī)師審簽均應用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。

4)使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

5)病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

6)病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。

7)經治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。

2、對書寫時間的要求 1）入院記錄：24小時內完成 2）首次病程錄：8小時內完成 3）入院診斷：48小時內完成 4）搶救記錄：搶救后6小時內完成 5）修改病歷：72小時內完成 6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上 7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內 8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內討論

9）階段小結：每月一次，交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結

10）手術記錄：術后24小時內完成 11）術后首次病程記錄：手術后即時書寫

12）麻醉后：對患者應進行隨訪，術后72小時內完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結。

13）接班記錄：接班后24小時內完成 14）轉入記錄：接班后24小時內完成 15）出院記錄：出院后24小時內完成

16）死亡記錄：死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘 17）醫(yī)院感染調查記錄：入院后24小時內將楣欄內容填寫并簽名，凡手術或操

作或病原學檢查或細菌室對藥敏出報告均應在24小時內填寫

18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長

期醫(yī)囑內

19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效 20)普通會診：24小時內完成（三甲標準）

21)急會診：應以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應當在操作完成后即刻書寫

23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成（現要求主治24小時內首次查房，主任在48小時內首次查房）24）24小時內入、出院記錄應在患者出院后24小時內完成。25）24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。

3、對病歷中簽字的要求

1）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。

2）特殊檢查、特殊治療、手術實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經行的醫(yī)療活動等，應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時應當由其授權的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字，代簽者應注明與患者關系。）為搶救患者，法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

3）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應注明與患者關系。

4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。

5）入院診斷患者住院后48小時內，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側。

6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄（即病程記錄），應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權利和義務修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上

修改應在72小時內完成。

8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間（年月日時）。11）搶救記錄由經治醫(yī)師書寫，或搶救者書寫并簽名，上級醫(yī)師可以根據情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。

12）特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應由實施醫(yī)師審簽。

13）會診申請，由申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請科會診醫(yī)師應當有住院總以上資質，院外會診需經科主任審簽報醫(yī)務科（處）審批，會診醫(yī)師暫不能解決的問題應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。

14）各種病例討論記錄，疑難危重、術前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補充并審查。

15）術前小結，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結性記錄，術前小結必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。

16）手術記錄，由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但一助書寫的手術記錄必須由手術者簽名。

17）術后病程錄，術后首次病程錄由手術者或第一助手及時書寫，術后三天須每日書寫病程記錄，可由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。18）死亡記錄由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。

19）院感表由經治醫(yī)師填寫并簽名。

20）各種知情同意書由經治醫(yī)師談話，由經治醫(yī)師和術者簽名，麻醉同意書由

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

21）報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報告或特殊標本（如病理）的報告須經專業(yè)主管復核、簽名或蓋印章，進修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內容）。22）X線報告單認真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報告應有初驗和復驗醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。

23）手術安全核查記錄，適用于各級各類手術，由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》，如無麻醉醫(yī)師參加，則由手術者主持并填寫表格，術中用藥由手術室護士負責檢查。按每步填寫此表，在麻醉實施前，手術開始前，患者離開手術室前均由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，共同對病人身份、手術部位、麻醉方式及手術風險、手術使用物品等內容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型及用血量進行核對確認并簽字，此表歸入病案中保管。24）手術清點記錄，指巡回護士在手術結束前對患者在術中所用血液、器械、敷料等清點的記錄，由巡回護士和手術器械護士簽名。

25）麻醉術前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

26）麻醉術后訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術風險評估表 醫(yī)患溝通記錄 術后病人交接記錄

二、病歷書寫格式與內容

1、入院記錄

1)主訴：① 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時間。

② 導致第一診斷。

③ 不以診斷及檢查結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。④ 簡明扼要、重點突出，不能超過20字。

2)現病史：① 圍繞主訴，按癥狀出現的先后詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及

其變化的經過和診療情況。

② 起病時間、緩急、可能的原因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

③ 主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。

④ 伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體

征）亦應加以說明。應描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。⑤對患者有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。

⑥發(fā)病以來曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術名稱、檢查結果、用藥名稱及其劑量、用法、手術方式、療效等）。對患者提供的藥名需加引號（“”）以示區(qū)別。

⑦與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段描述。

⑧發(fā)病以來的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等

的變化。

3)既往史：按表格要求填寫，不得遺漏。食物或藥物過敏史。

4)個人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。

6)體格檢查：表格式不易遺漏，但均應各系統(tǒng)填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應描述到，陽性體征不能遺漏，凡與診斷相關的體征一定要詳細描述。

7)專科情況是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經、精神科以及臨床各科根據?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫。8)輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查日期時間順序記錄檢查結果，如果在其他醫(yī)療機構做的檢查，應當寫明診療機構名稱及檢查號。入院24小時后檢查不包括在內。

9)診斷：以ICD—10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。

2、病程記錄

1)首次病程記錄，內容包括病例特點，擬診討論（初步診斷和診斷依據、對診斷不明確的寫出鑒別診斷并對病情進行的分析評估），制定詳細的診療計劃，提出具體的檢查及治療措施安排。

2)日常病程記錄：首先表明日期、時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊撸ㄌ丶壸o理）（一級護理）應當根據病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時具體至分鐘；對病重患者（一級--二級護理），至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者（三級護理）至少3天記錄一次。

3)病程記錄內容：指患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，要重點突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項檢查（包括輔助檢查內容、會診等）及時記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權委托書。病人出院前24小時內有經治醫(yī)師書寫有關出院內容的記錄。

4)上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，特別是首次查房更要詳細，科主任、副主任醫(yī)師以上查房內容要比主治醫(yī)師查房內容深而廣?？煞譃橹髦吾t(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估，副主任醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5)手術科室，手術病人要及時進行手術和麻醉風險評估。6)查房記錄 模板中

主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123 首次：內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職稱，對病史和體征的補充，診斷依據，鑒別診斷的分析和診療計劃等

日常：內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職稱，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房記錄：

內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱，對病情的分析和意見等，對疑難、危重搶救病例應加強查房（內容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中

23）查房記錄時間、患者入院48小時內完成（現要求主治24小時內首次查房，主任查48小時內首次查房）--自行規(guī)定

24）手術安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉由手術者主持填寫。最后：手術風險評估表

醫(yī)患溝通記錄

術后病人交接記錄

3、有關下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關要求

醫(yī)囑是指經治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達的指令，醫(yī)囑由經治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：

①書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）

②有搶救記錄，搶救一次要單獨記一次，用藍黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。③有危重病討論記錄。

④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄。

⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實填寫。

2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。

②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內外科），并有病人簽名或授權委托書，寫明可能出現的并發(fā)癥和風險。

③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經過及處理情況（包括操作步驟），應特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應及交待患者須知。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內填寫。3）下會診醫(yī)囑：

①所有會診必須有會診單，上聯(lián)由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的，申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書寫，包括了解病情、體征、有關各種檢查、提出對病情的分析和進一步檢查、治療意見等，會診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。③請外院會診報醫(yī)務科登記，必須有科主任審簽。

④急會診要求以最快速度趕到及時會診，不超過10分鐘。急診及病房急會診需住院總以上醫(yī)師擔任，普通會診在24小時完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會診。4）下手術醫(yī)囑：

1.紅墨水筆在日期后適中位置寫上術前小結（病程錄，并記錄手術者術前查看患者相關情況），并有術前小結專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。2.用紅墨水筆在日期后適中位置寫上術后首次病程記錄（病程錄中）。3.以上書寫內容要求見2004年省病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部2010年3月1日執(zhí)行的新規(guī)范。

4.手術記錄單。

5.術前有患者手術知情同意書并簽名或授權委托書。要注明術中或術后可能出現的并發(fā)癥，手術風險，經治醫(yī)師和術者簽名。

6.術前有患者麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書并簽名或授權委托書。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風險等。

7.麻醉術前訪視記錄?？闪砹雾摶蛟诓〕逃涗浿杏涗洝Ｐg前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。8.麻醉術后訪視記錄。

9.麻醉記錄單。一式兩份，上聯(lián)科內存檔，下聯(lián)歸入病歷

10.手術安全檢查表：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方簽字確認。11.體腔內手術要有手術物品登記表即手術護理記錄單（衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術清點記錄）。

12.術中改變術式、手術方案必須征得家屬同意簽名后方可實施。

13.二級（類）及以上手術術前必須有術前病例討論記錄、登記。

二、三級（類）手術由治療組討論，病情較重或手術難度較大和四級（類）手術全科討論。在討論記錄本上詳細記錄，有時間、地點、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結論性內容。

14.體內植入物注明植入物的名稱、型號、廠家，并將生產合格證粘貼在手術記錄上。

15.每次手術切除物在術后病程錄及手術記錄單填寫去向。16.每次手術結束要填寫在首頁背面及院感表手術欄內。5）下輸血醫(yī)囑：

①輸血當日有單獨記錄，內容包括輸血指征（適應癥），輸血成分、量、輸血前

有關檢查結果，輸血風險以及可能產生的不良后果，輸血中、輸血結束后有何反應。

②輸血前要有血型檢查申請單（放在血庫或檢驗科）（需制定血型檢查申請單），臨床輸血申請單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單。

③患者簽輸注血液、血制品知情同意書或有授權委托書。項目填寫齊全，特別是輸血前有關檢查結果（院感8項）。

④開一次醫(yī)囑，有一張輸血申請單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。

6）下介入、導管置入等醫(yī)囑

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術或操作標題。②同手術前、術后病程記錄格式。

③操作、術前小結記錄病情、體征、輔助檢查、適應癥、操作時可能出現的不良后果及風險。

④操作后記錄操作過程、術中、術后患者有何反應。⑤有患者簽名的知情同意書或授權委托書。⑥心內介入、或導管置入均應上報審批后方可實施。⑦在首頁背面及院總表上做一次填一次。

4、醫(yī)囑記錄

1）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑內容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

2）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當用紅墨水筆在醫(yī)囑內容第二個字后（即第三個字上）重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水注明日期，時間并簽名。

3）若有一行未寫完，書寫第二行時后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。

4）若有數條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名，余項不用以“¨”標記。

5）凡轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉科、手術、分娩以后醫(yī)囑應緊接紅橫線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時應保留最后空行用藍黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期時間欄內寫明當天日期，時間，并簽名。

6）長期醫(yī)囑單超過兩張應及時整理，仍按順序抄錄護理常規(guī)、護理級別、病危或病重，隔離種類、飲食、體位、陪客，然后按時間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。

5、出院記錄

1)病人出院前24小時內由經治醫(yī)師書寫有關出院內容的病程記錄。2)有出院醫(yī)囑。

3)出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。

4)出院記錄內容，主要是住院診治過程，做過何種重大檢查，手術方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名、劑量、用法和天數，向患者本人或家屬交代注意事項，隨訪或復診時間要明確，康復指導意見明確。

5)由經治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。

6、院感表

要求入院后24小時內填寫楣欄并簽名，有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時在表中“□”內打“√”。侵襲性操作，其他：介入，引流，會陰切開，各種穿

刺，靜脈切開等，非手術傷口類型不填，所有操作都要填入。

7、其他內容

1）要求書寫病例不能刮、粘、涂改，各項醫(yī)療文書按規(guī)定編頁標識，各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。

2）編頁序：①醫(yī)生負責入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查粘貼單排列頁序②護士排列體溫單，各種有關護理記錄單頁序③整份病歷頁碼及總頁碼由病案室排列。

三、首頁填寫要求

衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知《衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號文》規(guī)定書寫

1、凡欄目中有“□”的應當在“□”內填入適當數字，欄目中沒有可填內容，填寫“-”，如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”不得空項。搶救“_”次，成功“_”次，若未進行搶救均填“0”，若搶救數次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“--”。

2、入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

3、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師做的最后診斷，要寫全名。

主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

4、出院情況：出院五種情況按部標分別用阿拉伯數字代表，保證醫(yī)學統(tǒng)計的標準性。

5、疾病診斷按ICD—10分類編碼。

6、手術、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。

共123空格（住院費用欄20）醫(yī)療信息103空格

四、病歷排列順序，編頁

1、住院病歷排列順序

1)體溫單（逆序）編頁由護理部書寫。

2)醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（逆序）編頁由醫(yī)師書寫。3)入院記錄或?？迫朐河涗洠樞?，下同）編頁由醫(yī)師寫。4)入院病歷。

5)病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉科及接收記錄，階段小結，交接班記錄，術前討論記錄，術后病程記錄，搶救記錄，上級醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁由醫(yī)師寫）

6)特殊診療記錄單（術前小結，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術記錄，手術安全檢查記錄即手術清點記錄，手術護理記錄等）。7)會診單。

8)危重患者護理記錄。（編頁由護理部寫）。9)檢驗報告單（編頁由醫(yī)師寫）10)其他檢查報告單（編頁由醫(yī)師寫）

與病歷紙等大小的檢查報告單（編頁 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁 由醫(yī)師寫）。11)12)13)14)15)醫(yī)院感染發(fā)生調查表。住院病歷質量評定表。出院記錄。病歷首頁 門診病歷。

16)17)18)是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會診單前放置。是護理部增加的護理表格，均放在護理記錄內。以往住院病歷。

2、歸檔病歷排列順序（編頁同住院現病歷）1)病歷首頁

2)出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3)入院記錄或?？迫朐河涗?4)入院病歷（一般不歸檔）

5)病程記錄（內容與住院現病歷要求一致）6)特殊診療記錄單（內容與住院現病歷要求一致）7)會診單

8)危重癥護理記錄（順序）9)檢驗報告單 10)11)12)13)14)15)其他檢驗報告單

醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（順序）體溫單（順序）醫(yī)院感染發(fā)生調查表 住院病歷質量評定表 死亡病人門診病歷

編頁：整個病案編頁由負責病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應注明該份病歷 總頁數，在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號

五、病歷質量評定標準

1、每份出院歸檔病歷質控標準為100分，質控結果≥85分為甲級病歷，大于70分而小于85分為乙級病歷；≦70分為丙級病歷，甲乙級病歷為合格病歷。丙級病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評分，門（急）診病歷質控標準為10分，質控結果≧8分為合格病歷。

2、有下列情況之一，即為丙級病歷： 1)死亡病歷無死亡討論。

2)無出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3)無醫(yī)囑單

4)一類（級）及一類（級）以上手術無術前小結，手術記錄單。

5)一類（級）及一類（級）以上無麻醉記錄單，（局麻應在手術記錄中注明），體腔內手術無手術器械物品等記表。6)病?；颊邿o特護記錄單。

7)病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故。

六、病歷中需使用紅筆處：

1、凡藥物過敏，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物名稱。

2、合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。

3、上級醫(yī)師應用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。

4、醫(yī)囑需要取消時，用紅筆在第二個字后第三個字上重疊書寫“取消”字樣，臨時醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時間并簽名。

5、轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。

6、上級醫(yī)師查房記錄，應在記錄日期和時間后用紅筆或印章注明哪一級醫(yī)師查

房。

7、搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅筆書寫。

8、特殊診療項目不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明項目名稱。

9、病程記錄中的“術前小結”，不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明“術前小結”。

10、術后病程記錄不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明“術后病程記錄”。

11、死亡記錄（出院記錄改）另立專頁，在橫行適中位置用紅筆標明“死亡記錄”。

12、異常檢驗報告單在左上角用紅筆注明檢查項目。

13、死亡病例一律用紅筆填寫出院記錄，并在出院時情況欄內寫明死亡原因及尸檢結果。

14、凡需要做皮試的藥物，操作護士需用紅筆注明皮試結果、批號并簽名（處方上）。

15、病歷首頁用紅筆：死亡病歷；過敏藥物。

護理分級護理原則：確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據

患者情況變化進行動態(tài)調整。

特級護理：1.病情病危，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者 2.重癥監(jiān)護患者

3.各種復雜或大手術后的患者 4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者

6.使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者

7.其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一級護理:1.病情趨向穩(wěn)定的患者

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 二級護理：1.病情穩(wěn)定仍需臥床的患者 2.生活部分自理患者

三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2.生活完全自理且處于康復期的患者

第二篇：病歷書寫規(guī)范

名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9

病歷書寫規(guī)范

一、目的：加強病歷質量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術及其它操作均應有書面記錄。

具有病歷書寫權限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士。

2、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。

（三）權責

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負責書寫和管理病歷的醫(yī)護人員和其它相關人員。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務部負責。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務部。

5、本規(guī)程的改進由醫(yī)務部負責。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。

（2）門診病歷書寫內容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，復診還應包括功能評估及恢復情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結，該小結由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內容包括既往診斷、藥物過敏史、現用藥物、手術史、住院史,以后接診醫(yī)師根據病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當天下班前由門診醫(yī)師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書寫規(guī)范

（1）急診病歷書寫內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項目。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結。

3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫(yī)師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時記錄。實習、進修和試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實、準確、完整、及時。

③病歷書寫須使用中文并應用醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學術語的應用執(zhí)行有關標準、規(guī)范。

④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。

⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍黑墨水筆簽名。⑦上級醫(yī)師查房記錄應由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。相關人員簽字后，保存于病歷夾中?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經上級醫(yī)師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項內容的書寫必須在規(guī)定時間內完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內完成。

3）病危病人的病程記錄根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。

4）術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。

8）轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在病人轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于病人轉入后24小時內完成。

9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時內完成。

11）24小時內入出院記錄須于病人出院后24小時內完成。12）24小時內入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內完成。（2）醫(yī)囑書寫。

①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書寫的基本要求。

1）醫(yī)囑內容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。

3）醫(yī)囑內容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。

4）每行內容左端對齊。

5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內制劑使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，小數點前的“0”不得省略，整數后必須寫小數點和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經開出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應即刻根據實際治療補記醫(yī)囑。

（3）長期醫(yī)囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

③醫(yī)囑內容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。

⑥重開醫(yī)囑。

1）手術后或轉科后必須重新開具長期醫(yī)囑。

2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。

⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。

（4）臨時醫(yī)囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。

③醫(yī)囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。

2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫(yī)囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質量評價

①字跡清楚，用詞準確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。

②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。

2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。4）臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。

5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。

6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務部 批準部門：醫(yī)務部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第三篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；

⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；

⑺、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內容。

3.入院記錄中一般項目包括哪些內容？注意事項？

答：內容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內容需逐項填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內容和要求有哪些？ 答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續(xù)的時間，一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學術語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序寫。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

5.入院記錄中現病史的內容和要求有哪些？

答：內容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關于病因，醫(yī)師應根據疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點：包括部位、性質、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內容。

診治經過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結果、化驗結果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術語準確、系統(tǒng)、全面。⑵、現病史與主訴要相符合(時間符合、內容一致）。⑶、凡與現病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。⑷、轉入記錄的現病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結果、入院診斷、診療經過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結果轉科診斷和轉科理由。⑸、再次入院的現病史。①因同一種疾病再次入院的現病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經過先進行小結，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯(lián)的合并疾病，在現病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內容和重點要求有哪些？

答：內容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內容）；外傷、手術、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關系，有因果關系需記錄在現病史中，無因果關系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關的過去疾病，記錄確診、治愈時間?；橛?、月經史：（1）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數、經期相隔天數、閉經年齡或末次月經曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經量、色澤及其 性狀。有無早產流產、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數

初潮年齡

經期相隔天數

閉經年齡或末次月經日期

家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。＃?）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數字將活動受限具體化，以利療效對比。

⑷、注意根據疾病體征特點的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關體征，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關體征。

⑸、術語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側胸廓”呼吸動度

一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。

⑹、?？茩z查要求：重點突出.詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。⑵、應有與診斷相關的檢查內容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據。⑶、檢查項目分項、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。

⑶、關于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應根據綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結中的入院診斷，三者要一致。

9.有關醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進修醫(yī)師姓名前斜杠的左側，如：帶教醫(yī)師姓名/進修醫(yī)師姓名。⑵、實習醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體征，與鑒別診斷有關的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關的輔助檢查結果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。

要求：根據初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實施。11.日常病程記錄的內容和要求有哪些？

答：內容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據。⑷各種檢查結果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項。⑵由經治醫(yī)師書寫。也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。⑷對病?；颊邞鶕∏樽兓S時記錄，每天至少1次。記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術前一天記錄術前準備情況和病人情況，術后前3天應至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應有病程記錄。⑸病程記錄應根據每一病人特點，寫出特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結經驗和教訓，不斷提高醫(yī)療質量。12.上級醫(yī)師查房記錄的內容和要求有哪些？

答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。⑵補充的病史及體征。⑶診斷依據、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質內容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時限要求，記錄主任醫(yī)師查房內容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進行了搶救診治工作。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。

14.搶救記錄的內容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。

內容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。15.會診記錄的內容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內容和要求？

答：死亡記錄的內容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡討論記錄的內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

17.手術相關記錄的內容和要求？ 答：（1）術前小結：是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容：患者一般情況，簡要病情；術前診斷；手術指征；擬施手術名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術時間；手術者術前查看患者相關情況；手術預想（術中可能遇到的問題及防范措施，術后并發(fā)癥及注意事項等）

（2）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術職務；術前準備情況 ；手術指征及手術方案；可能出現的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

要求：麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥.術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷.術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及赴理等。

要求：手術記錄必須在術后24小時內完成。由術者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產廠家、材質、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術標本肉眼觀察及送檢情況；術中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術安全核查記錄：是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位.手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對.確認并簽字。

（7）手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。（8）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（9）麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術后病程記錄：術后至少連續(xù)記錄3天，以后根據病情變化情況增減次數，病情變化隨時記錄，3天內要有上級醫(yī)師、術者查房記錄。內容：各?？频闹攸c內容：如腦外科的神經定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術后消化功能和水電解質平衡等的觀察和處理；與術后康復有關的異常檢查結果的分析和處理；與術后康復有關疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術后并發(fā)癥的發(fā)現、診治過程及轉歸；術后常規(guī)處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術療效：盡量釆用科學數據表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句?？蓪φ铡杜R床疾病診斷治愈好轉標準》進行評估。18.有關病歷書寫時限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內完成。⑵轉入記錄按入院記錄格式書寫，應于患者轉入后24小時內完成。⑶首次病程記錄應于患者入院后8小時內完成。⑷轉入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉入8小時內完成。上述記錄如經治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內完成，應由值班醫(yī)師按時完成。

日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現場參與搶救的記錄。⑷術后患者三日內每天記錄一次，必須有術者和上級醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時書寫，在搶救結束后6小時內據實補記。交（接）班記錄轉科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成。⑶轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉科記錄應包括的內容參考階段小結。

階段小結：住院時間較長患者，由經治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結：交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡后24小時內完成。24小時內入出院記錄：24小時內入院死亡記錄應于患者出院或死亡后24小時內完成。

死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內完成。手術科室相關記錄：⑴術前一天必須有病程記錄。⑵術前必須有第一術者看病人記錄。⑶術前必須有麻醉師查房記錄，由經治醫(yī)師在術前小結的術前準備中記錄其意見。⑷術前必須有術前小結，病情較重或手術難度較大，本院首次開展的新手術，未寫術式的手術，特殊手術等必須書寫術前討論。⑸手術記錄必須在術后24小時內完成。⑹術后當天必須有術后首次病程記錄。⑺術后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術后三天內須有術者、上級醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

第四篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉科及接收記錄的書寫要求

轉科記錄，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫(yī)師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉科記錄”。

患者轉入后，接收科經治醫(yī)師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科后24小時內完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術前討論是保證醫(yī)療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫(yī)務科科長或業(yè)務院長），將討論內容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫(yī)務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續(xù)。

每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術前小結內容包括： ［醫(yī)學教育網 搜 集整理］

（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。

（2）手術適應癥（指征）。

（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫(yī)師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術中、術后可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。［醫(yī)學 教育網 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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第五篇：病歷書寫規(guī)范

牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范

一、總體框架：

頁邊距：左側4.5，右側46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3，下位于8.2處 頁腳：總高為8，1.日期、時間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規(guī)定應用，2.標點符號：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語句：病歷中應該使用醫(yī)學術語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，4.頁眉：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側出現格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；

5.個人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）

6.個人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，7.頁眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄（另立一頁）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數值、數值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：

插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。“病志單”每兩個字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認。大點序號用阿拉伯數字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。小點序號用阿拉伯數字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點： 1）.女性，78歲。

2）.反復腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心病（心梗型）—竇律，心功能2級；②高血壓?。竣勐晕秆?。

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨立為一段，外院的檢查須寫明檢查項目、日期、醫(yī)院及結果，示例：

CT（市三醫(yī)院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計劃：第一小點為三大常規(guī)、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認為前面三項可以合并為一點），第四小點為護理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當有必要時），第八小點為建議轉院之方案（當有必要時），7.簽名：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內容：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認；段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結果為數值的，最好用“ ↑ ↓ ”標明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認?！白≡翰v單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認。段落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；

個人史、月經史、婚育史可合并，亦可獨立一段；“體格檢查”4個字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，專科情況另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個診斷獨立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結膜炎 5、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術前/術后訪視記錄、手術器械清點表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認；段

科主任：周躍軍

醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，